La c o l o pat h i e f o n c t i o n n e ll e :

to u j o u r s d ’ a c t u a l i t é ?
Place a u s y n d r o m e d e l ’ i n t e s t i n i r r i ta b l e

Latour P (1), Louis E (1)

Résumé : Le syndrome de l’intestin irritable est un trouble Functional colopathy: still relevant?
fonctionnel fréquemment rencontré en médecine générale Let’s move to irritable bowel syndrome.
comme en consultation spécialisée. Les critères diagnos-
tiques ont bien été établis, mais il n’y a actuellement pas Summary : Irritable bowel syndrome is a functional disorder
de test diagnostique spécifique. Les différentes sociétés de that is frequently encountered in general practice as well as
gastroentérologie ont récemment publié des recomman- in specialized consultations. Diagnostic criteria have been
dations pour une prise en charge diagnostique et théra- well established but there is currently no specific diagnostic
peutique adaptée à la physiopathologie, mais aussi à la test. The various gastroenterology societies have recently
disponibilité des traitements selon les pays. Cet article published recommendations for diagnostic and therapeu-
résume les grandes lignes de ces recommandations et, en tic management adapted to the pathophysiology and the
particulier, celles du consensus belge. availability of treatments in different countries. This article
summarizes the main lines of these recommendations and
Mots-clés : Colopathie fonctionnelle - Syndrome de in particular those of the Belgian consensus.
l’intestin irritable - Recommandations - Diagnostique
- Traitement Keywords : Functional colopathy - Irritable bowel
syndrome - Recommendations - Diagnosis - Treatment

Introduction
internationaux, la dernière classification de
ROME IV a été publiée en 2016 (4) (Tableau I).
La colopathie fonctionnelle a fait place au La douleur abdominale récurrente est le cri-
syndrome de l’intestin irritable (SII): terme tère principal, améliorée (le plus souvent) par
moins péjoratif à l’égard du patient, évoquant la défécation et associée à une modification de
une physiopathologie qui ne se limite pas qu’au la fréquence et/ou de la consistance des selles
colon. Il est décrit dans la littérature interna- depuis plusieurs semaines. La fréquence des
tionale comme «irritable bowel syndrome» ou selles est considérée comme anormale lors de
IBS. Le sujet est plus que d’actualité comme plus de 3 émissions/jour et moins de 3 émis-
en témoigne les publications récentes et, en sions/semaine. La «Bristol Stool Form Scale»
particularité, les guidelines de prise en charge est un outil validé (5) et recommandé par la fon-
de l’IBS de l’Américan College of Gastroente- dation de Rome et l’ACG, permettant de carac-
rology (ACG) publiées en janvier 2021 (1), les
tériser la consistance des selles en 7 types.
recommandations françaises qui s’en inspirent
L’illustration permet aux patients de définir rapi-
et présentées au dernier congrès de la Société
dement leur type de selles (Tableau II).
Nationale Française de Gastro-Entérologie
(JFHOD 2022) (2) et le consensus Belge sur En fonction de la prédominance du type de
l’IBS élaboré par vingt gastroentérologues spé- selles, les patients seront classés en quatre
cialisés dans les troubles fonctionnels, publié sous types : constipation (IBS-C), diarrhée (IBS-
en juin 2022 dans Acta Gastro-Enterologica D), mixte (IBS-M) ou indéterminé.
Belgica (3). On observe une fluctuation des symptômes
chez un même patient et une hétérogénéité
interindividuelle tant dans la fréquence que
Définition dans l’intensité des symptômes.
L’inconfort, le ballonnement et la distension
Rev Med Liege 2023; 78 : 1 : xx-xx

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est abdominale sont fréquemment décrits par les
défini , comme tous les troubles fonctionnels patients et font partie du spectre du SII. Ces cri-
digestifs, par les critères de Rome ; ceux-ci tères ont été retenus par les experts du consen-
sont revus régulièrement par un panel d’experts sus belge sur l’IBS car la plupart des études
thérapeutiques ont utilisé les critères de Rome
III et ont étudié la réponse à la douleur, mais
aussi à l’inconfort et au ballonnement abdomi-
nal. Ces critères n’ont pas été retenus par Rome
IV en raison de leur caractère subjectif et non
(1) Service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie,
CHU Liège, Belgique. spécifique; ils sont pourtant bien adaptés à la
pratique clinique, mais s’observent également

