les médiateurs de la vasodilatation sont inhibés.
lisses et endothéliales des parois artérielles pulmonaires, et
stimulés, ainsi que la prolifération des cellules musculaires
∙ Au cours de l’HTP, les médiateurs de la vasoconstriction sont
la production de médiateurs endothéliaux vasoconstricteurs et vasodilatateurs.
thromboses in-situ, favorisée par la dysfonction endothéliale caractérisée par un déséquilibre entre
élévation persistante des résistances artérielles pulmonaires. Cette obstruction est aggravée par des
mécanisme prépondérant dans le développement d’une obstruction artérielle fixée, entrainant une
(inférieur à 500 micromètres) et des artérioles pré capillaires, semble le
∙ Un intense remodelage des artères pulmonaires de petits calibre
cardiaque x Résistance Veineuse Périphérique).
∙ Pression Artérielle Pulmonaire = Pression Capillaire Pulmonaire + (débit
des vaisseaux pulmonaire, similaire pour toutes les formes d’HTAP
∙ L’HTAP est plus qu’un simple spasme. C’est un rétrécissement progressif
Nifedipine
Amlodipine
Diltiazem
∙ Seuls traitements disponibles à l’époque :
∙ On croyait au départ que l’HTAP était uniquement le résultat d’un spasme des vaisseaux pulmonaires
Physiopathologie
∙ Survie : 2 à 3 ans
∙ Délai diagnostic : 2 ans et plus
∙ Moyenne d’âge au diagnostic : 40 ans
∙ Sex-ratio : 1,9 femme pour 1 homme
∙ Prévalence : 15 cas / millions d’habitants
∙ Incidence minimale : 2,4 cas / millions d’habitants
Epidémiologie
Pression Artérielle Pulmonaire systolique > 35 mmHg au repos
∙ Pour l’échographiste :
Pré-capillaire : Pression Capillaire Pulmonaire moyenne < 15 mmHg
Pression Artérielle Pulmonaire moyenne > 25 mmHg au repos
∙ Pour l’hémodynamicien :
Critères hémodynamiques
pathologies présentant des similitudes physiopathologiques, cliniques et surtout thérapeutiques.
∙ Une classification des HTAP a été établie, qui a pour objectif d’individualiser des catégories de
vasculaire pulmonaire.
∙ L’Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) est une élévation permanente des pressions dans le lit
Définition
Hypertension Artérielle Pulmonaire
repos)
IV. Symptômes lors de toutes activités (peuvent être présents au
III. Les activités peu importantes causent des symptômes
II. Des activités normales causent des symptômes
I. Absence de limitations pour les activités habituelles.
Classes fonctionnelles de la NYHA :
Clinique
Diagnostic positif
∙ Autres : médiastinites fibreuses, Insuffisance Rénale Chronique en dialyses...
∙ Maladies métaboliques : Gaucher, glycogénoses, dysthyroïdies
∙ Maladies systémiques : sarcoïdose, vascularites…
∙ Maladies hématologiques : syndromes myélo-prolifératifs
5) Autres : HP de mécanisme multifactoriel ou incertain :
chronique)
4) Hypertension Pulmonaire de la Maladie Veineuse Thromboembolique (HP post-embolique
∙ Autres anomalies respiratoires restrictives et/ou obstructive
∙ Syndrome d'apnées du sommeil
∙ Pneumopathies interstitielles
∙ Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives
3) Hypertension Pulmonaire associée aux Maladies respiratoires et/ou hypoxémie chronique :
2) Hypertension Pulmonaire associée aux cardiopathies gauches
1’) Maladie veineuse occlusive
∙ HTP persistante du nouveau-né
Anémies hémolytiques
Schistosomiases
HIV infection
Hypertension portale
Cardiopathies congénitales
Connectivites
∙ Associée :
∙ Induite par des médicaments et toxiques
∙
Familiale
∙
Idiopathique
1) HTAP
Classification
∙ Hypertrophie VD
∙ Hypertrophie OD
∙ Déviation axiale Droite
ECG
Cytolyse
Abaissement modéré du TP
Anémie
Thrombopénie modérée
Biologie :
∙ Autres signes :
∙ Défaillance cardiaque droite
∙ Dysphonie tardive (syndrome d’Ortner)
∙ Angor fonctionnel
∙
Syncope
Signes de gravité
Démarche diagnostique
∙ L’examen clé pour la confirmation : cathétérisme droit
∙ l’examen clé du dépistage est alors l’échocardiographie
Prise de toxines, certains médicaments
Dans toute maladie pouvant se compliquer d’HTAP
Retard du diagnostic (2 ans)
Les signes et symptômes de l’HTAP sont non spécifiques
Toujours devant une dyspnée sans étiologie évidente
∙ Quand y penser ?
Le débit cardiaque est normal sous NO
NO
la Pression Artérielle Pulmonaire moyenne devient inférieure à 40 mmHg sous
valeur absolue
la Pression Artérielle Pulmonaire moyenne baisse d’au moins 10 mmHg en
Répondeur si
Pendant le cathétérisme, inhalation de NO
∙ Comment ?
inhibiteurs calciques
Seuls les répondeurs ont une chance de répondre à un traitement au long cours par
∙ Pourquoi ?
