CAT DEVANT UNE DIARRHÉE

CHRONIQUE

DR MELI Hermine DES3 MIT

Email: meline20012002@[Link]
Staff du 06/09/2019
 OBJECTIFS

 Définir une diarrhée chronique

 Déterminer les étiologies d’une diarrhée chronique

 Elaborer la stratégie de prise en charge globale d’une

diarrhée chronique

2
 PLAN
Généralités

1- Physiopathologie de la diarrhée

2- Les étiologies d’une diarrhée chronique

3- CAT proprement dite (interrogatoire, examen clinique,

paraclinique)

4- PEC globale d’une diarrhée chronique

Conclusion
3
 GÉNÉRALITÉS(1/3)

1- Définition

Diarrhée

- Emission d’au moins 3 selles très molles à liquides

par jour - Débit fécal >300 g/jour.

-  Perte excessive de liquides et d’électrolytes

Chronicité : évolution depuis plus de 4 semaines. 4

 GÉNÉRALITÉS(2/3)

2-Intérêts

 Epidémiologique: 5% population générale au USA.

Fréquente avec l’avènement du VIH(Cryptosporidium sp

8.63%), Cyclospora sp 5.90% (Alemu G, 2018 )

 Etiologique: causes multiples

5
 GÉNÉRALITÉS(3/3)

2-Intérêts

 Pronostic Etat nutritionnel - retentissement

hémodynamique

 Thérapeutique dépend de l’étiologie

 Prévention mesures hygiéno-diététiques +++

6
 PHYSIOPATHOLOGIE(1/7)
Absorption des nutriments
(protides, lipides, glucides) et
de l’eau

Villosités intestinales Traversent la paroi intestinale

Atteignent la circulation
sanguine

(Nutrition des organes de)

l’organisme

[Link] › slide
7
 PHYSIOPATHOLOGIE(2/7)

Altération des Fuite du contenu

villosités

Agents infectieux Nutriments, eau

MICI …

8
[Link] › slide
 PHYSIOPATHOLOGIE(3/7)

Diarrhée C avec malabsorption Diarrhée sans malabsorption

[Link] › slide
9
 PHYSIOPATHOLOGIE(4/7)

Mécanismes de la diarrhée avec malabsorption

- Malabsorption pré entérocytaire : mal digestion

des nutriments empêchant leur absorption par les
entérocytes

- Malabsorption entérocytaire : altération de la paroi

digestive et des entérocytes
10
 PHYSIOPATHOLOGIE(5/7)

- Malabsorption post entérocytaire :

- Mauvais drainage lymphatico-veineux

- Trouble du transport des nutriments vers les

vaisseaux sanguins et lymphatiques (affection cardio
vasculaire +++)

11
 PHYSIOPATHOLOGIE(6/7)

Mécanismes de la diarrhée sans malabsorption

Diarrhée motrice (hormonal +++ )

Accélération du transit intestinal

Accentuation du réflexe gastrocolique

Diarrhée osmotique Contenu intestinal à

concentration élevée 12
 PHYSIOPATHOLOGIE(7/7)

- Diarrhée sécrétoire

Sécrétion excessive d’eau et de sels dans l’intestin

(agents infectieux)

- Diarrhée exsudative fuite d’eau , de protéines, de

cholestérol, lymphocytes dans la lumière digestive

13
 ÉTIOLOGIES(1/12)

Diarrhée avec malabsorption (électrolytes les

vitamines (vitamines liposolubles, vitamine B12,
folates, oligo- éléments)

 Diarrhée sans malabsorption

14
 ÉTIOLOGIES(2/12)

 Diarrhée avec malabsorption

15
 ÉTIOLOGIES(3/12)

Maladie coeliaque

Maladie auto immune

-Intolérance au gluten

-Lésions histologiques

(Canadian digestive health fo- Maladie coeliaque 16

 ÉTIOLOGIES(4/12)

Causes inflammatoires ( MICI)

- Maladie de Crohn, Rectocolique ulcéro-

hémorragique

17
([Link])
 ÉTIOLOGIES(5/12)

 Diarrhée sans malabsorption (hydroélectrolytique)

- Motrice
- Sécrétoire
- Osmotique
- Volumogénique (exsudative)

18
 ÉTIOLOGIES(6/12)
 Diarrhée motrice

Post-prandiale, impérieuse(débris alimentaires)

- colopathie fonctionnelle(90%)

- causes endocriniennes -Hyperthyroïdie ++

- causes neurologiques: -Vagotomie, diabète

19
 ÉTIOLOGIES(7/12)

Diarrhée sécrétoire

- Hydrique, abondante (> 500 g/24h)

- Fuite importante d’électrolytes ( K+, HCO3)

- Colites microscopiques

CAUSES

20
Infectieuses Non Infectieuses
 ÉTIOLOGIES(8/12)

 Infectieuses - Parasitaires

- Lambliase (Giardia intestinalis) , ascaridiose

Diarrhée aqueuse/graisseuse non sanguinolente

- Cryptosporidiose, Cyclosporose, microsporidiose

Entéropathies associées à l’immunodépression au VIH

21
 ÉTIOLOGIES(9/12)

 Infectieuses- bactériennes
-Yersinioses pseudotuberculosis et enterocolitica

Erythèmes et ulcérations prédominant au côlon droit

et à l'iléon.

