16/12/22
COURS 11 : CHOIX DES RETENTEURS
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
- Maximum 3 dents absentes. - Moins de 18 ans : Contre-indication absolue car
Si >3 : PPF supra-implantaire. cela empêche la croissance des mâchoires
- Dents limitant l'EP avec des - Absence de collaboration, il ne reste pas
défauts esthétiques. tranquille donc on ne peut pas préparer les dents
- Dents limitant l'EP avec des (patients âgés ou avec maladie nerveuse).
malpositions dentaires (si le - Édentement de plus de 3 dents
patient refuse orthodontie), - Espace édenté élargi car les dents piliers ont
surtout les dents frontales en migré en s'éloignant
protrusion - Dents piliers naniques (sans rétention) : On fait
- Contre-indication relative des alors une PPA ou une PPF sur-implantaire car
PP amovibles : Certaines risque de descellement grand.
professions nécessitent une - Perte importante au niveau de la crête
bonne stabilité des prothèses. - Espace édenté dans région frontale, surtout s’il a
- Contre-indication absolue des un sourire gingival. Il faut faire de la chirurgie (de
PP amovibles : Maladie l’alvéoloplastie) et tout le monde ne peut pas y
générale comme l'épilepsie où accéder. Donc l’esthétique ne peut pas toujours
le patient peut l'avaler etre atteint avec un bridge.
pendant une crise = risque - Quand patient refuse une addition osseuse : On
d’asphyxie). réalise alors une PPA pour mieux masquer le
manque d'os
- Maladie parodontale avancée :
o Mobilité dentaire à partir du 2° degré =
mobilité M-D et V-O
o Pour le 3° degré, on ajoute mobilité axiale
Dans ce cas il n’y a pas assez de résistance.
- Allergie à certains anesthésiques si les dents
piliers sont vitales (c’est douloureux sans
anesthésie), on ne prend pas le risque de
provoquer un choc anaphylactique.
- Implantation des dents insuffisante
- Inclinaison accentuée des dents
Quand on décide de faire un bridge, on doit établir plusieurs choses :
- Savoir le nombre de dents piliers à utiliser, qui dépend de la valeur fonctionnelle de chaque
dent pilier.
- Le design
- Le type de rétenteur pour chaque dent pilier.
- Rapport des intermédiaires avec la crête
- Le type de connecteur
- Le matériel prothétique
I) D’après la capacité de support des dents piliers
- Coefficient de résistance parodontale
- Vitalité pulpaire
- Intégrité, morphologie, volume et hauteur coronaire
- Nombre, forme et longueur des racines
- Position de l’axe longitudinal et l’implantation osseuse
- Statut parodontal
1) Coefficient de résistance prothétique
• La surface radiculaire des dents piliers de la PPF doit être supérieure ou égales à celle des
dents absentes (que la PPF remplace)
• Applicable dans les cas de dents intègres : Sans pathologies dentaires ou parodontales, sans
résorption osseuse.
• La résistance doit être supérieure à la force. La quantification de la capacité de support des
dents se fait par les coefficients de résistance parodontale qui ont été définis pour chaque dent en
concordance avec sa surface parodontale.
• Il faut aussi tenir compte de la modification de l’espace édenté par la migration des dents.
2) Coefficient dentaire de résistance parodontale (Leriche, Duchange)
A connaitre
pour l’exam !
• Application de la loi d'Ante : La somme des coefficients des dents piliers soit
être supérieure à la somme des coefficients de résistance des dents absentes
remplacées par la PPF
/!\ : La valeur réelle des dents support peut diminuer à cause des facteurs locaux
(toujours évaluer avant décision thérapeutique).
Les dents les plus résistantes sont les Molaires sup et inf. La M3 inf peut avoir la même résistance, mais
celle maxillaire est une dent assez faible car elle souvent nanique.
Vient ensuite les canines maxillaires, puis la canine mandibulaire.
Les PM inf et sup ont la même valeur (4).
Les dents les plus faibles sont les incisives, notamment les IL inf.
• La surface radiculaire des dents piliers de la PPF doit être supérieure ou égales à celle des dents
absentes (que la PPF remplace)
• Applicable dans les cas de dents intègres : Sans pathologies dentaires ou parodontales, sans
résorption osseuse.
• La résistance doit être supérieure à la force. La quantification de la capacité de support des
dents se fait par les coefficients de résistance parodontale qui ont été définis pour chaque dent
en concordance avec sa surface parodontale.
• Il faut aussi tenir compte de la modification de l’espace édenté par la migration des dents.
