REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE MOULOUD MAMMERI DE TIZI-OUZOU
FACULTE DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET DES SCIENCES AGRONOMIQUES
DEPARTEMENTDE BIOLOGIE

En vue de l’obtention du diplôme de

Master en Sciences Biologiques
Option : Biologie et Physiologie de la Reproduction

Thème

Synthèse bibliographique et étude

rétrospective de l’infertilité féminine

Réalisé par:MrABDERRAHIM Karim

Présenté le 30-09-2019 devant le jury composé de :

MmeZERROUKI N Pr-FSBSA-UMMTO Présidente

MmeBENABDESSELAM R. Pr-FSBSA-UMMTO Promotrice
MmeGUENDOUZI S MAA-FSBSA-UMMTO Examinatrice

Année universitaire : 2018/2019

 REMERCIEMENTS

A Madame BENABDESSELAM R
Pour avoir accepté de diriger ce mémoire
Pour ses précieux conseils, sa rigueur et sa disponibilité tout au long de ce travail
Pour sapatience infinieet sa confiance
Je vous remercie d’avoir dirigé ce travail et soyez assuré de mon profond respect et de ma
reconnaissance

A MadameZERROUKI N
Pour m'avoir fait l'honneur de présider le jury de cette thèse. Pour l'intérêt qu’ellea porté à
mon travail. Pour les enseignements que vous nous avez prodigués au cours de nos études.
Sincères remerciements.

Aux membres du jury, enl’occurrence ; Mme GUENDOUZI S et MrKHEDDACHE A

Pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Pour le temps que chacun des deux a consentis
pour participer positivement à notre formation.
Je tiens à vous adresser mes plus sincères remerciements.
A tous les chercheurs de la vérité …
 SOMMAIRE
Introduction…………………………………………………………………………..……...01

PARTIE I: Etude bibliographique

Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur

chez la femme
1. Anatomie et structure de l’appareil reproducteur chez la femme …………………………02
1.1. Ovaires…………………………………………………………………………………...02
1.2. Trompes de Fallope ……………………………………………………………………...03
1.3. Utérus ……………………………………………………………………………………04
1.4. Vagin …………………………………………………………………………………….06
2. Physiologie de l’appareil reproducteur chez la femme ……………………………………07
2.1. Ovaire ……………………………………………………………………………………07
2.1.1. Régulation de la croissance folliculaire ……………………………………………….08
[Link]. Croissance folliculaire basale ………………………………………………………..08
[Link]. Croissance folliculaire régulée……………………………………………………….09
2.1.2. Ovulation………………………………………………………………………………09
2.1.3. Corps jaune…………………………………………………………………………….10
2.2. Trompes……………………………………………………………………………….…10
2.3. Utérus………………………………………………………………………………….…10
[Link] proliférative………………………………………………………………….…...10
2.3.2. Phase sécrétoire ………………………………………………………………………..10
2.3.3. Phase menstruelle ……………………………………………………………………...10
2.3.4. Phase régénérative ……………………………………………………………………..11

Chapitre II: Infertilité chez la femme

1. Infertilités par troubles de l’ovulation ……………………………………………………..13
[Link] d’origine centrale ……………………………………………………...…13
[Link] hypogonadotrope congénital ……………………………………........13
1.1.2. Hypogonadisme hypogonadotrope acquis ………………………………………....…14
[Link] causes acquises ……………………………………………………………....…14
1.2. Dysovulation d’origine périphérique ………………………………………………....…15
1.2.1. Ovaires polykystiques ……………………………………………………………...….15
[Link]. Physiopathologie………………………………………………………………....…..15
1.2.2. Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) …………………………………………......16
2. Infertilité d’origine cervicale …………………………………………………………...….17
2.1. Une insuffisance quantitative et/ou qualitative de la glaire………………………….......17
2.2. La glaire peut être infectée ……………………………………………………….....…...18
2.3. La glaire, en dehors de toute infection, peut être acide …………………………….........18
2.4. La glaire peut être hostile …………………………………………………………....…..18
3. Infertilité par causes générales ………………………………………………………....….18
3.1. Diabète …………………………………………………………………………………..18
3.2. Dysthyroïdies ……………………………………………………………………….…...18
3.2.1. Hyperthyroïdies …………………………………………………………………...…...18
3.2.2. Hypothyroïdies……………………………………………………………………..…..19
3.3. Obésité ……………………………………………………………………………….….19
3.4. Déficits en 21-hydroxylase……………………………………………………………....20
4. Infertilité causée par l’endométriose ……………………………………………………....21
5. Infertilités par atteintes du tractus génital féminin……………………………………........22
5.1. Malformations utérines……………………………………………………………....…..22
5.2. Synéchies …………………………………………………………………………….….23
5.3. Infections ……………………………………………………………………………..…24
6. Facteurs environnementaux et infertilité …………………………………………….....…25

Chapitre III: Exploration de la femme infertile

1. Interrogatoire …………………………………………………………………………..…..26
[Link] sexuelle du couple………………………………………………………………...….26
1.2. Interrogatoire de la femme ……………………………………………………………....26
2. Examen clinique de la femme infertile ………………………………………………...….28
2.1. Première consultation entre j2 et j5………………………………………………….......28
2.2. Deuxième consultation entre J13 et J14……………………………………………….....28
[Link] post-coïtal (Test de Hunher: TH) ………………………………………………….….29
4. Courbe thermique ……………………………………………………………………....….29
5. Bilan hormonal féminin ……………………………………………………………....…...30
6. Echographie …………………………………………………………………………...…..32
7. Hystérosalpingographie ………………………………………………………………..….33
8. Hystéroscopie …………………………………………………………………………..….33
9. Sonohystérographie (ou échographie de contraste) …………………………………....….33

PARTIE II: Etude rétrospective

1. Description de l’étude …………………………………………………………………..…36
1.1. Objectif de l’étude……………………………………………………………………..…36
1.2. Taille de l’échantillon ………………………………………………………………...…36
1.2.1. Critères d’inclusion………………………………………………………………….....36
1.2.2. Critères d’exclusion ……………………………………………………………….…..36
2. Résultats et discussion …………………………………………………………………….36
2.1. Répartition des patientes en fonction de l’âge ……………………………………….….36
2.2. Répartition des patientes selon l’indice de masse corporelle (IMC) …………………….38
2.3. Répartition des patientes selon le type de l’infertilité……………………………………40
2.4. Répartition des patientes selon la durée de l’infertilité ……………………………….…42
2.5. Répartition des patientes selon l’ovulation …………………………………………..….43
2.6. Répartition des patientes en fonction de la durée moyenne du cycle menstruel………....45
2.7. Répartition des patientes selon la présence de dysménorrhée et de dyspareunies…........46
2.8. Répartition des patientes selon les antécédents médicaux et chirurgicaux ……….....…..48
2.9. Répartition des patientes selon les taux d’FSH, LH et E2 …………………………........53
2.10. Répartition des patientes selon le taux de l’hormone antimüllérienne (AMH)…….......55
2.11. Répartition des patientes selon le taux de prolactinémie………………………….....…57
2.12. Répartition des patientes selon le nombre de follicules antraux …………………....….58
2.13. Répartition des patientes selon les résultats des explorations radiologiques ………......60
2.14. Répartition des patientes selon les résultats de la cœlioscopie…………………………64

Conclusion………………………………………………………………………………...….68
Références bibliographiques
Annexes
 Liste des tableaux et figures

Liste des figures

Figure 1 : Anatomie de l’appareil reproducteur chez la femme.
Figure 2 : Schemas de l’ovaire en coupe transversale (a), image histologique d’un follicule
mûr (b)
Figure 3 : Histologie de la trompe utérine
Figure 4 : Representation schematique de l’uterus
Figure 5 : Histologie utérine
Figure 6 : Coupe histologique au niveau du vagin
Figure 7 :Classification des follicules du stade pré-antral au stade préovulatoire selon
l'analyse de Gougeon
Figure 8 : Aspect échographique des ovaires polykystiques
Figure 9 : Étapes de la folliculogenèse et mécanismes de l’insuffisance ovarienne prématurée
Figure 10 : Différentes localisation de l’endométriose
Figure 11 : Localisation de l’adenomyose
Figure12 : Malformations utérines
Figure 13 :Utérus sain (à gauche), utérus avec synéchies (à droite).
Figure 14: Courbe thermique
Figure 15 : Representation graphique de la répartition en % des patientes en fonction de l’âge
Figure 16 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon l’indice de
masse corporelle (IMC)
Figure 17 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon le type de
l’infertilité
Figure 18 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon la durée de
l’infertilité
Figure 19 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon l’ovulation
Figure 20 :Representation graphique de la répartition en % des patientes selon la présence de
troubles de l’ovulation en fonction de l’âge
Figure 21 :Representation graphique de la répartition en % des patientes en fonction de la
durée moyenne du cycle menstruel
Figure 22 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon la présence
de dysménorrhées et de dyspareunies
Figure 23 :Representation graphique de la répartition en % des patientes selon les antécédents
médicaux et chirurgicaux
Figure 24 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon la présence
d’anticorps anti-thyropéroxydase (anti-TPO) et les anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG).
Figure 25 :Representation graphique de la répartition en % des patientes selon la répartition
des antécédents chirurgicaux
Figure 26 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon les bilans
hormonaux FSH LH E2
Figure 27 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon le dosage de
l’hormone antimüllérienne (AMH)
Figure 28 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon le dosage de
la prolactine
 Liste des tableaux et figures

Figure 29 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon le nombre de

follicules antraux mis en évidence par échographie
Figure 30 : Representation graphique de la répartition en % des patientes selon les résultats
des explorations radiologiques
Figure 31 :Representation graphique de la répartition en % des patientes selon les résultats de
la cœlioscopie
Liste des tableaux
Tableau 1 : Score d’Insler
Annexe 1 : Répartition des patientes en fonction de l’âge
Annexe 2 :Répartition des patientes selon l’indice de masse corporelle (IMC)
Annexe 3 :Répartition des patientes selon le type de l’infertilité
Annexe 4 :Répartition des patientes selon la durée de l’infertilité
Annexe 5 :Répartition des patientes selon l’ovulationfonction de l’âge
Annexe 6 : Répartition des patientes selon la présence de troubles de l’ovulation enmenstruel
Annexe 7 :Répartition des patientes en fonction de la durée moyenne du cycle
Annexe 8 : Répartition des patientes selon la présence de dysménorrhées et de dyspareunies
Annexe 9:Répartition des patientes selon les antécédents médicaux et chirurgicaux
Annexe 10 : Répartition des patientes selon la présence d’anticorps anti-
thyropéroxydase(anti-TPO) et les anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG).
Annexe 11: Répartition des patientes selon la répartition des antécédentschirurgicaux
Annexe 12:Répartition des patientes selon les bilans hormonaux FSH LH E2
Annexe 13 :Répartition des patientes selon le dosage de l’hormone antimüllérienne(AMH)
Annexe 14 :Répartition des patientes selon le dosage de la prolactine
Annexe 15 :Répartition des patientes selon le nombre de follicules antraux mis enévidence
par échographie
Annexe 16:Répartition des patientes selon les résultats des explorationsradiologiques
Annexe 17 :Répartition des patientes selon les résultats de la cœlioscopie
 Liste des abréviations

AACE:American Association of clinicalendocrinologists

ACTH:adrenocorticotropic hormone
AMH :anti-mullerian hormone
AMP :assistance médicale à la procréation
ATA :American Thyroid Association
CFA :comptage des follicules antraux
CFTR : CysticFibrosisTransmembrane Conductance Regulator
CNGOF :Collège national des gynécologues et obstétriciens français
DHEA :déhydroépiandrostérone
FCS :fausse couche spontanée
FIV:fécondationin vitro
GEU:grossesse extra-utérine
GH:growth hormone
GnRH :gonadotropin-releasing hormone
HAS :Haute Autorité de santé
hCG :humanchorionicgonadotropin
HCS :hyperplasie congénitale des surrénales
HHC :hypogonadisme hypogonadotrope congénital
HSG :hystérosalpingographie
HSO :hyperstimulation ovarienne
HSO :hystérosonographie
IAC :insémination intra-utérine avec spermedu conjoint
IAD :insémination intra-utérine avec donneur
ICSI :intracytoplasmicsperm injection
IIU : insémination intra-utérine
IMC :indice de masse corporelle
IO :induction de l'ovulation
IOP :insuffisance ovarienne prématurée
LH: luteinizing hormone
LHRH:luteinizing hormone-releasing hormone
OMF:ovaire multifolliculaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
OPK :ovaire polykystique
PMA :procréation médicalement assistée
SHBG :sexhormonbinding globulin
SOPK :syndrome des ovaires polykystiques
TG :taux de grossesses
TG :thyroglobuline
TMS:test de migration survie
TPC:test post-coïtal
TPO:thyropéroxidase
TRH:thyrotrophin releasing hormone
TSH:thyroid stimulating hormone
VEGF:vascular endothelial growth factor
Liste des abréviations
 Glossaire

Dyspareunie : Ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles

Dysménorrhée :Qui signifie douleurs et perturbationsliées au fluxmenstruel.

Fécondité : mesure le nombre d’enfants nés vivants (et l’infécondité l’absence d’enfants), soit
au cours d’un intervalle d’âge déterminé (par exemple dans le calcul d’un taux de fécondité
par âge), soit pour l’ensemble des âges (par exemple dans l’indice synthétique de fécondité,
somme des taux par âge, observés sur une année donnée).

Fécondabilité : est la probabilité de concevoir au cours d’un mois d’exposition au risque

(sans protection contraceptive).

Fertilité : mesure l’aptitude à procréer, indépendamment des souhaits des individus.

Fertiloscopie : est une technique récente destinée à l'exploration des structures tubo-
ovariennes en cas d'infertilité inexpliquée. C'est une technique simple, ambulatoire,
permettant de faire des gestes opératoires limités, mais sa place par rapport à la cœlioscopie
conventionnelle reste à définir.

Hydrosalpinx : Les hydrosalpinx correspondent le plus souvent à uneséquelle d’infection, se

traduisent par une dilatation ampullaireinfundibulaire qui se majore avec la réplétion ; les
plistubaires sont effacés

Hystéroscopie : est un examen qui permet de visualiser l'intérieur de l'utérus, grâce à

l'introduction d'un hystéroscope (tube muni d'un dispositif optique) dans le vagin puis au
travers du col de l'utérus, jusqu'à la cavité utérine.

Hystérosalpingographie : c’est un examen de radiologie qui permet de visualiser l'utérus

ainsi que son col et les trompes de Fallope

Infertilité :, est l’incapacité de concevoir ou de procréer, qui peut être temporaire ou

définitive.

Risque relatif (RR) : est une mesure statistique souvent utilisée en épidémiologie, mesurant
le risque de survenue d'un événement dans un groupe par rapport à l’autre

Salpingectomie : est l'ablation chirurgicale de l'une des trompes de Fallope ou des deux

Salpingite aiguë (SA) : résulte habituellement d’unecontamination par voie ascendante à

partir d’une endocervicite,et mériterait plutôt l’appellation d’« infection utéroannexielle ».
Glossaire
Introduction
 Introduction

L’infertilité estdepuis plusieurs annéesconsidérée par l’Organisation mondiale de la

santé (OMS) comme une pathologie à part entière, dans lecadre du concept de santé
reproductive qui reconnaità chaque être humain le droit à la procréation. Elle est le siège de
nombreux enjeux de société,et tout ce qui la concerne est fortement médiatisé,notamment les
facteurs favorisants et lestraitements d’assistance médicaleà la procréation (AMP).Cependant,
ses contours restent souvent flous, safréquence difficile à mesurer, ses causes [Link]
ailleurs, l’infertilité s’inscrit dans un contextemondial de diminution des naissances dans lequelil
n’est toujours aisé, en ce qui concerne les donnéesdémographiques, de séparer l’infertilité
involontairede la diminution volontaire des projetsfamiliaux, mais aussi dans celui de
l’augmentationde l’AMP et de l’âge des couples qui cherchent àprocréer.
L’infertilité représente donc un problème majeur de santé publique puisque près de
60.000 couples en France consultentchaque année avec un désir de grossesse. La prise en
charge de ces couples est souvent multidisciplinaire: médicale, chirurgicale, biologique,
psychologique et sociale. Lors de la première consultation du couple, il est indispensable
d’interroger chacun des deux membres et de mener un examen clinique rigoureux afin de
s’orienter vers une étiologie et d’organiser au mieux les examens complémentaires de première
intention. En 2004, un bilan minimal a été défini par le CNGOF (collège national des
gynécologues obstétriciens français)comprenant : une évaluation de la fonction spermatique, un
contrôle de la perméabilité tubaire et une évaluation de la réserve ovarienne. Selon les premiers
résultats de ce bilan, d’autres examens pourront être prescrits afin d’explorer une pathologie
suspectée. Une prise en charge rationnelle et adaptée à chaque situation se discute ensuite afin
d’offrir au couple les meilleures chances de grossesse tout en évitant la perte de temps et la
surmédicalisation((Salama et al., 2011).
2011).
L'âge est un facteur très important d'infertilité.. En effet, il faut savoir que chez la femme
la fertilité chute progressivement avec l'avancée en âge : la probabilité mensuelle pour une
femme d'être enceinte est de 25% à 25 ans à chaque cycle, puis de 12% à 30 ans et seulement
de 6% à 40 ans (Shwartz, 1981) 1981).
81).Mais il existe de nombreuses autres causes d'infertilité: troubles
hormonaux, endométriose,, dysfonction ovarienne, polypes utérins, obstruction tubaire,
obésité, stress…
Ce travail de mémoire se veut une contribution à la compréhension de l’infertilité
féminine en confrontant les données de la littérature aux résultats d’une étude rétrospective
réalisée sur la base d’archives d’un centre de PMA. Le manuscrit est présenté en deux volets.
Le premier, consacré au dossier bibliographique, comprend trois chapitres développant en
l’occurrence : les rappels anatomo-histo-fonctionnels de l’appareil reproducteur chez la femme,
les principalesétiologies de l’infertilité féminine, et enfin les procèdes d’exploration de la femme
infertile. Le second volet est dédié à une étuderétrospective,réalisée sur la base de 178 dossiers
d’infertilité dont 52 où la raison de l’infertilité au sein du couple est strictement féminine. Dans
cette étude nous avons essayé de mettre la lumière sur les étiologies de l’infertilité féminine au
sein d’une population algérienne, les facteurs interférantavec et l’avenir des couples en PMA.

1
 PARTIE I
Etude bibliographique
 Chapitre I
Rappels anatomo-histo-
fonctionnels de l'appareil
reproducteur chez la femme
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

L'appareil génital féminin regroupe un ensemble d'organes situés dans la cavité

pelvienne : les ovaires, les trompes de Fallope, l'utérus et le vagin (organes génitaux
internes).Le vagin se poursuit à l'extérieur par le vestibule (où débouchent les glandes
muqueuses de Bartholin); la vulve comprend le vestibule, les petites lèvres, les grandes lèvres
et le clitoris (organes génitaux externes) (Figure 1).

Figure 1 : Anatomie de l’appareil reproducteur chez la femme.

L'appareil génital féminin assure la reproduction : production des gamètes féminins ou

ovules, accueil et acheminement des gamètes masculins ou spermatozoïdes, fécondation de
l'ovule, transit et implantation de l'oeuf fécondé, développement de l'embryon puis du foetus
pendant la grossesse et expulsion de ce dernier lors de l'[Link] dehors de la
grossesse, de la puberté à la ménopause, les organes génitaux sont soumis à des modifications
cycliques rythmées par le cycle génital de la femme. Ces phénomènes sont sous le contrôle
neuro-hormonal, de l’axe hypothalamo-hypophysaire et ovarien.

1. Anatomie et structure de l’appareil reproducteur chez la femme

1.1. Ovaires
Sous la forme ovale, les ovaires mesurent environ 3,5 x 2 x centimètres. Ils sont situés
de chaque côté de l’utérus. Leur forme et leur taille varient au cours de la vie d’une femme.
Lisses avant la puberté, ils deviennent légèrement bosselés lors de la période d’activité
génitale du fait des nombreuses cicatrices consécutives aux ruptures de follicules ovariens.
Après la ménopause, ils redeviennent lisses et s’atrophient.

2
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels
anatomo fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

De point de vue histologique l’ovaire est tapissé par un épithélium cubique simple,
prolongation du revêtement épithélial pavimenteux du mésovarium qui permet le passage des
vaisseaux et des nerfs dans l’ovaire au niveau du hile ovarien (Barillier, 2007)
2007
L’ovaire comprend une zone corticale et une zone médullaire.
● La zone corticale comporte une couche conjonctive dense sous-épithéliale,
épithéliale, l’albuginée,qui
l’albuginée
donne sa teinte blanchâtre à l’ovaire à l’état frais ; sous l’albuginée, les follicules
ovariensgamétogénes sont éparpillés dans le stroma (tissu conjonctif particulier à potentialités
multiples). Ces follicules
llicules contiennent les ovocytes. Dans
Dans le stroma, à tout moment, sont
observésdes
des follicules à différents stades et également des formes de dégénérescence
notamment le corps jaune (c’est le follicule de De Graaf qui, vidé de son contenu suite à
l’ovulation,
on, s’affaisse et se plisse ; il fournira à lui seul la progestérone dans le deuxième
partie du cycle).
● La zone médullaire (au centre) est formée de tissu conjonctif fibreux dans lequel
circulentles vaisseaux sanguins,
sanguins tels que les artèresspiralées, appelées artères hélicines,
hélicines les
vaisseaux
eaux lymphatiques et les nerfs.
nerfs. La zone périphérique de la médullaire est formée d’un
tissu conjonctif plus lâche qui lui permet de « suivre » les déformations du stroma par les
organites qu’il contient (Figure 2 ; Barillier, 2007).

Figure 2 : Schemas de l’ovaire en coupe transversale (a), image histologique d’un follicule
mûr (b)(Barillier, 2007).

1.2. Trompes de Fallope

Les trompes utérinesappelées aussi trompes de Fallope constituent la portion initiale
des voies génitales chez la femme, s'étendent de chaque côté de l'extrémité supérieure du
corps de l'utérus à la paroi latérale du pelvis, et sont enfermés dans le
le bord supérieur du
mesosalpinx, portion
rtion des ligaments larges.
larges Comme
omme les ovaires sont suspendus à la face
postérieure
stérieure des ligaments larges,les
larges trompes utérines passent au-dessus
dessus et se terminent
latéralement face aux ovaires (Drake et al., 2006). Les trompes utérines sont des conduits
musculo-membraneuxmesurant
membraneuxmesurant 12 cm de longueur. Quatre régionspeuvent être distinguées au

3
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

niveau des trompes utérines,de l'extrémité vers l'utérus : le pavillon de la trompe, l'ampoule
tubaire, l'isthme tubaire et le segment intra-mural situe dans l'épaisseur de la paroi utérine
(Tachdjian et al.,2016), la vascularisation se fait à partir des artères utérines et
ovariennes(Bones et al.,2015).
Les trompes utérines comportent trois tuniques cellulaires,la muqueuse, la musculeuse
et la séreuse. La muqueuse de la trompe est formée d'un épithéliumprismatique simple avec
des cellules à cils vibratiles et descellules sécrétrices, et d'un chorion contenant des
cellulesmusculaires lisses, des capillaires sanguins et des terminaisonsnerveuses. La tunique
musculaire est formée demuscle lisse organiée en deux couches circulaire et
longitudinale.L'extrémité libre de la trompe, le pavillon, possèdeune frange faite de
prolongements digitiformes. La paroi de l'ampoule tubaire comprend une muqueuse, qui
formede nombreux replis, une musculeuse et une séreuse. Auniveau de l'isthme tubaire, la
lumière de la trompe utérinese rétrécit progressivement et les plis de la muqueuse
seraréfient(Figure 3)(Tachdjian et al., 2016).

Figure 3 : Histologie de la trompe utérine(Tachdjian et al., 2016).

1.3. Utérus
L'utérus est un organe pelvien situé entre la vessie en avant et le rectum en arrière.
C’est un organe musculaire, creux, impair, médian, mesurant en moyenne 7 cm de long et 4
cm de large. L'utérus comporte une portion dilatée, appelée corps utérin, dont la partie
supérieure forme le fond utérin, et une partie cylindrique appelée isthme utérin en continuité
avec le col utérin qui s'ouvre dans le vagin(Figure 4 ; Tachdjian et al., 2016).

4
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels
anatomo fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

Figure 4 : Representation schematique de l’uterusin

l’uterus (Tachdjian et al., 2016).
2016)

L’utérus comprend 3 tuniques organisées concentriquement dee la lumière vers la

périphérie(Figure 5) :

Figure 5 : Histologie utérine in (Tachdjian et al., 2016).

● La muqueuse = endomètre,formé
endomètre d’un épithélium
pithélium prismatique simple constitué de cellules
ciliées et de cellules sécrétrices reposant sur une lame basale, un chorion avec glandes
exocrines tubuleuses simples on distingue deux zones : zone fonctionnelle et zone résiduelle

5
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

(basale) l’endomètre subit d’importantes variations structurales fonction de la zone

anatomique, le jour du cycle ainsi au cours des différents stades de la vie génitale.
● La musculeuse = myomètre est composé de Cellules musculaires lisses de disposition
complexe en 3 couches couche interne longitudinale, couche moyenne circulaire et oblique,
couche externe longitudinale
● La séreuse = enveloppe conjonctive
Le col utérin est lui-même composé de trois parties(Figure 5), dont la plus basse se
trouve dans la cavité vaginale. Il est traversé par un canal appelé canal endocervical. L’orifice
supérieur qui relie ce canal dans la cavité utérine est appelé endocol qui se compose d’un
épithélium prismatique simple, lame basale et un chorion formé d’un tissu conjonctif dense
contenant les glandes endocervicales(glandes tubulo-alvéolaires ramifiées). L’orifice inférieur
qui relie ce canal dans la cavité vaginale est appelé exocol dont la muqueuse fait suite à
l’endocol ou transition brutale au niveau de l’orifice externe du col où l’épithélium devient
pavimenteux stratifié non kératinisé (épithélium vaginal). La partie centrale du col est
composée d’un tissu conjonctif dense au sein duquel se répartissent des cellules musculaires
lisses(Drake et al., 2006).

