RUPTURE DE GROSSESSE EXTRA-UTERINE

Pr Ag T. Saib Service de chirurgie gnrale- CHU Mohamed Lamine Debaghine de BEO 12 Juin 2011

DEFINITION

La grossesse extra-utrine est la nidation ectopique de l'uf en-dehors de la cavit utrine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal.

Grossesse extra - utrine

Trompe de Fallope

Ovaire

ABDOMEN

INTERETS

Frquence: 2% des grossesses soit 14000 / an (France), en moyenne 5 10% des grossesses la frquence a doubl au cours de ces 15 dernires annes, en constante augmentation Urgence: Vitale parfois Fonctionnelle toujours: les possibilits du traitement conservateur dpendent de la prcocit du Dic Dveloppement de la prise en charge mdicale + surveillance des grossesses leur dbut

Rgression des formes dramatiques Diagnostique: Diagnostic pas toujours facile Toujours penser une GEU devant des mtrorragies + douleurs chez une femme en ge de procrer Dosage plasmatique de bta-hormone gonadotrophine chorionique ( HCG) + chographie pelvienne + clioscopie diagnostique est dun grand apport de nos jours

Diagnostic + prise en charge prcoce

Thrapeutique: La dcouverte plus frquente des formes prcoces ouvrant une large porte au traitement conservateur ainsi que lapparition des techniques thrapeutiques menes par voie purement coelioscopique ont boulevers la prise en charge thrapeutique.

Traitement prcoce dune GEU

Prvenir Rupture + Prvenir la mise en jeu Pic vital

Traitement conservateur de la trompe

Pronostic: Le pronostic vital peut tre mis en jeu, la GEU est lexemple mme de lurgence chirurgicale et reprsente la premire cause de mortalit au cours du 1er trimestre de la grossesse par hmorragie Le pronostic fonctionnel en terme de fertilit ultrieure peut tre mis en jeu.

BASES ANATOMIQUES

BASES PHYSIOLOGIQUES

Ovule ( cellule sexuelle fminine) + Spermatozode (cellule sexuelle masculine)

Fcondation / Tiers externe de la trompe ou Cavit pritonale

Migration de luf dans la cavit utrine (6me jour luf est dans le fond utrin)

Nidation

Physiologiquement, la fcondation seffectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis luf migre dans la cavit utrine o se produira la nidation.

EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologie descriptive
Frquence: La frquence des G.E.U. est en augmentation

2% des grossesses soit 14000 / an (France)

la frquence a doubl au cours de ces 15 dernires annes

Age: Variable entre 20 et 40 ans Un maximum de frquence est observ entre 26 et 30 ans

Epidemiologie causale / Etiopathognie

Pathogenie / Mcanismes physiopathologique:
Tout processus qui retarde la migration embryonnaire augmente le risque de GEU

Anomalie de la permabilit des trompes utrines

Anomalie de la motilit des trompes utrines

Implantation dune grossesse en dehors de la cavit utrine

Anomalie de la permabilit et / ou Anomalie de la motilit des trompes utrines Arrt prcoce de la migration de luf

6me jour

Embryon dans le fond utrin

Implantation de lembryon dans la muqueuse tubaire (petite cavit rtrcie)

Facteurs de risque / Facteurs tiologiques:

Gestation: Primigeste, Grandes multigestes (ayant fait 5 gestes au moins)

Certains facteurs de risque permettent dexpliquer lanomalie de la permabilit ou de motilit des trompes utrines

Parit: Femme de faible parit

Possibilit de pic de frquence chez la multipare M.S.T., salpingites ou les endomtrites : Les G.E.U sont six fois plus frquentes chez les femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les patientes sans antcdent. Le Chlamydiae trachomatis est le germe le plus frquent ; il est l'origine de lsions tubaires d'autant plus importantes que la symptomatologie est souvent discrte Dispositif intra-utrin (DIU): Le risque de GEU chez les porteuses de strilet est multipli par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le pourcentage serait augment de faon plus importante chez les patientes porteuses d'un strilet la progestrone ce qui nest pas le cas avec les DIU au Levonorgestrel (Mirena*). Antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne: Appendicectomie par exemple mais rarement aprs csarienne).

Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : Endomtriose, tuberculose, bilharziose, Distilbne.

