LE REFLUX GASTRO-
OESOPHAGIEN
Pr. F ROUIBAA
OBJECTIFS
Définir le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Décrire ses mécanismes physiopathologiques
Enumérer ses facteurs favorisants
Reconnaître ses manifestations digestives et extra- digestives
Etablir la liste des différentes explorations paracliniques et préciser leurs
indications
Enumérer et décrire ses complications
Décrire ses différentes options thérapeutiques
INTRODUCTION
Définition : Le passage à travers le cardia d'une partie du contenu
gastrique (acide ou non acide) dans l’œsophage
•Physiologique: si pas de symptômes ni lésion
•Pathologique: si symptômes et/ou lésion
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) :
- Affection bénigne, très fréquente
- Problème de santé publique
La gravité liée à la survenue de complications
II- MOYENS PHYSIOLOGIQUES ANTI-REFLUX
1- La barrière anti reflux :
Le sphincter inférieur de l’œsophage
Zone de haute pression basale
Barrage du contenu gastrique dans
l’œsophage
Tâche facilitée par la configuration anatomique :
- Les piliers du diaphragme (anneau hiatal)
- L'angle de His
- Les moyens de fixité de ces éléments :
- La membrane phréno-oesophagien
- Le ligament gastro-phrénique
- Le méso de l’œsophage abdominal
1- La barrière anti reflux
2- La clairance œsophagienne :
Phénomène en 2 temps :
L’évacuation du contenu œsophagien par gravité et/ou par
péristaltisme
La neutralisation de l'acidité résiduelle par les bicarbonates de
la salive
III- PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO
1- La défaillance de la barrière anti-reflux :
a- Les relaxations transitoires du SIO : +++
Relaxations brutales SIO et du diaphragme :
10 à 60 sec donc communication de la cavité gastrique et
œsophagienne
Leur fréquence est augmentée par :
- la station verticale
- le décubitus latéral droit
- les repas riches en graisses
1- La défaillance de la barrière anti-reflux :
a- Les relaxations transitoires du SIO
Relaxation brutales du SIO et du diaphragme durant 10-60 sec
Mécanisme essentiel du RGO
b- Hypotonie sphinctérienne :
Défaillance de la barrière
Surtout quand RGO sévère Anti-reflux
Facteurs favorisants :
Décubitus
Obésité
Médicaments : AINS, bêtabloquants, inhibiteurs calciques; dérivés nitrés
III- PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO
2-Les troubles de la motricité du corps de l'œsophage :
Ils entraînent un trouble de la clairance responsable d’une
prolongation de contact du liquide de reflux avec la muqueuse
œsophagienne. Tr clairance
Tr vidange
3- Les troubles de la vidange gastrique :
Ils peuvent aggraver ou favoriser le RGO.
III- PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO
Tr clairance
Défaillance de la barrière
Anti-reflux +++
Tr vidange
IV- AUTRES FACTEURS FAVORISANTS
1- La hernie hiatale :
- condition favorisante mais non suffisante
2- Une intervention chirurgicale :
Toute chirurgie touchant aux structures anatomiques d’attachement
de l’œsophage peut entraîner un RGO :
- Gastrectomie totale ou polaire supérieure
- Cardiomyotomie de Heller, vagotomie.
3- Une intubation oeso-gastrique : prolongée
4- La sclérodermie :
Cette maladie peut entraîner une hypotonie du SIO, responsable de
RGO.
5- Une grossesse : Surtout au 3ème trimestre.
V-SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
- Signes digestifs
-Signes extra-digestifs
V-SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
A- Symptômes typiques :
1- Pyrosis : +++
Douleur rétro-sternale ascendante à type de brûlure, post
prandiale à caractère postural.
Favorisée par : aliments : le café, le chocolat et les repas gras.
2-Régurgitations :
Remontée spontanée du liquide gastrique dans la bouche sans
effort de vomissements.
V-SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
B- Symptômes atypiques :
1- Manifestations digestives :
- Douleurs épigastriques, nausées, éructations.
- Hémorragie digestive.
- Hoquet, dysphagie ou odynophagie.
2- Manifestations extra-digestives :
ORL : - Laryngites se manifestant par un enrouement.
- Fausses angines, aphonie.
Broncho-pulmonaires : - Pneumopathies récidivantes ;
- Toux quinteuse nocturne ou spasmodique de décubitus.
- Asthme surtout chez l’enfant.
Cardiaques :Douleurs thoraciques pseudo- angineuses, Extrasystoles ou
palpitations.
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Dc clinique si sujet jeune et symptômes typiques
A- Endoscopie digestive haute :
Examen de 1ière intention
Indications:
• Symptômes atypiques
• Signes d’alarmes
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A- Endoscopie digestive haute :
Ne pose pas le diagnostic du RGO.
Elle permet :
- De rechercher son retentissement sur la
muqueuse : l’œsophagite, EBO.
- D’effectuer des biopsies.
- De rechercher une cause anatomique
favorisant le reflux (HH).
- Surtout d’éliminer un cancer œsophagien.
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
B- PHmétrie œsophagienne : +++
- Poser le diagnostic du RGO :
mesure les variations du PH œsophagien sur 24-48 h.
- A l'aide d'une électrode placée au dessus du SIO.
- Après arrêt de tout traitement anti-sécrétoire.
Examen de référence
MATERIEL UTILISE :
Représentation graphique du RGO
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
C- pH - Impédancemétrie :
Examen de choix pour le diagnostic de reflux acide, non acide et gazeux
Dans des centres spécialisés
Ses indications :
- RGO persistant malgré le traitement IPP
- Manifestations atypiques extra-digestives du RGO (pH-métrie Normale)
- Symptômes persistants après chirurgie anti- reflux (pH-métrie normale)
VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
D- Manométrie œsophagienne :
troubles moteurs œsophagiens
hypotonie du SIO
Bilan préopératoire
E- TOGD :
- Inutile.