- Tuberculose iléocolique

22
 ÉTIOLOGIES(10/12)

Infectieuses- virales

Colites à HIV, CMV , HSV, EBV - terrain

immunodéprimé

( Ulcérations aphtoïdes sur fond de muqueuse

érythémateuse diffuse)

 Colites fongiques
23
(Ulcérations aphtoïdes intestinales [Link])
 ÉTIOLOGIES(11/12)

 Diarrhée osmotique

- Alimentaire (intolérance au lactose, consommation

excessive de fructose, de sucre, alcools)

- Iatrogène (laxatifs osmotiques) avec augmentation du

flux intra-luminal et grandes ondes propulsives
coliques.
24
 ÉTIOLOGIES(12/12)

Diarrhée volumogénique

- Inondation de l’intestin par une des sécrétions digestives

hautes ( hyper sécrétion gastrique )

- Semblable à une diarrhée osmotique

Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome)

25
 CAT

Démarche diagnostique rigoureuse

 Enquête clinique initiale (Interrogatoire +++)

 Examen physique

Explorations biologiques, morphologiques et

fonctionnelles

26
 CAT-ANAMNÈSE(1/9)

a) Interrogatoire : Complet et systématisé

- Antécédents

- Habitudes et mode de vie

- Caractères de la diarrhée

- Les signes associés

27
 CAT-ANAMNÈSE(2/9)

 Antécédents personnels

- Pathologies (hyperthyroïdie, diabète, VIH, insuffisance pancréatique)

- Médicamenteuses (Laxatifs, veinotoniques, ATB)

- Chirurgie (Syndrome du grêle court, côlon…)

- Intolérance au lait (lactose), intolérance au gluten

28
 CAT-ANAMNÈSE(3/9)

 Antécédents familiaux

- Atopie familiale ( allergie alimentaire)

- Terrain génétique prédisposant à la maladie

coeliaque, diabète insulino dépendant, pathologie
thyroïdienne, MICI

29
 CAT-ANAMNÈSE(4/9)

 Habitudes et mode de vie

- Alimentation habituelle ( hygiène satisfaisante ?)

- Profession (alimentation peu hygiénique? )

- Voyage en zone tropicale

- Profil psychologique ( diarrhée de « stress »)

30
 CAT-ANAMNÈSE(5/9)

 Caractères de la diarrhée

- Mode d’installation : brutal, progressif?

- continue? Ou remissions?

- Facteurs déclenchants, aggravants?

- Fréquence, horaires

31
 CAT-ANAMNÈSE(6/9)

 Caractères de la diarrhée
- Impériosité ou non

- Incontinence ou non

- Aspect des selles (fécales, afécales, graisseuses,

décolorées, mousseuses, glaireuses , sanguinolentes,
purulentes…
32
 CAT-ANAMNÈSE(7/9)

 Signes associés

- Digestifs

- Extra-digestifs

33
 CAT- ANAMNÈSE(8/9)

 Signes associés – digestifs

- Douleurs abdominales, épreintes

- Pyrosis

- Borborygmes

- Nausées, vomissements, anorexie

34
 CAT-ANAMNÈSE(9/9)

 Signes associés – extradigestifs

- Asthénie, amaigrissement, fièvre

- Signes neurologiques (convulsions, trouble de la

vigilance)

- Signes cardiovasculaires, respiratoires…

35
 CAT-EXAMEN PHYSIQUE

b- Examen physique
- Examen général : pâleur conjonctivo-palmoplantaire
Signes de déshydratation, de dénutrition, œdèmes …

Constantes: poids, PA, pouls, FR, température, diurèse

36
 CAT-EXAMEN PHYSIQUE(1/2)

b- Examen clinique

- Examen de l’appareil digestif

Cavité buccale, abdomen (IPPA), toucher rectal

- Examen de l’appareil extra digestif

Cutanéo muqueux (recherche des signes de DSH++

37
 CAT-EXAMEN PHYSIQUE(2/2)

A l’issue de cette première étape, il faut éliminer les

principaux diagnostics différentiels d’une DC

Fausse diarrhée du constipé (émission du mucus)

l’incontinence anale( neurologique)

Syndrome rectal

38
 CAT- BILAN COMPLÉMENTAIRE(1/5)

C- Examens paracliniques- Biologique-d’orientation

NFS, ionogramme sanguin (K+, calcémie), créatinémie,

DFG, EPS , VS, CRP

TSH ultrasensible, glycémie

Sérologie VIH

39
 CAT- BILAN COMPLÉMENTAIRE(2/5)

C- Examens paracliniques- Biologique de certitude

-Examen parasitologique des selles , 3 jours

successivement à la recherche des parasites (à préciser)