1.4. Vagin
Le vagin est un conduit qui s’étend du col utérin à la vulve. C’est l’organe de la
copulation. Le vagin est un organe fortement érogène. Le mobile fœtal traverse le vagin au
moment de l’accouchement et de l’expulsion. Le vagin est situé dans le petit bassin, entre la
vessie en avant, le rectum en arrière et l’utérus en haut. De la vulve vers l’utérus, sa direction
est oblique en haut et en arrière faisant un angle de 70° avec l’horizontale. Sa longueur
moyenne est de 8 centimètres.
Le vagin est constitué de trois coucheshistologiques (Figure 6).

● Une couche muqueuse interne (épithélium pavimenteux stratifié et chorion hébergeant

habituellement des neutrophiles et des lymphocytes
● Une couche musculaire intermédiaire (muscle lisse circulaire et longitudinal).
● Une couche adventitielle externe (tissu conjonctif dense).

Figure 6 : Coupe histologique au niveau du vaginin(Kierszenbaum, 2002).

6
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

La surface de la muqueuse est humidifiée en permanence par le mucus sécrété parles

glandes utérines et endocervicales, ainsi que par les glandes vestibulaires majeures ouglandes
de Bartholin. La paroi du vagin est dépourvue de glandes. L’épithélium vaginal subit des
modifications cycliques au cours du cycle menstruel. La différenciation de l'épithéliumvaginal
est stimulée par les œstrogènes. Lorsde l'ovulation, l'épithélium stratifié est totalement
différencié et on voit d'abondantescellules pavimenteuses.(Kierszenbaum,2002).

2. Physiologie de l’appareil reproducteur chez la femme

Les ovaires sont les organes qui produisent les ovules (ovocytes, ovulation). Ils ont
également pour fonction la sécrétion des hormones sexuelles féminines (œstrogène et
progestérone) qui interviennent dans le développement des caractères sexuels secondaires,
dans le cycle menstruel, dans la nidation de l’œuf et dans le développement du placenta. Les
trompes de Fallope captent l’ovocyte au moment de l’ovulation par le pavillon de la trompe
et par les franges tubaires, il est transporté ensuite vers l’utérus grâce à des cils qui constituent
la muqueuse tubaire. La fécondation de l’ovule par le spermatozoïde se fait dans la trompe.
L’embryon ainsi formé est propulsé par les cils dans la cavité utérine. L’utérus est l’organe
destiné à contenir l’œuf fécondé, à assurer son évolution (embryon puis fœtus) et à l’expulser
lorsqu’il est arrivé au terme de son évolution. Les contractions utérines en fin de grossesse
témoignent généralement du début du travail.

2.1. Ovaire
La folliculogenèse est le processus qui s’étend du stade primordialau stade
préovulatoire(Figure7) ou à l’involution. L’entrée en croissance des follicules primordiaux
s’effectue de manière continuede la vie fœtale à la ménopause. Ce long processus se diviseen
quatre étapes :
● L’initiation du follicule primordial quiescent jusqu’au stade préantral(180 jours) ;
● La croissance basale, marquée par le développement de l’antrum et la prolifération des
cellules de la granulosa (CG) dont la différenciation s’arrête (70 jours) ;
● La sélection, lors des cinq premiers jours du cycle, caractérisée par l’émergence du follicule
dominant, le plus sensible à la FSH, et l’acquisition de l’activité aromatase avec passage d’un
statut androgénique à un statut oestrogénique ;
● La maturation, d’une durée de huit jours, définie par l’acquisition des récepteurs à la LH par
les cellules de la granulosa (CG).

7
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

Figure 7 :Classification des follicules du stade pré-antral au stade pré-ovulatoire selon

l'analysede Gougeon (Gougeon ,1996)

Pendant l’enfance, l’ovaire n’est pas strictement au [Link] effet, certains follicules
entrent en croissance et atteignentquelques millimètres sans pour autant parvenir à la
taillenécessaire pour une ovulation du fait des taux insuffisants deFSH (Gougeon,1996).Lors
de la puberté, la maturité de l’axe hypothalamo-hypophysairepermet l’obtention de taux de
FSH et de LHsuffisamment élevés pour permettre la croissance d’un folliculejusqu’au stade
pré-ovulatoire. Ainsi, l’estradiolémie s’élèveet les caractères sexuels secondaires apparaissent.
Une fois lesystème hypothalamo-hypophysaire mature, l’estradiol est àl’origine de la
décharge ovulante qui induit alors la premièreovulation (Bernard et al., 2016).

2.1.1.Régulation de la croissance folliculaire

[Link]. Croissance folliculaire basale
La croissance folliculaire jusqu'au stade antral dépend principalement de facteurs à
effets autocrines et paracrines sécrétés localement par l'ovocyte et les cellules de la granulosa
dufollicule. Les facteurs les mieux connus appartiennent à la famille du TGF-β
(TransformingGrowth Factor β) : GDF9 (Growth/differentiation factor 9),BMP15
(Bonemorphogeneticprotein 15) produits par l'ovocyte (Gougeon, 2011).
L’AMH, sécrétée par les cellulesde la granulosa, contrôle également la sortiedu stock
folliculaire comme l'ont montré lesexpériences de knock-out chez la souris (Durllinger et al.,
1999). Elleexerce, de plus, un effet indirect sur la croissancedes follicules pré-antraux en
inhibantl'action de la [Link] rôle des hormones gonadotropes est probablementminime
durant cette phase même sides récepteurs ont été identifiés dès le stade préantralsur les

8
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

cellules de la granulosa pour la FSHet sur les cellules de la thèque interne pour la [Link] effet,
chez la femme hypophysectomisée, souscontraceptifs oraux ou enceinte, des petits
folliculesantraux (2 à 4 mm) peuvent être mis en évidencepar l’échographie (Hugues, 2016).

[Link].Croissance folliculaire régulée

Les hormones gonadotropes (FSH et LH) sontindispensables au développement des
folliculesantraux. Cette régulation endocrine n'exclutcependant pas l'implication de facteurs
intra-ovariensparacrines et autocrines (stéroïdes, peptides) qui modulent l'action des
[Link] distingue trois phases de développementfolliculaire dans les 20 jours qui
précèdent l'ovulation(Di Zerega et Hodgen,1980).
● Phase de recrutement : Le recrutement de la dizaine de follicules présentsen fin de la
phase lutéale du cycle précédent est lefait exclusif de la FSH. En effet, la concentrationde
FSH plasmatique augmente environ 4 joursavant le début de la menstruation, plus
précisément10 jours après le pic de LH plasmatique ducycle précédent. Cette élévation
progressive de laFSH plasmatique est la conséquence de l'apoptosedu corps jaune, en
l'absence de grossesse. Lachute de la sécrétion d'oestradiol et d'inhibine Aqui en résulte lève
le rétrocontrôle négatif exercéau niveau hypophysaire sur la FSH. De plus, lachute de la
sécrétion de progestérone induit uneaugmentation de la fréquence et de l'amplitudedes pulses
de GnRH . Cette augmentation progressive de lasécrétion de FSH hypophysaire ouvre la
fenêtrede recrutement des petits follicules antraux(Merviel et al.,2011).
● Phase de sélection :C’est le taux de FSH qui va faire cette sélection. En effet, au cours de
cette période le taux deFSH va diminuer de plus en plus et ce, à cause du rétrocontrôle négatif
exercé par lesœstrogènes synthétisés par les follicules. Seuls les follicules les plus
réceptifs,les plus riches en récepteurs à FSH, pourront continuer leur maturation malgré la
baisse dutaux de FSH. Plus un follicule est gros, plus sa granulosaest riche en cellules, plus il
y a derécepteurs à FSH, plus son seuil de réponse à FSH est bas : ce sont les plus gros
follicules quirestent dans la compétition. Un seul follicule au final va se détacher de la cohorte
; les autresvont être éliminés par atrésie folliculaireA J10, Ce follicule dominant acquiert des
récepteurs LH sur les cellules de la granulosa(Barillier,2007).
● Phase de dominance :Pendant cette période, le follicule dominant sécrète à lui seul la
presque totalité desœstrogènes. La taille du follicule augmente : le follicule de De Graaf
mesure 20 à 25 mm dediamètre juste avant l’ovulation(Barillier, 2007)

2.1.2. Ovulation
L’ouverture du follicule est liée à la rupture des différentescouches de la thèque par
des enzymes protéolytiques (plasmine),secondaires à la sécrétion de prostaglandines E et F
sousl’effet du pic de LH. Des phénomènes contractiles dans la régionde la thèque externe,
sous la dépendance du système nerveuxautonome (récepteurs b-adrénergiques et
muscariniques sur cescellules) expliquent également la rupture folliculaire. La
méioseovocytaire reprend, permettant à l’ovocyte I bloqué en prophasede première division
méiotique d’évoluer en ovocyte II bloquéen métaphase de deuxième division méiotique
(ovule fécondable)(Merviel et al., 2011).

9
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

2.1.3. Corps jaune

Le corps jaune résulte des fragments folliculaires restants après expulsion de
l’ovocyte. Après l’envahissement des cellules de la granulosa par les vaisseaux, il existe une
perte de distinction entre les cellules de la thèque et de la granulosa (cellules lutéales), ces
dernières produisant de la progestérone et de l’estradiol sous l’effet de la LH qui interagit
avec ses récepteurs dans les cellules lutéales(Devoto et al., 2009). Le
VEGF(Vascularendothelialgrowth factor), sécrété par le corps jaune, participe à la
néovascularisation nécessaire au fonctionnement du corps jaune. Le corps jaune a une durée
de vie limitée de 14 à 16 jours environ ; c’est l’arrêt de son activité sécrétoire qui induit la
chute hormonale et l’apparition des règles(Merviel et al., 2011).

2.2. Trompes
Les trompes de Fallope jouent plusieurs rôles essentiels dans la reproduction :
● Réception de l’ovocyte. Lors de l’ovulation, le pavillon des trompes de Fallope recueille
l’ovocyte expulsé par l’ovaire, et plus particulièrement par le follicule ovarien.
● Déplacement des spermatozoïdes. La structure des trompes de Fallope aide au
cheminement des spermatozoïdes. Ces derniers se déplacent à travers les trompes utérines
pour atteindre la partie ampullaire où se trouve l’ovocyte. Lors de cette étape, les
spermatozoïdes achèvent également leur maturation.
● Environnement de fécondation. Les trompes de Fallope réunissent toutes les conditions
favorables à la fécondation, qui va avoir lieu dans la partie ampullaire.
● Transport de l’œuf : La structure des trompes de Fallope permet d’acheminer l’ovocyte
fécondé, l’œuf ou zygote vers la cavité utérine où il s’implantera pour commencer son
développement.

2.3. Utérus
[Link] proliférative
Les œstrogènes sécrétés par le follicule en cours de maturation agissent à la fois sur
l’endomètre et le myomètre pour préparer l’utérus à recevoir un éventuel embryon. Au
niveau de la muqueuse utérine, les cellules stromales subissent de nombreuses mitoses et
l’épithélium superficiel étend sa surface (Rihaoui et al., 2007). Les tubes glandulaires
se multiplient, s’allongent, mais restent droits. Un liquide aqueux facilitant la progression
desgamètes est sécrété. L’activité contractile du myomètre utérin, qui est un muscle lisse, est
stimulée par les œstrogènes et favorise également l’ascension des spermatozoïdes (Franchin
et Ayoubi, 2009). Des facteurs de croissance comme le VEGF(Vascularendothelialgrowth
factor)dont les taux sont élevés dès la fin de la phase menstruelle et au début de la
phase proliférative, permettent une différenciation capillaire intense. Les artérioles spiralées
s’élargissent progressivement. De plus, les œstrogènes stimulent l’expression des récepteurs à
la progestérone sur les cellules endométriales. Ainsi, ces dernières sont prêtes à répondre à la
progestérone dès le début de la phase sécrétoire. (Merviel et al., 2011)

[Link] sécrétoire
La phase sécrétoire débute après l’ovulation et dure du 14e au28e jour du cycle. Cette
phase sécrétoire est sous l’influence dela progestéronesecrétée par le corps jaune. La

10
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

progestérone inhibe l’action des estrogènes.L’action antiestrogénique se fait de deuxmanières

:
● En inhibant la synthèse des récepteurs des estrogènes. Les récepteurs de la progestérone ne
sont plus par voie de conséquence synthétisés. Les récepteurs des œstrogènes et de la
progestérone diminuent donc nettement après l’ovulation au niveau de l’épithélium ;
● En synthétisant la 17b-hydroxydéshydrogénase au niveau des glandes qui convertit
l’estradiol en estrone. L’estrone a une faible affinité pour les récepteurs des estrogènes
(Bergeron ,2006).
Lorsque l’effet ostrogénique est inhibé après l’ovulation, plus aucun récepteur à la
progestérone n’est nouvellement exprimé à la surface des cellules endométriales. La
progestérone a également une action antiproliférative et antimitotique qui freine puis arrête la
division cellulaire des glandes et du stroma au début de la phase sécrétoireElle convertit
l’endomètre en un tissu sécréteur, d’où le nom de phase « sécrétoire ». Les glandes
endométriales commencent à sécréter un liquide épais, riche en glycogène, aminoacides
et glycoprotéines. Le pic de sécrétion de progestérone au vingt-et-unième jour du cycle
correspond à la date d’implantation d’un éventuel blastocyste en cas de fécondation.
Cette période est appelée « fenêtre d’implantation » et correspond au court moment où
l’implantation est possible (Bergeron, 2000).

2.3.3. Phase menstruelle

Si aucune fécondation n’a lieu, le corps jaune dégénère et cesse son activité
sécrétoire. La baisse brutale des taux plasmatiques en œstrogènes et progestérone entraîne un
phénomène de vasoconstriction intense des vaisseaux sanguins utérins un à deux jours avant
le début des rè[Link] enzymes et protéases sont synthétisées en grande quantité par
l’épithélium et le stroma. Parmi elles, les métalloprotéases (MMP) en particulier sont capables
de dégrader la matrice extracellulaire et les membranes basales. Les cellules décidualisées
acquièrent une activité de phagocytose et digèrent le collagène extracellulaire (Rihaoui
et al.,2007).
Le recrutement de leucocytes par des molécules chémoattractives (chémokines)
participe également à la dégradation de l’endomètre par un processus inflammatoire. Le
tissu endométrial se nécrose et le revêtement utérin se délite complètement, à
l’exception d’une fine couche profonde qui régénèrera l’endomètre au cours du cycle
suivant. Parallèlement, la contractilité utérine n’est plus inhibée par la progestérone, et
le muscle lisse utérin se contracte rythmiquement jusqu’à l’élimination de la majeure partie de
la paroi endométriale [Link]ès une période initiale de vasoconstriction, les
artérioles endométriales se dilatent, faisant apparaître des hémorragies à travers les parois
capillaires affaiblies. Il en résulte l’écoulement hors de la cavité utérine d’un liquide sanglant
incoagulable dont la composition diffère de celle du sang veineux total. Il est constitué
d’éléments figurés du sang, de nombreux leucocytes et histiocytes, d’amas plaquettaire, de
liquide extracellulaire et de petits fragments d’endomètre. L’importance de l’écoulement varie
de 30 à 150 mL(Merviel et al.,2011).

11
Chapitre I: Rappels anatomo-histo-fonctionnels de l'appareil reproducteur chez la femme

[Link] régénérative
La phase régénérative débute au moment de la menstruationet correspond aux
premiers jours de la phase proliférative. Lasynthèse de l’ADN ne survient que 2 ou 3 jours
après ladénudation de la partie fonctionnelle. Les cellules dustroma de la partie basale de la
muqueuse prolifèrent pourremplacer l’endomètre qui a desquamé et ensuite participent
àl’intégrité de la muqueuse. Cette synthèse est associée à unerégénération de l’épithélium
avec une prolifération des glandesà partir de la partie basale et de l’épithélium de surface de
lapartie péritubaire et isthmique (Bergeron, 2006).

12
 Chapitre II
Infertilité chez la femme
Chapitre II: Infertilité chez la femme

L’infertilité chez la femme peut avoir différentesorigines, endocrinienne par

dérèglement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, mécaniques par malformation des
organes reproducteurs et obstruction tubaire ou simplement une diminution de la fertilité avec
l’avancée de l’âgece qui constitue les principales causes. D’autre causes peuvent être
retrouvées notamment les différents cancers gynécologiques, le stress, par contre on parle
d’infertilité inexpliquée lorsqu’aucune origine n’est retrouvée.

1. Infertilités par troubles de l’ovulation

Les troubles ovulatoires sont parmi les principales causes de l’infertilité féminine et
ont été identifiéschez 25 à 50% des femmes infertiles (Weiss et Clapauch, 2014).Les femmes
atteintes de troubles ovulatoires ont généralement des cycles menstruels irré[Link] cycle
normal variant entre 25 et 35 jours (Treloar et al., 1967); tout cycle plus court que 25 jours
ou plus long que 35 jours,est considéré comme irrégulier et signe de dysfonctionnement
ovulatoire.
Les troubles de l’ovulationpeuvent se manifester par :
● Une insuffisance lutéale, notamment de sécrétion de progestérone par le corps jaune. Il peut
s’agir d’une phase lutéale courte (survie du corps jaune inférieure à 10 jours) ou d’une phase
lutéale inadéquate (survie normale mais taux de progestérone insuffisant). Des métrorragies
dues à l’hyperplasie de l’endomètre peuvent être observées (déséquilibre du rapport
œstrogènes / progestérone)
●Une anovulation : Absence totale d’ovulation.
●Une dysovulation : Présence de cycles où l’ovulation survient de façon sporadique.
Des troubles des règlespeuvent accompagner des troubles ovulatoires:
●Une oligoménorrhee : Cycles menstruels irréguliers, survenant de 35 jours jusqu'à 6 mois
d'intervalle.
●Une spanioménorrhée : Règles très espacées. Moins de quatre à cinq fois par an. Son
aggravation peut parfois être progressive jusqu’à l’aménorrhée.
●Une aménorrhée : Plus souvent secondaire dans le cadre des consultations pour infertilité.

1.1. Dysovulations d’origine centrale

Les insuffisances gonadotropes sont des causesfréquentes d'infertilité qu'il faut savoir
détecter,car la prise en charge thérapeutique est spé[Link] pathologies sont trop souvent
sous-diagnostiqué[Link] effet, la présentation cliniqueest variable, tout comme le tableau
[Link] variabilité doit être connue pour ne passous-estimer leur prévalence. Une
analyse cliniqueminutieuseet un bilan hormonal adapté permettentde les reconnaitre. La
collaboration avecun endocrinologue peut s'avérer utile(Grysole et Dewailly, 2016).

1.1.1. Hypogonadisme hypogonadotrope congénital

L’hypogonadisme hypothalamo-hypophysaire, ou hypogonadisme hypogonadotrope
est défini par une synthèse insuffisante des hormones sexuelles due à une diminution de la
sécrétion des gonadotrophines LH et FSH. Le déficit est dit isolé lorsqu’il est restreint à l’axe
gonadotrope. Il s’agit d’un déficit combiné lorsque le déficit est observé dans au moins un des
autres axes endocriniens, somatotrope, thyréotrope ou corticotrope. Un déficit isolé ou

13
Chapitre II: Infertilité chez la femme

combiné est dit syndromique lorsqu’il est associé à des signes cliniques qui ne sont pas
endocriniens. Trois grands mécanismes responsables d’hypogonadisme hypogonadotrope ont
été décrits: les anomalies de migration des neurones à GnRH, les anomalies de
développement de l’antéhypophyse et les anomalies fonctionnelles de la commande
hypothalamo-antéhypophysaire. Néanmoins, le mécanisme du déficit gonadotrope reste
inexpliqué dans de nombreuses formes syndromiques qui résultent probablement
d’anomaliesfonctionnelles de la régulation hypothalamique ou du développement des
neurones (Roze et al., 2009).

1.1.2. Hypogonadisme hypogonadotrope acquis

Les causes acquises sont les plus fréquentes, le plus souvent liées à des causes
tumorales ou infiltratives de la région hypothalamo-hypophysaire(Karavitaki et al., 2006).
D’autres tumeurs de cette région sont parfois en cause comme le germinome ou le gliome du
chiasma optique. Encore plus rares sont les processus infiltratifs, comme ; la sarcoïdose (ou
maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (communément dénommée BBS) ou
lymphogranulomatose bénigne est une maladie inflammatoire systémique de cause inconnue.
Elle atteint préférentiellement les poumons, mais peut atteindre n'importe quel autre organe,
notamment la peau ou les ganglions lymphatiques ), l’histiocytose X (maladie orpheline
caractérisée par une accumulation de macrophages (ou histiocytes) dans les tissus. Ces
histiocytes présentent la caractéristique de cellules de
Langerhans. L'histiocytose langerhansienne est à ce jour d'origine inconnue ),
l’hémochromatose( aussi appelée hémochromatose génétique ou hémochromatose héréditaire
est une maladie génétique et héréditaire responsable d'une absorption excessive de fer par
l'intestin et de son accumulation dans l'organisme). Par ailleurs, la radiothérapie de la région
hypothalamo-hypophysaire, une dose reçue supérieure à 20 Gy, peut être responsable d’un
dysfonctionnement hormonal (Sedelmeyer et Palmert, 2002). L'hyperprolactinemie est la
cause la plus fréquented'insuffisance gonadotrope acquise. L'excès de prolactine agirait sur les
neurones du noyau arque pour inhiber l'expression deskisspeptines et ainsi ralentir la
pulsatilité de la GnRH (Sonigo et al., 2012 ; Araujo-Lopes etal., 2014).En effet, il a été
démontré que le déficit gonadotrope partiel résulterait de l'altération de la sécrétion de GnRH
(Sonigo et al.,2013).

[Link] causes acquises

L'hypogonadisme fait partie des deux complicationsendocrines les plus fréquentes de
l'hémochromatose, avec le diabète. Il existe des dépôtsferriques hypophysaires dans les
cellules gonadotropes. Malgré le traitement par saignées, la normalisation de la fonction
hypophysaire est exceptionnelle. Les déficits hypophysaires aprèsradiothérapiecérébrale sont
de l'ordre de 80 % et peuvent survenir jusqu'à dixans après l'irradiation et sont présents dans
10 à 30 % des cas après un traumatisme crânien ou une hémorragieméningée, sans corrélation
avec la gravité du traumatisme.
L'hypogonadisme hypogonadotrope peut égalementse rencontrer dans le syndrome de
Cushing, l'acromégalie et le syndrome de Sheehan ; mais il peut aussi être d'origine iatrogène,
causé par les opiacés (méthadone) ou la corticothérapie à forte dose et au long cours (Grysole
et Dewailly, 2016).

14
Chapitre II: Infertilité chez la femme

1.2. Dysovulation d’origine périphérique

1.2.1. Ovaires polykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) a été décrit pour la première fois en
par Stein et Leventhal(1935). Ce syndrome se définit comme l’association d’au moins deux
des trois critères suivants: oligo-anovulation, signes cliniques et/ou biologiques
d’hyperandrogénie, et présence d’ovaires polykystiques a l'échographie ; après exclusion des
autres pathologies engendrant ces symptômes (maladie de Cushing, hyperprolactinémie,
tumeur endocrinienne sécrétante). Cette définition pragmatique cache une grande
hétérogénéité de formes cliniques et une multiplicité des symptômes, avec une perturbation
parfois sévère des fonctions reproductrices, endocriniennes et métaboliques (Torre et
Fernandez, 2007). Ainsi, chez une femme en âge de procréer, le SOPK peut être ou non
associé à des ovaires polykystiques échographiques(Figure 8), à un trouble de l’ovulation, à
une hyperandrogénie, à un surpoids ou une obésité, à une insulino-résistance, à un diabète de
type 2, à des dyslipidémies, à une hypertension artérielle, à un syndrome métabolique, à une
apnée du sommeil et à une hyperplasie de l’endomètre.

Figure 8 : Aspect échographique des ovaires polykystiques (Theron-Gerard et al., 2008)

[Link]. Physiopathologie
●Hyperandrogénie
Elle est de plus en plus considérée commel’élément fondateur du SOPK (Frank,
1999). Elle correspond à un fonctionnementexcessif des cellules thécales ovariennes par
dysrégulationintrinsèque de celles-ci. Il s’y produit une hypersécrétion basaled’androgènes
probablement en rapport avec une activité accruedes promoteurs des gènes de certaines
enzymes de la biosynthèsedes androgènes et/ou une stabilité exagérée des ARNm codéspar
ces gènes (Wickenheisseret al.,2005).
L’hyperandrogénie est aggravée par deux principaux facteursextraovariens: la LH et
l’[Link] LH stimule directement la sécrétion thécale d’androgè[Link] augmentation
résulterait de l’altération du rétrocontrôlenégatif secondaire à l’action des androgènes en
excès sur l’axehypothalamo-hypophysaire (Eaglson, 2000).

15
Chapitre II: Infertilité chez la femme

L’insuline stimule directement la production d’androgènes parles cellules thécales et

indirectement par le biais d’une stimulationde la sécrétion hypophysaire de LH. Elle agit
égalementen augmentant la fraction libre bioactive des androgènes dansl’organisme en
inhibant la synthèse hépatique de SHBG (Webber, 2003).

● Trouble de la folliculogenèse
Dans le SOPK, on distingue deux troubles de la folliculogenèse :l’excès de croissance
folliculaire précoce et le défaut de sélectiondu follicule [Link] ovaires sont constitués
d’un pool anormalement riche defollicules de par l’effet trophique des androgènes sécrétés
par lescellules thécales (Frank, 1999).
Le défaut de sélection d’un follicule dominantrésulterait, d’une part, d’une action
prématurée de la LH et, d’autrepart, d’un défaut d’action de la FSH.L’acquisition prématurée
du récepteur LH par les cellules dela granulosa (probablement induite par les androgènes
et/oul’insuline entraînerait un arrêt de leur multiplication et unestagnation de la croissance
folliculaire avec altération du processusde sélection du follicule dominant (Webber, 2003).
L’absence d’ovulation et de phase lutéale empêche l’élévationintercyclique de FSH
indispensable à la sélection du [Link] plus, ce phénomène serait aggravé par
l’excès locald’inhibiteurs de la FSH qui pourraient être l’AMH (qui inhibel’activité
catalytique de l’aromatase (Frank 1999)) et/ou l’insulin-likegrowthfactor-bindingprotein
4(IGFBP-4) (qui neutralise l’action des IGFintraovariens nécessaires à l’établissement du
phénomène dedominance (Giudice, 1999).

