CÉSARIENNE

Dr NYADA Serge R.
Pr MVE KOH Valère
Pr DOHBIT SAMA Julius
Pr FOUMANE Pascal
• Cible: Etudiants en Médecine 6ème année
 PRÉ REQUIS

• Anatomie de la paroi abdominale

• Anatomie et vascularisation de l’utérus
 OBJECTIFS

• Définir la césarienne
• Distinguer les différents types de césarienne
• Citer 8 indications de césarienne
• Enoncer les étapes de la césarienne
• Lister 8 complications de la césarienne
 PLAN

I. Généralités
II. Indications
[Link]
[Link] chirurgicale
V. Complications
 I/ GÉNÉRALITÉS
1- DÉFINITION

Césarienne: intervention chirurgicale destinée à extraire le fœtus de voies

génitales maternelles en pratiquant une hystérotomie le plus souvent par voie
abdominale, exceptionnellement par voie vaginale après la 28ème SA.
Origines situées à l’époque romaine (762 avant JC): Lax Ragia, interdiction
d’enterrer une femme enceinte décédée avant d’avoir extrait le fœtus
 I/ GÉNÉRALITÉS
2- INTÉRÊT

• Tendance à la stagnation de la fréquence de césarienne après période de

croissance
• Disparité selon les régions: 3% à 50%
• OMS recommande une prévalence de 5 à 15% pour réduire
efficacement mortalité maternelle
• Au Cameroun selon EDS 2018, la proportion d’accouchement par
césarienne est 4%; elle était de 3,5% en 2011 et de 2,3% en 1991.
 I/ GÉNÉRALITÉS
3- RAPPELS ANATOMIQUES

L’utérus comporte 3 parties:

• Col utérin
• Corps utérin
• Isthme
En fin de grossesse et après
l’initiation du travail, le segment
inférieur se développe au dépens
de l’isthme.
 I/ GÉNÉRALITÉS
3- RAPPELS ANATOMIQUES

Le segment inférieur: entité anatomique et physiologique créée par la

grossesse
Anatomie: mesure 7-10cm de haut, 9-12cm de marge et 3mm d’épaisseur
Limite inférieure: orifice interne du col utérin
Limite supérieure: moins nette, 2cm au-dessous de la zone d’adhérence
intime du péritoine marquée par existence d’une grosse veine transversale
(veine coronaire de l’utérus)
 I/ GÉNÉRALITÉS
3- RAPPELS ANATOMIQUES

Le segment inférieur:
Sa minceur, sa faible
vascularisation et
son caractère
éphémère en font le
lieu électif pour
hystérotomie des
césariennes,
également des
ruptures utérines
 II/ INDICATIONS

Les indications de césarienne:

• Maternelles:
Dystocies mécaniques: bassin limite, bassin rétréci, asymétrique
Cicatrices utérines: cicatrice corporéale, cornuale, césarienne
Causes liées à l’état des voies génitales: cancer du col utérin, du
vagin, ATCD déchirure grave du périnée ou fistule réparée
Obstacles prævia: kyste ovarien, fibrome, tumeur pelvienne
 II/ INDICATIONS

• Fœtales:
Anomalies de la position: transverse, siège
Anomalies de la présentation: face, front
Souffrance fœtale
Macrosomie
Grossesse multiple
 II/ INDICATIONS

• Liées aux annexes du fœtus:

Placenta praevia
Hématome rétroplacentaire
Procidence du cordon ombilical

• Causes materno-fœtales:
Disproportion céphalo-pelvienne
 III/ CLASSIFICATION

Plusieurs classifications:
• Césarienne élective ou planifiée
• Césarienne d’urgence ou non planifiée
III/ CLASSIFICATION

Classification selon les

critères modifiés de
ROBSON
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
1-INSTALLATION + ANESTHÉSIE

Types d’anesthésie:
• Rachis anesthésie
• Péridurale
• AG
• Locale
Patiente en décubitus dorsal, table inclinée de 15°sur la gauche
Sonde urinaire à demeure
BDCF vérifiés
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

