Gynécologie et Obstétrique

COURS DE GYNECO-OBSTETRIQUE
I. OBSTETRIQUE
A. INTRODUCTION GENERALE
DEFINITION

L’obstétrique est une partie de la médecine qui se consacre à l’étude de la grossesse et de l’accouchement
ainsi que des phénomènes qui leur sont associés.

ETENDUES ET LIMITES

OBSTETRIQUE vient du latin obstare qui signifie se tenir devant.

A ses origines ,en effet, cette discipline ne se préoccupait guerre de l’évolution de la grossesse. Elle ne
consistait qu’à se tenir en présence de la femme qui accouche et à l’observer sans presque rien faire. Cela
suggérait une pauvreté et une simplicité d’attitudes et d’actes. On en est loin aujourd’hui.

Ainsi, la grossesse , phénomène physiologique, naturel, prétendument de résolution spontanée

jusqu’au début du siècle dernier, a été reconnue comme une situation à risque materno-fœtal qu’il faut
s’employer à gérer grâce à une surveillance prénatale appropriée. L’obstétrique est donc devenue aussi
préventive, ce qui lui fait adopter des allures parfois dirigistes, avec certaines actions correctrices.

CONTEXTE

A la fin de la grossesse, normalement une fois qu’elle a atteint le terme, l’accouchement qui est l’acte par
lequel le produit de conception est expulsé hors de l’organisme maternel, comprend des phénomènes
physiologiques et mécaniques sur lesquels l’obstétricien peut également agir sans que, pour autant,
l’accouchement soit considéré comme pathologique. Et l’on continuera à parler d’accouchement normal ou
eutocie(=accouchement eutocique).Et lorsque surviennent de vraies difficultés(=dystocie ou accouchement
dystocique),l’accouchement peut se faire par voie vaginale(voie basse) moyennant l’usage de certaines
manœuvres ou de certains instruments (ventouse, forceps),ou par césarienne(voie haute).

La physiologie et la mécanique de l’accouchement impliquent : Une seule force active qui est la contraction du
muscle utérin=MOTEUR ;il pousse vers le bas le contenue utérin ;

Un élément passif qui doit être expulsé ;c’est le fœtus ou MOBILE, qui est l’enfant à naître ; il doit parcourir
les voies maternelles plus ou moins rigides et savoir se maintenir en vie au dehors ; des résistances à vaincre
qui sont représentées d’abord par la partie basse de l’utérus agissant comme un vrai verrou ; c’est le col qui
doit s’ouvrir(=DILATATION) ;les résistances suivantes sont constituées par l’entonnoir du bassin par lequel le
mobile doit passer(=FILIERE GENITALE ou VOIES) ;et finalement, c’est le diaphragme musculo- aponévrotique
qui ferme le bassin vers le bas(PERINEE).

Dr MASUDI SABURI Mathias

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OBJECTIFS

L’étudiant doit être, au terme de cet enseignement, en mesure de :

- Poser le diagnostic clinique et para-clinique de la grossesse ;

- Distinguer les modifications physiologiques de grossesse de celles relevant des pathologies

Gravidiques ;

- Dégager les influences réciproques entre les pathologies en question et la grossesse ;

- Reconnaître les tableaux cliniques de ces pathologies, ainsi que les éléments de leur retentissement
sur le couple mère-enfant ;
- Assurer une consultation prénatale et une surveillance de la grossesse jusqu’à l’accouchement ;
- Décrire les principales étapes de l’ accouchement et leur méthode de surveillance ;
- Diriger un accouchement eutocique ;
- 0rganiser l’accueil du nouveau-né ;
- Surveiller le post-partum et la lactation.

B. GROSSESSE NORMALE ET ACCOUCHEMENT NORMAL

CHAPITRE1 FECONDATION ET NIDATION

1. FECONDATION

La fécondation est la rencontre entre le gamète male(spermatozoïde) et le gamète femelle(ovule mûre)

généralement au niveau du tiers externe de la trompe. Actuellement, il faut différencier la fécondation
naturelle de la fécondation artificielle(ou assistance médicale à la procréation) avec les gamètes du couple ou

des donneurs : Fécondation In Vitro Et Transfert d’ Embryon(FIVET) ou Insémination intra-Utérine Directe

(IUD).

La migration est le cheminement de l’œuf fécondé ou zygote de la trompe vers l’utérus. Sa progression est
assurée essentiellement par les mouvements péristaltiques de la trompe qui atteignent leur amplitude

maximale pendant l’ovulation ; et secondairement par les mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire et par
le courant du liquide péritonéal. Les hormones ovariennes jouent également un rôle dans cette migration en
réglant la contractilité musculaire de la trompe. La durée de cette migration est de 3 à 5 jours. Vingt-quatre
heures après la fécondation, la première division de l’œuf commence.

2. NIDATION

Arrivé dans la cavité utérine à la fin de la première semaine de migration, l’œuf commence son implantation

(=nidation) dans la muqueuse utérine ;il est au stade de blastocyste et mesure 150 microns. La nidation est

précédée d’ une préparation de la muqueuse utérine ou endomètre qui va favoriser la mise en place des

structures de contact entre l’œuf et la mère.

Dr MASUDI SABURI Mathias

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CHAPITRE2 SEMIOLOGIE OBSTETRICALE ET SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE NORMALE

Une grossesse normale est celle qui évolue jusqu’à terme sans provoquer chez la mère d’altérations notables
de l’ état général ni de troubles organiques, et sans s’accompagner d’anomalies de développement ou de
comportement de l’œuf. Cela n’empêche pas qu’une grossesse dite normale s’accompagne de symptômes
d’intensité variable faisant partie des manifestations imputables au simple état gravidique.

2.1. PROCEDES DE LA SEMIOLOGIE OBSTETRICALE

La sémiologie obstétricale procède de la même manière que les autres branches de la médecine

(anamnèse-examen clinique-examens para cliniques).

Les principales préoccupations de la sémiologie obstétricale portent sur :

• Le diagnostic de la grossesse

• La détermination de l’âge de la grossesse

• Le terme de la grossesse

• L’état de bien-être fœtal et néonatal

• L’état des annexes fœtales

• L’état de bien-être maternel

• Le pronostic de l’accouchement et des suites de couches rapprochées et lointaines.

Les attitudes tant anamnestiques, cliniques que para cliniques de toutes ces préoccupations sont spécifiques
à certaines périodes de la grossesse.

Certains gestes valables au début de la grossesse seront tout à fait in appropriés vers le milieu ou la

fin de la grossesse (exemple : exploration des annexes maternelles à partir du toucher vaginal à 6 mois de
gestation ; recherche de la présentation fœtale sur grossesse de 3 mois ; étude du rythme cardiaque fœtal sur
grossesse de 3 mois). Aussi est- il plus pratique d’envisager la sémiologie obstétricale selon la subdivision
suivante :

1trimestre ;2 et 3 trimestres ; et post-partum.

2.2. SEMIOLOGIE SPECIFIQUE DU 1 TRIMESTRE DE LA

GROSSESSE=DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Elle vise les points suivantes :

• Diagnostic la grossesse ;

• Déterminer les éléments qui feront l’objet d’une surveillance particulière au cours de la grossesse, en plus du
poids, de la tension artérielle, de la protéinurie, et de la glucoserie.

Le diagnostic de la grossesse au premier trimestre est aussi dit diagnostic de grossesse débutante.

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Il comprend :

• L’anamnèse=AMENORRHEE+SIGNES

FONCTIONNELS aussi appelés SIGNES

SYMPATHIQUES ( en fait on sait aujourd’hui que ce sont des signes parasympathiques) ;

• La clinique = signes généraux +SIGNES UTERINS ;

• La para clinique =TESTS DE GROSSESSE + EXAMENS SPECIAUX.

2.3. SEMIOLOGIE SPECIFIQUE DU 2-3ème TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

1. EXAMEN CLINIQUE

Une fois les éléments d’anamnèse bien notés dans le dossier ou sur la fiche des CPN, on passe à l’examen
physique général et gynéco-obstétrical de la gestante.

a. Examen clinique général

L’examen physique général vise à préciser l’état général de la gestante : une taille<150cm peux faire
soupçonner un mauvais bassin ( sauf typologie propre à certaines ethnies) ; un poids<50kg fait penser à une
dénutrition ou une immaturité, tandis que ˃ ˃˃ ˃90kg fait évoquer une obésité. Le poids, la taille, le pouls, la
tension artérielle(TA) ainsi que la température seront déterminés. L’état des conjonctives palpébrales et
bulbaires, la présence ou absence des œdèmes des membres inférieurs seront également précisés.

On recherchera les anomalies squelettiques comme la boiterie (asymétrie du bassin si la différence entre les
deux diamètres obliques est˃ ˃˃ ˃1cm), la cyphose, la scoliose, les séquelles de poliomyélite et cicatrices
traumatiques ou chirurgicales surtout au niveau du bassin.

Pour être complet, l’examen physique doit également s’intéresser l’inspection, la palpation, la percussion et
l’auscultation de différents organes comme le cœur, le poumon etc.

Il est conseillé de déshabiller la gestante progressivement au cours de ces différentes étapes de l’examen afin
de lui éviter d’être complètement nue durant tout l’examen.

b. Examen gynéco-obstétrical

Inspection : on constatera les modifications gravidiques générales et locales

Palpation : dépend de l’âge de la grossesse au moment où la gestante est examinée. A partir de 12 semaines
d’aménorrhée(SA) le fond utérin(FU) devient facile à déterminer à la palpation abdominale. Dans le dernier
trimestre de la grossesse, la palpation de la masse utérine s’ effectue suivant une procédure définie comme «
manœuvres de Léopold ». Les manœuvres de Léopold déterminent l’attitude fœtal par rapport au corps
maternel.

2.4. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

1. Définition : Il s’agit d’une surveillance médicale et paramédicale d’une grossesse depuis la conception
jusqu’à l’accouchement.

Dr MASUDI SABURI Mathias

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La durée normale de cette surveillance est de 280 jours, 9 mois calendrier, 10 mois linéaire, et on dit qu’une
grossesse doit durer 40 plus au moins 2 semaines. Cette surveillance se fait pendant 3 périodes : du 1èr au 3è
trimestre. Ces surveillances se font pendant les consultations prénatales.

Les consultations prénatales sont par définition les possibilités offertes au corps médical et paramédical dans
le but de veiller à l’évolution et à la surveillance des éléments qui peuvent altérer l’heureux aboutissement
d’une grossesse. Les buts des consultations prénatales sont multiples :

Au 1èr trimestre

• A poser le diagnostic de la grossesse et de faire la déclaration de la grossesse (déclaration toujours en

semaine d’aménorrhée par exemple 3SA).

• Prévenir toute atteinte capable d’entraîner un avortement précoce.

NB : Dans la majorité des cas, les avortements au 1èr trimestre ne doivent pas être empêchés car il s’ agit des
aberrations chromosomiques ou des œufs clairs.

C’est à cet effet qu’au 1èr trimestre de la grossesse aucun médicament n’est accepté sauf les vermifuges, les
anti malariens et les vitamines.

Au 1èr trimestre, la surveillance est surtout clinique, biologique et imagérique.

LES EXAMENS OBLIGATOIRES AU 1èr TRIMESTRE

Biologiques :

 Test de grossesse
 Examen en rapport avec la santé maternelle
 L’hémoglobine : parce que pendant la grossesse, il y a compétition digestive d’une utilisation de fer
étant donné qu’il y aura activation de l’hématopoïèse fœtale
 La goutte épaisse ou palu-test : surtout pour le plasmodium falciparum.
 Groupe sanguin et facteur rhésus : pour préparer l’éventualité d’une transfusion sanguine car celle-ci
ne peut se faire que par le sang iso groupe, iso rhésus, compatible et testé VIH négatif. Cela peut
donner une idée sur les incompatibilités rhésus et ABO.
 VDRL ou RPR : pour détecter le sang contenant soit le tréponème, soit son marqueur responsable
notamment de la syphilis.

NB : le tréponème de la syphilis traverse la barrière placentaire entre le 4è et 5è mois, d’où l’importance de le

détecter au 1è trimestre, c’est-à-dire où il ne peut pas encore traverser la barrière placentaire.

Cette même barrière placentaire est constituée de :

- Un endothélium vasculaire reposant sur la membrane basale ;

- Une couche des tissus conjonctifs lâches ;
- Une couche des cellules cytotrophoblastiques de Langhans ;
- Une couche des cellules syncytiotrophoblastiques baignant dans le sang et qui participe aux échanges.

• Examen des selles : car certains parasites peuvent déclencher soit une anorexie soit une hémorragie et
même être capable d’induire l’anémie. C’est le cas de nécator canus , d’ ankylostome et les ascaris.

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D’autres examens :

• Examen des urines

o Albumine : substance protéique ayant un intérêt particulier. L’albumine en grande quantité peut être la
cause d’œdème qui se manifeste cliniquement par une bouffissure de la face et œdèmes des membres
inférieurs prenant le godet.

o Sucre : car toutes les hormones sont hyperglycémiants à part l’insuline.

o Sédiment : on cherche à détecter les GB qui peuvent être responsable de la survenue des certaines
infections surtout sexuellement transmissibles ou même des germes en présence( bâtonnets,coques,gram(+)
ou (-) )

o Test au VIH

AU 2è TRIMESTRE , la surveillance se fait généralement et cliniquement par les consultations prénatales et la

biologie qui n’assurent qu’un rôle d’accompagnement.

Cette surveillance est assurée par les consultations prénatales :

Prise de la TA, pouls et la température, le poids de la gestante aussi( d’une manière générale, pendant la
grossesse, il y a une augmentation de 500mg par mois à 2kgs avec un total maximum ne dépassant guère
10kgs).

Ce poids augmente sensiblement au dernier trimestre de la grossesse et le fœtus gagne le maximum de son
poids également au 3è trimestre.

Examen clinique (CPN proprement dite)

Manœuvre de Léopold : selon , 3 manœuvres importantes permettent la surveillances de la grossesse au 2è et

3è trimestre :

1. Délimiter le fond de l’utérus : connaître la partie fœtale qui se retrouve dans le fond de l’utérus et la
mensuration du fond de l’utérus. La mensuration se prend en mettant le bord du mètre ruban au bord
supérieur de l’utérus jusqu’au fond du bord utérin.

NB :Dans le principe, chaque mois le fond utérin augmente de 4cm et cette mensuration est valable jusqu’à la
20è SA. Au-delà de la 20è semaine, le fond utérin égal le nombre ou l’âge de la grossesse en semaine.

Evolution du fond de l’utérus :

L’utérus est déjà à mi-chemin entre l’ombilic et le pubis à 12 SA, à l’ombilic à 20 SA( ou 5mois) et le
débordement de l’ombilic (4cm au dessus de celui-ci) à 6mois ou 24SA ;mais ces valeurs sont aléatoires car il
faut tenir compte de la panicule adipeuse de la gestante et de l’obésité maternelle.

[Link] mise en évidence du dos du fœtus : qui indique également la position du fœtus. Comme la partie dorsale
du fœtus est solide, elle permet donc la transmission des vibrations cardiaques lorsqu’on pose le foetoscope
de pinard. En d’autres termes, c’est pendant ce temps que l’on cherche le BCF. Celui-ci est normal entre 120-
160 battements par minute variable toutes les 5 minutes.

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3. Déterminer la partie fœtale en présentation : C’est-à-dire la partie engagée. Si la partie est ronde et dure, on
pense à la tête ; si elle est molle, il peut s’agir des fesses ; et si l’excavation pelvienne est vide, il peut s’agir
d’une présentation transversale.

Buts des consultations prénatales au 2ème trimestre

[Link]évenir tous les facteurs susceptibles de provoquer un avortement tardif.

[Link]évenir les éléments qui peuvent entraîner un accouchement prématuré. Les examens para cliniques
obligatoires sont :

RPR ou VDRL(TP-HA :tréponème, paludisme)

Hémoglobine

Test au VIH

Albumine, sucre, sédiment obligatoires

Palu-test : obligatoire

AU 3ème TRIMESTRE les buts des consultations prénatales sont :

Dépister tous les éléments pouvant entraîner un accouchement prématuré ;

Faire le pronostic de l’accouchement.

NB :A chaque trimestre, il faut donner le vaccin. Voir le calendrier de vaccination en [Link].

