Accident ischémique

transitoire

Sana Ben Amor

Service de neurologie CHU Sahloul Sousse
Faculté de médecine Sousse
Plan

• Introduction
• Définition
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Diagnostic de gravité
• Traitement
• Conclusion
 Introduction
Urgentistes
Syndrome Médecins
de menace de 1ère ligne
Diagnostic
positif et la
30% des mise d’un
AVC sont traitement
précédés préventif
d’AIT
La reconnaissance de l’AIT par le médecin et
le patient est une étape indispensable
 Introduction

• Sans traitement, le risque Le diagnostic clinique

d’AVC est de l’ordre de 20% rapide et les mesures
à 3 mois. préventives immédiates
• La plupart de ce risque se sont associés à une
produit dans les 10 premiers diminution pouvant
jours, particulièrement dans atteindre 80 % du risque
les 2 premiers jours. d’AVC sur 3 mois.

N Engl J Med 2020;382:1933-41.

 Définition

« Un AIT est un épisode Les AIT sont définis comme des

neurologique déficitaire de symptômes d’origine ischémique,
survenue brutale, causé par d’installation brutale (atteignant
une ischémie focale généralement leur maximum en
cérébrale ou rétinienne, moins de 2 min), de durée brève
dont les symptômes durent et pouvant être clairement
typiquement moins de 1 rapportés à une atteinte focale du
heure, et sans signe d’IC système nerveux ou à une atteinte
aigu ». oculaire.

Traité de Médecine Akos. EMC 2011

N Engl J Med 2020;382:1933-41.
 Diagnostic positif

• Le diagnostic d’AIT est un diagnostic difficile, car il

s’agit d’un phénomène fugace dont le diagnostic
est le plus souvent réalisé de façon rétrospective et
donc repose sur l’interrogatoire du patient et de la
famille.
Diagnostic positif

Traité de Médecine Akos. EMC 2011

Diagnostic positif

Traité de Médecine Akos. EMC 2011

 Diagnostic positif
• Le déficit moteur devient évocateur du territoire vertébro-
basilaire, quand il survient de façon bilatérale ou bascule
alternativement d’un côté ou de l’autre suivant les épisodes.

• Certains symptômes sont compatibles avec un AIT, mais ne

doivent pas, lorsqu’ils sont retrouvés de façon isolée, faire
retenir d’emblée le diagnostic d’AIT : vertige, diplopie,
dysarthrie, dysphagie, perte d’équilibre, trouble sensitif
d’une partie d’un membre ou de la face, drop attacks.

• En effet, ils ont une faible spécificité pour l’ischémie

cérébrale transitoire, pris isolément.
Traité de Médecine Akos. EMC 2011
 Diagnostic positif

• Le diagnostic d’AIT devient probable si ces signes

s’associent entre eux ou aux autres signes.

• Le vertige isolé, par exemple, témoigne le plus

souvent d’une origine oto-rhino-laryngologique et
n’est quasiment jamais un AIT.

Traité de Médecine Akos. EMC 2011

 Diagnostic positif
• Il existe tout un cortège d’autres symptômes, non focaux, qui ne doivent jamais
être considérés d’emblée comme des symptômes d’AIT, au risque de négliger
d’autres pathologies:
o étourdissement,
o confusion mentale isolée,
o altération de la connaissance sans autres signes d’atteinte de la circulation
vertébro-basilaire,
o amnésie isolée,
o incontinence urinaire ou fécale,
o sensation de tête vide,
o lipothymies, asthénie et faiblesse généralisée,
o scotome scintillant, acouphènes isolés,
o Troubles aigus du comportement,
o progression des symptômes (notamment sensitifs) selon une « marche »
ascendante.
Traité de Médecine Akos. EMC 2011
N Engl J Med 2020;382:1933-41
 Diagnostic positif
• Dans une étude ayant inclus 1 850 patients ayant un AIT:
 177 (9,6 %) avaient des symptômes atypiques isolés à
type de diplopie, dysarthrie, étourdissements,
symptômes sensoriels en un seul membre ou un côté
du visage).

 23 sur les 177 patients, 18,1% avaient une source

embolique importante et 5,6 % avait une sténose
artérielle significative.

Ann Emerg Med. 2018;71:409-415

 Diagnostic positif

• Une IRM cérébrale s’impose.

• Un infarctus est visible en séquence de diffusion si

durée > 10 minutes

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 Diagnostic positif
• Il est actuellement recommandé de réaliser
préférentiellement une IRM, ou un scanner sans injection de
produit de contraste si l’IRM n’est pas disponible.

• Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste

retrouve une lésion concordante avec la clinique dans 4 % à
28 % des patients.

• Il faut souligner la difficulté de préciser l’ancienneté des

lésions et de dépister une ischémie dans le territoire
vertébrobasilaire sur un scanner.
Traité de Médecine Akos. EMC 2011
 Diagnostic positif

• L’IRM « vasculaire », réalisée en moins de 5 minutes avec

sa séquence de diffusion et son angiographie par
résonance magnétique (ARM) intracrânienne, apporte
des éléments précieux en termes de diagnostic, de
mécanismes étiologiques et d’évaluation du risque
hémodynamique.
• L’IRM en séquence de diffusion est retrouvée positive
dans 21 % à 67 % des cas.
• La fréquence des anomalies de diffusion augmente
significativement avec la durée des symptômes
déficitaires (> 1 h).
N Engl J Med 2020;382:1933-41.
 Diagnostic positif

• La présence d’hypersignaux bilatéraux et/ou dans des

territoires vasculaires différents oriente vers une origine
cardioembolique, des emboles sur plaque de l’aorte ou une
coagulopathie.