1
 Latour P, Louis E

Tableau I. Critères diagnostiques du SII selon le consensus de ROME IV

Douleurs abdominales récurrentes en moyenne, au moins 1 jour/semaine

associées à deux ou plusieurs des critères suivants:
- Liées à la défécation
- Associées à une modification de la fréquence des selles
- Associées à une modification de la consistance des selles
Critères remplis au cours des 3 derniers mois, avec apparition des symptômes au moins 6 mois avant le
diagnostic

Tableau II. Bristol Stool Form Scale

Type 1 selles dures en biles d’évacuation difficile

Type 2 selles dures formant une saucisse bosselée
Type 3 selles dures formant une saucisse craquelée
Type 4 selle formant une saucisse lisse
Type 5 selles molles en morceaux à bords nets
Type 6 selles molles en morceaux déchiquetées
Type 7 selles liquides sans morceau solide

dans d’autres troubles fonctionnels comme la le stress chronique influence également l’axe
dyspepsie. cerveau-intestin.

P h y s i o pat h o l o g i e Épidémiologie

La prévalence du SII est de 4,1 % à l’échelle

La physiopathologie (3, 4) est complexe et mondiale (6); elle varie fortement selon les
résulte d’une perturbation du flux bidirection- pays, la méthode d’enquête et les critères utili-
nel des informations de l’axe intestin-cerveau. sés (Rome IV plus restrictifs que Rome III). Plus
Il s’agit d’un trouble fonctionnel vu l’absence d’un belge sur six (17,6 %) s’auto-diagnostiquent
de pathologie organique mise en évidence par un SII, mais seulement 5,5 % remplissent les
les explorations de routine, mais il résulte de critères de Rome IV (7). En médecine générale,
troubles de la motilité, de la sensibilité et de la 30 % des patients consultant pour symptômes
perméabilité intestinale. On observe, en effet, digestifs présentent un SII (8). Le diagnostic se
une diminution des protéines des jonctions ser- pose à tout âge, mais plus fréquemment entre
rées entraînant une augmentation de la per- 30-40 ans et chez la femme (2 sur 3). Le SII est
méabilité intestinale, mais aussi une activation responsable de comorbidités et d’impacts sur la
immunitaire avec une modification des lympho- qualité de vie comparables à certaines patho-
cytes et mastocytes présents dans la muqueuse logies organiques chroniques ; le coût pour la
Rev Med Liege 2023; 78 : 1 : xx-xx

ainsi que des taux de cytokines. L’étiologie post- société est lié aux consultations et explorations
infectieuse ainsi que les modifications du micro- répétées, mais aussi à l’absentéisme et au pré-
biote intestinal ont été largement étudiées dans sentéisme au travail.
le SII. Les facteurs déclenchants intestinaux
peuvent être certains aliments, une modifica-
tion du microbiote ou de l’absorption des acides Mise au point diagnostique du SII
biliaires, mais les facteurs centraux tels que le
stress, l’anxiété et la somatisation jouent égale-
ment un rôle. Des événements traumatisants ou C’est une stratégie de diagnostic positive qui
stressants sont fréquemment retrouvés dans est recommandée par l’ACG et non une stra-
les antécédents des patients porteurs de SII et tégie de diagnostic d’exclusion qui multiplie les

2
La colopathie fonctionnelle : toujours d’actualité ? Place au syndrome de l’intestin irritable.

Tableau III. Prise en charge diagnostique du SII

Approche globale Non recommandé pour

Bilan de départ Bilan complémentaire
du SII le SII
Breath test fructose
Malabsorption
Bilan allergique de routine
Diagnostic positif Biologie limitée des acides biliaires
avec panels d’IgG
si IBS-D
Évaluation des comorbidités
Recherche de malabsorption du Troubles d’évacuation
psychologiques et Perméabilité intestinale
lactose (breath test) si IBS-C
hygiéno-diététiques
Transit colique
Bilan allergique Ssi symptômes
Colonoscopie si signes d’alarme Microbiome
typiques
SIBO*

*Small Intestinal Bacterial Overgrowth ou pullulation microbienne du grêle.

