MANAGEMENT DES INCIDENTS

AVECMANAGEMENT
LA METHODE DES INCIDENTS
AVEC
DE L’ARBRE DES LA METHODE
CAUS
DE L’ARBRE DES CAUSES
SENSIBILISATION A LA METHODOLOGIE
ARBRE DES CAUSES

MANAGEMENT DES INCIDENTS AVEC LA METHODE ARBRE DES

CAUSES

Par David Bérenger LOEMBA, Chef Division QHSE Groupe SNPC

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ADCD
 SOMMAIRE

I. MANAGEMENT INCIDENT

II. PRESENTATION METHODE ADC

III. METHODOLOGIE ADC

IV. CONSTRUCTION DE L’ARBRE

V. FORMULATION ET CHOIX DES ACTIONS

PREVENTIVES

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ADC
I- MANAGEMENT IDES INCIDENTS
I. MANAGEMENT DES INCIDENTS

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ADC
I.1. LOGIGRAMME INCIDENT

BIENVENUE
AU
« MANAGEMENT »
DES INCIDENTS

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ADC
I.2. DEFINITIONS

Incident: événement ou une chaîne d'événements dont les

conséquences s'appliquent sur tout ou partie des domaines
suivants :
- Humain (accident) ;
- Environnemental (dommage à l'environnement) ;
- Matériel (perte matérielle ou perte de production) ;
- Médiatique (atteinte à la réputation de l'entreprise
concernée, comme conséquence induite).

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ADC
I.2.1. DEFINITIONS

Accident: incident qui implique au moins une

blessure corporelle d'origine professionnelle ou
provoque un décès.

Anomalie: toute situation ou acte ayant le potentiel

de causer un incident.

Presqu'accident ou quasi accident: évènement avec

des conséquences mineures mais dont les
conséquences plus graves ont été évitées grâce aux
circonstances.

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ADC
I.2.2. DEFINITIONS

Incident à haut potentiel: Tout incident dont le niveau de

gravité potentielle est supérieur ou égale à 3. Ces incidents
doivent donner lieu à un arbre des causes.

Arbre des causes : schéma se présentant sous la forme

d'une arborescence. C’est une méthode d’analyse a
posteriori d’un accident, d'un incident ou d'un
presqu'accident majeur pour en obtenir une description
objective, reconstituer le processus accidentel, en identifiant
tous les facteurs et leurs relations ayant concouru à sa
survenance, de façon à proposer des mesures de prévention
pour qu’il ne se reproduise pas.

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ADC
 8
ADC
II. PRESENTATION DE LA MÉTHODE
ARBRE DES CAUSES 

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CHSCT
II.0. COMPREHENSION SIMPLIFIEE ADC

L’arbre des causes est la représentation

graphique de l’enchaînement logique des
faits qui ont provoqué un accident.

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ADC
II.1. METHODOLOGIE PAR L’ANALYSE ADC

L’INCIDENT
RÉSULTE DE LA
COMBINAISON
DE PLUSIEURS
CAUSES

ON NE CHERCHE
PAS DES
COUPABLES,
LA MÉTHODE MAIS DES
EST LOGIQUE, SOLUTIONS AUX
PARTICIPATIVE PROBLÈMES
ET CRÉATIVE

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ADC
II.2. L’EQUATION INDESIRABLE

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ADC
II.3. L’ANOMALIE

EST-ELLE D’AILLEURS TOUJOURS BIEN DÉFINIE ?

L ’ANOMALIE EST UN ÉCART ENTRE LA SITUATION OBSERVÉE ET

LA SITUATION DE RÉFÉRENCE

CET ÉCART, CONJUGUÉ À UN OU PLUSIEURS AUTRES FAITS,

PEUT CONDUIRE À UN INCIDENT

UNE ANOMALIE PEUT GÉNÉRER UNE MULTITUDE D’INCIDENTS

POSSIBLES

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ADC
II.4. OBJECTIFS DU MANAGEMENT POUR ADC

 IDENTIFIER CONVENABLEMENT ET OBJECTIVEMENT LES

CAUSES PROFONDES DES INCIDENTS

 DÉCOUVRIR LES FACTEURS CONTRIBUANTS À CHAQUE

CAUSE

 DÉFINIR LA PRIORITÉ DES ACTIONS PRÉVENTIVES EN

CONSÉQUENCE

 AMÉLIORER ET AUGMENTER LE MANAGEMENT DE LA

SÉCURITÉ

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ADC
II.5. OBJECTIFS DU SITE

ÉVITER LE RENOUVELLEMENT DE L’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE

EN :

IDENTIFIANT LES CAUSES

 IDENTIFIANT LES ACTIONS PRÉVENTIVES GRÂCE À UNE

MÉTHODE ANALYTIQUE NE NÉGLIGEANT AUCUN FACTEUR
POTENTIEL D’ACCIDENT

FAVORISER LA RÉFLEXION SUR LES ANOMALIES ET RISQUES

ANALOGUES EXISTANT SUR LE MÊME SITE, OU SUR TOUT SITE
SIMILAIRE

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ADC
II.6. AVANTAGES DE L’ADC

• ANALYSE TOUS LES FAITS

• RECHERCHE TOUTES LES CAUSES POSSIBLES

• DÉCULPABILISE : RECHERCHE FAITS ET CAUSES, NON DES

COUPABLES !!