● Hyperinsulinisme
La physiopathologie du syndrome métabolique associé auSOPK serait liée à une
hyperphosphorylation basale des résidussérines de la sous-unité β du récepteur de l’insuline.
Cet étatd’hyperphosphorylation, retrouvé chez des femmes ayant unSOPK avec syndrome
métabolique, serait responsable d’une diminutionde l’activité tyrosine-kinase normalement
induite par laliaison de l’insuline à son récepteur.Néanmoins, les chercheurs tendent de plus
en plus à admettre quel’insulinorésistance dans le SOPK ne serait pas spécifique et quesa
physiopathologie serait proche de celle de l’insulinorésistance«commune».La conséquence
ovarienne de cette insulinorésistance est uneaggravation de la symptomatologie globale du
SOPK, par le biaisde l’hyperinsulinisme compensatoire(Robin et al.,2012).

1.2.2. Insuffisance ovarienne prématurée (IOP)

L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) estdéfinie par une aménorrhée de plus de 4
mois, liée à un hypogonadisme hypergonadotrope (taux de FSH en phase folliculaire > 30
UI/L sur deux prélèvements à 1 mois d'intervalle), avant l'âge de 40 ans. Elle touche environ 1
% des femmes dans la population générale. Hormis les complications liées à l'hypo-
oestrogénie chronique (ostéoporose, risque cardiovasculaire), la principale conséquence de
l'IOP est l'infertilité. Les taux de grossesses spontanées, dans le cadre d'une IOP avérée, sont
estimés entre 3 et 10 %. Dans 90 % des cas, l'IOP est idiopathique (Farrarretti et al., 2011 ;
Bricaire et al., 2013).
L'origine est en majorité génétique,de nombreuses causes génétiques ont été
identifiées, plus de 40 gènes différents sont reconnus comme impliqués dans l’IOP

16
Chapitre II: Infertilité chez la femme

(Goswamiet Conway, 2005).Les cause peuvent être génétiques liées aux autosomes ou au
chromosome X(Hugon-Rodin et Christin-Maitre, 2012)Les causes iatrogènes sont
également fréquentes : post-chimiothérapie, post-radiothérapie pelvienne, post-chirurgie
ovarienne. Enfin, rarement, une origine auto-immune est en cause (Bazot et al., 2010).
L’IOP peut s’expliquer par trois mécanismes (Figure9) :
● Une déplétion primitive du pool de follicules primordiaux ;
● Une atrésie folliculaire accélérée avec épuisement du stock de follicules ;
● Un blocage de la maturation folliculaire(Hugon-rodin et Christin-Maitre 2012).

Figure 9 :Étapes de la folliculogenèse et mécanismesde l’insuffisance ovarienne prématurée.

Hugon-rodin et Christin-Maitre 2012).

2. Infertilité d’origine cervicale

Elle peut être due à une anomalie de naissance, une malformation ou un polype
obturant le colmais elle est plus souvent due aux qualités de la glaire. En période
préovulatoire, la glaire est physiologiquement abondante, claire, filante, sa tramedoit être
organisée parallèlement à l’axe du conduit et le diamètre de sa maille doit être suffisant pour
laisser passer les spermatozoïdes. En dehors de la période préovulatoire, la glaire est peu
abondante, épaisse et hostile pour les spermatozoïdes.

[Link] insuffisance quantitative et/ou qualitative de la glaire

Ce défaut peut être dûà:
● un taux bas d’estradiol,
●une maturation folliculaire insuffisante,
● une destruction ou altération des glandes cervicales : une infection ou une précédente
intervention médicale (conisation par exemple) qui ont détruit les cellules glandulaires,
●un syndrome distilbene entraînant une anomalie de l’épithélium de l’endocol : aplasie,

17
Chapitre II: Infertilité chez la femme

● un traitement pour la prise en charge de l’infertilité : le citrate de clomifène a des effets

anti-oestrogènes au niveau de l’endomètre et de la glaire cervicale,
● Aucune explication claire.

2.2. La glaire peut être infectée

Ce qui altère les qualités fonctionnelles du mucus cervical: modification du pH,
sécrétion de substances nocives pour les spermatozoïdes, phagocytose de ceux-ci par les
nombreux macrophages attirés dans le canal.

2.3. La glaire, en dehors de toute infection, peut être acide

Cette situation est néfaste àla survie et à la bonne mobilité des gamètes mâles.
Rappelons que le pH basique de la glaire est bénéfique pour les gamètes mâles et les active.

2.4. La glaire peut être hostile

Par immunisation contre les spermatozoïdes ou pour aucune raison apparente (glaire
hostile idiopathique)Pathologiquement, il arrive assez souvent que la glaire n’atteigne jamais
ses objectifs préovulatoires, restant hostile pendant tout le cycle. Ce défaut entraîne une
hypofertilité voir une stérilité chez la femme (Barillier, 2007).

3. Infertilité par causes générales

3.1. Diabète
Le diabète est une pathologie de plus en plus fréquentechez les femmes enâge de
procréer en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète de type 2, y compris chez les
sujets jeunes. En dehors de l’association SOPK, diabète et hypofertilité, dans laquelle
l’hypofertilité n’est pas univoque, il existe différents arguments pour un impact
endométrialesde l’hyperglycémie pouvant être en relationavec des anomalies de
l’implantation. Un rôlede l’hyperglycémie ou des anomalies hormonales associées au diabète
de type 2 (hyperleptinémie, hyperinsulinémie, dysrégulation des IGFs) a été rapporté dans les
anomalies de l’implantation(Dimitriadis et al.,2005 ; Hansen et Castracane, 2006) et de la
placentation (Giachini et al., 2008) dans des modèlesanimaux, ou ex vivo humains (Galettis
et al., 2004).

3.2. Dysthyroïdies
Les hormones thyroïdiennes ont un rôle crucial dans le développement, la production
énergétique, les activités tissulaires. L'activité ovarienne, l'état du cycle menstruel, les
capacités de reproduction, le déroulement des grossesses sont profondément influencées par
l'état du fonctionnement thyroïdien(Wemeau, 2010).En maintes circonstances, des troubles
gynécologiques, une situation d'infertilité, des avortements s'avèrent révélateurs de
dysthyroïdies (Krassas, 2000 ; Krassas et al., 2010).

[Link]ïdies
Les états thyrotoxiques modifient l'activité ovarienne(Krassas, 2000 ; Krassas et
al.,2010). Chez les adolescents, un retard pubertaire est possible. Des anomalies menstruelles
sont constatées chez environ 20 % des femmes adultes. Leur prévalence est liée au

18
Chapitre II: Infertilité chez la femme

degréd'hyperhormonémiethyroïdienne et au tabagisme. L'activité ovulatoire est ordinairement

préservée. Cependant, une infertilité primaire ou secondaire est possible, les modifications
hormonales sont plus nettes. Elles s'expliquent d'abord par une augmentation des
concentrations circulantes de laSHBG, marqueur sensible du degré d'imprégnation
hormonale, du fait de l'augmentation de sa synthèse hépatique. L'augmentation de la SHBG
explique l'accroissement des taux d'œstradiol et la réduction de sa clairance métabolique. De
même, les taux de testostérone et d'androstènedione s'accroissent, ce qui coïncide avec une
augmentation discrète de leur taux de production. L'aromatisation des androgènes en
estrogènes s'accroit, d'où une augmentation du rapport œstradiol/testostérone dans
l'hyperthyroïdie. Les taux d'activités de LH sont plus élevés a la phase folliculaire et lutéale,
ainsi que, avec moins de certitude, ceux de FSH, sans altération de leur pulsatilité (Krassas et
al.,2010).

3.2.2. Hypothyroïdies
Dans l'hypothyroïdie franche, l'altération de la libido est évidente, comme les troubles
de l'ovulation. Des menometrorragies sont possibles, explicables par l'hyperoestrogénie
relative, les altérations des fonctions d'hémostase habituellement présentes dans les
thyroidopathies auto-immunes. L'hypothyroïdie peut se révéler par une anémie ferriprive
(Krassas, 2000 ; Krassas et al.,2010).. A l'inverse,chez les femmes jeunes s'observent des
situations d'aménorrhée avec galactorrhée, imputables au défreinage de la prolactine lié à la
carence acquise en hormones thyroïdiennes. Par ailleurs, des hypertrophies de la glande
hypophysaire par hyperplasie du secteur thyréotrope et prolactinique peuvent se présenter.
Elles sont responsables de pseudoprolactinomes. D'où la règle de toujours vérifier la TSH au
cours de tout hyperprolactinismemodéré(Hekimsoy, 2010).Les taux de SHBG, pour Sex
Hormone-Binding Globulin, se réduisent dans l'hypothyroïdie, de même que ceux de
l'estradiol et de la testostérone, avec une augmentation de leur fraction non liée. Les taux des
gonadostimulines ne sont pas sensiblement modifies. L'infertilité est possible, certes dans les
hypothyroïdiessévères, mais aussi discrètes, qui compromettent l'ovulation. L'infertilité est
une des situations qui justifient le dépistage et la correction des hypothyroïdiessubcliniques,
biologiquement caractérisées par l'augmentation isolée de la TSH (consensus de la Haute
Autorité de santé(HAS, 2010).Malgré tout, il n'est pas encore clairement établi que la
correction des hypothyroïdies frustes contribue significativement à la réduction des
infertilités(Krassas et al.,2010).

3.3. Obésité
Du fait de sa grande prévalence dans les pays développés etde ses complications
métaboliques, l’obésité est un problèmemajeur de santé publique. Selon les données de
l’OMS, l’obésitétoucherait 14,9 %des femmes dans le monde en 2014 (Ng et al.,2014) .
Avec l’âge, le poids est un facteur pronostiqueimportant de la fertilité. En effet, pour
chaque point d’indicede masse corporelle (IMC) supérieur à 29 kg/m2, les chancesde
grossesse spontanée baissent de 5 %, principalement dufait des troubles de l’ovulation
souvent associés (Steeg et al.,2008). Ces troublesde l’ovulation peuvent être de plusieurs
origines : originecentrale par une altération du fonctionnement de l’axe gonadotropesous
l’action de la leptine, origine périphérique parproduction excessive d’androgènes convertis en

19
Chapitre II: Infertilité chez la femme

œstrogènesvia l’aromatase du tissu adipeux ou par l’action directe desmolécules

inflammatoires sécrétées par le tissu adipeux surles cellules folliculaires. L’insulinorésistance
et l’hyperinsulinismequi en découlent, fréquemment retrouvées chez lesujet obèse,
contribuent également à un état d’hyperandrogénierelative par une réduction de la synthèse
hépatique de la SHBG ayant pour conséquenceune augmentation des stéroïdes libres comme
la testostérone.L’ovaire est lui aussi un organe cible de l’insuline quiva stimuler la
stéroïdogenèse(Brewer et al.,2010).

3.4.Déficits en 21-hydroxylase
Le déficit sévère en 21-hydroxylaseest la cause génétique la plus fréquente d’hyperplasie
congénitale des surrénales. Dans sa forme complète chez la femme, cette pathologie est
souvent à l’origine d’un syndrome de perte de sel en période néonatale pouvant mettre en jeu
le pronostic vital du nouveau-né. Elle entraine également un trouble de la différenciation
sexuelle par virilisation des organes génitaux externes.
Les mécanismes d’infertilité sont multifactoriels et communs dans les deux formes de
bloc déficit en 21-hydroxylase. Ils sont la conséquence, d’une part, de l’hyperandrogénie
surrénalienne et, d’autre part, de l’accumulation des substrats de l’enzyme que sont la
progestérone et accessoirement la 17-OHP. (Dewailly 2002; Claahsen-van der Grintenet
al., 2006)
L’excès d’androgènes surrénaliens induit avant tout un déficit gonadotrope, d’autant
plus profond que l’hyperandrogénie est sévère. En effet, au niveau hypothalamique, les
androgènes convertis en œstrogènes induisent un rétrocontrôle négatif sur l’axe gonadotrope
assorti de troubles ovulatoires plus ou moins marqués selon l’intensitéde ce rétrocontrôle
(Helledey et al., 1993). Une partie des androgènes surrénaliens en excès diffuse au sein du
parenchyme ovarien et serait capable d’induire un trouble de la folliculogenèse, proche de
celui observé dans le syndrome des ovaires polymicrokystiques, en agissant localement sur les
récepteurs aux androgènes au niveau des cellules de la granulosa (Dewailly 2002; Claahsen-
van der Grintenetal.,2006). L’excès de sécrétion de progestérone d’origine surrénalienne
secondaire au déficit en 21-hydroxylase induit également un impact négatif sur la
fertilitéféminine, En effet, la progestérone agit à 3 niveaux en activant de manière excessive
et/ou prématurée les récepteurs à la progestérone: Le premier niveau d’atteinte concerne l’axe
gonadotrope. En effet, la progestérone endogène (et accessoirement le 17-OHP]) peuvent
induire un rétrocontrôle négatif au niveau des neurones hypothalamiques à GnRH à l’origine
d’une dysovulation « centrale ». Ce mécanisme d’infertilité est commun avec celui décrit pour
les androgènes. Il y a donc probablement un effet de potentialisation entre ces deux familles
de stéroïdes à l’étage hypothalamo-hypophysaire. Le second niveau d’atteinte concerne
l’endomètre. En effet, l’activation continue des récepteurs à la progestérone freine la
croissance de l’endomètre induite par les œstrogènes mais induit aussi une avance de
maturation endométriales délétère pour l’implantation d’un éventuel blastocyste. Le troisième
niveau d’atteinte concerne les glandes endocervicales. Celles-ci secrètent alors de manière
continue une glaire plus compacte et hostile à la migration, à la survie et à la capacitation des
spermatozoïdes.(Dewailly 2002; Claahsen-van der Grintenet al., 2006 ; Holms et
al.,1995).

20
Chapitre II: Infertilité chez la femme

4. Infertilité causée par l’endométriose

L’endométriose est définie par la présence hors de la cavitéutérine, en position
ectopique, de tissu ayant les mêmescaractéristiques histologiques que l’endomètre(Figure 10)

Figure 10 :Différentes localisation de l’endométriosein(De Ziegler et al., 2010).

, c’est-à-dire,comportant des glandes épithéliales et du stroma. Classiquement,on

distingue l’endométriose externe, définie par laprésence d’endomètre hors de l’utérus, et
l’endométrioseinterne appelée adenomyose et définie par la présenced’endomètre au sein du
myomètre(Figure 11).

Figure 11 : Localisations de l’adenomyosein(De Ziegler et al., 2010

Il est admis que, même sielles partagent certaines caractéristiques physiopathologique
(endomètre en situation ectopique), l’endométriose et l’adénomyosesont deux maladies
différentes (Velemir et al., 2008).
L’infertilité est plutôt retrouvée dans les cas de localisationspéritonéale, ovarienne et
tubaire. Elle est surtout retrouvée dansles formes sévères de l’endométriose (Salvat, 2001),

21
Chapitre II: Infertilité chez la femme

expliquée entre autrespar les séquelles adhérentielles obturantes. Les endométriosesrévélées

par des douleurs sont à un stade plus avancé que lorsd’une exploration pour infertilité. Des
études récentes ont décritune infertilité dans l’endométriose minime et modérée, expliquéepar
une augmentation des prostaglandines chez certaines patientes (Salvat, 2001; Pouly et al.,
2007).
L’infertilité existe chez 30 à 50 % des femmes porteuses d'uneendométriose. Le
mécanisme en est :
● la gêne à la captation de l’ovocyte par le pavillon par des adhérences ;
● la gêne à la motricité de la trompe ;
●la sténose de la jonction utérotubaire ;
●un trouble de l'ovulation. En effet, 17 % des femmes porteuses d'une endométriose n'ovulent
pas et est retrouvé au niveau de leur ovaire :
● soit une dystrophie ovarienne macropolykystique ;
● soit une lutéinisation du follicule non rompu ou LUF(LuteinizedUnruptered
Follicule)syndrome (Lansac, 2018).

5. Infertilités par atteintes du tractus génital féminin

5.1. Malformations utérines
La fréquence exacte des malformations utérines et leur relation avec l’infertilité est
très difficile à apprécier. Pellicer,en 1997, dans une étude rétrospective sur 3190 patientes,
rapporte 6,3 % de malformations utérines parmi les patientes infertiles et 3,8 % chez les
patientes fertiles. Cette incidence est en accord avec celles décrites par d’autres équipes,
comme celle de Acien(1997)qui rapporte l’incidence des différentes anomalies dans diverses
populations. Il distingue les anomalies mineures, comme une hypoplasie utérine ou la
présence d’utérus arqués (éperon), des anomalies majeures. La proportion d’infertilité
primaire est de3à6% mais aussi diversement évaluée. Une fréquence de 3 % paraît la plus
raisonnable. Si l’on s’attache à l’infertilité secondaire avec en particulier les pertes fœtales à
répétition, la fréquence des malformations utérines est estimée autour de 25 % (Raga et al.,
1997 ; Salim et al., 2003). Chez les patientes qui ont subi plusieurs fausses couches à
répétition, les anomalies les plus fréquentes sont les anomalies utérines dites majeure comme
les utérus cloisonnés et les utérus uni- ou bicornes(Heinonen, 2000 ; Acien, 1993). Dans la
population de femmes qui consultent pour une infertilité, la malformation utérine n’est que
très rarement seule responsable de la difficulté à concevoir. Ainsi, plusieurs auteurs rapportent
une association à une endométriose dans 25 à 30 % des cas, une pathologie tubaire dans 15 à
20 % des cas (Jacobsen et Decherney, 1997 ; Acien, 1997 ; Rosssier et al., 2008 ;
Lavergne et al., 1996). Dans la série de Lavergne qui réunit les patientes prises en charge en
fécondation in vitro, la proportion des utérus cloisonnés est de 42,1 %, des utérus unicornes
de 23,1 %, les pseudo-unicornes de 21 % et les bicornes de 13,2 %(Figure 12)(Lavergne et
al., 1996).

22
Chapitre II: Infertilité chez la femme

Figure12. Malformations utérines in(Lavergne et al., 1996).

[Link]échies
Les synéchies sont un accolement partiel ou total (syndrôme d’Asherman) des parois
de l’utérus, survenant de façon non physiologique après agression de la muqueuse
endométriale(Figure 13).

Figure 13 : Utérus sain (a gauche), avec synechies (a droite) in (Malhotra et al., 2012).

Le premier cas d’adhérences intra-utérines a été décrit par Fritsch en [Link],

Asherman a décrit dès 1948 ce syndrôme d’accolement des parois qui porte aujourd’hui son
nom(Malhotra et al., 2012).Cette pathologie est un problème de santé publique car
responsable de multiples symptômes fonctionnels, de pathologies obstétricales et d’infertilité.
Il s’agit d’une des principales causes d’infertilité secondaire : dans une population de femmes
infertiles, le taux de synéchies retrouvé à l’hystéroscopie varie de 1,7 à 7 % pour de nombreux
auteurs (La Sala et al., 1998 ;Nawroth et al., 2003 ; Yucebilingin, 2004 ; Hinckley et
Milki, 2004). Cependant, certaines études retrouvent des taux de synéchies plus importants de
près de 20 % (Lasmar et al., 2010 ) , en effet, les synéchies sont à l’origine d’un défaut
d’implantation de l’embryon, notamment quand elles touchent le fond utérin. Elles peuvent
également agir en amont de la fécondation, du fait de leur impact potentiel sur :

23
Chapitre II: Infertilité chez la femme

●L’altération de la migration des spermatozoïdes ;

●L’altération vasculaire endométriale ;
● et la réduction de la taille et de l’expansion de la cavité utérine (Malhotra et al., 2012).

5.3. Infections
Les infections génitales de la femme peuvent avoir 2 origines : endogène, liée à une
prolifération anormale de germes appartenant à laflore vulvovaginale, ou exogène, c'est-à-dire
le plus souvent due à une contamination sexuelle (80 % des cas). L'utérus et les trompes
peuvent également être atteints à l'occasion d'un geste transcervical (stérilet, curetage, etc.).
Outre les bactéries des IST (chlamydia, gonocoques), des entérobactéries sont également
retrouvées (E. coli en particulier) (Wilcox, 2010).
Les infections à Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,Escherichia coli,
Mycoplasma, Bacteroidesureolyticuset espèces de Mobiluncussont connues pour provoquer
une déciliation ou une réduction de l’activité ciliaire, perturbant le transport tubaire ou des
adhérences tubo-ovariennes, pouvant gêner la captation ovocytaire. L’action pathologique du
N. gonorrhoeaeconsiste en une réduction rapide et un arrêt total de l’activité ciliaire. Il y a par
ailleurs une invasion des cellules non ciliées de l’endosalpinx. Le monomère de
peptidoglycane et le lipopolysaccharide gonococcique produit par la membrane externe du
gonocoque forment des agrégats à l’apex des cils avant de pénétrer le cytoplasme des cellules
ciliées et non ciliées sous forme de structures vésiculées. Ce mécanisme dure 12 heures. Les
cellules infectées produisent alors un facteur de nécrose : le tumornecrosis factor (TNF) avec
un taux de perte ciliaire corrélé à la concentration tissulaire de TNF. Le C. trachomatis(plus
particulièrement est connu pour entraîner des obstructions tubaires distales ayant pour
conséquence des hydrosalpinx associés à une perte permanentedes cils plus ou moins
extensive (Brussow et al., 2008 ; Bohbot, 2011). L’action pathogène de C.
trachomatisconsiste en un effet cytotoxique direct sur la muqueuse avec rupture des cellules
épithéliales et pertes des microvillosités. À cela se surajoute une réponse immunitaire
entraînant une déciliationtubaire permanente et une diminution de la fréquence ciliaire descils
restants, ce qui a pour conséquences des lésions tubaires étendues irréversibles. L’E. coli,
quant à lui, semble provoquer sur des modèles murins une déciliation progressive associée à
des lésions des cils restant à type de raccourcissement, gonflement et adhésion entre eux.
Cependant, les lésions secondaires à E. coli sont réversibles en huit semaines (Wilcox, 2010).
Les oviductes sont le site le plus répandu de tuberculose génitale chez les femmes
atteintes de granulomes avec obstruction partielle ou totale. L’endomètre peut également être
endommagé par la formation de tubercules ou de granulomes, entraînant aménorrhée et
infertilité (Sharma et al., 2008). Des études Nigériennes et Pakistanaises suggèrent jusqu’à
2% de l’infertilité féminine secondaire à une tuberculose génito-urinaire. Malheureusement, le
succès du traitement antibiotique de M. tuberculosis ne peut inverser les changements
histologiques, et la plupart des femmes sont définitivement stériles (Ojo et al., 2008 ;
Shaheen et al., 2006).

24
Chapitre II: Infertilité chez la femme

6. Facteurs environnementaux et infertilité

Concernant les substances reprotoxiques, c’est-à-direpossédant un caractère toxique
sur la reproduction et/ou le développement, on distingue tout d’abord les perturbateurs
endocriniens comme le bisphénol A, les phtalates ou les parabènes dont les données chez
l’humain sont encore insuffisantes mais dont l’effet potentiel (lien évoqué avec
l’endométriose, augmentation du délai pour concevoir et des fausses couches spontanées
précoces) est à prendre en compte (Caserta et al., 2007 ; Cobellis et al., 2003).
Il existe également des substances potentiellement reprotoxiqueschez les femmes en
âge de procréer,comme les perturbateurs endocriniens,tel le mercure (retrouvé dans les crèmes
éclaircissantes, les amalgames dentaires, les poissons), les nanoparticules et les éthers de
glycol. Ces derniers sont utilisés comme solvants dans les peintures, colles, encres, vernis,
cosmétiques (teintures pour cheveux), produits d’entretien (lave vitres) (Garlantezéc et al.,
2009 ; Al-Saleh et al., 2009 ; Braydish-Stolle et al., 2005).

25
 Chapitre III
Exploration de la femme
infertile
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

Le bilan paraclinique de première intention chez un coupleinfertile a pour objectif de

rechercher une étiologie de l’infertilité et d’évaluer le pronostic de conception du couple. Ce
bilan doit apporter une preuve d’ovulation, s’assurer de la perméabilité tubaire et l’intégrité de
la cavité utérine, et explorer le facteur masculin. Il existe une multitude d’examens pouvant
répondre à ces objectifs. Cependant, il existe peu d’évidence scientifique sur la valeur de
chaque examen afin de recommander le bilan minimal à prescrire à la première consultation
d’un couple infertile.

1. Interrogatoire
Le premier contact avec le couple infertile qui vient consulter doitmettre en confiance.
Certaines questions concernant le passé dechacun ne pourront sans doute être posées qu’en
tête à tête aumoment de l’[Link] première consultation comprend l’interrogatoire,
l’examendes deux partenaires, et les conclusions tirées de cet entretien(Porcu-Buisson,
2007).Il s’agit de la première étape importante dans laprise en charge d’une hypofécondité et
cela nécessite d’établir un dossier pour les deux conjoints. Pour plus de commodités, le
dossier est commun pour les deux et c’est un cas de figure qui n’est retrouvé qu’en médecine
de la reproduction (un dossier médical pour deux personnes). Il importe que les deux
membres du couple soient interrogés ensemble, puis séparément, afin de respecter le secret
médical du à chacun des partenaires.

