Les adjuvants au traitement chirurgical de

l’ostéochimionécrose des mâchoires

Raphaël Collard

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Raphaël Collard. Les adjuvants au traitement chirurgical de l’ostéochimionécrose des mâchoires.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2024. �dumas-05004841�

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 UNIVERSITE de REIMS CHAMPAGNE-ARDENNE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE

Année : 2024 N°

THESE

en vue de l'Obtention du

DIPLOME D'ETAT

de

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

COLLARD Raphaël

Né(e) le : 03/05/1998

Les adjuvants au traitement chirurgical de l’ostéochimionécrose

des mâchoires.
Présentée et soutenue publiquement le :

Présentée et soutenue publiquement le : 19/12/24

JURY

Président : Monsieur le Professeur BRAUX J.

Directeur : Madame le Docteur LEDOUBLE C.
Assesseurs : Madame le Docteur BRETAUDEAU C.
Monsieur le Docteur DERRUAU S.
 UNIVERSITE DE REIMS

CHAMPAGNE-ARDENNE

PRESIDENT DE L'UNIVERSITE Monsieur Christophe CLÉMENT

1ER VICE-PRESIDENT Monsieur Vincent VUIBLET

VICE-PRESIDENT (C.A.) Madame Dominique ROUX

VICE-PRESIDENT (C.F.V.U.) Madame Emmanuelle LECLERCQ

DIRECTEUR GENERAL DES SERVICES

 UNIVERSITE DE REIMS

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE

D'ODONTOLOGIE

DIRECTEUR Monsieur Pierre MILLET

DIRECTEUR-ADJOINT Monsieur Julien BRAUX

DIRECTRICE-ADJOINTE Madame Marie-Paule GELLÉ

DIRECTRICE-ADJOINTE Madame Marie-Laure JOURDAIN

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Madame Sylvie GILLET

CONSERVATEUR Madame Emmanuelle KREMER

 CORPS PROFESSORAL DE

L'U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE REIMS

Sous-Section (56.01) ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE ET ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE

* Département Odontologie pédiatrique

Chef de département : Professeur M.P. GELLÉ
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier M.P. GELLÉ
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier I. LOPEZ
Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier F. SIU PAREDES
Praticien Hospitalier Universitaire C. GUIDEZ
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier T. CLEMENT
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier V. DEDOME
Assistante Universitaire Associée A. DUPONT

* Département Orthopédie dento-faciale

Chef de département : Docteur A. MAILLOUX
Maître de Conférences des Universités Associé - Praticien Hospitalier L. BAILLEUL
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier B. DEUVE
Attaché d’enseignement A.M. AAJAJI
Attachée d’enseignement M. ANDRE
Attachée d’enseignement A. MAILLOUX
Attachée d’enseignement S. SAMAIN MATTEI

Sous-Section (56.02) PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ,

ODONTOLOGIE LÉGALE

* Département prévention, épidémiologie, économie de la santé, odontologie légale

Chef de département : Docteur S. MOUSSA BADRAN
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier S. MOUSSA-BADRAN
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier R. AKAEV
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier J. BAILLY
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier J. CAMIAT
Attaché d’enseignement R. COFFINET
Attaché d’enseignement F. SARRAJ

Sous-Section (57.01) CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE

* Département Chirurgie orale

Chef de département : Docteur S. LAURENCE
Professeur des Universités Emérite B. LEFEVRE
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier C. BRETAUDEAU
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier H. HAFIAN
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier S. LAURENCE
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier A. AUBRY
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier B. DELVAL
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier R. MLINAREVIC
Attaché d’enseignement G. EXARTIER-MENARD
Attachée d’enseignement C. MALAQUIN

* Département Parodontologie

Chef de département : Professeur J. BRAUX

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier J. BRAUX
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier M.L. JOURDAIN
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier J. SERGHERAERT
Maître de Conférences des Universités Associé – Praticien Hospitalier L. PIERRARD
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier G. BOUCHER

* Département Biologie orale

Chefs de département : Professeur S. LORIMIER, Professeur C. MAUPRIVEZ
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier S. LORIMIER
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier C. MAUPRIVEZ
Professeur des Universités - Biologie cellulaire (CNU 65) H. KERDJOUDJ
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier S. DERRUAU

Sous-Section (58.01) DENTISTERIE RESTAURATRICE, ENDODONTIE, PROTHESES,

FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATERIAUX

* Département Dentisterie restauratrice – Endodontie

Chef de département : Docteur C. ÖZCAN
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Y. JOSSET
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier C. ÖZCAN
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier J.H. TUBIANA
Maître de Conférences des Universités Associé – Praticien Hospitalier K. CAMPANO ROZAS
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier A. BENSALAH
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier L. TOURNERY-BACHEL
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier P. VAUCHELET
Assistante Universitaire Associée C. BIGUEUR
Attachée d’enseignement E. GROBLI
Attachée d’enseignement J. GUERISSE
Attachée d’enseignement M. LEGROS
Attaché d’enseignement M. MARTEAU

* Département Prothèses
Chef de département : Docteur E. SCHITTLY-MEDARD
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier C. MAILLET
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier C. MÉDARD
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier E. SCHITTLY-MEDARD
Praticien Hospitalier Universitaire D. BUREAU
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier R. BADRAN
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier J.P. DRIAU
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier M. KOLODZIEJCZAK
Assistant Universitaire Associé G. DORBEAUX

* Département Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux

Chef de département : Docteur J. LECLERE

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier P. MILLET
Maître de Conférences des Universités Associé – Praticien Hospitalier J. LECLERE
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier C. LEDOUBLE
Chef de Clinique Universitaire - Assistant Hospitalier S. MAROSO

ANGLAIS
Professeur Agrégé M. CANTENER

INFORMATIQUE
Professeur Certifié D. EUDES
 CORPS PROFESSORAL
U.F.R. DE MÉDECINE DE REIMS

ANATOMIE PATHOLOGIE GENERALE

Mme le Dr BOULAGNON

BIOCHIMIE

M. le Professeur RAMONT

MICROBIOLOGIE

M. le Professeur DE CHAMPS DE ST LEGER

M. le Professeur ANDREOLETTI

ONCOLOGIE
Les opinions exprimées dans cette thèse n'engagent que leur

auteur et en aucun cas l'U.F.R. d'Odontologie de REIMS

Monsieur le Professeur Julien BRAUX

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d’Enseignement et de

Recherche Dentaires, dans la sous-section CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE, BIOLOGIE
ORALE, Département de Parodontologie.

Docteur de l’Université de Reims Champagne-Ardenne.

Habilitation à Diriger des Recherches.

Responsable du Département de Parodontologie.

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour avoir accepté d’être le président
de ce jury de thèse. Votre rigueur scientifique, votre bienveillance et votre engagement dans la
formation des jeunes praticiens sont une source d’inspiration.
Madame le Docteur Charlotte LEDOUBLE

Chef de Clinique des Universités – Assistant Hospitalier des Centres de Soins, d’Enseignement et de
Recherche Dentaires, dans la sous-section DENTISTERIE RESTAURATRICE, ENDODONTIE,
PROTHÈSES, FONCTION-DYSFONCTION, IMAGERIE, BIOMATÉRIAUX, Département de
Fonction-Dysfonction.

Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant de diriger cette thèse et je vous remercie pour la
confiance que vous m’avez accordée. Vous avez su me guider avec justesse tout en m'encourageant à
développer mon autonomie et à affiner ma réflexion. Votre patience et votre rigueur m’auront
permis d’élaborer ce travail avec confiance. Je vous remercie sincèrement pour votre engagement et
votre exigence constructive. J’ai appris beaucoup à vos côtés en chirurgie permettant ainsi
d’accroître ma passion pour cette discipline.
Madame le Docteur Clara BRETAUDEAU

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d’Enseignement
et de Recherche Dentaires, dans la sous-section CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE,
BIOLOGIE ORALE, Département de Chirurgie Orale.

Docteur de l’Université de Reims Champagne-Ardenne.

Je vous remercie grandement d’avoir accepté de juger ce travail. J’ai rarement eu la chance
de travailler à vos côtés lors de mon parcours hospitalier, mais ce fut à chaque fois
l’occasion d’acquérir de nouvelles connaissances, accompagné d’une bienveillance certaine.
Veuillez trouver ici l’assurance de ma considération et de mon respect.
Monsieur le Docteur Stéphane DERRUAU

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d’Enseignement
et de Recherche Dentaires, dans la sous-section CHIRURGIE ORALE, PARODONTOLOGIE,
BIOLOGIE ORALE, Département de Biologie Orale.

Docteur de l’Université de Reims Champagne-Ardenne.

Je tiens à vous adresser mes sincères remerciements pour avoir accepté de faire partie de ce
jury de thèse. Votre expertise et votre regard critique apportent une grande valeur à l’évaluation de
ce travail. Votre engagement dans cette mission témoigne de votre dévouement pour l’excellence
académique et scientifique, et je suis honoré(e) de pouvoir bénéficier de vos observations et de vos
conseils. Avec toute ma reconnaissance et mon respect.

À mes parents,
 Cette thèse est bien plus qu’un aboutissement académique, elle est aussi le fruit de l’amour, du
soutien et des valeurs que vous m’avez transmis tout au long de ma vie. Merci pour votre présence
indéfectible, vos encouragements constants et vos sacrifices qui m’ont permis de me consacrer
pleinement à ce parcours. Vous avez toujours cru en moi, même dans les moments de doute, et c’est
en grande partie grâce à vous que je suis parvenu(e) à réaliser cet accomplissement. Ce travail est
autant le vôtre que le mien, et je suis infiniment reconnaissant(e) pour tout ce que vous avez fait pour
moi.

Avec tout mon amour et ma gratitude éternelle

À mon frère,

Cette thèse est le reflet d’un parcours semé de défis, et je ne peux m’empêcher de penser à ton
soutien constant tout au long de ce chemin. Merci d’avoir toujours été là, prêt à m’encourager, à
m’écouter et à jouer au tennis dans ta chambre durant ma PACES. Cette réussite, je te la dois aussi,
car ton soutien m’a donné la confiance nécessaire pour avancer. Je suis fier de t’avoir comme frère et
de pouvoir partagé avec toi cet accomplissement.

Avec toute mon affection et ma reconnaissance.

À Clairette,

Cette thèse est bien plus qu’un accomplissement personnel, c’est aussi le reflet de ton soutien
inébranlable et de ta présence à mes côtés tout au long de ce parcours. Merci pour ta patience infinie,
ton amour et ta compréhension. Tu as su me motiver dans les moments difficiles, me réconforter dans
les périodes de doute, et célébrer chaque victoire avec moi. Ton soutien a été l’une de mes plus grandes
forces. Cette réussite, je la partage pleinement avec toi.

Avec tout mon amour et ma gratitude.

À ma famille et amis,

Cette thèse est l’aboutissement de nombreuses années de travail, mais elle n’aurait jamais été
possible sans votre soutien inestimable.

À ma famille, merci pour votre amour inconditionnel, vos encouragements constants et la force
que vous m’avez donnée pour aller jusqu’au bout de ce rêve. Vous avez été ma source de motivation.
 À mes amis, merci pour votre présence, vos mots d’encouragement, et vos éclats de rire qui ont
souvent allégé les périodes de stress et de fatigue. Votre soutien m’a rappelé l’importance de garder
un équilibre et de toujours avancer avec optimisme.

Cette réussite est aussi la vôtre, et je suis infiniment reconnaissant(e) de vous avoir à mes côtés.

Avec toute mon affection et ma gratitude.