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COURS 11 : CHOIX DES RETENTEURS
3) Vitalité pulpaire
o La résistance des dents dévitalisées est moindre que celle des dents vitales, elles deviennent
friables (risque de fracture), car leur métabolisme est altéré.
o Il faut faire une couronne de recouvrement totale (la couronne partielle favorise le risque de
fracture)
o Refaire le traitement endodontique s'il est incorrect.
4) Intégrité coronaire
o Présence de destructions étendues, de caries étendues, d'obturations, de lésions dystrophiques
ou de fractures/fissures coronaires > le risque de fracture est augmenté.
o Quand la carie est au niveau cervical et qu’elle dépasse la limite gingivale, on doit faire des
allongements coronaires, pour que les bords du rétenteur du bridge soit en contact avec des tissus
sains dentaires. On doit faire une gingivectomie ou un allongement dentaire.
o S'il y a une carie ou une fracture, est-il possible de réaliser un inlay-core ? Au-delà de 30%, on va
faire une obturation renforcée ou un inlay core (DCR). Si moins de 30% on peut faire une
obturation renforcée avec des puits para pulpaires pour garder la vitalité de la dent.
o Pour l’inlay-core : Lors de la préparation, il faut garder 1,5 à 2mm de tissu sain supra-gingival, sinon
on ne peut pas faire un inlay-core correct. La couronne doit toujours être plus apicale que la
jonction dento-prothétique du DCR (pas au même niveau) sinon les forces vont s'exercer sur le
DCR et non sur la racine et il y a un risque de descellement..
o Si la carie est sous-gingivale, il faut réaliser une couronne totale avec des limites sous-gingivales
ou après une élongation coronaire par gingivectomie ou traction orthodontique. Si on ne peut pas
récupérer la racine, on doit l’extraire. Donc bien analyser avec examen clinique et radiographie.
o En cas d'usure avancée (bruxisme, érosion, occlusion profonde), un inlay-core est nécessaire car
on a perdu de la rétentivité.
5) Morphologie et dimension coronaire
Rétentivité coronaire faible pour les dents courtes ou naniques. Faire des préparations spéciales.
Allonger la couronne dentaire par ex, faire des couronnes de substitution
Dans ce cas, on peut faire des puits, des sillons, des cassettes occlusales, qui vont augmenter la
rétention.
À corriger par une augmentation coronaire ou par DCR (inlay-core)
6) Racines de futures dents piliers
o Une surface radiculaire efficace est une surface radiculaire recouverte du ligament
parodontal
o Le nombre de racines, longueur, forme
o La configuration radiculaire :
▪ Une racine conique droite et courte est moins résistante que la forme
allongée, même si cette racine est moins épaisse.
▪ Une racine avec une dimension V-O supérieure à M-D est préférable à celle
avec une section circulaire
▪ Pour les dents monoradiculées, les racines courbées à configuration
irrégulière sont plus résistantes car elles dispersent les forces mécaniques.
▪ Pour les dents pluriradiculées, les racines divergentes offrent une meilleure
stabilité que les racines convergences coniques
▪ La longueur de la racine est importante :
- Elle est réduite en cas de résection apicale
▪ Les versions dentaires :
- Si on ne corrige pas une inclinaison de plus de 30°, les forces vont
sortir du polygone de sustentation, provoquant une sur-sollicitation
des dents piliers (pas de neutralisation). Les forces seront para axiales
et cela va traumatiser la dent et son parodonte.
- C'est une contre-indication de l'utilisation de cette dent comme pilier
s'il n'y a pas de correction par traitement orthodontique.
- En plus, la vitalité n’est pas conservée si on taille une dent vitale
inclinée.
7) Rapport couronne clinique/racine clinique
Rapport optimum = ½
o Un rapport normal chez jeune adulte est de 1:1,5 voire 1:2 (couronne 2 fois moins
haute que la racine)
o Un rapport de 1 :1 limite acceptée pour une dent pilier d'une PPF
o La racine = la résistance
o La couronne = la force
8) Nombre, forme et direction de l’implantation dentaire
PPF acceptable pour grade de mobilité 1 et 2. Si grade de mobilité supérieur
à 2, on doit faire une immobilisation
9) Statut parodontal – mobilité dentaire
• Si le parodonte est réduit à cause d'une récession gingivale (même sans mobilité dentaire), il
faut étendre la PPF sur plusieurs dents piliers ou faire le choix d'une PPA
• Le bridge peut avoir le rôle d’immobiliser les dents
• Chez le patient âgé, l'ankylose de la dent par apposition de cément augmente avec l'âge, donc
même si la dent sort de son alvéole, elle est très stable
Maladie parodontale :
Parodontogramme
Juger si c’est utile de
faire une chirurgie
parodontale avant
prothèse
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COURS 11 : CHOIX DES RETENTEURS
Critères de choix :
- Topographie de l’édentement
- Rétentivité : type de rétenteur (couronne totale ou partielle)
- Cario-receptivité et hygiène orale du patient
- Age, profession, situation financière et esthétique du patient
II) D’après la forme et dimension de l’espace édenté
Il y a une situation particulière de la PPF frontale qui restaure les 4
incisives confrontées à une courbure accentuée de l'arcade, avec une
forte sollicitation mécanique : il faut agrandir le nombre de dents piliers.
