LE COMA ACIDO-CETOSIQUE
Pr [Link]
Anesthésie-Réanimation
INTRODUCTION
- Complication majeure du diabète sucré.
-Installation lente et progressive
-Liée à une carence en insuline.
PHYSIOPATHOLOGIE
Carence en insuline
Hyperglycémie
(HYPEROSMOLARITÉ) Cétose
Déshydratation Acidose
Détresse respiratoire
Haleine acétonique
HypoNa+ et HypoK+
PHYSIOPATHOLOGIE
4 phases sont décrites:
1-Instauration de la lipolyse dans les cellules adipeuses:
. En temps normal, l’insuline contrôle la lipolyse
. En cas d’insulinopénie, la lipase tissulaire augmente et
l’hydrolyse des triglycérides en acides gras et en
glycérol
. Les acides gras sont les précurseurs des corps cétoniques
PHYSIOPATHOLOGIE
4 phases sont décrites:
2- Excés de glucagon et formation de corps cétoniques par
le foie
. l’insuline stimule la glycogénése, la glycolyse et la
lipogénése hépatique
.le glucagon s’oppose aux effets de l’insuline
.le glucagon favorise la production de glucose à partir du
glycogéne hépatique
.cette néoglucogénése hépatique contribue à majorer
l’hyperglycémie
PHYSIOPATHOLOGIE
4 phases sont décrites:
3- Apparition de la diurése osmotique
.Le taux de glucose excéde les capacités rénales de
réabsorption. La glucosurie apparaît
.Les corps cétoniques sont excrétés dans les urines avec
sodium, le potassium perte d’eau et ions
4- Fuite du potassium intra-cellulaire
L’insuline du traitement fait pénétrer le K+ dans les
cellules hypoK+ de transfert
CLINIQUE
1- Phase de précoma diabétique:
-Le patient est rarement admis à ce stade
-L’installation se fait sur plusieurs jours:
-Syndrome polyuro-polydypsique
-Perte de poids
-Crampes nocturnes, troubles visuels
-Dyspnée et troubles digestifs
CLINIQUE
2 – ACIDOSE SEVERE
Signes généraux
. DIC: soif, sècheresse des muqueuses
. DEC: plis cutanés, yeux excavés, hta, urines
peu abondantes et foncées. Au maximum:
collapsus cardio-vasculaire
.Hypothermie fréquente
CLINIQUE
2 – ACIDOSE SEVERE
Signes neuropsychiques
-Troubles du comportement : agitation
-Troubles de la conscience:
.Prostation
.Somnolence
.Obnibulation
.Coma hypotonique, sans SLN
CLINIQUE
Signes respiratoires:
.Polypnée ample et profonde(Kusmaul)
.FR > 20 (jusqu’à 30 – 40).
.Odeur acétonique de l’haleine
Signes cardio-vasculaires:
.Tachycardie sinusale
.TA: normale ou abaissée
CLINIQUE
Signes digestifs:
.Nausées
.Vomissements
.Douleur abdominale pouvant simuler abdomen
chirurgical.
Bandelettes urinaires: G+++ CC+++
BIOLOGIE
-Glycémie capillaire > 2g/l (entre 3- 4g/l)
-GDS: acidose métabolique , biacarbonates
-Iono: K+ variable, mais souvent basse
Na+ variable
-Urée et créat augmentent (IRF)
-NFS: Hyperleucocytose si infection
-ECG: signes de dysK+, tbles rythme et excitabilité
BIOLOGIE
6 critéres biologiques:
- hyperglycémie
- glucosurie massive
- acidose métabolique avec ph < 7,2
- réserve alcaline < 15 mmol/l
- augmentation du trou anionique
- cétonémie et cétonurie
NB: Natrémie corrigée:
ELEMENTS DE GRAVITE
-Age, terrain, tares associées
-Délai avant la prise en charge
-Trouble de la conscience
-Sévérité de la déshydratation +++++++
-Convulsions
-Arrêt cardio-respiratoire
FAIRE LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
AVEC:
- Les autres comas du diabétique:
hypoglycémique
hyper-osmolaire
acidose lactique
- Les comas d’origine neurologique
- Urgence abdominale, intoxication médicamenteuse
ETIOLOGIES
C’est le facteur déclenchant:
-Infection
-Erreurs de traitements et régime mal respecté
-Chirurgie
TRAITEMENTS
4 volets:
-Traiter la cétose
-Réanimation Hydro-électrolytique
-Traiter le facteur déclenchant
-Soins usuels du coma
TRAITEMENTS
-TRAITER LA CÉTOSE : INSULINOTHERAPIE
ACTRAPID PSE :
-0,1 UI/kg/H après bolus de 4 UI et à moduler en fonction de la
glycémie capillaire et cétonurie.
-Si cétonurie disparaît: ne plus augmenter l’insuline, mais
apporter glucose pour stabiliser glycémies entre 1,2 – 1,6 g/l
TRAITEMENTS
ACTRAPID PSE :
-Si glycémie < 2,5 g/l ne pas arrêter insuline mais
augmenter apports glucosés (G5%)
-Passage insuline en sous-cutanée SI ALIMENTATION
ORALE CORRECTE
TRAITEMENTS
ACTRAPID PSE :
-Supplémentation K+ systématique:
.1g de plus dans tous les solutés
.ionogramme biquotidien
.K+ doit être compris : 4 - 5mmol/l
.si K+ < 3mmol/l PSE
TRAITEMENTS
ACTRAPID PSE :
-La correction de l’acidose passe par l’insulinothérapie
Interruption de la production de corps cétoniques. Aucune
recommandations pour administration de bicarbonates
TRAITEMENTS
-LA RÉHYDRATATION HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE:
.Déficit estimé: 6-8L.
.8 premières H: compensation de la moitié soit
3-4L de cristalloïdes.
.16 heures suivantes: apporter l’autre moitié.
TRAITEMENTS
.si glycémie capillaire < 2,5g/l apporter G5%
.S’il existe signes d’hypovolémie administrer
macromolécules (500-1500ml).
-Eléments de surveillance d’un remplissage
Vasculaire.+++
TRAITEMENTS
-TRAITER LE FACTEUR DÉCLENCHANT:
.Antibiothérapie
.Chirurgie
-SOINS DU COMA:
.nursing
.matelas anti-escarres
.latéralisation
.thromboprophylaxie
TRAITEMENTS
Traitement Préventif:
-Education du patient.
-Suivi régulier du patient diabétique.
CONCLUSION
Urgence thérapeutique
Bien évaluer la déshydratation
Place de l’insulinothérapie
Education du patient