-Coproculture ( fonction du contexte)

40
 CAT- BILAN COMPLÉMENTAIRE(3/5)

C- Examens paracliniques- Biologique- de certitude

- Analyse chimique des selles – fécalogramme

Quantification d’1 ou plusieurs composants des selles

(osmolalité, stéatorrhée, créatorrhée) en 48 h
- Test au rouge Carmin ,Test au D- xylose

41
 CAT- BILAN COMPLÉMENTAIRE(4/5)

C- Examens paracliniques –de certitude

Examens endoscopiques +++

- FOGD avec biopsie gastriques et duodénales

- Coloscopie totale et iléoscopie avec biopsies étagées

(examens clés)

42
 CAT- BILAN COMPLÉMENTAIRE(5/5)

C- Examens paracliniques – morphologie

- ASP

- Echographie abdominale (épaississement pariétal

intestinal, adénopathies …)

- TDM abdominopelvienne ( coupes pancréatiques)

43
 TRAITEMENT(1/7)

BUT

-Corriger les troubles hydro électrolytiques

- Restaurer l’état nutritionnel

- Prévenir et traiter les complications

- Traiter l’étiologie

44
 TRAITEMENT(2/7)

Moyens ( médicaux, mesures hygiéno-diététiques)

Indications (réhydratation, supplémentation en ions,

ralentisseurs du transit)

45
 TRAITEMENT(3/7)

1- Réhydratation

Le soluté de choix est le Ringer lactate.

A défaut, le NaCl à 0,9% (avec ou sans glucose) peut

être utilisé.

Les solutés contenant uniquement du glucose ([Link].

glucose à 5%) ne doivent pas être utilisés.
46
 TRAITEMENT(4/7)

Si déshydratation sévère

30 ml/kg de Ringer lactate en 30 minutes

Renouveler une fois si les signes de danger persistent
puis
- 70 ml/kg de RL en 2h 30 min.

47
 TRAITEMENT(5/7)

Si déshydratation modérée

- Réhydratation avec 75 ml/kg de SRO administrés en 4

heures, Si voie orale possible.

- Surveillance étroite jusqu’à disparition des signes de

DSH

48
 TRAITEMENT(6/7)

2) Ralentisseurs du transit

Diarrhée motrice+++

Diosmectite, Lopéramide

1sachet /8h ou 1gelule après chaque selle liquide

3-) Zinc 100mg /jour /15 jours

Régénérateur de la muqueuse intestinale

49
 TRAITEMENT(7/7)

4-Correction d’autres troubles ioniques

Hypokaliémie
Hyponatrémie

5- Albumine selon le profil de l’électrophorèse des PS/

l’alimentation proteino énergétique

50
 PRÉVENTION

1- Individuelle et collective

 Respect des mesures hygiéno-diététiques

(désinfection des crudités …)

 Lavage correct des mains

 Déparasitage systématique

51
 CONCLUSION(1/3)

 Diarrhée chronique -entité complexe

 Anamnèse, et l’examen physique ,étapes clés

permettant la classification de la DC.

 Bilan à visée étiologique, et de retentissement..

 Coloscopie couplée aux biopsies étagées +++

52
 CONCLUSION(2/3)

 Prise en charge symptomatique

 Equilibre hydro électrolytique

 Correction de l’état de dénutrition

 Traitement est fonction de l’étiologie +++

53
 CONCLUSION(3/3)

Devant une diarrhée chronique:

- Evaluer l’état hémodynamique, état nutritionnel et

restaurer.

- Évaluer le terrain, rechercher la cause, et administrer

un traitement étiologique

54
ALGORITHME DE PEC

Bact, virale, fongique

55
 A L G O R I T H M E D E P E C

Bact, virale, fongique

56
Etat de dénutrition
 RÉFÉRENCES

1- Fernández-Bañares F,  Accarino A, Balboa A Domènech E

Esteve M, Garcia-Planella E. Chronic diarrhoea: Definition,
classification and diagnosis. Gastroenterol Hepatol. Oct
2016 ;39(8):535-59

2- Brown, Steve, Alastair. Guidelines for the investigation of

chronic diarrhoea in adults : British society of gestroenterology,
3ème édition. Gut, ISSN 0017-5749, 08/2018, Volume 67, Issue 8, pp.
1380 - 99 57
 RÉFÉRENCES

3- Chapman, Thomas P, Lucia Y: investigating young

adults with chronic diarrhoea in primary care. BMJ Fev
2015; 350(10): 573-6

4- Association Française des Enseignants de

Parasitologie et Mycologie (ANOFEL) 2014 Item 303 :
Diarrhée chronique P 2-17

58
MERCI

59