explorations inutiles, augmente le délai de prise typiques avec manifestations systémiques) et

en charge et le rapport coût/efficacité (Tableau encore moins les panels d’IgG alimentaires.
III). Une recherche de malabsorption du lactose
L’anamnèse et l’examen clinique sont pri- et des sels biliaires peut être envisagée chez les
mordiaux, les tests sanguins doivent être limi- IBS-D ainsi que des troubles d’évacuation et de
tés et adaptés aux sous types (IBS-C / IBS-D) la statique pelvienne chez les IBS-C. Il n’y a, par
de même que les explorations endoscopiques, contre, pas d’arguments scientifiques pour envi-
particulièrement chez les patients jeunes sans sager un «breath test» au fructose, un temps
signe d’alarme. de transit colique par marqueurs, une analyse
du microbiome , une recherche de trouble de
Vu l’absence de test spécifiques pour le SII la perméabilité ou une pullulation microbienne
et vu le manque de spécificité des critères de du grêle (SIBO pour «Small Intestinal Bacterial
Rome, le consensus Belge sur l’IBS (3) recom- Overgrowth»).
mande un bilan biologique comprenant un hémo-
gramme, la CRP, les anticorps pour la maladie
cœliaque, le dosage de la calprotectine et de Prise en charge thérapeutique du
l’hémoglobine dans les selles. En cas de consti- SII
pation, il faut exclure un trouble métabolique ou
endocrinologique et doser la glycémie à jeun,
le bilan thyroïdien, la calcémie et l’ionogramme. Une approche empathique doit être envisa-
Dans un contexte de diarrhée, on ajoute les gée, les examens réalisés ne doivent pas être
dosages d’acide folique, vitamine B12 et ferri- répétés et le patient doit être rassuré au vu de
tine, on recherche une giardase et on teste le l’absence de lésion organique. Des explications
clostridium difficile et les parasites sur les selles. claires doivent lui être fournies concernant le
diagnostic, les potentielles causes (après gas-
Le consensus belge et l’ACG ne recom- tro-entérite, par exemple) et les facteurs déclen-
mandent pas de colonoscopie chez les patients
Rev Med Liege 2023; 78 : 1 : xx-xx

chant ou aggravant comme certains aliments

de moins de 45 sans signe d’alarme tels que (Fodmaps : Fermentescibles Oli-Di-Monosac-
la perte de poids, un syndrome inflammatoire charides And Polyols) ou un contexte de stress.
et une calprotectine fécale élevée, une ané- Une évaluation de l’hygiène de vie du patient,
mie ferriprive, des rectorragies sans pathologie de son régime alimentaire et de son état de
anale démontrée, une diarrhée nocturne, un stress permettra une première approche.
changement récent du transit, des antécédents
familiaux de cancer du côlon, de maladie inflam- Les patients constatent souvent que les
matoire intestinale ou de maladie cœliaque. symptômes sont liés à certains aliments et bon
nombre ont déjà entrepris un régime alimentaire.
Il n’est pas recommandé de tester les aller- Si un régime équilibré visant un fractionnement
gies alimentaires (sauf si symptômes récurrents des repas, un apport suffisant en eau et en fibres

3
 Latour P, Louis E

solubles, une diminution de la consommation en Europe. Actuellement, nous ne disposons

de café, d’alcool et d’aliments transformés et plus que du linaclotide (Constella®) en Belgique.
ultra-transformés reste d’actualité en première
A l’inverse, l’ACG ne recommande pas l’utili-
ligne (9); le régime pauvre en Fodmaps prend
sation des antispasmodiques dans le SII, proba-
une place de plus en plus importante dans le
blement en raison d’études anciennes de faible
traitement du SII et s’avère plus efficace (10).
qualité concernant les molécules disponibles
Ce régime vise à diminuer l’apport des sucres
(hyoscine, hyocyamine et dyclomine) qui ont
à chaînes courtes qui sont faiblement absorbés
des effets secondaires anticholinergiques.
au niveau de l’intestin grêle et qui sont respon-
sables d’un effet osmotique et fermentescible au Dans ce contexte, le «Belgian consensus on
niveau colique, ce qui entraîne une distension irritable syndrome» nous donne une ligne de
colique, des douleurs abdominales, des flatu- conduite dans la prise en charge du SII dans
lences et une accélération du transit. Au cours notre pratique quotidienne (3).
des dix dernières années, de nombreuses publi- Les antispasmodiques sont les médicaments
cations ont montré une amélioration des symp- les plus utilisés en première ligne dans le SII. Il
tômes du SII sous ce régime (11), d’autres se est recommandé d’utiliser les antispasmodiques
sont inquiétées du risque de carences et de la musculotropes sans effet anticholinergique. Ils
modification du microbiote. Ce régime est très améliorent les douleurs, les ballonnements et le
efficace en phase de restriction durant 4 à 6 score de qualité de vie, mais pas la consistance
semaines, la phase de réintroduction des dif- des selles. Le plus étudié est le bromure d’otilo-
férents groupes de sucres et la poursuite du nium (Spasmomen®), avec les résultats les plus
régime au long cours doit être personnalisée probants comparés aux autres spasmolytiques
et peut nécessiter le concours d’un(e) nutrition- et à l’huile de menthe poivrée (13). Cependant,
niste ou d’un(e) diététicien(ne) spécialisé(e). la dose (3 fois 40 mg/jour ) et la durée du trai-
L’absence d’encadrement peut aboutir à des tement (10-15 semaines) recommandées pour
carences et surtout à certaines déviances, obtenir l’efficacité escomptée sont très rarement
comme un régime sans gluten strict qui n’est respectées.
nullement recommandé pour le SII.
Lorsque la douleur est plus intense et non
Le traitement médicamenteux doit cibler les soulagée par les antispasmodiques, les neuro-
symptômes prédominants (douleurs, ballonne- modulateurs développés pour les pathologies
ments, diarrhée, constipation), les différentes neuro-psychiatriques sont utilisés en seconde
sociétés de gastroentérologie proposent des ligne à faibles doses pour leurs effets sur les
traitements de première et deuxième ligne (3, douleurs viscérales, la motilité intestinale et le
12) (Tableau IV). stress (14). Les antidépresseurs tricycliques
(amitriptyline, imipramine, désipramine et nor-
Au cours des dernières années, une dizaine triptyline ) sont utilisés en première intention pour
de molécules ciblant les différents aspects de leurs effets antalgiques, ils ont un effet sur les
la physiologie intestinale ont reçu l’approbation troubles du sommeil (amélioration du sommeil
de la Food and Drug Administration américaine, profond) et entraînent de la constipation (amé-
mais seuls le linaclotide pour la constipation et lioration des IBS-D). Ils doivent être utilisés à la
l’éluxadoline pour la diarrhée ont été approuvés dose minimale effective (par exemple, amitrip-