CHAPITRE3. LE TRAVAIL

I. DEFINITION : C’est un ensemble des phénomènes physiologiques et mécaniques caractérisés par des

contractions utérines efficaces ayant une action cervicale( effacement, dilatation).

La durée normale d’une grossesse est de 280 jours soit 40 plus ou moins 2SA. 9 mois calendrier ou 10 mois
lunéaires.

Ici, une grossesse de 37 semaines révolues est considérée comme à terme.

Entre 28 et 36 SA , l’accouchement est dit prématuré ; dans les milieux sous équipés , on parle
d’accouchement lorsque la grossesse a 6 mois révolus soit 28SA. Ainsi , on peut distinguer la grande
prématurité ; c’est la plus fragile entre 28 et 32 semaines. Les prématurés moyens entre 32 et 34 semaines et
la petite prématurité entre 34 et 36 semaines.

Lorsque l’expulsion se fait avant 28 SA on parle d’avortement dans nos milieux.

Selon l’OMS ,à partir de 24 SA, on parle d’accouchement prématuré lorsque les conditions d’élevage sont
réunies.

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Un accouchement est dit précoce lorsqu’elle a lieu 14 jours avant le terme prévu. Avant 28 semaines , nous
avons toujours des avortements. Après 42 semaines , ce sont des DYSMATURES ou les POST TERMES avec tous
les dangers que cela comporte.

La dysmaturité est caractérisée par le dépassement du terme de la grossesse.

Du point de vue de la clinique on a :

a) Diminution du fond utérin ;

b) Exagération ou réduction importante des mouvements fœtaux ;

c) Les mouvements du fœtus sont douloureux pour la mère ;

d) La rupture artificielle de la poche des eaux ( RAPE) ;

Pendant le travail , on a les contractions utérines très douloureuses à cause du manque du liquide amniotique,
la 1ère phase de l’accouchement est très ralentie. Pendant l’accouchement la rupture artificielle de la poche
des eaux montre un oligoamnios sévère ( à cause de la sénescence du placenta et l’oblitération des pores de la
peau du fœtus grâce à une kératinisation de celle-ci) qui ralenti la progression du fœtus car la couche devient
sèche.

LE SIGNAL DE MATURITE DU FOETUS

a) La sénescence du placenta : Devant l’incapacité progressive placentaire c’est-à-dire sa sénescence

progressive, celui-ci devient incapable de continuer à nourrir et développer le fœtus , il y a eu en bref une
réduction d’échange utéro-placentaire.

b) Libération de cortisol : compte tenu de la maturité des certains organes du fœtus, comme l’hypothalamus ,
l’hypophyse et les surrénales. La libération du cortisol , est le signal qui permet le déclenchement du travail.

c) Le déséquilibre hormonal provoqué par la sénescence du placenta notamment la baisse de la production de

la progestérone ; l’augmentation de l’ocytocine peut être une théorie acceptable pour le déclenchement du
travail.

d) La surdistention de l’utérus : Elle-même peut être un élément qui puisse permettre le déclenchement du
travail.

e) La décision psychologique maternelle.

NB : Dans certaines malformations fœtales, surtout l’anencéphale , le déclenchement du travail est toujours
parfois impossible spontanément.

Ce travail peut être déclenché artificiellement .Il y a certaines indications pour déclencher le travail :

Pour le fœtus :

• Dépassement du terme ;

• Macrosomie ;

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• Souffrance fœtal aigue ou chronique de diagnostic parfois dû à une rupture prématurée des membranes
avec une grossesse dont l’âge est inférieur à 34 semaines d’aménorrhée ;

• Rupture prématurée des membranes pour une grossesse inférieure à 34 SA ;

• Mort fœtale in utéro ;

Pour la mère :

• Une maladie maternelle décompensée ;

• hydramnios

En post partum , l’aspect du nouveau-né :

Un aspect du vieillot c’est-à-dire peau ridée due à l’autolyse , cheveux long et cassant ,les ongles dépassent
largement la pulpe des doigts et les orteils. C4est aussi donc un nouveau-né très fragile .

Il n’existe aucun examen pathognomonique qui renseigne sur le dépassement de terme . Examen d’une

grossesse à terme : un seul examen de certitude : RAPPORT LECITHINE SPHYNGOMYELINE .

Examens d’orientation :

Echographie : montre le signe de la sénescence placentaire ;

l’oligoamnios .

II. DUREE DU TRAVAIL

a) Chez les primipares , la durée limite est de 16 heures (8 à 16 heures avec une moyenne de 10 heures) ;

b) Chez les multi et grandes multipares , la durée est de 6 à 8 heures avec une moyenne de 8 heures .

NB : Dans les accouchements précipités , le temps de travail n’est pas respecté et le fœtus est propulsé comme
une fusée sans suivre le mécanisme normal de l’accouchement.

Ces accouchements surviennent généralement chez les multipares et grandes multipares avec un petit fœtus
et le travail peut durer 2 à 3 heures .

Les complications des accouchements précipités

La destruction des parties molles maternelles notamment :

Pour la mère :

• Déchirure du col ;

• Eclatement du vagin ;

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• Déchirure du périnée.

Pour le fœtus :

• Souvent il y a chute sur un milieu inapproprié ;

• Un arrachement du placenta ou l’arrachement du cordon au niveau du placenta.

Le travail d’accouchement comporte deux phases : la phase lente et la phase rapide .

A. Phase lente : la phase lente commence dès le départ jusqu’à atteindre un degré de dilatation du col .

Le murissement du col est apprécié par le score de BISHOP.

Pour les primipares , cette phase est caractérisée par des contractions utérines très espacées ( 1 à 2 toutes les
10 Mn) , fugaces ( 20 à 30 secondes par contraction utérine ). Cette phase pour elles , est très longue et la
dilatation peut évoluer jusqu’à 0,5 cm/ heure .Elle se termine généralement lorsqu’elle est à 7 cm et à

ce moment on procède à la rupture artificielle de la poche des eaux ( RAPE). Chez les primipares , sa durée
peut aller jusqu’à 6-8 heures , voire d’avantage .

Cependant , cette phase chez les primipares est caractérisée par l’effacement du col qui peut être défini
comme l’incorporation cervicale vers l’isthme et qui s’exprime en pourcentage. En d’autres termes il s’agit de
la baisse de la hauteur du col exprimée en pourcentage ( col effacé à 10 , 50 ou même 100 pourcent).

NB :Il est aussi évident que chez la primipare , l’effacement précède la dilatation c’est-à-dire il faut un
effacement à 100 pourcent pour que le col commence à se dilater , ce qui explique la longue durée du travail
chez les primipares.

Pour les multipares et les grandes multipares cette phase est caractérisée par la simultanéité de l’effacement
et de la dilatation ainsi on peut avoir un cm de dilatation chaque heure .

Cette phase s’arrête à 6 cm d’où la rupture de la poche des eaux chez les multipares et grandes multipares doit
se faire à 6cm , sa durée est inférieure ou égale à 4-6 heures.

B. La phase rapide est la phase intensive , irrésistible du travail.

Pour les primipares , les grandes multipares les contractions utérines deviennent trop rapprochées 3 à 4 c.u
dans 10 Mn.

L’intensité de la contraction devient progressivement élevée.

La durée de chaque contraction varie entre 45 à 50 secondes , et les intervalles entre deux contractions
utérines diminuent.

NB : La réserve physiologique d’un fœtus est de 90 secondes. Ainsi ,une contraction utérine de durée
supérieure ou égale à 90 secondes entraîne généralement l’anoxie et s’en suivra la mort fœtale in utéro.

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Contractions subintrantes :contractions utérines se suivant et qui sont anachroniquement très longues
supprimant même l’intervalle entre deux contractions , supprimant ainsi le temps de repos .

La dilatation dans cette phase :pour les primipares , elle se fait au rythme de 1 cm par heure . La durée
normale sera donc de 3-4 heures. Chez la multi et grande multipare , la dilatation se fait au rythme de 1 cm
chaque 30 minutes . La durée normale ici est de 2 heures .

NB : il ne faut pas apprécier la dilatation en doigts : 2 doigts ,3 doigts , … Il n’y a que l’index et le médius qui
entrent dans le vagin(col) .

III. LES MOYENS DE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL

Les méthodes ci-dessous sont à utiliser quand on est rassuré que le bassin de la mère peut laisser passer le
fœtus ou le mobile.

[Link] déclenchement par le tire lait : sorte de succion du lait par un appareil en forme de ventouse , qui crée le
reflexe neurohormonal.

[Link] décollement du pôle inférieure de l’œuf : Il faut qu’il y ait une dilatation. Cette action provoque :

• La libération des membranes ;

• Le reflexe neurohormonal de FERGUSON , cette méthode ne peut se réaliser que chez les multipares et
grandes multipares.

[Link] pose d’une sonde de FOLEY : Déclenche la dilatation par 2 mécanismes cités ci-haut ( libération des
membranes et reflexe neurohormonal de fergusson) . Car dans cette catégorie , il existe probablement une
dilatation de plus au moins 3 cm avant le travail.

4. L’utilisation d’une injection de solution salée dans la cavité utérine (SALT OUT) . Cette méthode est contre
indiquée si le fœtus est vivant.

5. La rupture prématurée des membranes : préférentielle chez les multipares et grandes multipares.

En rompant les membranes, on baisse la pression , il permet également la libération de la prostaglandine au

niveau du col , ce qui contribue à sa maturation et sa dilatation.

NB : si la rupture artificielle des membranes n’entraîne pas de déclenchement dans les 6 à 9 heures ( pour
certains auteurs) , il faut absolument mettre la gestante sous antibiothérapie de couverture qui répond aux
quatre conditions suivantes :

• Antibiotique à large spectre ;

• Antibiotique atoxique pour la mère et pour le fœtus ;

• Antibiotique doit facilement diffuser dans le liquide amniotique ;

• Antibiotique doit facilement traverser la barrière placentaire . L’antibiothérapie de choix est l’ampicilline

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3x 1 gramme per os ou en IM pendant 7 à 10 jours . Après accouchement , continuer le traitement chez la

mère et chez le nouveau-né.

Une synergie est également recommandée pour potentialiser l’action antibactérienne souvent ampicilline

3X1gr + gentamicine 2X80mgr/jours pendant 7 à 10 jours. (pas gentamicine pendant plus de 7 jours car elle est

néphrotoxique )

6.Dépôt per cervical de la prostaglandine gel .

7. Solution ocytocique :Il faut prendre 1L de glucose à 5% et on y ajoute 10UI d’ocytocine pour faire une
solution à 1% . Il existe 2 méthodes d’administration de cette solution ,

• Pour certains ,il faut d’abord faire couler à flot jusqu’à obtenir les 1ère contractions utérines puis descendre
à 16 gouttes/minute ; on peut ajouter 2gouttes toutes les 30 minutes et ne pas dépasser 32 gouttes par
minute jusqu’à l’accouchement.

• Pour d’autres commencer avec 16 gouttes à la minute puis procéder comme ci-haut . S’il y a une tolérance
fœtale et une bonne contraction , on continue la perfusion .

• Dans certaines écoles d’obstétriques , on ne peut commencer la solution ocytocique , qu’après l’ocytocine
challenger test ( OCT).

Les contre-indications de la solution ocytocique :

Absolue : Si l’utérus est cicatriciel , toute présentation transversale , les grandes multipares , la gémellité ,

obstacle.

Relative :( grossesse gémellaire) ,hydramnios , (présentation de siège )

[Link]éobald : C’est un processus . Méthode constituée des plusieurs aléas : il faut une longue préparation de la
gestante , 3 jour avant de donner cette solution . Il faut sensibiliser l’utérus pendant 3 jours en donnant les
œstrogènes (benzoate d’ oestradiol , lynoral , microgyno etc…). Cet œstrogène prépare les récepteurs de
l’ocytocine .

Au 3è jour , à 6 heures du matin , la femme fait un lavement à l’eau tiède pour obtenir la congestion pelvienne
qui prépare aux contractions des fibres musculaires lisses de tout l’organisme.

A 7 heures , il faut donner une cuillère de laxatif ( huile de paraffine , ect.). A 8 heures , il faut donner au même
moment le 1/3 d’un comprimé de quinine de 500mg toutes les 30 minutes jusqu’à réaliser 500mg.

Après que la maman ait avalée le dernier 1/3 , on installe maintenant la solution ocytocique avec les débits ci-
haut cités.

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CHAPITRE 4. LES MECANISMES DE L’ACCOUCHEMENT

a) DEFINITION DE L’ACCOUCHEMENT :

C’est un ensemble des phénomènes physiologiques et mécanismes ayant pour conséquence l’expulsion du

fœtus et de ses annexes hors des voies génitales après viabilité de celui-ci.

Viabilité fœtale est un terme utilisé pour définir la possibilité pour élever un nouveau-né .

En RDC , cette viabilité est estimée à 28 SA révolues ou 6 mois révolus ;

Selon l’OMS , un fœtus est dit viable lorsque la grossesse a au moins 24 semaines . Ici , l’équipement pour
l’élevage du nouveau-né est en ligne de compte et de la décision .

Il existe deux types d’accouchements :

Accouchement eutocique : lorsqu’il répond aux quatre

critères à savoir :

• Grossesse à terme,

• Fœtus et nouveau-né vivant,

• Présentation céphalique de sommet,

• Sans intervention extérieure

Accouchement dystocique : C’est accouchement qui ne répond pas aux quatres critères précités et qui
nécessite une intervention extérieure ( manœuvres externe).

b) MECANISMES DE L’ACCOCHEMENT

Est résumé par 3 éléments essentiels entrant dans la une compétition :

Le mobile fœtal qui doit progresser dans un canal qu’on appelle filière génitale et cela grâce à un moteur qu’
on appelle contractions utérines.

Dans le mécanisme , le moteur en marche (CU) a tendance à refouler le mobile ( le fœtus) et celui-ci doit
suivre un chemin qu’ on appelle la filière génitale .

Pour que ce mécanisme se fasse , le fœtus est appelé à prendre certaines attitudes qui sont notamment :

L’accommodation : le fœtus se met de manière à s’ adapter sur le détroit moyen ou l’excavation pelvienne ;

La progression ;

La flexion : manière dont le fœtus se tient in utéro ;

La rotation interne : la tête fœtale dans la présentation céphalique va subir 3 mécanismes :

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o La rotation interne ;

o La déflexion ;

o La rotation externe=restitution.

NB : La rotation externe correspond à la rotation interne des épaules et cette phase est très délicate car il faut
dégager entièrement l’épaule antérieure avant de soulever la tête , protéger le périnée et dégager l’épaule
postérieure.

C’est l’épaule postérieure qui déchire généralement le périnée.

D’une manière physiologique, au moment de l’expulsion , le fœtus se dégage en regardant l’une des cuisses de
la mère.

Dans certaines conditions notamment en cas de malformation des certains organes du fœtus ( par exemple :
hépato ou splénomégalie exigée , rein kystique ) l’expulsion de la tête ne donne aucune possibilité d’expulsion
d’autres parties. Il meurt et il faut une décapitation de la tête fœtale libérer la tête et faire pour une
césarienne pour récupérer le reste du corps.

1. Accouchement de sommet

Dans l’accouchement du sommet la tête pose problème au moment de l’expulsion . Et dès celle-ci est expulsée
l’accouchement des épaules et siège ne pose plus problème.

2. Dans l’accouchement de la présentation de face , l’accouchement n’a lieu que si le menton est pubien.

3. Dans la présentation du front ,celle-ci évolue généralement soit vers la face soit vers le sommet. C’est une
présentation intermédiaire.

4. Accouchement du siège : pour l’accouchement de siège , on ne touche pas sur le fœtus tant qu’on n’a pas vu
soit le nombril soit les 2 épaules ;on fait 2 manœuvres :

Manœuvre de Bright ;

Manœuvre de Mauriceau.

Introduire les doigts dans la bouche du fœtus , rabattre le menton vers le sternum pour accentuer la flexion :

Saisir les 2 jambes ;

Dégager les épaules ;

Introduire les doigts dans la bouche ;

Rabattre le menton vers le sternum ;

Tourner le reste du corps vers l’abdomen maternel.

