Université Badji Mokhtar –Annaba-

Faculté de médecine
Département médecine dentaire
Service de parodontologie

Les maladies
hematologiques

 Présenté par :
Chabbi Nariman
  Itroduction
 Rappel

-Le sang
-l’hémostase
 Définition des hémopathies

 Classification des maladies hématologiques

 Désordre leucocytaire non prolifératif

-Définition
-Manifestation parodontale
-Prise en charge
 Troubles de l’hemostase

- Classification troubles de l’hemostase primaire et de

coagulation
-Manifestation parodontale
-prise en charge
 Troubles anémiques

-Définition
-Manifestation buccales
Prise en charge
 Syndrome proliferatif

 Conclusion

Plan de travail
  Un certain nombre d'affections ou de
déséquilibres organiques peuvent avoir
un retentissement au niveau parodontal.
La plupart des hémopathies peuvent
s'accompagner de signes parodontaux qui
sont parfois les premières manifestations.
 Ces maladies nécessitent une prise en
charge particulière de la part du
chirurgien dentiste. Lors de cette prise en
charge, des précautions sont à prendre en
ce qui concerne les risques infectieux et
hémorragiques.

Introduction
  Le sang
Le sang est un liquide rouge qui circule
dans les artères, les veines et les
capillaires et qui irrigue tous les tissus de
l'organisme, il est composé de 2 phases :
1. une phase liquide qui correspond au
plasma.
2. une phase solide correspondant aux
éléments cellulaires: (Globules
rouges , Globules blancs, plaquettes ).

Rappel
 L hémostase
C'est l’ensemble des phénomènes qui ont pour but de prévenir
toute hémorragie spontanée et d’arrêter le saignement après
rupture vasculaire on distingue:
1. L’hémostase primaire :
C’est le temps endothélio-plaquettaire. Il nécessite l’intégrité des
vaisseaux et des plaquettes et le facteur de Willebrand.
2. La coagulation :
Elle permet de rendre le caillot insoluble par la formation d’un
réseau de fibrine renforçant ainsi le thrombus blanc.
3. La fibrinolyse :
Assure la reperméabilisation des vaisseaux et leur cicatrisation
après dissolution du caillot. Elle se fait sous le contrôle de la
plasmine.
  Les maladies hématologiques sont
des affections caractérisées par une
atteinte des éléments figurés du
sang.
 Par extension, on y incorpore les

troubles de l'hémostase dus à une

anomalie vasculaire et les tumeurs
constituées par certains éléments
figurés présents dans le sang.

Les hémopathies
Classification des maladies
hématologiques
neutropénie
Désordre leucocytaire
non prolifératif Agranulocyto
se
Troubles de
l’hémostase
primaire
Troubles de l’hémostase Troubles de
coagulation

Anémie microcytaire
Maladies monochrome

hématologiqu Anémie
macrocytaire
es Troubles anémiques
Anémie normocytaire

Anémie hémolytique

Maladies de vaquez

Syndromes prolifératifs leucémie

Lymphome myélome
multiple
Désordres leucocytaires non
prolifératifs

 Ils peuvent être classés en 2 catégories :

 les désordres quantitatifs : en terme d’insuffisance
(leucopénie) ou d excès (leucocytose) . Le plus fréquent
désordre leucocytaire qu’on peut rencontrer c’est la
neutropénie qui se présente comme la diminution de
taux de polynucléaires neutrophiles au dessous de
180/mm3 quand ce chiffre est au dessous de 500/mm3
on parle donc de l agranulocytose . La neutropénie peut
être génétique ou acquise comme dans le cas de
leucémie
 les désordres qualitatifs : les anomalies
fonctionnelles
Manifestation
parodontales

 Désordre quantitatif : destruction sévère des tissus

parodontaux s accompagnant généralement avec la
destruction du parodonte de toutes les dents on parle d
une parodontite associes a la neutropénie
 Désordre qualitatif : sont souvent associés à une
destruction localisée affectant uniquement le parodonte
de certaines dent
 La sévérité des manifestations
parodontales est directement reliée à la
sévérité de la neutropénie. Dans les
formes les plus malignes, il existe une
gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) qui se
manifeste par une ulcération et une
nécros
  En cas de neutropénie sévère (<500
PN/mm3)
seuls les soins urgents et indispensables
seront réalisés en milieu hospitalier.
 En cas de neutropénie modérée (500

à 1000/mm3)
une antibioprophylaxie sera prescrite
avant toute intervention. L’évolution de la
maladie parodontale et des traitements
réalisés est à surveiller régulièrement.