Tableau IV. Prise en charge thérapeutique du SII

Douleur
Rev Med Liege 2023; 78 : 1 : xx-xx

Traitement Diarrhée Constipation Ballonnements

abdominale
Spasmolytiques Lopéramide Fibres solubles Spasmolytiques
Laxatifs
1ère ligne Probiotiques Probiotiques
osmotiques
Régime pauvre en Régime pauvre en
Fodmaps Fodmaps
Antidépresseurs Colestyramine Linaclotide Rifaximine
2de ligne Psychothérapies Prucalopride

Non recommandé Opiacés Mésalazine

4
La colopathie fonctionnelle : toujours d’actualité ? Place au syndrome de l’intestin irritable.

tyline à 5-10 mg au coucher) afin de limiter les d’autres études pour être recommandé. Il en est
effets indésirables. Les inhibiteurs de recapture de même pour les molécules visant une amélio-
de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxé- ration de la perméabilité intestinale (glutamine,
tine, venlafaxine) semblent améliorer la douleur Gelsectan®) chez les IBS-D.
dans le SII, mais ils n’ont pas été suffisamment L’apport en eau et en fibres dans l’alimenta-
étudiés dans cette indication. Les inhibiteurs tion fait partie des mesures hygiéno-diététiques
sélectifs de recapture de la sérotonine (fluoxé- préconisées pour un régime équilibré et pour
tine, citalopram, paroxétine) seront privilégiés améliorer la constipation comme la diarrhée.
lorsque l’état d’anxiété prédomine par rapport Seuls les suppléments en fibres solubles (psyl-
aux douleurs abdominales; la diarrhée fait par- lium, isphagula) ont montré un bénéfice dans
tie des manifestations indésirables. le SII.
La prégabaline et la gabapentine ont montré, Les laxatifs osmotiques sont le premier trai-
dans une seule étude, une amélioration de la tement proposé pour la constipation. Ils sont
douleur, de la diarrhée et des ballonnements, efficaces pour augmenter la fréquence des
mais pas d’amélioration du score de qualité de selles chez les IBS-C. Cependant, dans le peu
vie. d’études réalisées dans cette indication, il n’y
Les opioïdes ne sont pas recommandés dans avait pas d’amélioration des douleurs par rap-
le SII, ils présentent des effets secondaires port au placebo.
nombreux, généraux et digestifs (nausées, En seconde ligne, le linaclotide (Constella®),
vomissements, constipation, «narcotic bowel un agoniste du récepteur guanylate cyclase-
syndrome»), et de la dépendance. C, entraîne une augmentation de sécrétion de
Les probiotiques sont largement consom- fluide intestinal et une accélération du transit,
més par les patients à titre de compléments ali- il diminue également l’activation des neurones
mentaires et prescrits pour leur effet de classe nociceptifs viscéraux. Les études chez les
démontré dans les méta-analyses sur les scores IBS-C montrent une amélioration du transit et
de symptômes globaux (15). Cependant, les des douleurs abdominales par rapport au pla-
études sont le plus souvent réalisées sur un cebo après 6 semaines de traitement (16, 17).
nombre limité de patients, monocentriques, non L’effet secondaire principal est la diarrhée, qui
randomisées, comparant des souches diverses. est le plus souvent dose-dépendant. Le pruca-
L’ACG ne recommande pas l’utilisation des pro- lopride (Résolor®), développé pour la constipa-
biotiques, la société française et le consensus tion sévère, est un agoniste des récepteurs de
belge recommandent l’utilisation de probiotiques type 4 de la serotonine (5HT-4) qui entraîne une
(peu nombreux) ayant démontré une certaine accélération du transit gastrointestinal et aug-
efficacité dans les études randomisées contre mente la fréquence des selles. Son effet noci-
placebo. ceptif a également été démontré, mais aucune
étude n’a été réalisée pour le SII.
Le microbiome peut être modifié par la prise
d’antibiotiques ou une transplantation fécale ; Enfin, en cas de constipation terminale avec
cette dernière n’est actuellement pas recom- troubles dyschésiques, ceux-ci doivent être
mandée dans le traitement du SII. Parmi les évalués (explorations fonctionnelles et mor-
antibiotiques, quatre études ont démontré l’ef- phologiques – manométrie, écho-endoscopie
ficacité de la rifaximine (Targaxan®) chez les ano-rectale fonctionnelle, RMN fonctionnelle
IBS-D avec ballonnements, mais ce traitement pelvienne) et spécifiquement pris en charge.
très coûteux n’est pas remboursé dans cette
indication.
L’ a p p r o c h e non médicamenteuse
Pour le traitement de la diarrhée, le lopéra-
mide est utilisé de longue date. Il permet, en
Rev Med Liege 2023; 78 : 1 : xx-xx