Dans l’accouchement du siège : il peut être sous 3 modes :

• Mode de fesse ;

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• Mode de pieds ;

• Mode de genou.

NB : La présence de méconium dans cet accouchement ne signifie pas la souffrance fœtale mais il s’agit de
compression de l’abdomen

fœtale par les parties molles de la mère .

La procidence du cordon pendant cette phase ne peut donner une souffrance fœtale que lorsque le cordon est
entre la cuisse du fœtus et les parties molles de la mère . Si le cordon ombilical est entre les cuisses du fœtus ,
il n’y a pas de danger .

CHAPITRE 5. APPRECIATION DE L’ETAT DU NOUVEAU-NE ET LA DELIVRANCE.

i. APPRECIATION DU NOUVEAU-NE

A la naissance, à la première minute , à la 5è minute et la 10è minute , elle se fait par le score D’APGAR.

Celle de la 5è minute est la plus importante car elle permet d’apprécier ou d’avoir une idée sur l’adaptabilité
du nouveau-né dans le milieu ambiant.

Ce score est apprécié par 5 éléments :

ELEMENTS 0 1 2
1. Aspect du Cyanose Cyanose d’extrémité et Rose totale
nouveau complète ou le
né (coloration) cadavérique reste du corps est
rose(acrocyanose
[Link] au Aucune Pulsation, inférieure Pulsation supérieur à 100
niveau du à 100 par minute 160 par minute
cordon.(cœur)
[Link] ou Absence Cris Cris vigoureux
cris (respiration) plaintifs(faible)
[Link] flasque Membres fléchis Extension et flexion des
membres
[Link] Aucun(sans Ralentis(grimace) Immédiats(toux/
éternuement)

1èr reflexe : 4 points cardinaux , 2è reflexe : succion de son propre pouce , 3è reflexe de MONRO

Signification de l’APGAR

L’APGAR est maximum à 10. Lorsqu’il est jusqu’à 7 , l’ appréciation est moyenne. En dessous de 7 , cela
nécessite de continuer la réanimation (entre 4 et 7 ). Inférieur à 4 , la survie du nouveau-né

n’est pas certaine.

Il s’agit là de cas de mort apparente.

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NB : Dans les maladies des membranes hyalines , c’est-à-dire la déficience en surfactant (substance tension
active qui permet l’ampliation des alvéoles) , le fœtus peut naître avec un APGAR de 10 à la 1ère minute mais
celui-ci va s’effondrer rapidement jusqu’à la mort du nouveau-né .

ii. LA DELIVRANCE

La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes .

Elle survient généralement après un temps de repos qui est généralement de 15 à 20 minutes .

La reprise des contractions de l’utérus est suivie du décollement du placenta.

Les signes qui démontrent le décollement du placenta :

La descente du cordon et de la pince ;

Le flot hémorragique.

On fait la manœuvre de CREDE qui consiste à se rassurer du décollement du placenta ( il y a aussi le procédé
de CREDE et la manœuvre de AHFELD). On empaume l’utérus pour faciliter l’expulsion du placenta . Le
procédé c’est l’instillation de nitrate d’argent pour protéger le fœtus contre des éventuelles conjonctivites.

Il existe 2 modes de délivrance :

Le mode de Schultze : c’est le mode le plus physiologique , moins hémorragique. Dans ce type , le décollement
est central et c’est la partie fœtale du placenta qui se manifeste en premier au niveau de la vulve.

Le mode de Duncan : le décollement se fait de manière partielle et progressive. Elle est caractérisée par une
forte hémorragie et c’est la face maternelle du placenta qui s’extériose la première.

Hémorragie pendant la délivrance

C. Hémorragie physiologique

Une délivrance physiologique est caractérisée par la perte plus au moins de 300 à 500 cc de sang.

D. Hémorragie de la délivrance Si l’hémorragie est entre 500 cc et 1 litre , on parle d’hémorragie de délivrance
qui nécessite une intervention du médecin ; les étiologies peuvent être :

Une rétention de cotylédons placentaire ;

Une surdistension de l’utérus dans le cas de macrosomie (plus de 3500gr) ;

Une grossesse gémellaire ;

Un hydramnios ;

Multi et grande multiparité ;

Infections génitales préexistantes ;

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Utérus myomateux

NB : l’hémorragie de la délivrance doit faire l’objet des diagnostics

différentiels :

1. Déchirure des parties molles

• La déchirure du col : Elle intervient lorsqu’on demande à la parturiente de pousser avant la dilatation
complète du col , dans les accouchements précipités, etc .

Caractéristique du sang : rouge vif avec pulsation( hémorragie pulsatile) . Cette déchirure se fait généralement
à 9 heures et 15 heures lieu de passage de l’artère cervicale .

• L’éclatement du vagin ou du périnée : réparation

2. La rupture utérine:

Un saignement abondant après expulsion du fœtus ; Une absence de la rétraction de l’utérus ;contractions

utérines sont absentes ;

L’hémorragie est importante pendant que les contractions utérines sont absentes.

3. L’atonie utérine Par définition : c’est l’absence des contractions et de la rétraction de l’utérus. Absence
donc de la ligature vivante de pinard survenant dans le post partum immédiat. Il s’agit donc d’un utérus

incapable de former le globe de sûreté . Et comme cet utérus demeure flasque, il pleure et les larmes sont le
sang.

Les étiologies.

1. Accouchement précipité : le fœtus et ses annexes échappent sans suivre les mouvements des contractions
et de la rétraction et par conséquent, cet utérus pleure.

2. L’utérus myomateux : absence de la continuité de l’onde contractile au niveau où se sont implantés les
noyaux myomateux.

3. Dans le gros utérus : la surdistention l’empêche d’obtenir facilement cette ligature ( macrosomie, gémellité,
hydramnios ) .

4. Les infections surtout de la cavité utérine principalement dans les ruptures prématurées des membranes
non suivies d’antibiothérapie de couverture.

5. Dans les ruptures utérines .

Conduite à tenir :

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1. Massage externe de l’utérus suivi ou fait concomitamment avec le curage et le massage interne.

2. Si l’hémorragie persiste malgré le massage interne et externe, on vérifie rapidement l’intégrité du col pour
se rassurer que cette hémorragie est endo utérine et on injecte une ampoule d’ergométrine en intra mural
(directe sur le muscle utérin),rassurer aussi le massage interne et externe.

3. Si malgré tout ceci, l’hémorragie continue, on fait un massage externe et interne plus 4 ampoules
d’ergométrine en intramural et à des endroits différents.

4. Si l’hémorragie persiste toujours, on peut mettre de l’eau tiède.

5. Si c’est toujours inefficace on procède par un tamponnement par une compresse iodoformée, si les
conditions pour une hystérectomie totale ne sont pas réunies.

6. En cas déchec , on procède à une hystérectomie d’hémostase ;généralement c’est le seul cas où l’on fait une

hystérectomie subtotale c’est-à-dire on enlève le corps de l’utérus et laissant le col .

NB :Pendant toute la période d’acharnement pour arrêter l’hémorragie, les autres manœuvres de réanimation
continuent à savoir les macromolécules et le sang frais (riche en fibrinogène,

fibrine, prothrombine).

Délivrance hémorragique: lorsque le flux sanguin est supérieur à 1 litre, les étiologies peuvent être celles citées
ci-haut ;

NB : Un placenta est dit retenu lorsque après 40 minutes de pause, il n’y a aucun signe de décollement
placentaire.

Conduite à tenir : Jamais s’affoler s’il n’y a pas hémorragie.

1. L’expectative armée : c’est-à-dire on attend mais avec toutes les préparations d’intervention en cas de signe
d’alarme ;

2. Si malgré l’attente, il n’y a pas de signe de décollement, on installe une perfusion ocytocique fortement
dosée qu’on fait couler à flot, généralement si l’utérus est intact, le placenta se décolle, sauf dans le cas de
placenta acréta.

3. La délivrance artificielle : c’est l’extraction du placenta en exécutant des manœuvres obstétricales externe.

On utilise la manœuvre palmaire qui permet de décoller le placenta. On fait glisser la partie palmaire entre le

placenta et l’utérus. Cette manœuvre est nécessaire dans le placenta adhésif et acréta (P. adhésif, P. acréta ,

[Link]éta, [Link]éta) .

La délivrance artificielle par arrachement du placenta. Ici, il est question d’arracher le placenta morceau par

morceau et terminer l’intervention par une révision utérine se faisant par curage (révision utérine utilisant les
doigts) parce que un curettage en post partum surtout par des curettes tranchantes entraînant l’abrasion de

l’endomètre créant ainsi des synéchies( accolement des parois suivi de la suppression partielle ou totale de la

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cavité).

NB : Dans certaines conditions, le placenta peut être décollé et être retenu dans la cavité et on parle
d’enchatonnement du placenta .

Pour contrôler cet enchatonnement, on utilise ou exécute la manœuvre d’AHFELD qui consiste à appuyer avec
sa main entre le pubis et le fond de l’utérus, pour voir s’il y a progression du cordon et

de la pince.

CHAPITRE 6. POST-PARTUM

Le post partum démarre dès l’expulsion du fœtus et de ses annexes et se se termine au 42è jour qui suit cet
accouchement.

Le post-partum est subdivisé en 3 parties :

1. Post-partum immédiat ;

2. Post-partum moyen ;

3. Post-partum tardif.

1. POST-PARTUM IMMEDIAT

Sa durée normale est de 2 heures , c’est le temps nécessaire pour surveiller :

La présence d’un globe de sûreté qui est témoin de la ligature vivante de pinard et donc la surveillance de
l’hémostase.

La conscience de l’accouchée

Le pouls et la tension artérielle

La diurèse.

NB : Le post-partum immédiat est caractérisé par les toilettes de l’accouchée au niveau des organes génitaux
et de ses seins, le port de garniture. Et pour le nouveau-né, la ligature et section du cordon ombilical, le
pansement de celui-ci et l’alimentation par le lait maternel dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement.

Pendant cette phase , l’accouchée et le nouveau-né sont gardés dans une chambre bien gérée et sans visite.

2. LE POST-PARTUM MOYEN

Elle commence à la fin de la 2è heure après l’accouchement jusqu’au 7è jour c’est-à-dire le temps nécessaire
pour apprécier les éléments maternels et le nouveau-né qui peuvent dicter la sortie de la maternité.

Ces éléments sont :

Pour l’accouchée :

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On apprécie les conjonctives palpébrales ( exclure la notion d’anémie) et bulbaires pour exclure un ictère
maternel.

Au niveau du thorax, on évalue l’aspect des seins et en pressant à la base vers le haut ( ne jamais presser le

mamelon),on apprécie s’il y a libération de méconium(1èr lait très riche en vitamine, anticorps et en
substances laxatives) ou le lait normal. Cela pour réglementer l’allaitement.

NB : Une accouchée doit être disposée à nourrir le nouveau-né autant que possible jamais moins de sept fois
par jour avec 30 minutes de traitée repartie uniformément dans les 24 heures , enfin de maintenir le taux de
prolactine.

L’examen de l’abdomen permet de contrôler le degré de l’involution de l’utérus et de sa tonicité. Au 1èr jour
du postpartum, il est tonique et généralement à 1 ou 2 cm au-dessus de l’ombilic. Au 2è jour, l’utérus tonique
est généralement au niveau de l’ombilic. A partir du 3è au 4è jour , il est à 4cm par rapport à l’ombilic. Entre le
7è et le 10è jour, il devient pelvien ;

il n’est plus palpable

Les lochies ( pertes vaginales obligatoirement ex utero).

Césarienne sans lochies est un mauvais signe. Les lochies sont sanglantes pendant les 2 premiers jours qui
suivent l’accouchement, sérosanglantes du 3è au 5è jours. Et deviennent séreuses du 7è au 14è jour et
tarissent complètement au 15è jour. Ils sont fades c’est-à-dire pas d’odeur particulier dans le cas contraire on
pense à une endométrite du post-partum.

NB :lorsque les lochies sont nauséabondes ou sanglantes au-delà du 5è jour généralement il y a aussi une sub-
involution de l’utérus. Et il faut rechercher la cause qui peut être l’infection, la rétention des cotylédons,
l’utérus myomateux, la rupture partielle de l’utérus ,etc.

La recherche des thrombophlébites en recherchant les signes de HOMANS ou le signe de DRAPEAU. Le 1è se

recherche par la rétropulsion du pied et le second en exécutant un mouvement de mobilisation de mollets qui
relèvent de douleurs.

On termine en cherchant les signes éventuels d’une thrombophlébite des membres inférieurs et ses
complications les plus redoutables.

L’appréciation des éléments en post-partum nous permet de décider de la sortie de l’accouchée et du

nouveau-né moyennant la régularité et la normalité des examens.

Pour le nouveau-né :

Apprécier la couleur de la peau et des muqueuses pour faire la différence entre l’ictère physiologique qui
disparaît de soi-même et l’ictère du nouveau-né qui peut nécessiter un traitement.

Les réflexes archaïques, reflexes de MONRO, quatre points cardinaux, la succion, la marche automatique.

Le pansement ombilical ;

Le nouveau-né quitte la maternité dès qu’il a commencé à récupérer les pertes pondérales car à la 1ère
semaine qui suit son accouchement, il perd physiologiquement 10% de son poids.

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NB : L’usage des substances alcalines pour accélérer la chute du cordon est interdit.

C. PATHOLOGIES GRAVIDIQUES

CHAPITRE1. PETITS ENNUIS DE LA GROSSESSE

1. DOULEUR LOMBAIRE

Les douleurs lombaires sont fréquentes au cours de la grossesse, et constituent donc un signe banal. Elles
correspondent à l’hyper laxité ligamentaire de l’articulation sacro-iliaque, et leur intensité augmente tout
naturellement avec l’accentuation de la lordose due à la propension antérieure de l’abdomen gravide. C’est

ce qui explique que la station debout, la station assise prolongée, la position penchée en avant, les efforts de
soulèvement et la marche importante soient des facteurs aggravants.

Les antalgiques soulagent quelque fois, mais ce sont surtout les manipulations sacro-iliaques et/ou lombaires
qui donnent les meilleurs résultats.

2. VARICES DES MEMBRES INFERIEURS

Les varices sont des dilatations veineuses, apparaissant sous la forme de tâches au niveau des jambes, et
moins fréquentes au niveau des cuisses et de la vulve. Elles ont une forte composante héréditaire( de la mère
à la fille) et sont favorisées par l’excès de poids.

L’imprégnation hormonale gravidique renforce l’hypotonie vasculaire et peut favoriser la survenue des
complications thromboemboliques.

3. HEMORROIDES

Ce sont des varices hémorroïdaires. Le traitement en cours de grossesse en est surtout local, à l’aide de
pommades qui atténuent la douleur et réduisent l’inflammation. Il convient également de réguler le transit
intestinal en luttant contre la constipation qui favorise leur apparition.

4. CRAMPES

Elles surviennent volontiers à partir du 2ème trimestre et pourraient coïncider avec la calcification du
squelette fœtal, le calcium de la mère étant littéralement pompé par l’œuf à cette fin.

La relation entre cette hypocalcémie relative et les crampes vient du rôle de ce minéral dans la contraction et
le relâchement musculeux. Le diagnostic différentiel est parfois difficile avec une sciatalgie. Outre la
supplémentation calcique (produits laitiers comme les yaourts ou le lait, comprimés de calcium),on peut
envisager des marches vespérales ainsi que des bains de pieds à l’eau tiède. Parfois un antalgique peut
s’avérer nécessaire.

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CHAPITRE2. GROSSESSE MULTIPLE

1) DEFINITION

La grossesse multiple est celle où il y a développement simultané de 2 ou plusieurs fœtus dans la cavité
utérine. La grossesse gémellaire( 2 fœtus) en est la forme la plus fréquente , et compte parmi les pathologies
gravidiques parce qu’elle est plus riche en incidents et en accidents qu’une grossesse simple. C’est donc à la
grossesse gémellaire qu’est consacrée la suite de ce chapitre.

2) DIAGNOSTIC

Au premier trimestre de grossesse ,ce diagnostic peut être évoqué devant :

L’importance des signes sympathiques de la grossesse (vomissement, nausée…) ;

Un taux de bêta-HCG très élevé ;

Un excès de volume utérin par rapport à l’âge théorique de la grossesse ;

C’est surtout l’échographie sur signe d’appel ou systématique qui fait le diagnostic.