 1

Les opinions exprimées dans cette thèse n’engagent que leur auteur et en
aucun cas l’U.F.R. d’Odontologie de REIMS.
 2

Liste des abréviations

AAOMS American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
bLf Bovine Lactoferrin
BMP-2 Bone Morphogenetic Protein 2
BP Bisphosphonates
CGF Concentrated Growth Factor
CO2 Dioxyde de Carbone
CSM Cellules Souches Mésenchymateuses
Er:YAG Erbium:Yttrium-Aluminium-Garnet
HBO2 Oxygénothérapie Hyperbare
He:Ne Hélium:Néon
LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
L-PRF Leucocyte and Platelet-Rich Fibrin
LLLT Low Level Laser Therapy
Nd:YAG Neodynium-Doped;Yttrium-Aluminium-Garnet
O2 Oxygène
ONM Ostéochimionécrose des Mâchoires
PDGF Platelet-Derived Growth Factor
PRP Platelet-Rich Plasma
PTH Parathormone
rhBMP-2 Recombinant Human BMP-2
TPTD Tériparatide
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
 3

Introduction
Les médications anti-ostéoclastiques sont indiquées dans le traitement de pathologies
bénignes et malignes, telles que l’ostéoporose, la maladie de Paget ou les lésions osseuses
métastatiques. En Oncologie, ces agents médicamenteux, également appelés anti-résorbeurs
osseux, sont fréquemment employés dans les protocoles de chimiothérapie pour les nombreux
bénéfices qu’ils procurent aux patients (réduction des douleurs, réduction du risque de fracture,
etc.).

Parmi les molécules régulièrement utilisées dans la lutte anti-tumorale, sont retrouvés
les inhibiteurs de l’angiogenèse ou anti-angiogéniques. Ces médications, généralement
prescrites en association avec d’autres agents anti-néoplasiques, agissent sur l’angiogenèse
tumorale et contrôlent alors indirectement la croissance tumorale.

Bien qu’hautement bénéfiques, ces deux familles médicamenteuses, possèdent toutefois

un effet indésirable majeur : l’ostéochimionécrose des mâchoires (ONM). Cette complication,
rarement observée dans les contextes bénins, est bien plus fréquente chez les patients traités
pour des pathologies malignes. Elle peut être hautement invalidante et entrainer une altération
significative de la qualité de vie des patients atteints.

Pourtant documentée depuis plus de 20 ans, l’ONM reste à ce jour une ostéite
particulièrement difficile à traiter. C’est pourquoi, médecins et chirurgiens-dentistes font de la
prévention un axe majeur dans la prise en charge des patients à risque d’ONM.

En cas de survenue de cet effet indésirable, la décision thérapeutique peut s’avérer

complexe puisqu’il n’existe pas de protocole standardisé pour traiter l’ONM. De plus, les
résultats des thérapeutiques actuelles, conservatrices ou chirurgicales, sont hétérogènes et peu
prédictibles.

Dans le but de répondre à cette problématique, divers adjuvants au traitement chirurgical

voient le jour. Prometteurs dans des séries de cas, ces traitements adjuvants sont nombreux et
parfois méconnus.

L’objectif de ce travail de thèse est donc de réaliser une revue de la littérature afin de
décrire les différents adjuvants au traitement chirurgical de l’ONM.
 4

1. Rappels
1.1.L’ostéochimionécrose des mâchoires (ONM)

1.1.1. Historique

Les premiers cas documentés d'ONM semblent dater de la fin du vingtième siècle,
puisque Schwartz décrivait en 1982 deux cas d’ostéonécrose chez des patients traités par
chimiothérapie (1). En 2003, Marx rapportait pour la première fois des ONM induites par les
bisphosphonates (BP) (2).

Avant 2014, les ONM étaient désignées sous le nom d’« ostéonécrose de la mâchoire
liée aux bisphosphonates » (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw ou BRONJ),
puisqu’initialement, elles n’étaient décrites qu’en cas d’exposition aux BP. Depuis, l'American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) recommande l'utilisation du terme
« ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments » (medication-related osteonecrosis of the
jaw ou MRONJ). En effet, d’autres médications présentent un risque d’ONM ; les anti-RANK-
L (le Denosumab), appartenant aux anti-résorbeurs osseux, et les anti-angiogéniques, tels que
le Bevacizumab, le Sunitinib et l'Aflibercept (3).

1.1.2. Définition

D’après l’AAOMS, l’ONM se définit comme: un os exposé, ou sondable à travers une

fistule intra- ou extra-orale, dans la région maxillo-faciale, persistant depuis plus de 8 semaines,
en l’absence de radiothérapie et de métastase osseuse dans la région anatomique concernée et
survenant chez un patient traité ou ayant été traité par un anti-résorbeur osseux seul ou associé
à un immuno-modulateur, ou un traitement anti-angiogénique (4).

De ce fait, tout patient bénéficiant, ou ayant bénéficié, d’un traitement anti-résorbeur

osseux par voie orale ou intra-veineuse doit être considéré « à risque d’ONM » (en l’absence
de symptomatologie et d’exposition osseuse nécrotique) (4). Doivent s’ajouter à cette catégorie
« à risque », tous les patients traités par une médication anti-angiogénique.
 5

1.1.3. Épidémiologie

Les taux de survenue des ONM varient en fonction de l’indication du traitement, de

l’agent médicamenteux employé et de sa voie d’administration.

Bien qu’une grande disparité dans les données épidémiologiques soit présente, les taux
de survenue rapportés dans les contextes malins sont systématiquement plus importants que
dans les contextes bénins.

D’après la Société Française de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale,

l’incidence de l'ONM chez les patients traités par BP est de 1% à 10% dans les contextes malins
contre 0,001% à 0,1% dans les contextes bénins (5).

1.1.4. Classification

D’après l’AAOMS, les ONM peuvent être classées selon 4 stades (Tableau I) : (4)

Tableau I : Classification des ONM d’après l’AAOMS (4).

Stade Description

Patients présentant des symptômes et signes cliniques/radiographiques non

Stade 0
spécifiques, sans exposition osseuse nécrotique.

Ces symptômes et signes cliniques/radiographiques non spécifiques peuvent

inclure :

- Sur le plan clinique : des douleurs dentaires non odontogènes, des

douleurs osseuses sourdes/lancinantes irradiant en direction de
l’articulation temporo-mandibulaire, des douleurs sinusiennes associées à
une inflammation sinusienne ou un épaississement de la membrane
sinusienne, des paresthésies, des pertes dentaires non imputables à une
parodontite, des suppurations et fistules intra- ou extra-orales…
- Sur le plan radiographique : des résorptions osseuses non attribuables à
une parodontite, des modifications de la trabéculation osseuse, une non
cicatrisation de l’os alvéolaire avec une ostéosclérose de l'os alvéolaire
et/ou basal, un épaississement du ligament parodontal…
 6

Stade 1 Patients asymptomatiques présentant une exposition osseuse nécrotique ou une

fistule par laquelle l’os peut être sondé, sans infection/inflammation.

À ce stade, les patients peuvent présenter des signes radiographiques tels que
ceux cités pour le stade 0, mais localisés à l’os alvéolaire.

Stade 2 Patients symptomatiques présentant une exposition osseuse nécrotique ou une

fistule par laquelle l’os peut être sondé, associée à une infection/inflammation.

À ce stade, les patients peuvent présenter des signes radiographiques tels que
ceux cités pour le stade 0, mais localisés à l’os alvéolaire.

Stade 3 Patients symptomatiques présentant une exposition osseuse nécrotique ou une

fistule par laquelle l’os peut être sondé, associée à une infection/inflammation,
ainsi qu’une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

- Extension de l’exposition osseuse nécrotique et/ou de l’alvéolyse au-delà

de l’os alvéolaire; telle qu’une atteinte du ramus ou du rebord basilaire à
la mandibule et du sinus maxillaire ou du zygoma au maxillaire,
- Fracture osseuse pathologique,
- Fistule extra-orale,
- Communication bucco-sinusienne et/ou bucco-nasale.

1.1.5. Manifestations cliniques et radiographiques

CLINIQUEMENT :

Les ONM se localisent préférentiellement à la mandibule (6).

En phase initiale, elles se manifestent par des douleurs peu spécifiques ou un épisode
infectieux (7). Cependant, 33% des patients ne rapportent aucune symptomatologie, provoquant
parfois un retard de diagnostic (8).

Le principal signe clinique de l’ONM est l’exposition osseuse nécrotique persistante

(généralement localisée au niveau de l'os alvéolaire) (5,7,8). D'autres signes évocateurs peuvent
être présents : des douleurs intermittentes et aspécifiques, des mobilités dentaires voire une
perte spontanée des dents, des tuméfactions, des fistules muqueuses ou cutanées, et/ou un
érythème muqueux ou cutané (7–9).
 7

RADIOLOGIQUEMENT :

Les signes radiographiques de l’ONM varient en fonction du stade de la maladie.

- Au stade initial, il n’existe parfois aucun signe radiographique. La scintigraphie est

l’examen le plus sensible mais elle est rarement réalisée en première intention (10).
- Lors de la phase d’état, des séquestres osseux ainsi que des images ostéocondensantes
et ostéolytiques peuvent être observées (10).
- Enfin, lors de stades avancés, des fractures mandibulaires peuvent apparaître (10).

D’après Stockmann et al., seulement 54 % des lésions pourraient être mises en évidence
à la radiographie panoramique, contre 96 % à la tomodensitométrie et 92 % à l'IRM (11).

1.1.6. Médications à risque d’ONM

[Link]. Les anti-résorbeurs osseux

LES BP :

Les BP agissent sur le remodelage osseux, et plus particulièrement sur la résorption

osseuse. Ce sont des analogues synthétiques des pyrophosphates inorganiques capables de se
lier à l’hydroxyapatite. Au moment de la résorption osseuse, ils sont phagocytés par les
ostéoclastes, entrainant leur apoptose. L’inhibition de la fonction ostéoclastique secondaire à
cette mort cellulaire conduit à une diminution de la résorption osseuse, et par conséquent, à une
augmentation de la densité osseuse (12).

Ces propriétés permettent aux BP de réduire le risque de fracture, de limiter la survenue

et la progression des métastases osseuses, et de diminuer les douleurs (12).

Il existe 3 générations de BP : les BP non aminés (1ère génération) et les amino-BP (2ème
et 3ème générations). La puissance des BP croit avec les générations, leurs effets indésirables
également.

Les BP s’accumulent dans le tissu osseux et peuvent être présents dans celui-ci plus de
dix ans. Ils sont administrés par voie orale ou intra-veineuse ; des ONM sont retrouvées pour
chacune de ces voies.
 8

LES ANTI-RANK-L (Dénosumab) :

Les anti-RANK-L sont des anticorps monoclonaux dirigés contre le ligand du récepteur
RANK. En ciblant le RANK-L, cet agent médicamenteux bloque l’ostéoclastogenèse et inhibe
ainsi la résorption osseuse (13).

Les anti-RANK-L réduisent de façon significative le risque de fracture chez les patients
atteints de pathologies osseuses bénignes et malignes (14,15).

Le Dénosumab constitue, à ce jour, une alternative aux BP dans la prévention des

complications osseuses métastatiques des tumeurs solides, présentant même une efficacité
significativement supérieure pour les métastases du cancer du sein et de la prostate (16).

[Link]. Les anti-angiogéniques

Les anti-angiogéniques sont utilisés dans le traitement de nombreux cancers :

mammaires, pulmonaires, gastro-intestinaux, colo-rectaux, hépato-cellulaires, rénaux, etc.