effet, une amélioration de la consistance des La dépression et les troubles anxieux sont les
selles et une diminution de leur fréquence, mais comorbidités psychologiques les plus courantes
les études n’ont pas démontré d’amélioration sur dans le SII, mais la somatisation, la sensibilité
la douleur. La colestyramine (Questran®), un au stress, le catastrophisme, l’hypervigilance ou
chélateur des sels biliaires, est efficace chez les des antécédents d’événements traumatisants,
patients présentant une malabsorption des sels d’abus physique ou sexuel sont fréquemment
biliaires. La mésalazine n’a pas démontré de retrouvés chez ces patients.
bénéfice chez les IBS-D. L’ébastine, un anti-H1 Les psychothérapies qui se sont montrées
qui diminuerait les effets de l’histamine et rédui- efficaces dans le traitement de la dépression,
rait l’hypersensibilité viscérale, semble efficace de l’anxiété et des douleurs chroniques ont été
chez les patients non constipés mais nécessite proposées pour le SII. La thérapie cognitivo-

5
 Latour P, Louis E

Figure 1. Stratégie de prise en charge du SII

comportementale, la thérapie de relaxation, la sur la base du symptôme prédominant (consti-

thérapie psychologique à composantes mul- pation, diarrhée, douleur ou ballonnement) ou
tiples, l’hypnothérapie, la psychothérapie dyna- de la combinaison de symptômes. Pour les
mique et la méditation en pleine conscience se patients dont les symptômes sont réfractaires
sont toutes avérées bénéfiques (18). Les études au traitement initial, une seconde ligne théra-
portant sur la thérapie cognitivo-comportemen- peutique sera proposée et éventuellement une
tale et l’hypnothérapie apportent les données combinaison de thérapies chez les patients
les plus probantes avec plus d’efficacité à long présentant des comorbidités psychologiques.
terme (19). Le problème principal reste la forma- Comme pour toutes les pathologies chroniques,
tion spécifique et la disponibilité de thérapeutes une prise en charge multidisciplinaire (médecin
qualifiés dans le domaine des troubles fonction- généraliste, gastroentérologue, diététicien(ne),
nels intestinaux. psychothérapeute) est probablement idéale,
Une méta-analyse récente suggère une amé- mais une bonne relation patient - médecin est
lioration des symptômes gastro-intestinaux, de le pilier indispensable pour mener à bien les dif-
la qualité de vie et de l’anxiété chez les patients férentes étapes du diagnostic et du traitement.
atteints de SII pratiquant diverses formes d’exer-
cice (le yoga, la marche, le vélo, la natation, la
course à pied, le Tai ji), mais des études plus
Bibliographie
rigoureuses sont nécessaires pour confirmer
ces résultats (20). 1. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG clinical gui-
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6
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