[Link] sexuelle du couple

Ce premier interrogatoire permet de préciser certains pointsd’ordre général :
- l’âge des deux partenaires ;
- les unions antérieures et la notion de fécondité dans ces [Link] notion permet de
préciser la responsabilité de l’un ou l’autredes partenaires dans le cas où l’ancien partenaire
par exempleaurait pu concevoir lors d’une nouvelle union ;
- la date de leur mariage et leur durée de vie commune ;
- la contraception (mode, durée d’utilisation) ;
- la date du désir d’enfant ;
-la nature primaire ou secondaire de la stérilité. Dans le derniercas, on fait préciser les
accouchements (paternité, date, modalités,allaitement, évolution dans les suites de couches),
les avortements(paternité, date, nombre, terme, spontanés ou provoqués,
médicamenteux,curetage, complications), les grossesses extra-utérines (côté, traitement
médical ou chirurgical, conservateurou radical) ;
- le devenir des enfants de la précédente union ;
- la fréquence des rapports dans la semaine et le mois ;
- la connaissance du couple sur la période de fécondité et le cyclemenstruel féminin. Il y’a des
couples qui du fait de leurs pratiquessexuelles observent une contraception involontaire ;
- des anomalies éventuelles : anéjaculation, éjaculation précoce,impuissance, vaginisme,
frigidité (Porcu-Buisson, 2007).

[Link] de la femme
Il précisera son poids, sa taille, permettant le calcul del'index de masse corporelle
(IMC = Poids/Taille2), défavorableàpartir de 30 (augmentation du risque de FCS et de

26
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

diabètegestationnel). Un IMC supérieura 40 nécessite un avis d'unmédecin nutritionniste en

évoquant d'emblée une possibilitéde chirurgie bariatrique avant l'obtention de la grossesse.
Il faut encourager au maximum entre l’âge de 30 à 35 ansune perte de poids (5 %)
avec un suivi diététique(Freour, 2008).
La notion d'immunité contre la rubéole et la toxoplasmose sera précisée. Si la femme
n'a pas eu la rubéole, une vaccinationsera entreprise avant de se lancer dans les
investigationsque nécessite l'infertilité. De même, on demanderaune sérologie des hépatites B
et C et du sida. On conseillerade suivre au mieux les recommandations de la
consultationpréconceptionnelle(HAS, 2007).
L'interrogatoire sera orienté sur la recherche de troubles des règles et de l'ovulation, la
vérification de l'intégrité de la cavitéutérine, de la perméabilitédes trompes (recherche d'une
infection, étudedes antécédents chirurgicaux pelviens) et de l'existence d'arguments en faveur
d'une endométriose(Lansac et Cornuau,2018).
Dans les antécédents médicaux, sont recherchés :
- Une tuberculose : L'existence ou nond'une vaccination par le BCG doit être précisée, la
notion d'aménorrhéesecondaire lors d'une primo-infection traitée, surtoutchez les femmes
transplantées ou immunodéprimées.
- Une infection ancienne du vagin ou du col ; de leucorrhées, de cervicite, de conisation,
d'IVG(interruption volontaire de grossesse) répétées ;
- La salpingite : souvent méconnue de la malade,et on fera préciser la notion de leucorrhées,
d'algies pelviennes,de fièvre plus ou moins soignée par des antibiotiques,d'hospitalisations ;
- L’endométriose ovarienne ou péritonéale ;
- Une anomalie thyroïdienne.
Dans les antécédents chirurgicaux, on recherchera :
- L'appendicectomie : soit banale, soit compliquée depéritonite ou de drainage ; des
adhérencesperi-tuboovariennespouvant avoir pour origine une infection appendiculaire.
- Les salpingites opérées ou coelioscopées ;
- Une intervention sur l'utérus, les trompes, les [Link] tous les cas, il est utile de
noter le nom de l'opérateur, le lieu,la date de l'intervention de façonà demander les
comptesrendus opératoires, à moins que la femme n'en possèdedéjà.
Dans les antécédents obstétricaux, il est recommandé de préciser :
- si le géniteur est le partenaire actuel ;
- le mode de terminaison de la grossesse : accouchement,fausse couche, IVG
. Il est important de rechercher en particulier :
- Une infection du post-partum: fièvreassociée à desdouleurs abdominales; des hémorragies
souvent traitéespar les antibiotiques mais parfois aussi, et malheureusement,par un curetage,
source de synéchies ;
- Une infection du post-abortum après fausse coucheou IVG et son mode de traitement.
Dans l'histoire menstruelle, le praticien doit noter :
- la date du début des règles ;
- la durée du cycle le plus long et du cycle le plus court ;
- la notion d'aménorrhées et la durée.

27
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

- Les antécédents familiaux d'infertilité ou de stérilité, detraitements inducteurs de

l'ovulation, de ménopauseprécoce,d'anomalies thyroïdiennes, d'endométriose, d'obésité,de
diabète, doivent être colliges (Lansac et Cornuau,2018).

2. Examen clinique de la femme infertile

2.1. Première consultation entre j2 et j5
Il n'est ni plus ni moins qu'un examen gynécologique [Link] praticien note le
morphotype (normal, obésité, maigreur),l'IMC. Il examine les seins en appréciantleur volume,
leur consistance homogène ou granuleuse en faveur d'une dysovulation, l'existence d'un
écoulementévoquant une galactorrhée. Il précise la pilosité pubienne,axillaire, thoracique.
Puis,il examine l'appareil génital.
L’inspection de la vulve par la recherche d'une vulvite àCandida, à germes banals et par
l’examen des récepteursauxandrogènes(grandes lèvres, clitoris) et auxœstrogènes (petites
lèvres), et par l’appréciation de l'aspect de la vulve, infantile ou normale,la distance clitoris-
méaturétral.
L'examen au spéculum du col permet d’apprécier l'état de la glaire surtout en milieu decycle
: normalement limpide et abondante, parfois absente,ou au contraire louche, visqueuse,
gé[Link] cervicite ou une leucorrhée sont recherchées. Un test deHuhnerpeut être
effectué si la patiente a eu unrapport la veille.
Le toucher vaginal est fait sur un plan dur, vessie et rectumvides, et sont appréciés :
- le volume de l'utérus ;
- sa position antéversée ou retraversée ;
- une douleur à la mobilisation antéropostérieure ou latérale ;
- l'existence ou non d'une masse annexielle.
Le praticien recherche aussi une masse irrégulière et douloureuse dans lecul-de-sac de
Douglas (endométriose).Cet examen peut orienter vers une cause évidente :
malformationgénitale, endométriose, cervicite ; le plus souvent,il est normal (Lansac et
Cornuau,2018).

2.2. Deuxième consultation entre J13 et J14

Cette consultation se situe au 13e-14e jour du cycle type de 28 jours, en préovulatoire
(précisé par la courbe si le cycle est plus long). La courbe thermique sera
systématiquementeffectuéepour l'interprétation du test post-coïtal. Cette interprétationaura
lieu a posteriori après les règles suivantes, avec l'évaluationde la durée de la phase lutéale
(plateau thermique).C'est la seule façon d'être sur que le test aété fait à la date convenable.
Elle permet l'étude de la glaire. Normalement, elle doitêtre abondante, limpide, blanc
d'œuf, d'une filance de 10 cm, coulant par un orifice cervical ouvert. Anormalement, elle peut
être : pauvre, a peine visible,épaisse, visqueuse, louche, faisant obstacle à l'ascension du
sperme.
Elle permet la recherche des spermatozoïdessur un prélèvementcervical de la glaire de
l'endocol après avoir mouchéle col (test post-coïtal de Hunher ou TPC) ; normalement, on
doit voir plus de cinq spermatozoïdes mobiles par champ (grossissement x 400), 8 à 16 heures
environ après un rapport précédé de 3 jours d'abstinence.

28
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

[Link] post-coïtal (Test de Hunher: TH)

Le test post-coïtal est sujet de controverses selon les auteurs ; pour Oei et al. (1996), il
a peu d’intérêt dans le bilan d’uneinfertilité d’un couple. Ce test diagnostique est
accompagnéd’une mauvaise sensibilité et spécificité dans lediagnostic d’une éventuelle
infertilité d’origine cervicaleet ce d’autant que les résultats en terme de tauxde grossesse lors
d’un traitement par IIU sont identiquesque le test post-coïtal soit positif ou né[Link] seul
intérêt réside dans le fait qu’il permet de vérifierle caractère complet d’un rapport sexuel, par
contre pourZorn et al. 2006, ce test à une triple fonction : vérifier le caractère complet
durapport, quantifier le nombre de spermatozoïdes présents, et enfin évaluer leur
comportement et leur survie dans la glaire. Ce dernier point est particulièrement intéressant
:aisément réalisable au cabinet du praticien, le TH est lemoyen le plus simple pour dépister
une pathologie du mouvement des spermatozoïdes, pour autant que l’observateur ait l’oeil
bien exercé. Pour cela, il garde un intérêt même en cas d’indication de FIV. Un défaut de
pénétration des spermatozoïdes dans une glaire normale doit donner l’alerte et faire redouter
des difficultés de fécondation. Une analyse attentive du sperme est nécessaire dans un
laboratoire spécialisé. Une pathologie du mouvement est une indication d’[Link] le test
post coïtal est négatif sans explication claire du côté du sperme, de la glaire ou des rapports,
l’exploration doit être poursuivie avec un test de pénétration croisée et une recherche
d’anticorps anti spermatozoïdes(Zorn et al., 2006).
Le test post coïtal permet d’évaluer différents critères selon le score d’Insler(Tableau
1) : L’ouverture du col, la filance, la cristallisation et l’abondance de la glaire, elle est
favorable à partir d’un score de 8(Lansac et al., 2005).

Score 0 1 2 3
Ouverture du col Ferme Punctiforme Ouvert Béant
Filance < 1 cm 1 à 4 cm 5 à 8 cm > 9 cm
Abondance Absente Minime En goutte En cascade
Cristallisation Absente Linéaire Partielle Complete

Tableau 1:Score d’Insler(Lansac et al., 2005).

4. Courbe thermique
En pratique, c'est le seul examen qui soit tout à fait indispensableet qui apporte des
renseignements inestimables. Elle suppose évidemment une collaboration de la patiente à qui
le praticien expliquera l’importance des données primordiales qu'elle fournit par rapport à son
modeste prix de revient. Elle sera faite sur un papier adapté avec trois graphiques superposés.
Le premier jour des règles est situé à gauche de la feuille ; le graphique est changé à chaque
cycle. Plate, elle témoigne d’une anovulation(Figure 14) ; plate, supérieure ou égale à 37 °C,
elle reflète une grossesse si sa duréedépasse 16 jours,biphasique(Figure 14), elle permet
d’étudier ladurée de la phase folliculaire (reflet de la maturation) et surtout celle de la phase
lutéale. Le caractère biphasique ne s’accompagne pas toujours d’une températuresupérieure à
37 °C en phase lutéale, mais une différence de 2 à 3/10 est observée en analysant la courbe
s’il y a eu ovulation (Cole, 2009).

29
 Chapitre III:: Exploration de la femme infertile

La courbe thermique permet de mettre en évidence des anomalies du cycle. Par

exemple les cycles anovulatoires : en l’absence d’élévation thermique due à l’insuffisance
d’élévation du taux de progestérone. Une période post-ovulatoire
post e courte (moins de 12 jours)
ou un décalage thermique très progressif sont des arguments en faveur d’un corps jaune
insuffisant(Lenton et al.,., 1984 ; Smith et al., 1984). Un décalage thermique retardé est sans
signification pathologique, en l’absence d’autres symptômes. Notons cependant que, même
normale, la courbe thermique n’est pas un argument suffisant à une sécrétion lutéale adéquate
puisque 3 ng/ml de progestéroneérone suffisent pour obtenir un décalage mais 10 ng/ml sont
nécessaires pour parler dee fonction lutéale correcte (Abraham et al.,1974
.,1974 ; Blacker et al.,
1997).

Figure 14: Courbe thermique, biphasique (a,b), plate (c)(Lansac

(c)(Lansac et Cornuau, 2018)

5. Bilan hormonal féminin

Il permet d’observer le fonctionnementovarien ainsi que celui de l’axel’ hypothalamo-
hypophysaire. La prescription comportera le dosage en début de cycle (vers le troisième jour)
de : 17 beta-œstradiol (E2), FSH, LH, prolactine, TSH, testostérone.
– Le dosage d’E2 permet d’apprécier
apprécier la qualitéde la sécrétion ovarienne, il est aux alentoursde
40 Pg/mL en début de cycle. Si E2 est élevécela témoigne d’une insuffisance
ovariennedébutante. Quand
uand E2 est effondré,
e cela peut être le signe d’uned’u insuffisance

30
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

ovarienne avéréetelle qu’une défaillance ovarienne précoceou une insuffisance centrale

hypothalamo-hypophysaire.
– Le taux de FSH est normalement inférieur à10 UI/L. Lorsque le taux de FSH s’élèveau-delà,
cela signifie que la fonction ovarienne est altérée,on parle d’épuisement ovarien. Au contraire,
une FSH basse signe une insuffisance hypophysaire.
– Le taux de LH est normalement aux alentours de 4 UI/L. Une LH élevée doit faire évoquer
un syndrome des ovaires polykystiques : le SOPK est un syndrome de dysfonction ovarienne
dont la définitionnécessite la présence de deux des trois traits phénotypiques suivants : oligo-
et/ou anovulation, une hyperandrogénie clinique et/ ou biologique, un aspect échographique
d’ovaires polykystiques. Une LH basse fait évoquer une insuffisance haute : l’insuffisance
gonadique hypothalamo-hypophysaire ou hypogonadisme hypogonadotrope (HH) qui est
définie par une sécrétioninsuffisante ou absente des gonadotrophines LH et FSH, altérant ou
supprimant la fonction gonadique périphérique. Ce déficit en gonadotrophines peut être :
– d’origine primitivement pituitaire ou secondaire lié à une atteinte hypothalamique par
anomaliesécrétoire de GnRH,
– provoquépar une lésion organique ou une atteinte fonctionnelle,
– isolé ou intégré dans un tableau plus large d’insuffisance antéhypophysaire,
– congénital ou conséquence d’une pathologie acquise,
– révélé avant ou aprèsl’âge de la puberté.
Le diagnostic biologique d’hypogonadisme hypogonadotrope repose sur la mise en
évidence : d’un taux bas d’œstradiol plasmatique, de concentrations plasmatiques effondrées
ou de phase folliculaire précoce de gonadotrophines LH et FSH et d’une prolactinémie
normale.
Le test à la GnRH doit êtreréalise et peut êtrenégatif ou positif. Ce test ne permet pas
de différencierle niveau hypothalamique ou pituitaire d’une atteinte gonadotrope mais évalue
plutôt la profondeur du déficit. L’indication de ce test ainsi que l’IRM cérébrale sera posée
par l’endocrinologue qui prendra en charge la patiente.
Le dosage de prolactine doit être fait dans certaines conditions : le matin aux alentours
de 10 heures, sans êtreà jeun, dans des conditions de repos avant le prélèvement sanguin.
Sinon, le taux de prolactine risque d’être faussement élevéen raison du stress. En cas
d’hyperprolactinémie modérée il faut refaire le contrôle, quelques soit le jour du cycle. Si le
dosage est trèsélevéau-delà de 100 ng/mL, celaévoque un adénome. Dans ce cas,il ne faut pas
oublier de rechercher à nouveau une éventuelle prise médicamenteuse comme celle de
neuroleptiques, d’antidépresseurs ou d’antihypertenseurs. La prolactine peut êtreélevée
dansles hypothyroïdies et dans le SOPK. Devant une hyperprolactinémie, il est très utile de
demander un dosage de la prolactine monomérique pour détecter une augmentation de la big-
prolactine qui ne justifie pas de traitement. Ceci évite, dans certains cas, le recours à l’IRM
hypophysaire.
Le dosage des androgènes commence par celui de la testostérone et, en cas
d’anomalie, sera suivi par celui de l’androstenedione, de la delta- 4- androstenedione et du
sulfate de dehydroandrostenedione. La patiente devra êtreadresséeà un médecin
[Link] dosage de laprogestérone en deuxième phase de cycle vers J22 est le reflet
de la fonction du corps jaune (Merviel et al., 2011 ; Bettahar-Lebugle, 2011 ; De Ziegler et
al., 2016).

31
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

Le dosage de TSH doit êtresystématique car les hormones thyroïdiennes ont plusieurs
effets sur la fonction ovarienne. Chez l’animal, l’hypothyroïdieentraine, chez les femelles, une
diminutiondu poids des ovaires associéeà un arrêt de la folliculogenèse,la fréquence des
ovulations diminue. Ces observations se retrouvent dans différentesespèces. Chez la femme,
l’hyperthyroïdie est à l’origine d’une oligoménorrhee avec dysovulation, voire une
aménorrhée. L’hypothyroïdie provoque chez la femme une anovulation et une
infertilitémarquée, une galactorrhéeliée à une augmentation de la prolactine sont observées
(Bettahar-Lebugle, 2011 ; De Ziegler et al., 2016).
Le dosage de l’inhibine B est pour certainsun bon marqueur de la réserve ovarienne
puisque cette hormone est produite sousle contrôle de la FSH par les cellules de la granulosa
des petits follicules antraux et pré-antraux. Un taux d’inhibine B dosé au 3e jour du cycle a
une bonne valeur prédictive de la réponseà la stimulation ovarienne s’il est supérieur à 45 Pg/
mL(Seifer et al., 1997).
Le dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) a été plus récemment propose comme
marqueur de la réserve ovarienne (Franchin et al., 2005).Il n'est pas clairement établi si la
production d'AMH par follicule varie et si elle peut être influencée par des phénomènes
hormonaux locaux, cependant, la mesure des taux d'AMH plasmatiques reflète le nombre de
follicules pré-antraux. Comme pour les follicules antraux, la cohorte des folliculesproduisant
de l'AMH et donc les taux d'AMH reflète la taille de la cohorte de follicules primordiaux
présente à un moment donné. Par conséquent, les taux d'AMH et le score AFC sont liés l'un à
l'autre chez une même personne, offrant tous deux un reflet indirect de la cohorte des
follicules primordiaux restants(De Ziegler et al., 2016).
Par ailleurs, les sérologies : HIV, hépatite B et C, syphilis, chlamydiae, toxoplasmose
et rubéole sont recommandéeslors d’un bilan d’infertilité(Bettahar-Lebugle, 2011).

6. Echographie
L’échographie au troisième jour du cycle menstruel est un examen indispensabledans
le bilan d’une infertilité fait avec un échographe (Annexe 18).Il va permettre de conditionner
la prise en charge thérapeutique en évaluant la réserve ovarienne. Cet examen comprend le
compte des follicules antraux qui doit être précis, et un examen de l’utérus et des annexes afin
d’identifier des causes d’infertilité ou des facteurs pouvant modifier la prise en charge ou le
pronostic de la patiente. L’utilisation des modes en trois dimensions permet d’améliorer la
sensibilité de cet examen en particulier en ce qui concerne l’analyse du corps
utérin(lamazouet Levaillant, 2010).
Cet examen est caractérisé par la facilité de son exécution et par son innocuité.
L’échographie trouve tout naturellement une place croissante dans le panel des techniques
d’imagerie dans l’infertilitégrâceà l’avènement des sondes endocavitaires de haute fréquence
et des techniques Doppler. Son innocuité, sa facilité de réalisation et son cout modeste en font
une technique de choix. L’échographiepar voie vaginale a supplanté
l’échographietransvésicale, améliorant le confort des patientes tout comme la qualité des
images. L’échographieabdominale reste utilisée dans les quelques situations ou existe une
contre-indication à l’utilisation d’une sonde vaginale.
Elle permet de s’assurer de l’absence d’une anomalieutérine (fibrome, polype, cloison,
utérus bicorne, adenomyose). Les annexes sont explorées, ce qui peut permettre de trouver

32
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

des anomalies telles qu’un kyste ovarien ou un hydrosalpinx. Enfin, l’échographie permet
d’estimer la réserve ovarienne grâce au décompte folliculaire et de faire une adéquationentre
la taille des follicules, le jour du cycle et l’aspect de la glaire. En revanche, elle ne permet pas
d’apprécier la qualité des trompes (Bettahar-Lebugle, 2011).

7. Hystérosalpingographie
L’HSG est une exploration radiologique(Annexe 19) de la cavité utérineet des
trompes après opacification transcervicale parun produit de contraste iodé. C’est l’un des
examens fondamentauxdans l’exploration de l’infertilité féminine àcause surtout de son
apport dans l’évaluation des trompes.C’est un examen plutôt de dépistage que de diagnostic
deslésions intra-utérines et tubaires. L’HSG a une bonne sensibilitémais une faible spécificité
pour le diagnostic despathologies utérines intracavitaires(Ubeda et al., 2001).
La fiabilité de l'HSG dans l'évaluation tubopéritonéalen'est pas absolue non plus.
Selon la méta-analyse de Swart et al.(1995), l'HSG présente une bonne spécificité (83 %)
mais une faible sensibilité (65 %) dans le diagnostic d'une obstruction tubaire. Par ailleurs,
l'interprétation de l'HSG présente une variabilité interopérateur non négligeable, estimée à
plus de 20 %, ce qui traduit le caractère délicat de cet examen dans sa réalisation et son
interprétation.
L'HSG, la sérologie Chlamydiae ou l'association des deux peuvent être utilisées
comme des tests diagnostiques dans l'évaluation primaire d'une infertilité d'origine tubaire.
Toutefois, l'HSG reste l'examen d'imagerie recommandé en première intention pour
l'exploration tubaire dans un contexte d'infertilité, car elle réalise encore le meilleur
compromis innocuité/efficacité (Torre et al., 2010).

8. Hystéroscopie
L’hystéroscopie est un examen endoscopique fait avec un hystéroscope(Annexe 20)
permettantla visualisation directe de la cavité utérine. Grâce à la miniaturisation des
hystéroscopeset à l’amélioration de leurs performances optiques, l’hystéroscopie est
actuellement un geste simple de diagnostic ambulatoire,réalisé sans anesthésie ou avec une
anesthésie locale. Ses principales indications sont l’exploration des ménométrorragies et des
patientes infertiles. Sa réalisation systématique en première intention dans ces deux
indications est toujours sujette de controverses (Ait ben kaddour et al., 2010).
Bien que certains auteurs aient montré l'intérêtd'une hystéroscopie diagnostique
systématique avant toute prise en charge en FIV (Pundir et al., 2014), l'hystéroscopie est
principalement indiquée en cas de suspicion d'anomalie endocavitaire afin de vérifier
l'intégrité de la cavité utérine, l'aspect de l'endomètre et sa trophicité, et de traiter une
synéchie utérine, un polype endométrial ou un myome sous-muqueux, le cas échéant. Elle
permet aussi de traiter une cloison utérine avant AMP (Yazebeck et al., 2010).
L’hystéroscopie est l’examen le plus performantdans l’évaluation de la cavité utérine
malgré le développement de l’échographie et del’hystérosonographie. Il est préférable
d’effectuer systématiquement une hystéroscopie avant de débuter un programme de
fécondation in vitro (FIV). Cette hystéroscopie permet de mettre en évidence des lésions
pouvant entraîner des échecs de transfert ou d’implantation (Agostini et al., 2005).

33
 Chapitre III: Exploration de la femme infertile

9. Sonohystérographie (ou échographie de contraste)

Elle est réalisée en ambulatoire sans sédation niprémédication car peu douloureuse, en
1re partie de cycle. Un cathéterintra-utérin muni d’un ballonnet est mis en place. Un produit
de contraste est injecte, qui est soit du sérum physiologique (10-40 mL), soit un sucre
échogène (suspension de galactose, 10-20 mL ; Echovist®). La solution saline est
généralementchoisie pour explorer la cavitéutérine et la solution échogène pour apprécier la
perméabilité tubaire (Crequat et al., 1993). L’échographie endovaginale est réalisée une fois
le système en place. La Sonohystérographie est mieux tolérée que l’hystérographieet ne
nécessite pas d’irradiation (Kim et al., 1998). Elle est par ailleurs sans risque allergique
contrairement à l’hystérosalpingographie. Il s’agit de la seule technique permettant une
exploration globale du myomètre, de l’endomètre et de la cavité. L’étude des anomalies
intracavitaires est facilitée. En gardant l’hystéroscopie comme l’examen de référence, la
sonohystérographie a une sensibilitéde 87,5 %, une spécificité de 100 %, une valeurprédictive
positive de 100 % et une valeur prédictivenégative de 91,6 % dans le dépistage des anomalies
endocavitaires dans une étude concernant 44 patientes incluses en FIV (Ayidaet al.,
1997).Ainsi, les performances de la sonohystérographieau sérum physiologique sont
excellentes dans l’évaluation de la pathologie endo-uterine, meilleures que pour le diagnostic
de pathologie ou mêmede perméabilitétubaire (Crequat et al., 1993). La sonohystérographie
a l’avantage sur l’hystéroscopie,d’associer une imagerie intracavitaire à une imagerie
pelvienne (fibrome sous-séreux, kyste de l’ovaire). L’étude des trompes (de leur perméabilité)
s’aide des techniques Doppler (Kleinkauf-Houcken et al., 1997). Elle peut êtreréalisée dans
le bilan initial mais ne peut remplacer l’HSG qui reste l’examen de référence.

Les illustrations des différents appareils utilisés en imagerie gynécologique sont

représentées en annexe 18,19 et 20.

34
 PARTIE II
Etude rétrospective
Partie II Etude rétrospective

1. Description de l’étude
Notre étude rétrospective a été réalisée sur 178 dossiers de couples infertiles et
candidats à une prise en charge dans un centre de procréation médicalement assistée (PMA)
d’Alger et ce pendant la période allant de janvier à mai 2017. Dans la présente étude, nous
nous sommes intéressés uniquement aux femmes issues des couples dont le conjoint ne
présente aucun problème d’infertilité (les spermogrammes sont faits dans le même
établissement et ne présentent aucune anomalie décelable) ou une maladie qui peut influencer
la fertilité.

1.1. Objectif de l’étude

La prévalence de l’infertilité chez la femme reste difficile à estimer du fait de
l’hétérogénéité des populations et des paramètres étudiés. Ainsi, les différentes méthodes
utilisées dans l’exploration des femmes infertiles, ajoutées aux avis divergents des spécialistes
et aussi, aux interactions entre certaines pathologies avec l’infertilité féminine sont sujets de
controverses.
L’intérêt de notre étude rétrospective était de mieux connaitre le profil général de
l’infertilité féminine d’une population. Nous discuterons nos résultats à la lumière de la
littérature et des différentes études menées sur le sujet. Nous aborderons tout particulièrement
les facteurs influençant la fertilité chez la femme ainsi leur avenir en procréation spontanée et
en assistance médicale à la procréation.

