LES LEUCEMIES AIGUES

Pr Ag. Mamady DIAKITE

Spécialiste en Hématologie Bio-clinique
Service d’Hématologie , CHU Ignace Deen
Chef de service,
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OBJECTIFS

• DEFINIR LA LEUCEMIE AIGUE

• DECRIRE LES DEUX SYNDROMES MAJEURS RETROUVES AUCOURS

D’UNE LEUCEMIE AIGUE

• DECRIRE LA CLASSIFICATION FRANCO-AMERICANO-BRITANIQUE (FAB)

DES LEUCEMIES AIGUES

• CITER LES FACTEURS PRONOSTIQUES D’UNE LEUCEMIE AIGUE

 INTRODUCTION (1)
• LAM = groupe hétérogène d’hémopathies malignes → Prolifération
maligne clonale à point de départ médullaire de cellules (myéloïdes
ou lymphoides) immatures et bloquées à un stade précoce de leur
différenciation (blastes).

• Urgence à la fois diagnostique(LA + complications) et thérapeutique..

• Engagent rapidement le pronostic vital +++

• Deux groupes: LAL et LAM

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 INTRODUCTION (2)

INTERET: double

-Pronostique: marqueurs immunologiques et cytogénétique →

facteurs Pc pour optimiser les chances thérapeutiques

- Thérapeutique:

*Avant, affection mortelle mais 1ière guérisons obtenues (année 60)

avec jean Bernard.

*Chimio + GMO + thérapie ciblée

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 PLAN
• INTRODUCTION

I-GENERALITES

- EPIDEMIOLOGIE

- PHYSIOLOGIE

- ETIOPATHOGENIE

- PHYSIOPATHOLOGIE

II-DIAGNOSTIC
III-PRONOSTIC

IV-TRAITEMENT

CONCLUSION 5
I- GENERALITES

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 I-GENERALITES – EPIDEMIOLOGIE (1)

❑Age:

• LAM: pathologie sujet âgé +++ que sujet jeune avec médiane d’âge
entre 60 et 65 ans

• LAL: l’enfant+++ de moins15 ans. Le pic d’incidence principal se situe

entre 2 - 5 ans. Un autre pic est retrouvé autour de 50 ans.

❑Sexe:

• Prédominance masculine, sex-ratio H/F = 1,5 (LAM) et 1,2 (LAL)

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 I-GENERALITES – EPIDEMIOLOGIE (2)
❑Fréquence:

• Incidence est 3 à 4 cas pour 100.000 habitants mais fréquence en

Afrique mal estimée.

❑Répartition géographique:

• Ubiquitaire mais plus fréquente en Europe via l’urbanisation et

l’industrialisation galopante.
 I-GENERALITES – EPIDEMIOLOGIE (3)
• Facteurs favorisants :
➢prédisposition génétique:

- trisomie 21, maladie de Fanconi, syndrome Wiskott-Aldrich, maladie Von

Recklinghausen

➢Expositions: Benzène, radiations ionisantes (Nagasaki, Hiroshima).

➢Traitements antérieurs par: Polychimiothérapie ou Radiothérapie.

➢Antécédents d ’hémopathies:

- Aplasies médullaires ou Myélodysplasie,

- syndrome myéloprolifératif
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 I-GENERALITES – PHYSIOLOGIE (1)
Cellules souches

Lignée myéloïde
Lignée lymphoïde

ERYTHROBLASTES MEGACARYOBLASTES MYELOBLASTES MOELLE THYMUS

POLYNUCLEAIRES

LYMPHOCYTES B LYMPHOCYTES T

GLOBULES MONOCYTES
PLAQUETTES
ROUGES MACROPHAGES

BASOPHILES EOSINOPHILES NEUTROPHILES

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 I-GENERALITES – PHYSIOLOGIE (2)
**Signalisations intracellulaires
ADN

cellule

ligand Récepteurs de
membranes cellulaires

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 I-GENERALITES - PATHOGENIE

Anomalies
congénitales Expositions aux
agents toxiques
chimiques
Antécédent
Radiations
d’hémopathies:
ionisantes
-Aplasie médullaire
-Myélodysplasie
-Syndrome polychimiothérapie
myéloprolifératif

LESION DE L’ADN (instabilité génétique)

ONCOGENE

CLONE LEUCEMIQUE
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 I-GENERALITES -PHYSIOPATHOLOGIE

CLONE LEUCEMIQUE

INHIBITION DE HEMATOPOIESE LEUCEMIQUE

L’HEMATOPOISE NORMALE

PROLIFERATION
SYNDROME D’INSUFFISANCE ETOUFFEMENT
MEDULLAIRE MEDULLAIRE

SYNDROME TUMORAL
(MO, GANGLIONS, FOIE, RATE, SNC,
GONADES, PEAU…)

ANEMIE HEMORRAGIE INFECTIONS

(FIEVRE)
 II– DIAGNOSTIC (1)
❖Les signes révélateurs peuvent être en rapport :

❑Syndrome d’insuffisance médullaire

- Syndrome anémique

- Syndrome hémorragique

- Syndrome infectieux: Due à la neutropénie, peut être spécifique à la maladie.