• PERMET UN REPORTING RIGOUREUX

• PERMET UNE LARGE CONCERTATION

• PORTE EN SOI LES IDÉES D’AMÉLIORATION

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ADC
III. DEROULEMENT DE LA MÉTHODE
ARBRE DES CAUSES 

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ADC
III.1. ETAPES DE LA METHODOLOGIE ANALYSE ADC

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS

FAITS CONCRETS :

 Pas d’interprétation

 Pas de jugement de valeur

 Un seul fait à la fois, pour se donner une vision

commune des circonstances de l’accident.

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS

III.2.0. RECUEIL DES DONNEES

Collecter des faits concrets, précis, objectifs

Examiner l’ensemble des éléments de la

situation de travail

Remonter le plus loin possible en partant de la

blessure

Rechercher en priorité les faits inhabituels

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS

• III.2.1. QUI?
• LE SUPERVISEUR / RESPONSABLE DE LA COMPAGNIE SUR SITE
• IL CONNAÎT PARFAITEMENT LE SITE, LES GENS EN PLACE, LES
RISQUES INHÉRENTS AINSI QUE LES ACTIVITÉS EN COURS
• C’EST UNE OPÉRATION QUI EST DE SON RESSORT (SOUCI DES
GENS) ET RELÈVE DE SON AUTORITÉ ET DE SA COMPÉTENCE
(CONTRÔLE DE LA SITUATION)

 CRÉATION D’UN CLIMAT DE CONFIANCE

• IL DOIT SE FAIRE AIDER DU RESPONSABLE CONTRACTEUR POUR
MENER À BIEN CETTE OPÉRATION

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS
• III.2.2. COMMENT?
• ENTENDRE LES TÉMOINS UN PAR UN
On a des sources d’info indépendantes
On évite la résultante moyenne d’opinions
• RECUEILLIR
Des faits, sans interprétation ni jugement de valeur
Dans l ’ordre chronologique
Utiliser des check-lists
Rechercher l’inhabituel
• RÉDIGER UN COMPTE RENDU DÉTAILLÉ
Rassemblant toutes les informations recueillies
Reconstituant l’événement indésirable
• LISTER ALORS LES FAITS ÉLÉMENTAIRES CONTENUS DANS LE
COMPTE RENDU
Chaque antécédent ne contient qu’une seule information

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS
• III.2.3. QUAND?
LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE !!
• la mémoire s’estompe
• le témoin « bâtit un film » reliant les faits dont il se souvient
(amalgame vers une logique « globale »)
• on se souvient d’actes volontaires, non d’actes spontanés ou
de réflexes
Il faut donc rapidement ré-isoler les faits pour reconstituer
l’incident

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ADC
III.2. RECUEIL DES FAITS

III.2.4. Enquête accident

 Le plus tôt possible après l’accident

 Sur les lieux de l’accident

 Avec l’ensemble des personnes concernées.

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ADC
IV. CONSTRUCTION DE L’ADC -
METHODOLOGIE 

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CHSCT
IV.1. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC

QUI ? : L’ÉQUIPE D’INVESTIGATION, AVEC LE RESPONSABLE DU SITE

QUAND ? : DÈS QUE POSSIBLE, APRÈS LA RÉDACTION DU RAPPORT DÉTAILLÉ

OÙ ? : SUR SITE

 DE DROITE À GAUCHE ET COLONNE PAR COLONNE ;

 EN PARTANT DE L’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ;
COMMENT ? :  EN POSANT LES TROIS QUESTIONS « MAGIQUES » POUR
CHAQUE FAIT, AFIN D’IDENTIFIER TOUS LES ANTÉCÉDENTS
DIRECTS ET LOGIQUES (SIMULTANÉS OU INDÉPENDANTS) ;
 EN REMONTANT, DANS L’ORDRE CHRONOLOGIQUE JUSQU’AUX
CAUSES PROFONDES DE L’INCIDENT (QUI DEVIENNENT AINSI
DES CIBLES DE PRÉVENTION) ;
 EN ÉVITANT SURTOUT DE GLOBALISER TROP RAPIDEMENT LES
PROBLÈMES ET DE MANIPULER DES CONCEPTS TROP
GÉNÉRAUX ;
 FINALEMENT, EN VÉRIFIANT L’ARBRE DE GAUCHE À DROITE.

