Cours 5: La médication intra-canalaire
Définition : C’est la dépose dans le canal d’un médicament qui va rester entre les séances et qui va exercer à
l’effet désiré à ce niveau.
I. Produits utilisés dans le canal
A. Classement :
1. Antiseptiques
1. Produits à base d’hydroxyde de Calcium
Le plus souvent utilisé. Les autres (présentés après), sont moins utilisés car ont plus d’effets inverses.
2. Produits à base de phénol
Ce produit est extrêmement toxique cytoplasmatique, il a des propriétés carcinogènes et mutagènes, il est
considéré comme un poisson pour les protéoclastes, qui a une action non spécifique c’est à dire, une action
avec tous les tissus avec lesquels il rentre en contact (par exemple toxique pour les tissus péri apicaux =
nécrose des tissus mous). On l’utilisait quand on n’arrivait pas à enlever toute la pulpe dans
la séance. Sa toxicité est beaucoup plus importante que son effet anti microbien, pour le
rendre moins toxique on a modifié sa composition :
- Paramonochlorphénol : il contient du « camphré », qui diminue le phénol dans les tissus et
donc sa toxicité c’est le seul encore utilisé de nos jours, on le retrouve dans les solutions
Rockle’s, Chlumsky, Crésophène)
- Thymol : solution Walkhoff (et non pate Walkhoff).
- Crésol : Ticrésol, Métacrésol aussi dérivés du phénol et donc très toxiques et plus utilisés de nos
jours.
3. Produits à base d’aldéhydes
Avec le Formocresol et le Tricrésol formaline,
Le formol est aussi très toxique, il a aussi des propriétés carcinogènes et mutagènes, le
plus gros problème des produits à base d’aldéhydes c’est que dès qu’il rentre en contact
avec les tissus péri apicaux, il va diffuser dans les tissus péri apicaux mais aussi dans toute
la circulation et donc dans l’organisme (nécrose de l’os…). Aux États Unis ils ne sont plus
utilisés, mais en Roumanie encore utilisés.
4. Produits à base d’halogènes
Avec la Chlorine, la Iodine, la pâte ou la poudre iodoforme Walkhoff, la iodine est la moins toxique et la plus
utilisé dans la pratique. Ils peuvent déclencher des allergies.
2. Antibiotiques et chimio thérapeutiques
On les retrouve sous forme de pâte qu’on peut rentrer dans le canal avec un
lentullo.
Leur effet aussi est plus grave que leur rapport, on préfère donc l’hydroxyde de
calcium, qui a une toxicité moindre, mais qui prendre plus de temps. Non
recommandé par la prof.
Ex : Pulpomycine, Ledermix ou Septomycine
3. Corticoïdes
Mais finalement, un comprimé de corticoïde par voie orale au lieu d’une pate intra
canalaire ça marche très bien aussi ++. Non recommandé par la prof.
Ex : Dontisolon
4. Enzymes
II. Médication intra canalaire occasionnelle ou de routine
(en se référant ici à l’hydroxyde de calcium)
A. Médication intra canalaire occasionnelle (spécifique, facultative)
1) Dans le traitement des dents vitales quand le traitement ne peut pas être terminé dans la
même séance
- Si un patient a une pulpite (donc pulpe vivante). On commence la préparation canalaire,
mais on n’a pas le temps de terminer. On met de l’hydroxyde de calcium.
- Si pulpite purulente par exemple, et on n’est pas sur que le processus infectieux est déjà
passé au-delà de l’apex. On met de l’H de Ca sur toute la longueur du canal.
- Si on a fait une ouverture accidentelle (pulpe vivante mais saine). On met de l’hydroxyde de
calcium.
- Si fracture de la dent ou fracture du pansement provisoire. On peut en mettre juste à
l’entrée du canal, pas forcément sur toute la longueur.
Role : L’hydroxyde de calcium est une barrière physico chimique pour prévenir ou retarder contre toute
contamination canalaire entre les séances.
Ce n’est pas une faute de ne pas en mettre.
2) Dans le traitement des dents avec persistance des symptômes ou de l’exsudation
Dans le traitement des dents NON VITALES, mais qui ont une persistance de l’exsudation. ON n’arrive pas à
sécher, donc on ne peut pas obturer. C’est le cas notamment dans certaines parodontites chroniques ou les
granulomes, où il y a une persistance des symptômes.
Role : On applique l’hydroxyde de Calcium qui va avoir un effet indirect sur l’inflammation en aidant à
éliminer la cause primaire (les bactéries résiduelles) généralement dans le 1/3 apical du canal et un peu au-
delà du foramen.