❑Syndrome tumoral

- Hépatomégalie/splénomégalie

- Adénopathies ( petite taille, ferme, bilatérale, symétrique, indolore, mobile)

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 II– DIAGNOSTIC (2)
❑Autres:
- Douleurs osseuses intenses

- Syndrome cave supérieur (adénopathies médiastinales)

- gingivite hémorragique

- Localisation cutanée: Leucémides

- Envahissement méningé; rare

- Atteinte testiculaire (LAL +++)

- AEG, en particulier une asthénie inhabituelle et durable.

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 II– DIAGNOSTIC (3)
❖Biologie
▪ Hémogramme: anormal → suggère le diagnostic de LA:

- une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative dans 90%

des cas, rarement isolée ;

- une thrombopénie dans 80-90% des cas, qui peut être isolée ;

- une neutropénie, associée ou non à une hyperleucocytose (30%) ;

- ± présence de blastes circulants en nombre variable

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 II– DIAGNOSTIC (4)

▪ Myélogramme : réalisé en urgence →

• confirmer le diagnostic (blastose ≥ 20 %)

• Rechercher d’autres anomalies cytologiques associées

• Identifier le type cytologique de la LA (Classification FAB)

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 TABLEAU I: CLASSIFICATION FAB DES LAM
Types Caractéristiques
LAM 0 Indifférenciée
LAM 1 Myéloblastique sans différenciation

LAM LAM 2 Myéloblastique avec différenciation

LAM 3 Promyélocytaire
LAM 4 Myélomonocytaire
LAM 4Eo Myélomonocytaire avec éosinophilie
LAM 5 Monoblastique (5a: indifférencié; 5b:
différencié)
LAM 6 Érythroblastique
LAM 7 Mégacaryoblastique 18
 TABLEAU II: CLASSIFICATION FAB DES LAL
Classification FAB des LAL:

3 types LAL selon l’aspect morphologique des blastes :

➢LAL1 : petite taille, uniforme, cytoplasme réduit, noyau arrondi,

petits nucléoles

➢LAL2 : taille variable, hétérogène, cytoplasme abondant noyau

irrégulier, nucléole proéminent

➢LAL3 : grande taille , uniforme, cytoplasme abondant vacuolé, noyau

arrondi, nucléole proéminant
 II– DIAGNOSTIC (6)
▪ Autres examens:
-Cytochimie (activité myélopéroxydase positive dans plus de 5% de blaste,
réaction estérase: myéloblaste granuleux ≠ myéloblaste monocytaire.
LAL: PAS et TDT (positifs); peroxydases et estérases (négatifs)
-Immunologique: mise en évidence des marqueurs myéloïdes et lymphoïdes

-Cytogénétique: caryotype conventionnel, FISH

- Biologie moléculaire: Génotypes, mutations

- Biopsie ostéomédullaire: En cas de myélofibrose

- Congélation de blaste au sein de cellulothèque

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 II– DIAGNOSTIC (7)
- Cellules souches (CD34), Myéloïdes (CD33,CD13, CD16)
- Erythroïdes (glycophorine), Mégacaryocytaires (CD41)
- Anomalies qualitatives:
• t(8;21) : LAM2
• t (15;17): LAM3
• inv du 16: LAM4 Eo
• t (9;11) ou 11q23: LAM4/5
• t (9;22)/ TA de LMC
• del 5q- /monosomie 7: TA de MDS
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 I-GENERALITES – DIAGNOSTIC (8)
**DIFFERENTIEL:
AFFECTIONS NON MALIGNE:

- Déficit vitaminique (moelle riche, mégaloblastose),

- Aplasie médullaire (moelle pauvre).

Myélogramme; BOM

AFFECTION MALIGNES:

- MDS

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II-PRONOSTIC

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 II-PRONOSTIC (1)
Les LAM mauvais pronostic que les LAL

• CYTOGENETIQUE:

- Apport capital

- Révolutionnée le pronostic des LAM ‟rechute et survie’ +++

• Etude réalisée par 2 groupes MRC(Medical Research Council) anglais

et SWORG(Southwest Oncology Group) américain = TROIS GROUPES
PRONOSTICS (Favorable, Intermédiaire, défavorable). Voir tableau III

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 II-PRONOSTIC (2)
• FACTEURS PRONOSTICS LAM (7 éléments)

1- AGE: facteur pronostique le plus important en induction.