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ADC
IV.2. METHODOLOGIE CONSTRUCTION: LES QUESTIONS

SE POSER POUR CHAQUE FAIT LES 3 QUESTIONS SUIVANTES :

« QU’A-T-IL FALLU ? pour qu’il se produise  »

« EST-CE NÉCESSAIRE ? à sa production  »

« EST-CE SUFFISANT ? N’y a-t-il pas d’autres antécédents ?

UNE RÉPONSE POSITIVE À LA 3ÈME QUESTION SIGNIFIE QUE TOUTES

LES POSSIBILITÉS D’ANTÉCÉDENTS ONT BIEN ÉTÉ PRISES EN COMPTE.

Il n’est pas interdit de faire preuve de créativité, en recherchant des faits

non-listés, mais plausibles et admis de tous : absence de protection,
outil, ignorance, etc....

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ADC
IV.3 METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC

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ADC
IV.4. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC: LES 3 ETAPES

 Rechercher le ou les faits ultimes

 Se poser plusieurs questions pour chaque fait:

1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?

2. Est-ce nécessaire ?
3. Est-ce suffisant ?
 Vérifier

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ADC
 IV.4.1. CONSTRUCTION ADC : ENCHAINEMENT

SUIVRE LA MÉTHODOLOGIE D’ENCHAÎNEMENT :

 Avec le compte-rendu détaillé et la liste de faits élémentaires,

partir du / des fait(s) ultime(s) indésirable(s) ;
 Pour rechercher les antécédents logiques directs de chaque fait ;
 En remontant dans l’ordre chronologique jusqu’aux éléments
simples au-delà desquels on ne peut plus intervenir, ou pour
lesquels on n’a pas d’antécédent connu ou plausible.

CES ÉLÉMENTS SIMPLES, QUI SONT LES CAUSES ÉLÉMENTAIRES ET

INDÉPENDANTES RECHERCHÉES CONSTITUENT DES CIBLES DE
PRÉVENTION.

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ADC
IV.4.2. CONSTRUCTION ADC, COLONNE PAR COLONNE

CONSTRUIRE L’ADC COLONNE PAR COLONNE, i.e. NIVEAU

D’ANTÉCÉDENT PAR NIVEAU D’ANTÉCÉDENT ;

 évite d’aller directement à une cible

 évite d’oublier des faits si un antécédent entraîne plusieurs
autres faits

COCHER LES FAITS LISTÉS AU FUR ET À MESURE DE LEUR

INTÉGRATION DANS L’ADC ;

VÉRIFIER L’ADC DE GAUCHE À DROITE.

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ADC
IV.5. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC: LES LIAISONS

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ADC
IV.6. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC: CONJONCTION

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ADC
IV.7. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC: DISJONCTION

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ADC
IV.8. CONSTRUCTION ADC: LES 2 TYPES DE LIAISONS

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ADC
IV.9 CONSTRUCTION ADC : EXERCICE1

36
ADC
IV.10. CONSTRUCTION ADC : EXERCICE 2

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ADC
IV.11. CONSTRUCTION ADC : SOLUTION EXO 2

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ADC
IV.12 CONSTRUCTION ADC, EXERCICE 3

39
ADC
IV.13. CONSTRUCTION ADC, SOLUTION EXO 3

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ADC
IV. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC

QUAND ? : 2 À 3 JOURS MAXIMUM APRÈS L’ÉVÉNEMENT SI POSSIBLE

 mettre en place les mesures immédiates

 éviter l’évolution des souvenirs

V. FORMULATION
V. FORMULATION ET CHOIX
ET CHOIX DES
DES ACTIONS
ACTIONS
MÊME SI L’INCIDENT SEMBLE RÉSULTER DE FAÇON ÉVIDENTE
PRÉVENTIVES
D’UN ÉVÉNEMENT PRÉVENTIVES
SIMPLE  
 
OÙ ? : SUR SITE : EXEMPLE 2

• Pour un seul incident, plusieurs adc différents peuvent être faits, pourvu que toutes les
causes soient trouvées et les cibles identifiées.
• Lorsque deux causes simultanées sont nécessaires pour déclencher un incident : chercher
systématiquement ce qui aurait pu empécher la rencontre de ces deux causes , cette
absence de « barrière » constituant un antécédent complémentaire à l’événement
exemple : victime / protection / cause du mal

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ADC
V.1. FORMULATION ET CHOIX DES ACTIONS PRÉVENTIVES

QUI ? L’équipe d’investigation, plus le technical manager

concerné et un décideur ( investissements).