1.2. Taille de l’échantillon

Notre échantillon comporte 52 dossiers de patientes triées à partir de 178 dossiers,
âgées entre 24 et 43 ans ayant une vie de couple entre 2 et 15 ans et consultant dans un centre
de PMA en vue d’obtention d’une grossesse.

1.2.1. Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans notre étude :
-Les femmes présentant une infertilité quel que soit son origine.
-Les femmes dont les données de l’interrogatoire, bilan biologique d’infertilité et résultats des
explorations radiologiques sont complets.
-Les femmes qui présentent une infertilité qu’elle soit primaire ou secondaire.

1.2.2. Critères d’exclusion

Nous avons exclus de notre étude :
-Les femmes dont le conjoint présente un caractère d’infertilité
-Les femmes dont les données sont très insuffisantes ou incomplètes.

2. Résultats et discussion
2.1. Répartition des patientes en fonction de l’âge
Nous avons repartis les 52 patientes selon trois tranches d’âges, la premièretranche
allant de 20 à 30 ans correspondàl’âge où la fertilité féminine est à son optimum, la seconde
de 31 à 35 ans la tranche d’âge où les chances de conception spontanée diminuent
considérablement, et la dernièretranche regroupant les patientes de plus de 35 ans. Les

36
Partie II Etu rétrospective
Etude

résultats sont rapportés dans la Figure 15et l’annexe 1 avec 17% (9 cas) pour la première
tranche, 37% (19 19 cas) pour la deuxième et 46%(24 cas) pour la dernière tranche, l’âge
minimum de notre échantillon est de 24 ans tandis que l’âgemaximum
maximum est de 43 ans.
ans

46%
50%
45%
37%
40%
% des patientes

35%
24
30% 19
25%
17%
20%
15%
10% 9
5%
0%
[20;30] [31;35] >35

Age des patientes

Figure 15 : Représentation graphique de la répartition en % des patientes infertiles ayant

recours à l’AMP en fonction de l’âge ; Nt : Nombre total

La fécondabilité naturelle d’un couple est de 25 % parcycle à l’âge de 25 ans pour la

femme, 12 % à 35 anset seulement
seulement 6 % à 42 ans. À 25 ans, après six moisd’exposition
optimale,, les chances de grossesse sont de 60 %, après un an de 80 % et de 90 % après deux
ans(Shwartz, 1981).CesCes taux sont diminués de 50 % chez les femmes de 35 ans et de 75 % à
l’âge
ge de 42 ans (25 % de grossesse après deux ans d’essai, avecc 50 % d’avortements
spontanées à cet âge). Or, les femmes ont tendance à retarder leur maternité ce qui explique
l’augmentation du nombre de femmes de plus de 35 ans venant consulter pour infertilité
comme dans notre échantillon. La baisse de la fertilité avec l’âge s’explique par la diminution
d
avec les années de la réserve ovarienne (d’où (d’où l’augmentation des doses de traitements
inducteurss de l’ovulation sans augmenter la quantité ovocytaire), de laa qualité ovocytaire et de
la réceptivité utérine. De plus,
us, la survenue d’une grossesse après 40 ans expose la patiente à
une surmortalité importante (6,9 pour 100 000 naissances à 25 ans versus 33 pour 100 000 à
45 ans) et des complications gravidiques, sans compter le risque chromosomique chez
l’enfant, comme le risque de trisomie 21 de 0,30 % à 30 ans, 1,35 35 % à 40 ans et 2,5 % à 42
ans(Brazkowski et al.,., 2009).
Malgré l’existence d’une grande disparité interindividuelle,la fertilité,
fertilité qu’elle soit
spontanéeou médicalementassistée,
médicalementassistée chute fortement autour de l’âgede de 40 ans, puis s’effondre
à partir de 45 ans (Gougeon, 2005).2005 Chez la femme, le nombre de follicules au reposestrepos
définitivement fixéà la naissance.
ance. A partir de ce moment et jusqu’à la ménopause,
ménopause l’effectif de
cette réserve ovarienne diminue en raison del’entrée
del’ en apoptose
tose des follicules au repos ou
de leur entrée en croissance. A partir d’environ
d’ 38 ans, l’appauvrissement de la réserve
ovarienne s’accélère et se traduit
tradu par une chute significative du nombre de follicules en
croissance. Cette chute du nombre de follicules
fo en croissance,, capablede
capable produire de

37
Partie II Etude rétrospective

l’inhibine B, conduit, dèsl’âgede 35 ans, à une élévation de la FSH circulante. Une croissance
folliculaire accélérée et/ou une sélection du follicule préovulatoire plus précoce, probablement
due à l’élévation des taux de FSH, semble être responsable du raccourcissement de la durée
de la phase folliculaire à partir de 40 ans. Lorsque la femme atteint la quarantaine, le taux
d’avortements spontanés est augmenté, soit en raison d’une chute de la
réceptivitéendométriale, soit en raison d’une qualité ovocytaire diminuée, soit des deux à la
fois (Gougeon, 2005). Les capacitésreproductives cessent souvent desannées avant la
ménopause qui survient vers 50 ans dans les populations actuelles des pays développés et/ou
déclinent fortement bien avant que celle-ci ne soit atteinte,(Khoshnood, 2008). En Algérie,à
notre connaissance, aucune étude n’est faite dans ce cadre.
Les travaux de Block, réalisésà partird’ovaires prélevés au cours d’autopsie, illustrent
bien la perte folliculaire avec le vieillissement chez la femme (Block, 1952). En effet, le
nombre médian de follicules décroit de 104000 chez la femme de 20 ans, à33000 chez la
femme de 30 ans, puis à 7900 chez la femme de 40 ans. La taille de la réserve diminue de
façon relativement constante jusqu’àl’âge de 37-38 ans, puis de manière plus accélérée
jusqu’à la ménopause(Gougeon et al., 1994). Cette accélération se produit lorsque le nombre
de follicules est voisin de 25000 (Gougeon et al., 1994).Bien que ces causes restent
inconnues, elle coïncideavec la diminution progressive de la fertilité. Néanmoins, cette
diminution peut se manifester beaucoup plus tôt, à partir de l’âge de 30 ans, ou avant, mais
d’une manière moins prononcée(Van Noord Zaadstran, 1991).Finalement, bien que très
variable d’une femme à l’autre, l’âgemédian d’"Arrêt" de la fertilité se situerait vers 40-41 ans
(Wood, 1989), avec des limites trèslarges.
L’âge de la patiente est donc un facteur pronostiqueessentiel dans toutes les techniques
d’assistance médicaleà la procréation (Merviel et al., 2010; Tomas et al., 1999; Bronte et
al., 1999; Harris et al., 2010). Si certains auteurs ont trouvé une relation pratiquement
linéaire et inversement proportionnelle àl’âge(Bronte et al., 1999 ) d’autres observent des
taux de succès qui se maintiennent jusqu’à 40 ans, avant de chuter au-delà(Wamer et al.,
2004).
Lorsqu’une AMP doit êtreenvisagée, l’évaluationprécise du statut folliculaire ovarien
constitue un préalable. Elle a pour but de bien informer le couple sur ses chances de procréer
et de lui proposer la meilleure alternative thérapeutique. Il faut,cependant, remarquer que le
recours aux techniques d’AMP touche surtout les femmes infertiles ayant dépassé la trentaine
et dont la fonction ovarienne est susceptible d’être déjà altérée. En effet, le vieillissement
ovarien quantitatif, mais aussi qualitatif, est reconnu comme étant le facteur le plus limitant en
AMP (Templeton et al., 1996).

2.2. Répartition des patientes selon l’indice de masse corporelle (IMC)

La patiente est pesée et sa taille est mesurée. L’indice de masse corporelle(IMC) est
calculé selon la formule IMC = poids en kilos (kg)/taille au carré (m2). Cet indice est exprimé
en kg/m2. Selon l’OMS, la valeur normale de l’IMC est comprise entre 18,5 et25. Un IMC
inférieur à 18,5 est un signe de dénutrition. UnIMC entre 25 et 30 définit le surpoids.
L’obésité est définie parun IMC supérieur à 30. Dans notre échantillon, nous avons 2% (1
cas) avec un IMC< 18.5; 36% (19 cas) avec un IMC entre 18.5 et 25 ; 33% (17cas) avec un
IMC compris entre 25 et 30 ; 29% (15cas) avec un IMC>30 (Figure 16 et Annexe 2). L’IMC

38
Partie II Etude rétrospective

dans notre cas varie entre 17.5 et 35, nos résultats sont proches de ceux d’Abregel et
al.(2014).

40% 36% Nt=52

35% 33%
29%
30%
% des patientes

25%
20%
19
15% 17
15
10%
5% 2%
0% 1
<18,5 [18,5 ; 25] ]25 ; 30] >30

Valeurs de l'IMC (Kg/m2)

Figure 16:Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon leur indice

de masse corporelle (IMC) ; Nt : Nombre total

Selon des études épidémiologiques prisescomme référence,tous les auteurs n’ont pas
exactementles mêmes normes de référence(Boutet, 2010).L'obésité peutaffecter la fertilité en
causant un déséquilibre hormonal et une dysovulation, en particulier chez les nullipares(Sibai
et al., 2013).
Cependant, surpoids ou obésité ne signifient pas invariablement infertilité, mais il est
clair qu'ils accroissent le risque d'infertilité. Chez la femme obèse, les perturbations du cycle
sont fréquentes et s'accompagnent d'une raréfaction des ovulations (dysovulation). Un IMC
supérieur à 27 kg/m2 multiplie par trois le risque d'infertilité par absence d'ovulation
(infertilité anovulatoire). Le surpoids contribue à une augmentation des troubles d'ovulation et
peut-être aussi des risques de fausses couches. La plupart des complications materno-foetales
sont multipliées par 2 à 5 en cas d'obésité (IMC > 30). Or, plus de 90 % des femmes obèses
peuvent obtenir une amélioration de leur cycle, voire des grossesses spontanées, par une prise
en charge diététique et d'exercices physiques(Levy-Dutel etal., 2015).
L’impact sur les capacités reproductives fémininesdes anomalies de poids définies par
un indice de masse corporelle (IMC) en dehors des valeurs normales a été démontré dans la
population générale, tant pourle surpoids et l’obésité que pour un faible poids (Block, 1952;
wood, 1989). De plus, le poids à l’adolescence qu’il s’agisse de maigreur, de surpoids et
surtout d’obésité s’est avéréêtre liéà la fertilitéultérieure et la fertilitétotale à la fin de la vie
reproductive, indépendammentdu poids àl’âge adulte dans deux étudesépidémiologiquesdans
la population finlandaise (Templeton et al., 1996) et la population américaine(Cameron et
al., 1988). Enfin,dans une étude épidémiologique d’une population danoise, le poids de la
femme lors de sa naissance est également liéà la fertilitéultérieure,avecune augmentation du
délainécessaire à concevoir pour un petit poids de naissance (< 2 500 g àterme ou 1 500 g en

39
Partie II Etude rétrospective

cas de prématurité) ou un poids de naissance élevé (> 4 500 g à terme ou 3 500 g en cas de
prématurité), en particulier si l’IMC avant grossesse est inférieur à 25 dans le premier cas et
supérieurà 25 dans le second cas (El Toukhy et al., 2002).
Le poids (la masse grasse) joue un rôle fondamental dans le fonctionnement de l'ovaire
(Bringer, 1999). Un poids trop faible empêche la survenue de la puberté et le mécanisme du
blocage de la fonction de reproduction dans cette situation est longtemps resté un
mystère(Sarfati, 2010). La leptine, découverte dans les années 1980, dont le taux circulant est
d'autant plus élevé que la masse grasse est abondante. Des récepteurs hypothalamiques pour la
leptine permettent de mieux comprendre l'interactionentre la leptine et la sécrétion de GnRH,
entre poids et reproduction (Bourret, 2008) et il a été mis en évidence des récepteurs de la
leptine sur les neurones secrétant la GnRH (Magniet al., 1999). Un taux trop faible de leptine
bloque ou empêche la fonction de reproduction d'apparaitre. La sécrétion croissante
d'œstradiol (E2) en phase folliculaire s'accompagne d'une accélération de la pulsatilité de
GnRH (via le système KiSS1-KISSR1) avec en période ovulatoire le pic de GnRH qui
s'accompagne d'une élévation de la leptine (Lin et al., 2005). A l'inverse, en cas d'excès de
poids, la production d'androgènes est augmentée, l'aromatisation des androgènes en
œstrogènes est augmentéeproportionnellement à l'importance de la masse grasse et la fertilité
diminue statistiquement par effet "pilule"(Brewer, 2010).
La perte de poids extrême ou des maladies comme l'anorexie mentale et des troubles
de l’alimentationpeuvent également affecter la fertilité féminine. Chez les femmes, un faible
poids (IMC < 18) peut réduire la production de GnRH. De ce fait, l'ovulation devient
irrégulière ou s'arrête. Des niveaux de GnRH réduits peuvent également affecter la capacité
d'accueil d'un ovule fécondé par l'endomètre (Dechanet et al., 2009; Levy-Dutel et al.,
2015).
Les données de l’interrogatoireet de l’examen clinique sont deux éléments
indispensables dans l’exploration de l’infertilité dans son versant féminin, cependant, dansle
cadre denotre étude,nous disposons de peu de données concernant l’interrogatoire. Outre l’âge
et le poids, discutés précédemment, nous avons trouvé des données concernantle type de
l’infertilité et de sa durée, la présence de troubles de l’ovulation, de dysménorrhées et
dedyspareunies,de la durée moyenne des cycles menstruels, ainsi que des données sur les
antécédents médico-chirurgicaux.

2.3. Répartition des patientes selon le type de l’infertilité

Nous avons repartis les 52 patientes selon le type de l’infertilité, en effet, l’infertilité
est dite primaire lorsque la patiente n’a jamais eu de grossesse et dite secondaire si la patiente
a déjà eu des antécédents obstétriques. Dans notre échantillon, nous avons relevé 94% de
l’effectif total (49 cas) avec une infertilité primaire contre 6% (3 cas) avec une infertilité
secondaire (Figure 17 et annexe 3). Ces résultatsconcordent avec ceux de Fadhlaoui et al.
(2012) quidans une étude sur 94 patientes ont obtenus 83 patientes (88,29 %) présentant une
infertilité primaire contre 11 (11,70 %) avec une infertilité secondaire. Par ailleurs, d’autres
auteurs ont rapporté des résultats allant de 50 à 67% pour l’infertilité primaire et de 40 à 50%
pour l’infertilité secondaire (Abregel et al., 2014; Silvente-Fernandez, 2018).

40
Partie II Etu rétrospective
Etude

Nt=52
94%
100%
90%
80%
70% 49
60%
%

50%
40%
30% 6%
20%
10%
0% 3
infertilité primaire infertilité secondaire

Type de l'infertilité

Figure 17 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %desdes patientes selon le type de
l’infertilité ; Nt : Nombre total

Les malformations utérines (hypoplasie utérine, cloison utérine) (Sharger et al., 2004;
Litta et al., 2004), ), les hyperprolactinémies et autres atteintes de l’axe hypothalamo-
hypothalamo
hypophyso-ovarien(Bazot et al., al 2016)sont
sont plus fréquemment rencontrées en cas d’infertilité
primaire. Par ailleurs,lee plus souvent l’infertilité secondaire succède à la pertede la grossesse
grossess
ou de l’enfant précédent (fausse couche,avortement provoqué, mort fœtale, fœtale grossesse extra
utérine).Toutes
outes les pathologies obstétricales
obstétricales antécédentes peuvent être,par
être un effet
traumatique, responsables
onsables d’une inhibition de la fécondation ultérieure. Il s’agit bien
d’infertilités secondaires au sens médical habituel:
habituel En fait, un début
but de grossesse ayant
a eu lieu
auparavant, terminé tragiquement peut entrainer l’installation de l’infertilité(Bydlowski,
l’infertilité
2003). L’effet traumatique, inhibant la procréation suivante, concerne la représentation
mentale
ntale et non la gravité au plan de la réalité médicale. Par conséquent, nous pensons qu’il est
justifié de rapprocher ces infertilités secondaires par des causes psychologiques survenant lors
dee la perte d’une grossesse par la femme.
Les synéchies utérines sont aussi une cause d’infertilité le plussouvent secondaire.
Les deux principaux signes cliniques dessynéchies utérines sont l’infertilité (43 %) et
l’aménorrhée(37 %) (MarcusMarcus et al., 1996).Les Les étiologies sont traumatiques (séquelles
decuretage) ou infectieuses. Le pronostic de la fertilité dépendessentiellement de la sévérité de
la synéchie et de l’âge despatientes
patientes (Touboul et al., 2009).Les synéchies et endométrites
endomé sont
souvent secondaires à des complications
complica infectieuses d’événements obstétricaux et sont
s donc
plus fréquentes en cas d’infertilité secondaire.
seco Les fibromes sous muqueux et les polypes sont
plutôt corrélés à l’âge de la patiente et se rencontrent plus fréquemment après 35 ans(Agostini
ans
et al., 2005).

41
Partie II Etude rétrospective

2.4. Répartition des patientes selon la durée de l’infertilité

La durée de l’infertilité est représentée par le tempsd’exposition à des rapports sexuels
réguliers sanscontraception et sans obtention de grossesse, parmi les 52 patientes de notre
échantillon qui se sont présentéesau service de PMA, 6% (3 cas) ont une durée d’infertilité
inférieure à 2 ans, contre 54% (28 cas)pour une durée allant de 2 à 5 ans et 40% (21 cas) pour
une durée d’infertilité supérieure à 5 ans (Figure 18 et Annexe 4).Nos résultats ne
contredisent pas ceux d’autresauteurs, qui, selon les populations étudiées ont rapporté des
durées d’infertilités allant de 2 à 5 ans (Leridon, 2004), etde 3 à 11 ans (Abregel et al.,
2014).

60% 54% Nt=52

50%
40%
% des patientes

40%

30% 28

20% 21
10% 6%

0% 3
<2 2a5 >5

Duree de l'infértilité (Années)

Figure 18 :Représentation graphique de la répartition en %des Patientes selon la durée de

l’infertilité ;Nt : Nombre total

L’allongement de la durée d’infertilitéest un facteur de mauvais pronostic pour la

majorité des auteurs (Tomas et al., 1999; Tomlinson et al., 1996; Erdem et al., 2008),
cependant pour d’autres (Goverde et al., 2000 ; Merviel et al., 2010), les taux de succès
d’une AMP semblent très peu influençables par la durée de l’infertilité.
L’effetnéfaste de la durée d’infécondité est lui aussi totalement méconnu bien qu’il ait
été publié par Schwartz en1981. Si la probabilité de concevoir des couples est de 24-25 % par
cycle au départ, elle n’est plus que de 8 % à 1 an et 4 % à 2 ans(Shwartz,
1981).Leridonadémontré que sur 100 femmes,d’âge dépassant 30 ans, cherchant à concevoir,
91 auront un enfant dans les 4 ans sans recourir à l’assistance médicale à la procréation
(AMP), 3 y parviendront ensuite grâceà l’AMP et les 6 autres resteront sans enfant. Sur 100
femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 82 auront un enfant dans les 3 ans, 4 grâceà
l’AMP et 14 resteront sans enfant. En cas de début de recherche de procréation à partir de 40
ans, 57réussiront dans les 2 ans, 7 en recourant à l’AMP et 36 resteront sans enfant(Leridon,
2004).
La durée de l’infertilité doit donc être demandée aucouple dans l’objectif de décider du
type de technique d’AMP, du délai de prise en charge et afin d’établir un pronostic de réussite
de l’AMP (Dechnet et al., 2009).

42
Partie II Etu rétrospective
Etude

Ces données sont trop souvent ignorées desfemmes pour qui 25 % de grossesse par
cycle restent l’idéecommunément
nément admise, quels que soient leur âge et leur durée d’infertilité.

2.5.Répartition des patientes selon l’ovulation

Nous avons repartis les 52 patientes selon la présence de troubles de l’ovulation, les
résultats sont montrés dans la Figure 19 et l’annexe N°5 , dans notre cas la grande majorité
des patientes présentent des cycles ovulatoire avec un taux de 77% soit 40 cas contre 23% soit
12 cas avec des cycles anovulatoires, l’ovulation peut être mise
mis en évidence par échographie
ou par un décalage thermique rapportés
ra dans une courbe menothermique aussi par un dosage
de la progestérone en phase lutéale or dans notre cas nous n’avons pas trouvé de détails à ce
[Link]ésultats sont très proches de ceux d’une étuderéalisée par Maheshawari(2008)dans
Maheshawari
un centre de procréation Ecossaisoù
Ecossais 20% des patientes présentaient nt des troubles de
l’ovulation.

Nt=52
77%
80%
70%
60%
% des patientes

50%
40% 40 23%
30%
20%
12
10%
0%
Non Oui
Troubles de l'ovulation

Figure 19 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %des
des patientes selon les troubles
de l’ovulation au cours des cycles menstruels ; Nt : Nombre
ombre total.
total
En cas d’anomalie isolée de l’ovulation, un passage immédiat enFIV classique n’est
pas recommandé, é, une prise en charge initiale par des traitements inducteurs de d l’ovulation
doit d’abord être mise en place associée dans un second temps t à des IIU (insémination intra
utérines). C’est seulement en cas d’échec et donc de passage passage en catégorie d’infertilité
inexpliquée (lorsque l’anovulation
l’anovulatio a été corrigée sans obtention de grossesse) qu’une
poursuite dans la prise en charge en AMP est possible. En cas d’association à d’autres
d’a causes
d’infertilités, le recours à l’AMP peut être proposé en première intention (Bonneau et al.,
2017; Merviel et al., 2019).
Les causes des Troubles de l’ovulation sont classées par l’organisation
l’organisa mondiale de la
santé (OMS) en 3 types :
• Trouble de l’ovulation de type OMS 1(hypogonadisme hypogonadotrope) :
Il existe une aménorrhée d’origine hypothalamique ouhypophysaire. Un trouble alimentaire
de type restrictifest suspecté. Dans ce cas, une
une prise de poids permettra de retrouverdes cycles
[Link],
Cependant, en cas d’échec ’échec de prise de poids ou d’une cause

43
Partie II Etude rétrospective

autred’hypogonadisme hypogonadotrope, le traitement del’anomalie de l’ovulation consistera

en une restaurationde la sécrétion des gonadotrophines à l’aided’une pompe à GnRH.
L’induction de l’ovulation pourraêtre envisagée à l’aide d’un traitement associant FSHet LH.
Un soutien de la phase lutéale est nécessaire dufait de l’hypogonadisme hypogonadotrope.
Les tauxd’ovulation sont proches de 95 % avec des taux de grossessespar cycles entre 25 et
30 % (Dhont, 2005).

• Trouble de l’ovulation de type OMS IIou syndrome des ovaires

polykystiques (SOPK):
Le traitement de l’infertilité consiste en une restaurationde cycles ovulatoires. Face à une
patiente SOPK avec un IMC > 25, une perte de poids de 5 % permet de restaurer des cycles
ovulatoires et un suivi diététique doit être proposé à la patiente.
Le traitement de première intention comprend un traitement avec induction de
l’ovulation du premier degré, par citrate de clomifène, de J3 à J7 d’un cycle. Le caractère
ovulatoire du cycle doit être vérifié par un monitorage de l’ovulation, qui permet de dépister
un développement multifolliculaire à l’origine de grossesse gémellaire, ou par un dosage de la
progestérone en deuxième partie de cycle. Six cycles ovulatoires avec citrate de clomifène
doivent être réalisés et permettent des chances de grossesses de 22 % lors de chaque cycle
ovulatoire. L’utilisation de metformine n’a pas actuellement montré de bénéfice dans les
traitementsde l’infertilité chez les SOPK. Le traitement de deuxième intention, après échec de
6 cycles ovulatoires sous citrate de clomifène, consiste en une induction de l’ovulation à
l’aide de gonadotrophines avec rapports sexuels ciblés ou drillingovarien. En cas d’échec des
traitements précédemment proposés, une prise en charge par FIV sera alors instaurée
(Dechanet et al., 2009).

• Trouble de l’ovulation de type III OMS:

Ce trouble de l’ovulation consiste en une déficience ovarienne. Une prise en charge en AMP
est conditionnéepar la présence de facteurs pronostics négatifs tel que l’âgeavancé comme
dans notre cas (Figure 19 et annexe6), ou la présence d’une infertilité de longue durée. La
présence de facteurs pronostics négatifs oriente vers une prise en charge par FIV, bien que les
résultats soient de mauvais pronostic en présence d’une réserve ovarienne altérée (Lie Fong
et al., 2008), un âge avancé et d’une durée d’infertilité importante (Templeton et al., 1996 ;
Lintsen et al., 2007).
Il parait donc que l’ovulation est influencée par l’âge avec une augmentation du
pourcentage des troubles de l’ovulatoires en fonction de l’avancée de l’âge , sur 9 patientes
âgées entre 20 et 30 ans 89% (8 cas) ont des cycles ovulatoires contre 11%(1 cas)
anovulatoires, et sur 19 patientes âgéesde 31 à 35 ans 79% (15 cas) ont des cycles ovulatoires
contre 21% (4 cas) anovulatoires , et sur 24 patientes âgées de plus de 35 ans 71% (17 cas)
ont des cycles ovulatoires contre 29% (7 cas) avec des cycle anovulatoires(Figure 20 et
annexe6).

44
Partie II Etu rétrospective
Etude

100% 89%
90% 79%
80%
% des patientes
71%
70%
60%
50%
40% 8 29%
30% 15 21% 17
20% 11%
10%
0% 4 7
Non 1
Oui Non Oui Non Oui

[20;30] [31;35] >35

Troubles de l'ovulation
Age

Figure 20 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %des
des patientes selon la présence
de troubles de l’ovulation en fonction de l’âge ; Nt : nombre
mbre total.