- RC: enfants [80 %] , les adultes jeunes (30-50 ans) [60-70 %] et les sujets âgés (plus de
60 ans) [moins de 50 %]. Cet impact négatif dépend de:

- âge avancé → ↑facteurs péjoratifs (LA secondaires et les caryotypes de pronostics

défavorables).

2- ATCD D’ANOMALIES HTO ou TRAITEMENT PAR

RADIOCHIMIOTHERAPIE: défavorable (RC ˂ 50 % et une survie à 5 ans ˂ 20 %.

Ce pronostic est lié au caryotype et au phénotype MDR

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 II-PRONOSTIC (3)
3- Le phénotype MDR: (résistance multiple aux drogues)

• expression de différentes protéines membranaires dont la P

glycoprotéine codée par le gène MDR1 – → participe directement et

indépendamment à la résistance leucémique.

4- L’hyperleucocytose supérieure à 30-50·109/L: (LAM 4, 5) +++ →

influence sur le taux de rémissions, mais aussi sur le taux de rechutes.

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 II-PRONOSTIC (4)

5- Le type cytologique:

• favorable: LAM 3, LAM 4 Eo dont 90 % sont associées à un caryotype

favorable; LAM 1 et LAM 2 dont 30 % sont associées à un caryotype
favorable,

• Défavorable: LAM 0, 4, 5, 6 ou 7 associées à des caryotypes défavorables.

6- La réponse précoce au traitement d’induction. blastes ˃ 5 % après la cure

d’induction → pénalise le pronostic:
- RC obtenue qu’après une cure de rattrapage, la survie ne dépasse pas 20 %.

- Lenteur de reconstitution hématologique → récidives plus élevé.

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 BILAN PRETHERAPEUTIQUE (1)
► clinique

• Réévaluation de l’état clinique général +++

► biologie

• Etude fonction rénale: urée, créatinine, protéinurie

• Etude de la fonction hépatique: transaminases, BT, BC, phosphatase

alcaline, gamma GT (anthracyclines)

• Bilan d’hémostase: TP, TCA, Fibrinémie

• Bilan métabolique et hydro-électrolytique: ionogramme complet sanguin et urinaire, uricémie,

glycémie,

• LDH (sd de lyse).

• Bilan virale: SRV, AgHbs, Ac anti hbc totaux, Ac anti HVC, CMV,
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 BILAN PRETHERAPEUTIQUE (2)
► Imagerie
• Bilan cardiaque: ECG, Echographie cardiaque ou scintigraphie cardiaque
(anthracyclines)
• Radiographie thoracique voire TDM thoracique en cas de signes d’appel
pulmonaires
• Panoramique dentaire : parfois réalisé pour identifier un foyer dentaire
► Préservation de la fertilité
Conservation de gamètes dans un centre d’études et de conservation des
ovocytes et du sperme humain (CECOS) :
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 CRITÈRES DE GRAVITÉ
• Syndrome hémorragique VISCERAL +++ → thrombopénie et CIVD
• Choc septique Fièvre avec agranulocytose
• Leucostase: Détresse respiratoire, Troubles de la conscience
• Troubles métaboliques:
✓hyperuricémie
✓hyper kaliémie
✓acidose métabolique
✓hyperphosphorémie
✓hypo calcémie
✓insuffisance rénale
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III- TRAITEMENT

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 III-TRAITEMENT

• BUT

• MOYENS

• INDICATIONS

• RESULTATS

• SURVEILLANCE

• SUIVI

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 III-TRAITEMENT –
BUT
❑BUT:

- Détruire les cellules tumorales → Rémission complète et guérison;

- Prévenir et traiter les complications de la maladie et des

thérapeutiques utilisées;

- Améliorer la qualité de vie du patient;

