EPANCHEMENT
PLEURAL
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I/ DEFINITION
Également appelé pleurésie, l’épanchement pleural est défini par la présence de
liquide entre les 2 feuillets de la plèvre (le feuillet viscéral qui recouvre le poumon et
le feuillet pariétal qui recouvre la face interne de la cage thoracique).
I/ DEFINITION
2 grands groupes d’épanchements pleuraux : les exsudats et les transsudats. Des
examens biologiques du liquide pleural permettent de classer l’épanchement dans
l’une ou l’autre catégorie.
1* Les exsudats : sont dus à la sécrétion de liquide par la plèvre elle-même, en
raison d’une inflammation. Les causes en sont variées : infection de la plèvre ou du
poumon, tumeurs de la plèvre ou du poumon. Dans certains cas, aucune cause n’est
retrouvée.
2* Les transsudats : sont dus au passage de liquide à partir d’autres tissus vers la
cavité pleurale, par exemple lorsque la pression s’élève dans certains vaisseaux
sanguins. Les causes les plus fréquentes sont l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance
hépatique ou l’insuffisance rénale.
II/ DIAGNOSTIC
A/Clinique
Douleur : point de coté, fonction de la localisation de l'épanchement, augmentée
par la toux, les manœuvres respiratoires forcées, irradiant quelquefois vers
l'épaule homolatérale
Hoquet douloureux (pleurésies diaphragmatiques)
Toux sèche au changement de position, augmentant la douleur
Dyspnée : fonction de l'importance de l'épanchement, dyspnée apparaissant
lorsque le malade se couche sur le côté de l'épanchement
Signes généraux: fièvre, altération de l’état général,
II/ DIAGNOSTIC
B/ EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE : TRÉPIED PLEURÉTIQUE
Matité de bois
Baisse des vibrations vocales
Baisse/abolition du murmure vésiculaire
II/ DIAGNOSTIC
C/IMAGERIE
Radiographie thoracique (F + P) : le profil est obligatoire car un petit
épanchement postérieur, peut échapper à une radiographie thoracique de face
Opacité dense, homogène, limite nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul
de sac, non systématisée, effaçant le contour des éléments de voisinage
- minime : émoussement d'un cul de sac (200 à 500 ml)
- moyenne
- grande abondance : repousse les autres structures (médiastin, clarté colique)
II/ DIAGNOSTIC
Échographie : bonne méthode pour guider une ponction ou la pose d’un drain en
cas d’épanchement pleural cloisonné ou de faible importance
Tomodensitométrie thoracique (± coupes sous-diaphragmatiques), rarement
nécessaire pour le diagnostic positif
II/ DIAGNOSTIC
D/ Exploration de la plèvre
Ponction pleurale
Aspect macroscopique
- clair (citrin) 70 %
- hémorragique 15 %
- purulent 10 %
- chyleux (laiteux)
Biochimie : Protides
- exsudat : protidopleurie > 30 g/l; causes fréquentes : cancers, infections, embolie pulmonaire,
maladies de système
- transsudat : ≤ 20 g/l ; cause principale : insuffisance cardiaque gauche
- entre les 2, zone d'incertitude
II/ DIAGNOSTIC
Bactériologie
examen direct et culture (germes aérobies et anaérobies)
Cytologie
- numération
- formule
à polynucléaires : processus aigu
à mononucléaires : processus chronique
à lymphocytes : tuberculose, cancer
cancer : rendement 50 %
La répétition des ponctions modifie la cytologie
Anatomo-pathologie
- BIOPSIE PLEURALE
à l'aiguille (surtout utile en cas de suspicion de tuberculose)
par thoracoscopie lorsque l'étiologie de l'épanchement reste indéterminée
III/ ETIOLOGIE
1/ Pleurésie à liquide clair
a/ Exsudats
Infections non tuberculeuses (bactériennes (PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE), virales ou
parasitaires)
Cancers
Tuberculose
b/ Transsudats
Cardio-vasculaires :Insuffisance ventriculaire gauche (entre 40 et 70 % des ICG),embolie.
Rénale: sd néphrotique
hépatique: cirrhose
III/ ETIOLOGIE
2/ Pleurésies hémorragiques
Cancer
Embolie
Traumatisme (hémothorax)
III/ ETIOLOGIE
3/ Pleurésies purulentes
Foyer septique pulmonaire : sous-diaphragmatique, fistule trachéale
Infection de voisinage : plaie pénétrante
IV/ TRAITEMENT
1/ Traitement symptomatique
Repos
Vidange de la plèvre
- Aiguille
- Pleuro-cathéter
- Drain
Lavage pleural
Thoracoscopie
2/ Traitement étiologique