Prise en charge
 Lors des prescriptions, il faut éviter les médicaments
responsables d'agranulocytose comme les pyrazolés (ex :
noramidopyrine), les sulfamides et les nitro imidazolés.
 Les soins comme les surfaçages et la chirurgie parodontale,
seront reportés jusqu'à ce que le patient soit pris en charge
sur un plan médical et que son statut clinique soit
satisfaisant .
 D'un point de vue prophylactique, un suivi professionnel
régulier peut prévenir l'atteinte parodontale.
 Un mauvais contrôle de plaque aboutit à une pathologie
parodontale. L'élimination de la plaque bactérienne et un
bain de bouche au gluconate de chlorhexidine à 0.2 %
durant la neutropénie aide à maintenir la santé parodontale
.

PRISE EN CHARGE
  Ils peuvent être classes en :
Troubles liés aux désordres
plaquettaires :
o Les purpura vasculaires non

thrombopénique
o La thrombopénie

o Les thrombopathies

Coagulopathies héréditaires :
o L’hémophilie

o La maladie de willebrand

Troubles de
l’hémostase
 Les purpuras vasculaires et non
thrombopéniques:
 -Atteinte vasculaire qui se manifeste

sur le plan clinique par une tendance

facile aux saignements spontanés et
aux ecchymoses.
 -En général, le temps de saignement

est normal ou prolongé.

 -Le taux des plaquettes est toujours

normal.
La thrombopénie
qui se présente avec un taux de plaquette u
dessous de 150000/mm3 .
 La thrombopénie peut être :

• d'origine centrale (médullaire) par insuffisance

ou aplasie médullaire comme dans le cas de
leucémie et métastases de cancer,
• d'origine périphérique par excès de
destruction plaquettaire [coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD), allergie,…] ou
au cours d'infections bactériennes et virales ou
de causes médicamenteuses ou toxiques.
 Thrombopathie:
 La thrombopathie est une anomalie
qualitative des plaquettes, le nombre de
plaquettes est normal mais leurs fonctions
d’adhésion et d’agrégation sont altérées.
 la cause la plus fréquente de la
thrombopathie est due à certaines
médications comme celles contenant de
l'acide acétylsalicylique, de la ticlopidine
et d'autres anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
  Les troubles de l'hémostase primaire
peuvent se manifester par des pétéchies
qui correspondent à des taches
hémorragiques de surface.

Manifestation
buccales
  En cas de thrombopénie sévère <
50.000/mm3 ou en cas de thrombopathie:
 les interventions chirurgicales non urgentes
sont différées jusqu'à normalisation de la
fonction plaquettaire. Si le patient présente
des gingivorragies, le brossage gingival doit
être restreint.
 Pour diminuer l'inflammation, des bains de
bouche à base d'antiseptiques seront prescrits.
En urgence, les soins sanglants seront réalisés
après transfusion plaquettaire.

Prise en charge
 Les patients présentant une thrombopénie modérée
(numération plaquettaire comprise entre 50.000 et
100.000 cellules/mm3 ) avec un temps de saignement
légèrement prolongé:
 Ils ne pourront recevoir que les soins qui ne sont pas
susceptibles d'induire un saignement. Tous les autres soins
nécessiteront une correction préalable du temps de
saignement grâce à la transfusion plaquettaire.
 Pour des soins simples, le contrôle de saignement se fera
grâce à l'usage des techniques d'hémostase locale à savoir
les pansements compressifs résorbables, les colles
chirurgicales, les gouttières thermoformées et les sutures
(le nombre de points ne doit pas être excessif pour limiter
les points sanglants). Ils seront réalisés de préférence avec
un fil non résorbable, plus solide et plus résistant qu'un fil
résorbable et pouvant être maintenu en place pendant
plusieurs jours . Dans tous les cas, une alimentation semi
liquide sera recommandée au patient pour limiter tout