2.6.Répartition des patientes en fonction de la durée moyenne du cycle menstruel

Nous
ous avons repartis les 52 patientes selon la durée moyenne des cycles menstruels
(Figure 21 et annexe 7) et les résultats obtenus montrent quepour
quepour 78% (41 cas) les cycles
étaientt réguliers et durent entre 28 et 30 jours,
jours pour 10% (5 cas) les cycles sont
s d’une durée
moyenne inferieure à 28 jours avec un minimum de 23 jours et enfin pour 12% (6 cas) les
cycles sont d’une durée supérieure à 30 jours avec un maximum
imum de 60 jours.

90%
78%
80%
70%
% des patientes

60%
50%
41
40%
30%
20% 12%
10%
10%
0% 5 6
<28 [28 ; 30] >30
Durée moyenne des cycles menstruels

Figure 21 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %des
des patientes selon la durée
moyenne des cycles menstruels ; Nt : Nombre total.

Bien avant les premiers signes cliniques de la survenuede la ménopause,

mén comme les
irrégularités menstruelles majeures et l’anovulation,
l’ le vieillissement ovarien entraine
e des

45
Partie II Etude rétrospective

modifications dans les caractéristiques du cycle menstruel. Elles sont souvent discrètes mais
tout de même appréciables. La plus commune d’entre elles, qui doit être retenuesur le plan
clinique, est sans doute la diminution de la durée moyenne des cycles. Elle se caractérise par
un raccourcissement exclusif de la phase folliculaire, qui passe de 14,2 jourschez les femmes
âgées de 18 à 24 ans à 10,4 jours chez les femmes âgées de 35 à 44 ans. La phase lutéale
aurait, quant à elle, tendance à s’allonger légèrement chez la femme âgée bien que cette
notion reste encore discutée(Van Zonneveld et al., 2003; Klein et al., 1996).
La diminution de la durée de la phase folliculairepourrait résulter soit de la croissance
accélérée (Klein et al., 1996), soit du développement précoce du follicule dominant jusqu’à
l’ovulation. Le raccourcissement des cycles constitue un signe d’appel clinique important
pour le diagnostic de l’insuffisanceovarienne ≪compensée≫ ou le caractère ovulatoire des
cycles est maintenu (Van Zonneveld et al., 2003 ; Klein et al., 2002).
L’allongement de la longueur des cycles oriente le diagnostic vers une anomalie de
l’ovulation. Le caractère ancien, récent et progressif de cette anomalie de la longueur des
cycles doit être précisé. En effet, une spanioménorrhée ancienne, existantdepuis la ménarche
doit orienter le diagnostic vers uneanomalie de l’ovulation de type II selon la
classificationOMS, correspondant à un syndrome des ovairespolykystiques. Cette
spanioménorrhée, définie parune longueur des cycles supérieure à 40 jours, est un des trois
éléments diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiquesselon les critères de Rotterdam
établis en 2003 (Matalliotakis et al.,2008). La présence d’une spanioménorrhée doit faire
rechercher des signes d’hyperandrogénieclinique et orienter vers la prescription d’un dosage
des androgènes, de la 17 OH progestérone et d’une échographie pelvienne à la recherche
d’ovaires polykystiques. L’apparition d’une spanioménorrhée récente ou progressive doit
faire rechercher des éléments en faveur d’une pathologie endocrinienne hypothalamo-
hypophysaire ou périphérique.
La constatation de cycles courts (< 25 jours en moyenne) dont le raccourcissement est
progressif est un élément en faveur d’une déficience ovarienne et permet d’orienter vers un
trouble de l’ovulation de type III selon la classification OMS. Une éventuelle déficience
ovarienne devra être confirmée par un dosage hormonal et un compte des follicules antraux
par échographie pelvienne, afin de définir, dans le cadre d’un passage en AMP, le type de
technique à utiliser et le pronostic en termes de réussite lors d’une AMP. De même, des cycles
courts, en moyenne de 26-27 jours, sont fréquemment observés chez les patientes
endométriosiqueset devront faire rechercher d’autres signes cliniques en faveur d’une
endométriose (Matalliotakiset al.,2008).
Cesphénomènes se traduisentd’ailleurs par la diminution du nombre d’embryons et du
taux de grossesse en FIV lorsque la duréedes cycles est inférieureà 27 jours ou supérieureà 40
jours (Pampiglione et al., 1988).

2.7.Répartition des patientes selon la présence de dysménorrhée et de dyspareunies

Nous avonsrepartis les 52 cas selon la présence de dysménorrhée (douleurs
menstruelles), dyspareunie (douleurs pendant les rapports sexuels) et la présence des deux à la
fois chez la même patiente. Les résultats sont montrés dans la figure 22 et annexe 8
objectivant : 54% des patientes (28 cas) affirment avoir eu des dysménorrhées et 46% (24 cas)
témoignant n’en avoir pas eu, 35% (18 cas) ont eu des dyspareunies contre 65% (34 cas) n’en

46
Partie II Etude rétrospective

avoir pas, et 29% (15 cas) ont des dysménorrhées et dyspareunies contre 71% (27 cas)n’en
avoir pas. Ces symptômes se manifestent surtout dans le cas d’endométriose,en effet,
Parazinni(2001)dans une étude sur 469 femmes endométriosique ont obtenus des taux de
dysménorrhée et dyspareunie dépassant les 75%. Par ailleurs,d’autres auteurs ont trouvé des
pourcentages de dysménorrhées et dyspareunies dans différentes atteintes de l’appareil
reproducteur.
80% 71%
70% 65%
60% 54%
% des patientes

50% 46%
40% 35%
29%
30%
20%
34 27
10% 28 24
0% 18
15
Oui Non Oui Non Oui Non

Dysménorrhée Dyspareunie Dysménorrhée + dyspareunie

Nt=52 Presence de dysmenorrhées et dyspareunies

Figure 22 : Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon la présence

de dysménorrhées et de dyspareunies ; Nt : Nombre total.

Une dysménorrhée doit être recherchée à l’[Link] présence d’une

dysménorrhée, d’apparition secondaire, survenant en fin de règles doit faire évoquerun
diagnostic d’endométriose. En effet, la prévalence de dysménorrhée chez les patientes
endométriosique est élevée et se situe, selon les études, entre 30 et 80 %.La recherche d’une
dyspareunie profonde à l’interrogatoire est elle-même très en faveur d’une endométriose
profonde (Parazzini, 2001; Porpora et al., 1999).
La dysménorrhée est essentielle ou organique,primaire ou secondaire. La
dysménorrhée essentielleest une pathologie propre caractérisée par sa physiopathologie
originale où l’hypersécrétion deprostaglandines endométriales tient un rôle prépondé[Link]
dysménorrhée organique est un symptôme qui n’est généralement pas isolé et témoigne d’une
pathologie gynécologique sous-jacente, le plus souvent une endométriose ou une
adenomyose. La dysménorrhée est dite primaire lorsqu’elle débute à l’adolescence dans les
mois ouannées suivant les premières règles. La dysménorrhéeest secondaire (ou
secondairement aggravée)lorsqu’elle apparaît (ou s’aggrave) à distance de lapuberté, le plus
souvent chez une femme âgée deplus de 30 ans. En pratique, ces deux classificationstendent à
se superposer: une dysménorrhée primaireest presque toujours essentielle, une
dysménorrhéesecondaire est généralement organique (Graeslin et al., 2004).
Parmi les facteurs de risque,deux seulement paraissent indiscutables, les
antécédentsfamiliaux de dysménorrhée,avec peutêtreprédisposition génétique,et la survenue

47
Partie II Etude rétrospective

desménarches avant l’âge de 13 [Link] milieu socioculturel, l’environnement

économique,l’origine ethnique et le profil psychologique influencent diversement les
statistiques,mais ces facteurs n’interviennent probablement que dans la mesure où ils peuvent
moduler le comportement de l’individu face à la douleur et les conséquences sociales de cette
dernière. Ainsi, les patientes ayant vécu l’expérience d’un ou plusieurs conflits sociaux
(conflit conjugal, problèmes familiaux, problèmes liés à l’infertilité...) présentent
significativement plus de troubles menstruels et par conséquent de dysménorrhées que celles
n’ayant pas véçu de [Link] sévérité de la dysménorrhée semble corréléeà l’abondance du
flux,mais pas à la durée du cycle ni au poids ou à la taille (Balbi et al., 2000 ; Alonso et al.,
2001 ;Wu et al., 2000).
La dyspareunie est l’une des causes les plus communes de troubles sexuels chez la
femme (Glatt et al., 1990). On distinguela dyspareunie profonde et la dyspareunie
superficielle. La dyspareunie profonde est une douleur ressentie lors de la pénétration
profonde. Cette douleur survient pendant le rapport sexuel ou immédiatement après. Elle
existe dans un tiers des cas d’endométriose où elle est majorée en deuxième partie de cycle.
Les dyspareunies superficielles sont ressenties au vestibule ou à l’entrée du vagin. Elles
constituent une entité à part et témoignent généralement d’une pathologie vulvovaginale.
Elles sont généralement classées dans le cadre nosologique des vulvodynies(Nunns et al.,
2010).
Ainsi, les rapports sexuels douloureux par l’interactionde nombreux facteurs incluant
la douleur génitale, les réactions comportementales et émotionnelles à la pénétration, dans un
contexte d’infection, d’endométriose, de maladie inflammatoire, d’anomalie morphologique
ou de la statique pelvienne éventuelle parfois associés à des phénomènes douloureux
chroniques auto-entretenus par l’inflammation neurogène peuvent modifier la capacité d’un
couple à concevoir (Huyghe et al.,2013).

2.8 Répartition des patientes selon les antécédents médicaux et chirurgicaux

Parmi les 52 cas que comporte notre échantillon 11 patientes avait des antécédents
médicaux avec 3 cas d’hypothyroïdies soit 27%, 1 cas d’hyperthyroïdie soit 9%, 5 cas sont
diabétiques soit 46% et 2 cas avaient des antécédents d’allergies soit 18% mais sans préciser
la nature de ces allergies. Nous avions noté aussi des antécédents d’interventions chirurgicales
chez 21 patients avec 33% (7cas) ayant subi des interventions au niveau de l’utérus, 43% (9
cas) au niveau des trompes, 14% (3 cas) au niveau des ovaires, et 10% (2 cas) dans d’autres
organes à l’extérieur de l’appareil reproducteur (Figure 23 et annexe 9). Cependant, aucune
patiente n’a présenté des antécédents médicaux et chirurgicaux à la fois.
Le fonctionnement de l’axe thyroïdien retentit sur la fonction reproductive. Jusqu’à
récemment, le dépistage des dysthyroïdies lors du parcours d’infertilité n’était réservé que
pour le bilan des anovulations ou des fausses couches à répétition. Des recommandations
américaines récentes de l’Association américaine des endocrinologues (AACE) et
l’Association américaine pour la thyroïde (ATA) publiées en 2011 identifient les femmes
infertiles comme étant à risque de présenter une dysthyroïdies(Cho, 2015).

48
Partie II Etude rétrospective

50% 46% 43% Nt= 52

45%
40%
33%
35%
% des patientes

30% 27%
25%
20% 5 18% 9 14%
15%
9% 7 10%
10% 3
5%
2 3
0% 1 2
Hyperthyroidie
Hypothyroidie

Uterus

Trompes

Autres
Allergies

Ovaires
Diabete

Medicaux Chirurgicaux
Antecedents medicaux et chirurgicaux

Figure 23 :Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon les

antécédents médicaux et chirurgicaux. Nt : Nombre total

L’hypothyroïdie est une pathologie fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge.
Les causes les plus fréquentes d’hypothyroïdie sont la carence iodée (cause la plus fréquente
au niveau mondial) et la thyroïdite auto-immune de Hashimoto. La thyroïdite de Hashimoto
touche classiquement les femmes aux antécédents personnels ou familiaux de pathologie auto-
immune. Sa prévalence augmente avec l’âge. Cette thyroïdite est caractérisée par l’infiltration
du parenchyme thyroïdien par des lymphocytes T et par la présence dans la circulation d’auto-
anticorps, notamment les anti-thyropéroxydase (anti-TPO) et les anticorps anti-thyroglobuline
(anti-TG) de sensibilité moindre. L’évolution la plus péjorative est la destruction progressive
des thyréocytes(Gronier et al., 2015).Dans notre étude, le dosage des anticorps (anti-TPO) et
(Anti-TG) a été fait chez 19 patientes âgées de plus de 33 ans et nous avons retrouvé 16% (3
cas) et 21% (4 cas) de présence d’anticorps (anti-TPO) et (anti-TG), respectivement (Figure
24 et annexe 10).La thyroïdite auto-immune (TAI) est une cause d'infertilité. L'auto-
immunité thyroïdienne est la maladie auto-immune la plus répandue (5% à 20%) chez les
femmes en âge de procréer (Poppe et al., 2007). elle peut rester latente, asymptomatique ou
même non diagnostiquéependant une longue période (Poppe et al., 2008). De nombreuses
études ont étudié la prévalence des TAI chez les femmes souffrant d'infertilité et la synthèse
des résultats de ces études suggère que la TAI est significativement plus prévalente chez les
femmes présentant une infertilité que chez les témoins, avec un risque relatif (RR) global
estimé à 2,1(Poppe et al., 2007). D’après une autre étude menée par Van Der Boogard et al.
(2011), la présence d’anticorps antithyroïdiens était associée à un risque accru
d’infertilité. Par conséquent, il est recommandéde mesurer les anticorps antithyroïdiens chez
les femmes infertiles(Garber et al., 2011).

49
Partie II Etude rétrospective

90% 84% 79%

80%
70%
% des patientes

60%
50%
40%
30%
16% 21%
20%
10%
0%
Positif Négatif Positif Négatif

Presence d'anticorps anti (TPO) Anticorps anti-(TG=)

Présence d'anticorps
Nt =19
Figure 24 :Représentation graphique de la répartition en %des 19 patientes selon la
présence d’anticorps anti-thyropéroxydase (anti-TPO) et les anticorps anti-thyroglobuline

Par ailleurs, l’impact précis de l'hyperthyroïdie sur la fertilité reste mal défini(Poppe
et al., 2007).Les études sur la prévalence de l'hypofertilité chez les femmes atteintes
d'hyperthyroïdie sont limitées. De plus, la plupart de ces études sont non contrôlées, elles sont
rétrospectives et réalisées sur de petits effectifs(Poppe etal., 2007; Cho, 2015). La prévalence
de l'infertilité primaire ou secondaire associée à l'hyperthyroïdie a été décrite comme allant de
0,9% à 5,8% (Joshi et al., 1993 ; Poppe et al., 2002). Néanmoins, l'impact exact de
l'hyperthyroïdie sur la fertilité reste mal défini.
Le diabète est une pathologie de plus en plus fréquente chez les femmes en âge de
procréer en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète de type 2, y compris chez les
sujets jeunes. En dehors de l’association SOPK, diabète et hypofertilité, dans laquelle
l’hypofertilité n’est pas univoque, il existe différents arguments pour un impact endométriale
de l’hyperglycémie pouvant être en relation avec des anomalies de l’implantation. En effet, un
rôle de l’hyperglycémie ou des anomalies hormonales associées au diabète de type 2
(hyperleptinèmie, hyperinsulinémie, dysrégulation des IGFs) a été rapporté dans les
anomalies de l’implantation (Dimitriatis et al., 2005; Henson et Castracane, 2006) et de la
placentation (Giachini et al., 2008) dans des modèles animaux, ou ex vivo humains (Galettis
et al., 2004). Le diabète est une cause de fausses couches spontanées à répétition (Lejeune,
2006). La prise en charge comporte en priorité l’équilibre du diabète pour éviter les diverses
complications obstétricales qui lui sont liées.
En ce qui concerne les allergies, nous n’avons pas des détails sur la nature de ces
allergies et nous ne disposons d’aucune donnée de la littérature mettant en relation de
causalité une allergiepar rapport à une infertilité.
La répartition des antécédents chirurgicaux selon la localisation et le type de
l’intervention est représentée dans la Figure 25et annexe11,ainsi, sur 21 patientes ayant des
antécédents chirurgicaux, 2 patientes ont eu des interventions hors appareil reproducteur avec
5% (1 cas) d’appendicectomie et 5% (1 cas) de cholécystectomie, les 19 restantes ont eu des

50
Partie II Etude rétrospective

interventionsàdifférents endroits de l’appareil reproducteur. Au niveau de l’utérus 28% (6 cas)

ont eu une myomectomie et/ou polypéctomie et 5% (1 cas) une césarienne. Au niveau des
trompes, 19% (4 cas) ont eu une salpingectomie bilatérale, 14% (3 cas) une salpingectomie
unilatérale et 9% (2 cas) une intervention pour désobstruction tubaire. Au niveau des ovaires,
10% (2 cas) ont eu une kystectomie d’endométriome et 5% (1 cas) une ovariectomie
unilatérale, ces résultats sont proche de ceux de (Kehila et al., 2014).
reproducteur
hors appareil

cholecystectomie 5%
Repartition des antecedants chirurgicaux

appendicectomie 5%

kystectomie 10%
ovaires

ovariectomie unilaterale 5%

desobstruction tubaire 9%
trompes

salpingectomie unilaterale 14%

salpingectomie bilaterale 19%

myomectomie et/ou polypectomie 28%

uterus

cesarienne 5%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

% des patientes

Figure 25 : Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon la

répartition des antécédents chirurgicaux ; Nt : Nombre total.

Pour les patientes ayant un antécédent de cholécystectomie, nous n’avons pas trouvé
des études qui mettent en cause un lien direct entre ce type d’intervention et une infertilité
ultérieure, par contre,Thonneau et ses collaborateurs (1992)ont démontré que les facteurs
d’obstructions tubaires d’origine infectieuse ne provenant pas du tractus génital, sont
représentés par les atteintes digestives, comme l’antécédent d’appendicectomie.
Les chirurgies pelviennes peuvent être à l’origine, notamment lorsqu’elles touchent les
ovaires, d’une réduction du pool de follicules primordiaux. La particularité de ces situations
est que l’altération de la réserve ovarienne reste strictement quantitative, par effet mécanique.
La qualité ovocytaire n’est pas impactée. Les patientes avec ovaire unique constituent un cas
particulier. En effet, la situation à l’origine de l’ovariectomie unilatérale est souvent à risque
de récurrence. Cependant, les données de la littérature laissent penser que des mécanismes
d’adaptation de la perte folliculaire se mettent en place pour épargner le stock restant. Ainsi,
ces femmes ne sont pas ménopausées plus tôt, ou quasiment pas,comparativement aux
patientes ayant les deux ovaires. Leur fertilité, naturelle ou médicalement assistée, est

51
Partie II Etude rétrospective

également semblable(Comtet et al., 2018).La comparaison des patientes ayant fait l’objet
d’une ovariectomie unilatéraleavec les patientes ayant encore leurs deux ovaires n’a révélé
aucune différencestatistiquement significative, tant sur le plan des caractéristiques générales
que sur la réserve ovarienne et la réponse aux traitements (Dadoun et al., 2017).
Pour ce qui concerne les antécédents de kystectomie d’endométriome, Carrillo et al.
(2016)dans leur revue de la littérature, ont rapporté que la kystectomie d’endométriome
impactait de manière négative la réserve folliculaire ovarienne au travers d’une diminution
significative de l’hormone antimüllérienne (AMH), ainsi que d’une diminution significative
du compte folliculaire antral (CFA) et du volume ovarien. L’équipe de Muzii a montré qu’une
deuxième kystectomie d’un endométriome récidivant impactait significativement la réserve
ovarienne par rapport à une chirurgie première(Muzii et al., 2015). Par ailleurs, Rustamov et
al. (2016)n’ont pas retrouvé de baisse de l’AMH après excision de kystes non
endométriosiques mais mettaient en évidence une diminution significative de l’AMH de 54 %
après annexectomie unilatérale. Donnezal. (2014) ont par ailleurs montré que l’endométriome
lui-même, de par l’inflammation locale, pouvait être une cause de diminution de la réserve
ovarienne, en altérant la folliculogenèse: recrutement folliculaire prématuré, taux d’atrésie
folliculaire plus élevé et une qualité inferieure des follicules primordiaux restants.
La désobstruction tubaire via la salpingographie permet l’obtention de grossesses, en
général dans les mois suivant l’acte. Selon certaines études(Rouanet et al., 1998;
Papaioannous et al., 2003; Rawal et al., 2005; Rouanet et al., 2012), le taux varie de 21 à
48 %, ce qui est significativement supérieur à celui des patientes n’ayant pas bénéficié de
salpingographie.L’hystérosalpingographie couplée au cathétérismesélectif des trompes offre,
dans le cadre d’obstruction tubaire proximale en rapport avec des sérosités, un bouchon
muqueux ou un spasme tubaire, avec des résultatsen terme de reperméabilité tubaire proche
de 50 % (Rouanet et al., 2012). Cette technique peut être proposée au décours
d’unehystérosalpingographie avec découverte d’une obstructiontubaire proximale et permet
d’éviter une priseen charge cœlioscopiqueet par AMP. La grossesse survient en général dans
les 6 mois suivant la procédure (Thurmond, 1994).Si la grossesse n’a pas lieu une
réocclusion doit être évoquée (Thurmond, 1991).
Dans l’étude deFernandez(2001), le taux de naissance après AMP pour les patientes
salpingectomisées de façon bilatérale est de 50%, il est de 29% pour les patientes ayant eu une
salpingectomie unilatérale.
Aucune étude ne démontre que la césarienne diminue la fertilité. Cependant, la cause
qui a mené à cette intervention peut avoir une influence sur une seconde grossesse, comme
dans le cas d’hypertension artérielle ou d’obésité. Des répercussions de la césarienne sur le
psychologique peuvent être rappelées. En effet, après une césarienne, certaines femmes vivent
davantage de craintes face à une seconde grossesse. Même si elles souhaitent ardemment
avoir un autre bébé, le stress et l’anxiété peuvent venir y mettre un frein.
Plusieurs études dont la plus partsont rétrospectives ont démontré l’impact négatif des
myomes sous-muqueux sur la fertilité et l’intérêt bénéfique de la myomectomie par voie
hystéroscopique (Donnez et al., 1990;Bulletti et al., 1999;Fernandez et al., 2001; Roy et
al., 2010; Shokein et al., 2010; Jayakrishnan et al., 2013). Les techniques de procréation
médicalement assistéepermettent l’obtention d’un modèle pour l’évaluation de l’impact des
myomes sur la fertilité. En effet, ces étudespermettent de comparer la fertilité des patientes

52
Partie II Etude rétrospective

avantet après résection de myomes, ce qui permet d’évaluerl’effet seul de la myomectomie.

Dans le cadre de la priseen charge en AMP, les données publiées sont unanimessur l’effet
délétère des myomes sur la fertilité avec unediminution des taux de grossesse, du taux
d’implantation, et de naissances vivantes et une augmentation des pertesfœtales.

2.9Répartition des patientes selon les taux d’FSH, LH et E2

Nous avons réparti les 52 cas selon les résultats des bilans hormonaux, notamment,
FSH,LH, œstradiol (E2) (Figure 26 et annexe 12). Pour la FSH, dont les valeurs normales se
situent entre 2 et 9 UI en début du cycle, nous avons 2% (1cas) avec une FSH basse, 62%(32
cas) avec une FSH normale, et 36% (19 cas) avec une FSH élevée. Pour la LH en début du
cycle les valeurs de référencessont entre 7 et 10 UI, nous avons relevé 19% (10cas) avec un
taux d’LH basse, 75%(39 cas) avec un taux, 6%(3cas) avec une LH élevée. Quant à
l’estradiolémie, la normale se situe entre 40 et 70pg/ml, cependant, dans notre
échantillon,nous avons relevé 39%(20cas) avec une estradiolémie basse,39% (20 cas) avec un
taux d’E2 normale, 22%(12 cas) avec un taux élevé(Figure 25 et annexe 12).Ces données
servent àévaluer la réserve ovarienne ainsi le fonctionnement de l’axehypothalamo-
hypophyso-ovarien ainsi de discuter de la prise en charge en AMP. Nos résultats corroborent
avec ceux de Van Zonneveld (2003).

80% 75%

70%
62%
60%

50%
39% 39%
40% 36%
%

30%
22%
19%
20%

10% 6%
2%
0%
Bas Normal Elevé Bas Normal Elevé Bas Normal Elevé

FSH LH E2
Dosages hormonaux

Figure 26 : Représentation graphique de la répartition en %des patientes en fonction du

bilan hormonal (FSH, LH, E2)

53
Partie II Etude rétrospective

Ce bilan permet d’observer le fonctionnement ovarien ainsi que celui de l’axe

hypothalamo-hypophysaire. Sa prescription comportera le dosage en début de cycle (vers le
troisième jour) de : 17 beta-œstradiol (E2), FSH, LH,
Le dosage d’E2 permet d’apprécier la qualité de la sécrétion ovarienne, il est aux
alentoursde 40 Pg/mL en début de cycle. Si E2 est élevé cela témoigne d’une insuffisance
ovariennedébutante. Quand E2 est éffondrée, cela peut être le signe d’une insuffisance
ovarienne avérée telle qu’une défaillance ovarienne précoce ou une insuffisance centrale
hypothalamo-hypophysaire.
Le taux de FSH est normalement inférieur à 10 UI/L. Lorsque le taux de FSH
s’élèveau-delà, cela signifie que la fonction ovarienne est altérée, on parle d’épuisement
ovarien. Au contraire, une FSH basse signe une insuffisance hypophysaire.
Le taux de LH est normalement aux alentours de 4 UI/L. Une LH élevée (>7) doit
faire évoquer un syndrome des ovaires polykystiques : le SOPK est un syndrome de
dysfonction ovarienne dont la définitionnécessite la présence de deux des trois traits
phénotypiques suivants : oligo- et/ou anovulation, une hyperandrogénie clinique et/ ou
biologique, un aspect échographique d’ovaires polykystiques. Une LH basse fait évoquer une
insuffisance haute : l’insuffisance gonadique hypothalamo-hypophysaire ou hypogonadisme
hypogonadotrope (HH) qui est définie par une sécrétioninsuffisante ou absente des
gonadotrophines LH et FSH, altérant ou supprimant la fonction gonadique périphérique. Ce
déficit en gonadotrophines peut être :
- d’origine primitivement pituitaire ou secondaire a une atteinte hypothalamique par
anomaliesécrétoire de GnRH,
- provoqué par une lésion organique ou une atteinte fonctionnelle,
- isolé ou intégré dans un tableau plus large d’insuffisance antéhypophysaire,
-congénital ou conséquence d’une pathologie acquise,
-révélé avant ou aprèsl’âge de la puberté.
Le diagnostic biologique d’hypogonadisme hypogonadotrope repose sur la mise en
évidence: d’un taux bas d’œstradiol plasmatique, de concentrations plasmatiques effondrées
ou de phase folliculaire précoce de gonadotrophines LH et FSH et d’uneprolactinémie
normale (Dechanet et al., 2009; Lansac et Cornuau,2018).
Le taux basal d’œstradiol a été proposé comme prédicteur dela réponse ovarienne. En
effet, Evers et al.(1998)avaient montré qu’un taux supérieur à 60 pg/ml s’accompagnait d’un
risque d’abandon des cycles de stimulation plus élevé et d’un nombre d’ovocytes récupérés
plus faibles, et plus tard Fratarelli et al.(2000) ont confirmé ces résultats pour un taux
d’œstradiol supérieur ou égal à 80 pg/ml ou inférieur à 20 pg/ml. Un taux élevé d’œstradiol en
début de cycle s’explique par l’initiation plus précoce de la folliculogenèse en fin de phase
lutéale du cycle précédent, ce qui se traduit par l’augmentation du taux de FSH au troisième
jour du cycle.L’estradiolémie sert à évaluer correctement le taux basal de FSHcar un taux
plasmatique élevé d’estradiol (supérieur à 70 pg/ml) peut normaliser artificiellement la FSH
par l’effet de rétrocontrôle négatif.
Le taux de FSH est un candidat pour l’évaluation de la réserveovarienne. Un taux
constamment élevé de FSH (supérieur à 12 UI/L, a fortiori 15 UI/L) doit faire renoncer à une
prise en charge en AMP ; cependant, des taux variables (parfois normaux) sont également un
signe d’insuffisance ovarienne débutante et doivent faire adapter le traitement et interrompre

54
Partie II Etude rétrospective

celui-ci en cas de non-réponse. Watt et al. (2000) ont évalué ce tauxchez des femmes de plus
de 40 ans et ont montré qu’un taux d’FSH supérieur à 11,1 UI/L ne s’accompagnait d’aucune
grossesse en AMP. Dans une étude sur 212 patientes prises en charge en fécondation in vitro
(FIV), Ashrafi et al.(2005)constatent qu’un taux d’FSH supérieur ou égal à 15 UI/L est
associé à un faible nombre d’ovocytes récupérés et un grand nombre de cycles annulés. Pour
Penarrubia et al.(2000), le seuil d’FSH déterminant l’insuffisance ovarienne débutante se
situe plus bas, à 9,5 UI/L. Des résultats repris de façon rétrospective sur4 années au Centre
hospitalier universitaire d’Amiens ayant porté sur 1 671 cycles de
FIV/intracytoplasmicspermatozoid injection (ICSI) ayant conduit à 163 transferts
embryonnaires (87,5 %) et 369 grossesses évolutives (25,2 %/transfert). Ce dernierrésume ces
données, en considérant les femmes âgées de moins ou de plus de 35 ans et ayant un taux de
FSH basal supérieur ou inférieur à 9,5 UI/L, taux limite de FSH décrit par Penarrubia et
al.(2000). Il ressort qu’avec une stimulation ovarienne plus forte chez des femmes jeunes
(moins de 35 ans) avec taux de FSH supérieur ou égal à 9,5 UI/L, les taux de grossesse sont
équivalents à ceux observés chez des femmes jeunes avec fonction ovarienne normale, et
supérieurs à ceux des femmes de 35 ans et plus avec taux de FSH basal inférieur à 9,5 UI/l.
Ces données sont en accord avec l’étude de Luna et al.(2007) qui ont démontré que les taux
de grossesse étaient meilleurs chez les femmes de moins de 35 ansayant un taux basal élevé
de FSH par rapport aux femmes plus âgées avec un taux normal de FSH, conduisant ainsi les
auteurs à recommander une évaluation basée chez les femmes de plus de 35 ans sur la réponse
folliculaire lors des stimulations antérieures et le taux d’annulations, et à ne pas interdire une
prise en charge chez des femmes jeunes malgré une FSH élevée. N’oublions pas enfin que le
taux basal de FSH varie d’un cycle à l’autre et d’un laboratoire à l’autre (selon la technique de
détection, avec des normes supérieures variant de 7 à 15 UI/ l). De plus, il existe une
pulsatilité sécrétoire de la FSH toutes les 90 minutes, ce qui impliquerait normalement trois
dosages à 20 minutes d’intervalle, en considérant le plus élevé ou la moyenne des trois
dosages. Un rythme circadien existe également, entraînant des variations de 15 % à 20 % des
taux. Enfin, il existe des modifications dans la biodisponibilité de la FSH avec des
isoformesglycosylées, et une variation dans le nombre et l’affinité des récepteurs, conduisant
à une différence entre FSH bioactive et immunologique. Letterie et al.(2006), étudiant les
différentes isoformes de la FSH secondaires à la glycosylation de celle-ci, ont montré une
différence significative dans le pH des bonnes et mauvaises répondeuses (5,1 versus 5,0),
conduisant à penser que ces différentes isoformes peuvent interférer avec la dynamique
folliculaire et la qualité ovocytaire.
Par ailleurs, l’étude de Noci et al. (1998) a montréqu’un taux de LH inférieur à 3 UI/L
en début de cycle s’accompagnait d’une diminution du nombre d’ovocytes récupérés.

2.10. Répartition des patientes selon le taux de l’hormoneanti-mullerienne (AMH)

L’AMH est un bon marqueur pour évaluer la réserve ovarienne, son dosage a été fait
chez les 52 patientes de notre échantillon. Comme les valeurs de référence diffèrent d’un
laboratoire à un autre, nous avons pris comme référence la fourchette allant de 2.5 et 6 ng/ml
entre J2 et J4, utilisée par la majorité des laboratoires en Algérie et les résultatsrécoltés sont
illustrés dans la figure 27 et l’annexe 13. Nous avons constaté une diminution du

55
Partie II Etu rétrospective
Etude

tauxd’AMH chez la majorité des patientes 67% (35 cas), un taux normal chez 25% (13 cas) et
un taux d’AMH supérieure à la normale chez 8% (4 cas) des patientes.
80% 67%
70%
%des patientes

60%
50%
40%
25%
30% 35
20% 8%
10%
0%
13
Bas Normal
4
Elevé

AMH
L’hormone antimüllérienne (AMH)

Figure 27 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %des patientes
ientes selon le dosage
de l’hormone
’hormone antimüllérienne (AMH);Nt
(AMH) : Nombre total

L’hormone antimüllérienne (AMH) est une hormonepeptidique qui appartient à la

famille des β-TGF, secrétée par les cellules de la granulosa desfollicules antraux et demeure
d
actuellement un très bon marqueur quantitatif
quantitati de la réserve ovarienne (Visser et Themmen,
2005).Le dosage de l’AMH ’AMH doit être demandé lors d’une prise en charge en AMP. AMP Son
l’objectif est de définir la réserve ovarienne et de décider du type de prise en charge (IIU ou
FIV) et d’établir
’établir un pronostic ovarien à la stimulation [Link]. L’AMH est sécrétée par les
follicules antraux avant le stade de sélection folliculaire FSH-dépendante.
dépendante. Par conséquent,
c à
l’inverse de l’œstradiol et de l’inhibine
l’inh B, l’AMH est indépendante des gonadotrophines.
gonadotrophines Le
taux d’AMH
’AMH est donc stable tout au long du cycle menstruel (Tsepilidis et al., 2007;
Hehenkamp et al., 2006)et et le dosage peut se réaliser à tout ut moment du cycle. De même, le
taux d’AMH reste constant d’un cycle à l’autre et sa stabilité inter-cycle cycle est supérieure aux
autres hormones,telles
telles que la FSH, l’œstradiol
l’ et l’inhibine B(Feyreisen
(Feyreisen et al., 2008). Une
diminution de l’AMH (< 2.5n .5ng/mL) est en faveur d’une altération de la réserve ovarienne et
participe au diagnostic de déficience ovarienne (Visser et Themmen, 2005). 2005) Les taux
d’AMH sont décroissants avec le l vieillissement de la patiente traduisant une diminution
diminuti de la
réserve ovarienne liée à l’âge (Visser et Themmen, 2005), ainsi les es niveaux d'AMH
diminuent avec l’augmentation de l’IMC dans la plupart des études. Une étude chez des
femmes en âge de procréer a montré une diminution significative de l’AMH chez les femmes
obèses par rapport aux femmes de poids normal (Su Hi et al., 2008). Une autre analyse a
montré cette corrélation négative entre AMH et IMC chez les femmes non ménopausées plus
jeunes mais obèses,, les niveaux inférieurs d'AMH chez les femmes obèses peuvent refléter
une altération de la fonction folliculaire
follicul induite par l’obésité (Freenan et al.,
al 2007).

56
Partie II Etude rétrospective

La valeur de l’AMH est étroitement corrélée au nombre d’ovocytes ponctionnés en

FIV(Elgindy et al., 2008; Lie Fong et al., 2008)et représente un facteur pronostic de la
réponse ovarienne à la stimulation en FIV.
Aussi les données de la littérature sont assez divergentes entre ceux qui ne trouvent
que peu de valeur prédictive à l'AMH(Lamazou et al., 2011) ou au compte folliculaire antral
(Jayapraksan et al., 2012) et ceux qui au contraire y voit des indicateurs pronostiques forts
(Jayapraksan et al., 2012 ; Lukaszuk et al., 2014 ; Dewailly et al., 2014). Dans l'étude
dePouly et al. (2012), une faible réponse ovarienne avait clairement un impact sur les taux
d'accouchement après quatre tentatives, mais surtout, cet impact tend à s'accentuer avec l'âge
rendant la situation dramatique pour les très mauvaises répondeuses à partir de l'âge de 35
ans, mais aussi pour les répondeuses médiocres à partir de 38 ans.
L’AMH étant très fortement corrélée au nombre de petitsfollicules antraux, elle est
retrouvéetrès élevée dans le syndrome des ovaires polykystiques(Pigny et al., 2003 ; Fellat et
al., 1997 ; Laven et al., 2004). L’augmentation d’AMH dans le SOPK est le reflet de l’excès
folliculaire mais serait aussi due à une production accrue par follicule. En effet, Pellat et
al.(2007)ont retrouvé une production quatre fois supérieure d’AMH dans les milieux de
culture de CG (cellules de la granulosa)issues de femmes avec SOPK anovulatoires comparés
à des femmes normo-ovulantes. De même, la concentration d’AMH dans le liquide
folliculaire étaitbeaucoup plus élevée dans les petits follicules issus d’OPK mis en culture
comparés aux ovaires normaux. Il a été également démontré que l’expression d’AMH est
deux fois plus élevée, à taille folliculaire égale, dans les follicules issus de patientes avec
SOPK (Desforges et al., 2009).

2.11.Répartition des patientes selon le taux de prolactinémie

La répartition des patientes selon la valeur de la prolactinémie est représentée dans la
figure 28et l’annexe 14 et les résultats obtenus montrent que 4% (2 cas) ont une
prolactinémie inférieure à la normale (hypoprolactinémie), 69% (36 cas) ont une
prolactinémie normale et 27% (14 cas) présentent une hyperprolactinémie.
Les valeurs indicatives suivantes seront considérées comme normales : entre 2,8 et 29,2
microgrammes/litre (µg/l) chez la femme en phase ovulatoire, et entre 1,8 et 20,3 µg/l chez la
femme ménopausée.D’autre laboratoires peuvent avoir d’autres valeurs usuelles comme
référence.

57
Partie II Etu rétrospective
Etude

80%
69%
70%
60%
50%
40%
%

27%
30% 36
20%
10% 4% 14
0%
2Bas Normal Elevé

PRL
Taux de prolactine (pg/ml)

Figure 28 : Représentation
sentation graphique de la répartition
r en %des
des patientes selon le taux de
prolactine ; Nt : Nombre total

Le dosage de prolactine doit être fait dans certainesconditions

ons : le matin aux alentours
de 10 heures, sans êtreà jeun, dans des conditions de repos avant le prélèvement sanguin,
sinon le taux de prolactine risque d’être d’ faussement élevéenen raison du stress. En cas
d’hyperprolactinémiemodérée
hyperprolactinémiemodérée il faut refaire le contrôle quel que soit le jour du cycle. Si le
dosage est trèsélevéau-delà de 100 ng/mL, cela évoque un adénome. Dans ans ce cas il ne faut pas
oublier de rechercher à nouveau une éventuelle prise médicamenteuse comme celle de
neuroleptiques, d’antidépresseurs
antidépresseurs ou d’antihypertenseurs.
La prolactine peut êtreélevée dansles hypothyroïdies et dans le SOPK. Devant une
hyperprolactinémie, il est très utile de demander un dosage de la prolactine monomérique
pour détecter une augmentationgmentation de la big-prolactine
big prolactine qui ne justifie pas de
traitement(CortetRudelli et al.,al 2007).
Parmi les hormones périphériques, c’est l’œstradiolqui
l’ qui joue un rôle prépondérant dans
la régulation de la sécrétion de prolactine,
prolactine, avec des implications en pathologie (utilisation des
contraceptions oestro-progestatives
progestatives en cas d’hyperprolactinémie)
d’hyp qui restent encore peu
claires (Touraine et Goffin, 2005).Ces
2005 hyperprolactinémies sont responsables
ables de troubles des
règles et d’infertilité;elles sont une cause majeure d’anovulation.
d’anovulation
L'hyperprolactinémie est la cause la plus fréquented'insuffisance
fisance gonadotrope acquise.
Le déficit gonadotrope partiel résulte de l'altérationde la sécrétion de GnRH (Sonigo et al.,
2013). L'excès de prolactine agirait sur les neurones
neurones du noyau arque pour inhiber l'expression
dekisspeptines et ainsi ralentir la pulsatilité de la GnRH (Sonigo et al.,., 2012 ; Arujo-Lopes
et al., 2014).Or, leskisspeptine
kisspeptinessontt le point de départ de toute la cascade hormonale
responsable de la cyclicité ovarienne.L’équipe Inserm de Jacques Young et de Nadine
Binart a permis, en 2011, de décortiquer le mécanisme mécanism sous-jacent
jacent du blocage
bloc du
fonctionnement ovarien. Ces es chercheurs,en
chercheurs en utilisant un modèle de souris de la maladie, ont
démontré que la prolactine inhibe la sécrétion de kisspeptines, et que l’administration de

58
Partie II Etu rétrospective
Etude

kisspeptinesà ces souris a permis de rétablir le fonctionnement cyclique des ovaires

ovair malgré
l’hyperprolactinémie. Cette découverte physiopathologique explique le lien entre l’infertilité
et l’hyperprolactinémie et permet une ouverture thérapeutique originale. La validation de ce
concept chez la femme vient d’être réalisé(Millar et al., 2017).
Par ailleurs, la diminution des taux de prolactine chez les femmes traitées par un anti-
anti
œstrogène comme le tamoxifène plaide pour un même mécanisme de stimulation de la
prolactine par les œstrogènes,
es, ainsi une hypoprolactinémie peut se rencontrer lors de la prise
de certains médicaments(opiacés,
iacés, dérivés de l'ergot
l' de seigle, dopamine,
dopamine bromocriptine...);
dans certaines insuffisances pituitaires ; par sécrétion excessive de facteur hypothalamique
inhibant la sécrétion
rétion de prolactine (Touraine et Goffin, 2005). Cependant, aucune étude n’a
mis en évidence une hypoprolactinémie
prolactinémie comme seule et unique cause d’infertilité
infertilité.

2.12.Répartition des patientes selon le nombre de follicules antraux

La répartition des patientes
patiente selon le nombre de follicules antraux, mis en évidence par
échographie, est représentée dans la figure 29 et l’annexe 15.. Les résultats sont comme suit :
pour 34% (18 cas) des patientes le nombre de follicules
llicules antraux est inferieur à 5, pour 54%
(28 cas) le nombre est compris entre 5 et 12 et pour 12% (6 cas) le nombre est supérieur à 12.
Van Zonneveld (2003)) dans une etude
etude a montré que le nombre de follicule antraux diminue
avec l’age avec une moyenne de 13.9 follicule chez des femme entre 22 et 34 ans , et
seulement 4.9 follicules chez des femme de plus de 41 ans.
ans
60%
54%
50%

40%
% des patientes

34%
30%

20% 28
12%
10% 18
0%
6
<5 [5 ; 12] >12
Nombre de follicules antraux à l'echographie

Figure 29: Représentation

sentation graphique de la répartition
r en %de
de follicules antraux a
l’échographie ; Nt : Nombre total.
Il est établi qu’il existe une bonne corrélation entrele nombre de follicules
follicu primordiaux
et le nombre de follicules
ollicules en développement (Gougeon et Lefevre, 1984).La La visualisation des
follicules de plus de 2 mm est faisable(Sceffer et al., 2002). Il existe une bonne corrélation
entre le nombre de follicules de 2 à 10 mm et l’âge chronologique chez la femme fertile.
Le volume
ume folliculaire moyen augmente avec l’âge, c’est pour cela que le calcul
duvolume ovarien apporte rte moins d’informations que le nombre de follicules
follicul (Sheffer et al.,
2003).Il s’avère que, e, comparativement au dosage de FSH, le compte échographique
échog des

59
Partie II Etude rétrospective

follicules antraux est un meilleur facteur prédictif de réponse ovarienne après stimulation par
les gonadotrophines. Ainsi, lecompte des follicules antraux de 2 à 5 mm à J1 ou J2 retrouvant
moins de 4 follicules est associé à un taux de grossesse nul en FIV (Chang et al., 1998).Plus
tard ; Hsiehet ses collaborateurs. (2001)rapportent aussi cette corrélation entre le compte des
follicules antraux et l’issue de la [Link] une autre étude, Klinkeat et al. (2005)ont observé
que les taux de grossesse et d’implantation étaient beaucoup plus bas chez les femmes ayant
un compte folliculaire inférieur à 4. Si le CFA est bas et la réponse folliculaire correcte, le
pronostic reste très mauvais et seulement un tiers des CFA< 5 ont une réponse normale. Pour
un CFA de 4 à 10 ovocytes, les taux de grossesse restent bas (Klinkeat et al., 2005).Si le
CFA est bas, il peut être utile d’augmenter la dose de gonadotrophines, mais uniquement pour
les femmes de moins de 38 ans (Out et al., 2000 ; Yong et al., 2003).
Bien qu’il n’y ait pas de consensus concernant la limite pourparler d’insuffisance
ovarienne, un CFA total inférieur à quatre ou cinq follicules ne permet pas d’espérer de bons
résultats en FIV. Un CFA de plus de 12 follicules par ovaire est un des trois critères de
Rotterdam pour évoquer le syndrome des ovaires polykystiques. En fonction du CFA, il peut
être utile d’adapter le protocole de stimulation et la dose de départ (Salama et al., 2011).

2.13.Répartition des patientes selon les résultatsdes explorations radiologiques

Nous avons reparti les 52 patientes que comporte notre échantillon selon les résultats
de l’hystérosalpingographie des trompes et de l’utérus, pour les trompes les résultats étaient
comme suit : pour 31% (16 cas) l’examen est sans particularités, 31% (16 cas) présentaient un
mauvais passage intrapéritonéal du produit de contraste, 12% (6 cas) avaient une obstruction
tubaire unilatérale, 16% (9 cas) une obstruction tubaire bilatérale, et 10% (5 cas) un
hydrosalpinx. Pour l’utérus, il est normal chez 87% (46 cas), il présente des malformations
chez 4% (2 cas), des polypes et/ou fibromes chez 9% (4 cas).
L’hystéroscopie est réalisée chez 37 cas et met en évidencela présence de polypes chez
27% (10 cas), d’adenomyose chez 5% (2 cas), de cloisons utérines chez 3% (1 cas), par
contre, l’examen est sans particularités chez 65% soit 24cas (Figure 30et annexe 16).

60
Partie II Etude rétrospective

100%
87%
90%
80%
65%
% des patientes

70%
60%
50%
40% 31% 31% 46
27%
30%
16% 24
20% 12% 10% 9%
10% 4% 5% 3%
16 16 10
0%
6 9 5 4
2 2

hydrosalpinx
Normale

Normale

Normale
Passage Mauvais

Malformation

Polypes/Myomes

Cloisons
Obstruction unilaterale

Obstruction bilaterale
1

Polypes

Adenomyose
N1=52
N2=52
N3=37

HSG Trompes HSG Uterus HSC

Explorations radiologiques

Figure 30 :Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon les

explorations radiologiques, HSG : Hystérosalpingographie ; HSC : Hystéroscopie ; N1 :
Nombre de patientes concernées par l’hystérosalpingographie des trompes ; N2 : Nombre
de patientes concernées par l’hystérosalpingographie au niveau de l’utérus ; N3 : Nombre
de patientes concernées par l’hystéroscopie.

La principale étiologie des obstructions tubaires est représentée par les infections
bactériennes. Même lors d’une maladie inflammatoire du pelvis illustrée par cœlioscopie et
bien traitée, le risque de lésions tubaires permanentes conduisant à une infertilité est de 8 à
12% et double à chaque épisode inflammatoire (Coughlan et Li, 2011). Cela, quel que soit le
micro-organisme en cause (Waterlot et Chauvin, 2011).Les infections provenant du tractus
génital regroupent les infections sexuellement transmissibles avec un RR (Risque relatif)
d’obstruction tubaire de 7.5 et l’antécédent prouvé de salpingite avec RR de 32 (Thonneau
et al., 1992).La fréquence des principaux pathogènes responsables des infections génitales
hautes (IGH) est variable dans la littérature : Chlamydia trachomatis (12-57%), gonocoque
(5-65%), anaérobies (5-50%), Escherichia coli (22-32%), streptocoques (11-30%).
LeChlamydia. trachomatis, micro-organisme intracellulaire, constitue la première cause
mondiale de maladies sexuellement transmissiblesd’origine bactérienne. 20% des femmes
présentant une chlamydiose vaginale présenteront une salpingite aigue, 3% d’entre elles
développeront une stérilité séquellaire et 2% une infertilité (Audlin et al., 2007; Paavonnent
et al., 1999; Walker et al., 1999; Sweet, 2011). Pour les patientes sans facteurs de risque
d’atteinte tubaire et avec un test chlamydia négatif (sérologie) une cause tubaire n’est
retrouvée que dans 15% des cas seulement (Thonneau et al., 1991). Deux tiers des
salpingites aiguës sont asymptomatiques (Audlin et al., 2007). La salpingite crée des

61
Partie II Etude rétrospective

dommages dans la lumière endothéliale de la trompe et détruit les cellules ciliaires. Ces
cellules ont pour rôle de conduire les gamètes et l’embryon à destination. L’atteinte des
cellules ciliaires ne guérit pas à la résolution de la salpingite. Les phénomènes immuno-
allergiques déclenchés par l’agression bactérienne persistent même après l’élimination de
l’agent pathogène. La perte des cellules ciliaires conduit à des phénomènes de fibrose, à la
fois dans la trompe et à son extrémité ; créant une occlusion et de possibles adhérences
pelviennes(Audlin et al., 2007).Les adhérences péritonéales peuvent être suspectées en cas de
stagnation du produit de contraste ou d’un passageintrapéritonéal faible(Marcelli et al.,
2013).
La formation de l’hydrosalpinx résulte des phénomènes de défense en réponse à une
atteinte pathogène. En réponse à une agression bactérienne, les phénomènes de réparation
conduisent à une atrophie et une exfoliation de la muqueuse tubaire. L’atteinte de la
membrane épithéliale tubaire modifie l’activité des transporteurs membranaires, notamment le
récepteur CFTR ,conduisant à une sécrétion excessive de fluide tubaire et un défaut de
réabsorption. L’accumulation de fluide tubaire est favorisée par l’occlusion cicatricielle des
fentes lymphatiques et l’obstruction tubaire distale. La physiopathologie de l’hydrosalpinx en
FIV s’illustre par deux phénomènes distincts ; l’embryotoxicité et la diminution de la
réceptivité endométriale. L’écoulement rétrograde du contenu de l’hydrosalpinx constitué de
cytokines proinflammatoires, modifie la composition du milieu embryonnaire. L’hydrosalpinx
réalise un effet de « dilution » des protéines et des électrolytes nécessaires au développement
embryonnaire. La modification de l’osmolarité du milieu le rend pauvre en bicarbonates,
réalisant un stress oxydatif délétère dont l’embryotoxicité identifiée chez le modèle
murin(Ajonuma et al., 2002).
La mise en évidence d’une malformationutérinedemande une expertise
spécifique(Nahum, 1998). La fréquence des malformations utérinesvarie en fonction des
populations étudiées, qu’elles soient fertiles ou infertiles. En effet, la fréquence des
malformations utérines ayant un impact sur la reproduction reste difficile àapprécier. Elle
varie de 0,5 à 47 % (Porcu et Hackenroth, 2006 ;Pellicer, 1997 ; Raga et al.,
1997 ;Heinonen, 2000 ; Valli et al., 2001 ; Acien et al., 2004 ). De plus, les
critèresdiagnostiques des malformations utérinesdépendent des méthodesde
diagnosticutilisées. Dans les différentesétudespubliées, l’échographiepelvienne et
l’hystérosalpingographie ont pu faire évoquer une malformation utérine.
Dans une étude,Saravelos, (2008),a retrouvéune fréquence des malformations utérines
de 6,7 % dans la population généraleet de 7,3 % dans la population infertile. Dans une
étuderétrospective incluant 3181 femmes (fertiles et infertiles) ayant eu une
hystérosalpingographiesuivie d’une cœ[Link] et ses collaborateurs.
(1997)retrouvent un taux de malformationsutérinesde 4 %. En comparant les femmes
infertiles aux femmes fertiles, le taux de malformations utérinesétait significativement plus
élevé dans le groupe de femmes infertiles. Mais la malformation génitaleétait rarement la
seule responsable de cette hypofécondité. En effet, une endométriose pelvienne étaitassociée
dans 25 à30 % des cas et une pathologie tubaire dans 15 à20 % des cas.
Selon Nahum (1998), certaines malformations utérines peuvent être responsables
d’hypofécondité par défautsd’implantation embryonnaire, de fausses couches précoces, de
pertes fœtalesprématurées.