Plusieurs types d’incisions cutanées:

• Transversales : Pfannenstiel, Mouchel, Bastien, Joel Cohen
• Médiane:
• Paramédiane (anecdotique)
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

1. Incision de Pfannenstiel: c’est la plus fréquemment utilisée

Cette voie d’abord a la réputation d’être étroite, difficile, hémorragique,
mais l’expérience prouve qu’il n’en est rien.
Présente essentiellement deux avantages : esthétique d’une part et grande
solidité (risque d’éventration post-opératoire exceptionnel).
La longueur totale de l’incision doit être d’environ 12 à 14cm (à distance
des épines iliaques antéro-supérieurs et à 3cm au dessus du pubis). Elle
doit être arciforme à concavité supérieure.
IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

Incision de Pfannenstiel:
Le tissu cellulaire sous cutané incisé de façon oblique, ceci permet
d’aborder l’aponévrose plus haut que l’incision cutanée (il est inutile
de s’agrandir vers les angles de l’incision où courent des veines sous
cutanées).
L’aponévrose incisée transversalement à 3 ou 4cm du pubis puis
l’aponévrose sera décollée aisément à l’aide des ciseaux courbes, le
clivage digital sera ensuite réalisé en haut et en bas.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

Incision de Pfannenstiel:
Le décollement vers le haut doit remonter assez loin, mais il faut se garder
de faire un décollement trop étendu latéralement car il y a un risque de
section de vaisseaux perforants et de filets nerveux
Le péritoine sera incisé prudemment le plus haut possible, tout en restant
à distance du pubis (pour éviter la vessie).
Puis mise en place des champs pariétaux de part et d’autre de l’utérus dans
les gouttières pariéto-coliques.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

2- Incision de Bastien comporte une ouverture transversale de tous les

plans pariétaux avec désinsertion sus-pubienne des muscles grands droits
(par section aux ciseaux courbes ou au bistouri électrique) ; puis le
péritoine sera incisé transversalement.

Avantage : jour opératoire +++

Inconvénients : on ne peut pas réinsérer les muscles sur le périoste lui-
même, mais il faut les fixer sur l’aponévrose.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

3- Incision de Mouchel = incision transversale de tous les plans,

notamment section des muscles droits au dessus de la naissance des
muscles pyramidaux.

4- Incision de Rapin-Kustner = Incision cutanée transversale et verticale

de tous les plans sous jacents
Avantage jour accru
Inconvénient : hématomes de fréquents de la paroi
IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

4- incision de Joel Cohen: incision

cutanée rectiligne à 3 travers de
doigts au dessus de la symphyse
pubienne
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
2-OUVERTURE PARIÉTALE

6- incision médiane
Avantages : rapidité, facilité d’extraction, moins hémorragique
Inconvénients : inesthétique, risque d’éventration
Indications :
en cas d’extrême urgence (sauvetage fœtal)
lorsqu’on a décidé de faire une hystérotomie corporéale
laparotomie itérative avec cicatrice médiane

7- incision paramédiane: moins de risque d’éventration que médiane

 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
3-HYSTÉROTOMIE

Plusieurs types d’hystérotomie:

• Segmentaire:
Transversale
Longitudinale
En T inversé
En forme de L ou J
• Corporéale ou classique
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
3-HYSTÉROTOMIE

Segmentaire transverse En forme de J Segmentaire verticale

 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
4- EXTRACTION FŒTALE

C’est le temps le plus délicat de l’intervention, elle doit être réalisée

avec une lenteur réfléchie.
En cas de présentation céphalique d’accès facile, la main gauche va
exprimer à la tête des mouvements vers le fond utérin et vers le haut, en
s’aidant d’une poussée du fond utérin par la main droite.
Si le fœtus parait volumineux, il est recommandé de le transformer en
présentation de la face par rapport à l’ouverture utérine, puis introduire deux
doigts dans la bouche pour extraire l’enfant.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
4- EXTRACTION FŒTALE