Prise en charge
traumatisme du caillot sanguin.
  Lors des prescriptions, toute
thérapeutique modifiant la fonction
plaquettaire est à proscrire comme les
anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
 En cas de traitement anti-agrégant
plaquettaire, il y a potentialisation avec
les salicylés et AINS qu'il est préférable
d'éviter

Prise en charge
  Les hémophilies
 sont des maladies constitutionnelles
 héréditaires récessives liées à l'X. Le plus souvent, il
 s'agit d'un déficit en facteur VIII, anti-hémophilique
 A, moins souvent du facteur IX, anti-hémophilique B.
 Il existe un allongement du temps global de
coagulation
 et du temps de céphaline activé (TCA). La
manifestation
 orale la plus fréquente est un saignement
 épisodique, prolongé, qui peut être spontané ou
traumatique
 (Rose et Steinberg, 1998).

Troubles de
coagulation
  La manifestation orale la plus fréquente
est un saignement épisodique, prolongé,
qui peut être spontané ou traumatique.

Manifestation
buccale
  est un trouble de l'hémostase qui est assez
fréquent et qui associe un allongement du
temps de saignement (TS) au déficit en
facteur anti-hémophilique A ou facteur VIII
(par absence d'adhésivité des plaquettes)
 Cliniquement: cette ma l a d ie associe un
purpura ecchy motique des muqueuses
buccales, surtout des gingivorragies
spontanées, une certaine prédilection pour
des hémorragies amygdaliennes et un risque
hémorragique en cas d'intervention
comparable à celui des hémophiles.

La maladie de
Willebrand
  Cliniquement, cette maladie
associe un purpura ecchymotique
des muqueuses buccales, surtout
des gingivorragies spontanées,
une certaine prédilection pour
des hémorragies amygdaliennes
et un risque hémorragique en cas
d'intervention comparable à celui
des hémophiles.
Manifestation
buccale
  Pour les patients sous anticoagulants
(antivitamines K (AVK) ou héparine) comme les
patients atteints de valvulopathies, les traitements
ne doivent pas être interrompus ou modifiés.
L'efficacité du traitement anticoagulant par AVK
est régulièrement suivie par la mesure de l'INR qui
est souvent maintenu dans une zone thérapeutique
de 2 à 3.
• Avec un INR < 2 et les moyens d'hémostase locale
que le chirurgien dentiste doit posséder et maîtriser,
le détartrage-surfaçage et les extractions dentaires
simples peuvent être réalisés sans risque
hémorragique trop important.
il y a :
 potentialisation avec les salicylés et anti-
inflammatoires non stéroïdiens ; antagonisme avec
les barbituriques, les anti-histaminiques et le
méprobamate ( sédatif) ;
• aggravation du risque hémorragique avec les
corticoïdes à forte dose. Il est souhaitable de ne pas
utiliser ces médicaments lors de la prescription .