On peut mettre de l’hydroxyde de calcium seul ou mélangé avec de la poudre de iodoforme (plus efficace
pour l’exsudat).
3) Dans le traitement des dents avec une anatomie interne modifiée ou aberrante
Anatomie modifiée = résorption interne, le canal a une sorte d’ampoule, ou une concavité
latérale, ou anatomie différente …
Anatomie aberrante : des anomalies de développement, un canal super large à cause d’une
réaction parodontale. Pas possible d’arriver avec les instruments à ce niveau car le cone est
inverser, les limes ne vont pas racler sur les parois (voir radio). Seule une médication intra
canalaire va marcher.
Role : L’hydroxyde de Calcium va désinfecter les zones inaccessibles aux instruments
endodontiques par dissolution de la composante organique des résidus qui reste dans le
canal, qui va aider l’hypo chlorite. On laisse 2 à 4 semaines sur toute la longueur du canal.
4) Dans le traitement des dents avec une résorption externe
Role : L’hydroxyde de Calcium aide à stopper le processus de résorption, mais ne pourra pas réparer ce qui a
été résorbé.
❖ Dans le cas de résorptions externes inflammatoires d’origine infectieuse intra canalaire
et associées à une PAC ou des traumatismes, dans ce cas-là l’hydroxyde de Calcium est
très efficace pour stopper la résorption (même si ça restera irréversible). Les dents ne
sont plus vitales dans ces cas-là.
Sur la radio ci-contre on voit que la couronne a été restaurée suite à un trauma, en apical
il y a une résorption et une PAC. On peut mettre de l’H de Ca sur toute la longueur (+ des
particules de iodoformes, on les voit dans le canal ici).
❖ Dans le cas des résorptions externes non inflammatoires apparues suites à la replantation des dents
avulsées qui conduisent le plus souvent à une ankylose ou suite à des traitements orthodontistes avec des
forces mal organisées. L’hydroxyde de Calcium semble inefficace, MAIS il a quand même une action
antiseptique. Il va détruite toute activité microbienne sur la partie apicale du canal, dans les tubulis
dentinaires, dans les canaux latéraux.
5) Dans le traitement des dents immatures avec une pulpe nécrotique et apex ouvert
Fréquent chez les jeunes.
L’hydroxyde de Calcium est utilisé après le traitement mécanique antiseptique pour éliminer l’infection,
mais l’apex étant ouvert, on doit essayer de le fermer, on doit stimuler l’apexification (la minéralisation
forcée de l’apex). On remplit le canal sur toute sa longueur. En inter séance longue (3-24 mois) pour garder
le canal fermé (barrière physico-chimiques), sans microorganismes et pour stimuler l’apexification.
Role : désinfectant + apexification.
Au début il faut le voir tous les mois, puis de 3 mois en 3 mois, 2 mois en fonction du cas clinique jusqu’à ce
que vous voyez que l’apex se ferme.
On peut aussi mettre du MTA ou de la Biodentine, qu’on ne va pas retirer car c’est dur, qu’on laissera. Le
MTA est un ciment qu’on va mettre jusqu’à l’apex, et il n’y aura pas besoin de plusieurs séances.
RECAP : les situations spéciales dans lesquelles l’H de Ca est utile sont :
- Dent vitale mais pas le temps d’obturer la dent dans la séance (pulpite, ouverture
accidentelle, fracture…)
- Dent dévitale mais persistance des symptômes ou de l’exsudation qui nous empêche
d’obturer.
- Anomalie interne modifiée ou aberrante
- Les résorptions externes inflammatoire ou non
- Dents avec apex ouvert mais pulpe nécrotique
B. Médication intra canalaire de routine
Routine = qu’on met à chaque fois, obligatoire.
On l’utilisera :
• quand on a une pathologie pulpaire : la gangrène (nécrose)
• quand il faudra faire un RTE
L’objectif principal : Éliminer les bactéries qui ont survécu au Traitement mécanique antiseptique (les parties
du canal qu’on ne pourra jamais atteindre avec les limes et l’hypochlorite) = DESINFECTION.
L’objectif secondaire : Établir une barrière physico-chimique intermédiaire qui va prévenir la ré-infection du
canal par la salive entre les séances (si le pansement provisoire se perd par exemple).
La plupart des études démontrent que 40-60% des canaux ont des niveaux bactériens détectable s, même
après irrigation avec NaOCl ou Chlorexidine (CLX est utile dans le cadre des retraitements, car agit bien sur
Candida, Entérocoque et Actinomyces). Cela veut dire qu’avec nos instruments nous n’avons pas été pas
capable de toucher toutes les parois et que la solution d’irrigation ne suffit pas à détruire toutes les
bactéries. On peut essayer d’activer un peu la solution (chauffage que les bactéries supportent mal, US,
mouvements de va et vient, augmentation de la concentration, du laser…) mais il y aura toujours des zones
inaccessibles aux instruments.
