Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : diagnostic et traitement
Plan
Introduction
1- Généralités
2- Diagnostic
3- Traitement
Conclusion
Définition
• CIVD = syndrome clinico-biologique lié à un emballement de la coagulation, avec
formation de micro-thrombi disséminés dans la circulation sanguine et consommation
de certains facteurs de l’hémostase responsable d’un poly déficit en facteur de la
coagulation et d’un syndrome hémorragique.
Intérêt
Epidémiologique
pathologie fréquente en réanimation
• Bollaert 2019, (France) : 32 % en réanimation
• Cheyron 2021, (France) : 34 %
• SY 2020, (Guinée) : 28% à la maternité
Diagnostique : urgences diagnostiques surtout pour les formes aiguës
Pronostique : défavorable en cas de retard diagnostique
Thérapeutique : ambiguïté entre évènements hémorragiques et thrombotiques
Schéma 1 : hémostase primaire
Schéma 2 : hémostase secondaire ou coagulation
Schéma 3 : hémostase tertiaire ou fibrinolyse
Schéma 4 : pathogénie
Emballement de la
coagulation
Formation de Consommation de Fibrinolyse
microthrombi facteurs réactionnelle
Atteintes multi
organes
Cœur : IDM Syndrome
Cerveau : AVC hémorragique profus Libération des PDF,
Poumons : EP Perturbation bilan MF, D dimères
Membres : TV, TA hémostase
Perturbation bilan
hémostase
Schéma 5 : physiopathologie
Résumé 1 (pathogénie-physiopathologie)
• Présence d’une pathologie en cause
• Libération de FT
• Emballement de la coagulation + consommation facteurs
• Thrombose et hémorragie
CDD
• Maladies sous-jacentes
• Signes hémorragiques et ou thrombotiques
• Complications
• Bilan pré opératoire
Examen clinique
CIVD aiguë
Tableau gravissime
Syndrome hémorragique diffuse
• Hémorragie cutanéomuqueuse en nappe
• Saignement des points de ponction
• Hémorragie viscérale
Syndrome thrombotique
• Ischémie diffuse nécrotique
• Purpura nécrotique, Gangrènes des extrémités
• Oligurie, Détresse respiratoire, Troubles neurologiques
CIVD chronique
• Purpuras
- Ecchymoses
- Pétéchies
• Oligurie
• Parfois silencieuse
Examens paracliniques
Hémogramme
• Thrombopénie +++ (inferieur à 20 G/L)
• Anémie modérée (Hb = 8 – 10 g/dl) ou sévère (inferieur 8 g/dl)
- normochrome (TCMH supérieure à 27 pg),
- normocytaire (VGM = 80 – 100 fl)
• Globules blancs : variables
• Présences de schizocytes
Bilan d’hémostase de routine
Autres examens
• Lacticodéshydrogénase : augmentée sup à 400 UI/l
• Créatinine : augmentée sup à 14 mg/l
• Acidose : PH inf à 7
• PaO2 : diminuée
Diagnostic positif
Critères diagnostiques de l’ISTH (Lerolle et Borgel, 2008)
Résumé 2 (diagnostic positif)
• Evoqué :
• Syndrome hémorragique et ou thrombotique
• Confirmé :
• Critères ISTH
Diagnostic de gravité
• Signes de défaillance multiviscérale
• Détresse respiratoire/IRA
• Dysfonction hépatique
• Troubles neurologiques
• Purpuras fulminas
• Etat de choc
Diagnostic différentiel
Fibrinolyse Insuffisance hépatocellulaire
- Libération de tPA - Défaut de production des protéines
- Signes hémorragiques isolés - Ascite, fibrose
- Plaquettes normales - Absence de thrombose
- D dimères normales
Enquête étiologique
Interrogatoire
• Renseignements généraux
• Etat physiologique (grossesse +++)
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Notions d’expositions anciennes et récentes
• Notions de morsures de serpents ou d’araignées
• Pathologies évolutives sous traitement
Examen physique
• Etat général
• Etat cutanéomuqueux
• Syndrome tumoral
• Syndrome anémique
• Signes hémorragiques et thrombotiques
• Appareil locomoteur et neurologique
Examens paracliniques
• Hémogramme, hémostase, myélogramme, BOM
• Hémoculture, coproculture, ECBU, ECB LCR,
• Sérologies virales et parasitaires, GE(dp)
• Marqueurs tumoraux : PSA, CA125, AFP
• Biopsie et études histologiques
• Imagerie : Rx standards, échographie + doppler, angioscanner, TDM CTAP
Causes infectieuses
Bactériennes Parasitaires
Salmonelles, Neisseria Paludisme +++
meningitidis, streptococcus
pneumoniae
Hémoculture, coproculture, GE(dp)
ECBU, ECB LCR
Sérologies palustres
Virales Fongiques
EBOLA, DENGUE, COVID, Candida albicans ++
VIH, VHB, VHC, EBV, CMV,
HTLV1
Sérologies virales Hémoculture
Causes obstétricales
Pré-éclampsie, éclampsie, HELLP syndrome, HRP, embolie
amniotique, mort fœtale in utero, HPP, placenta previae
Contexte de grossesse évolutive ou compliquée,
Examen gynécologique minutieux
Echographie pelvienne et endovaginale
Dommages tissulaires Autres causes
Brulure étendue, embolie Morsure de serpent, hémolyse
graisseuse, choc hémorragique intravasculaire, pancréatite aiguée,
SHU, PTT, hépatopathie
Contexte évocateur Contexte évocateur
Signes d’orientation
Examens paracliniques orientés
Résumé 3 (causes)
But
• Compenser les pertes
• Traiter les causes
• Prévenir et traiter les complications
Moyens non médicamenteux
• Hydratation : 1,5 à 2 litres par 24 heures
• Colloïdes : 40 ml/kg
• Transfusion : CGR, CP, PFC
Moyens médicamenteux
• Traitement étiologique
- Anti infectieuse
- Extraction fœtale
- Chimiothérapie conventionnelle ou ciblée
- Sérum anti venimeux
- Prise en charge correcte des traumatisés
Indications
CIVD + infection
• Traitement non médicamenteux
• Traitement médicamenteux
• Traitement étiologique (antiinfectieux)
CIVD + néoplasies
• Traitement non médicamenteux
• Traitement médicamenteux
• Traitement étiologique (chimiothérapie conventionnelle et ou ciblée)
CIVD + pathologies obstétricales
• Traitement non médicamenteux
• Traitement médicamenteux
• Traitement etiologique (extraction fœtale+ prise en charge cause obstétricale)
CIVD + autres causes
• Traitement non médicamenteux
• Traitement médicamenteux
• Traitement étiologique +++
Surveillance
• Clinique : signes hémorragiques, thrombotiques et signes pathologies en cause
• Paraclinique : hémogramme, bilan d’hémostase, bilan de suivi de la pathologie en
cause
Résultats
• Mortalité élevée
• 44 % en réanimation (Touré 2023, Guinée)
• 23 % en hématologie (Condé 2022, Guinée)
• 59 % à la maternité (Diallo 2019, Guinée)
Préventif
• Identification, traitement et surveillance des pathologies à risque
• Traitement efficace des pathologies
• Suivi régulier des grossesses
• Diagnostic précoces des formes chroniques avant d’éventuelle acutisation
Conclusion
• Pathologies fréquentes
• Grave dans sa forme aiguë, parfois inaperçue dans la forme chronique
• Signes hémorragiques et thrombotiques
• Causes nombreuses (infectieuses, néoplasiques, obstétricales )
• Traitement substitutif et étiologique