Si l’extraction s’avère impossible, il vaut mieux pratiquer une contre incision

verticale, ou placer deux cuillères de forceps (Pajot ou Kielland) sur les deux
joues ou les deux bosses pariétales et procéder à l’extraction.
En cas de siège, il faut d’abord dégager le pied antérieur puis l’autre pied et
enfin le siège
Si la tête est déjà engagée, il faut s’aider d’un refoulement manuel de la
présentation par un aide (précautions d’asepsie).
L’enfant est en général posé sur le champ opératoire, la tête en position
déclive, en évitant de le toucher pour ne pas favoriser une apnée respiratoire.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
5- DÉLIVRANCE

Il est préférable de favoriser le décollement du placenta par une délivrance

assistée (Syntocinon 5 UI), puis empaumer le fond utérin tout en exerçant
une traction douce sur le placenta.
Parfois on sera amené à aider le décollement de membranes par des pinces en
cœur.
La révision utérine sera faite à l’aide d’une compresse.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
6- SUTURE DE L’UTÉRUS

Repérage des berges utérines, tout en évitant de prendre pour lèvre

inférieure de la plaie un gros repli de la paroi postérieure de l’utérus.
Les sutures seront réalisées en commençant par les angles de l’incision et
en effectuant les sutures en un plan extra muqueux par des points séparés
espacés de 1cm environ.
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
7- FERMETURE PARIÉTALE

• Péritonisation et fermeture pariétale selon la technique classique

plan par plan après toilette péritonéale
• Aponévrose fermée par deux hémi-surjets de préférence
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
8- TEMPS COMPLÉMENTAIRES

1- Stérilisation : ligature bilatérale des trompes, fimbriectomie, pose de

clips de Filshie, anneaux de Yoon
2- Myomectomie: avec beaucoup de réserve; risque hémorragique+++
3- Kyste de l’ovaire
4- Ligature vasculaire (Artères utérine, hypogastrique)
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
9- CAS PARTICULIERS

1- Césarienne de Stark / Misgav Ladach : décrite comme simple,

rapide et moins couteuse.
Incision de Joel Cohen, dissection transversale, fermeture utérine en un
surjet simple, puis de l’aponévrose et de la peau
IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
9- CAS PARTICULIERS

Césarienne de Stark / Misgav

Ladach
Dilacération au doigt de la graisse
et aponévrose puis écartement des
muscles grands droits
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
9- CAS PARTICULIERS

2- Césarienne itérative: indication de plus en plus fréquente, principale

difficulté: les adhérences pelviennes et l’ascension de la vessie. Incision
du péritoine très prudente et le plus haut possible près de l’ombilic
3- Césarienne suivie d’hystérectomie: indications se résument à
hystérectomie d’hémostase ou cancer du col en grossesse. Temps
opératoires semblables à hystérectomie habituelle
 IV/ TECHNIQUE CHIRURGICALE
9- CAS PARTICULIERS

4- Césarienne vaginale: incision verticale extra péritonéale de l’utérus;

sur la ligne médiane de la lèvre antérieure jusqu’au segment inférieur
après refoulement de la vessie
Indication rare
 V/ COMPLICATIONS

• Mortalité maternelle après césarienne: 5 – 30 pour1000

• Mortalité périnatale : 5 – 10%
 V/ COMPLICATIONS

• Complications maternelles:
Précoces:
o Liées à l’anesthésie
o Hémorragiques
o Lésions des organes de voisinage
o Maladie thrombo-embolique
o Hématome et suppurations
o Iléus paralytique
o Infectieuses (infection du site opératoire, endométrite)
 V/ COMPLICATIONS

• Complications maternelles:
Tardives:
o Éventration
o Corps étranger, textilome
o Rupture utérine

Fœtales:
o Traumatismes et lésions
 CONCLUSION

• Césarienne = intervention destinée à extraire le fœtus des voies génitales

maternelles par le biais d’une hystérotomie
• Procédure chirurgicale fréquente; comporte tout de même des risques
pour la mère et la fœtus.
• Les indications peuvent être maternelles et/ ou fœtales
JE VOUS REMERCIE