Reflux vésico-rénal (RVR)
Signes – Diagnostic – Traitement
Dr Yoro Diallo
Urologie
OBJECTIFS
Définir le RVR
Enumérer au 2 signes fonctionnels du RVR chez la fille
Décrire la technique et les résultats de la
cystographie dans le RVR
Enoncer la classification de Duckett
Distinguer le RVR primitif du RVR secondaire
Planifier les indications thérapeutiques devant un
patient présentant un RVR primitif
Plan
1. GENERALITES
1.1. Définition 4. TRAITEMENT
1.2. Intérêt 4.1. Buts
1.3. bases anatomo- 4.2. Moyens
physiologiques
1.4. Physiopathologie 4.2.1. Moyens
2. SIGNES médicaux
4.2.2. Moyens
2.1. TDD : RVR primitif unilatéral instrumentaux
chez la petite fille 4.2.3. moyens
2.2 Formes cliniques chirurgicaux
3. DIAGNOSTIC 3.3. Indications
3.1. Diagnostic positif 5. CONCLUSION
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Diagnostic étiologique
1. Généralités
1.1. Définition
Le RVR est définit par le passage à contre
courant de l’urine vésicale vers le haut
appareil urinaire
1.2. Intérêt
Épidémiologique : Uropathie fréquente
Diagnostique : échographie anténatale dans
diagnostic précoce
Pronostique : gravité liée à la néphropathie de
reflux avec risque d’infection à répétition et
IRC
Thérapeutique : endoscopie qui est simple et
rapide
1.3. Bases anatomo-physiologiques
La jonction urétéro-vésicale :
L’uretère à partir de son point d’entrée décrit
Trajet oblique intra mural puis s/muqueux
longueur du trajet fonction de l’âge
Les fibres musculaires de l’uretère forment
avec le côté opposé le trigone superficiel
Trigone profond : appui postérieur
intermédiaire Gaine de Waldeyer
Disposition urétérale normale
Diapositif anti reflux
Longueur du trajet de l’uretère intra mural
La solidité de l’appui postérieur
La qualité des amarres trigonales
La pression urétérale et vésicale
La bonne conformité du hiatus urétéral
Durant remplissage
Allongement uretère intra mural par distension
trigone et fermeture angle urétéro-vésical.
Tonus trigonal maintient fermer lumière urétérale
Durant miction
Contraction trigone étire uretère et augmentation
pression intra-vésicale écrase et ferme lumière
urétérale
1.4. Physiopathologie
Phénomène dynamique, permanent ou intermittent
Facteurs anatomiques
Trajet sous muqueux trop court
Déficience de l’appui postérieur
Obstacle du bas appareil urinaire
Différents types RVR
Passif: se produit à la phase de remplissage
Actif : se produit pendant la miction
Conséquences du RVR
Mécaniques
Hyperpression rétrograde
Infectieuses
Favorisées par stase
Pyélonéphrite aigue / chronique
Néphropathie de reflux
IRC
2. Signes
2.1. RVR primitif unilatéral chez la petite fille
Signes fonctionnels
Douleur hypogastrique
Irradiation ascendante vers région lombaire
Per ou post mictionnelle
Douleur lombaire unilatérale
Signes de cystite
Pollakiurie, Brûlure mictionnelle
Troubles digestifs
Nausées, vomissements
Parfois diarrhée
Signes généraux
État général conservé
Fièvre
Retard staturo-pondéral
Signes physiques
Pauvre / normal
Sensibilité fosses lombaires
Gros rein
Points urétéraux
Globe vésical
Examen complet
2.1.3. Explorations paracliniques
Biologie
Bandelette urinaire : nitrites / leucocytes
ECBU + antibiogramme : leucocyturie,
bactériurie, germe responsable
Etude de la fonction rénale : créatininémie
(normale), clearance de la créatinine
Imagerie
Urétrocystographie rétrograde (UCR)
Urine stérile
Distingue reflux actif/reflux passif
Classification selon DUCKETT/BELLINGER
grade 1: Reflux partiel, limité au bas uretère pelvien
grade 2: Reflux total, urétéro-pyélo-caliciel sans
dilatation
grade 3: Reflux total avec dilatation légère des VUS
grade 4: Reflux total avec dilatation modérée des
VUS
grade 5 : Reflux total avec dilatation massive des VUS
Reflux intra rénal (RIR)
Classification selon
DUCKETT/BELLINGER
grade I grade II grade III grade IV grade V RIR
