Résident 4eme année de chirurgie générale
Année universitaire 2015-2016
14 Mars 2015
CAS CLINIQUE : CANCER DU COLON METASTATIQUE
[Link] : Maitre de conférences B
Service de chirurgie générale
CHU Bab El Oued
Patient HB âgé de 63 ans sans antécédents medico chirurgicaux particuliers ,
-rectorragies de petite abondance trt pour maladie hémorroïdaire ,
- Avec un amaigrissement de 10 kg .
Douleurs abdominales aigues évoluant depuis 03 jours
Arrêt de matières et des gaz sans notion de vomissements
EXAMEN CLINIQUE
(BMI à 17 kg/m2) , T 37,2 , TA = 9/6
Distension abdominale modérée
Légère sensibilité au niveau du flanc gauche
TR : absence de tumeur ampoule rectale vide .
BILAN BIOLOGIQUE
Hb = 8g/l , GB 12000 elts /mm3
Na = 100 K = 3,5 urée 1,20g/l ; créatinémie à 20mg/l
- Quel est le diagnostic que vous évoquez en premier ?
- Quel(s) examen para clinique utile(s) pour le diagnostic ?
OIA basse sur KC colique
- 30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion intestinale aigüe.
- Les cancers coliques représentent 60 % à 70 % des occlusions coliques.
- L’occlusion sur cancer colique est grevée d’une mortalité de 15 % à 20 %, et d’une
morbidité de 40 % à 50%
- Le patient présente un syndrome occlusif avec obstacle bas située du faite d’un arrêt de
matières et des gaz précoce et l’absence de vomissements la présence d’une distension
abdominale et l’ampoule rectale vide
- ASP : montre des niveaux hydro aériques plus larges que haut périphériques.
- TDM abdominale avec injection :
Epaississement sigmoïdien avec une distension colique en amont (5cm de diamètre)
Absence de rehaussement de produit de contraste
Absence de pneumatose pariétale,
Lame liquidienne dans la gouttière parito colique droite et dans le douglas
Absence de pneumopéritoine
Absence de métastases hépatiques
Quelle est votre CAT ?
- Hospitalisation en milieux medico chirurgical,
- Aspiration digestive par sonde naso gastrique.
- Voie veineuse périphérique.
- Sondage urinaire.
- Réanimation : équilibration hydro électrolytique adaptée à l’hémodynamique du patient, et au
ionogramme sanguin , Une antibiothérapie adaptée.
- Bilan du terrain appréciant l’état général, les éventuelles tares associés, état cardio
respiratoire et rénal
- absence de signes de gravités de souffrance pariétale et de perforation il est licite de proposer
un traitement non opératoire associant un traitement médical et des lavements évacuateurs à
faible pression avec surveillance clinique ,
Le lavement évacuateur est réalisé avec une canule non obstruant avec du sérum tiède à faible
pression et surveillance clinique : douleur, examen abdomen, reprise du transit En cas de
reprise du transit la préparation médicale est poursuivie et l’intervention chirurgicale est
réalisée 48 à 72 heures après pour réaliser la résection du colon tumoral.
Après une réanimation et la mise en route d’un lavement évacuateur
Douleur abdominale +++
Emission de petite quantité selle afécale,
Biologie :
Correction du bilan rénal.
Quel est votre conduite à tenir ?
Devant l’aggravation de la douleur et l’absence de reprise du transit digestif l’indication
opératoire s’impose.
La prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauche en occlusion est non univoque
contrairement aux cancers du côlon droit. Résection en un seul, deux ou trois temps
- Résection en un seul temps :
Consiste à faire une résection du colon tumoral et curage ganglionnaire mésentérique inferieure
avec rétablissement de la continuité digestive après lavage colique per opératoire ,
-Intervention en deux temps
•Résection colique après colostomie de proche amont : colostomie sur baguette est réalisée par
voie élective (segment colique mobile : sigmoïde ou transverse), résection colique 10 jours après
en emportant la stomie et rétablissement de la continuité digestive ,
•Intervention de Hartmann : résection du côlon tumoral fermeture du bout distale et stomie du
bout proximal, rétablissement de la continuité digestive 3 à 6 mois après (30 à 60% de
colostomie définitive, morbidité 10%).
•Résection d’emblée avec anastomose protégée et fermeture de la stomie secondairement
après contrôle de l’étanchéité de l’anastomose par un lavement aux hydro soluble
- Intervention en trois temps : colostomie de décharge, résection colon tumoral 10 jrs après et
fermeture de la colostomie à 3 mois.
- Laparotomie médiane a cheval sur l’ombilic
- Per opératoire on découvre:
Tumeur sigmoïdienne stenosante + ADP loco régionales
Dilatation importante du colon en amont de la tumeur .
Métastases hépatique de au niveau des segment IV , VI (3 cm de
diametre ) .
Que préconisez vous chez ce patient ?
- Traitement de l’occlusion +++
Histologie (PO ou Bx colonoscopie fonction de l’attitude thérapeutique)
- Métastases hépatiques Bx si accessibilité de ces métastases
- Chimiothérapie en post opératoire et réévaluation clinique , morphologique
(TDM , IRM hépatique ) et discussion en RCP
On a réalisé une colostomie de proche amont , et aucun geste n’a été effectué sur
les métastases hépatiques .