Au 2è et 3è trimestre de grossesse, les signes évocateurs sont :

La hauteur utérine plus importante que dans une grossesse monofoetale (périmètre abdominal péri-ombilical
supérieur à 1 cm) ;

La palpation de 3 à 4 pôles fœtaux ;

La perception, parfois de 2 foyers de BCF ;

L’échographie confirme le diagnostic. Là où elle manque, la radiographie( abdomen sans préparation) au

8ème mois donne le nombre et les positions réciproques.

L’échographie permet par ailleurs d’éliminer : une grossesse molaire, un myome utérin, un kyste ovarien, une
macrosomie fœtale, et un poly hydramnios pouvant coexister avec la gémellité.

NB : un diagnostic échographique de gémellité posé précocement est la seule manière de déterminer avec
exactitude la chronicité de la gémellité, ce qui peut avoir des implications thérapeutiques ( exemple, obligaion
de césarienne en cas de grossesse gémellaire monochorial-monoamniotique). Par ailleurs, le diagnostic
précoce de gémellité peut susciter des contestations au moment de la naissance d’un seul fœtus. Dans ce
cas ,l’autre fœtus peut avoir été dissout(évanescence).

3. EVOLUTION ET COMPLICATIONS

EVOLUTION

La grossesse gémellaire est souvent mal supportée : au début il y a exagération des signes sympathiques,
surtout les vomissements ; à la fin on note une exagération des varices, des hémorroïdes, des œdèmes aux
membres inférieurs, de la dyspnée.

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COMPLICATIONS

La grossesse multiple expose particulièrement à des pathologies et des complications ci-après :

L’hyperemesis gravidarum ;

La menace d’accouchement prématuré et à l’accouchement prématuré à cause de :

• La surdistension utérine ;

• L’insertion basse du placenta ;

• La rupture prématurée des membranes.

Le retard de croissance in utero d’un ou des deux jumeaux, à cause du manque de place et/ou de mauvaise
perfusion placentaire ;

L’enchevêtrement des cordons en cas de poche amniotique unique ;

L’hypertension gravidique, responsable de la souffrance fœtale chronique et aigue ;

L’anémie ferriprive ;

Le placenta praevia, en raison de l’importance de la masse placentaire ;

Le polyhydramnios aigu qui survient souvent au 2ème trimestre, et qui est dû à un déséquilibre cirulatoire
(grossesse monozygotique) ; son pronostic est grave puisqu’il nécessite souvent l’interruption de la grossesse ;

La mort in utero d’un fœtus, à cause d’un déficit de perfusion(transfuseur-transfusé), d’une dysgravidie, ou
d’une malformation sévère d’un des jumeaux ;

La mort maternelle, du fait d’une hémorragie de la délivrance(par atonie utérine du fait de la surdistension

utérine),d’ une CIVD en cas de mort fœtale, ou encore d’une migration d’embol de tissus placentaires nécrosés
pouvant causer l’encéphalomalacie.

[Link] A TENIR AU COURS DE LA GROSSESSE

Trois principes en résument la conduite générale :

o Poser le diagnostic de la grossesse gémellaire ;

o Assurer la surveillance par des examens appropriés en rapprochant les visites ;

o Prévenir les complications, par exemple :

Hypertension gravidique( hygiène, diète, repos, aspirine , calcium) ;

Accouchement

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prématuré(repos, réduire l’activité professionnelle, hospitalisation à moindre suspicion, discuter le cerclage

prophylactique).

[Link] A TENIR A L’ACCOUCHEMENT

Une perfusion d’attente ;

Faire attention à la procidence du cordon ;

Attention au risque d’accrochage ;

Vérifier l’état du col et des membranes , ainsi que la présentation du second jumeau après la sortie du
premier ; et ne rompre les membranes en vue de diriger l’accouchement du second que si les conditions
générales d’accouchement par voie basse sont réunies.

Attention à l’hémorragie de la délivrance.

[Link] DES ANNEXES FOETALES

DEFINITION : Sont considérés comme annexes du fœtus les

éléments ci-après :

Les membranes

Le cordon ombilical

Le placenta

Le liquide amniotique

LES MEMBRANES

En partant de l’extérieur dès la cavité amniotique ; on peut citer : la caduque, le chorion, l’amnios ou
membrane interne.

L’ensemble de ces membranes forme les membranes amniotiques limitées par la caduque.

Intérêt de ces membranes: Elles permettent d’isoler le contenu, du milieu extérieur ; d’où la gestante peut
faire une vulvo-vaginite sans que le fœtus ou même le liquide amniotique n’en soit concerné(formation de la
cavité amniotique).

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Elles permettent la conservation du liquide amniotique qui jouit des plusieurs rôles pendant la gestation,
pendant le travail et pendant l’expulsion.

Les pathologies de ces membranes

Les malformations de ces membranes ;

La formation des brides membranaires ;

Les infections qui peuvent évoluer soit par une amniotite , chorionite ou par contiguïté une chorio-amniotite
qui est une entité très fréquente surtout après ouverture de l’œuf par une rupture prématurée des
membranes uo par une septicémie maternelle ou par éclatement d’un abcès placentaire.

LE CORDON OMBILICAL

Les pathologies du cordon

Les malformations congénitales sont des pathologies les plus fréquentes, on peut assister à :

Un brachicordon inférieur à 35 cm et responsable de : l’arrêt des contractions pendant le travail ;

l’aplatissement avec diminution des échanges ; l’arrachement du cordon pendant l’expulsion.

Un cordon excessivement long c’est-à-dire supérieur à 50 cm peut facilement entraîner :

o La formation d’un faux nœud : souffrance fœtale chronique

o La formation d’un vrai nœud : souffrance fœtale aigue, mort fœtale

o Circulaire du cordon et cordon en bretelle, ces deux cas peuvent évoluer vers les cas de brachicordon et les
manifestations sont rigoureuses surtout pendant le travail et l’expulsion du fœtus

o Procubitus du cordon et procidence du cordon

L’absence d’un ou des vaisseaux qui peuvent donner des répercutions sur les échanges utéroplacentaires.

LE PLACENTA

C’est une masse charnue, circulaire ou semi-circulaire, il présente 25 à 35 cm de diamètre , une épaisseur de 2
à 3 cm au centre ,avec 1 cm au bord. Le poids normal est de 500 gr , soit le 1/6èm du poids du fœtus sauf dans
le cas de placenta praevia où il représente le 1/8èm.

Cet organe est complètement individualisé vers la 12ème semaine d’aménorrhée. Il est richement vascularisé
et présente deux faces :

o La face maternelle

o La face foetale

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Les pathologies placentaires : sont souvent dues à des mauvaises localisations de l’organe ou de
l’implantation.

LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

C’est un liquide d’origine fœtale et maternelle jouant plusieurs fonctions pour le fœtus .

[Link] du liquide amniotique

Eau en grande quantité

Sels minéraux

Sebum,(produits des glandes sébacées du fœtus)

Des protéines , enzymes,

lécithines,sphyngomyéline.

Cellules de desquamation de la peau(cellules orangées vers la fin de la grossesse).

Les hormones(prostaglandines, ocytocine, prolactines etc)

[Link] du liquide amniotique

Pendant la grossesse

o Amortir le choc ( en cas de traumatisme)

o Assurer la liberté du fœtus

o Protection antibactérienne

Pendant le travail :

o Protéger le fœtus contre les effets des contractions utérines

o Permet la formation de poche des eaux qui va influencer la dilatation du col

o La rupture artificielle de la poche des eaux lubrifie la filière génitale et favorise donc l’expulsion du fœtus.

3. Les quantités physiologiques Physiologiquement le liquide amniotique normal représente 1-2

litres.

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Les variations pathologiques sont les suivantes :

• Excès de liquide : supérieur à 1-2 litres ;

• Hydramnios : supérieur à 2 litres

• Oligoamnios : inférieur à 500 centilitres

• Polyhydramnios :supérieur à 3 litres.

[Link] troubles du liquide amniotique

E. Hydramnios :c’est l’identification chez une gestante d’une quantité du liquide amniotique excessive par
rapport à la normale c’est-à-dire supérieur à 2 litres.

NB : il existe des cas avec supérieur à 10 litres.

[Link] : existe Il deux types d’hydramnios : aigue et chronique

[Link]ômes

Surdistention abdominale, qui peut facilement entraîner la compression du tronc veineux par l’utérus et
déterminer les œdèmes : face, membres inférieurs.

Surdistention de l’utérus qui entraîne le soulèvement du diaphragme, d’où la dyspnée.

Une augmentation des mouvements fœtaux avec non perception de BCF.

[Link] facteurs étiologiques

Grossesse gémellaire

Macrosomie diabétique

La syphilis

Dans certains cas d’incompatibilité rhésus

Dans les malformations du fœtus .

4. Les complications de l’hydramnios

Décompensation cardio-respiratoire

Mort maternelle

Accouchement prématuré

Présentation vicieuse

Hypocinésie utérine(pendant le travail :surdistention utérine)

Atonie utérine ( en post-partum immédiat)

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[Link] diagnostic différentiel

Syndrome de MEGG’S

o Pleurésie

o Ascite

o Tumeur ovarienne

Gros kyste de l’ovaire

[Link]

Le traitement est fonction de l’état de la gestante et de l’intensité

de la dyspnée.

Cas simples

Donner un antiprostaglandine( indocid, intervient dans le mécanisme de production mais son

danger :fermeture précoce du canal artériel, mort fœtale)

Cas compliqués

o Ponction du liquide per cervical,si possible paracentèse

o Rupture prématurée des membranes/rupture artificielle

de la poche des eaux.

F. Oligoamnios : C’est l’identification chez une gestante d’une quantité insuffisante du liquide
amniotique(inférieur à 500 ml).

[Link]ômes

• Font utérin inférieur à l’âge gestationnel

• Mouvements fœtaux douloureux percus par la gestante

[Link] étiologiques

• Grossesse à terme

• Grossesse à terme dépassée

• Grossesse arrêtée

[Link]

• Clinique : fond utérin inférieur à l’âge gestationnel

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• Echographique : grande citerne inférieur à 2 cm

[Link]

Pendant la grossesse

o Les mouvements fœtaux sont douloureux pou la mère

o Malformations congénitales du fœtus

o Formation des brides adhérentiels membraneuses.

Pendant le travail

o Dilatation traînante du col

Pendant l’expulsion

o Expulsion traînante

o Couche sèche

[Link] circonstances habituelles de l’hydramnios

Oligoamnios modérée :

o Grossesse à terme

o Terme dépassé

Oligoamnios sévère : en cas de mort in utéro.

[Link]

Symptomatique et principalement lutter contre les mouvement douloureux du fœtus par administration
d’antispasmodiques( papavérine,…).

[Link] LIEES A LA DUREE DE LA GROSSESSE

[Link] D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

DEFINITION

La menace d’accouchement prématuré(MAP) associe :

• Une grossesse entre 28 et 37 semaines

• Des contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes)

• Et des modifications significatives du col utérin.

L’accouchement prématuré va donc résulter soit d’une activité utérine anormale,soit d’une insuffisance de
fermeture du col ,soit l’association de ces 2 facteurs.

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ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

• Causes utérines

o Béance congénitale : peut provoquer un accouchement prématuré dès la première

grossesse

o Béance acquise, souvent traumatique : survient après une ou d’autres grossesses

o Malformations utérines : utérus hypoplasique ,utérus double

o Fibromes utérins

• Causes ovulaires

o Grossesses multiples

o Polyhydramnios

o Placenta praevia

o RPM

• Causes générales

o Syndrome vasculo-rénaux

o Infections aigue d’origine bactérienne, parasitaire(paludisme) et

virale

o Infections cervico-vaginale(membranes fragilisées :RPM)

o Infections urinaires

• Causes socio-économiques

o Age maternel : moins de 18 ans ,plus de 35 ans

o Grossesse rapprochées : intervalle génésique moins de 1 an ;

o Mode de vie :fréquence accrue dans la classe pauvre ;alcoolisme ;longs voyages

• Les facteurs professionnels

o Travaux lourds

o Port de charges

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• Facteurs nutritionnels

• Causes chirurgicales et iatrogènes

o Traitement chirurgical pendant la grossesse augmente le risque, d’où, se prémunir d’antispasmodiques et de

la progestérone

o Accouchement prématuré artificiel, provoqué(prématurité induite, exemple grossesse pathologique comme

la pré éclampsie sévère rebelle au traitement)

• Causes inconues ou idiopathiques(50% des cas)

CLINIQUE DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Elle est faite de :

• Contractions utérines d’intensité et fréquence variables, régulières ou non ;

• Certains signes fonctionnels, comme la pesanteur pelvienne, la lombalgie ;

• L’absence d’hémorragie, sauf si placenta praevia ;

• La rupture des membranes qui peut être le premier signe, isolée ou associée à des contractions utérines ;

• Modifications du col (état du col au toucher vaginal)

4.2. ACCOUCHEMENT PREMATURE INEVITABLE

Il peut faire suite à une menace plus ou moins longue non jugulée par le traitement ,ou peux se produire
d’emblée. L’accouchement prématuré devient inévitable lorsque :

• Les contractions utérines deviennent de plus en plus fréquentes et régulières ;

• La rupture des membranes intervient ;

• Le col s’ouvre au-delà de 3cm.

CONDUITE A TENIR

Une part importante de la prise en charge de l’accouchement prématuré consiste à le prévenir au moyen
d’une surveillance de toute la grossesse, notamment par la recherche des facteurs étiologiques et par leurs
traitement éventuel(c’est le cas du cerclage dès qu’une béance est soupçonnée)

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[Link] DE TERME OU GROSSESSE PROLONGEE

DEFINITION

L’OMS et la FIGO le définissent comme un grossesse de 42 semaines révolues .S’appuyant sur le fait qu’il y a
une nette augmentation de la morbidité néonatale, certains auteurs considèrent le dépassement de terme dès
la fin de la 41ème SA révolue. Son incidence est variable en fonction de la définition. Toutefois, si l’âge
gestationnel est vérifié par l’ échographie ,l’incidence diminue.

FACTEURS FAVORISANTS

• Antécédents de dépassement de terme

• Inertie utérine primaire

• Malformations fœtales

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est donc essentiellement anamnestique (chronologique)

• Le début des règles est le repère classique ;

• La date du rapport fécondant(si possible) ;

• La courbe thermique indiquant le moment de l’ovulation ;

• L’examen clinique en début de grossesse permet une approximation de 2 mois ; plus tard, l’évolution

de la HU ;

• L’échographie avant 15SA est le moyen para clinique le plus précis ;

PRISE EN CHARGE

Une fois que le soupçon de grossesse prolongée se précise, il faut apprécier l’état fœtal :autocontrôle des
mouvements fœtaux (compte de MF) ;la diminution des mouvements fœtaux nécessite des tests
diagnostiques complémentaires. A 41 SA on procède au déclenchement systématique.

[Link] DE CROISSANCE INTRAUTERIN(RCIU) OU

HYPOTROPHIE FOETALE

1. DEFINITION

Le RCIU est une anomalie dynamique de la croissance du fœtus grevée d’un haut risque de mort in utéro, et
qui se traduit « in utéro » par un fœtus de taille insuffisante pour l’âge gestationnel. A la naissance , ce fœtus
aura un poids insuffisant selon les courbes de références pour l’âge gestationnel.

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2. CLASSIFICATION

On distingue deux types de RCIU :

Les RCIU symétriques(harmonieux) qui sont précoces, rapidement sévères, et qui touchent tous les
paramètres ( tête, abdomen, membres) ; ils font craindre une anomalie génétique ;le RCIU symétrique a une
valeur pronostic médiocre ; les troubles du développement psychomoteur sont plus fréquents lors du RCIU
symétrique ;

Les RCIU asymétriques(disharmonieux), qui surviennent plus tardivement ,et touchent au début les
paramètres abdominaux ; ils sont souvent d’origine vasculaire(le fœtus a tendance à privilégier la
vascularisation des organes nobles dont le cerveau, au détriment du territoire splanchnique) ;

On distingue également divers degrés de gravité :

Inférieur au 10° percentile= suspicion de RCIU ou RCIU modéré (peu sévère) Inférieur au 5° percentile=RCIU
sévère

[Link] PREDISPOSANTS(DE RISQUE)

• Antécédent de RCIU

• Antécédent de mort in utéro

• Antécédent d’avortement à répétition

• Bas niveau socio-économique

• Primiparité

• Tabagisme

• Alcoolisme

• Toxicomanie

• Haute altitude

• Prise de poids insuffisant pendant la grossesse

• Malformation utérine

• Petite taille(inférieur à 1,50m)

• Age maternel(moins de 17 ans ,plus de 35ans)

• Maladies cardio-vasculaires

• Maladies chroniques(TBC)

• Facteurs fœtaux de risque

• Anomalies chromosomiques(trisomie 13,18)

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• Alpha-foeto-protéine élevé sans lésion du tube neural.