Ils ciblent la voie de signalisation du Vascular Endothélial Growth Factor (VEGF) et

inhibent ainsi l’angiogenèse tumorale . Cette action peut être obtenue en :

- Ciblant le VEGF (Bévacizumab, Aflibercept) : le Bévacizumab est un anticorps

monoclonal capable de fixer le VEGF ; il empêche alors la liaison entre le VEGF et son
récepteur. Cet anti-VEGF est généralement associé à d’autres agents anti-néoplasiques
dans la lutte contre les cancers métastatiques (17). Des protéines de fusion
recombinante, telles que l’Aflibercept peuvent également cibler le VEGF ; leur fixation
au VEGF empêche l’activation du récepteur inhibant ainsi son activité et la
néovascularisation (18).
- Inhibant la fonction tyrosine kinase du récepteur du VEGF (Sunitinib, Sorafénib) : en
agissant sur l’activité du récepteur du VEGF, ces biothérapies bloquent la formation des
vaisseaux sanguins tumoraux et la prolifération des cellules tumorales (19).

[Link]. Principaux traitements à risque d’ONM

Parmi les médications à risque d’ONM, sont fréquemment retrouvées (Tableau II) :
 9

Tableau II : Principaux traitements à risque d’ONM (20–22).

Dénomination
Dénomination(s) Voie
Famille médicamenteuse commune
commerciale(s) d’administration
internationale

Fosamax®
génération
Alendronate Orale
Fosavance®
2ème
Anti-résorbeurs osseux

Pamidronate Aredia® Intra-veineuse

Bisphosphonates

Risédronate Actonel® Orale

3ème génération

Boniva®
Ibandronate Intra-veineuse
Bondronat®

Zometa®
Zolédronate Intra-veineuse
Aclasta®

Anti-RANK-L Dénosumab Xgeva® Prolia® Sous-cutanée

Bévacizumab Avastin® Intra-veineuse

Anti-angiogéniques

Anti-VEGF
Aflibercept Zaltrap® Intra-veineuse

Inhibiteurs de Sunitinib Sutent® Orale

l’activité tyrosine
kinase des
récepteurs du Sorafénib Nexavar® Orale
VEGF

1.1.7. Physiopathologie

À ce jour, la physiopathologie des ONM n’est pas complètement élucidée. L’AAOMS

émet plusieurs hypothèses pouvant expliquer leur survenue : (4)

- L’inhibition du remodelage osseux :

Le remodelage osseux comprend une phase de résorption suivie d’une néo-formation osseuse.
En diminuant l’activité ostéoclastique, les anti-résorbeurs osseux bloquent le remodelage et
privent le tissu de son potentiel de réparation. L’os exposé à ces traitements est alors dépourvu
de ses capacités de cicatrisation, et est, par conséquent, plus vulnérable aux infections.
 10

- L’inflammation et/ou l’infection locale :

Les ONM surviennent préférentiellement après une avulsion dentaire, et plus particulièrement
lorsque cet acte chirurgical est réalisé dans un contexte d’infection locale : maladie parodontale
ou péri-apicale. À l’inverse, l'amélioration de l’inflammation locale via une bonne santé
parodontale contribue à réduire le risque de progression des ONM.

- L’inhibition de l’angiogenèse :

Les taux de survenue des ONM sont plus élevés chez les patients exposés à un traitement anti-
ostéoclastique, par rapport aux patients bénéficiant d’une médication angiogénique. Des études
in vivo et in vitro montrent que les BP inhibent directement l'angiogenèse, contribuant ainsi à
des anomalies de cicatrisation des alvéoles d’extraction en cas de chirurgie.

- La dysfonction immunitaire :

En plus de la présence de cytokines pro-inflammatoires, des modifications dans le nombre et le

profil des lymphocytes T ont été mises en évidence au sein des sites nécrotiques, contribuant
ainsi à l’apparition et/ou à la progression des ONM.

- Les facteurs génétiques :

De nombreuses recherches suggèrent que l’ONM est une maladie multifactorielle, dans laquelle
les facteurs génétiques pourraient jouer un rôle important (polymorphisme nucléotidique dans
la région d’un gène codant, par exemple, pour le turn-over osseux ou la formation du collagène).

1.1.8. Facteurs de risque et facteurs déclenchants des ONM

[Link]. Facteurs de risque des ONM (4)

Facteurs liés aux médicaments

Indication du traitement : Le risque de survenue des ONM est plus important dans les
contextes malins (< 5%) que dans les contextes bénins (< 0,05%).

Nature et dose du traitement : Le risque d’ONM augmente avec la dose. Pour les BP, la
survenue des ONM augmente également avec les générations. Le Zolédronate, amino-
BP de troisième génération, présente les taux de survenue les plus importants.

Voie, rythme et durée d’administration du traitement : Les taux de survenue rapportés

dans la littérature sont plus importants lorsque la voie d’administration employée est la
 11

voie intra-veineuse. De plus, le risque d’ONM augmente avec la durée et le rythme

d’administration du traitement.

Facteurs anatomiques

Localisation : Les ONM sont plus fréquentes à la mandibule (75%) qu’au maxillaire
(25%) (4).

Facteurs locaux

Mauvais état bucco-dentaire et mauvaise hygiène bucco-dentaire : Les ONM sont plus
fréquents chez les patients présentant une mauvaise hygiène bucco-dentaire ainsi que
dans les contextes infectieux/inflammatoires préexistants. En effet, les maladies
parodontales apparaissent comme un facteur de risque des ONM. (4)

Facteurs généraux

Âge et sexe : Les femmes sont plus touchées par les ONM, puisque l’ostéoporose et le
cancer du sein sont des pathologies plus fréquemment rencontrées chez la femme.

Comorbidités : L’anémie, l’immunodépression, le diabète, les chimiothérapies et les

corticothérapies sont associés à un risque accru d’ONM.

Tabagisme : Le tabagisme augmente le risque de survenue des ONM (4).

[Link]. Facteurs déclenchants des ONM

Les ONM peuvent survenir à la suite d’une infection/inflammation (abcès péri-apical,

atteinte parodontale sévère, etc.) d’un traumatisme (chirurgie dento-alvéolaire, prothèse
amovible blessante, etc.), et même spontanément. Les extractions dentaires sont décrites
comme l’étiologie la plus fréquente des ONM ; les taux de survenue rapportés varient entre 1%
et 14,8% chez les patients atteints de cancer (4).
 12

[Link]évention et traitement de l’ONM

1.2.1. Prévention de l’ONM

La prévention joue un rôle majeur dans la prise en charge des patients à risque d’ONM
puisque le principal objectif du chirurgien-dentiste est de prévenir l’apparition de cet effet
secondaire.

Pour ce faire, certaines précautions sont nécessaires lors de la réalisation des actes
chirurgicaux chez les patients à risque d’ONM : intervenir dans le respect des règles d’hygiène
et d’asepsie, réduire l’infection/inflammation locale dans la mesure du possible, prescrire une
antibiothérapie pré- et post-opératoire ainsi que des bains de bouche antiseptiques, réaliser des
chirurgies atraumatiques, rechercher une fermeture des sites opérés en berge à berge et sans
tension, instaurer un suivi post-opératoire.

L’AAOMS recommande également (Tableau III) (4) :

Tableau III : Stratégies préventives en chirurgie orale chez les patients à risque d’ONM (4).

Dans les contextes bénins Dans les contextes malins

• Informer le patient des risques

associés au traitement et de
Avant instauration du traitement

l’importance des soins dentaires

• Informer le patient des risques
réguliers.
à risque d'ONM

associés au traitement.
• Rétablir une bonne santé orale,
• Rétablir, si nécessaire, une bonne
avant l’instauration du traitement,
santé orale, en parallèle de
si le contexte médical le permet
l’instauration du traitement.
(extraction des dents dont le
pronostic est mauvais et des dents
non restaurables).
 13

• Dans la majorité des cas, il n’est • Rappeler au patient les risques liés
pas nécessaire de modifier les au traitement et l’importance des
protocoles opératoires. Plusieurs soins dentaires réguliers pour
éléments doivent tout de même prévenir la survenue d’une ONM.
Après instauration du traitement

être pris en compte : calendrier

• Éviter, dans la mesure du
d’administration, durée du
possible, les chirurgies dento-
à risque d'ONM

traitement, traitements associés,

alvéolaires.
comorbidités, infection et/ou
• Privilégier les techniques de
inflammation locale, caractère
conservation des racines dentaires
extensif de l’acte chirurgical etc.
aux extractions dentaires.
• Les pauses thérapeutiques ou
• Les chirurgies implantaires sont
« drug holidays » sont
contre-indiquées.
controversées.
• Les pauses thérapeutiques ou
• Les marqueurs de turnover osseux
« drug holidays » sont
(CTX) ne sont pas utiles d’ans
controversées.
l’évaluation du risque d’ONM.

1.2.2. Traitement des ONM

Lorsqu’une ONM survient, son traitement représente un véritable challenge. Réalisée

en milieu hospitalier ou dans un établissement possédant le plateau technique adapté, sa prise
en charge a pour principal objectif de préserver la qualité de vie du patient atteint (réduire les
douleurs, prévenir les infections secondaires, stopper l’extension de l’ONM et éviter
l’apparition de nouvelles lésions ostéonécrotiques).

[Link]. Évaluation initiale (4) :

Le traitement l’ONM est complexe et propre à chaque patient. La décision

thérapeutique doit être prise de manière individualisée après réalisation de l’évaluation initiale.
Celle-ci comprend :

1. Le recueil des antécédents médico-chirurgicaux et des traitements du patient.

L’historique dentaire du patient et de son ONM.
Un examen clinique minutieux et approfondi.
Un bilan radiographique complet : panoramique dentaire + CBCT, scanner ou IRM.
 14

L’évaluation du stade de l’ON à partir des symptômes et signes

cliniques/radiographiques.
2. L’information du patient.
La sensibilisation du patient à l’hygiène bucco-dentaire et à la santé orale.
L’instauration de mesures non chirurgicales : prescription d’antalgiques adaptés au
niveau de la douleur, réalisation de bains de bouche à base de Chlorhexidine,
prescription d’une antibiothérapie si nécessaire, retrait des séquestres mobiles.
3. L’analyse de la progression/stabilisation de l’ONM à la suite des mesures non
chirurgicales.
La confirmation du stade de l’ONM.
4. L’évaluation de l’éligibilité du patient aux différentes thérapeutiques (conservatrices
ou chirurgicales) en fonction de ses comorbidités et habitudes de vie.
Le choix de la thérapeutique, en accord avec le patient ainsi que sa famille, ses
médecins et son chirurgien-dentiste pour pouvoir coordonner le traitement.

[Link]. Traitement conservateur (4) :

Le traitement conservateur peut être envisagé à tous les stades de la maladie, notamment
chez les patients présentant d’importantes comorbidités. Avec cette approche, il est possible
d’obtenir la stabilisation de l’ONM voire sa guérison spontanée (expulsion du ou des séquestres
osseux).

Tableau IV : Traitement conservateur des ONM en fonction du stade (4).

Mesures conservatrices Évolution de l’ONM

• Résolution → Instauration du suivi.

Stade 1 • Soins locaux.
• Stabilisation → Poursuite des mesures
• Bains de bouche antiseptiques.
conservatrices.
• Antalgiques adaptés au niveau
de la douleur. • Progression → Réévaluation du stade de
l’ONM et adaptation de la stratégie
• Retrait des séquestres osseux
thérapeutique (ONM de stade 2 ou 3).
bien individualisés ou mobiles.
 15

• Résolution → Instauration du suivi.