• Lorsque l’ADC est construit

QUAND ?
• Sous quinzaine
• Laisser « mûrir », les actions immédiates destinées
au non-renouvellement de l’incident étant en place.

OÙ ? Au bureau

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ADC
V.2. TECHNIQUE DU BRAIN-STORMING

• Rechercher les solutions aux cibles déterminées (au moins une par cible)
• Lister toutes les propositions réalistes et réalisables
• Laisser libre cours à l’imagination, pas de critique « stérilisante » et systématique
• Examiner, à travers la matrice de décision multicritères, si les solutions :

 Ne déplacent pas le problème (imaginer les conséquences négatives éventuelles,

donc le niveau de risque. Faire appel surtout à l’expérience et au bon sens)
 Sont conformes à la législation
 Sont stables (sinon c’est du préventif de type « partiel »)
 Sont généralisables
 Sont acceptées par les opérateurs (donc les associer au brain storming pour les
motiver)

• Juger de leur degré d’efficacité (i.e. probabilité +/- grande d’élimination de

l’événement indésirable)
• Évaluer délais et coûts
• Des critères complémentaires propres aux contraintes du site peuvent être ajoutés
• Décider

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ADC
 V.3. RESUME DU BRAIN-STORMING

Remue-méninges sur Comment faire pour

chaque fait de l’arbre =
Recherche de solutions
éviter que … ?

Choix des solutions

- Moindre contrainte
- Stabilité dans le temps
- Non déplacement du risque
- Généralisation possible
- Respect réglementation

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ADC
V.4. SECURITE PARTIELLE ET INTEGRALE

45
ADC
V.5 ÉLIMINATION DES CAUSES D’INCIDENTS
.

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ADC
IV. METHODOLOGIE CONSTRUCTION ADC

QUAND ? : 2 À 3 JOURS MAXIMUM APRÈS L’ÉVÉNEMENT SI POSSIBLE

 mettre en place les mesures immédiates

 éviter l’évolution des souvenirs

VI. FORMULATION
MÊMEVI. ETSEMBLE
REALISATION
SI L’INCIDENT CHOIX ET DES DE
SUIVI 
RÉSULTER ACTIONS
FAÇON ÉVIDENTE
PRÉVENTIVES
D’UN ÉVÉNEMENT SIMPLE

OÙ ? : SUR SITE : EXEMPLE 2

• Pour un seul incident, plusieurs adc différents peuvent être faits, pourvu que toutes les
causes soient trouvées et les cibles identifiées.
• Lorsque deux causes simultanées sont nécessaires pour déclencher un incident : chercher
systématiquement ce qui aurait pu empécher la rencontre de ces deux causes , cette
absence de « barrière » constituant un antécédent complémentaire à l’événement
exemple : victime / protection / cause du mal

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ADC
VI.1. REALISATION ET SUIVI DE L’ADC
.
ADC

 Plan d’action
 Un responsable en charge du suivi
 Contrôle lors des audits

L’ADC GÉNÈRE DU FEED BACK

 Meilleur moyen de positiver nos incidents

 Transparence
 Plan d’action
 Correspondant en charge du suivi
 Contrôle lors des audits

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ADC
VI.2. REALISATION ET SUIVI : PHASE FONDAMENTALE
.

On note généralement une importante différence entre le nombre

d’actions décidées et le nombre de réalisations effectives.
La mise en œuvre rigoureuse de la méthode de l’ADC doit
permettre de ne pas dépendre uniquement de l’enthousiasme du
personnel, mais d’obtenir des résultats probants en gérant
intelligemment et efficacement les incidents.

UNE MEILLEURE CONNAISSANCE ET

APPRÉCIATION CORRECTE DES CRÉATION D’UN
RISQUES CLIMAT DE
CONFIANCE
DES PRISES DE MESURES ADÉQUATES

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ADC
VI.3. MATRICE DE MISE EN OEUVRE ET DE SUIVI
.

50
ADC
VI.4. FORMATION/INCIDENT

UN INCIDENT
DOIT ÊTRE :
EXPLOITÉ ET
ENREGISTRÉ
COMMUNIQUÉ

ANALYSÉ (ADC)

MANAGEMENT EFFICACE DE LA SÉCURITÉ

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ADC
VI.5. INTERFACE ADC - LOGICIEL DE GESTION

1° RAPPORT D’INCIDENT


MATRICE DE GRAVITÉ


GRAVITÉ RÉELLE  NIVEAU 3
OU
GRAVITÉ POTENTIELLE  NIVEAU 4


2° ADC


MATRICE DES CAUSES

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ADC