4 .DIAGNOSTIC

Le diagnostic du RCIU repose sur des éléments cliniques que viendront appuyer des données échographiques.

ELEMENTS CLINIQUES

• Hauteur utérine(HU) stationnaire, ou n’évoluant que trop lentement : se rappeler que la croissance normale
est de 4cm par mois jusqu’à 32SA, et qu’elle est de 16 cm à 4 mois, de 20cm à 5 mois , de 24 cm à 6 mois ou
28SA, de 28cm à 7 mois=32SA ;ensuite de 2cm par mois.

• Poids maternel stationnaire, ou n’évoluant que trop lentement :se rappeler que la croissance attendue est
de 400-500g par semaine.

ECHOGRAPHIE

Dans les grossesses normales ,c’est le plus souvent l’échographie à 32SA qui permet de détecter les RCIU
cliniquement méconnus.

[Link] EN CHARGE

APRES 34 SA : Il faut déclencher l’accouchement ou la césarienne(le maintien de la grossesse fait courir

beaucoup de risques, sans amélioration de la survie de façon significative).

AVANT 34 SA :A titre préventif on peut affirmer que l’hypotrophie fœtale d’origine vasculaire peut être
prévenue grâce à un traitement par l’aspirine(100mg/jour) de 14SA à 35SA,ainsi que celui par calcium( 1-2
g/jour).

L’accouchement doit se faire dans un centre ayant en son sein un service de périnatologie et le transfert « in
utéro » est toléré. Le mode d’accouchement est fonction de : la présentation, l’état cervical, et la quantité du
liquide amniotique.

CHAPITRE6. MORT FŒTALE IN UTERO

[Link]

Selon l’OMS, la mort fœtale est définie comme la mort du produit de conception avant son expulsion ou son
extraction complète, quel que soit l’âge gestationnel. Pratiquement aujourd’hui, la plupart des auteurs parlent
de mort in utéro à partir de 20SA. Pour les grossesses jeunes inférieure à 20 semaines on préfère le terme «
missed abortion » qui signifie « grossesse morte et retenue ».

On cite parmi les facteurs de risque : l’âge maternel(plus de 35ans),l’antécédent de MIU, les conditions socio-
économiques défavorables, l’alcoolisme, la toxicomanie, le tabagisme, et les grossesse multiples.

[Link]

La mort fœtale est la résultante d’une souffrance fœtale soit brutale soit chronique. C’est donc
l’aboutissement de toute circonstance favorisant l’hypoxie fœtale. Elle est donc parfois prévisible dans les

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pathologies suivantes : pré-éclampsie sévère, diabète sucré déséquilibré, hémopathie, pathologie débilitante,
fièvre. Dans une grande proportion de cas, cependant (40-60%), aucune cause n’est décelée.

[Link]

La symptomatologie dépend de l’âge gestationnel.

Avant 16SA,la clinique est pauvre : disparition des signes sympathiques de grossesse, apparition de sécrétions
mammaires, et parfois une petite hémorragie génitale.

Après 16SA on a : disparition des MFA, stagnation ou régression de la hauteur utérine, et absence des BCF.
Lorsque la mort est récente ,les biométries utérine et fœtale sont tout à fait normales(compatible avec l’âge
gestationnel). L’échographie confirme l’absence d’activité cardiaque.

[Link] EN CHARGE

En attendant le déclenchement, il faut :

• Effectuer un contrôle des tests de coagulation(temps de saignement, temps coagulation, fibrinogène) +

hémogramme( Hb et Ht)

• Avoir du sang frais

• Préparation psychologique de la maman pour accepter ce qui est arrivé

• Statuer sur la méthode d’expulsion

• Théobald(perfusion glucosé 5% avec syntocinon 10UI) si col déclenchable ou favorable

• Misoprostol , les prostaglandines( voie vaginale)

• Sonde de foley couplée à la perfusion glucosé 5% avec syntocinon 10UI si col peu favorable.

Après l’expulsion :

• Discuter l’opportunité d’une révision utérine (aspiration ou curetage)

• Remplir les documents annonçant le décès (crtificat de décès)

• Ne pas oublier le sévrage (pansement compressif des seins ,vitamine B6 comprimés , parlodel)

• Soins habituels du post-partum

• Etablir un programme de recherche étiologique( sérologie, microbiologie,etc.).

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CHAPITRE7. LESIONS TRAUMATIQUES MATERNELLES

[Link] UTERINE

DEFINITION

Par rupture utérine on entend toute solution de continuité spontanée(non chirurgicale) du muscle utérin
portant sur le corps utérin ou sur le segment inférieur. Elle figure parmi les grandes causes d’hémorragie du
troisième trimestre. Il faut en exclure les lésions sur le col utérin(=DECHIRURES du col) et les lésions survenant
après les manœuvres abortives ou de curetage(=PERFORATIONS) qui sont des lésions polymorphes, et
généralement moins dangereuses actuellement grâce aux progrès de la médecine(possibilité d’interventions
urgentes).

FACTEURS ETIOLOGIQUES

Les ruptures utérines sont spontanées ou provoquées

Les ruptures utérines spontanées sont :

• Très rares au 1èr trimestre, car l’utérus est derrière la symphyse pubienne

• Volontiers consécutives à la désunion d’ancienne cicatrice de césarienne(surtout corporéale),de

myomectomie, d’hystéroplastie, de déchirures profondes du col jusqu’à l’insertion vaginale, de manœuvres
abortives et curetage trop appuyés, de perforations inaperçue sur le corps utérin, insertion vicieuse du
placenta de grossesse précédente entrainant l’altération du segment inférieur, ou tout simplement de
multiparité ;

• Plus fréquentes au cours du travail, et font généralement suite à la présence d’obstacles praevia

insurmontables(tumeur praevia, obstacle osseux, présentations de l’épaule, du front, hyrocéphalie)

Les ruptures utérines provoquées sont celles qui sont consécutives à certains interventions obstétricales
(version par manœuvres intrnes, forceps, emploi abusif des ocytociques).

CLINIQUE DE LA RUPTURE SPONTANEE AU COURS DU

TRAVAIL

PHASE DE PRE-RUPTURE(RETRACTION UTERINE)

• Stagnation du travail

• Contractions utérines violentes, très rapprochées, avec hypertonie entre les contractions subintrantes

• Anomalies de dilatation du col qui s’oedematie

• Anxiété et agitation de la parturiente

• Imminence de rupture marquée par trois signes :

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o Déformation de l’utérus en sablier ;segment inférieur très distendu, étiré ou allongé surmonté du corps
utérin hypertonique rétracté moulant le fœtus ;

o Ascension de l’anneau de rétraction (anneau de Bandl-Frommel) séparant le corps utérin et le segment

inférieur ;

o Tension douloureuse et palpable des ligaments ronds sur les flancs utérins, mais difficile à constater.

PHASE DE RUPTURE

Signes fonctionnels et généraux

Douleur abdominale syncopale soudaine en coup de poignard souvent localisée à gauche et accompagnée de
sensation d’écoulement d’eau chaude dans le ventre

Etat de choc hémorragique : pouls rapide ou tachycardie ;chute de la tension artérielle ;pâleur ;pincement des
ailes du nez alors que les yeux se cernent ;la respiration devient plus courte, et les extrémités et nez se
refroidissent.

Signes physiques ou d’examens

Inspection :soit le ventre normal si le fœtus est encore dans l’utérus. Saillie oblongue. Soit le ventre prend les
contours diffus et irréguliers si le fœtus a quitté l’utérus ;

Auscultation :BCF=négatif

Palpation :douleur exquise sur le bord utérin rompu ;fœtus sous la peau étalé et superficiel ;masse ferme,
utérus gravide débarrassé du fœtus ;

Toucher vaginal : douleur exquise sur le bord utérin rompu ;perte de sang noirâtre ;disparition de la

présentation, sauf si le fœtus est encore dans l’utérus ;brèche segmentaire avec ses bords déchiquetés et
parfois la sensation désagréable des anses intestinales ;

Etat de choc.

Pronostic fœtal :très mauvais dans les ruptures spontanées. Parfois bon dans les ruptures tardives et discrètes.

Pronostic maternel : jadis une énorme mortalité par hémorragie et état de choc, péritonite puerpérale,
complications de lésions de vessie ,du vagin. Actuellement meilleur par usage de toutes les ressources de
réanimation.

Diagnostic différentiel

Placenta praevia

Hématome rétroplacentaire

Etat de choc essentiel.

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Traitement

Prophylactique(cfr étiologies). Curatif, comprenant les actes suivants : chirurgie( réparation des lésions
utérines ou hystérectomie), déchoquage, antibiothérapie.

[Link]

Du col, du vagin, de la vulve, du périnée, et les déchirures vulvopérinéales.

[Link] SOUFFRANCES FŒTALES

Apprécier par les éléments ci-après :

Mouvements actifs fœtaux

Evaluation de BCF

Appréciation de l’aspect du liquide amniotique

Sont toutes les conditions réunies qui mettent le fœtus dans une situation de souffrance.

On retrouve 2 formes : aigue et chronique.

La forme chronique évolue vers l’accoutumance.

La forme aigue évolue vers la mort fœtale.

Caractéristiques d’une souffrance fœtale aigue :

1. Les mouvements fœtaux :d’une manière générale, ils sont appréciés par la mère elle-même. Ils doivent être
différenciés des ballottements du fœtus mort. Ils sont physiologiquement entre 8 et 24 repartis généralement
dans 24 heures, on peut parler de SF lorsqu’on ne les a pas pendant plus de 24 heures ,

on soupçonne la mort in utéro.

2. Les BCF : sont percus par l’examinateur utilisant le foetoscope de PINARD lorsqu’ils sont entre 120 et 160
battement par minute avec des accélérations et des décélérations toute les 5 et 15 minutes. Lorsqu’ils sont
entre 100-120 on parle de SF modérée et en dessous de 100, on parle de SF aigue dans la phase de
décompensation, lorsqu’ils sont entre 160 et 170, on parle de tachycardie modérée ou compensatoire
entraînant une souffrance fœtale aigue. Lorsqu’ils sont au-delà de 170, on parle de tachycardie sévère
compensatoire capable d’entraîner une souffrance fœtale aigue et la mort fœtale.

3. L’aspect du liquide amniotique : le LA d’une grossesse à terme a un aspect opalescent.

Lorsqu’il est verdâtre épais rappelant la purée de tomate on parle de SF aigue. Par contre, une SF est dite
chronique lorsque l’aspect du liquide amniotique est verdâtre mais léger.

NB : Toute SF aigue demande que l’accouchement se termine dans l’immédiat. C’est-à-dire :

• Bonnes contractions utérines

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• Bonne progression fœtale

• Dilatation complète.

On peut accélérer l’expulsion par une solution ocytocique et espérer un accouchement par voie basse. D’une
manière générale, la SF aigue trouve sa solution dans la césarienne.

CHAPITRE9. PATHOLOGIES DU POST-PARTUM

Les pathologies les plus en vue sont : la fièvre puerpérale, les pathologies mammaires du post-partum, et les
coagulopathies.

1. FIEVRE PUERPERALE

a. ETIOLOGIE

Infection génitale

Infection mammaire

Infection urinaire

Infection de plaies traumatiques

Thrombophlébite

autres

Le texte n’abordera que les deux premières étiologies.

1er. Infection génitale

Il s’agit surtout de l’endométrite du post-partum, grande tueuse autrefois, et encore parmi les trois grandes
causes de mortalité maternelle dans le monde. La porte d’entrée est représentée par la plaie cavitaire et des
solutions de continuité réalisées par les lésions des parties molles.

Les germes les plus incriminés sont essentiellement bactériens :

Bactéries endogènes(=présentes sur le corps même de la femme) ; ex. au niveau du périnée, du vagin, et des

intestins(anus-rectum) ; ce sont les coliformes, les entérocoques(=streptocoque fécalis), les anaérobies, le

gonocoque, le chlamydia, etc…

Bactéries exgènes(rencontrées sur le lieu du travail et de l’accouchement) ;ex. au niveau des narines, de la
gorge et des mains du personnel soignant ou d’autres parturientes ; c’est le cas du streptocoque ß-
hémolytique du groupe A, et du staphylocoque doré.

La gravité de la maladie est fonction de la virulence du germe, de l’association microbienne éventuelle, de la

résistance propre de la parturiente, et de l’étendue des lésions constituant la porte d’entrée microbienne.
Cette gravité est représentée comme suit :

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Infection légère ; elle concerne le vagin, le col et l’utérus ;

Infection modérée ; elle concerne aussi les trompes et bientôt le pelvis ;

Infection sévère ou grave ; c’est soit une péritonite, soit une septicémie, soit les deux.

La clinique(symptomatologie et diagnostic) est généralement précédée d’un contexte suggestif constitué des
éléments ci-après :

Travail prolongé, avec multiplicité des touchers vaginaux ;

Conditions hygiéniques défectueuses dans la salle de travail et/ou d’accouchement ;

Lésions de parties molles ; ex. déchirures, épisiotomie ;

Rupture prématurée des membranes, avec risque de chorioamniotite.

La symptomatologie comprend :

La fièvre, souvent endéans les 24premières heures(ce qui la distingue de la fièvre due à la montée laiteuse),
mais peut aussi apparaître plus tardivement ;

L’élévation du pouls ;

Les signes loco-régionaux ;

Les lochies purulentes dans la forme purulente, et sanglantes dans la forme hémorragique(plus tardive= à
partir du 12ème jour.

La lochiculture vient identifier le ou les germes.

La prise en charge va consister en :

• Une antibiothérapie préventive dans toutes situations à risque infectieux ; antibiotiques dès la 6ème heure
après RPM ; ou 30 minutes avant la délivrance, ou après clampage du cordon lors de la césarienne ;

• Antibiothérapie curative(ampicilline ou érythromycine ou céphalosporines, toutes les 6 heures, en

association avec le 500mg de métronidazole toutes les 8 heures ;

• Anti-inflammatoires

• Utérotoniques

• Parfois benzoate d’oestradiol pour assurer une bonne trophicité de l’endomètre.

Attention , pas d’irrigation vaginale.

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2e. Infection mammaire

Elle est à distinguer de l’engorgement mammaire(2-3ème jour), qui s’accompagne de circulation collatérale, de
douleur, fièvre, avec parfois la présence de nodules douloureux. Son traitement est fait d’antalgiques, de
succion éventuellement soutenue par un tire-lait.

La mastite du post-partum peut débuter à tout instant ; Elle est provoquée par le staphylocoque doré, et se
manifeste par une tension mammaire douloureuse localisée et la fièvre. Il faut stopper l’allaitement et donner
antibiotiques et anti-inflammatoires. Elle peut prendre des allures parfois susceptibles de semer la confusion

avec le cancer, avec peau d’orange(danger).

L’abcès mammaire est généralement consécutif à une rétention de

lait au niveau des canaux galactophores(galactocèle). La galactocèle se présente sous forme de kyste à aspirer
ou à inciser sous couverture d’antibiotique+ examen cytobactériologique.

L’abcès, lui, est à inciser (incision radiaire aréocirculaire ?) sous couverture d’antibiotique, en veillant à ce que
tous les septa de l’abcès soient crevés au doigt.

Les raghades et les crévasses au niveau du mamelon sont des lésions susceptibles de s’infecter. On les soigne
en badigeonnant les lésions avec de la glycérine boratée. Si la succion n’est pas très douloureuse, l’allaitement
peut se poursuivre durant le traitement.