Le bras de force est directement proportionnel à la taille de la courbure
(flèche de l'arc de cercle). La courbure doit être contrecarrée par la
longueur radiculaire des dents piliers. Une augmentation du nombre de
dents d'appui par l'inclusion d'autres dents dont les coefficients de résistance sont proches est
souhaitable (on ne recommande pas l'inclusion de IL à côté de la canine). Aussi, on recommande
l'inclusion de la C à côté de la PM1, car la valeur de leurs coefficients de résistance parodontale est
quasiment le même.
III) D’après les sollicitations exercées par les antagonistes
1) Stabilisation du rétenteur
• L'antagoniste d'une PPF ou d'une PPA est moins sollicitant pour la PPF que pour l'arcade
dentaire naturelle ou une PPF
• Une couronne totale est plus indiquée pour résister aux forces de mastication
• S'il manque 1 dent (sauf C ou PM1 mand) = sollicitation réduite, on peut faire une couronne
partielle
• S'il manque 3 dents = grande sollicitation : grand risque de déformation élastique de
l’intermédiaire. La position des intermédiaires est en dehors du polygone de sustentation : on doit
donc ajouter des dents piliers à la PPF
• Les habitudes masticatoires vicieuses ou les para-fonctions représentent un risque accru de
mobilisation des PPF, risque annihilé par l'augmentation du nombre de dents piliers et la capacité de
rétention de rétenteurs
Types de rétenteur :
- Partiel : onlay, inlay,…
- Total
- Substitution
+ stable = couronnes de recouvrement total ou substitutions
2) Choix des dents piliers
1° cas : on choisit souvent les 2 dents adjacentes à l'espace édenté
Situation idéale si l'état odonto-parodontal des dents et la dimension de l'édentement le permet
2° cas : en plus des dents adjacentes, on inclut des dents proximales, soit deux dents de chaque côté,
on les appelle "dents piliers secondaires" :
Quand les espaces édentés sont étendus
Quand la valeur des dents piliers principales est réduite (dévitalisées ou résection apicale)
Quand l'espace édenté se trouve dans la zone frontale (courbure de l'arcade)
3° cas : plusieurs espaces édentés voisins réduits, restaurés par une seule PPF :
Les piliers principaux : les dents aux extrémités de l'espace édenté
Les piliers secondaires : les intermédiaires se trouvant à l'intérieur de la zone
/!\ : On ne recommande pas de rétenteur "couronne partielle" sur les dents piliers intermédiaires car
il y a un risque accru de descellement
3) Nombre de dents piliers
Une PPF frontale peut restaurer un espace édenté de maximum 4 dents absentes
Une PPF latérale peut restaurer un espace édenté de maximum 3 dents absentes
Ignorer ces deux règles peut conduire à la perte ou à l'atteinte des dents piliers (iatrogénie) à cause
de la sur-sollicitation.
PPF avec 2 dents piliers
La valeur fonctionnelle des 2 dents piliers doit être environ égale, sinon la dent avec un coefficient
prothétique plus faible sera plus sollicitée et il y a un risque de mobilisation ou de descellement de la
PPF à ce niveau
Pour les PPF s'appuyant sur des dents piliers aux extrémités, il y a une déformation élastique de la
travée des intermédiaires sous l'action des forces occlusales, directement proportionnelle à sa
longueur.
Le risque de descellement est annihilé par le choix des rétenteurs (couronnes périphériques scellées).
