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Hystérectomie vaginale pour pathologies

bénignes
J.-P. Lucot, P. Debodinance, N. Coutty, M. Cosson

La voie d’abord vaginale constitue la technique de référence pour la réalisation de l’hystérectomie pour
pathologies bénignes. Celle-ci repose sur une technique simple et reproductible faisant appel à une
installation et un matériel opératoire spécifiques. L’anatomie chirurgicale par voie basse doit être bien
comprise avec l’ouverture des espaces de dissection, le repérage des structures ligamentaires, des
pédicules vasculaires et des organes de voisinage. Le recours à des artifices de réduction de volume est
souvent nécessaire et leur maîtrise est indispensable : hémisection utérine, myomectomie de rencontre,
morcellement, évidement sous-séreux. Ils permettent de réaliser cette intervention pour la majorité des
patientes, même chez les nulligestes ou après césarienne. De même, l’annexectomie est le plus souvent
réalisable par voie basse.
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Mots clés : Gynécologie ; Chirurgie ; Hystérectomie ; Voie vaginale ; Myome

Plan ¶ Technique par électrofusion 10

Généralités 10
¶ Introduction 1 Technique opératoire (exemple du BiClamp®) 11
¶ Rappel anatomique 1 ¶ Conclusion 12

¶ Indications 2
¶ Choix de la voie d’abord 3
¶ Matériel 3 ■ Introduction
¶ Installation et préparation de la patiente 3
L’hystérectomie est l’une des interventions gynécologiques les
¶ Technique opératoire 4 plus pratiquées, même si des techniques alternatives conserva-
Traitement du col 4 trices ont été développées (embolisation artérielle de fibrome,
Dissection vésico-utérine 4 endométrectomie, système intra-utérin au lévonorgestrel). Les
Dissection postérieure 4 pathologies bénignes constituent les indications les plus
Traitement des paramètres 5 fréquentes. La voie d’abord vaginale est la technique de réfé-
Traitement du corps utérin 6 rence recommandée par les sociétés savantes. Il est donc
Vérifications et fermeture 6 important de maîtriser cette intervention peu complexe, mais
¶ Techniques de réduction de volume 7 qui nécessite le recours à des artifices permettant d’en élargir les
Hémisection utérine 7 indications pour le bien des patientes.
Amputation du col 7
Traitement des myomes
Évidement sous-séreux
7
8 ■ Rappel anatomique [1]

¶ Traitement des annexes 8 L’utérus est composé de trois parties : le col, l’isthme et le
Annexectomie associée 8 corps (Fig. 1, 2). Le col est de forme cylindrique plus ou moins
Salpingectomie associée 9 aplatie en fonction de la parité ; il peut être allongé et hyper-
¶ Cas particuliers 9 trophique en cas de prolapsus utérin. Le col est le siège de
Antécédent de conisation 9 l’insertion du fond vaginal qui est oblique d’avant en arrière et
Allongement du col 9 de bas en haut ; la lèvre antérieure du col est donc plus courte
Antécédent de césarienne 9 que la lèvre postérieure. La portion supravaginale du col est en
Myome du ligament large 9 continuité avec l’isthme utérin. Celui-ci est en continuité avec
Suspicion d’adhérences pelviennes 9 le corps dont les dimensions sont très variables et déterminent
Pathologie annexielle 9 la taille de l’utérus. Le corps normal a la forme d’un cône à
sommet tronqué inférieur ; les deux sommets supérieurs consti-
¶ Soins postopératoires 10 tuent les cornes utérines qui donnent insertion aux trompes,
¶ Complications 10 aux ligaments ronds et aux ligaments utéro-ovariens. Le corps
Peropératoires 10 possède deux faces (antéro-inférieure et postéro-supérieure),
Postopératoires 10 deux bords latéraux et un bord supérieur (appelé fundus). Le

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trompes. Les ligaments utérosacrés naissent de la face posté-