• L’ARM intracrânienne, réalisée en 3 minutes dans les suites

de la séquence de diffusion, permet d’évaluer le risque
hémodynamique en précisant la perméabilité des axes
intracrâniens.

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 Diagnostic positif
• En cas d’occlusion artérielle d’un gros vaisseau associée à une
lésion en diffusion, le risque de constituer un accident vasculaire
à 3 mois est de 32,6 %.

• Selon la nouvelle définition, l’AIT suspecté devient un accident

ischémique constitué dès lors que l’anomalie retrouvée sur
l’imagerie (scanner ou IRM) concorde avec la clinique.

• La nouvelle définition est basée “tissue-based »: Si une lésion

ischémique est visible sur l’imagerie cérébrale chez un patient
ayant un AIT: il faut le considérer comme étant un AVC
ischémique constitué mineur et peut bénéficier du traitement
thrombolytique. N Engl J Med 2020;382:1933-41.
 Diagnostic positif
• Dans une étude incluant 1328 patients présentant AIT:
 la durée médiane était de 14 minutes pour les AIT dans
le territoire carotidien.

 et 8 minutes pour les AIT dans le territoire vertébro-

basilaire.

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IRM cérébrale

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 IRM cérébrale

• Si l’imagerie pondérée par diffusion est négative et il existe

une forte suspicion clinique d’AIT, la séquence perfusion
peut dans 30 % des cas, montrer un déficit de perfusion focale
correspondant à la zone anatomique lésée responsable du
tableau clinique.

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Diagnostic différentiel
Ann Emerg Med. 2018;71:409-415
Diagnostic de gravité
Échelle ABCD2
ABCD2 0 1 2

Age < 60 ans ≥ 60 ans

Blood Normotendu TA ≥ 140/90 -

pressure

Pas de parésie unilatérale

Clinical ni de trouble du langage Trouble du Parésie
features langage unilatérale

Duration < 10 min 10-59 min ≥ 60 min

Diabetes Non diabétique Diabétique -

Lancet 2007; 369(9558): p283-292

Diagnostic de gravité

Lancet 2007; 369(9558): p283-292

 Diagnostic de gravité
• À partir du seuil de 4, le score ABCD2 est considéré comme
élevé.
• Cependant, un score ABCD2 < 4 ne permet d'écarter le risque
de récidive précoce: 20 % des patients qui présentent un
score ABCD2 < 4 ont un risque élevé de récidive précoce sous
la forme d'un AVC
• À titre d'exemple, la dissection d'une artère vertébrale chez
une jeune femme, se manifestant par une instabilité et un
trouble visuel sera associée à un score ABCD2 faible, en dépit
d'une ischémie cérébelleuse et d'une artère vertébrale
occluse du fait de la dissection.
Pratique Neurologique – FMC 2017;8:86–90
 Diagnostic de gravité
• Par ailleurs, le score ABCD2 est plus bas dans les AIT sans lésion cérébrale
par comparaison aux AIT avec lésion ischémique cérébrale.

• Un autre indicateur clinique de risque précoce d'AVC pendant la prise en

charge préhospitalière est la survenue d'un autre AIT dans les 7 jours qui
ont précédé l'AIT pour lequel le patient a recours à la prise en charge
médicale .

cette récurrence est associée au risque d'AVC précoce du fait de son

association à une lésion sténosante ou occlusive d'une artère
symptomatique: une lésion sténosante ou occlusive d'une artère
symptomatique est en effet l'élément le plus fortement associé au risque de
récidive précoce.

Pratique Neurologique – FMC 2017;8:86–90

 Diagnostic de gravité
• Sténose des artères cervicales ou des artères cérébrales.

• La présence d'une lésion ischémique aiguë à l'IRM a été

associée à la survenue d'un AVC précoce, mais cette
association est moins forte que celle en rapport avec une
sténose artérielle symptomatique.

Pratique Neurologique – FMC 2017;8:86–90

 Diagnostic de gravité

Auscultatio
Angio TDM
n
IRM carotidienn Échodopple
clinique e r des
cérébrale
vaisseaux
Et
du cou
cardiaque
Bilan étiologique
Bilan étiologique
Bilan étiologique
Bilan étiologique
 Traitement

Le traitement médical dépend de l'étiologie et ne diffère pas du

traitement des AVC ischémiques constitués plus sévères si ce
n'est pas l'absence de délai d'anticoagulation d'une cause cardio-
embolique, en l'absence de lésion cérébrale.

L'intérêt de la double anti-agrégation plaquettaire par aspirine

et clopidogrel dans les AIT avec score ABCD2 > 4 a été montré
par l'étude CHANCE et POINT.
 Traitement
• La combinaison de l’aspirine à faible dose et Dipyridamole était supérieur à
l’aspirine, avec un effet similaire à Clopidogrel pour la prévention des AVC
récurrents.

• Le début précoce du traitement antiplaquettaire après l’imagerie pour

exclure l’hémorragie est essentiel à la prévention secondaire précoce et est
recommandé dans les lignes directrices actuelles.

• L’efficacité de cette combinaison (clopidogrel et aspirine) par rapport à

l’aspirine seule dans le risque aigu élevé AIT/AVC mineur traité dans les 24
heures/12 heures POINT/ CHANCE.

• Ticagrelor, couramment utilisé dans le contexte cardiaque, a pas prouvé

être supérieur à l’aspirine dans la réduction du risque d’accident vasculaire
cérébral dans groupes de patients présentant un risque élevé d’AIT ou
d’AVC mineur
Traitement
Traitement
Conclusion
Fin du séminaire