Cystographie isotopique
Directe : injection directe isotope dans
vessie
Indirecte : injection par voie IV
Echographie
Dilatation intermittente voies urinaires
État parenchyme rénal : atrophie rénale,
mauvaise différentiation cortico-médullaire
Cystoscopie : Urines stériles
Étudie morphologie, situation, état muqueux
Position du méat urétéral
Normale
Latéralisée ou très latéralisée
Aspect du méat urétéral :
Normal (en olive surface préméatique plane)
En cône
En stade ou en fer à cheval
En trou de golf (signe du Robinet)
Longueur du trajet sous muqueux
Autres
UIV
Étude fonctionnelle et morphologique
L’aspect des voies urinaires (trop belle image
urétérale)
Clichés mictionnels : reflux actif / reflux
passif
Urétéro-hydronéphrose
Scintigraphie (DMSA)
Apprécie la qualité du parenchyme rénal
N’a de valeur qu’en l’absence d’obstruction
2.1.4. Evolution
Eléments de surveillance : cliniques/paracliniques
Favorable : disparition spontanée
Complications `
Infections urinaires à répétition : PNA ou PNC
Lithiase urinaire favorisée par infections et stase
Lésions rénales
Destruction parenchymateuse par UHN ou PNC
Néphropathie de reflux (néphrite interstitielle) :
proteinurie, HTA
IRC
2.2. Formes cliniques
Forme bilatérale
Formes anténatales
Formes secondaires
Uropathie obstructive du bas appareil urinaire
RVR première lésion avant le retentissement sur haut
appareil urinaire
Formes associées
Méga-uretère, duplicité, Sd jonction Pyélo-Urétérale
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
Clinique
douleur hypogastrique per ou post mictionnelle
ascendante
Paraclinique
UCR et Cystographie isotopique : reflux et degré
Cystoscopie : modification du méat urétral
3.2. Diagnostic différentiel
Autres urétéro-hydronéphroses
Méga-uretère primitif
RVR secondaire
Obstacle vésical : dyssynergie vésico-sphinctérienne,
vessie neurologique, maladie du col
Iatrogènes : section trigone, méatotomie urétérale,
chirurgie prostatique
Abouchement ectopique de l’uretère
Infectieuses : tuberculose, bilharziose
4. Traitement
4.1. Buts
Guérir le malade
Rétablir le système anti-reflux
Prévenir et traiter les complications
4.2. Moyens
Abstention - surveillance
Règles d’hygièno-diététiques :
- Miction fréquente
- Hydratation régulière
- Toilettes périnéale et vulvaire minutieuses
- Lutte contre constipation
Moyens médicaux :
Antibiothérapie
Curative : fluoroquinolone
Prophylactique :
Autres :
Antalgique , anti-inflammatoire
hémodialyse
4.2. Moyens
Moyens endoscopiques :
Simple et rapide
Injection de matériels synthétiques (téflon, macroplastie,
collagène)
Moyens chirurgicaux : Réimplantation Urétéro-vésicale
Principes :
Traiter toutes infections urinaires
Respecter la vascularisation urétérale
Assurer la liberté des voies urinaires
Loi de Paquin : longueur uretère sous muqueux / diamètre de
l’uretère est = 4 ou 5.
4.2. Moyens
Techniques chirurgicales : 2 groupes
Méthodes supra-hiatales
Principe :
Ne respectent pas le point d’entrèe de l’uretère
Méthodes :
o Technique de Lich-Grégoire
o Technique de Politano-leadbetter
4.2. Moyens
Méthodes infra-hiatales
Principe : respectent le point d’entrée de l’uretère
Méthodes :
Procédé de Cohen
Technique de Glenn Anderson
Autres :
Néphrectomie
Méatotomie
Greffe rénale
Injection de matériel synthétique
Intervention de Lich-Grégoir
Technique de Cohen
4.3. Indications
RVU asymptomatique : abstention/surveillance
grades 1 et 2 : surveillance / antibiothérapie
prophylactique
grades 3 et 4 : réimplantation ou traitement
endoscopique
Complications :
Néphropathie de reflux : antibiothérapie,
réimplantation
Insuffisance rénale : hémodialyse, greffe rénale
5. CONCLUSION
Uropathie fréquente chez l’enfant
RVU primitif / RVU secondaire
Complications à craindre : néphropathie de reflux,
IRC
La place de l’antibiothérapie prophylactique