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Vos Informations: Validité 6 Mois

Le document est un devis hospitalisation adressé à Mme Isabelle Gervat, indiquant un remboursement de 330,49 euros pour des soins concernant M. Raphael Gervat. Il précise les détails des frais engagés et les conditions de validité de l'estimation, ainsi que des conseils pour éviter l'avance des frais d'hospitalisation. Des informations de contact et des instructions pour obtenir des informations complémentaires sont également fournies.

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Vos Informations: Validité 6 Mois

Le document est un devis hospitalisation adressé à Mme Isabelle Gervat, indiquant un remboursement de 330,49 euros pour des soins concernant M. Raphael Gervat. Il précise les détails des frais engagés et les conditions de validité de l'estimation, ainsi que des conseils pour éviter l'avance des frais d'hospitalisation. Des informations de contact et des instructions pour obtenir des informations complémentaires sont également fournies.

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VOS INFORMATIONS
Votre Espace Assuré :
[Link] (pour toutes vos
démarches en ligne)
Votre n° de client : Mme Isabelle GERVAT
68.25536.00 (à rappeler pour toute 4 RUE DE MOSCOU
correspondance avec nos services)
95520 OSNY
Votre Conseiller : FRANCE
ASSURANCES DE L'ADOUR
Tél : [Link].60
Votre relation client :
relationclient@[Link]
[Link].04
Lyon, le 11/12/2025

Objet : Devis hospitalisation

VALIDITÉ 6 MOIS

Madame,

Vous nous avez adressé un devis du 11/12/2025 pour des soins concernant Mr Raphael
GERVAT.

Votre contrat prévoit le remboursement de ces frais à hauteur de 330,49 euros.

Vous trouverez, ci-dessous, le détail de notre estimation en euros :

Base de
Remboursement Estimation de Reste à
Cotation Dépense remboursement
Nature de l’acte Assurance notre charge
Acte engagée Assurance assuré
Maladie remboursement
Maladie
Chirurgie en ADC 564,39 264,39 264,39 264,39 35,61
hospitalisation
"DPTAM
(OPTAM/OPTAM-ACO...)"
Chirurgie en ADC 166,10 66,10 66,10 66,10 33,90
hospitalisation
"DPTAM
(OPTAM/OPTAM-ACO...)"

Important : Cette estimation est valable uniquement pour les actes et montants indiqués ci-dessus, à
condition :
• qu’aucune demande de remboursement pour des soins de prothèses dentaires ne soit en
cours ou prévue car cela pourrait affecter votre plafond de remboursement.
• qu’aucune autre demande de devis, en lien avec celui-ci, n'ait été ou ne soit faite.
• que vous ayez des droits ouverts pour le remboursement.

12 rue Juliette Récamier - CS 15555 - 69452 LYON CEDEX 06 - [Link]


SASU au capital de 540 640 € - Rcs Lyon 428 702 419 - Intermédiaire en assurances
Immatriculée à l'ORIAS sous le n° 07 002 609 ([Link])
Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09

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Comment éviter l’avance de vos frais d’hospitalisation ?

Vérifier auprès de votre établissement hospitalier qu’un accord de prise en charge leur a été délivré :

P Vérifiez auprès du bureau des admissions si l'établissement réalise la demande de


prise en charge pour vous. Pensez à présenter votre carte vitale et votre carte de tiers
payant.

P Si l'établissement vous indique que vous devez réaliser vous-même la demande de


prise en charge, réalisez-la directement sur votre Espace Assuré, au plus tôt 30 jours
avant la date d’entrée.

Votre centre hospitalier vous demande de régler la part complémentaire ?

Notre paiement s’effectuera après réception de la facture (bordereau AMC) détaillée et acquittée
remise par celui-ci.

Cette estimation est basée sur une prise en charge par l’Assurance Maladie à 100 % de la base de
remboursement. Si toutefois ce taux est différent, veuillez nous l’indiquer afin de vous adresser un
nouveau devis.

Pour obtenir des informations complémentaires sur votre contrat santé, vous pouvez vous connecter
sur votre Espace Assuré.

Notre équipe reste à votre écoute pour tout complément d’information.

Avec nos sincères salutations.

Service Prestations

12 rue Juliette Récamier - CS 15555 - 69452 LYON CEDEX 06 - [Link]


SASU au capital de 540 640 € - Rcs Lyon 428 702 419 - Intermédiaire en assurances
Immatriculée à l'ORIAS sous le n° 07 002 609 ([Link])
Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09

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