Stade 2 • Soins locaux.
Bains de bouche antiseptiques. • Stabilisation ou Régression →
•
Poursuite des mesures conservatrices.
• Antalgiques adaptés au niveau
• Progression → Adaptation de la
de la douleur.
stratégie thérapeutique (ONM de stade
• Antibiothérapie.
3).
• Retrait des séquestres osseux
bien individualisés ou mobiles.
• Résolution → Instauration du suivi.
Stade 3 • Soins locaux.
• Bains de bouche antiseptiques. • Stabilisation → Poursuite des mesures
conservatrices et orientation vers une
• Antalgiques adaptés au niveau
thérapeutique chirurgicale en cas
de la douleur.
d’amélioration de l’état de santé
• Antibiothérapie (voie orale ou
générale.
intraveineuse).
• Retrait des séquestres osseux
bien individualisés ou mobiles.

[Link]. Traitement chirurgical (4) :

Le traitement chirurgical trouve ses indications en cas d’échec des thérapeutiques

conservatrices, mais peut également être envisagé en première intention dès lors que le contexte
médical général le permet. En présence de contre-indication(s) médicale(s) et/ou d’un état
général altéré, le choix d’une thérapeutique conservatrice est préférable en première intention.
Si celle-ci s’avère infructueuse, la thérapeutique chirurgicale peut être à nouveau discutée.

Le traitement chirurgical de l’ONM doit être précédé d’une évaluation initiale et doit
faire l’objet d’une prescription péri-opératoire d’antibiotiques, d’antalgiques et de bains de
bouche antiseptiques. Il a pour but d’éliminer le tissu osseux nécrosé (chirurgie plus ou moins
invasive en fonction du stade de la maladie). Au cours de l’intervention, la fermeture muqueuse
du site, sans tension, est systématiquement recherchée.

D’après l’AAOMS, le traitement chirurgical des ONM varie en fonction du stade de la

pathologie et de sa localisation (maxillaire ou mandibulaire) (Tableau V) (4).
 16

Tableau V : Traitement chirurgical des ONM maxillaires en fonction du stade (4).

Mesures chirurgicales Suivi

Stade 1 = Sans atteinte du plancher sinusien. • Contrôles réguliers de la

cicatrisation sur le plan clinique et
• Alvéolectomie.
radiographique.

Stade 2 = Avec atteinte du plancher sinusien. • Contrôles réguliers de la

cicatrisation sur le plan clinique et
• Antibiothérapie.
radiographique.
• Maxillectomie partielle.

Stade 3 • Antibiothérapie. • Contrôles réguliers de la

cicatrisation sur le plan clinique et
• Maxillectomie partielle.
radiographique.

Tableau VI : Traitement chirurgical des ONM mandibulaires en fonction du stade (4).

Mesures chirurgicales Évolution de l’ONM

Stade 1 = Sans atteinte du canal mandibulaire. • Contrôles réguliers de la

cicatrisation sur le plan clinique et
• Résection marginale.
radiographique.

Stade 2 = Avec atteinte du canal mandibulaire. • Contrôles réguliers de la

cicatrisation sur le plan clinique et
• Antibiothérapie.
radiographique.
• Résection segmentaire.
• Contrôles réguliers de la
Stade 3 • Antibiothérapie.
cicatrisation sur le plan clinique et
• Résection segmentaire.
radiographique.

Après réalisation du traitement chirurgical, un suivi bucco-dentaire régulier s’avère

nécessaire. Il a pour objectif de contrôler la cicatrisation et d’éviter les surinfections, la
progression de la lésion et l’apparition d’une nouvelle ONM.
 17

Malgré la standardisation des protocoles proposée par l’AAOMS, les thérapeutiques

chirurgicales semblent efficaces mais peu prédictibles (4). C’est pourquoi de nombreux
adjuvants voient le jour. Décrits comme prometteurs par certains auteurs, ces adjuvants sont
parfois méconnus des praticiens et leur utilisation peut sembler complexe.

Cette revue a pour objectif de décrire les différents adjuvants au traitement chirurgical
des ONM, d’évaluer leur efficacité et de présenter brièvement leur mise en œuvre, afin de
proposer un protocole opératoire susceptible de favoriser la cicatrisation des ONM.
 18

2. Matériel et Méthodes
Pour réaliser cette revue de la littérature, une recherche bibliographique a été menée au
moyen de la base de données PubMed, à partir de la phrase suivante : ((((("Bisphosphonate-
Associated Osteonecrosis of the Jaw/drug therapy"[Mesh]) OR "Bisphosphonate-Associated
Osteonecrosis of the Jaw/therapy"[Mesh]) OR "Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of
the Jaw/surgery"[Mesh]) OR "Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the
Jaw/prevention and control"[Mesh]) NOT (periodontitis[MeSH Terms])) NOT (dental
implant[MeSH Terms]).

Après application des filtres suivants, 196 résultats ont été obtenus : texte complet,
langues française et anglaise, ainsi que méta-analyses, revues systématiques, revues de la
littérature, essais contrôlés randomisés et essais cliniques.

Puis, à la lecture des titres et résumés, 81 articles ont été retenus. Les publications non
incluses (n=115) portaient sur la prévention, la physiopathologie, l’implantologie, l’endodontie
ou des études in vitro.

Enfin, 14 articles ont été exclus faute d’accessibilité au document intégral, et 18

publications ont été éliminées après lecture complète des articles, puisqu’elles traitaient des
adjuvants au traitement non chirurgical.

Articles identifiés dans la base n=196

de données PubMed identifiés

Articles sélectionnés après n=115 n=81

lecture des titres et résumés éliminés sélectionnés

n=14
Articles évalués par lecture des n=67
textes intégraux non
évalués
accessibles

Articles inclus dans la revue de n=18 n=49

la littérature exclus inclus

Figure 1 : Diagramme de flux.

 19

3. Résultats
Dans ce manuscrit, les résultats seront exposés par ordre d’apparition dans la littérature.

Figure 2 : Exposition des résultats par ordre d’apparition des publications dans la
littérature.

3.1. LASER

L’utilisation du laser (amplification de la lumière par émission stimulée de

rayonnement) est de plus en plus répandue en dentisterie. Généralement utilisé pour inciser ou
vaporiser les tissus, le laser présente de nombreux avantages : précision et facilité d’utilisation,
réduction du saignement et des douleurs post-opératoires, amélioration de la cicatrisation, etc.

Dans le traitement des ONM, le laser possède également des effets bénéfiques,
notamment sur la cicatrisation des tissus lésés. Il peut être utilisé en per-opératoire ou en post-
opératoire, seul ou associé à d’autres thérapeutiques. Au moment de la chirurgie, il est utilisé
pour ses propriétés ablatives ; dans cette indication, le laser le plus couramment employé est le
laser Erbium:YAG (Er:YAG) (3.1.1.). En post-opératoire, la biostimulation laser ou
photobiomodulation favorise la cicatrisation des tissus muqueux et osseux ; les lasers les plus
répandus pour la photobiomodulation sont les lasers Diode, Argon, Hélium:Néon (He:Ne),
Dioxyde de Carbone (CO2), et au Grenat d’Yttrium-Aluminium dopé au Néodyme (Nd:YAG)
(3.1.2.).

D’après la publication de Fliefel et al., le laser constitue un adjuvant prometteur au

traitement chirurgical des ONM. En effet, sur un échantillon de 322 patients traités par thérapie
 20

laser, ils constatent une guérison complète chez 146 patients (45,3%), une guérison partielle
chez 18 autres patients (5,6 %) ainsi qu’une stabilité des lésions chez 81 patients (25,2%). Ils
rapportent également une absence de cicatrisation ou une progression de l’ONM chez seulement
42 patients (13,1%). (23)

3.1.1. Laser Er:YAG

Le laser Er:YAG présente une longueur d’onde de 2940nm qui a l’avantage d’être très
absorbée par l’eau et l’hydroxyapatite, faisant de ce laser, l’outil de choix pour les chirurgies
osseuses. A cette longueur d’onde, l’absence de coagulation permet de distinguer les sites
osseux nécrotiques des sites vascularisés (24).

Adjuvant prometteur au traitement chirurgical de l’ONM, il représente un véritable

instrument chirurgical et peut être utilisé selon deux modalités :

- Pour la résection osseuse au cours du traitement chirurgical : le laser Er:YAG permet

de réaliser des résections partielles ou complètes des lésions osseuses nécrotiques, en
remplacement des instruments rotatifs conventionnels. Il est capable de sectionner l’os
de façon franche et précise, tout en limitant l’échauffement osseux et la lésion des tissus
environnants. Il permet également d’obtenir une surface propice à un néo-attachement
cellulaire. (24)
- Pour la réalisation de chirurgies conservatrices : l’utilisation du laser Er:YAG permet
l’élimination progressive et sûre des tissus nécrosés par vaporisation (profondeur :
0,1mm), jusqu’à visualisation d’un tissu osseux vascularisé. Cet outil chirurgical mini-
invasif favorise également l’angiogenèse, et ainsi la cicatrisation des tissus durs et mous.
(24)

D’après Rupel et al., le laser Er:YAG possède des propriétés bactéricides, détoxifiantes
et biostimulantes. Ces propriétés permettent, dans le traitement chirurgical des ONM, de
favoriser la cicatrisation des lésions et d’améliorer la régénération osseuse. Selon cette revue
de la littérature, publiée en 2014, le taux moyen de guérison des ONM est de 85% lorsque le
traitement chirurgical est réalisé avec un laser Er:YAG. Les auteurs rapportent des taux de
guérison variables en fonction des stades de l’ONM : stade 1 = 100%, stade 2 = 83% et stade 3
= 100%. Ces derniers résultats incluent les traitements chirurgicaux associant le laser Er:YAG
et une antibiothérapie, avec ou sans photobiomodulation et arrêt du traitement à risque d’ONM.
(25)
 21

3.1.2. Low Level Laser Therapy (LLLT)

La LLLT, ou thérapie au laser de bas niveau, également appelée photobiomodulation ou

biostimulation laser, est considérée comme un adjuvant prometteur au traitement des ONM. Il
s’agit de la thérapie laser la plus utilisée.

Connue pour ses effets bénéfiques sur les cellules de la muqueuse buccale
(augmentation de la prolifération et de la survie cellulaire des fibroblastes et des kératinocytes),
la LLLT possède déjà plusieurs applications en chirurgie dentaire, telles que le traitement et la
prévention des mucites radio- et chimio-induites ainsi que des stomatites aphteuses
récidivantes. (26–28)

Dans le traitement des ONM, la LLLT est décrite comme un adjuvant prometteur du fait de sa
facilité d’utilisation, de son caractère non invasif, de ses propriétés anti-inflammatoires et
antibactériennes, ainsi que ses effets biostimulants sur les cellules des tissus muqueux et osseux.
En effet, en plus de ses effets bénéfiques sur les kératinocytes et les fibroblastes, la
photobiomodulation favorise l’angiogenèse et augmente la prolifération et la différenciation
des ostéoblastes. Ces caractéristiques confèrent à la LLLT des propriétés pro-cicatrisantes,
utiles au traitement des ONM. (29)

D’après Latifian et al., chez les patients atteints d’ONM, l’utilisation de la LLLT (650-
1064nm) dans le traitement des lésions ostéonécrotiques permet d’obtenir un taux de rémission
totale de 55%, contre 30% chez les patients n’ayant pas reçu de LLLT (29). Une autre étude
menée par Di Fede et al. montre de meilleurs résultats puisque le taux de guérison complète
rapporté est de 87% après traitement selon le protocole LLLT (30).