Prise en charge
 Pour le relais héparinique, la calciparine® est généralement
utilisée. C’est un sel de calcium de l'héparine injecté par
voies sous cutanées. L'héparinémie survient en 30-60 min et
disparaît après une durée de 8 à 14 heures. Une deuxième
injection a lieu généralement 12 heures après la première.
Dès que l'INR est bien stabilisé sur un allongement correct,
le médecin traitant peut supprimer les AVK qui avaient été
maintenus jusque là en couverture. Il est alors possible
d'intervenir dans cette fenêtre thérapeutique. Pour cela, il
suffit d'opérer à la fin de la période d'action de la dernière
injection de calciparine®. Les injections pourront être
reprises quelques heures après l'intervention, en fonction de
l'importance de celle-ci et selon l'appréciation du praticien.
Au cas où une hémorragie se déclarerait lors de la reprise
de l'héparinothérapie, une injection de sulfate de protamine
(1ml/1000 UI d'héparine) permet de restaurer l'hémostase.
 Chez l'hémophile l'atteinte de la voie
intrinsèquefaisant appel aux facteurs anti-
hémophiliques est à l'origine d'un INR (TP) normal
et d'un TCA augmenté. Toute intervention
présentant un risque hémorragique, qu'elle soit
parodontale, endodontique ou chirurgicale, devra
être précédée d'un contact avec l'hématologue et d '
examens biologiques.
 L'hémophilie est sévère lorsque le taux du facteur
VIII ou IX est <1% par rapport au taux normal.
Entre 1% et 5%, l'hémophilie est modérée. Entre 6%
et 30%, elle est mineure. Une valeur > 30 %
correspond à l'hémophilie fruste caractérisée par
une hémostase normale.
 Après approbation du médecin traitant, les soins avec
certaines précautions seront envisagés. Toutes les
procédures à l'origine d'un saignement (avulsions,
détartrage, mise en place de la digue, mise en place de
matrices, etc.) peuvent être envisagées, mais avec une
extrême précaution et avec compensation du facteur
déficient. Ceci ne dispense pas de l'utilisation des
techniques locales d'hémostase précédemment décrites.
 Les anesthésies tronculaires sont contre-indiquées car
elles peuvent non seulement être à l'origine d'un
saignement mais aussi d'un hématome pouvant obstruer
les voies aériennes.
 L'anesthésie strictement locale peut être réalisée chez le
patient hémophile car elle ne nécessite pas de
compensation du facteur déficient lorsque cette déficience
est légère ou modérée (entre 1% et 30%).
 En post-opératoire, des antibiotiques per os
sont prescrits ainsi que des antifibrinolytiques
comme l'acide aminocaproïque, l'acide
tranexamique assurant une protection du
caillot. Des agents hémostatiques comme la
desmopressine ou l'étamsylate peuvent être
bénéfiques dans la prévention du saignement
dans le cas de la maladie de Von Willebrand et
les formes modérées de l'hémophilie. En
solution, ces hémostatiques peuvent être
utilisés par voie générale, en bain de bouche ou
pour imprégner une compresse pour la
compression d'unsite hémorragique.
 Définition:
Les anémies sont définies par la diminution
du taux d'hémoglobine en dessous de 13
g/dl chez l'homme adulte, 12 g/dl chez la
femme adulte.

Troubles anemiques
 Lesdifférentes formes d’anémies:
1. Les anémies microcytaires:
-Anémie ferriprive.
-Anémie inflammatoire
2. Les anémies macrocytaires:
-Déficit en Vit B12 « maladie de biermer ».
-Déficit en acide folique.
3. Les anémies normocytaires:
-Hémolytique.
-Constitutionnelle.
-Acquise.
  Un seul symptôme est habituellement
commun à toutes les anémies, c'est la
pâleur des muqueuses; les autres signes
stomatologiques doivent être mentionnés
pour chaque type d'anémie.

Manifestation buccales
 L’anémie microcytaire hypochrome:
 L'anémie ferriprive ou sidéropéniqueest
marquée par l'atrophie des muqueuses.
Elle peut être due à des saignements
chroniques (ménorragies, hémorragie
gastro-intestinale) ou à une carence
d'apport (maladie cœliaque).
 Elle se manifeste par: stomatite
angulaire, glossite…
 Les thalassémies sont des désordres
génétiques caractérisés par une diminution
de la synthèse d'une des chaînes de globine.
 Sur le plan buccal, elles sont caractérisées
par un accroissement important des
maxillaires à l'origine d'une béance et une
déficience de l'occlusion labiale, de
malocclusion, et d'une inflammation
gingivale. Une raréfaction de l'os alvéolaire
avec trabéculation en barreaux d'échelle est
aussi observée.
 L’anémie macrocytaire:
 L’anémie de Biermer: elle touche en
général les sujets âgés, souvent le sexe
féminin, l’existence d’antécédents de
maladie auto-immune (hypothyroïdie,
thyroïdite, insuffisance surrénalienne)
est fréquemment notée chez ces
patients.