- Sauf si sténose infranchissable par l’endoscope
F- L'échographie abdominale :
Utilisée chez le nourrisson, elle permet de visualiser les remontées du
liquide gastrique vers l'œsophage.
VII- COMPLICATIONS +++
A- Œsophagite par reflux :
Complication initiale du RGO
Résulte des altérations induites par le RGO au niveau de l'épithélium
malpighien de l'œsophage
Symptomatologie :
- Celle du reflux avec odynophagie.
- Une hémorragie digestive : hématémèse et/ou méléna.
- Une dysphagie.
L’endoscopie est essentielle, elle permet de :
- Faire le diagnostic
- Faire des biopsies
- D’évaluer la sévérité : Classification de SAVARY MILLER
Classification Savary Miller
VII- COMPLICATIONS +++
B- Ulcère œsophagien :
Une odynophagie
Parfois : hémorragie digestive ou perforation
Endoscopie: pose le diagnostic
Les biopsies indispensables pour éliminer un cancer
C- Sténose peptique :
Une dysphagie progressive
L'endoscopie avec biopsies +++
TO : si sténose infranchissable , précise les caractères d'une
sténose bénigne : - Sténose bien centrée
- Se raccordant en pente
douce
VII- COMPLICATIONS +++
D- EBO ou œsophage de Barrett :
Remplacement de muqueuse malpighienne par métaplasie
glandulaire cylindrique
Il se traduit :
- Soit par symptomatologie de RGO
- Soit par complication : hémorragie, dysphagie
L'endoscopie +++
Les biopsies confirme le diagnostic
E- Dégénérescence :
Sur endobrachyoesophage
Un adénocarcinome
X - TRAITEMENT
A- But :
- Soulager les symptômes.
- Cicatriser les lésions.
- Prévenir les complications et les récidives.
B- Moyens :
1- Mesures hygiéno-diététiques.
2- Traitement médical.
3- Traitement chirurgical.
4- Traitement endoscopique.
B- Moyens :
1- Mesures hygiéno-diététiques :
- Surélever la tête du lit (30°).
- Eviter l’antéflexion ou de se coucher après les repas.
- Eviter le port de ceinture serrée et diminuer le poids si
surcharge pondérale.
- Eviter les matières grasses, l’amenthe, le chocolat,
l’alcool.
2- Traitement médical :
a- Alginates et anti- acides
b- Prokinétiques
c- Anti-sécrétoires
2- Traitement médical :
a- Les topiques : effet local :
- Les antiacides : Neutral®
- Les alginates : Gaviscon®
b- Les prokinétiques :
- Métoclopramide comprimés, sirop ou injectable :
- Clopram®
- Primpéran®
- Dompéridone comprimés ou sirop :
- Motilium®
- Péridys®
c- Les anti-sécrétoires gastriques :
Les antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine.
Les inhibiteurs de la pompe à protons :
Bloquent la pompe H+/:K+ ATPase :
- Oméprazole : gélules de 20 mg et de 10 mg :
Mopral® , Prazol® , Oedès® , Belmazole®
- Esoméprazole : gélules de 40 mg et de 20mg :
Inéxium® , Esac®
- Lansoprazole : gélules de 20 mg et de 10 mg.
- Pantoprazole : gélules de 30 mg et de 15 mg.
3- Traitement chirurgical :
Objectif : reconstituer une barrière anti-reflux
Principe : une fundoplicature qui peut être :
- Complète de Nissen
- Ou postérieure de Toupet
4- Traitement endoscopique :
Dilatation de la sténose oesophagienne par des
bougies ou des ballonnets
Pose de prothèse
Radiofréquence ou photothérapie dynamique en cas
d’EBO
C- Indications : +++
1- RGO typique non compliqué avec symptômes espacés :
- Mesures hygiéno-diététique
- Topiques + prokinétiques
- ou IPP pendant 4 semaines.
2- RGO typique non compliqué avec symptômes rapprochés :
- Mesures hygiéno-diététiques
- IPP pendant 4 semaines
3- RGO + oesophagite modérée stade I ou II :
- Mesures hygiéno-diététiques
- IPP + Prokinétiques pendant 4 semaines
4- RGO + oesophagite sévère :
- IPP double dose pendant 8 semaines
- + Prokinétiques
5- RGO + manifestations extra-digestives :
- IPP pendant 8 semaines
6- Sténose peptique :
- IPP double dose.
- + dilatation endoscopique
- si échec : redilatation, prothèse
7- EBO :
- IPP double dose.
- + radiofréquence ou photothérapie dynamique
- + Surveillance endoscopique et histologique
obligatoire
8- Traitement chirurgical indiqué si :
- RGO invalidant
- résistant au traitement médical bien conduit
chez sujet jeune à risque opératoire faible.
- RGO dépendant des IPP (au long cours) chez
sujet jeune.
- Sujet avec hypotonie du SIO et/ou grosse HH.
Bases du traitement chirurgical
.
Fundoplicature de Nissen-Rossetti
Définir le reflux gastro-oesophagien (RGO).
Décrire les mécanismes physiopathologiques du RGO.
OBJECTIFS
Reconnaître les manifestations digestives et extra-
digestives du RGO.
Etablir la liste des différentes explorations paracliniques et préciser leurs indications.
Enumérer et décrire les complications du RGO.
Décrire les différentes options thérapeutiques du RGO et les principes du traitement chirurgical .