À ce jour, les protocoles décrits et les résultats obtenus dans les différentes études sont très
hétérogènes. De plus, les effets de la photobiostimulation varient en fonction du type de laser
employé, de sa longueur d’onde, de sa puissance, de la durée d’application et de la densité
d’énergie reçue. Puisque la mise en œuvre de la LLLT dépend du laser utilisé, il est conseillé
de suivre les recommandations du fabricant. (31)

Au sein du pôle de Médecine Bucco-Dentaire du Centre Hospitalo-Universitaire de Reims,

est par exemple utilisé, un laser diode (Wiser, DoctorSmileTM) de longueur d’onde 980nm. Il
possède 4 modes de biostimulation prédéfinis (faible, moyen, fort et très fort) pour lesquels la
puissance et la durée varient. Pour la cicatrisation des tissus mous et des tissus durs, le
fabriquant recommande d’utiliser le mode faible (3W, 180secondes) ou le mode moyen (4W,
 22

90secondes). Lors de son utilisation, il est conseillé d’effectuer un balayage des tissus en
réalisant des mouvements circulaires à une distance d’environ 1cm. Pendant la LLLT, le patient
peut ressentir un échauffement de la zone biostimulée, mais il ne doit pas ressentir de douleur.
Si nécessaire, il est possible de réaliser des temps de repos de fréquence et durée variables. Le
nombre de séances et leur fréquence restent à l’appréciation du praticien.

[Link]énothérapie hyperbare (HBO2)

L’HBO2 est indiquée dans le traitement de nombreuses pathologies pour son action anti-
ischémique, ses propriétés anti-infectieuses et son effet pressionnel mécanique. Parmi ses
indications, sont retrouvées : les intoxications au monoxyde de carbone, les accidents de
décompression de plongée, les embolies gazeuses artérielles, certaines infections bactériennes
sévères à bactéries anaérobies ou mixtes (abcès cérébraux, ostéomyélites, etc.), ou encore
certaines plaies/lésions chroniques (pieds diabétiques, brûlures, ostéoradionécroses des
mâchoires, etc.).

Il s’agit d’une méthode d’administration d’oxygène (O2), réalisée dans un caisson

hermétique où la pression est progressivement augmentée jusqu’à dépasser la pression
atmosphérique. Dans le caisson hyperbare, la pression ambiante peut être multipliée par 3 ;
l’inhalation d’O2 sous pression conduit à une augmentation de l’O2 dissout dans le sang, une
augmentation de la pression en O2 dans les tissus et une production d’espèces réactives de l’O2
et de l’azote. La pression utilisée, la durée d’inhalation et le nombre de séances varient en
fonction de l’indication du traitement et du protocole choisi. (32) Pour exemple, l’étude de
Freiberger et al. propose le protocole suivant pour le traitement des ONM : installation des
patients dans un caisson hermétique monté à une pression de 2 ATM pour une durée de 2 heures,
2 fois par jour. (33)

Dans le traitement des ONM, l'HBO2 apparaît comme un adjuvant aux avantages
multiples :

- Sur le plan infectieux et inflammatoire : En augmentant la pression en O2 dans les tissus

et en produisant des dérivés de l’O2, des effets anti-inflammatoires et bactériostatiques
apparaissent. L’HBO2 accroît également l'efficacité de certains antibiotiques
(pénétration intracellulaire et franchissement de certaines barrières facilitées par
l’augmentation de la pression locale en O2).
 23

- Sur le plan de la vascularisation et de la cicatrisation : L’HBO2 exerce des effets

microcirculatoires, pro-fluidifiantes et reperfusantes ; elle restaure la vasomotricité des
tissus hypoxiques, possède une action pro-fibrinolytique et pro-angiogénique. Plusieurs
études menées in vitro et in vivo ont montré une réduction des lésions fibreuses et une
augmentation de la vascularisation après utilisation de cette thérapeutique. En effet,
l'HBO2 stimule la production de facteurs de croissance tels que le facteur de croissance
endothélial vasculaire (VEGF) et l’angiopoïetine-2. Il a également été démontré qu'en
agissant sur le RANK-L, l’HBO2 induit la différenciation des cellules souches
mésenchymateuses (CSM) en cellules ostéogéniques, tout en diminuant la formation
des ostéoclastes. (32)

Il existe cependant plusieurs contre-indications à l’utilisation de l’HBO2 (34) :

- Absolues = Angor instable, infarctus en phase évolutive, pneumothorax non drainé,

crise d’asthme sévère, grossesse (sauf en cas d’intoxication au monoxyde de carbone),
instabilité hémodynamique…
- Relatives = Antécédent de traumatisme crânien, insuffisance respiratoire chronique,
emphysème, insuffisance cardiaque décompensée, troubles psychiatriques…
- Temporaires = Sinusite, otite, rhinopharyngite…

Dans une publication de 2007, Freiberger et al s’intéressent au potentiel thérapeutique

de l'HBO2 dans l’amélioration du traitement des ONM. Les patients bénéficiant d’un traitement
chirurgical conventionnel (chirurgie résectrice et antibiothérapie) associé à l’HBO2 présentent
une amélioration des lésions ostéonécrotiques dans 68% des cas. En l’absence d’HBO2
seulement 38% des ONM régressent. (33)

D’après Fliefel et al., l’utilisation de l’HBO2 dans le traitement des ONM permet
d’obtenir une guérison complète dans 26,7% des cas et une guérison partielle ou une régression
des lésions dans 55,6% des cas. Dans cette même publication, les auteurs rapportent une
aggravation des ONM chez 13,3% des patients traités. (23)

Certains auteurs, comme Lee et al., s’intéressent aux effets de l'HBO2 en association
avec le PRP (Platelet-Rich Plasma). Dans cette étude menée sur 13 patients, l’association de
l’HBO2 et du PRP au traitement chirurgical des ONM permet d’obtenir 100% de guérison.
 24

[Link]és plaquettaires autologues

Les concentrés plaquettaires autologues tels que le PRF (Platelet-Rich Fibrin) et le PRP
(Platelet-Rich Plasma) sont utilisés en médecine régénératrice pour leur composition et leurs
propriétés intrinsèques. Il s’agit de véritables réservoirs en facteurs de croissance et en
cytokines aux propriétés pro-cicatrisantes, obtenus après centrifugation du sang du patient.

Le PRF et le PRP font désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du

chirurgien-dentiste et du médecin spécialiste. Appréciés pour leur potentiel régénérateur vis-à-
vis des tissus durs et des tissus mous, ils sont fréquemment utilisés en Odontologie, lors de
l’extraction des dents de sagesse ou pour le traitement des défauts osseux et des récessions
gingivales. Des études menées in vitro, ont démontré l’intérêt des concentrés plaquettaires sur
la viabilité, la prolifération et la migration des ostéoblastes et des fibroblastes traités avec de
l’acide zolédronique. Leur utilisation est alors proposée pour la prévention et le traitement des
ONM.

3.3.1. Platelet-Rich Plasma (PRP)

Le plasma riche en plaquettes ou Platelet-Rich Plasma (PRP) est un concentré

plaquettaire obtenu par double centrifugation du sang du patient. Cette double centrifugation
permet d’isoler les plaquettes des hématies, et ainsi d’obtenir un concentré de plaquettes en
suspension dans du plasma acellulaire. Lors des premières étapes de l’hémostase, les plaquettes
libèrent de très nombreux facteurs de croissance sur les brèches épithéliales ; il s’agit du point
de départ de la cicatrisation. Ce phénomène d’agrégation plaquettaire et de sécrétion de facteurs
de croissance est mimé par le PRP, qui constitue donc une véritable source de facteurs de
croissance autologues, tels que : PDGF, TGF-β, EGF et VEGF. Ces molécules jouent chacune
un rôle déterminant dans la cicatrisation et la régénération tissulaire des sites lésés. (35)

L’efficacité du PRP dans la régénération osseuse et la cicatrisation des tissus mous,

notamment lors d’interventions chirurgicales, n’est plus à démontrer. Son utilisation est
cependant contre-indiquée chez les patients atteints de pathologies hématologiques ou de
troubles hémorragiques. (36)

Les études sélectionnées pour cette analyse sont unanimes quant à l’efficacité du PRP
dans le traitement des ONM . Notre échantillon de recherche rapporte un taux de guérison
complet allant de 80 à 86% chez les patients traités avec du PRP en complément du traitement
chirurgical (35,37).
 25

Une revue de la littérature de Nowak et al. Met également en évidence des résultats
probants quant à l’efficacité de cet adjuvant, puisque l’utilisation du PRP lors du traitement
chirurgical des ONM permet d’obtenir un taux de guérison complète de 83,4%. (36)

3.3.2. Leucocyte and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF)

La fibrine riche en leucocytes et en plaquettes (L-PRF), concentré plaquettaire de

seconde génération, est utilisée en routine pour prévenir et traiter les ONM. Elle possède de
nombreux avantages :

- Son réseau de fibrine favorise la migration et la prolifération cellulaire permettant ainsi

d’accélérer la fermeture du site opératoire et, de manière plus générale, la cicatrisation
et le remodelage.
- Il possède un rôle immuno-modulateur grâce au relargage progressif des cytokines au
cours du remodelage de la matrice de fibrine.
- De par sa nature, il participe à l’hémostase et à la néovascularisation.

Thrombocytes, leucocytes et cellules souches, sont autant de types cellulaires retrouvés

dans le L-PRF, et logés dans un réseau tridimensionnel de fibrine. Cette matrice libère
progressivement des facteurs de croissance, des cytokines et des protéines pro-réparatrices,
favorisant ainsi la prolifération et la différenciation cellulaires, nécessaires à la cicatrisation. La
libération progressive de ces facteurs se poursuit sur une période de plus de sept jours. Le
volume de la lésion à traiter conditionne la quantité de sang prélevé. (42)

Le PRF est obtenu après prélèvement du sang du patient dans des tubes secs (sans
anticoagulant). D’après le protocole décrit par Choukroun et al., une centrifugation unique, à
une vitesse de 3000rpm pendant 10min, permet la formation du caillot de fibrine ou « clot » de
PRF. Dans le cadre de l’ONM, le « clot » peut être utilisé au contact direct du tissu osseux.
Lorsque la muqueuse buccale ne permet pas d’obtenir une fermeture du site opératoire complète
et sans tension, le PRF est déposé sous forme de membrane, obtenue après compression du
« clot » entre deux plaques. La membrane de PRF constitue alors une véritable barrière entre la
cavité buccale et le site lésionnel.

Selon J.H. Park et al., le L-PRF utilisé en association avec un débridement chirurgical
permet d'obtenir un taux de résolution complet des lésions d’ONM supérieur à 94 % (42).
 26

Dans une autre publication, Hao et al. étudient l’effet d’une chirurgie « agressive » en
association au L-PRF sur trois patients souffrant d’ONM. Tous les patients traités avec cet
adjuvant voient leurs lésions cicatriser complètement. (43)

3.3.3. Concentrated Growth Factor (CGF)

Le Concentrated Growth Factor (CGF) est un concentré plaquettaire également obtenu

par centrifugation du sang du patient, mais à différentes vitesses successives. Son réseau de
fibrine est plus large, plus dense et plus riche en facteurs de croissance que le PRF, comme l’a
démontré l’étude immunohistochimique de Rodella et al. (44). Le CGF présente ainsi une
meilleure adhérence, une plus grande résistance à la traction, ainsi qu’une viscosité supérieure
en comparaison avec le PRF et le PRP. En raison de ses qualités mécaniques et biologiques
supérieures, le CGF est suggéré comme adjuvant au traitement des ONM (44).

D’après la seule publication de Yuce Mo et al., 78% des patients traités avec le CGF en
association à un traitement chirurgical obtiennent une guérison complète des lésions
ostéonécrotiques, contre 43% dans le groupe témoin (traitement chirurgical avec fermeture
primaire de la plaie uniquement) (44).

[Link] guidée par fluorescence

La fluorescence est un phénomène physique au cours duquel un atome ou une molécule

émet une lumière visible lorsqu'il ou elle est exposé(e) à un rayonnement spécifique. Cette
technique nécessite donc un émetteur externe capable d’émettre un rayonnement de longueur
d’onde compatible avec le fluorophore cible.