 Le signe pathognomonique est la

carence en vitamine B12.
 La carence en folate: Le folate est
nécessaire pour la synthèse des GR. Une
carence est à l’origine d’une candidose
buccale.
 L’anémie hémolytique:
La drépanocytose: Maladie autosomique
récessive, est un trouble hémolytique
chronique, qui accompagne une
hémoglobinopathie déformant les globules
rouges. Fragiles et rigides, ils obstruent
les petits vaisseaux et la triade
symptomatique associe anémie à l'origine
d'une gencive pâle, crises douloureuses
vaso-occlusives et infections parfois
mortelles.
 postopératoire, dans le cas d'une anémie sévère
(Hg<8g/dl), un allongement du temps de
saignement et un retard de cicatrisation. Une
surveillance de la cicatrisation est alors
nécessaire (Les actes à l'origine d'un
saignement seront reportés pour qu'ils aient
lieu dans les conditions optimales de sécurité.
Un taux d'hémoglobine de 10 g/dl est considéré
comme un gage de sécurité pour les soins. En
cas d'intervention indispensable chez un
anémique sévère et après un bilan d'hémostase
(numération de la formule sanguine (NFS),
temps de saignement (TS), plaquettes, INR,
TCA), les actes selon leur nature et leur
sévérité, seront réalisés en accord avec le
médecin traitant et en prenant en considération
les techniques locales de l'hémostase
 • Chez le patient présentant une
drépanocytose, une antibioprophylaxie sera
préconisée lors d'actes chirurgicaux ou
susceptibles d'être à l'origine d'infection. Toute
infection d'origine bactérienne, en particulier
du tissu osseux sera traitée par une

Prise en charge
antibiothérapie adéquate pour prévenir tout
risque d'ostéomyélite
  Tous les éléments hématopoïétiques
peuvent proliférer et constituer des
affections tumorales au cours desquelles
des lésions spécifiques pourront
intéresser le parodonte, les syndromes
les plus fréquents : Les leucémies,
Macroglobulinémie de Waldenstrom ;
Maladie de Kahler ou myélome multiple ;
Maladie de Vaquez ou polyglobulie
primitive ; Les lymphomes.

Syndrome
proliferatif
  C'est un syndrome myéloprolifératif
caractérisé par une augmentation du
nombre des globules rouges.
 On parle également de polyglobulie
primitive. La cause est inconnue.

Maladie de vaquez
  Comme pour toutes les polyglobulies, la muqueuse
est rouge violacée, oedématiée. Parfois, la maladie
de Vaquez se manifeste au niveau de la muqueuse
par des pétéchies, des ulcérations et de fréquentes
gingivorragies parfois d'apparition spontanée. Ces
manifestations sont la traduction des complications
de la maladie dues à des thromboses ou à des
troubles de l'hémostase
 Les manifestations buccales secondaires au
traitementqui peuvent être des saignées
(évacuation d'une certaine quantité de sang) ou
une chimiothérapie, fragilisent la muqueuse
buccale

Manifestation parodontale
  Deux risques sont à connaître au cours
de toute chirurgie : l'hémorragie et la
thrombose par hyperviscosité.
 Donc, un bilan d'hémostase, une NFS et
un hématocrite sont indispensables
avant toute intervention.
 Lors des prescriptions, les
antifibrinolytiques (acide
aminocaproïque, acide tranexamique),
sont à proscrire car ils peuvent entraîner
des thromboses .

Prise en charge
  Les leucémies sont des proliférations malignes
des tissus hématopoïétiques. Elles sont dues à des
anomalies chromosomiques ou à des irradiations
et exposition à certains composés chimiques. Les
formes familiales sont rares. Les leucémies sont
classifiées selon leurs manifestations cliniques en
forme aiguë ou chronique et selon leurs
caractéristiques cytologiques en leucémies
lymphoïdes et myéloïdes. Le myélogramme
permet de mettre en évidence l'envahissement du
tissu médullaire par une grande quantité de
leucoblastes. L'analyse cytologique permet de
préciser le type cellulaire : lymphoblastique ou
myéloblastique.