Le risque de flexion des intermédiaires est annihilé par la rigidité, résultant du choix du design et des
matériaux prothétiques
PPF avec + de 2 dents piliers
La répartition des forces est à peu près uniforme pour toutes les dents piliers lorsque les connecteurs
sont rigides. Si les dents piliers ont un problème parodontal, elles résistent mieux grâce au nombre
supplémentaire d'appuis des PPF
La PPF avec 2 dents piliers dont les coefficients de résistances sont semblables et avec un
intermédiaire en extension se descellent plus rarement qu'une PPF avec trois dents piliers entre
lesquelles il y a de grandes différences de coefficient de résistance (la PPF se descelle sur la dent
pilier dont la résistance est la moindre)
L'idée de solidariser une dent avec une légère mobilité par une PPF "pour la stabiliser" à une autre
bien implantée (et sans mobilité) mène, à la fin, à une mobilisation de cette dernière ou à la
décimentation du rétenteur au niveau de la dent affaiblie au niveau parodontal (il faudra donc
assurer une rétention maximale par le parallélisme des parois axiales ou des moyens de rétention
supplémentaire de type cassette, fosse)
PPF avec 3 dents piliers
La dent pilier secondaire/intermédiaire est susceptible de subir des rotations et un basculement :
Contre-indication d'une couronne partielle (rétenteur à rétention diminuée)
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COURS 11 : CHOIX DES RETENTEURS
La sollicitation des dents piliers intermédiaires est d'autant plus importante que la résilience
parodontale des dents aux extrémités de la PFF est plus grande (intrusion plus ample des dents
respectives)
IV) Rétention des rétenteurs
- Couronne de substitution en version monobloc composée
- Couronne métallique de recouvrement totale
- Couronne céramo-métallique, céramique de recouvrement totale
- Couronnes partielles métalliques : inlay, onlay, pinlay
1) Couronne céramo-métallique de recouvrement totale
Indications : l’édentement frontal et latéral
- Rétention accrue
- Rigidité, stabilité accrue
- Limites cervicales sous gingivales = risque d’irritation chronique (survient dans
60% des cas selon les statistiques)
- Limites supra gingivales : inesthétiques, parodontoprophylactiques, risque accru
au niveau de la jonction dento-prothétique
- Esthétique
- Bonne résistance aux sollicitations mécaniques (déformation, usure)
- La face occlusale en céramique reçoit et transmet intégralement les efforts
mécaniques aux structures parodontales
- Grand sacrifice tissulaire lors de la préparation de la dent = implique dans certains
cas la dévitalisation des dents piliers (ne respecte pas la bio-prophylaxie)
Olive = face occlusale
Flamme = séparation interdentaire
Cylindrique bout rond = limites précises
2) Couronne métallique de recouvrement totale
Indications : édentements latéraux au niveau des dents postérieures mandibulaires et
maxillaire (uniquement M2, M3 dans certaines conditions)
Caractéristiques :
- Rétention accrue
- Rigidité accrue
- Inesthétique : incisives latérales
- Stabilité accrue
- Placophilie réduite
3) Couronne de substitution
- Rarement impliqué dans la forme classique de la couronne de Richmond : manque de
l’espace prothétique nécessaire (petites dents, occlusion défavorable)
- Variante moderne : DCR + couronne de recouvrement totale (couronne métallo céramique,
métallique, céramique, métallo-composite, composite)
4) Couronne de recouvrement partiel
Indications : l’édentement uni-dentaire + d’hygiène orale très bonne avec une cario-
réceptivité réduite
- Rétention et résistance mécanique (à la déformation et à l’usure) inférieures à celles des
couronnes de recouvrement totales
- Appliquée de préférence sur dents vitales
Contre-indications :
- Sur dents courtes
- Sur les édentements supérieurs à 1 dent
- Dans les défauts esthétiques des dents postérieures
5) Onlay
Indications : C, PM, rétenteur mésial dans les PPF réduites
- Rétention moyenne
- Rigidité moyenne
- Risque de caries accru à la limite dento-prothétique
- Inesthétique
Avantages :
- Conservation des structures dentaires et aspect naturel de la face vestibulaire
- Respecte le principe bio-prophylactique dans la préparation dentaire, limite supra-gingivale
6) Inlay, pinlay, pinledge, overlay, rétenteurs des PPF adhésives
- Rétention moyenne
- Rigidité moyenne
- Economie tissulaire dans la préparation des dents = respecte le principe bio-prophylactique
- Inlay métallique MOD = risque de fracture de la couronne
- PPF adhésive entièrement céramique avec un overlay en céramique comme rétenteur
Pinledge :
- Bonne rétention (supérieur à inlay et onlay)
- Bonne rigidité
- Risque de carie à la jonction dento-prothétique
- Pour immobiliser les dents avec affection parodontale
- Puits parapulpaire de 2 mm de profondeur dans la dentine : parallélisme des puits
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COURS 11 : CHOIX DES RETENTEURS
Contre-indication :
- Chez les jeunes
- Dents dévitalisées
- Dents non alignées sur l’arcade