Ce principe peut être utilisé en médecine bucco-dentaire pour diagnostiquer et traiter

diverses affections, telles que la détection de lésion carieuse dentaire (45), identification de
lésion cancéreuse et précancéreuse (46).

Dans le traitement des ONM, il est possible d’avoir recours à la fluorescence dans le but
de différencier les tissus sains des tissus pathologiques, et donc de mettre en évidence l’os
nécrotique.(47)

3.4.1. Auto-fluorescence (fluorescence naturelle)

L’auto-fluorescence ou fluorescence naturelle, est permise grâce à la présence de

fluorophores endogènes dans les tissus biologiques, tels que le collagène. Sous l'action d'une
 27

longueur d’onde dite d’excitation, ces composants émettent un rayonnement d’une longueur
d’onde supérieure, généralement dans le domaine du visible, permettant ainsi de les mettre en
évidence.

L'auto-fluorescence peut être utilisée pour identifier précocement les lésions et délimiter
les zones de nécrose osseuse. Cette méthode peut donc également permettre de guider une
chirurgie en temps réel et présente l'avantage de ne nécessiter aucun marquage préalable. (47)

Déjà utilisé pour le dépistage des lésions cancéreuses de la cavité buccale, le système
portatif VELscope® peut être utilisé pour le guidage des chirurgiens dans la résection du tissu
osseux nécrotique. Il s’agit du système portatif d’auto-fluorescence le plus documenté, et il est
d’ailleurs approuvé par les organismes de réglementation dans plusieurs pays, notamment en
France. Il émet une lumière bleue et permet, par l’intermédiaire d’un filtre optique, une s
(absence d’émission lumineuse).

Giudice et al. comparent en 2018 les résultats de la chirurgie conventionnelle à ceux de

la chirurgie guidée par auto-fluorescence ; d’après leur analyse, il n’existe pas de différence
significative en ce qui concerne la cicatrisation de l’ONM avec et sans utilisation de la chirurgie
guidée par auto-fluorescence. Six mois après l'intervention, 88% des patients traités par une
chirurgie conventionnelle et 83% de ceux traités par chirurgie guidée par auto-fluorescence
présentent une fermeture muqueuse complète des sites lésés.(47)

En 2022, Zigmantavicius et al. confirment qu’en matière de cicatrisation des ONM, il

n’existe pas de différence significative entre une thérapeutique chirurgicale avec et sans guidage
par fluorescence. (48)

3.4.2. Fluorescence exogène

Certains antibiotiques tels que la tétracycline et ses dérivés (doxycycline, minocycline),

peuvent être utilisés comme fluorophores exogènes, excitables par un rayonnement UV.
L’affinité de ces antibiotiques pour le calcium, associée à leurs propriétés fluorescentes,
permettrait au chirurgien-dentiste d’identifier plus aisément l’os sain de l’os nécrotique. Le
recours à cette technique nécessite donc la prise pré-opératoire de l’antibiotique et l’utilisation
d’un émetteur externe. Sous l’effet du rayonnement incident produit par l’émetteur, l’os sain
minéralisé et marqué par l’antibiotique, émet une lumière verte, tandis que les os nécrosés
n'émettent pas ou peu de lumière (49).
 28

Un essai clinique randomisé mené par Ristow et al. en 2017, compare la chirurgie guidée
par auto-fluorescence à celle guidée par fluorescence exogène à la tétracycline. Les résultats
révèlent qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative sur la cicatrisation
muqueuse entre les deux techniques chirurgicales. Un an après l'intervention, 94% des patients
traités par auto-fluorescence et 89% de ceux traités par la fluorescence à la tétracycline
présentent une couverture muqueuse complète. Bien qu'aucune différence significative ne soit
mise en évidence entre les deux techniques, les auteurs soulignent le fait que dans le groupe
traité par auto-fluorescence, les signes infectieux sont moins fréquents (50). Également, cette
étude met en évidence plusieurs avantages de l’auto-fluorescence par rapport à la fluorescence
exogène : (50)

- L’absence d'antibiothérapie préalable : Il n'est pas nécessaire d’avoir recours à une

antibiothérapie 10 jours avant la technique d'auto-fluorescence, contrairement à la
fluorescence exogène. L’auto-fluorescence permet de ce fait un démarrage plus rapide
du traitement.
- La simplification du traitement antibiotique : En évitant la prise de tétracycline, il est
possible d'adopter d’emblée une antibiothérapie à base de pénicilline, ce qui réduit le
risque d'effets secondaires liés aux tétracyclines.
- Une alternative pour les patients allergiques : L'auto-fluorescence représente une option
intéressante pour les patients allergiques aux tétracyclines.

[Link]

L'ozonothérapie, est un traitement médical qui consiste à introduire dans l'organisme de

l’ozone uniquement ou un mélange oxygène + ozone, offrant des propriétés analgésiques et
anti-inflammatoires. Ce traitement agit sur le système antioxydant endogène en le renforçant et
en inhibant la voie xanthine/xanthine oxydase, impliquée dans la production de radicaux libres.
L'ozone améliore également la circulation sanguine, augmente le nombre de globules rouges et
la concentration en hémoglobine, facilitant ainsi la diapédèse et la phagocytose. Il est
habituellement utilisé dans le traitement de l'arthrose et de diverses pathologies inflammatoires.
(51)

Le Dr Fusi précise : « L'ozonothérapie est sûre, inoffensive pour le corps et peu

invasive », tout en soulignant qu'elle est contre-indiquée pendant la grossesse et pour certaines
pathologies telles que les cardiopathies, les troubles de la coagulation, le favisme,
l'hyperthyroïdie, et certaines maladies respiratoires. (52)
 29

Plusieurs études cliniques démontrent l'efficacité de l'ozonothérapie dans le traitement

de l’ONM. En 2012, Agrillo et al. publient une étude menée sur 94 patients traités à l'ozone
après une chirurgie résectrice. Leurs résultats montrent que 60% des patients ayant bénéficié de
cette thérapeutique adjuvante présentent une cicatrisation complète, et 30% des patients
présentent une réduction de la taille de leurs lésions. (53)

Les protocoles rapportés pour cet adjuvant sont hétérogènes. En effet, l'ozone peut être
utilisée sous différentes formes (irrigation orale d'une solution d'ozone aqueuse, insufflation de
gaz) et à différentes étapes (avant ou après curetage chirurgical ou séquestrectomie). D'autres
protocoles, combinant ozone et oxygénothérapie hyperbare (HBO), sont également étudiés
comme traitements adjuvants aux traitements chirurgicaux des ONM.

Une revue systématique réalisée par Di Fede et al. évoque un taux de guérison complète
allant de 90 à 100% sur une période de suivi moyen de 22 mois (30).

[Link] de croissance

Présents naturellement dans l’organisme, les facteurs de croissance sont des substances
naturelles (protéines ou hormones) capables de réguler la croissance, la prolifération et la
différenciation cellulaire. Certains peuvent jouer un rôle dans le développement de lésions
cancéreuses, mais d’autres peuvent également être utilisés comme traitements médicamenteux.
(54)

3.6.1. Platelet-Derived Growth Factor (PDGF)

PDGF est l’acronyme de « facteur de croissance dérivé des plaquettes ». Il est

naturellement synthétisé par les plaquettes, les macrophages, les cellules endothéliales, les
fibroblastes et par certaines cellules cancéreuses. Ce facteur de croissance est un puissant
mitogène (cellules musculaires lisses, cellules osseuses et cartilagineuses, cellules sanguines
etc.).

Le PDGF est déjà proposé comme thérapeutique pour favoriser la cicatrisation de

diverses plaies chroniques. Par extension, et puisqu’il stimule la prolifération cellulaire et la
différenciation ostéogénique des cellules souches mésenchymateuses, il est également étudié
dans le traitement des ONM.

Il est utilisé sous forme concentrée, en gel, et est obtenu par centrifugation du sang de
patients donneurs. Appliqué une fois par jour en couche fine et continue sur toute la surface
 30

lésée, il est recouvert, en cas d’utilisation cutanée, d'une compresse imprégnée de sérum
physiologique qui maintiendra un milieu humide, bénéfique à la cicatrisation.

En 2015, A. Khan et al. s’intéressent à l’application de PDGF, après un débridement

chirurgical, sur plusieurs sites atteints d’ONM de stade 2. Actif pendant les soixante-douze
premières heures post-opératoires, PDGF participerait au recrutement de plusieurs types
cellulaires, jouant ainsi un rôle-clef dans la cicatrisation. Parmi les différents types cellulaires,
sont notamment recrutés : des fibroblastes, des cellules endothéliales, des ostéoblastes, ainsi
que des cellules du système immunitaire. L’action pro-angiogénique du PDGF favoriserait
également la revascularisation du tissu osseux traité. Selon A. Khan et al., des « résultats
encourageants » ont été observés pour l’utilisation du PDGF comme adjuvant au traitement
chirurgical de l’ONM. (55)

3.6.2. Bone Morphogenetic Protein 2 (BMP-2)

La BMP-2 est un facteur de croissance aux propriétés ostéo-inductrices ; elle fait partie
de la grande famille des TGF-. (56) Les BMP humaines recombinantes (rhBMP) sont à ce jour
facilement accessibles, et en grandes quantités. La BMP-2 humaine recombinante (rhBMP-2)
est produite en laboratoire par des bactéries [Link] au matériel génétique modifié. Elle est
commercialisée sous forme lyophilisée, et nécessite d’être réhydratée avant utilisation.

Pour le traitement des ONM, Jung et al. proposent le protocole suivant (57) :

1. Réalisation de la séquestrectomie et du débridement chirurgical.

2. Mise en place d’une éponge de collagène imprégnée de 0,5µg de rhBMP-2.
3. Application des éponges de collagène au contact direct du défaut osseux.
4. Fermeture hermétique de la plaie (en berge à berge).

Jung et al, étudient l’action de BMP-2 seule et en association avec la parathormone

(PTH) après une résection osseuse chirurgicale. Les résultats montrent une régénération
tissulaire/osseuse chez : 18% des patients du groupe témoin, ayant bénéficié de la chirurgie
uniquement, 41% des patients du groupe « chirurgie et BMP-2 » et 70% des patients du groupe
« chirurgie, BMP-2 et PTH ». Toutefois, Jung et al, ne parviennent pas à mettre en évidence
une différence significative entre les groupes « chirurgie et BMP-2 » et « chirurgie seule », en
raison de la faible taille de l’échantillon. (57)
 31

[Link] bovine

La lactoferrine bovine (bLf) est une glycoprotéine naturelle reconnue pour ses propriétés
anti-inflammatoires, antibactériennes et cicatrisantes. Elle prend part à la cicatrisation des plaies
en stimulant la prolifération et la migration de fibroblastes et de kératinocytes. Les fibroblastes
synthétisent ainsi le collagène de la nouvelle matrice extracellulaire sur le site lésé, et les
kératinocytes réépithélialisent la plaie. De plus, la bLf exerce une activité bactériostatique et
bactéricide, complétant ainsi l'efficacité des antibiotiques administrés. (58)

Le bLf stimule également la force mécanique des myofibroblastes du tissu cicatriciel,

responsable du rapprochement des berges. La superficie de la plaie est ainsi diminuée et sa
réépithélialisation plus rapide est aisée. En parallèle, la bLf ralentit la résorption osseuse en
inhibant l'activité des ostéoclastes et en empêchant les ostéoblastes d’entrer en apoptose. Elle
favorise ainsi la néoformation osseuse à sa résorption. (58)

Du fait de ses nombreuses propriétés pro-cicatrisantes, la bLf est décrite comme une
piste prometteuse dans le traitement des ONM, et tout particulièrement comme adjuvant au
traitement chirurgical des lésions ostéonécrotiques.