Le tabac : Cest le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la trompe: Il existe une relation doseeffet. Ce facteur de risque est accessible une prvention primaire la diffrence des situations prcdentes Le dispositif intra-utrin : La fcondation in-vitro et le transfert d'embryons: Les grossesses extra-utrines sont plus frquemment interstitielles dans ces cas-l. Le taux de GEU reste stable malgr les progrs techniques, 4,5% aprs FIV. Il faut penser dans ce contexte particulier aux grossesses htrotopiques, c'est dire une association G.E.U-G.I.U (situation pige ++). Certains mdicaments: Dont la pilule microprogestative, les estrognes comme pilule du lendemain, prise de Distilbne* par la mre, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le citrate de clomifne (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement tre retrouvs comme facteursfavorisant des grossesses extra-utrines. Lge maternel lev.

TOPOGRAPHIE

Topographie

La grossesse extra-utrine en fonction de la localisation de luf ectopique peut se faire sur un segment quelconque de la trompe ou de faon tout fait exceptionnelle distance de celle-ci) Les formes anatomiques sont dfinies par la localisation ectopique de la nidation. Les diffrentes parties anatomiques de la trompe peuvent tre concernes

Topographie

La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires

Topographie

Dans 75% des cas il s'agit de l'ampoule

Grossesse ampullaire

Dans 20% de l'isthme

Topographie

Grossesse isthmique

Topographie

Dans 3% de l'infundibulum, pavillon de la trompe

Grossesse pavillonnaire

Topographie

A cheval entre listhme et le fond utrin

Topographie

Grossesse interstitielle

Topographie

Cependant la grossesse peut galement tre ovarienne, dans environ 1% des cas Les grossesses utrines anormales sont galement rarissimes, infrieures 1%. Il s'agit des grossesses cervicales, des grossesses diverticulaires en cas d'adnomyose, des grossesses angulaires ou des grossesses cornuales dans les utrus malforms (existent sur utrus sain) prsentant en gnral une corne utrine rudimentaire. Elles sont souvent pourvoyeuses de rupture utrine avec pronostic vital engag.

Topographie

Les grossesses abdominales sont trs rares, moins de 1% des cas ; elles peuvent s'implanter sur n'importe quel site de la cavit abdominale ; elles sont en fait souvent trs vascularises et donc potentiellement trs dangereuses

uf extrait de la cavit pritonale et placenta insr sur la face postrieure de lutrus (flche)

DEVENIR DE LUF ECTOPIQUE

Devenir

Devenir de luf en position ectopique

Accroissement du volume

Dcollement hmorragique du trophoblaste

Mort de luf avec gurison

Accroissement de volume

Devenir

A. Rupture intrapritonale

B. Rupture du bord infrieur de la trompe

Devenir Dcollement hmorragique du trophoblaste

Fig. 2 Dcollement hmorragique du trophoblast

Devenir

Mort de luf avec gurison

DIAGNOSTIC POSITIF

Diagnostic positif

Tableaux cliniques polymorphes et trompeurs

Hmatosalpinx Hmatocle

Inondation pritonale

Diagnostic positif

GEU non rompue ou Hmatosalpinx

Forme la plus frquente des grossesses ectopiques Il faut en faire le diagnostic ce stade avant que ne surviennent les complications dont la plus grave est la rupture intrapritonale de la grossesse extra-utrine avec inondation pritonale

Signes fonctionnels:
Douleurs Signes de grossesse: temprature>37 et en plateau pendant au moins 21 jours, retard des rgles, tension mammaire,

C'est une grossesse anormale car elle est douloureuse et elle saigne Irrgularit menstruelle + douleurs = suspicion de grossesse extra-utrine Irrgularit menstruelle + douleurs + facteurs de risques = forte prsomption de GEU

Diagnostic positif

Examen clinique:
Vessie vide et en position gyncologique Spculum: aspect violac du col utrin, absence de glaire, issue de sang noirtre de lendocol Toucher vaginal prudent car risque de rupture dun hmatosalpinx: col un peu ramolli, corps ramolli et peu augment de volume, une petite masse annexielle de volume variable douloureuse habituellement spare nettement de l'utrus mais parfois colle lui