En post opératoire :
une Colonoscopie totale : une tumeur à 35 cm de la marge anale le reste du
cadre colique est sans particularité ,
Bx en faveur d’un adénocarcinome bien différencié .
TDM thoraco abdomino pelvienne confirme la présence des métastases des
segments IV , VI 3cm et VI , VII et VIII 2cm ) . Absence de mutation RAS .
Quels sont les critères de resecabilités des métastases hépatiques en générale ?
CRITERES DE RESECABILITES DES METASTASES HEPATIQUES
Terrain : état général et tares associées
Carcinologiques : résection R0 , absence de métastases extra hépatiques non
respectables
Anatomiques : envahissement vasculaire TP : localisation permettant de laisser
un segment hépatique bien vascularisé et drainé
Technique : laisser un parenchyme hépatique fonctionnelle >25%
Chimio sensibilité : une progression tumorale sous chimiothérapie peut
remettre en cause la respectabilité en cas de métastases hépatiques multiple
encas d’une seule métastases discussion en RCP après une deuxième ligne leur
résection dans ce cas sembla améliorer la survie .
Citer les différentes types de métastases hépatique en fonction de la resecabilité?
Type I Métastases hépatiques resecables d’emblée , 15%
Résection de – 4 segments → VH>40% , absences de lésions extra hépatiques
non resecables
Type II Métastases hépatiques potentiellement resecables , 85%
correspondant à des métastases multiples et/ou bi lobaires résécables au prix
d’une hépatectomie majeure ou complexe résection hépatique > 5 segments VHF
25 à 30%
( volume →EP ou Ligature Branche dte TP , CT→ taille , nbre et siège
-Type III Métastases de classe III non résécables.
Tm 2 branches portales , branche portale et VSH controlatérale , 3VSH , lésions
extra hépatiques non resecables
Atteinte : >7segts , VHF <25% , > 2segts contigus
Métastases type I chez notre patient
Quel est votre stratégie thérapeutique chez ce patient ?
Chimiothérapie péri opératoire
6 cures de folfox simplifiée ( 5FU , acide folique , oxaliplatine )
Réévaluation clinique et morphologique par une TDM thoraco abdomino
pelvienne éventuellement complétée par une IRM hépatique en cas de
d'images douteuses a la TDM,
Prévoir chirurgie après volumétrie hépatique
Après 6 cures de CT
Contrôle tomodensitométrique thoraco abdomino pelvien objective une
disparition des métastases VII et VIII , et nodules 1cm VI et IV , absence
de métastases pulmonaire et régression du volume de la tumeur
sigmoïdienne
Quel est votre conduite thérapeutique?
Opérer le patient après discussion en RCP ,
la disparition des images radiologiques ne s’accompagne de réponse histologique que dans 20%
des cas ,
envisager chirurgie après volumétrie hépatique , L’intervention débute par l’exploration
complète de la cavité abdominale puis l’exploration visuelle et manuelle du foie complétée par
une échographie peropératoire.
Tout ganglion suspect doit être prélevé.
La chirurgie d’exérèse des métastases hépatiques doit enlever de manière radicale toutes les
métastases individualisées sur le bilan morphologique préopératoire, complété par l’échographie
peropératoire.
La résection est indiquée seulement si une exérèse complète (R0) ou R1 "de nécessité" est
possible (en 1 ou 2 temps).
Le nombre des métastases n’est pas en soi un facteur limitant.
Les techniques d'hépatectomie dépendent de la taille, du nombre et de la topographie des
métastases.
-Attitude combinée : résection des sites métastases hépatiques (hépatectomie droite ) avec
résection de la tumeur sigmoïdienne si l’état du patient le permet .
-Attitude reverse : résection hépatique CT en post opératoire et faire une résection du colon
tumoral
Au terme de la CT le patient a été opéré ,
L’ exploration per opératoire :
metastases segments VI et VI absence de carcinose ,
Tumeur sigmoïdienne Sténosante
Hépatectomie droite + résection sigmoïdienne emportant la stomie avec curage
mésentérique inferieure rétablissement de la continuité digestive colo rectale .
il a présenté au 12 eme jour , une hyperthermie a 40 + plusieurs selles liquides
l’abdomen est légèrement sensible
Quel le premier diagnostic a évoquer ?
CAT?
TDM objective une collection 10 cm de grand axe au niveau du pelvis , absence
d’ épanchement intra péritonéal , GB 18000elts /mm3
Quelle est votre conduite a tenir
Après drainage de la collection sous TDM et ATB bonne évolution clinique et un
TDM de contrôle ne retrouve pas de collection profonde , amélioration de l’état
général le bilan biologique est sans particularité ,
Quel est votre conduite a tenir chez ce patient immédiate et à distance en
sachant que l’étude Anapa th de la pièce opératoire retrouve un adénocarcinome
bien différencié du rectum classé T4N1M1 , et au niveau du foie les tranches de
section sont saines
Prévoir CT et réévaluation clinique et morphologique
Examen clinique (TR+++) , Rectoscopie et Bx ,
Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
• Echographie abdominale ou scanner abdominal tous les 3 mois pendant 3 ans puis
tous les 6 mois pendant 2 ans
• Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique tous les ans pendant 5 ans
• Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale