de la prostate cliniquement évident, la concentration

PSA sérique du PSA augmenterait d’environ 3,2 % par an.

Le toucher rectal, le massage prostatique, l’échographie
endorectale ou l’éjaculation ne semblent pas entraîner
L’antigène spécifique de la prostate (PSA) est une glyco- une élévation significative de la concentration du PSA.
protéine de masse relative 33 kDa, produite presque En revanche, l’infection, les biopsies ou la chirurgie
exclusivement par la glande prostatique et en moindre prostatiques entraînent une élévation significative de la
quantité par les cellules épithéliales des glandes péri- concentration du PSA. Dans ces conditions, un délai
uréthrales. Grâce à la biologie moléculaire, on a pu éga- minimal de 7 demi-vies, soit 21 jours, doit être respecté
lement mettre en évidence une expression ectopique du avant d’effectuer un nouveau dosage. Des traces de PSA
PSA à l’état de traces au niveau de certains tissus : tissu ont été retrouvées chez 1 à 6 % d’une population de
mammaire cancéreux ou non, tissu ovarien. femmes, grâce à des techniques ultrasensibles avec des
Le PSA est une sérine protéase de structure similaire à taux n’excédant pas 0,1 ng/ml.
celle de la kallicréine. Retrouvée en grande quantité Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent
dans le liquide spermatique, son activité protéolytique chez l’homme de plus de 50 ans et son incidence aug-
augmenterait la fluidité de l’éjaculat et faciliterait la mente avec l’âge (pic de fréquence à 80 ans). En
migration des spermatozoïdes. revanche, il se situe au deuxième rang des causes de
Dans le sang, le PSA circule sous forme libre (10 à 40 % décès par cancer après le cancer du poumon.
du PSA total) ou complexé à des inhibiteurs de La valeur seuil clinique la plus souvent utilisée est de
protéases : essentiellement l’α 1-antichymotrypsine 4 ng/ml.
(PSA-ACT ; 60 à 90 % du PSA total) et l’α 2-macro- Valeurs normales : pourquoi utilise-t-on le plus souvent
globuline (PSA-AMG). cette valeur seuil de 4 ng/ml ?
Les dosages actuels utilisent pour la plupart une tech- Le PSA n’étant pas spécifique de cancer mais spécifique
nique « sandwich » à deux anticorps. Le dosage du PSA d’organe, la question qui est posée est : à partir de
total est la somme du PSA libre et du PSA-ACT. Le quelle valeur de PSA doit-on effectuer une biopsie
complexe PSA-AMG n’est pas dosé, car tous les sites prostatique, seule à même de faire le diagnostic de can-
antigéniques du PSA sont masqués par l’AMG. La stan- cer de la prostate ? Le cut-off de 4 ng/ml représente
dardisation des antigènes et des anticorps utilisés par cette limite décisionnelle clinique déterminée à partir
les fournisseurs dans les kits de dosages a permis d’une combinaison optimale entre la spécificité et de la
d’amoindrir de façon significative les différences inter- sensibilité du PSA. Au seuil de 4, la sensibilité pour le
techniques : diagnostic du cancer de la prostate est de l’ordre de
• calibrateurs : le standard « yang » est abandonné 75 % et la spécificité de l’ordre de 90 %. Au seuil de 4,
aujourd’hui. Il existe deux types de standards depuis la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de
1997 : le standard « Hybritech » et le standard 30 %, ce qui signifie que, parmi les personnes qui ont
« 90/10 » défini par Stamey. Il est recommandé un PSA total supérieur à 4 ng/ml, 3 sur 10 ont un cancer
actuellement d’utiliser le standard international de de la prostate et 7 sur 10 n’en ont pas. La VPN est de
composition 90/10 qui est composé de 90 % de l’ordre de 90 %, ce qui signifie que lorsque le seuil de
PSA-ACT et de 10 % de PSA libre (standard 90/10 = PSA total est inférieur à 4 ng/ml, l’absence de cancer de
standard Hybritech × 0,9 à 0,95) ; la prostate est réelle dans 9 cas sur 10. La valeur
• anticorps : il est recommandé d’utiliser des anticorps moyenne du taux de PSA dans la population des
qui permettent une reconnaissance équimolaire des hommes de moins de 50 ans est de 0,5 ng/ml, avec une
formes circulantes du PSA. Un dosage équimolaire valeur supérieure pour 95 percentile à 1,5 ng/ml.
