Tuberculose chez les

PVVIH
Dr Ichrak Bougharriou

CEC de tuberculose et de
pathologies mycobactériennes
Le 18/02/2022
Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
Plan
• INTRODUCTION
• Epidémiologie

• Pathogénie
• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
• Deux lourds fardeaux

• Co-infection: encore plus redoutable en termes de

morbidité, de mortalité et de transmissibilité.
• La tuberculose doit être systématiquement recherchée:

- chez un PVVIH

- provenant d’une zone d’endémie

- ou vivant dans la précarité

• Tout diagnostic de tuberculose doit inciter à la

recherche d’une infection par le VIH.
Plan
• Introduction

• EPIDEMIOLOGIE
• Pathogénie

• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
• L’infection à VIH:
- 1ère cause d’augmentation de l’incidence de la

tuberculose dans le monde.

- notamment dans les pays en développement.
- avec une mortalité importante liée à des souches

résistantes (rifampicine-R, MDR, XDR).

- Les sujets infectés par le VIH: 18 fois plus de risque de

développer une tuberculose évolutive.

• La tuberculose:
- l’infection opportuniste la plus fréquente chez les PVVIH.

- 1ère cause de décès dans cette population.

• La co-infection VIH-TB:

- En 2017:

* 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose

* dont 9 % vivaient avec le VIH

- Afrique subsaharienne et Europe de l’Est +++
Plan
• Introduction
• Epidémiologie

• PATHOGENIE
• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
 Histoire naturelle de la tuberculose

Exposition
30 % 70 %

PIT Non infection

10 % 90 %
TB maladie TB latente

Réactivation

TB maladie

Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie, 2018

 Primo infection tuberculeuse
• MT infecte les macrophages alvéolaires.
• Recrutement de lymphocytes T CD4+ et de lymphocytes γδ.
• Production de cytokines (INFγ, IL 2, TNF et M-CSF).
• Activation des macrophages et des cellules cytotoxiques.
• Formation de granulome et inhibition de la croissance du MT.
• Habituellement asymptomatique.

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

 Tuberculose latente

• A l’intérieur du granulome: le BK reste quiescent en se

multipliant très lentement.
• Le granulome est un lieu de survie pour le BK.
• Asymptomatique
• Attestée par l’IDR ou les tests IGRA.

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

 Tuberculose maladie
• Survient suite à une primo-infection tuberculeuse.
• Ou à une réactivation d’une tuberculose latente.
• Favorisée par la baisse de l’immunité cellulaire.
• La réponse immune induisant le granulome est ainsi
insuffisante pour limiter la croissance des mycobactéries.
• Apparition des signes de la maladie.
• Contagiosité

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

Infection VIH  risque accru de TB maladie

Risque de
tuberculose
VIH (+) maladie VIH (-)

5%
5 à 15%
Les 2 premières
Chaque année
années

> 30% < 10%

Toute la vie Toute la vie

Guide de prise en charge de la tuberculose en Tunisie, 2018

Infection VIH  risque accru de TB maladie
• Destruction des lymphocytes T CD4+.
• Diminution de la production des cytokines.
• Macrophages non activés.
• Croissance intracellulaire et extracellulaire du MT.
• Diffusion systémique par voie lymphatique ou hématogène.

Lucy C. K. Bell and Mahdad N. Pathogenesis of HIV-1 and

Mycobacterium tuberculosis co-infection. Microbiology 2017.
TB  influence l’évolution de l’infection VIH
• Recrutement des lymphocytes T vers les sites d’inflammation
granulomateuse:
- Accélération de la réplication du VIH .
- Augmentation de la diversité du VIH.
• Potentialise l’activation immunitaire chronique  accélérer la
progression de l’infection VIH.
• Augmentation du risque d’autres infections opportunistes.
• Augmentation de mortalité.

Lucy C. K. Bell and Mahdad N. Pathogenesis of HIV-1 and

Mycobacterium tuberculosis co-infection. Microbiology 2017.
 Réactivation / TB maladie
Réinfection / Mortalité

VIH Tuberculose

Réplication / Diversité
Progression / Mortalité
Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• PARTICULARITES CLINIQUES
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
• La TB peut survenir à des stades variés de l’infection par le VIH.

• La présentation clinique varie en fonction du degré du déficit

immunitaire.
• Lorsqu’elle survient précocement : (léger déficit immunitaire)
- tuberculose classique

- dont la forme pulmonaire est la plus commune

- tuberculose cavitaire et bacillifère

- sans anergie cutanée

- et d’évolution favorable sous traitement

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

• Lorsqu’elle survient tardivement : (déficit immunitaire sévère)
- fréquence des localisations extra pulmonaires et disséminées
- pauci-symptomatiques
- lésions pulmonaires parfois associées
- sans caverne radiologique
- plus rarement bacillifères à l’examen direct
- mais avec des cultures positives
- anergie tuberculinique fréquente
- diagnostic plus difficile

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

• Les localisations extra pulmonaires les plus fréquentes
sont :

- les atteintes ganglionnaires superficielles

- les atteintes ganglionnaires profondes

- les atteintes hépatospléniques

- les atteintes médullaires

- les atteintes méningées

• Les signes généraux, la fièvre en particulier et l’amaigrissement sont

quasi constants.

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

• La tuberculose survenant chez la femme enceinte VVIH :
- une forme particulière
- fréquente dans les pays à ressources limitées

• En l’absence de traitement:
- un risque de tuberculose congénitale de 10 à 15 %
- une mortalité du nouveau-né estimée à 40 %
- mortalité maternelle multipliée par trois

• La symptomatologie clinique:
- varie peu par rapport à la femme non enceinte
- mais se pose le problème de diagnostic différentiel des
autres causes de syndrome fébrile pendant la grossesse
retardant le diagnostic et la prise en charge

H. Harmouche, W. Ammouri . La co-infection VIH – Tuberculose. Rev med int 2009.

Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• Particularités cliniques

• PARTICULARITES DIAGNOSTIQUES
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie
• Conclusion
 Diagnostic d’orientation

• Tests immunologiques : tuberculose latente et non pas

tuberculose maladie.
• Intradermoréaction à la tuberculine : habituellement
négative chez les PVVIH.
• Tests IGRA : détection de la production d’interféron par les
lymphocytes des patients infectés par MT.
• 2 tests IGRA : le QuantiFERON-TB et le T-SPOT-TB.
• QuantiFERON-TB : non réalisable si CD4 < 100.
• T-SPOT-TB :
- une performance diagnostique meilleure
- indépendant du taux des lymphocytes CD4

Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe

d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
 Diagnostic d’orientation
• La positivité du QTF :
- ne permet pas de différencier la TB latente d’une TB maladie
- prouve un contact antérieur avec le MT
- incite à une recherche approfondie des arguments en faveur
de TB maladie.
• La négativité du QTF ne permet pas d’éliminer le diagnostic.
• L’anatomopathologie :
- oriente le diagnostic
- des granulomes épithélio-giganto-cellulaires
- a fortiori avec nécrose caséeuse
- aspect non constamment trouvé
- autres granulomatoses
- déficit immunitaire ↗  granulomes tuberculeux typiques ↘

Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe

d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
 Diagnostic de certitude
• Mise en évidence du BK:
- à l’examen direct
- en culture
- par PCR
- expectoration, tubage, LBA, LCR, moelle osseuse, urines,
biopsie, etc  prélèvements orientés selon la clinique

• La proportion d’examen direct négatif est plus élevée chez les

PVVIH.

• La mise en culture prolongée est indispensable pour le

diagnostic de certitude et pour avoir un antibiogramme,
notamment en cas de suspicion de TB résistante.

Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe

d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
 Diagnostic présomptif

• Un traitement présomptif sans attendre peut être discuté :

- en cas d’urgence (signes neurologiques, hémoptysie,
dyspnée)
- en tenant compte du rapport bénéfice/risque

• Dans certaines situations de :

- fièvre prolongée avec altération de l’état général
- en l’absence de toute cause retrouvée
- malgré des investigations adaptées
 la réponse au traitement antituberculeux d’épreuve peut
constituer un argument diagnostique.

Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe

d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques

• PARTICULARITES THERAPEUTIQUES
• Prophylaxie
• Conclusion
Co-infection VIH - Tuberculose

Commencer par le traitement

antituberculeux
• Le traitement antituberculeux ne diffère pas de celui
recommandé chez les non infectés par le VIH.
• 2 mois de quadrithérapie :
- combinée HRZE :

- ou dissociée :
 Isoniazide 4 à 5 mg/kg/j
 Rifampicine 10 mg/kg/j (ou Rifabutine 150 mg/j)
 Ethambutol 15 à 20 mg/kg/j
 Pyrazinamide 25 à 30 mg/kg/j
• Puis, bithérapie combinée HR ou dissociée (isoniazide +
rifampicine ou rifabutine).
Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe
d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
• La durée du traitement antituberculeux :
- est généralement la même que chez les non infectés par le VIH
- 6 mois ; prolongée pour 9 à 12 mois en cas d’atteinte osseuse
ou neurologique
- plus prolongée en cas d’évolution lente chez des patients
profondément immunodéprimés.

• La corticothérapie :
- indiquée d’emblée en cas d’atteinte neuroméningée
symptomatique
- discutée en cas d’atteinte péricardique
- prednisone 1 mg/kg/j pendant 3 semaines, puis décroissance
progressive sur 4 semaines

Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe

d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
• En cas de TB MDR/XDR :
- traitement individualisé en fonction de la sensibilité de

chaque souche  antibiogramme.

- souvent situations complexes imposant l’hospitalisation

dans des services spécialisés.

- traitement prolongé : ≥ 18 mois
- des agents de deuxième ligne (moxifloxacine, amikacine,

éthionamide, cyclosérine, PAS, linézolide, bédaquiline,

délamanide).

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d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
 • L’introduction du traitement ARV :
- ne doit pas être retardée  risque de survenue d’autres
infections opportunistes
- ne doit pas être très précoce  SIRS

TB non neuroméningée et CD4 < 50 cellules/mm³ ≤ 2 semaines

TB non neuroméningée et CD4 > 50 cellules/mm³ 2 à 4 semaines

TB neuroméningée (après amélioration clinico-biologique) ≥ 4 semaines

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d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
• Association Rifampicine avec IP/r contre indiquée  prescrire
de la rifabutine si usage d’IP/r.

• Association Rifampicine avec Névirapine (INNTI) contre

indiquée.

• La posologie de la Rifabutine doit être adaptée si association

avec IP/r ou Efavirenz :

Posologie de la Rifabutine selon la molécule ARV

Molécule ARV* Posologie de la Rifabutine
Tout IP/r 150 mg x 3/semaine (1 jour/2)
Éfavirenz 600 mg 450 mg/j
*le dosage plasmatique de la concentration résiduelle de l’IP ou du
INNTI est recommandé.

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d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
• Le traitement ARV : trithérapie à base de :
- 2 INTI + 1 IP/r

- 2 INTI + 1 INNTI
- 2 INTI + 1 INI

• Associations indiquées de première intention :

- 2 INTI + Efavirenz 600 mg/j
- 2 INTI + Raltégravir 400 mg*2/j
- 2 INTI + Dolutégravir 50 mg*2/j

 Molécules interférant le moins possible avec la rifampicine.