62
Partie II Etude rétrospective

Selon les spécialistes du domaine, lafaçon la plus pertinente de nos jours permettantde
poser le diagnostic exact des malformations utérines est l’association d’hystéroscopie,
cœlioscopie, hystérosonographie et échographie en trois dimensions.
Le pronostic global serait fonction de l’anomalie utérineretrouvée. Le retentissement
sur la fécondité serait indéniable mais mal expliqué en cas d’aplasie utérine unilatérale(Lin,
2004). Pour les utérus bicornes isolés (uni- ou bicervicaux), aucun argument n’a puêtre retenu
pour l’hypofécondité (Acien, 1993). Les utérus arqués n’auraient pas de conséquence sur la
fertilité. (Kaufmann et Adam(2002) ont établi le risque relatif (RR) d’infertilité en fonction
de l’anomalie retrouvée à l’hystérosalpingographie :
-utérus en T : RR × 1,49 ;
- constriction supra-isthmique : RR × 2,26 ;
- combinaison des deux anomalies : RR × 2,63.
Lorsque des anomalies utérines sont associées, lerisque est multiplié par 7,7 et s’il
existe des anomalies tubaires il serait de 2,4. Palmer et al.(2009)ont évoqué plusieurs
étiologies pouvant expliquer cette infécondité. Elles pouvaient être en rapport avec les
anomalies utérineselles-mêmes, les anomalies tubaires associées, les anomalies cervicales ou
inhérentes aux traitements chirurgicaux entrepris.
Il existe encore moins de certitudes concernant l’impactdes polypes sur la fertilité. Il
n’existe que peu de travaux étudiant l’association entre polypes endométriaux et infertilité. La
fréquence des polypes dans la population des femmes infertiles varie de 0 à 60 % selon les
études (Rama-raju et al., 2006 ; De Sarosa et al., 2005 ;Feghali et al., 2003 ; Oliveira et
al., 2003 ; Demirol et al., 2004).Dans une série de FIV, il n’y avait pas de différence en
terme de taux d’implantation et d’avortements entre un groupe de 33 patientes ayant des
polypes endométriauxet un groupe de 280 patientes sans polypes (Hereter et al.,
1998).Verteih et al. (1999)n’ont pu démontrer aucun bénéfice de la résection de polypes sur
les taux de grossesse dans uneétude de 23 patientes [Link] mécanisme par lequel les
polypes endométriauxpeuvent retentir sur la fertilité reste aussi mal compris et peut être lié à
l’effet mécanique sur le transport spermatique ou sur l’implantation embryonnaire ou par
l’effet de l’augmentation de la sécrétion de facteurs inhibiteurs, comme la glycodéline qui
peut inhiber l’action des lymphocytes natural killer (Richlin et al., 2002). Une étude évaluant
l’effet de la polypéctomie chez 215 patientes candidates à une insémination intra-utérine et
ayant des polypes endométriauxa retrouvé une différence significative en termes de taux de
grossesse après la résection hystéroscopique (Perez-Medina et al., 2005),dans cette étude, il
n’y avait aucune relation entre le volume des polypes et les chances de grossesse et il a été
retrouvé un taux de conception spontanée de 65 % aprèspolypé[Link] bénéfice du
diagnostic et du traitement des polypes endométriaux chez les patientes d’AMP est supporté
par d’autres études (Oliviera et al., 2004 ; Mooney et al., 2003).
Le retentissement des polypes asymptomatiques sur la fertilité spontanée reste non
démontré. La lourdeur et le cout de la prise en charge en AMP imposent l’utilisation de tous
les moyens pour augmenter les chances de succès et il existe un compromis de réséquer tous
les polypes dépassant 2 cm avant tout cycle de FIV. Cette attitude est soutenue aussi par la
simplicité du geste qui est réalisable en ambulatoire àl’aide d’instruments mécaniques ou
d’électrodes bipolaires (Demirol et al., 2004 ; Fernandez et al., 2000).

63
Partie II Etude rétrospective

Par ailleurs, le retentissement des cloisons utérines sur la reproductionest toujours

sujet de controverses. Leur incidence chez les femmes en âge de procréation est estimée entre
0,5 et 6%(Acien, 1997).La responsabilité des cloisons utérines dans l’infertilité est non
démontrée. Leur incidence chez les patientes infertiles est variable entre 16 et 24 % selon les
auteurs (Acien, 1997 ; Grimbizi et al., 2001 ; Sorensen, 1981 ; Raga et al., 1997) et entre 9
et 35 % pour d’autres(Choe et Baggish, 1992 ; Moutos et al., 1992 ; Marcus et al., 1996).
Cependant, chez les patientes connues infertiles, la présence d’une cloison utérine semble
réduire les chances de grossesse et de naissance vivante (Fedele et al., 1993). La majorité des
études de PMA montrent des taux de naissances vivantes plus bas en cas de présence de
cloisons utérines non opérées, à cause de taux d’avortements et d’accouchements prématurés
plus élevés mais ne montrent pas une baisse des taux d’implantation (Ashton, 1988). Dans un
essai récent, Mollo et ses collaborateurs.(2009) ont comparé le taux de fécondité entre un
groupe de patientes ayant une infertilité inexpliquée associée à une cloison utérine traitée par
résection hystéroscopique à un groupe avec infertilité inexpliquée sans cloison utérine. Le
taux de fécondité spontanée, dans l’année suivant la cure de cloison, a été significativement
plus élevé dans le groupe avec cloison. Malgré que cet essai ne soit pas randomisé et que les
patientes du groupe témoin n’ont pas de cloisons utérines, les auteurs concluent que la cure
chirurgicale doit être proposée chez les patientes ayant des cloisons utérines associées à une
infertilité inexpliquée.
Les myomes utérins sont présentschez 20 à50 % des femmes en âge de
procréer(Vertauf, 1992). Ladécouverte, dans le bilan d’infertilité, d’un myome isole ou
associéà d’autres facteurs est ainsi devenue une situation fréquente en pratique clinique. La
prévalence exacte des myomes chez les femmes infertiles n’est pas connue. En effet, dans la
plupart des séries de populations infertiles l’existence d’un myome utérin n’est ni recherchée
ni comptabilisée comme cause de l’infertilité(Hull et al., 1985 ; Spira, 1986). Dans d’autres
études, il n’est comptabilisé que lorsqu’il s’agit de la seule anomalie retrouvée, ce qui est
rarement le cas.
De nombreuses hypothèses ont étéavancées pourexpliquer la relation myome-
infertilité : altérationde la qualité de l’endomètre(Vertauf, 1992 ; Jacobsen, 1956 ; Hunt et
Wallach, 1974 ; Delgidish et Lowenthal, 1970) ; distorsion ou agrandissement de la surface
endométriales(Ramzy et al., 1998 ; Sehgal et Haskins, 1960) ; modification de la
contractilité du myomètre(Vertauf, 1992 ; Marshall et al., 1997 ; Hunt et Wallach, 1974 ) ;
modifications vasculaires liées à la présence du myome (Hunt et Wallach, 1974) ;
modifications des rapports tubo-ovariens (Ramzy et al., 1998) ; obstruction des ostia tubaires
ou du défilé cervico-isthmique (Ramzy et al., 1998 ; Hunt et Wallach, 1974 ; Kessal et al.,
1988 ; Ben Ami et al., 1993; Gardener, 1989). Parmi ces multiples hypothèses certaines sont
plausibles car elles sont fondées sur des arguments expérimentaux.
Dans les études de prévalencefaites avant PMA, l’existence d’un myome est
retrouvéedans 4 à 19 % des cas (Stovall, 1998 ; Seoud, 1992 ; Ramzy et al., 1998). Ces taux,
incluant le taux de 9% retrouvé dans notre étude, est inférieurà celui observé au sein de la
populationgénérale(Stevensen, 1964 ; Marshall et al., 1997). Cette différence s’explique
vraisemblablement par une sélection des patientes. En effet, dans certains centres de PMA, les
myomes sont systématiquementopérés avant la réalisation d’une fécondationin vitro (FIV) ou
d’une intra cytoplasmicsperminjection (ICSI) lorsqu’ils sont trop volumineux ou qu’ils

64
Partie II Etude rétrospective

déforment la cavité(Stovall, 1998 ;Seoud, 1992). Par ailleurs, il est possible qu’une partie des
patientes porteuses de myomes et présentant une infertilitéconçoiventspontanémentaprès une
intervention chirurgicale. Ainsi, pour plusieurs auteurs, les myomes utérinsne seraient
reconnus comme seule cause d’infertilitéau sein d’une population de femmes infertiles que
chez 1 à 2 % des patientes (Vertauf, 1992 ; Buttram, 1981 ; Narayan et al., 1994).
Bulletti et al.(1999), en comparant une population de femmes infertiles porteuses de
myomes à une population de femmesinfertiles sans myome,obtiennent un taux de conception
significativement diminué en cas de myomes (11 % de taux de conception vs 25 %). Cette
étude, qui souffre, cependant, d’un manque de précisionsur la taille, le nombre et la
localisation des myomes, a permis de démontrer la responsabilitédes myomes sur la fertilité
en cas de procréationspontanée. Antérieurement, Hasan et al. (1991)retrouvent, sur une
population de 60 femmesenceintes porteuses de myomes non opérés,43 % d’infertilité
supérieure en deux ans.L’existence d’une telle association entre myome etinfertilité peut, au
moins partiellement, s’expliquerpar l’âge des femmes au moment de la conception,du fait que
l’incidence des myomes augmente avecl’âge (Stevenson, 1964 ; Poncelet et al., 1999).
L’adenomyose est une pathologie de la zone de jonctiontrès largement sous-estimée
car le plus souvent considérée comme une variante de la normale après 40 ans. De ce fait, elle
est rarement recherchée lors des bilans d’infertilité alors que Kunz et al.(2005)retrouvent une
prévalence de 28 % dans une population de 33 ans d’âge moyen. Dans une étude prospective,
après analyse multivariée, Naftalin et al.(2014)ontmis en évidence l'existence d'une
association significative entre l'adénomyoseet l'âge, la gestité, ainsi que l'existence d'une
endométriose [Link] pathologie semble avoir un impact négatif sur le transport des
spermatozoïdes, l’implantation et la placentation etresponsable d'une diminution de 30 % des
chances de grossesse en AMP ainsi qu'une augmentation du taux de fausses couches
spontanées (Vercellini et al., 2014).

2.13.Répartition des patientes selon les résultats de la cœlioscopie

Parmi les 52 patiente de notre échantillon seules 28 d’entre elles ont subi une
cœlioscopie, les résultats sont représentés dans la Figure 31 et l’annexe17. L’examen
cœlioscopie est sans particularité chez 50% (14 cas), l’endométrioseàdifférents stades est
retrouvée chez 11% (3 cas), et une obstruction tubaire unilatérale ou bilatérale est retrouvée
chez 24% (7 cas). En outre, 11% (3 cas) ont subi une cœlioscopie dans un but curatif pour
salpingectomie suite à des grossesses extra utérines et 4% (1 cas) pour un drillingovarien
probablement suite au diagnostic d’un SOPK.

65
Partie II Etude rétrospective

60% Nc=28
50%
50%
% des patientes

40%

30% 24%
14
20%
11% 11%
10% 7
4%
3 3
0% 1
Normale Endometriose obstruction salpingectomie drilling
tubaire
Resultats de la coelioscopie

Figure 31 : Représentation graphique de la répartition en %des patientes selon les résultats

de la cœlioscopie, Nc : Nombres de patientes ayant subi une cœlioscopie.

La fiabilité de l'HSG n'étant pas absolue dans lapathologie tubaire obstructive, et

d'autant moins dans les autres étiologies d'infertilité péritonéopelviennetelles que
l'endométriose ou les adhérences tubo-ovariennes, l'intérêt d'une cœlioscopiediagnostique
s'avère important dans certaines situations cliniques (Kehila et al., 2014).
L'endométriose, pathologie inflammatoire dont laphysiopathologie reste mal élucidée,
est source de douleurs pelviennes et d’infertilité. L'hétérogénéité est une des caractéristiques
principales de l'endométriose. Cette hétérogénéité se manifeste tant sur le plan clinique
qu'anatomique. Il existe trois phénotypes d'endométriose :
- l'endométriose superficielle constituée d'implants adhérents à la surface du péritoine ;
- l'endométriome ovarien qui est un kyste ovarien endométriosique à paroi épaisse et à
contenu hématique ;
- l'endométriose profonde, arbitrairement définie par une pénétration de la lésion d'au moins 5
mm sous le péritoine, ou encore par l'envahissement de la musculeuse de l'organe cible.
L'endométriose a un impact sur la fertilité despatientes à trois niveaux: la cavité
abdominopelvienne ; l'ovaire ; l'utérus (De Ziegler et al., 2010).
Le phénomène de régurgitation menstruelle à l'origine de l'endométriose est
responsable d'une importante réaction inflammatoire dans la cavité abdomino-pelvienne.
Cette inflammation perturbe l'interaction entre spermatozoïde et ovocyte. Il en résulte une
diminution des chances de conception spontanée ou in vivo. Les données de la littérature
suggèrent que suite à une prise en charge chirurgicale, les possibilités de conception
spontanée dans les 6 à 18 mois suivant l'intervention sont augmentées. Dans une étude
rétrospective, Vercelliniet al.(2009)ont rapporté que le taux de conceptions spontanées suite à
une chirurgie était d'environ 50 %, indépendamment du stade de la maladie. Ces résultats, en
accord avec de nombreuses publications, sont corrélés à la qualité du geste chirurgical
(Stepniewska et al., 2009 ; Vercellini et al., 2009).
La localisation ovarienne de l'endométriosese traduit par la formation
d'endométriomes. Ceux-ci sont le résultat d'une invagination des lésions

66
Partie II Etude rétrospective

endométriosiquesprimaires qui, secondairement,se remplissent de sang accumuléau moment

des menstruations au sein du tissu ectopique. Les endométriomes interfèrent avec le
développement des follicules ovariens, non seulement en cas de fertilité spontanée (Bengalia
et al., 2009) mais également dans un contexte de fécondation in vitro (FIV) où l'on note une
diminution du nombre d'ovocytes recueillis lors de la stimulation ovarienne. Cependant, des
études récentes retrouvent 43 % de conceptions spontanées à 6 mois dans une population de
patientes porteuses d'endométriome ovarien (Maggiore et al., 2010).
Des données récentes ont montré que l'endomètreeutopique était anormal en cas
d'endométriose (Wang et al., 2011). Ces altérations fonctionnelles rencontrées en cas
d'endométriose semblent altérer la qualité de la réceptivité endométriale et expliquent ainsi les
échecs de grossesse en AMP (Giudice et al., 2002; Pabona et al., 2012).Les principaux
mécanismes en cause, notamment, la résistance à la progestérone, l'inflammation et l'existence
d'une stéroïdogenèse accrue (De Ziegler et al., 2010; Aghajonova et al., 2010).
La chirurgie ovarienne (drillingovarien). Lachirurgie permet, en effet, soit la
récupération d’une ovulation spontanée et éventuellement la survenue d’une grossesse
spontanée (sans risque d’hyperstimulation ni de grossesse multiple), soit une meilleure
sensibilité aux traitements inducteurs. Selon la Haute Autorité de santé : HAS (juin 2008),
la technique consiste en la réalisation de cinq à dix perforations par ovaire (Multiperforation
ovarienne : drilling ovarien)à l’aide, si possible, d’une sonde bipolaire. Le geste peut se faire
sous cœlioscopie, mais aussi plus simplement sous fertiloscopie(Fernandez et al.,2001).Ses
inconvénients sont liés au risque opératoire, surtout chez ces patientes résistantes aux
traitements médicaux majoritairement obèses, et aux risques d’adhérences pelviennes avec
leur impact sur la fertilité, bien qu’à priori minime (Robin et al., 2012).

67
Conclusion
 Conclusion

A terme de cette étude et en s’appuyant sur les résultatsque nous avons obtenus,
nous pouvons rapprocher l’infertilité au sein de notre groupe de patientes
essentiellement à leur âge avancé; 37% des femmes ayant dépassé 30 ans et 46%
ontdépassé35 ans. En effet, les résultats des études statistiques que nous avons
réaliséesen exploitant les données de l’interrogatoire et celles des explorations
complémentairesappuient notre déduction. Ainsi, parmi les résultatsmarquant, nous
citons en l’occurrence : 67% des patientes avec AMH basse, 39 % avec un CFA<5 et
39% avec une FSH élevéeassociée à 61% avec une oestradiolémie basse ou élevé[Link]
résultats convergent donc vers un épuisement de la réserve ovarienne et une altération
de la qualité de l’endomètre, ajouté à des pourcentage variant de 3 à 20% des
pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge tel que l’adenomyose (5%), les
myomes (9%), et ce à partir d’un effectif total de 52 patientes, Laprésence d’anticorps
antithyroïdiens chez près de 20% des 19 patientes ayant fait le bilanthyroïdien, orientant
le diagnostic vers la thyroïdite de Hashimoto dont l’un de ses facteurs de risque est
l’âge, renforce davantage notre suggestion. Aussi, les données de la littérature sont en
faveur d’un mauvais pronostic en AMP pour les femmes ayant dépassées 35 ans.

Par ailleurs, les pathologies tubaires conservent une importante part dans ces
infertilités, avec 69% des patientes avec différentes atteintes tubaire, cependant, d’autre
études sont nécessaires pour le confirmer.

Le principal problème de la fertilitéau sein de notre population féminine reste

donc la chute de la fertilité avec l’âge, accentuéces deux dernières décennies par l’âge de
mariage tardif des femmes et dudésir tardif d’enfant. Si lemessage passe peu auprès des
médecins, il passeencore moins auprès des femmes. Une campagned’information des
femmes est souhaitable car cesont des patientes qu’il faut informer et convaincretout en
étant conscient de l’aspect social et politiquedu problème. Le slogan du planning
familial « un enfant quand je veux» a été mal compris et mal adopté. Lesfemmes l’ont
pris au pied de la lettre. Il faudrait luisubstituer « un enfant tant que je peux ». Il faut
faire passer un message optimiste et [Link] but est d’éviter à toutes ces femmes
« jeunes dansla vie, âgées pour la reproduction » qu’elles sortenten larmes des
consultations et dont la vie estgâchée par manque d’informations.

68
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Annexes
 Annexes

Annexe 1 : Répartition des patientes en fonction de l’âge

Age % Nombre de cas

[20;30] 17% 9
[31;35] 37% 19
>35 46% 24

Annexe 2 : Répartition des patientes selon l’indice de masse corporelle (IMC)

Nombre de
Valeurs de l'IMC Pourcentage
cas
<18,5 1 2%
[18,5 ; 25] 19 36%
]25 ; 30] 17 33%
>30 15 29%

Annexe 3 : Répartition des patientes selon le type de l’infertilité

Type d'infertilité Pourcentage Nombre de cas

infertilité primaire 94% 49
infertilité secondaire 6% 3

Annexe 4 : Répartition des patientes selon la durée de l’infertilité

Durée de l'infertilité (Années) % Nombre de cas

<2 6% 3
2à5 54% 28
>5 40% 21

Annexe 5 : Répartition des patientes selon l’ovulation

Ovulation % Nombre de cas

Non 77% 40
Oui 23% 12
 Annexes

Annexe 6 : Répartition des patientes selon la présence de troubles de l’ovulation en

fonction de l’âge

Age Ovulation % Nombre de cas

Oui 89% 8
[20;30]
Non 11% 1
Oui 79% 15
[31;35]
Non 21% 4
Oui 71% 17
>35
Non 29% 7

Annexe 7 : Répartition des patientes en fonction de la durée moyenne du cycle menstruel

Durée du cycle
% Nombre de cas
(j)
<28 10% 5
[28 ; 30] 78% 41
>30 12% 6

Annexe 8 : Répartition des patientes selon la présence de dysménorrhées et de

dyspareunies

Nombre de
Paramètres Oui/Non %
cas
Oui 54% 28
Dysménorrhée
Non 46% 24
Oui 35% 18
Dyspareunie
Non 65% 34
Dysménorrhée + Oui 29% 15
dyspareunie Non 71% 37

Annexe 9: Répartition des patientes selon les antécédents médicaux et chirurgicaux

Total
Antécédents Type Pourcentage Nombre de cas
cas
Hypothyroïdie 27% 3
Hyperthyroïdie 9% 1
Médicaux 11
Diabète 46% 5
Allergies 18% 2
Utérus 33% 7
Trompes 43% 9
Chirurgicaux 21
Ovaires 14% 3
Autres 10% 2
 Annexes

Annexe 10 : Répartition des patientes selon la présence d’anticorps anti-

thyropéroxydase (anti-TPO) et les anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG).

Nombre de
Anticorps antithyroïdiens Positif/Négatif %
cas
Positif 16% 3
Anticorps anti (TPO)
Négatif 84% 16
Positif 21% 4
Anticorps anti-(TG=)
Négatif 79% 15

Annexe 11: Répartition des patientes selon la répartition des antécédents chirurgicaux

Nombre de
Niveau Nature de l'intervention %
cas
césarienne 5% 1
Utérus myomectomie et/ou
28% 6
polypéctomie
salpingectomie bilatérale 19% 4
Trompes salpingectomie unilatérale 14% 3
désobstruction tubaire 9% 2
ovariectomie unilatérale 5% 1
Ovaires
kystectomie 10% 2
Hors appareil appendicectomie 5% 1
reproducteur cholécystectomie 5% 1

Annexe 12: Répartition des patientes selon les bilans hormonaux FSH LH E2

Nombre de
Hormone Dosage %
cas
Bas 2% 1
FSH Normal 62% 32
Elevé 36% 19
Bas 19% 10
LH Normal 75% 39
Elevé 6% 3
Bas 39% 20
E2 Normal 39% 20
Elevé 22% 12
 Annexes

Annexe 13 : Répartition des patientes selon le dosage de l’hormone antimüllérienne

(AMH)

Hormone Dosage % Nombre de cas

Bas 67% 35
AMH Normal 25% 13
Elevé 8% 4

Annexe 14 : Répartition des patientes selon le dosage de la prolactine

Hormone Dosage % Nombre de cas

Bas 4% 2
PRL Normal 69% 36
Elevé 27% 14

Annexe 15 : Répartition des patientes selon le nombre de follicules antraux mis en

évidence par échographie

Nombre de follicules % Nombre de cas

<5 34% 18
[5 ; 12] 54% 28
>12 12% 6

Annexe 16: Répartition des patientes selon les résultats des explorations radiologiques

Radiologie Résultats % Nombre de cas

Normale 31% 16
Passage Mauvais 31% 16
HSG Trompes Obstruction unilatérale 12% 6
Obstruction bilatérale 16% 9
hydrosalpinx 10% 5
Normale 87% 46
HSG Uterus Malformation 4% 2
Polypes/Myomes 9% 4
Polypes 27% 10
Adenomyose 5% 2
HSC
Cloisons 3% 1
Normale 65% 24
 Annexes

Annexe 17 : Répartition des patientes selon les résultats de la cœlioscopie

Cœlioscopie % Nombre de cas

Normale 50% 14
Endométriose 11% 3
obstruction tubaire 24% 7
salpingectomie 11% 3
drilling 4% 1

Annexe 18 : Echographe
 Annexes

Annexe 19 : Table d’hystérosalpingographie

Annexe 20 : Hystéroscope
Résumé

L’infertilité est depuis plusieurs années considérée par l’Organisation mondiale de la

santé (OMS) comme une pathologie à part entière, dans le cadre du concept de santé
reproductive qui reconnait à chaque être humain le droit à la procréation. Elle est le siège de
nombreux enjeux de société, et tout ce qui la concerne est fortement médiatisé, notamment les
facteurs favorisants et les traitements d’assistance médicale à la procréation (AMP).
Cependant, ses contours restent souvent flous, sa fréquence difficile à mesurer, ses causes
nombreuses. Par ailleurs, l’infertilité s’inscrit dans un contexte mondial de diminution des
naissances dans lequel il n’est toujours aisé, en ce qui concerne les données démographiques,
de séparer l’infertilité involontaire de la diminution volontaire des projets familiaux, mais
aussi dans celui de l’augmentation de l’AMP et de l’âge des couples qui cherchent à procréer

L’objectif de ce travail est de faire le point au vu des données de la littératureles

étiologies de l’infertilité féminine au sein d’une population algérienne, les facteurs interférant
avec et l’avenir des couples en PMA

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur la base de 178 dossiers d’infertilité dont
52 où la raison de l’infertilité au sein du couple est strictement féminine

Les résultats des études statistiques que nous avons réalisées en exploitant les données
de l’interrogatoire et celles des explorations complémentaires appuient notre déduction. Ainsi,
parmi les résultats marquant, nous citons en l’occurrence : 67% des patientes avec AMH
basse, 39 % avec un CFA <5 et 39% avec une FSH élevée associée à 61% avec une
oestradiolémie basse ou élevée. Ces résultats convergent donc vers un épuisement de la
réserve ovarienne et une altération de la qualité de l’endomètre, ajouté à des pourcentage
variant de 3 à 20% des pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge tel que
l’adenomyose (5%), les myomes (9%), et ce à partir d’un effectif total de 52 patientes, La
présence d’anticorps antithyroïdiens chez près de 20% des 19 patientes ayant fait le bilan
thyroïdien, orientant le diagnostic vers la thyroïdite de Hashimoto dont l’un de ses facteurs de
risque est l’âge, renforce davantage notre suggestion. Aussi, les données de la littérature sont
en faveur d’un mauvais pronostic en AMP pour les femmes ayant dépassées 35 ans.

Mots clés : OMS, Infertilité, Endométriose, AMH, Salpingite, Infections, CFA, Dysovulation
Hystérosalpingographie, Hystéroscopie, Réserve ovarienne