NEOPLASIES
ENDOCRINIENNES MULTIPLES
(NEM)
DEMBA DIEDHIOU
INTRODUCTION
1- DÉFINITION
Apparition successive ou simultanée d’un processus
tumoral ou d’une hyperplasie bénigne ou maligne
de 2 ou plusieurs glandes endocrines
sans liaison fonctionnelle évidente
Anciens synonymes:
Polyadénomatoses endocriniennes,
Neurocristopathies, …
INTRODUCTION
2- INTÉRÊT
- Hérédité
- Enquête individuelle et familiale
- Règles d’exploration et de prise en charge
- Risque… Cancer…
INTERET
1. Rareté
2. Hérédité autosomique dominante
3. Expression variable +++
4. Dissociation des atteintes dans le temps…
5. Evolutivité des lésions cancéreuses variable
6. Expression fonctionnelle endocrine variable
7. Diagnostic précoce (tests dynamiques)
8. Enquête familiale répétée et suivi +++
CLASSIFICATION
NEM de type I - Parathyroïde
(ex-syndrome de Wermer) - Pancréas endocrine
- Hypophyse
NEM de type IIa - CMT
(ex syndrome de Sipple) - Phéochromocytome
- Parathyroïde
NEM de type IIb - CMT
(ex syndrome de Gorlin) - Phéochromocytome
- Parathyroïde indemne
- Dysmorphie, neurinomes,
ETUDE CLINIQUE
A- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1- Signes de l’atteinte d’une des glandes endocrines
2- Diagnostic et suivi d’une des atteintes
3- Au cours d’une enquête familiale
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
1- L’atteinte pancréatique (la plus bruyante)
Gastrinome: syndrome de Zollinger Ellison
- Ulcères gastroduodénaux multiples, rebelles, récidivants
- Diarrhée, stéatorrhée
- Dosage de la gastrinémie à jeun élevée
- Test à la sécrétine: augmentation gastrine
- Imagerie (échographie, scanner) abdominale
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
1- L’atteinte pancréatique
Insulinome
Evolution latent
Ou hypoglycémies organiques
Dosage glycémie à jeun/insulinémie
Epreuve de jeun: hypersinsulinémie malgré hypoglycémie
Peptide C élevé
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
1- L’atteinte pancréatique
c) VIPomes:
- Diarrhée hydrique « choléra pancréatique »
- Hypokaliémie
d) Glucagonomes
e) Somatostatinomes
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
2- Atteinte parathyroïdienne
- La plus fréquente
- Hyperplasie++ ou adénome des 4 parathyroïdes
- Latence+++
- ou lithiase rénale, polyurie,
- Troubles digestifs,…
- Atteinte osseuse très rare.
- Diagnostic: hypercalcémie, augmentation PTH 1,84
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
3- Adénome hypophysaire
- Rarement révélateur
- Prolactinome
- Adénome à GH
- Adénome corticotrope
- Adénome non fonctionnel
- Clinique hyper ou hypo sécrétion hypophysaire
- Syndrome tumoral
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
4- Atteintes associées
- Tumeurs carcinoïdes
- Adénome surrénale asymptomatique…
- Adénome thyroïdien (cancer non médullaire,…)
- Lipomes
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
B- NEM de type I
5- Evolution
- Evolutivité variable, notamment celle du gastrinome…
- Adénome hypophysaire: risque fonctionnel
- Adénome parathyroïdien: risques de récidive
ETUDE CLINIQUE
EXAMEN CLINIQUE
C- NEM de type II
- Cancer médullaire de la thyroïde
- Phéochromocytome
Atteintes associées déterminent:
- Type IIa
- Type IIb
ETUDE CLINIQUE
D- NEM de type IIa
1- Cancer médullaire de la thyroïde ++
- Nodule thyroïdien uni ou bilatéral
- ± adénopathies
- Diarrhée motrice, flush
- Métastases: os, poumon, foie…
- Augmentation calcitonine
ETUDE CLINIQUE
D- NEM de type IIa
2- Le phéochromocytome médullosurrénale