retrouve la même quantité de PSA quelle que soit la Pour augmenter la spécificité du PSA, on peut :
proportion de formes libres ou liées. En effet, le taux • indexer la concentration sérique du PSA avec l’âge :
de PSA libre peut varier de manière importante selon aucune étude prospective utilisant ce critère n’a per-
les individus et les pathologies prostatiques. mis de valider son intérêt ;
Malgré cela, dans le cadre d’un suivi, il est toujours • mesurer la vélocité du PSA : c’est la mesure de la
préférable de suivre le patient par la même technique croissance de la concentration sérique du PSA sur plu-
de dosage. sieurs mois. La concentration sérique du PSA des
La demi-vie du PSA est de 2 à 3 jours. Il n’y a pas de patients atteints d’un cancer de la prostate croît plus
variation nycthémérale. Le taux de PSA augmente avec vite avec le temps que celles des patients présentant
l’âge. À partir de 60 ans, chez un homme sans cancer une prostate normale ou une hypertrophie bénigne de
 la prostate. Un taux de croissance de plus de Le risque de métastases est corrélé à un taux de PSA
0,75 ng/ml/an a été proposé comme valeur seuil ; supérieur à 20 ng/ml, à un cancer localement avancé, à
• mesurer la densité de la concentration sérique du une vélocité élevée du PSA et surtout à un temps de
PSA : la « densité du PSA » mesure le rapport entre doublement de PSA inférieur à 3 mois.
la concentration sérique du PSA et le volume de la
glande prostatique mesurée par échographie endo- Suivi thérapeutique
rectale ; • Dans le cadre d’un cancer localisé : après prosta-
• mesurer le taux de PSA libre : le rapport de la concen- tectomie radicale, la concentration du PSA doit deve-
tration du PSA libre sur la concentration du PSA total nir indétectable 1 mois environ après l’intervention
est en moyenne plus élevé en cas d’hypertrophie (7 demi-vies), et le rester. La justification du dosage du
bénigne qu’en cas de cancer de la prostate. Mais il PSA après prostatectomie radicale est le diagnostic
existe un important recouvrement des valeurs. précoce de la récidive biologique (taux de PSA rede-
Aucune valeur seuil du taux de PSA libre n’est définie. venu détectable). Dans ce cas, le temps de doublement
Pour obtenir une sensibilité de 90 %, des valeurs du PSA serait corrélé à l’agressivité tumorale. La
comprises entre 14 et 25 % ont été proposées, avec durée de l’intervalle entre deux dosages n’a pas été
une spécificité variable. définie. En cas de traitement par radiothérapie
externe d’un cancer localisé, le taux de PSA avant
Dépistage traitement est considéré comme un des éléments pré-
dictifs de l’efficacité du traitement. La probabilité de
L’HAS ne recommande pas un dépistage de masse pour
non-récidive biologique est d’autant plus élevée que
le cancer de la prostate car aucune étude n’a encore
la concentration du PSA préthérapeutique est basse.
démontré qu’il aurait un impact sur la baisse de la mor-
La décroissance après traitement s’étale en moyenne
talité. Une étude européenne importante actuellement
sur 12 mois après la fin du traitement. La récidive
en cours va peut-être bientôt le formaliser. Pourtant,
biologique est constatée par une augmentation sur
l’Association Française d’Urologie (AFU) le recom-
3 dosages successifs, espacés de 3 à 4 mois. Dans tous
mande chez tous les hommes de 50 à 75 ans par un
les cas, la récidive biologique précède la récidive cli-
dosage de PSA total annuel, associé à un toucher rectal
nique.
(TR). En effet, 15 % des cancers sont diagnostiqués sur
un TR anormal avec un PSA normal. Une biopsie est • Pour les cancers non localisés avec une extension can-
faite lorsque l’un des deux est positif. céreuse au-delà de la capsule prostatique et/ou avec
métastases (ganglionnaire, viscérale, osseuse), la
La valeur sérique du PSA n’est pas un test diagnostique.
concentration sérique du PSA a une valeur pronos-
Seule une analyse histologique peut affirmer le diagnos-
tique : plus rapide est la diminution ou la normalisa-
tic d’adénocarcinome de la prostate.
tion du PSA, meilleur est le pronostic. Le suivi
biologique préconisé est un dosage à 3 mois puis tous
Valeur pronostique dans la classification les 6 mois après l’instauration du traitement. La réas-
du cancer de la prostate cension des taux traduit l’échappement hormonal au
La probabilité d’avoir un cancer confiné à la prostate traitement. Cette modification biologique peut précé-
diminue avec l’augmentation de la concentration der de plusieurs mois les signes cliniques ou scinti-
sérique du PSA. Mais la valeur prédictive positive du graphiques.
PSA est trop faible pour pouvoir prévoir, en préopéra-
toire, le volume tumoral ou distinguer le caractère
confiné ou non de la tumeur (le traitement n’est pas le ☞ PAP
même). Il a été proposé un seuil de PSA à 16,3 ng/ml ( Anaes.
qui permettrait de diagnostiquer 97,8 % des patients Recommandations pour la pratique clinique : Éléments d’information des
hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer
avec un cancer confiné à la prostate, mais ce seuil n’a de la prostate.
pas été confirmé par d’autres études. Paris : Anaes, 2004 ; 22 p.