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 III-TRAITEMENT (1)
❑MOYENS NON SPECIFIQUES:
**REANIMATION:
- Correction des troubles infectieux, métaboliques et hémorragique avant la
chimiothérapie;
- Poser un Cathéter central;
- hyperhydratation et prévention/correction des troubles hydro électrolytiques;
- Hypocalcémie à ne pas corriger sauf chez l’enfant (crise de tétanie++)
- Transfusion en culots globulaires phénotypés,(+/-irradié, CMV-, comptabilisée) devant
tx d’Hb <8g/dl
- Transfusion en concentrée plaquettaire si tx < 30000 plaquettes/mm3
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 III-TRAITEMENT (2)
** EN PHASE D’APLASIE:
- Isolement(chambre stérile, bavettes, sur-chaussure et sur-blouse, callot,
alimentation stérile, soins corporels et brossage régulier des dents avec brosse
souple)
- Antibiothérapies probabilistes après prélèvements pour bilan infectieux,
antifongique si indication
- Décontamination digestive( ATBpie non absorbable, antifongique)
- Lavage soigneux des mains+++
- Surveillance: NFS, iono sang (biquotidien), bilan hépatique, rénal (quotidien)

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Itinéraire thérapeutique des patients LAM:

CHIMIOTHERAPIE MENSUELLE:
Hautes doses de cytarabine

INDUCTION RC:CONSOLIDATION
AUTOGREFFE

Non RC: Rattrapage

ALLOGREFFE

Echec:
- Traitement expérimental

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 III-TRAITEMENT (4)
1ère étape: INDUCTION DES LAM (sauf LAM3 qui sera traité dans les
particularités)

PROTOCOLE: CA-CRB

• Principe: Rémission complète

• Le protocole standard et universel est:« Schémas dit 3+7 ou 10 » AD :

- Ara-c 100-200mg/m²/jr en perf continue sur 24 hrs pdt 7 ou 10 jrs.

- Daunorubicine:60mg/m²/jr en IVL pdt 3jrs

NB: -La dauno à 90mg/m²/jr améliorerait le pronostic chez les jeunes 37

 III-TRAITEMENT (5)

• CRITERE DE RC →
- la disparition de tous les autres signes cliniques de la maladie.

- l’amélioration (normalisation) de l’hémogramme (absence de blastes

circulants, nombre de PNN > 1 G/L, nombre de plaquettes > 100 G/L) ;

- frottis médullaire riche (comportant moins de 5 % de cellules blastiques et

ne contenant pas de corps d’Auer)

• En cas de RC, le patient reçoit, dans le délai court (en général 1 à 2 mois
après l‘induction), le traitement de consolidation.
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 III-TRAITEMENT (6)

• CAS PARTICULIERS:
**LAM3: translocation d’une partie du récepteur alpha de l’acide
rétinoïque(RARα) et d’une partie du gène PML→ oncogenèse
- ATRA (Vésanoïd): Bloc l’échange moléculaire avec correction de l’arrêt de
différenciation et d’apoptose 80% de RC sans chimio mais rechute du fait
des résistances
- ATRA + chimio(anthracycline ou ara-c à dose intermédiaire soit 500mg-
1,5g/m²/jr) avec traitement d’entretien par purinéthol vo et MTX IM) →
réponses objectives (90%).
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 III-TRAITEMENT (7)
LES LAL

• PROTOCOLE: COP-CRB-ASPARAGINASE
o CYCLOPHOSPHAMIDE

o ONCOVIN

o PREDNISONE

o CERUBIDINE

o ASPARAGINASE
 III-TRAITEMENT - SURVEILLANCE
- SURVEILLANCE: Tous les 3 mois par un hémogramme et bilan à la
recherche d’une toxicité éventuelle comme échocoeur en cas de
suspicion d’une Insuffisance cardiaque.

MALADIE RESIDUELLE:

--- détection par différentes techniques de cellules Leucémiques

résiduelles alors que le patient est en rémission complète
morphologique et au myélogramme: FISH<cytométrie<PCR
respectivement 10 puissance -3,-5,-6 cellules détectables
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 III-TRAITEMENT – SUIVI (1)
OBJECTIFS DU SUIVI
✓Veiller à la qualité de vie

✓Détecter les rechutes

✓Détecter des effets indésirables tardifs liés au traitement

✓Prévenir ou détecter précocement un second cancer

✓Organiser les soins de support nécessaires

✓Permettre un accompagnement social, psychologique et une aide à la

réinsertion professionnelle

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 III-TRAITEMENT – SUIVI (2)
Le suivi repose sur :

l’examen clinique:

- à 1 mois, puis tous les 2 à 3 mois pendant au moins 1 an,

- tous les 6 mois, jusqu’à 5 ans après rémission complète

la biologie :

✓ Hémogramme réalisé : 1 à 3 mois pdt 2 ans ; puis 3 à 6 mois pdt 3 années

supplémentaires.

✓ Myélogramme : uniquement si l’hémogramme devient anormal.

✓ Biologie moléculaire, cytométrie: Évaluation de la maladie résiduelle réalisée tous les 3

mois pendant 2 ans dans
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 MERCI DE VOTRE
AIMABLE ATTENTION

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