Leucémie
  Les manifestations parodontales sont fonction de l'état
général du patient.
• Avant une prise en charge médicale, il s'agit essentiellement
d'accroissement gingival, d'infections et d'ulcérations des
muqueuses. Dans les formes aiguës précoces, on retrouve des
infections récurrentes, des gingivorragies et pétéchies, et un
accroissement gingival observé chez 30 % des patients
présentant une leucémie myéloïde aiguë La tuméfaction
gingivale due à l’infiltrationpar les cellules leucémiques est
généralement un signe de la leucémie myéloïde aiguë, mais
elle est aussi évoquée dans d’autres formes notamment la
leucémie lymphocytaire chronique . Le saignement gingival
est associé à la thrombocytopénie
. Sur le plan radiographique, des images claires avec perte de
la lamina dura et érosions des crêtes alvéolaires sont
observées .

Manifestation parodontale
 • Ces manifestations évoluent avec la
maladie. Elles sont aggravées par la
chimiothérapie et la radiothérapie qui
sont à l'origine d'une atrophie des
muqueuses, d'une inflammation et d'une
mucosite. De plus, l'usage de la
chimiothérapie et de la radiothérapie est
à l'origine d'une immunodépression qui
potentialise les processus infectieux
bactériens, et d'hémorragies locales
(sulculaires, gingivales, etc.)
  En phase aigue
 La numération fait apparaître une aplasie sévère (moins
de 1500 leucocytes/mm3, moins de 40.000
plaquettes/mm3). Il ne faut pas intervenir
généralement,et ne prescrire qu'une antibiothérapie
massive à visée symptomatique. En cas d’urgence qui
semble non contrôlable par les antibiotiques (abcès
collecté, cellulites), l'éradication des foyers sera réalisée
sous couverture antibiotique en milieu hospitalier
(transfusion plaquettaire, légère alvéolectomie pour une
fermeture correcte de la plaie, suture résorbable,
gouttière compressive,…). Durant cette période d'aplasie
profonde,on tentera de maintenir une hygiène minimale
mais systématique
 Bain de bouche a base de chlorexidine

Prise en charge
 douloureuses,une application de gel de
xylocaïne visqueuse permettra une
sédation temporaire
• un brossage dentaire prudent avec une
brosse à dent très souple provoque chez
les patients motivés et ayant subi une
mise en état buccale préalable un léger
saignement, mais évite les gingivorragies
spontanées qui sont dues à la présence
de plaque et de tartre. Seules des
douleurs aiguës ou des hémorragies
spontanées peuvent indiquer son
interruption.
• lorsque l'état de la bouche est trop
mauvais pour permettre le brossage, un
écouvillonnage soigneux à l'eau
oxygénée à 10 volumes des collets et des
espaces interdentaires, assurent un
minimum d'hygiène et de confort
 En phase de remission
 Après contact avec le médecin traitant, des soins dentaires peuvent
être réalisés, ainsi que le traitement des foyers infectieux. En effet,
entre les cures de chimiothérapie, les patients bénéficient de périodes
de rémission, au cours desquelles leur formule sanguine redevient
quasiment normale, les mettant ainsi à l'abri des infections graves et
des hémorragies. Il peut exister une toxicité cumulative qui fait que les
éléments sanguins ne retrouvent pas leur niveau d'avant les différentes
cures. Un nombre de polynucléaires supérieur à environ 1.500/mm3 et
un nombre de plaquettes qui dépasse 50.000/mm3 autorisent les soins
dentaires. Par conséquent, le praticien peut et doit, à ce moment,
effectuer une mise en état aussi complète de la bouche, mais à
condition que ces soins soient terminés suffisamment longtemps (à peu
près une semaine) avant le début d'une nouvelle cure, afin de
permettre une cicatrisation correcte lors de la future mise en aplasie
médullaire. Au cours de ces périodes, la couverture antibiotique des
interventions n'est pas obligatoire. Elle dépendra, d'une part de
l'atteinte neutropénique (±1500 PN/mm3 ), d'autre part de
l'importance de l'intervention prévue .
 Les prescriptions doivent se faire après avis de
l'hématologue car de nombreuses interactions
médicamenteuses sont à redouter avec les
antimitotiques.
 L'activité du méthotrexate est diminuée avec la
pénicilline, la kanamycine (aminoside) et les
corticoïdes, et augmentée avec les salicylates et les
tétracyclines
 Le malade doit profiter de la période de rémission pour
acquérir une hygiène dentaire et buccale rigoureuse.
L'emploi d'une brosse très souple s'impose. Le praticien
doit en outre recommander l'utilisation du fil de soie, le
massage des gencives à l'aide de gels gingivaux, des
bains de bouche à base d'antiseptiques fréquents.
  Les lymphomes sont des tumeurs malignes qui se
développent au sein des tissus lymphoïdes (ganglions
par exemple) et qui diffusent à distance vers les autres
tissus lymphoïdes (moelle osseuse, foie,…). Ils
comprennent la maladie de Hodgkin, les lymphomes non
hodgkiniens et le lymphome de Burkitt . Le myélome
multiple ou maladie de Kahler est une prolifération
maligne des plasmocytes qui sécrètent en règle une
immunoglobuline monoclonale. Il s’accompagne le plus
souvent de lésions osseuses avec hypercalcémie et peut
occasionner une insuffisance rénale.