- Canaux plats ou ovales
- Canaux avec des parois irrégulières
- Isthmes
- Canaux latéraux, Ramifications apicales
- Tubulis dentinaires
a) Canaux aplatis ou ovales / avec des parois irrégulières
- 35 % de la surface des canaux reste non touchée par les instruments en rotation
continue. On va retirer les tissus qu’on a pas touché, ni avec les instruments, ni avec
la combinaison de l’hypochlorite et l’hydroxyde de Calcium.
b) Isthmes
- présents sur 80-90% des 3 derniers mm des racines molaires et des PM. Ce sont les zones qui sont entre les
canaux.
c) Canaux latéraux et ramifications apicales
- les canaux latéraux on peut les retrouver sur toute la longueur du canal,
- mais plus fréquent dans le 1/3 apical des M et PM
Il faudra rentrer avec le lentullo sur toute la longueur du canal.
d) Tubulis dentinaires
- ils sont infectés dans 70-80 % des PA et certaines bactéries pénètrent dans les tubulis
jusqu’à 300µm dans les tubulis.
- impossibilité de les éliminer par le Traitement mécanique antiseptique. Seules les
solutions et la médication pourra les éliminer.
III.L’hydroxyde de Calcium
Introduits par un dentiste allemand Hermann en 1920, depuis il a été utilisé dans le domaine dentaire.
Il a plusieurs propriétés dont la plus importante et celle physico-chimiques:
- il a un pH alcalin de 12,5
- il est soluble dans l’eau
- il va se décomposer dans l’ion de Ca2+ et OH-.
- il est radio opaque qui est similaire à la dentine.
A. Propriétés biologiques
1) Anti-microbien/bactéricide
Il va détruire les bactéries, il va actionner sur la barrière cytoplasmique en la détruisant inhiber l’activité
des enzymes puis il va dénaturer les protéines et l’ADN cellulaire qui va être modifié. Donc les cellules
bactériennes ne vont plus se développer à la même vitesse, la résorption osseuse va être stoppée.
Cette activité anti microbienne provient du pH alcalin : par la libération des ions hydroxyde OH -, les bactéries
vivent dans le milieu acide et ici alcalin donc mauvais pour elles.
2) Inactivation des facteurs de virulence bactérien
L’hydroxyde de Calcium va inhiber les lypopolysaccharides (LPS), donc leur action ostéolysante et la
résorption osseuse et stimuler la minéralisation. L’hydroxyde de calcium doit donc être en contact avec les
parois des bactériennes c’est pour cela qu’on doit le déposer sur toute la longueur du canal, et en grande
quantité.
3) Hémostatique
Grâce aux ions de Ca2+ qui sont caustiques.
Lors d’une pulpotomie (pour les adultes), on réalise une hémostase en tamponnant au niveau des entrées
canalaires, puis premier contact avec l‘hydroxyde de calcium qui va réaliser une nécrose superficielle et par
dessus on met un IRM un eugénate a prise rapide jusqu’à ce que la dent reprenne une symptomatologie
normale, puis on retire un peu l’IRM, on rajoute un CVI puis une obturation
(pour les enfants) on fait l’hémostase et on met directement l’IRM dans la CP
4) Dissout les tissus nécrosés/ les détritus organiques
Par ce mécanisme aussi il stoppe l’hémorragie. Il va potencer l’action de l’hypochlorite et va détruire tous les
MO.
5) Inducteur de minéralisation (idem que dans les résorptions externes inflammatoires ou non).
B. Formes de présentation
1) Ca(OH)2 poudre + sérum physiologique (chlorure de sodium).
Elle se prépare au dernier moment (magistrale), pour que l’activité du produit
soit maximale. Cette formule est surement la meilleure car rien n’est mieux que
lorsqu’on le fait soit même hihi (comme les gateaux).
A rentrer dans le canal avec le lentullo.
2) Ca(OH)2 pâte dans une seringue
Il est déjà préparé dans des seringues.
- La concentration de Calcium est diminuée
- La consistance est réduite (assez fluide), mais sèche avec l’air.