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II. GYNECOLOGIE
CHAPITRE1. PROPEDEUTIQUE GYNECOLOGIQUE
ANAMNESE

Quelques principes fondamentaux d’un bon examen gynécologique(anamnèse et examen clinique), principes
qui peuvent se résumer en quatre règles d’or de base :

• Bien écouter la malade par une bonne anamnèse ou interrogatoire(avec vos oreilles) ;

• Voir ou regarder la malade, ou la région malade (avec vos yeux) ;

• Toucher par une palpation ou pression la région malade(avec vos mains) ;

• Ne demander les examens complémentaires ou para cliniques que de façon objective, sélective et orientée.

Respecter ces quatre règles d’or dans cet ordre vous évitera de passer à côté d’un diagnostic pourtant évident
et vous aidera plutôt à poser le diagnostic et à traiter correctement vos patientes.

EXAMEN GYNECOLOGIQUE

L’examen général succinct passe en revue différents aspects comme l’état général, le cœur, les poumons, le
foie, rate, etc.

Conditions pour réaliser l’examen gynécologique : Il faut une table gynécologique avec possibilité de position
de trendelenburg et malade en position gynécologique. Un bon éclairage. Des instruments doivent être à la
portée du médecin examinateur. La vessie doit être vide (le rectum aussi si possible). Suivre un ordre précis au
cours de l’examen. L’examen est faire avec douceur et tact.

Inspection :

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• Morphotype de la patiente

• Zone de pilosité ainsi que le type d’implantation(pubis, creux axillaires)

• Inspection de l’hypogastre (cicatrice, voussures)

• Périnée(longueur, cicatrice)

• Vulve(orientation, développement des lèvres, trophicité des muqueuses, présence des pertes anormales,

ulcération ou autres lésions)

Les touchers pelviens

Toucher vaginal(TV, le plus couramment pratiqué), toucher rectal(TR) combinés au palper abdominal et TV +
TR. Le TV explore le col et le corps utérin, les annexes, les paramètres, les parois vaginales, les fornix.

o toucher vaginal Le (TV)

l’examinateur se place à droite de la malade(rare) ou entre les jambes de la malade(le plus souvent),les doigts
dans un doigtier ou un gant ;

lubrifier le doigtier avec une solution neutre ou sérum physiologique ou autre ;

l’index et le pouce écartent les lèvres de la vulve ;

on introduit l’index et le majeur(le 2ème et le 3ème doigt) dans le canal vaginal vers le col utérin ;

éviter de toucher le clitoris avec votre pouce qui doit rester bien écarté de l’index ou plié vers la paume de la
main ;

la main gauche est placée sur l’hypogastre(pour le droitier) ;

pratiquer le toucher bimanuel avec douceur.

Renseignements du toucher vaginal

Col :

sa localisation ou position ;

sa longueur ;

sa consistance ;

son ouverture ;

sa surface et mobilisation.

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Normalement le col est médian, long ou court ,ferme et fermé, à surface régulière(difficile chez la multipare),
de mobilisation indolore. Anormalement, le col peut être très postérieur ou très antérieur mordant la
symphyse pubienne, ou déplacé à gauche (sinistroposé) ou placé à droite (dextroposé) ou inexistant.

Corps utérin :

son volume ;

son orientation(AVF ou RVF) ;

sa consistance ;

sa surface ;

sa mobilité ;

la présence ou non de douleurs.

Normalement, l’utérus de volume normal est comparable à une mandarine( 6,5cm chez la nullipare et de 7 à 8
cm chez la multipare non ménopausée) a une position ou orientation en AVF médian,et sa consistance est
ferme, sa surface régulière, avec une mobilisation indolore et libre.

Anormalement, l’utérus peut être augmenté de volume , il peut basculer en avant ou en arrière. Il peut aussi
basculer latéralement.

L’examen gynécologique en général doit tenir compte de l’âge de la femme, de sa période du cycle menstruel

CHAPITRE2. LE CYCLE MENSTRUEL

Le cycle menstruel est un ensemble d’événements survenant à répétition de facon cyclique dans la vie d’une
femme et dont le principal signe visible est l’hémorragie périodique à des intervalles réguliers qu’on appelle
REGLES ou MENSTRUATIONS. D’où le nom de cycle menstruel. Chaque femme a sa propre période ainsi que
ses propres variations du cycle en fonction de l’âge.

AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-GONADIQUE

Les événements qui surviennent de façon cyclique se déroulent à plusieurs niveaux : le cortex cérébral,
l’hypothalamus et les ovaires.

D’où l’expression Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.

Le cortex cérébral

Il influence le cycle menstruel par le différent stimulus ou influx reçus de l’environnement en passant par
différents médiateurs(les catécholamines,…)

L’hypothalamus

Il libère de façon pulsatile la LHRH qui stimule la sécrétion hypophysaire de la FSH et/ou de la LH en fonction
de la fréquence de sa pulsatilité. Si elle est élevé c’est la LH qui est préférentiellement libérée.

Les ovaires

Dr MASUDI SABURI Mathias

Gynécologie et Obstétrique

C’est à leur niveau que s’ effectuent la croissance et la maturation des follicules devant aboutir à la ponte
ovulaire ou ovulation. L’existence de l’ovulation permet de définir deux phases dans le cycle menstruel. Une
phase folliculaire, durant la quelle il y a croissance et maturation des follicules sous la stimulation de la

FSH, avec production croissante des œstrogènes qui stimulent entre autres la synthèse de ses propres
récepteurs, ceux de la progestérone(au niveau de l’endomètre)ainsi que ceux de la FSH(au niveau de la
granulosa), ainsi que de l’inhibine. La phase lutéale dominée par la présence du corps jaune qui secrète les
oestrogènes et surtout la progestérone, sous la stimulation essentiellement de la LH.

Certains faits saillants du cycle menstruel

La décharge importante de la LH à mi- cycle, 36heures avant l’ovulation constitue le phénomène hormonal le
plus remarquable et le plus constant.

L’ascension importante de la 17-ß oestradiol se traduit au niveau du col utérin par la sécrétion d’une glaire

abondante, filante et translucide.

Dès les taux sanguins de progestérone atteignent 2 à 5 ng/ml, la température basale s’élève, c’est le fameux
décalage thermique reconnu comme signe de l’activité du corps jaune sécrétoire.

EFFETS SUR LES ORGANES CIBLES

Ceux sur l’endomètre sont typiques. Il subit une prolifération(artères, les glandes et le stroma) sous l’influence
de la 17-ß oesrtadiol durant la première phase et, après l’ovulation, il devient sécrétoire sous l’effet de la
progestérone. En l’absence de la fécondation et nidation, la chute des hormones ovariennes (oestrogènes et
progestérone) entraîne la nécrose avec élimination de la couche superficielle de l’endomètre. Ce qui entraîne
les MENSTRUATIONS.

L’écoulement menstruel n’est pas du sang ,mais un liquide hématique. Dans sa composition entrent trois
quarts de sang, et un quart d’eau avec du mucus cervical et endométrial, des débris endométriaux nécrosés,
des cellules vaginales desquamées :2600000GR/ml ; teneur en cobalt, magnésium, fer et chlore en
concentration supérieure ; la présence de la bilirubine et de glycogène ; moins d’urée, d’acide urique et de
glucose. Le flux menstruel est incoagulable car il ne contient ni prothrombine,ni thrombine, ni fibrinogène. Son
volume est évalué à 50g environ et varie d’une femme à une autre.

Les critères de haute probabilité d’un cycle ovulatoire :

La température basale bi-phasique ;

La cytologie vaginale bi-phasique ;

L’endomètre sécrétoire en phase lutéale ;

La progestérone plasmatique à 10ng/ml au milieu de la phase lutéale ;

La visualisation du corps du corps jaune

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Quelques références

Durée du cycle menstruel selon l’âge

13-17 ans :34,7 ± 9,4 jours

18-40 ans :28,4 ± 2,2 jours

41-50 ans :28,4 ± 4,0 jours

Durée des menstruations : 3 à 5 jours ;pathologique au-delà de 7 jours.

Absence de menstruations(=aménorrhée) C’est l’absence du flux menstruel chez une femme en âge d’être
réglée. Il existe deux types d’aménorrhée : une aménorrhée primaire, qui est une absence des premières
règles au-delà de 16 ans et une aménorrhée secondaire, qui est un arrêt de règles depuis plus de 6 mois(3
mois ou 12 mois pour d’autres auteurs)chez une femme antérieurement réglée.

Anomalies du rythme menstruel

Ce sont des anomalies qui ont trait à la fréquence et à l’intervalle des menstruations.

Oligoménorrhée : les menstruations sont peu fréquentes, les intervalles entre les règles de 6 à 12 semaines(3
mois)

Spanioménorrhée : des menstruations rares( cycles longs, avec règles très espacées), moins de 9 cycles par
an( 3 à4 règles/an)

Pollakiménorrhée(poly ménorrhée) : des menstruations trop fréquentes, intervalle inférieur à 21 jours entre
les règles(cycle cours)

Anisoménorrhée : cycles irréguliers ; les intervalles entre les règles sont irréguliers.

Anomalies de l’abondance et de la durée du flux menstruel

Hypo ménorrhée :quand la femme saigne très peu, et moins de trois jours.

Hyperménorrhée :le flux menstruel dure plus de 7 jours, et en quantité abondante

Ménorragies :quand le flux est trop abondant(supérieur à 150 ml). Souvent ce terme est utilisé comme
synonyme des hyperménorrhées.

Ménométrorragies : ce sont des règles très abondantes et qui se prolongent au-delà de 10 jours.

Autres troubles :

La dysménorrhée : règles douloureuses.

La présence de caillot dans le sang de règles est un trouble fréquent.

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La présence de pus.

Les règles avec des lambeaux de tissus qui se traduisent par ce qu’on appelle les dysménorrhées
membraneuses.

Les règles avec mauvais odeurs.

LES HEMORRAGIES GENITALES

Il s’agit d’écoulement de sang extériorisé par les voies génitales basses en dehors de règles, appelé «
Métrorragies ».Elles représentent environ plus de 10% de consultations en gynécologie.

En général, elles ont une signification péjorative. Elles inquiètent aussi bien la malade que le médecin surtout à
un âge avancé. Ces hémorragies peuvent être spontanées ou provoquées. Lorsqu’elles sont provoquées(par la
toilette ou lors de RS),on les appelle hémorragie de contact. Elles sont souvent la traduction d’une atteinte du
col ou du vagin par un processus inflammatoire ou et surtout par un processus malin ( cancer du col).

[Link] GYNECOLOGIQUES EN RAPPORT AVEC

LA GROSSESSE

a. LES AVORTEMENTS

DEFINITION : C’est l’ expulsion du produit de conception avant la viabilité. Elle s’arrête en RDC depuis un jour
de la conception jusqu’à 28 semaines révolues. Selon l’OMS c’est avant la 24ème semaine révolue.

LES STADES CLINIQUES DES AVORTEMENTS :

• Menace d’avortement

• Avortement en cours

• Avortement inévitable ou inéluctable

• Avortement raté=missed abortio

• Lithopedion

• Avortement réalisé :complet ; incomplet ; in

toto

LA MENACE D’AVORTEMENT

o Signes subjectifs : douleurs lombo pelviennes, de bas ventre, lombalgie, etc…,

o Signes objectifs :

• Hémorragie génitale(signifie un décollement de l’œuf)

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• Mise en évidence des contractions utérines soit par la paume de la main ou le monitoring

• Diminution du fond de l’utérus

Les étiologies :

Les abérrations chromosomiques :elles entraînent les avortements dans l’ordre de 25% surtout au premier
trimestre. C’est ainsi que certains auteurs refusent de soigner les avortements précoces.

Les malformations congénitales de l’utérus telles que l’hypoplasie de l’utérus qui est la présence d’un utérus
infantile avec le col plus gros que le corps.

Les pathologies tumorales : un utérus myomateux où les noyaux constituent une épine irritative.

Les pathologies parasitaires : toxoplasmose, paludisme.

Les pathologies infectieuses :syphilis, VIH.

Les traumatismes : surtout au niveau du col(béance cervico-isthmique).

Traitement :

o Hospitalisation avec repos au lit en décubitus latéral gauche pour éviter la compression de la veine cave inf.
et de l’aorte qui peut être mortel.

o Antibiothérapie de couverture car le sang est un bon milieu de culture

o Tocolyse mineure ou majeure selon les cas.

AVORTEMENT EN COURS

o Signes subjectifs : signe de la menace auquel s’ajoute la dilatation du col.

AVORTEMENT INEVITABLE

Signes subjectifs : sont ceux de l’avortement en cours avec une mise en évidence des parties fœtales ou des
membranes.

CAT : faciliter l’expulsion avec une solution ocytocique .

Généralement après expulsion , on procède soit à un curage si c’est une grossesse avancée et soit un curetage
en utilisant une grosse curette mousse à partir du numéro 6.

AVORTEMENT REALISE

On parle de ceci lorsqu’il y a eu l’expulsion du produit de conception

en un temps ou de manière in toto.

L’avortement se dit complet, incomplet, in toto.

Avortement complet :se réalise l’embryon d’abord puis les annexes ensuite. Ici, il y a nécessité de le
compléter par :

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o Un curage ou curetage selon l’âge de la grossesse.

o Traitement étiologique

o Utérotonique par exemple :l’ergométrine ou même la solution ocytocique dans le but d’obtenir la ligature

vivante de pinard.

o Antibiothérapie de couverture

o Si l’avortement a été effectué dans des mauvaises conditions on administre de sérum puis de vaccin

antitétanique.

Avortement incomplet :généralement, l’embryon ou le fœtus est sorti mais il y a la rétention des membranes.

CAT :tout est fonction de l’âge de la grossesse. Si elle est jeune, la pince va extraire les membranes, le cordon
et les restes de matériels pendant que la curette de préférence mousse et grosse va terminer les restes de
matériels.

L’antibiothérapie de couverture pendant au moins dix jours plus utérotonique pendant au moins quatre jours.

Avortement in toto :c’est une expulsion de tout le contenu comme un œuf entier Cà d tout le sac avec
l’embryon dedans.

Ce type survient généralement dans les béances cervicoisthmiques.

Missed abortio : par définition c’est l’incapacité de l’utérus à expulser une grossesse arrêtée.

Complication :

o Surinfection

o Diathèse hémorragique(saignement de partout) due à une afibrinogénémie de consommation.

Calcification de l’œuf ou lithopedion

Il faut un traitement très particulier.

b. LES GROSSESSES ECTOPIQUES ET EXTRA UTERINES

DEFINITION :une grossesse est dite ectopique lorsque la nidation a lieu sur une muqueuse autre que
l’endomètre de la cavité utérine.

Les différentes localisations de la grossesse :

Grossesse cornière ou interstitielle.

Grossesse isthmique

Grossesse ampulaire

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Grossesse infudibulaire

Grossesse abdominale

Grossesse cervicale

ETIOLOGIE DE GROSSESSE ECTOPIQUE

Malformation congénitale soit des trompes ou de l’utérus

o Trompe très court danger de grossesse ectopique controlatérale

o Tromp excessivement longue grossesse ectopique homolatérale

Pathologies infectieuses et inflammatoires s’accompagnant :

o Des adhérences avec formation des coudures tubaires

o Réaction inflammatoire au niveau de la muqueuse entraînant l’épaississement de la muqueuse tubaire et la

réduction de la lumière ,brides.

o Certaines interventions sur les trompes :salpingectomie,stomatoplastie

CLINIQUE EN CAS DE GROSSESSE ECTOPIQUE

La forme non rompue :à part la douleur, la symptomatologie est muette càd la découverte se fait soit par un
examen d’échographie, soit par un examen clinique pour des personnes suffisamment expérimentées.

Il peut y avoir notion oui ou non de retard de règles.

Interrogatoire :

La notion de douleur abdominale en coup de poignard(douleur atroces avec tendances lipothimiques)

La notion des vertiges, un abdomen excessivement sensible et surdistendu.

La notion ou non de retard des règles

La partie isthmique a tendance à se rompre tôt et saigner à cause de l’étanchéité musculaire et de la forte
vascularisation.

Examen clinique : on aura une sensibilité abdominale importante diffuse. Le diagnostic est posé en une
ponction de DOUGLAS permettant dans les grossesses ectopiques rompues de retire le sang incoagulable
parce qu’ il y a une afibrinogénémie de consommation locale.