- Latence clinique+++
- HTA ou triade de Ménard
- Dérivés méthoxylées augmentés (sang et urines)
3- Hyperplasie parathyroïde
- Asymptomatique,
- Découverte lors chirurgie thyroïdienne
- Calcémie normale le plus souvent
ETUDE CLINIQUE
D- NEM de type IIa
4- Evolution
- Risque de mort subite liée au phéochromocytome à
rechercher systématiquement
- Traitement du phéochromocytome avant thyroïde
indispensable +++
ETUDE CLINIQUE
E- NEM de type IIb
- CMT
- Phéochromocytome
- Dysmorphie: marphan, acromégale…
- Neurinomes cutanées, sous muqueux
- neurogangliomatoses digestives
- atteinte vésicale
ETUDE CLINIQUE
E- NEM de type IIb
Evolution
- Gravité du CMT: jusqu’à 60% des causes de décès
- Risques fonctionnels:
Colectasie occlusion intestinale chez l’enfant, troubles
du transit
Parésie vésicale avec rétention d’urines
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type I
1- Devant une hyperparathyroïdie
Bilan systématique si:
- Hyperplasie/Adénome
- Lésions multiples
- Précoces: avant 50 ans
Examen clinique, contexte familial
Bilan complémentaire exhaustif
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type I
2- Devant une atteinte pancréatique
- Gastrinome: bilan exhaustif
- Insulinome: . Bilan calcique si isolé, exhaustif si multiple
- Autres lésions: bilan exhaustif
3- Devant un tumeur hypophysaire
Clinique et bilan phosphocalcique ± PTH
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type I
1- Bilan hyperparathyroïdie
- Bilan phosphocalcique (BPC)
- PTH 1-84
- Test de freinage si BPC normal
2- Gastrinome
- Asymptomatique: gastrinémie à jeun
- Symptomatique: test à la sécrétine
3- Insulinome:
- Glycémie, insulinémie à jeun, peptide C
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type I
4- Adénome hypophysaire
- Bilan des 3 secteurs
- GH, IGF1, Prolactinémie
- Imagerie hypophysaire
5- Autres explorations fonction des atteintes
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type II
1- CMT
- Calcitonine plasmatique
- Test au calcium et/ou à la pentagastrine
2- Phéochromocytome
- Métanéphrines, normétanéphrines urinaires
- Catécholamines plasmatiques
- Dérivés méthoxylés plasmatiques
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF: NEM de type IIa et IIb
3- Parathyroïdes
Bilan phosphocalcique, PTH 1-84
ENQUETE FAMILIALE (type I, IIa, IIb)
Anamnèse
examen physique recherche répétée
examens paracliniques
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
= Problème nosologique
Différencier une atteinte isolée
d’une atteinte associée à d’autres
- NEM I: Atteinte parathyroïde quasi obligatoire
Lésion pancréas ou hypophyse
si Hyperparathyroïdie isolée: bilan exhaustif non
systématique
- NEM II: CMT + phéochromocytome (?)
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES NEM
1- Affections familiales
2- Transmission autosomique dominante
3- Aspects génétiques
a)- NEM I: gène suppresseur situé sur le
chromosome 11q13 codant pour la menine
b)- NEM II: mutations activatrices sur le proto
oncogène RET: affecte la structure de la protéine
RET (récepteur membranaire)
EXEMPLE D’EXPLORATION
D’UNE NEM IIa
TRAITEMENT
A- Buts
- Contrôler l’évolution des diverses lésions
- Surveiller
B- Moyens
- Chirurgie +++
- Moyens médicaux: dépendent de la
symptomatologie pré et post opératoire
TRAITEMENT
C- Conduite pratique
1- NEM de type I
- Enlever 3 parathyroïdes et une partie de la 4ème
- Autres actes dépendent des pathologies:
2- NEM de type II
- Traiter phéochromocytome avant CMT