Dans une étude menée sur 26 patients répartis en deux groupes (un groupe traité par bLf
en association au traitement chirurgical et un groupe traité uniquement par chirurgie),
l’application de bLf sur les ONM semble entrainer une réduction significative du temps de
cicatrisation comparativement au traitement chirurgical seul. La bLf est appliquée à l’aide de
compresses stériles imbibées de bLf, directement sur l’ONM, juste après la chirurgie.

- Dans le groupe témoin : A 14 jours, la fermeture muqueuse des sites est incomplète pour
tous les patients, A 2 mois, 11 patients sur 14 présentent une fermeture complète des
lésions.
- Dans le groupe expérimental, la guérison est plus rapide, indépendamment du sexe, de
l'âge, du type de cancer ou de la gravité de la maladie : La fermeture complète des
lésions est observée dès la première semaine pour 4 patients et à 2 semaines pour les 9
autres. Aucun effet indésirable lié à l'utilisation de la bLf n'est rapporté dans la
publication. (58)
 32

[Link] + Tocophérol

Adaptée du « protocole PENTOCLO » dont l’efficacité n’est plus à démontrer dans le

traitement des ostéo-radio-nécroses des mâchoires, cette association de pentoxifylline et de
tocophérol, couramment appelée « protocole PENTO », est à présent décrite dans le traitement
des ONM.

Comme son nom l’indique le « protocole PENTO » combine la pentoxifylline, un

vasodilatateur périphérique, et le tocophérol, ou vitamine E. Il consiste à l’administration de
400mg de pentoxyfilline ainsi que 400UI de Tocopherol 2 fois par jour sur une durée de 13
mois. Cette association médicamenteuse est généralement utilisée en complément d’une
thérapie antimicrobienne (antibiothérapie). Elle apparaît comme un traitement adjuvant efficace
au traitement des ONM puisque les patients traités avec ce protocole présentent des
améliorations notables de leurs lésions ostéonécrotiques.(59)

L’étude de Ribeiro da Silva et al. est la seule à s’intéresser à l’association du

pentoxifylline et du tocophérol en complément d’un traitement chirurgical. Sur les 120 patients
inclus dans l’étude, 108 bénéficient uniquement d’un traitement chirurgical et 12 reçoivent la
pentoxifylline et le tocophérol en complément du traitement chirurgical. A ce jour, l’étude n’a
publié aucune donnée quant à l’efficacité du protocole pento en complément d’une chirurgie
résectrice. (59)

3.9.Tériparatide

La tériparatide (TPTD) est un peptide composé des trente-quatre premiers acides aminés
de la parathormone, ce qui lui confère des propriétés proches de celle-ci. La TPTD est indiquée
dans le traitement de l'ostéoporose chez la femme ménopausée (60). Elle stimule le remodelage
osseux et agit directement sur les ostéoblastes, en inhibant leur apoptose et en favorisant la
différenciation de leurs précurseurs, les pré-ostéoblastes. Elle augmente également l'expression
de RANK-L dans les pré-ostéoblastes, stimulant ainsi la production et l'activation des
ostéoclastes nécessaires à l'élimination du tissu osseux nécrotique. (61)

Seulement une revue de la littérature menée par Dos Santos Ferreira et al a évalué
l’efficacité de la TPTD en complément d’un traitement chirurgical. La méta-analyse rapporte
une durée moyenne du traitement de 7 mois, à l’issue duquel 59,5% des patients présentent une
résolution totale de l’ONM. Également, cette revue ne trouve pas de différence significative
 33

dans l’amélioration des lésions, que le traitement à risque d’ONM soit administré par voie
intraveineuse ou orale, et qu’il soit administré sur une période courte ou prolongée. (62)

La posologie recommandée de la TPTD est de 20 mg/jour pour une durée maximale de

24 mois. Parmi ses contre-indications sont retrouvées : une hypersensibilité à la substance
active ou à un des excipients, l’insuffisance rénale sévère, la grossesse et l’allaitement,
l’hypercalcémie préexistante, les maladies métaboliques osseuses telles que
l’hyperparathyroïdie et la maladie de Paget, un antécédent de radiothérapie du squelette, les
tumeurs osseuses malignes et les métastases osseuses, etc.

3.10. Cellules souches mésenchymateuses (CSM)

Majoritairement logées dans la moelle osseuse et présentes dans de nombreux tissus

spécialisés (muscles, pulpes dentaires, tissus adipeux, etc.), les CSM représentent un type de
cellules souches dites "adultes". Elles sont multipotentes, c’est-à-dire qu’elles ont la capacité
de suivre différentes voies de différenciation afin de donner naissance à divers types de cellules
spécialisées. Sous l’influence de divers facteurs propres à chaque voie de différenciation, elles
peuvent par exemple se différencier en chondrocytes, en ostéoblastes, ou encore en adipocytes.
(63)

Une revue systématique de Di Fede et al, a étudié l’impact des CSM comme adjuvant
au traitement chirurgical de l’ONM. Le protocole de l’étude sélectionnée dans cette revue
consiste à prélever de la moelle osseuse d’origine autologue puis la mettre en place sur le site
après ablation des tissus nécrosés. Cette technique rapporte un « taux de succès » de 100% après
une période de suivi de 6 mois, accompagné d’une résolution complète des symptômes et d’une
diminution des lésions ostéolytiques au scanner.(30)

3.11. Membrane amniotique

La membrane amniotique humaine (hAM) est la couche la plus interne du placenta qui
entoure le fœtus pendant la grossesse. Fine et transparente, elle contient une variété de
composants biologiques ayant des propriétés thérapeutiques uniques. Parmi celles-ci, on
retrouve des caractéristiques anti-inflammatoires et antimicrobiennes, qui sont maintenues
même après cryoconservation à -80°C. Les propriétés antimicrobiennes de la hAM sont
attribuables à des substances présentes dans le liquide amniotique, telles que la bactéricidine,
 34

la bêta-lysine, les lysozymes, la transferrine et les immunoglobulines. De plus, son haut degré
de biocompatibilité permet son utilisation dans des applications de médecine régénérative,
telles que la cicatrisation des brûlures et des plaies. Cependant, son utilisation dans le traitement
de l’ONM reste à ce jour peu explorée. (64)

Les résultats de revues de littérature de Sacco et al. et de Ragazzo et al. montrent un

taux de réussite élevé, respectivement de 91% et 90%, pour l'utilisation de la hAM dans le
traitement chirurgical des ONM.(64,65) En particulier, une amélioration de 50% des
symptômes est observée. (64). De plus, les complications associées à l'utilisation de la hAM
sont rares, mais une difficulté liée à son positionnement sur le site chirurgical est signalée dans
un cas (64). Lorsque la fermeture primaire du site n’est pas obtenue, l'hAM se résorbe
complètement en deux semaines.

D'autres résultats font état d’une amélioration de la douleur postopératoire, D’après Val
et al. une réduction de la douleur est observée chez 92,5 % des patients dans la première semaine
après l'intervention chirurgicale (64). Par ailleurs, l'utilisation de l'hAM semble montrer un
faible risque de réouverture des plaies en post-opératoire (65).
 35

4. Discussion
Les résultats de cette revue de la littérature mettent en lumière des adjuvants prometteurs
pour le traitement chirurgical des ONM. Bien que décrits comme efficaces dans les publications
scientifiques, bon nombre de ces adjuvants ne sont pas utilisés en routine pour traiter les ONM.
En effet, chaque adjuvant présente des avantages mais aussi des inconvénients susceptibles de
limiter son application à plus grande échelle.

Parmi les concentrés plaquettaires autologues, le L-PRF apparaît comme un adjuvant de

choix. Il est largement étudié et utilisé en Odontologie pour la simplicité de sa procédure (une
seule centrifugation), sa rapidité d’obtention (10 minutes de centrifugation), son faible coût et
son caractère purement autologue. De plus, il n’existe pas de contre-indication absolue à
l’utilisation du PRF ; toutefois une attention particulière doit être portée aux patients souffrant
de troubles sévères de l’hémostase (risque de saignement lors du prélèvement veineux).
Dans le traitement chirurgical des ONM, les auteurs semblent unanimes quant à son
efficacité puisque les publications incluses dans cette revue rapportent des taux de guérison de
plus de 90% lorsque le L-PRF est utilisé. Quelques contraintes techniques sont toutefois à
noter : formation du praticien nécessaire pour la réalisation du prélèvement veineux, achat/coût
des équipements (centrifugeuse) et du consommable, préparation rigoureuse…

Les lasers font partie, avec les concentrés plaquettaires autologues, des adjuvants les
plus étudiés. Utilisés en per-opératoire ou en post-opératoire, seuls ou associés à d’autres
thérapeutiques, le laser peut être un outil utile dans le traitement des ONM.
En post-opératoire, la LLLT permet d’obtenir des taux de guérison complète allant
jusqu’à 87% (30). Bien que non invasive, cette technique semble dépendante de nombreux
paramètres techniques: type de laser utilisé, intensité, durée de l’exposition, nombre de séances,
etc. Les protocoles décrits sont hétérogènes, tout comme les résultats des études inclues dans
cette revue, rendant la standardisation de cette technique et son intégration dans un protocole
chirurgical difficiles.
En per-opératoire, le laser Er :YAG possède l’avantage de guider le praticien dans
l’élimination du tissu ostéonécrotique. En effet, il permet l’élimination progressive des tissus
nécrosés par vaporisation jusqu’à visualisation d’un tissu osseux vascularisé. Son caractère
mini-invasif et ses propriétés bactéricides, détoxifiantes et biostimulantes font de lui un
instrument chirurgical intéressant, mais coûteux (24). Les résultats sont encourageants, puisque
le taux moyen de guérison des ONM est de 85% lorsque cet adjuvant est employé (25). Dans
 36

les grosses structures hospitalo-universitaires ayant déjà fait l’acquisition de cet outil pour
d’autres spécialités médicales, une mise en commun du matériel chirurgical permettrait aux
chirurgiens-dentistes, stomatologues, chirurgiens oraux ou maxillo-faciaux d’avoir recours à
cet adjuvant innovant lors du traitement chirurgical des ONM.

À nouveau, dans le but de parfaire l’élimination du tissu osseux nécrosé lors de la

chirurgie, les praticiens pourraient avoir recours à la chirurgie guidée par fluorescence. Bien
qu’utile pour identifier les marges de résection, cette technique semble montrer des résultats
comparables à long terme à ceux de la chirurgie conventionnelle. Cependant, une technique
mérite une attention particulière : la technologie VELscope®. Elle présente tous les avantages
de la chirurgie guidée par fluorescence exogène, sans les inconvénients. Basée sur le principe
d’auto-fluorescence, elle est non invasive, rapide et simple à mettre en œuvre et ne nécessite
pas d’antibiothérapie préalable à base de tétracycline puisqu’elle utilise les fluorophores
naturels des tissus osseux et muqueux, comme le collagène (47). Cette méthode pourrait
contribuer à faciliter la chirurgie en indiquant au praticien les limites d’éxérèse et par
conséquent à améliorer les résultats du traitement chirurgical des ONM (procédure qui, en
l’absence de protocole standardisé dépend fortement de l'expérience du chirurgien). Le coût du
système portatif VELscope® pourrait toutefois représenter un frein à sa démocratisation.

L’HBO2 semble convaincre la communauté scientifique de son intérêt dans le

traitement des ONM. En effet, d’après Fliefel et al., 82,3% des patients ayant bénéficié de
l’HBO2 obtiennent une guérison complète, une guérison partielle ou une régression des lésions
ostéonécrotiques (23). Bien que les bénéfices de l’HBO2 sur la cicatrisation des ONM soient
reconnus par de nombreux auteurs (32,34,35), plusieurs limites à son utilisation sont à prendre
en considération : hétérogénéité des protocoles décrits, caractère chronophage du traitement
(séances prolongées et répétées), accès aux infrastructures parfois limité et besoin de faire appel
à du personnel hospitalier qualifié…

Le PDGF et les hAM sont des adjuvants d’origine allogénique innovants, mais des
études complémentaires sont nécessaires pour valider leur efficacité dans cette indication. De
plus, leur obtention et leur origine peuvent présenter un frein à leur utilisation à grande échelle.
Pour les hAM, il semblerait que des difficultés de manipulation et de positionnement soient
également rencontrées (64).