Toucher rectal: sans particularits

Formes cliniques: Forme pseudo-abortive, Forme aprs IVG, Forme pseudo-salpingienne, Forme appendiculaire, Formes rares: La grossesse tubaire peut survenir aprs salpingectomie partielle, si l'ampoule et le pavillon ont t conservs. L'association grossesse extra-utrine et grossesse intra-utrine, bien que rare, n'est pas

exceptionnelle

Diagnostic positif

Examens paracliniques:
Dosage des HCG:

Dosage des HCG

Dosage qualitatif

Dosage quantitatif

Diagnostic positif de la grossesse

Evolutivit de la grossesse

Dans les grossesses normales le taux de doublement de la HCG est en moyenne de 1,4 jour et cette croissance suit une loi exponentielle jusqu' 5 semaines d'amnorrhe . Mais l'tude cintique des taux de HCG n'apportent qu'un seul lment : le trophoblaste se dveloppe la vitesse normale ou non. Cette information n'aide pas au diagnostic de localisation.

Diagnostic positif

Echographie pelvienne:

Echographie pelvienne

Argument de prsomption

Argument de certitude

Vacuit utrine = Absence de GIU

Sac gestationnel distance de la cavit utrine /

Images annexielles dinterprtation difficile

Epanchement liquidien dans le Douglas

Image ronde contenant un embryon avec une activit cardiaque

le seuil de visualisation de la grossesse intra-utrine par une sonde abdominale est de 5 semaines d'amnorrhe ou de 4 semaines d'amnorrhe par une sonde vaginale Une chographie normale ne permet pas d'liminer une grossesse ectopique en cas d'examen trop prcoce infrieur 5 semaines d'amnorrhe.

Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect : lexistence dune vacuit utrine

Diagnostic positif

Extrauterine gestational sac: longitudinal transabdominal image of the pelvis shows the presence of an ectopic pregnancy with a gestational sac and a fetal pole in the posterior cul-de-sac. UT, uterus; GS, gestational sac

Diagnostic positif

(A) Abdominal ectopic pregnancy: extrauterine gestational sac with fetus in an abdominal location. GS, gestational sac. (B) A ruptured tubal ectopic pregnancy is seen implanted above the fundus of the uterus in an abdominal location. UT, uterus; GS, gestational sac

Diagnostic positif

Hystrosalpingographie:

Hystrosalpingographie, dtrne par lchographie Indications / Contre-indications de la clioscopie ou lorsque celle-ci ne peut tre facilement ralise

Impratifs sont respecter : Eliminer une grossesse intra-utrine en volution Eliminer une infection gnitale haute Rsultat: Image lacunaire intratubaire arrondie ou ovalaire Permabilit tubaire est conserve, la rtention intratubaire du produit de contraste sur les clichs tardifs est la rgle

Au total

Diagnostic positif Trpied : clinique, -HCG plasmatiques et chographie

Si doute / Coelioscopie

Clioscopie: Clioscopie = Examen invasif non anodin Indications devraient se rarfier Contre-indications dordre gnral (insuffisance cardio-circulatoire, troubles coagulolytiques) et dordre local (laparotomie antrieure pour OIA)

Diagnostic positif

Diagnostic positif

La clioscopie permet en outre de faire un bilan pelvien gnral, examen de l'annexe controlatrale, prsence ou non d'endomtriose, existence ventuelle d'adhrences, squelles d'infection gnitale, pathologie utrine ventuellement associe

Au terme de cet examen on pourra dcider d'un ventuel traitement conservateur soit par voie coelioscopique, soit par laparotomie

Inondation intra pritonale

Elle est l'aboutissement d'une grossesse tubaire volutive mconnue Toute femme en ge d'tre enceinte qui prsente un tat de choc ou de syncope au dcours d'une violente douleur abdominale doit tre suspecte de grossesse extra-utrine La notion de retard de rgles est dun grand appoint diagnostique Palpation: sensibilit mais pas de contracture abdominale vraie Speculum: issue de sang par lendocol Toucher vaginal: douleur trs vive dans le CDS postrieur / Cris de Douglas Culdosynthse : en cas dincertitude diagnostique Clioscopie: Lorsque l'tat gnral le permet, il vaut mieux faire une clioscopie qui liminera une origine sus-msocolique de saignement et permettra ainsi de raliser une laparotomie horizontale.