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d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
 Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (SIRS)
• Manifestations survenant dans les semaines ou mois suivant
l’introduction d’un traitement ARV.
• A la faveur d’une restauration immunitaire souvent brutale au
début (↘ rapide de la charge virale, ↗ de CD4).
• 3 formes :
- Forme paradoxale : aggravation de la symptomatologie liée à
une infection opportuniste préalablement identifiée et traitée.
- Forme « infectieuse » : révélation d’une infection opportuniste
infra clinique jusqu’alors, qui devient cliniquement parlante.
- Forme « auto-immune » : apparition ou exacerbation de
pathologies inflammatoires ou auto-immunes.

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Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (SIRS)

• Présentation polymorphe :
- Allant des formes pauci-symptomatiques le plus souvent
- À d’exceptionnelles formes gravissimes
• Survient d’autant plus facilement que l’immunodépression
initiale est profonde.
• Critères diagnostiques :

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 SIRS et Tuberculose
• Mycobacterium tuberculosis : l’agent infectieux le plus
fréquemment à l’origine de SIRS paradoxal.
• 1/3 des patients.
• En médiane 2 semaines après l’introduction du traitement
ARV.
• Principales manifestations :
- l’apparition ou l’augmentation de la taille des adénopathies
- la réapparition d’une fièvre
- l’apparition ou l’aggravation d’anomalies radiographiques
pulmonaires
• Des complications graves (tuberculome intracrânien expansif,
adénopathies compressives, etc): 10% des cas.
• Examen direct : parfois présence de BAAR.
• La culture reste négative.
• Conversion de l’IDR à la
Prise en tuberculine
charge médicalepeut se voir.
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SIRS paradoxal et Tuberculose

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 SRIS paradoxal et Tuberculose  Traitement

• Poursuite du traitement ARV, sauf si le SIRS menace le

pronostic vital.
• Poursuite du traitement antituberculeux.
• Traitement symptomatique.
• Corticothérapie :
- si mise en jeu du pronostic fonctionnel d’un organe
- Ou mise en jeu du pronostic vital (ex: atteinte du SNC,
détresse respiratoire)
- forte dose (1 mg/kg/j de prednisone, voire bolus IV de
méthylprednisolone)
- pour une durée courte de 2 à 6 semaines
• Anti-TNF : dans les formes les plus graves de SIRS menaçant le
pronostic vital et/ou résistantes aux corticoïdes.

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Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• PROPHYLAXIE
• Conclusion
• Chez tout adulte infecté par le VIH, le bilan initial pré
thérapeutique doit comporter le test IGRA (QuantiFERON-TB
ou T-SPOT-TB) (à défaut, l’IDR).
• En Tunisie, on demande systématiquement :
- l’IDR (IGRA  cout élevé, non accessible de façon courante à

l’hôpital)
- Radio thorax (pays endémique)
• En cas de tuberculose latente [patient asymptomatique + IDR
(+) ou IGRA (+) + radio thorax normale ou séquelles de TB] :
Traitement prophylactique :
- INH, 4 à 5 mg/kg/j, 9 mois (+ vitamine B6 250 mg/j)
- Ou INH (4 à 5mg/kg/j) + RIFA (10 mg/kg/j), 3 mois (+
vitamine B6 250 mg/j) (ou bien HR, 3 mois)
Prise en charge médicale des PVVIH. Recommandations du groupe
d’experts sous la direction du Pr Philippe Morlat. 2018.
Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Pathogénie

• Particularités cliniques
• Particularités diagnostiques
• Particularités thérapeutiques

• Prophylaxie

• CONCLUSION
• La co-infection VIH - TB : ↗ la morbi-mortalité.
• L’une aggrave l’autre.
• TB souvent extra-pulmonaire ou disséminée.

• Diagnostic difficile.
• Prise en charge thérapeutique complexe (interactions
médicamenteuses, durée prolongée, effets indésirables,
résistance, SIRS).
• Intérêt du dépistage de TB chez les PVVIH  traitement
de TB latente.