Parmi les traitements médicamenteux adjuvants décrits, sont étudiés la TPTD et le

protocole « PENTO ».
 37

D’après la méta-analyse de Dos Santos Ferreira et al. un taux de résolution totale de

59,5% est rapporté, lorsque la TPTD est associée au traitement chirurgical de l’ONM (62).
Toutefois, des problèmes d’observance pourraient être rencontrés puisque le traitement par
TPTD peut durer 18 à 24 mois.
A la lecture des résultats portant sur l’association de la pentoxifylline et du tocophérol,
cet adjuvant apparaît comme une option prometteuse et efficace pour la gestion des ONM, Les
études montrent une bonne tolérance au protocole, peu d'effets secondaires et un coût
relativement faible (60), Malheureusement la pentoxifylline n’est plus commercialisée depuis
2023.

Les résultats de l’ozonothérapie, du BMP-2, de la bLf et des CSM, bien

qu’encourageants, proviennent souvent d’échantillons limités, rendant difficile l’évaluation de
leur efficacité réelle.

A la lumière de ces excellents résultats, une question pourrait se poser : Pourquoi ne pas
les associer ? En effet, l’association d’adjuvants représente une piste prometteuse pour
maximiser les résultats thérapeutiques. Certaines études ont exploré des combinaisons, telle que
l’oxygénothérapie hyperbare associée au PRP, avec des taux de succès atteignant 100% dans
de petits échantillons (35). Mais alors d’autres interrogations apparaissent : Pourrait-il y avoir
des interactions entre les différents adjuvants (synergie ou action antagoniste) ? Certaines
combinaisons pourraient-elles présenter des risques pour les patients ? Quel serait le rapport
bénéfice/coût de ces associations ?

Malgré les avancées positives présentées dans cette revue, plusieurs limites doivent être
prises en compte. La plupart des études incluses dans cette revue reposent sur des échantillons
réduits et des périodes de suivi courtes. De plus, l'absence de protocoles standardisés complique
la comparaison des adjuvants entre les différentes études. Les biais de publication, favorisant
les résultats positifs, pourraient également surestimer l'efficacité de certains adjuvants.

Afin de maximiser l'impact des adjuvants dans le traitement de l'ONM, des efforts
doivent être dirigés vers des études pré-cliniques et cliniques de plus grande envergure,
comparant directement les différentes approches adjuvantes ainsi que leur association
éventuelle. De plus, l’élaboration de recommandations cliniques nationales et internationales
basées sur des publications à haut niveau de preuve aiderait à uniformiser les pratiques et à
optimiser les résultats.
 38

Conclusion
Si les adjuvants au traitement chirurgical de l’ONM mis en évidence dans cette revue
sont nombreux, aucun protocole ne s’impose en « gold standard ».

Le PRF apparaît comme un adjuvant de choix lors du traitement chirurgical des ONM.
Son utilisation est motivée par plusieurs de ses avantages : une obtention simple et rapide, ainsi
qu’un coût réduit. De plus, l’absence de contre-indication absolue à son utilisation et son
caractère strictement autologue font de lui, un adjuvant utilisable dans la quasi-totalité des
situations cliniques. Enfin, ses caractéristiques biologiques, en font un outil précieux dans la
quête de la cicatrisation des ONM.

L’association du PRF avec un autre adjuvant, tel que la chirurgie guidée par
fluorescence ou l’ablation chirurgicale par laser Er:YAG, permettant de guider le praticien dans
l’élimination per-opératoire de l’os nécrotique, pourrait aider à l’obtention de résultats intra- et
inter-individuels plus reproductibles.

Enfin, à la lecture de l’ensemble de ces résultats, le protocole suivant pourrait être

envisagé lorsqu’un traitement chirurgical sous anesthésie locale est indiqué chez un patient
atteint par une ONM :

1. Avant l’intervention :

• Validation de l’indication d’un traitement chirurgical de l’ONM à l’issue de l’évaluation

initiale.
• Assainissement de la cavité buccale (détartrage si nécessaire) et prescription de bains de
bouche antiseptiques (à base de chlorhexidine, ou de povidone iodée en cas de suppuration).

• Prescription d’une antibiothérapie à débuter la veille de l’intervention et à poursuivre

jusqu’à cicatrisation muqueuse (amoxicilline 2-3g/jour, ou clindamycine 1200mg/jour en
cas d’allergie à l’amoxicilline).

2. Le jour de l’intervention :

• Préparation du PRF :

- Prélèvement de sang veineux (tubes secs, sans anticoagulant, de 8 à 10mL).

- Centrifugation à 3000 tours/min pendant 10 minutes (d’après le protocole de Choukroun
et al.). (66)
 39

• Protocole chirurgical :
- Désinfection exo- et endo-buccale avec une solution antiseptique (à base de
chlorhexidine, ou de povidone iodée).
- Anesthésie locale ou loco-régionale (utilisation des vasoconstricteurs autorisée).
- Accès au site ostéonécrotique par réalisation d’un lambeau a minima (si nécessaire).
- Élimination des séquestres mobiles et du tissu osseux nécrotique jusqu’à l’os vascularisé
(visualisation de la limite os nécrosé/os sain à l’aide du laser Er:YAG ou de la chirurgie
guidée par fluorescence, si la structure bénéficie des équipements).
- Élimination des arêtes et pics osseux.
- Rinçage du site à l’eau stérile ou avec une solution antiseptique (à base de chlorhexidine,
ou de povidone iodée).
- Récupération et positionnement des « clots » de PRF au niveau du défaut osseux.
- Utilisation du PRF en membrane si la fermeture muqueuse ne peut être obtenue.
- Repositionnement du lambeau.
- Fermeture du site en berge à berge (si possible). Sutures sans tension.

3. Après l’intervention :

• Prescription d’antalgique. Poursuite des bains de bouche antiseptiques et de

l’antibiothérapie jusqu’à cicatrisation muqueuse.
• Instauration d’un suivi clinique et radiographique.
 40

Bibliographie
1. Schwartz HC. Osteonecrosis of the jaws: a complication of cancer
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Table des matières

Liste des abréviations ............................................................................................. 2

Introduction ........................................................................................................... 3

1. Rappels .......................................................................................................... 4

1.1. L’ostéochimionécrose des mâchoires (ONM) ..................................................... 4

1.1.1. Historique ........................................................................................................................... 4
1.1.2. Définition ............................................................................................................................ 4
1.1.3. Épidémiologie ..................................................................................................................... 5
1.1.4. Classification ....................................................................................................................... 5
1.1.5. Manifestations cliniques et radiographiques..................................................................... 6
1.1.6. Médications à risque d’ONM ............................................................................................. 7
1.1.7. Physiopathologie ................................................................................................................ 9
1.1.8. Facteurs de risque et facteurs déclenchants des ONM ................................................... 10

1.2. Prévention et traitement de l’ONM................................................................. 12

1.2.1. Prévention de l’ONM........................................................................................................ 12
1.2.2. Traitement des ONM........................................................................................................ 13

2. Matériel et Méthodes ................................................................................... 18

3. Résultats ...................................................................................................... 19

3.1. LASER............................................................................................................. 19
3.1.1. Laser Er:YAG ..................................................................................................................... 20
3.1.2. Low Level Laser Therapy (LLLT) ........................................................................................ 21

3.2. Oxygènothérapie hyperbare (HBO2) ............................................................... 22

3.3. Concentrés plaquettaires autologues .............................................................. 24

3.3.1. Platelet-Rich Plasma (PRP) ............................................................................................... 24
3.3.2. Leucocyte and Platelet-Rich Fibrin (L-PRF) ...................................................................... 25
3.3.3. Concentrated Growth Factor (CGF) ................................................................................. 26

3.4. Chirurgie guidée par fluorescence ................................................................... 26

3.4.1. Auto-fluorescence (fluorescence naturelle) .................................................................... 26
3.4.2. Fluorescence exogène ...................................................................................................... 27

3.5. Ozone ............................................................................................................ 28

3.6. Facteurs de croissance .................................................................................... 29

 48

3.6.1. Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) ........................................................................... 29

3.6.2. Bone Morphogenetic Protein 2 (BMP-2) ......................................................................... 30

3.7. Lactoferrine bovine ........................................................................................ 31

3.8. Pentoxifylline + Tocophérol ............................................................................ 32

3.9. Tériparatide ................................................................................................... 32

3.10. Cellules souches mésenchymateuses (CSM) .................................................... 33

3.11. Membrane amniotique................................................................................... 33

4. Discussion .................................................................................................... 35

Conclusion ........................................................................................................... 38

Bibliographie ....................................................................................................... 40

Table des matières ............................................................................................... 47

Table des figures .................................................................................................. 49

Table des tableaux ............................................................................................... 50

 49

Table des figures

Figure 1 : Diagramme de flux. ........................................................................................................................ 18
Figure 2 : Exposition des résultats par ordre d’apparition des publications dans la littérature. ................... 19
 50

Table des tableaux

Tableau I : Classification des ONM d’après l’AAOMS (4). ............................................................................. 5
Tableau II : Principaux traitements à risque d’ONM (20–22). ........................................................................ 9
Tableau III : Stratégies préventives en chirurgie orale chez les patients à risque d’ONM (4). ...................... 12
Tableau IV : Traitement conservateur des ONM en fonction du stade (4). ................................................... 14
Tableau V : Traitement chirurgical des ONM maxillaires en fonction du stade (4). ..................................... 16
Tableau VI : Traitement chirurgical des ONM mandibulaires en fonction du stade (4). ............................... 16
 51

Thèse d’exercice. Chirurgie-Dentaire. Reims : 2024

Les adjuvants au traitement chirurgical de l’ostéochimionécrose

Mots clés Mesh : Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw, Surgery, Therapy,

Drug therapy
Résumé de la thèse en français :

L’ostéochimionécrose des mâchoires (ONM) est un effet indésirable majeur et grave de

certains traitements tels que les anti-résorbeurs osseux et les anti-angiogéniques. Malgré
de nouvelles recommandations quant à la prise en charge des patients atteints par cette
ostéite, de nombreuses interrogations persistent. En effet, les thérapeutiques préventives
et curatives actuelles présentent des résultats peu prédictibles. Pour répondre à cette
problématique, divers traitements adjuvants voient le jour, tels que l’oxygénothérapie
hyperbare, le laser, les concentrés plaquettaires (PRF et PRP), la tériparatide, le protocole
pentoxifylline/tocophérol, les membranes amniotiques, la chirurgie guidée par
fluorescence, la thérapie à l’ozone et bien d’autres. Prometteurs dans certaines séries de
cas, ces traitements adjuvants ne font que rarement l’objet d’essais cliniques. Qu’en est-il
de leur efficacité ? Quel adjuvant choisir ? Comment les mettre en place ? L’objectif de ce
travail de thèse sera donc de décrire les différents adjuvants au traitement chirurgical des
ONM, et de proposer un protocole chirurgical afin d’améliorer la prise en charge des patients
atteints par cette pathologie.

JURY

Président : Pr BRAUX Julien

Directeur : Dr LEDOUBLE Charlotte

Assesseurs : Dr DERRUAU Stéphane

Dr BRETAUDEAU Clara

Adresse de l’auteur:

126 rue Gambetta, 51100 Reims.