Lymphomes et myelomes multiples

  Après bilan radiographique panoramique et rétroalvéolaire et
demande de biopsie des lésions osseuses pour diagnostic
histologique, une approche multidisciplinaire du traitement
s'impose. Elle consiste en une exérèse chirurgicale et
éventuellement une chimiothérapie et corticothérapie en cas de
lésions multiples.
 Le curetage chirurgical des lésions constitue en général un
traitement efficace du granulome éosinophile du tissu osseux, les
corticostéroïdes pourraient être utilisés comme adjuvants surtout
en cas de lésions multiples.
 La posologie sera déterminée par le médecin traitant qui peut
poser l'indication d'une chimiothérapie.
 Les lésions consécutives au GE apparaissent à des intervalles
irréguliers, ce qui peut causer des problèmes d'ordre diagnostique
et retarder le début du traitement.
 Se pose aussi le problème d'une récidive. D'où l'intérêt des
examens cliniques suivis.

Prise en charge
  Manifestations buccales:
 La maladie de Hodgkin est un lymphome
caractérisé par la présence dans les organes
atteints de cellules réticulaires
dystrophiques. Chez un sujet jeune, Les
adénopathies cervicales prédominent dans
le tableau clinique. On peut observer des
tumeurs de la cavité buccale (amygdales,
gencives) sous forme de nodules fermes.
 On peut aussi observer une ostéolyse diffuse
ou une ostéo-condensation possibles.

Maladie de Hodgkin:
  Ils représentent un groupe hétérogène de
proliférations lymphoïdes. Ils sont deux fois
plus fréquents que les lymphomes Hodgkiniens
et leur fréquence augmente avec l'âge.

 Ce sont des proliférations plasmocytaires

monoclonales malignes développées à partir
des cellules des organes lymphoïdes
secondaires. L'étiologie reste inconnue mais
des facteurs secondaires peuvent jouer un rôle
très important comme l'immunodépression

Lymphomes malins non Hodgkiniens :

  Sur le plan bucco-maxillo-facial, les lymphomes malins non
hodgkiniens ont deux traductions cliniques :

 une adénopathie cervico-faciale, ou une tumeur du palais dur ou

de la gencive, qui se traduit par une tuméfaction lisse, tendue,
ferme, non douloureuse et d'allure inflammatoire.
 Le diagnostic différentiel est à établir avec le carcinome
épidermoïde.
 La plupart des lymphomes intra-oraux peuvent survenir sur la
gencive, au palais, au niveau des amygdales. Souvent, ils se
présentent sous la forme d'une tuméfaction gingivale ou d'une
ulcération.
 D'autres fois, ils peuvent se manifester sous la forme d'une
atteinte parodontale atypique, surtout visible dans le lymphome
de Burkitt qui peut toucher le maxillaire et entrainer mobilités
dentaires, tuméfactions gingivales douloureuses et parfois même
fracture de la mandibule.