Test de réversibilité de l’HTAP
∙ Pas de quantification de l’HTAP
cavités droites sans HTAP
∙ Faible spécificité : dilatation des
HTAP modérées
∙ Faible sensibilité : absents dans les
Mais :
∙ Insuffisance tricuspidienne
de la Veine Cave Inférieure
∙ Dilatation des veines sus-hépatiques et
sigmoïdes
Fermeture mésosystolique des
Réduction ou absence d’onde A
∙ TM de la valve pulmonaire :
Septum convexe vers le VG
Septum aplati
∙ Analyse de la courbure septale :
∙ Hypertrophie – dilatation des cavités droites
Écho-doppler cardiaque = dépistage de l’HTAP
droite)
cardiomégalie parfois un épanchement pleural (à
du tronc des artères pulmonaires proximales, une
La radiographie thoracique objective un élargissement
Radiographie thoracique
Débit Cardiaque ≤ 2L/mn/m
2
Pression auriculaire droite supérieure à 15 mmHg
∙ Paramètres hémodynamiques :
Index de performance Ventricule Droit (TEI index)
Présence d’un épanchement péricardique
Augmentation de la surface auriculaire droite
Dysfonction ventriculaire droite
∙ Paramètres échographiques :
Troponines élevées
Acide urique élevé
BNP/NT- proBNP ≥ 180 pg/ml
∙ Paramètres biologiques :
Syncope
Test de marche des 6 minutes inférieur à 300m
Dyspnée classe III, IV de la NYHA
Antécédents d’insuffisance cardiaque droite
∙ Paramètres cliniques :
Facteurs pronostics
∙
Autres
∙ HTAP familiales (3,9%)
∙ VIH (6,2%)
∙ Anorexigènes (9,5%)
∙ Hypertension portale (10,4%)
∙ Cardiopathies congénitales (11,3%)
∙ Connectivites (15,3%)
∙ HTAP idiopathique (39,2%)
Etiologies
Examen du parenchyme et du médiastin
Angioscanner (recherche d’obstructions artérielles)
∙ TDM (Maladie Thrombo-Embolique, Maladie Ventilatoire Obstructive, diagnostic différentiel)
∙ bilan « immunologique » (clinique)
Recherche d’hémorragie alvéolaire chronique (sidérophages)
∙ Lavage Broncho-Alvéolaire : si suspicion de Maladie Ventilatoire Obstructive
∙ TSH, VIH, bilan d’hémolyse…
∙ Exploration Fonctionnelles Respiratoires, gazométrie artérielle
Diagnostic étiologique
> 30 mmHg à l’effort
moyenne > 25 mmHg au repos
Pression Artérielle Pulmonaire
(cathétérisme droit)
Définition
Hémodynamique
Confirmation de l’HTAP
Beraprost : per os
6 à 12 inhalations
Durée vasodilatation > Prostacycline (30-90 vs 15 min)
Efficacité similaire à Prostacycline
Voie d’administration : par inhalation
Vasodilatateur
Iloprost (Ilomédine) : propriétés :
Treprostinil (Remodulin) : sous-cutané
Coût (150 000 - 200 000 Euro/patient/an)
Possible tachyphylaxie
Thrombose, saignement, pneumothorax
Infection du cathéter
Complications reliées au cathéter :
OAP
Ascites, pneumonie interstitielle ?
Complications sévères :
flushing…
douleur mâchoire, douleur jambes, diarrhée,
Effets indésirables mineurs : Céphalée,
par des infirmiers spécialisés
Pompe portable : Préparation 2 fois par jour
Chambre implantable
Cathéter tunnélisé permanent sous-clavière
Perfusion continue en intraveineuse
Epoprostenol (Flolan) :
Agents :
Anti-agrégeant plaquettaire
Inhibition de la croissance cellulaire
Prostacycline : vasodilatation
Impact :
∙ Analogues de la Prostacycline (Prostanoïdes) :
∙ Inhibiteurs calciques
Traitement spécifique :
∙
Oxygène
∙
Digitaliques
∙
Diurétiques
∙
Anticoagulants
Vacciner : Grippe, Haemophilus influenzae, Pneumocoque
Bains chauds
Tabac
Grossesse, biopsie pulmonaire (contre indiquées)
Avion
Séjour en altitude (800m)
Les efforts
Eviter :
Sodium restriction
∙ Mesures générales :
Traitement conventionnel :
Prise en charge thérapeutique
∙
Imatinib
∙ Inhibiteur du transport de la sérotonine
∙
VIP
Traitement en développement / essai :
∙ Chirurgie : atrio-septostomie, transplantation, thromboendartériectomie)
Tadalafil
Amélioration de la classe de la NYHA
Amélioration du test de marche de 6 minutes, et des paramètres hémodynamiques
Effet vasodilatateur et anti-proliférant cellulaire.
Comprimé de 20, 40, 80 mg 3x/J
Sildénafil (Viagra) :
∙ Inhibiteurs des phosphodiestérases 5 :
Macitentan
Sitaxentan
Ambrisentan
Résultats à long terme encourageants
Bonne Tolérance.
la qualité de vie
à l’effort (test de marche de 6 mn), de l’hémodynamique (cathétérisme et Echo) et de
Amélioration spectaculaire des symptômes (classe fonctionnelle NYHA), des capacités
Comprimé de 62,5 mg et 125 mg
Traitement oral, deux prises par jour
Bosentan :
∙ Antagonistes des récepteurs de l’endothéline :
∙ La maladie demeure incurable
∙ La maladie demeure mal comprise
∙ Plusieurs patients demeurent handicapés par la maladie
∙ Les médicaments actuels sont complexes, coûteux et parfois associés à des effets secondaires
∙ L’accessibilité aux soins demeure parfois difficile
∙ La maladie demeure mal connue par la population et la communauté médicale
∙ HTAP : un long chemin
Conclusion
Surveillance
Indications thérapeutiques