- Présence du sulfate de baryum qui va lui donner une radio opacité
- Pulpdent, Calasept, Hypocal, Calxyl, Calcident
Recommandé que dans l’humanitaire ou « traitement d’urgence »
3) Ca(OH)2 poudre + Paramonochlorphénol camphré = CPMC
Des études démontrent que l’hydroxyde de Calcium en poudre + liquide
(Sérum physiologique) n’est pas aussi efficace que si on mélange
l’hydroxyde de calcium avec une solution camphré.
- Action bactérienne plus large et plus rapide à cause de la tension
superficielle diminuée et de sa plus grande solubilité au niveau des
lipides = action plus rapide sur la membrane cellulaire (destruction). On
peut le laisser moins de temps dans le canal du coup.
4) Ca(OH)2 poudre + CPMC + glycérine = CHPG
- Amélioration de la CPMC, avec l’ajout de la glycérine qui donne le CHPG
- La glycérine va engendre une libération lente du PMC
- Diminution de la douleur post opératoire lors d’une pulpite, une PAA, etc…
- Effet important anti microbien ++
- Facile à manipuler et à enlever des parois canalaires contrairement à l’hydroxyde de calcium + sérum
phy.
- Diminution de la toxicité du camphré (qui diffuse dans les tissus périapicaux), grâce au mélange à la
glycérine et à l’hydroxyde de calcium.
5) Ca(OH)2 poudre + Chlorhexidine 2% = CHCx en pate
- éliminer certaines bactéries qui sont résistantes dans les RTE
comme candidas albicans ou enterocoque fécalis qui nécessitent
d’autres substance pour être éliminées car augmente l’effet anti
microbien et anti fongique notamment dans les parodontites.
- Le pH reste élevé donc très bon effet antimicrobien.
Récap :
H de Ca + sérum physiologique La base
H de Ca en pate toute prête Moins concentrée en H de Ca, mais radio opaque.
H de Ca + Paramonochlorphénol (CPMC) Plus efficace car action bactérienne plus large grâce à la tension
superficielle faible et la grande solubilité des lipides =
destruction cellulaire plus rapide.
H de Ca + Paramonochlorphénol + glycérine Anti microbien important, diminution de la douleur post op,
diminution de la diffusion du CPMC seul.
H de Ca + CLX 2% Antibactérien ++ et antifongique (Candica, Enterocoque)
C. Manipulations et recommandations cliniques
1) Dents vitales, canaux non infectés
Exemple : ouverture accidentelle de la chambre, ou pulpite.
- On va préparer les canaux et on essaie d’obturer dans la même séance, mais si on pas le temps d’obturer :
- on va mettre Ca(OH)2 poudre avec du sérum phy, on va obtenir une pâte crémeuse (crème fraiche),
- on va insérer cette pâte avec un Lentullo (CA bleu vitesse normale) dans le canal jusqu’à la LT. Faire 2 ou
3 apports.
- puis compacter avec un fouloir dans la partie coronaire du canal pour qu’il soit bien tassé.
- puis application d’une boulette de coton sèche et par-dessus un ciment temporaire avec une épaisseur de
3 à 5 mm. Si le pansement est trop petit, il va se fracturer, et on aura une infiltration.
2) Dents dépulpées, canaux infectés, RTE
Exemple : PAA, PAC, nécrose, gangrène, dent mal obturée, mal traitée, RTE..
- Après avoir préparé le canal, il faut tout d’abord élargir le canal plus qu’une dent vitale, plus de 35 ou
de 40 de diamètre apical.
- Puis on irrigue de l’hypochlorite de sodium 2,5-5% ou de la chlorhexidine 0,2-2% dans les RTE (2% est
plus efficace cette fois-ci).
- Pour éliminer le smear layer on a de l’EDTA 17% ou de l’acide citrique 10% (MTAD).
- Ensuite on pose de l’hypochlorite de sodium comme dernière de solution qui rentre dans le canal
- on sèche
- Puis utilisation de la médication d’inter séance Ca(OH)2 poudre + sérum / CHPG ou CHCx (1 goutte pour
chaque liquide), qu’on va introduire jusqu’au 1/3 apical.
- Laissez 1 semaine minimum voir 1 mois en fonction du cas clinique (on ne fait jamais un RTE dans la
même séance)
- Puis pose de la boulette de coton sèche
- Et pose du ciment temporaire 3-5 mm d’épaisseur.
Dans la deuxième séance : On désobture, on enlève l’H de Ca, on irrigue tout. On repasse les dernières
limes utilisées en raclant bien les parois pour enlever toute la médication intra canalaire. On peut améliorer
avec US, chauffage, etc. Puis obturation du canal.
CCL : l’hydroxyde de calcium est LE médicament le plus efficace pour la médication intra canalaire (associé
ou non à un autre produit).
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