CAT : Réanimation plus laparotomie

L’intervention est dite terminée lorsqu’on est arrivée au stade de clampage.

Complication : Anémie plus choc et mort maternelle

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c. LA GROSSESSE MOLAIRE

LA MOLE HYDATIFORME : il s’ agit d’une grossesse caractérisée par le faut développement des trophoblastes
jusqu’à envahir l’embryon. Cette grossesse généralement non embryonnée peut être rarement embryonnaire.

Du point de vue clinique, à l’interrogatoire : la gestante se plaint d’hémorragie capricieuse, c’est –à-dire une
hémorragie qui survient sans condition particulière, faite de sang rouge vif qui peut s’arrêter de soit mais
volontiers récidivante.

Les signes

sympathiques sont accentués.

A l’ examen clinique :on note un utérus augmenté de volume par rapport à l’âge de la grossesse et un utérus
mou au toucher vaginal combiné au palper( on parle d’ un utérus en accordéon)

Du point de vue laboratoire : c’est une grossesse hyper hormonale dont le taux de HCG peut atteindre ou
dépasser 50000UI.

L’échographie met en évidence une image en flocon de neige parce que ce sont des vésicules.

En clinique le diagnostic de la grossesse molaire peut être posé lors de l’expulsion des vésicules qui prennent la
forme de grappes de raisins.

NB : En cas de grossesse molaire ,il faut conseiller à l’accouchée de ne pas concevoir endéans 2ans.

CAT :Il faut toujours faire un curetage aspiratif sous utérotonique pour éviter une perforation utérine car
l’utérus est mou.

Le mode de surveillance : il faut éviter une nouvelle conception pendant 2 ans pou ne pas favoriser un
chorioépithélioma ou une molle d’estriens. Il faut prendre des oestroprogestatifs de synthèse en contrôlant le
taux de l’ HCG tout les deux à six mois puis chaque année.

Si l’HCG persiste alors qu’il n’ y a pas de conception , il faut passer à une hystérectomie totale radicale.

LA MOLE DESTRUENS :

C’est l’une des complications de la mole hydatiforme caractérisée par son infiltration et comprimant les
organes voisins ( utérus, vessie, rectum heureusement sans métastases).

CHORIOEPITHELIOMA OU CHORIOCARCINOME

C’est un cancer qui renvoi facilement des métastases au niveau du foie et des poumons. C’est une tumeur
hormonodépendante.

Le traitement est toujours une hystérectomie totale avec curage ganglionnaire.

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CHAPITRE4. INFECTIONS GENITALES,LEUCORRHEE ET PRURIT

A. INFECTIONS GENITALES BASSES

VULVO-VAGINITES ET CERVICITES SPECIFIQUES

Germes en cause :

Groupe de levures+ candida

Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis

Gonocoque

Bacille de Ducrey

Trèponème pâle

Virus surtout H.P.V,etc ;

Circonstances de contamination :

Rapport sexuels :infection sexuellement transmissibles

Avortements et accouchements septiques

Objets de toilette

Lors des règles :peu d’hygiènes

Examens gynécologiques et autres manœuvres intra-utérines avec matériels septiques :H.S.G. ,

Hydrotubation, curetage, etc ;

Tableaux cliniques :

Mycoses :

Leucorrhée très abondante, épaisse comme du lait caillé, blanchâtre, grimeuse sans odeur particulière :prurit
très intense, irrésistible ; dysurie discrète ou importante(post-mictionnelle)

Signes inflammatoires exacerbés par le grattage

Atteinte du ou des partenaires :balanite( lésions en carte de géographie) ou pas, blessures lors de rapports
sexuels, parfois prurit discret ou écoulement discret intarissable résistant aux antibiotiques ou même aggravé
par ceux-ci

Atteinte globale :vulve, vagin, col(exocol)

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Dyspareunie d’intromission et de présence(après éjaculation) sous forme de brûlure. Parfois, hémorragie de

contact(rare)

Trichomonas(atteinte uro-génitale fréquente)

Leucorrhée abondante, fluide, verdâtre, mousseuse, bulleuse, odeur fétide( comme, les bulles de dentifrice

en frottant les dents)

Prurit discret

Dysurie discret mais présente dans les formes aigues+ pollakiurie

Signes inflammatoires très importants au stade aigu, les muqueuses sont rouge- flamboyants et saignant
parfois au contact

Le partenaire peut parfois se plaindre de dysurie discrète.

Gonocoque

Les formes chroniques n’ont pas de tableau net(tableau décapité)

o Pertes intermittentes plus ou moins purulentes et jaunâtre ;

o Plaintes du partenaire ;

Il s’agit souvent des tableaux décapités par l’emploi des antibiotiques de façon désordonnée.

Les formes aigues sont très intéressantes, très patentes et brouillantes :

o Brûlure intense à la miction ou chaude pisse

o Quelques pertes blanches purulentes au niveau du méat, col, orifices glandulaires

o Notion d’un rapport sexuel récent ou des rapports sexuels récents et variés ;notion de contage récent ou
ancien

o Diagnostic par le laboratoire.

Les infections à chlamydiae

(écoulement séreux rebelle aux antibiotiques, DBV+++,hypochondre droit, genou) :

o Il s’agit souvent d’un diagnostic difficile ou diagnostic d’exclusion ou d’épreuve thérapeutique ;

o Très rependues et, causes de stérilité :diagnostic sur culture de cellules vivantes(difficile) ou recherche des
anticorps.

Les autres germes spécifiques :BK, tréponème pâle, Ducrey,

Herpès génital .

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BARTHOLINITES ET INFECTIONS DES AUTRES GLANDES

Bartholinite aigue

70% due au gonocoque et chlamydiae, soit directement aigue, soit réinfestation d’un kyste de Bartholin. La
douleur est atroce, avec chaleur locale importante. Démarche difficile avec jambes écartées. Fièvre, avec mine
souffrante. A l’examen, on découvre une tuméfaction rouge, fluctuante très douloureuse, localisée à l’endroit
de la glande de Bartholin.

Bartholinite chronique

Il s’agit souvent d’une forme aigue mal soignée ou non soignée qui se transforme en kyste ou abcès refroidi.
Les signes fonctionnels sont presque absents. A l’examen, on trouve une tuméfaction de volume
variable(noisette à un œuf de poule) souvent sans douleur, à la partie postérieure de la petite lèvre. Elle est
lisse, fluctuante.

Skénites

Elles sont rares. Elles développent des infections en forme de grappe. D’où, difficile à guérir(nids d’abeilles),
pus+ odeur pendant le rapport sexuel.

B. INFECTIONS GENITALES HAUTES

Les infections génitales hautes sont dues essentiellement à la contamination de l’appareil génital par voie
ascendante. L’agent causal est soit bactérien(gonocoque-haemophilus vaginalischlamydia trachomatis-
tréponème pâle-haemophilus ducrei-etc),soit fongique(candida albicans), soit protozoaire(trichomonas

vaginalis,entamoeba hystolytica), soit viral( herpès-virus type 2, virus du lymphogranulome

vénérien,cytomegalovirus, virus du condylome acuminé, virus de l’hépatite B,HIV).

Il s’agit de l’infection aigue ou chronique des annexes utérines c.à. d. les trompes ( salpingite=inflammation de
la trompe) et l’ovaire( ovarite=inflammation de l’ovaire) qui font partie des éléments de l’annexite. Leur
évolution se fait plus volontiers vers une suppuration loco-régionale ou vers une extension de proche en
proche et/ou par voie sanguine et/ou lymphatique.

DIAGNOSTIC DES INFECTIONS GENITALES HAUTES

Les formes aigues se manifestent souvent par une douleur au bas ventre(pelvienne) spontanée, une fièvre,
parfois des leucorrhées et des métrorragies. Ces symptômes débutent dans la majorité des cas brutalement,
après les règles, souvent après un rapport ou après une exploration gynécologique(exemple :
hystérosalpingographie, mise en place de stérilet, curetage, biopsie de l’endomètre).La para clinique met en
évidence : une hyperleucocytose, un syndrome inflammatoire, une bactériémie. L’échographie pelvienne est
obligatoire.

Dr MASUDI SABURI Mathias

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COMPLICATIONS AIGUES DES INFECTIONS GENITALES HAUTES

Ce sont les abcès pelviennes, la péritonite qui peuvent survenir, mais la gravité est surtout constituée par le
risque des séquelles tubopelviennes irréversibles responsables de douleurs chroniques et d’infertilité.

TRAITEMENT

En ambulatoire dans les formes non compliquées, le traitement repose sur une antibiothérapie probabiliste à
large spectre. Un traitement coeliochirurgical précoce atraumatique peut compléter ce traitement médical.

[Link] OU PERTES BLANCHES

C’est l’écoulement non sanglant provenant de l’appareil génital de la femme(endocol, col, vagin, vestibule,
vulvaire) et dû à l’exagération pathologique des sécrétions normales de l’appareil génital de la femme qui,
elles sont hormonodépendantes et contiennent les lactobacilles(bacilles de doderlein).

Après la douleur et les troubles des règles, la leucorrhée constitue le motif de consultation le plus fréquent.
Les pertes blanches constituent certes un symptôme(et non une maladie en soi), mais elles constituent un
phénomène très gênant, surtout lorsqu’il est associé au prurit (ce qui est très fréquent).En outre, le caractère
récidivant, la ténacité au traitement leur confèrent l’aspect rebelle bien connu des médecins que des malades.
Ainsi, cet aspect confère à cette entité une dimension psychologique très importante, ressentie par la femme
qui en souffre.

CLINIQUE

Caractéristiques des leucorrhées :

• Fluides, épaisses, odeurs(œuf pourris),mousseuses

• Lait caillé, bulleuses, verdâtres teintées de sang glaireuses

Symptômes associés

• Prurit vulvaire et périnéal :grattage

• Brûlure vaginale ou sensation des cuissons spontanées ou provoquées par les rapports sexuels

• Dyspareunie :douleurs occasionnées par les rapports sexuels :

o Dyspareunie d’intromission :la douleur est ressentie par la femme lors de la pénétration de l’organe sexuel
du partenaire :penser aux vaginites

o Dyspareunie profonde :ressentie lorsque le pénis touche le col :penser aux infections pelviennes utéro
annexielles, à l’endométriose, aux vices de position ;

o Dyspareunie post-coïtale :la femme reste meurtrie à cause des douleurs pelviennes qu’elle ressente parfois
plusieurs heures après le RS :penser à la rétroversion utérine, à l’endométriose)

o Dyspareunie de présence ou totale :la femme ressent les douleurs à la pénétration comme au contact du
col(lésions vaginales)

• Signes urinaires :dysurie, pollakiurie

Dr MASUDI SABURI Mathias

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• Métrorragies de contact :lésions cervico-vaginales ou vulvaires

• Troubles généraux :insomnie, anxiété, asthénie, irritabilité.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Il tient compte de :l’âge, la phase du cycle menstruel, la grossesse

• Chez la femme adulte en activité génitale

En dehors de la grossesse, ce sont les causes cervicales(cervicites) et l’hypersécrétion glaireuse liée à une

hyperoestrogènie elle-même liée à un dysfonctionnement ovarien ou apport exogène ou tumorale

ovarienne(glaire visqueuse, empesant fortement le linge, parfois plus ou moins prurigineuse, surinfectée)

Chez la femme enceinte, c’est soit une leucorrhée physiologique (crémeuse,opalescente,non irritante, sans
prurit ni dysurie, avec peu des leucocytes et sans germes), soit une leucorrhée pathologique( surtout
mycosique avec prurit très intense et leucorrhées lait caillé, épaisses car PH très acide, parfois chlamydiae,
parfois trichomonas, parfois autres germes banaux(vaginose)

• Chez la petite fille, l’étiologie est dominée par les germes banals(maraxelles, entérocoques), parfois par le
corps étrangers, parfois des oxyures. Penser aussi au Sida et diabète, et rarement, on peut trouver le
gonocoque, les mycoses et l’allergie locale.

• Chez la femme ménopausée, les facteurs favorisants sont :l’acidité diminuée, la disparition de la flore
vaginale(=vaginite sénile) et la diminution ou disparition des œstrogènes. Les causes sont :l’infection à germes

banals, trichomonas(rare), le diabète, le cancer de l’endomètre, le traitement excessif à base

d’œstrogènes(apport exogène) ou une tumeur sécrétante de l’ovaire(apport endogène)

TRAITEMENT

• Traitement prophylactique :

o Hygiène régulière et efficace des voies génitales basses

o Eviter des produits irritants(tissus synthétiques, produit de toilette)

o Eviter le vagabondage sexuel

• Traitement curatif :essentiellement étiologique

[Link] PRURIT VULVO-VAGINAL

Ce nom englobe tous les prurits de la région génitale, càd inguinocrurale, périnéale et anale, car en pratique,
ces prurits sont souvent associés et relèvent très souvent des même causes.

Les prurits ou démangeaison est une sensation particulière aussi difficile à définir qu’une sensation gustative
ou tactile qui appelle de façon irrésistible au grattage. Il peut revêtir tous les degrés d’intensité, de durée et
d’étendue. Il peut être comparé à un fourmillement, un chatouillement ou à une brûlure.

Dr MASUDI SABURI Mathias

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CLINIQUE

L’interrogatoire peut révéler des causes occasionnelles ayant déclenché ce prurit : irritations légères(pertes
blanches), sous-vêtements en laine ou nylon, action du froid ou de la chaleur, contact de l’air.

Le grattage à lui seul peut entraîner des lésions cutanées :excoriations linéaires qui vont créer des papules
folliculaires, recouvertes de croutelles sanguines noirâtres, et secondairement des pyodermites et
despigmentations plus ou moins diffuses.

ETIOLOGIES

Pathologies gynécologiques :

• Les pertes purulentes qui irritent à la région vulvo- périnéales

• Lésions vulvaires

• Lésions de l’orifice urétral

• Lésions de l’orifice anal

• Etc …

TRAITEMENT LOCAL

Principe :le traitement local sera au premier plan :

o Désinfecter les lésions

o Calmer le prurit tout en évitant d’aggraver le lésions par des applications intempestives. D’où, proscrire tous
les produits sensibilisants. Supprimer les sous-vêtements en lainage, flanelle, caoutchouc, nylon.

Traitement local proprement dit :

Premier stade :

o Soit solution de permanganate de potassium à 1/10.000

o Soit le sérum sulfaté

o Soit des solutions émollientes en cas de grande irritation(bain d’amidon, bain de camomille)

Deuxième stade :utiliser le colorants comme le bleu de méthylène, d’abord en solution aqueuse(bleu de
méthylène 0,10 +eau 100mg) ou le violet de gentiane 0,10 + eau 100mg,puis,des solutions alcooliques(Eosine
2g, Alcool à 70°100g ou solution de Milan, Cristal violet, vert de méthyle à 0,25, Alcool à 90° 100g).

Parfois,crème de Dalibour ou pommades à base de corticoides ( surtout en cas de lichenification).

Traitement général : essentiellement étiologique.

CHAPITRE5. PATHOLOGIES MAMMAIRES

Dr MASUDI SABURI Mathias

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La pathologie mammaire est définie comme étant « l’ensemble des affections bénignes et malignes du sein ».
A chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous-jacente(que
ce soit « douleur » ou « boule »). Les pièges à éviter : être « trop » rassurant et ne rien faire ou au contraire
multiplier les examens +/- utiles. Ce qui est très important : faire le point d’une situation en regroupant tous
les examens pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires pour définir une attitude utile
pour la patiente.

[Link]

LES MASTITES

Les mastites correspondent à des inflammations (atteinte infectieuse ou irritation) du tissus mammaire. Les
mastites peuvent survenir chez près d’un tiers des femmes qui allaitent après la naissance. Lorsqu’une mastite
au cours de la lactation est due à une infection, elle est habituellement secondaire à une bactérie, bien que
des infections fongiques puissent se produire. La plupart de mastites au cours de la lactation surviennent
pendant les trois premiers mois du post-partum, mais elles peuvent survenir à n’importe quel moment aussi
longtemps que la mère allaite.

Lorsqu’elle est sévère, abcès(collection de pus formé par l’infection) peut se développer dans le sein.