Manifestations buccales:
L'hémopathie va alors mimer la maladie parodontale,
retardant le diagnostic et la mise en place d'un traitement
et on pourra observer:
 une tuméfaction gingivale

 la présence importante de plaque etde dépôts tartriques

 une mobilité dentaire

 a la radiographie: un élargissement de l'espace

ligamentaire avec perte de la lamina dura.

  Manifestations buccales:
 Le myélome multiple est caractérisé par plusieurs
lésions osseuses localisées. Ces lésions sont
présentes au sein des maxillaires, dans la région
des apex des molaires mandibulaires (mimant des
lésions périapicales) et au niveau de la branche
montante et de l'angle mandibulaires.
 Elles peuvent se développer et former des lésions
tumorales nodulaires par envahissement des
tissus mous. Ce sont les plasmocytomes extra-
médullaires qui peuvent affecter les gencives
réalisant une hypertrophie lisse ou
bourgeonnante localisée ou diffuse.

Myélomes multiple
 Avec l'évolution de la maladie, des
résorptions radiculaires, des mobilités
dentaires sont observées.
 A un stade avancé, des fractures
pathologiques au niveau des maxillaires,
des gingivorragies et des pétéchies
(d’origine thrombocytopénique) se
manifestent.
 On note aussi une susceptibilité à
l'infection et un saignement excessif liés
à la chimiothérapie.
  La thrombocytopénie ainsi que les interférences
entre les immunoglobulines et les facteurs de la
coagulation, associées aux lymphomes et au
myélome multiple, contribuent à des désordres de la
coagulation et de l'hémostase exposant le patient à
des complications hémorragiques. Ces dernières
sont aggravées par l'anémie associée à ces
affections et par les effets de la chimiothérapie et de
la corticothérapie (les corticoïdes peuvent être à
l'origine d'un purpura vasculaire en rapport avec
une fragilit capillaire). Ainsi toute situation
favorisant un saignement (brossage inapproprié
traumatique, affections parodontales préexistantes,
dents fracturées ou mobiles, etc.) sera à corriger.

Prise en charge
 Il faut prévenir le risque hémorragique
potentiel, en demandant une numération de la
formule sanguine (NFS), une numération des
plaquettes, l'INR et le TCA ainsi que l’avis de
l’hématologue. Les techniques locales
d'hémostase (compression, sutures soigneuses
et serrées, applications topiques d'agents
hémostatiques locaux résorbables, application
de colle biologique, etc.) doivent être utilisées.
Dans le cas de manifestations plus
conséquentes, le médecin traitant sera consulté
et une transfusion plaquettaire pourra
éventuellement être envisagée.
 Une antibioprophylaxie est indispensable lors des
interventions chirurgicales chez les patients sous
chimiothérapie ou corticothérapie. Cette dernière
justifie une antibioprophylaxie en raison de son
effet immunosuppresseur (inhibition de la
multiplication des lymphocytes) et de son action
inhibitrice sur les fibroblastes (phase de réparation
tissulaire).
 Lors des prescriptions, il faut proscrire toute
thérapeutique à toxicité hématologique (anti-
inflammatoires, sulfamides). La conduite à tenir
chez le patient sous chimiothérapie anticancéreuse
est identique à celle d'un leucémique.
  Le rôle du chirurgien dentiste dans
le dépistage de certaines formes des
hémopathies est important. Les
manifestations buccales et
parodontales peuvent constituer un
signe d'appel ou d'orientation
 Devant une hémopathie connue, des
précautions devront être prises vis à
vis du risque infectieux et du risque
hémorragique que peuvent présenter
ces maladies hématologiques.

Conclusion