Culdocentse

Formes cliniques:

Formes cliniques

Pseudoperitonitiques

Simulant une pelvipritonite

Pseudo-occlusives

Hmatocle
Elle rsulte de la mconnaissance d'une grossesse tubaire plus ou moins ancienne qui saigne par le pavillon dans le Douglas

Habituellement rtro-utrine, exceptionnellement ant- ou latro-utrine

Motifs de consultation: signes compressifs, fatigabilit, irrgularit menstruelle

Interrogatoire: irrgularit menstruelle, notion de douleur hypogastrique fugace syncope Examen clinique: signes danmie, parfois signes de rsorption sanguine (ictre) speculum: issue de sang spia de lendocol Toucher vaginal: refoulement du col vers lavant, emptement du cul de sac postrieur La ponction du Douglas ramne du sang noirtre Les HCG sont habituellement ngatifs car la grossesse est arrte

TRAITEMENT GEU NON ROMPUE

Buts

Supprimer la GEU Prserver la fertilit Prvenir les rcidives

avant quelle ne provoque un hemoperitoine

Moyens
Mdicaux:
Le mthotrexate (1mg/Kg) : cest le produit le plus utilis dans le traitement de la GEU Antinoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthse des acides nucliques au sein des cellules Voie d administration: IM ou locale (percoeliscopique ou sous contrle chographique, plus rarement par voie intraveineuse

Chirurgicaux:

Mthode conservatrice: Salpingotomie Mthode radicale: Salpingectomie Voie dabord: Clioscopie permettant de faire un bilan lsionnel tubaire, et de traiter la GEU Laparotomie: pas dindication en cas de GEU non complique

Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -HCG en postopratoire 48 h pour liminer toute persistance de trophoblaste actif. Le monitorage des -HCG sera conseill jusqu' ngativation

Indications:
Qui traiter?

Abstention: GEU asymptomatiques et chez des patientes dont lhmodynamique et lhmatocrite sont stables,
avec un taux de -HCG initial < 1000 UI/l et avec absence chographique dhmopritoine et de sac ovulaire La surveillance mdicale devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages itratifs de -HCG, hmatocrite et galement une rptition dexamens chographiques Les patientes traites doivent tre informe des risques dchec Dans les autres situations: traitement + Surveillance

Quand traiter? En urgence: GEU non rompue mais avec saignement important A froid: Situations en dehors des saignements importants

Comment traiter?

Traitement

Mdical

Chirurgical

GEU pauci symptomatiques, -HCG < 5000 UI/l Hmatosalpinx de petite taille, sans hemoperitoine

GEU volutive, saignement important

GEU rcidivante

Chirurgie conservatrice Salpingotomie Inefficacit du traitement

Chirurgie radicale Salpingectomie

2me injection

Traitement chirurgical

Pronostic fonctionnel

Fertilit aprs traitement

Chirurgical radical 50% de GIU

Conservateur 60% de GIU

Le risque de rcidive dpend donc du type de traitement et galement des antcdents Prvenir les patientes ayant eu une GEU du risque de rcidive Consulter ds le dbut dune nouvelle grossesse / Vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA)

TRAITEMENT GEU ROMPUE

Buts
Rtablir un tat hmodynamique correct et stable Assurer lhmostase et supprimer la grossesse Prvenir la rcidive et assurer une fertilit

Moyens

Mdicaux: ranimation
Chirurgicaux: Laparotomie Versus Laparoscopie +++ Salpingotomie Versus Salpingectomie

Points essentiels
La GEU reste la 1re cause de mort maternelle au premier trimestre de grossesse Le diagnostic doit tre voqu de principe en cas de douleurs + mtrorragies en dbut de grossesse Les facteurs de risques ont ceux des salpingites et des anomalies hormonales spontanes ou iatrognes Le diagnostic repose sur le trpied : clinique, chographie et dosage des -HCG En cas de vacuit utrine associe un taux de -HCG > 1500UI/l, la probabilit de GEU est importante Le traitement est avant tout chirurgical par clioscopie Dans des formes prcoces, on peut envisager un traitement par Mthotrexate sous conditions dune surveillance prolonge du taux de -HCG Il ne faut pas oublier :

Les formes cataclysmiques de GEU => stratgie urgente organise

Le traitement prventif de lallo-immunisation rhsus Le taux de grossesse intra utrine (GIU) est de 50 60% avec 10 15% de GEU.

A longitudinal incision on the antemesosalpinx of the tube.

Flushing out the products of conception

References:

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Merci