Facteurs de risque de mastite

• Mastite après une grossesse antérieure

• Lésions cutanées ou fissures des mamelons

• Utilisation d’une seule position pour allaiter avec, pour conséquence, une mauvaise vidange du sein

• Soutien-gorge trop serré obstruant le flot de la lactation.

Signes cliniques : malaise, fièvre, chaleur et douleur au niveau du sein, douleur mammaire lors de
l’allaitement.

Traitement (continuer à allaiter et utiliser des positions différentes d’allaitement)

• Vidange complète et fréquente du sein touché

• Compresses chaudes ou douches chaudes

• Augmentation de l’apport liquidien

• Repos au lit

• Antalgiques

• Antibiothérapie

• Drainage de l’abcès.

NB :Une mastite peut survenir chez des femmes plus âgées qui n’allaitent pas. Cette forme de mastite est
appelée « mastite péricanalaire ». Le galactophore transportant le lait proche du mamelon s’enflamme,
entraînant une douleur du sein.

Dr MASUDI SABURI Mathias

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Il existe une forme du cancer du sein appelée « cancer du sein inflammatoire »(mastite carcinomateuse) qui
peut être confondu avec une mastite. Le cancer du sein inflammatoire ayant une croissance rapide, agressive
et létale :il est important de le détecter précocement. Une fièvre accompagne habituellement une mastite,
mais survient rarement lors d’une mastite carcinomateuse.

AUTRES LESIONS INFLAMMATOIRES

Sur le mamelon on peut observer d’autres lésions comme :

• Les kyste sébacés remplis d’un liquide jaunâtre, qu’on peut rompre facilement avec l’extrémité d’une aiguille
intraveineuse.

• Le chancre syphilitique de l’aréole ou du mamelon est devenu rare

• Les tubercules de montgomery qui peuvent être le siège d’une infection

• Le mamelon peut être le siège de lichen scléro-atrophique.

[Link]

LES MASTOSES

Sous ce nom on désigne actuellement une mammodystrophie douloureuse extrêmement fréquente,

initialement décrite par RECLUS en 1883 sous le nom de Maladie kystique des mamelles et

en 1852 par SCHIMMELBUSCH comme « cystadénome » du sein. Malheureusement la même maladie a

également reçu le nom de « mastite kystique chronique », un nom souvent employé mais qui induit en erreur
sur la pathogénèse de cette affection.

Histologiquement, deux éléments caractérisent donc cette pathologie ; les altérations épithéliales et les
modifications mésenchymateuses.

Etiopathogénie de la maladie de RECLUS

L’origine prétendue hormonale de cette affection s’appuie sur sa fréquente association à une dystrophie
ovarienne microkystique, à un fibrome utérin, à des ménométrorragies fonctionnelles, ainsi que sur son
aggravation par un traitement par les œstrogènes. Mais rien n’ est définitif, et l’efficacité de l’hormone mâle
ne signifie en aucun cas, qu’il y a trop d’hormone femelle.

Clinique

La mastose est caractérisée par des douleurs uni ou bilatérales, parfois très vives, à irradiation vers l’épaule et
dans le bras, d’abord prémenstruelles, puis débordant la période des règles et s’étendant sur la plus grande
partie du cycle .L’examen essentiel est la mammographie : elle est négative et permet de ne pas opérer ces

patientes.

Traitement

Thérapeutiques non chirurgicales

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En premier lieu il faut calmer l’anxiété en usant des sédatifs tout en évitant certaines substances
neuroleptiques susceptibles d’engendrer une hyperprolactinémie, galactorrhée et poussée mammaire.
L’insuffisance lutéale, quand elle est présente, justifie l’utilisation de la progestérone ou mieux de progestatifs
de synthèse en seconde phase du cycle : progestérone IM ou percutanée, progestérone retard,etc…

chirurgie

Les indications de la chirurgie paraissent limitées.

Pronostic

Compte tenu du risque de transformation cancéreuse(surtout chez les femmes à haut risque cfr pauci parité,
naissance du 1èr enfant au delà de l’âge de 25ans, puberté précoce et ménopause tardive, cancer du sein
dans la famille), une surveillance s’impose sur base de la mammographie+ la cytoponction de toute masse
accessible+ biopsie et examen histologique extemporané.

CHAPITRE6. LA MENOPAUSE

[Link]

Etymologiquement, le terme ménopause signifie « cessation des règles ». Au sens strict du terme, la
ménopause est définie comme arrêt définitif des menstruations(des règles) chez une femme jusque-là
normalement réglée.

La ménopause est précédée par une longue période de transition qui commence dès l’âge de 40 ans et cours
de laquelle apparaissent les premières modifications biologiques. Cette période de transition correspond à :

La pré ménopause : période de 4 à 5 ans précédant la ménopause et est souvent émaillée des troubles des
règles et/ou des troubles fonctionnels ;le terme français « pré ménopause » disparaît en principe ;en fait de
nombreux individus continuent à l’utiliser ; seuls les anglo-saxons conservent leur expression « pré-ménopause
women » pour désigner les femmes à partir de la puberté jusqu’à la pré ménopause.

La péri ménopause englobe l’ancien « pré-ménopause » français, c’est-à-dire la période d’irrégularités

menstruelles précédant la cessation définitive des règles, et l’année qui suit l’arrêt apparent des règles ; la
ménopause se situe donc dans la période de péri ménopause.

La post-ménopause ou ménopause confirmée : la période de vie de la femme qui va s’écouler après l’arrêt
définitif des menstruations. Le climatère est la période d’involution des organes génitaux allant de la fin de la
période féconde au début de la stérilité.

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PERIODE DE CLIMATERE
FECONDITE
PUBERTE

Péri-ménopause Post
ménopause
ou
Ménopause
Pré-ménopause
Ménopause confirmée
« irrégularité des « arrêt définitif
Cycles menstruels » des Règles :1an

Figure1 : Les différentes périodes de la vie génitale de la femme.

[Link] D’INFLUENCE SUR L’AGE DE LA MENOPAUSE

La race

La femme de race blanche semble être ménopausée plus tardivement(51,4 plus au moins 3,75 ans) que celle
de race noire(46,4 plus ou moins 3 ans chez la congolaise, soit de 40 à 53 ans). Cet âge de survenue est plus
précoce que celui de la femme de race blanche. Selon certains auteurs, cet âge serait dû à bien d’autres
facteurs que la race seule. Le rôle des facteurs familiaux et héréditaires a été également rapporté.

Le niveau de vie

Les femmes de bas niveau socio-économique sont ménopausées en moyenne 2 à 3 ans plus tôt que celles
ayant un niveau plus élevé.

La condition socio-professionnelle

Les ménagères ont une ménopause plus tardive que les femmes qui travaillent à l’extérieur ; les femmes
d’affaires ou à profession libérale(médecin, avocate,…) ainsi que les employées de bureau, les secrétaires et
autres sont ménopausées plus tôt.

Le statut conjugal

Les femmes mariées ont leur ménopause plus tardivement que les célibataires.

La parité

On a longtemps pensé que de nombreuses grossesses et des périodes d’allaitement prolongé entraîneraient
une ménopause précoce.

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Quelques auteurs ont aussi trouvé que les femmes sans enfants atteindraient plus rapidement la ménopause.
Il semble également que la multiparité retarde l’âge de survenue de la ménopause.

L’âge de la femme au moment de la dernière grossesse

Pour certains auteurs, les femmes qui avaient moins de 25 ans au moment de leur dernière grossesse avaient
une ménopause plus précoce. Une grossesse tardive retarderait la survenue de la ménopause. Pour d’autres, il
n’y a pas de relation statistiquement significative.

La taille et le poids corporels

Les textes anciens faisaient mention d’une ménopause plus précoce chez les femmes obèses. Certains
chercheurs ont au contraire observé un âge de ménopause plus tardif en cas d’excès pondéral. Dans la
population congolaise, l’influence du poids corporel sur l’âge de survenue de la ménopause a été confirmée.
En effet, les femmes qui ont pesé plus de 60kg ont eu leur ménopause plus tardivement que celles qui ont
pesé moins de 60kg.

Les facteurs pathologiques

Certaines affections ont été considérées comme induisant une ménopause précoce. Il s’agit : infections
chroniques du tractus génital, endométriose ovarienne, et maladies auto-immunes.

D’autres ont été considérées par contre comme induisant une ménopause tardive. C’est le cas de : diabète
sucré, cancer de l’utérus, fibrome utérin, cancer de l’ovaire et du sein.

Par ailleurs, aucune influence n’a été observé en rapport avec la taille, ni avec la ménarche. Le tabagisme,
même passif, expose à une ménopause plus précoce que les femmes non fumeuses. Ce phénomène serait dû à
l’action de la nicotine sur l’hypothalamus et sur le foie par induction enzymatique.

3. MODE DE SURVENUE DE LA MENOPAUSE

La survenue est progressive lorsque l’arrêt définitif des règles est précédé d’épisodes d’irrégularités
menstruelles : cycles longs, normaux ou courts alternant avec la plus grande fantaisie. L’interrogatoire apprend
que les bouffées de chaleur accompagnent cet arrêt des règles.

Dans d’autres cas, ces signes manquent et la survenue de la ménopause est brusque. Elle survient souvent soit
après une émotion violente, soit après un accouchement au-delà de la quarantaine.

Cette différence dans le mode de survenue de la ménopause est liée à la réserve en follicules ovariens de
chaque femme.

La ménopause est dite artificielle dans deux cas :

• Lorsqu’une femme a subi une ablation des ovaires ou ovariectomie( castration) ; cela provoque des
symptômes plus sévères et d’apparition plus rapide que ceux observés lors d’une ménopause spontanée ; les
règles disparaissent chez 80% des femmes, des bouffées de chaleur suivies de transpirations profuses
surgissent dans la semaine qui suit l’opération et empêchent le sommeil ; à l’opposé, des phénomènes
vasomoteurs immédiats à tendance régressive vont se développer et progressivement les troubles tardifs vont

apparaître.

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• Lorsque la ménopause survient plutôt chez les femmes traitées par exemple contre le cancer du
sein(chimiothérapie).

[Link] CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE LA

MENOPAUSE

On distingue 2 périodes dans l’installation de la ménopause : la péri ménopause et la ménopause proprement

dite.

a. La péri-ménopause

Sur le plan clinique :

• Des irrégularités menstruelles de toute nature à type de cycles écourtés ou allongés. Des épisodes des
spanioménorrhées voire d’aménorrhée par insuffisance d’imprégnation progestéronique de l’endomètre.

• L’apparition ou l’aggravation d’un syndrome pré menstruel avec prise de poids,mastodynies.

• Des troubles psychiques à type d’anxiété ou d’état dépressif, de nervosité, d’irritabilité.

• L’apparition ou la manifestation de pathologies oestrogéno-dépendantes fréquentes à cet âge(fibromyomes

utérins, mastopathies bénignes).

b. La ménopause confirmée ou post-ménopause Sur le plan clinique, on décrit 2 tableaux : la ménopause

muette et la ménopause troublée.

La ménopause muette où l’arrêt des règles est la seule anomalie constatée : elle conserne 25% des femmes.

La ménopause troublée se retrouve dans 75% des cas. L’arrêt des règles s’accompagne de :

• Bouffées de chaleur avec parfois hypersudation ;

• Manifestations neuropsychiques non spécifiques variant d’une femme à l’autre(céphalées, vertiges,

insomnie, fatigabilité, nervosité, perte de confiance en soi, anxiété, trouble de mémoire, état dépressif) ;

• Troubles sexuels(baisse de la libido touchant 2 femmes sur 3) ;

• Signes d’hyperandrogénie (acné, hypertrichose, dermite séborrhéique de la face, état séborrhéique du cuir

chevelu) ;

• Autres signes comme prise de poids, douleurs articulaires(souvent non prise en considération car encore
méconnus, vieillissement cutané(peau sèche ,diminution de l’épaisseur-élasticité-cheveux perdent de leur
éclat et deviennent de plus en plus difficile à coiffer),pathologie vulvo-vaginale(vaginite atrophique),
pathologie urinaire(cystites à répétition, incontinence urinaire) ;

• Ostéoporose(essentiellement de type 1)

Au plan biologique

FSHetLH très élevées

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Gn-RH(LH-RH) élevé

[Link]

Faut-il traiter les troubles de la ménopause ?

En principe général, oui si la ménopause devient invalidante. Et les troubles de la ménopause étant le reflet
d’une insuffisance oestrogénique, il est logique d’envisager l’opportunité d’un traitement de substitution de
manière à rétablir un équilibre rompu.

Il y a des médication hormonales(TSH) et non hormonales(TSNH).

III. Contraception
1. Méthodes contraceptives
Les différentes méthodes contraceptives sont notamment les pilules de contraception orale, les
implants, les contraceptifs injectables, les patchs contraceptifs, les anneaux vaginaux, les dispositifs
intra-utérins, les préservatifs, la stérilisation masculine ou féminine, les méthodes d’aménorrhée
lactationnelle, les méthodes reposant sur le retrait (coït interrompu) et la connaissance des périodes
de fertilité. Ces méthodes ont différents modes d’action et sont d’efficacités diverses pour prévenir
une grossesse non désirée

2. CLASSIFICATION
Il existe deux grands groupes des méthodes contraceptives :

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1. Méthodes naturelles
- Méthode de l’aménorrhée lactationnelle : Elle empêche la libération des ovocytes des
ovaires (l’ovulation)
- Méthode des jours fixes : Le couple évite la grossesse en s’abstenant de rapports sexuels
vaginaux non protégés lors des jours les plus féconds
- Méthode de la température basale du corps (TBC) : Le couple évite la grossesse en
s’abstenant de rapports sexuels vaginaux non protégés lors des jours féconds
- Méthode des deux jours : Le couple évite la grossesse en s’abstenant de rapports sexuels
vaginaux non protégés lors des jours les plus féconds
- Méthode symptothermique : Le couple évite la grossesse en s’abstenant de rapports sexuels
vaginaux non protégés lors des jours les plus féconds
- Retrait (coït interrompu) : Par cette méthode, l’homme s’efforce d’éviter que le sperme
pénètre dans le vagin de la femme, pour empêcher la fécondation
- Méthode du calendrier ou méthode du rythme : Le couple évite la grossesse en évitant les
rapports sexuels vaginaux non protégés durant les premiers et derniers jours du cycle estimés
comme féconds, par l’abstinence ou en utilisant un préservatif.
2 METHODES ARTIFICIELLES
a. Méthodes hormonales
- Contraceptifs oraux et combinés (COC) ou « pilule » : Ils empêchent la libération des
ovocytes des ovaires (l’ovulation.)
- Pilule à progestatif seul ou « minipilule » : Elle épaissit la glaire cervicale, ce qui empêche les
spermatozoïdes et l’ovule de se rencontrer ; elle inhibe aussi l’ovulation.
- Implants : Ils épaississent la glaire cervicale, ce qui empêche les spermatozoïdes et l’ovule de
se rencontrer ; ils inhibent aussi l’ovulation.
- Contraceptifs injectables à progestatifs seuls : Ils épaississent la glaire cervicale, ce qui
empêche les spermatozoïdes et l’ovule de se rencontrer ; ils inhibent aussi l’ovulation
- Contraceptifs injectables mensuels ou contraceptifs injectables combinés : Ils empêchent la
libération des ovocytes des ovaires (l’ovulation)
- Patch contraceptif combiné et anneau vaginal contraceptif combiné : Il empêche la
libération des ovocytes des ovaires (l’ovulation)
- Dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel : Le dispositif épaissit la glaire cervicale, ce qui
empêche les spermatozoïdes et l’ovule de se rencontrer
- Pilules de contraception d’urgence (PCU) (acétate d’ulipristal 30 mg ou lévonorgestrel 1,5
mg) : Elles empêchent ou retardent la libération des ovocytes des ovaires. Les pilules sont
prises pour éviter une grossesse jusqu’à cinq jours après des rapports sexuels non protégés.
a. Méthodes de barrière ou mécanique
- Préservatifs masculins ou féminins : Ils forment un obstacle qui empêche les spermatozoïdes
et l’ovocyte de se rencontrer
- Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre : Le cuivre endommage les spermatozoïdes et les
empêche de rencontrer l’ovule .
N.B. : - aucune méthode n’est efficace à 100%

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- la femme soisit elle-même sa méthode selon ses préferances

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