rieure du col et du dôme vaginal ; ils contournent les faces
latérales du rectum et délimitent latéralement le cul-de-sac de
Douglas pour ensuite s’attacher à la face antérieure des
deuxième, troisième et quatrième trous sacrés. Ils sont consti-
tués de tissu conjonctivomusculaire avec des vaisseaux et des
rameaux nerveux et doivent être désinsérés et ligaturés. La paroi
du bas fond vésical est fixée au dôme vaginal et à la face
antérieure de la portion supravaginale du col par le fascia
pelvien antérieur qu’il faut disséquer pour accéder au cul-de-sac
péritonéal vésico-utérin ; en revanche, les ligaments utérovési-
caux (« piliers de la vessie ») ne sont traités, selon les techni-
ques, qu’en cas de cure de cystocèle associée.
Le corps utérin est recouvert par le péritoine, avec un cul-de-
sac antérieur utérovésical peu profond et le cul-de-sac postérieur
de Douglas très profond. Adhérent sur le fond utérin, le
péritoine est décollable jusqu’à mi-hauteur du corps sur la face
antérieure et seulement jusqu’à l’isthme en arrière.
Latéralement, les replis péritonéaux définissent les ligaments
larges, soulevés à leur partie supérieure par le ligament rond, la
trompe et le ligament utéro-ovarien. Leur contenu est lâche à la
partie supérieure et se densifie à la partie basse pour former une
Figure 1. Vue latérale de l’utérus. 1. Trompe ; 2. ligament rond ; structure ligamentaire latérale : le paramètre et paracervix. La
3. mésomère ; 4. paroi vaginale ; 5. ligament propre de l’ovaire ; 6. corps partie haute du paramètre contient le pédicule utérin qui
utérin ; 7. isthme utérin ; 8. portion supravaginale du col ; 9. portion chemine accolé le long du bord latéral de l’utérus en donnant
intravaginale du col ; 10. cavité vaginale. a. Col utérin. des collatérales corporéales. Latéralement aux pédicules utérins,
il existe donc un espace avasculaire fait de tissu conjonctif lâche
qui constitue un plan de dissection aisé pour accéder aux cornes
utérines. À ce niveau, l’artère utérine donne une branche à
destination du fond utérin, et deux branches annexielles :
l’artère tubaire interne qui chemine sous la trompe dans le
mésosalpinx et l’artère ovarienne interne qui chemine sous le
ligament utéro-ovarien ; ces deux branches s’anastomosent avec
l’artère ovarienne externe (pédicule lombo-ovarien). Dans la
région cervico-isthmique, l’artère utérine qui vient de la paroi
pelvienne se porte en dedans, surcroise l’uretère en décrivant
une boucle en direction de l’isthme et donne des branches
vésicovaginales et cervicovaginales. L’uretère est distant du col
de 12 mm à 15 mm ; il traverse la partie externe du ligament
large d’arrière en avant et de dehors en dedans. Il se dirige
progressivement vers le vagin et pénètre dans la cloison
vésicovaginale.
La traction sur le col utérin permet d’obtenir la descente
utérine et l’invagination plus ou moins importante des parois
vaginales entraînant des modifications des rapports anatomi-
ques : en particulier, les pédicules utérins deviennent accessibles
par voie vaginale alors que les uretères sont éloignés par la
colpotomie circulaire, la désinsertion vaginale du col, le clivage
vésicovaginal et rectovaginal, et la mise en place d’une valve de
Figure 2. Organes génitaux internes féminins (vue postérieure).
Breisky (Fig. 3). Ceci explique qu’en respectant ces principes le
1. Cavité utérine ; 2. ostium tubaire utérin ; 3. portion interstitielle de la
risque de lésion urétérale soit exceptionnel lors de l’hystérecto-
trompe ; 4. ligament rond ; 5. epoophoron ; 6. cavité tubaire ; 7. méso-
mie par voie vaginale.
salpinx ; 8. ostium tubaire abdominal ; 9. frange ovarique (ligament
infundibulo-ovarien) ; 10. franges tubaires ; 11. ligament suspenseur de
l’ovaire ; 12. appendice vésiculeux ; 13. ovaire ; 14. artère utérine et
uretère ; 15. ligament utérosacral ; 16. canal cervical ; 17. vagin. ■ Indications
a. Portion isthmique de la trompe ; b. portion ampullaire de la trompe ;
c. infundibulum tubaire (pavillon). La principale indication de l’hystérectomie vaginale concerne
les pathologies bénignes responsables de ménométrorragies. Il
s’agit le plus souvent de myomes utérins ou d’adénomyose.
Dans ces indications, l’intervention ne doit être envisagée
corps peut être l’objet de déformations majeures liées à la qu’après échec des traitements médicaux, et avoir proposé des
présence de myomes, pouvant aussi entraîner des modifications méthodes alternatives (embolisation artérielle pour les fibro-
de la position anatomique normale de l’utérus (anté- ou mes). Il en est de même pour les ménométrorragies dites
rétropulsion, anté- ou rétroversion, rotation, latéralisation) et de fonctionnelles ou idiopathiques où de nombreuses alternatives
ses rapports. ont fait la preuve de leur efficacité et devraient être réalisées en
Seuls les moyens de suspension et d’orientation de l’utérus première intention (système hormonal intra-utérin SIU-LNG
concernés par la technique de l’hystérectomie vaginale sont Mirena ® , endométrectomies). Les patientes doivent donc
détaillés ici. Au niveau des cornes, les ligaments ronds naissent bénéficier en préopératoire d’une information éclairée sur les
au-dessous et en avant des trompes et se prolongent jusqu’aux avantages et inconvénients de l’hystérectomie et de ses alterna-
grandes lèvres et à la région pubienne après avoir traversé le tives. L’impact psychologique de l’hystérectomie est très variable
canal inguinal. Ces ligaments ronds fibromusculaires sont pour les femmes et l’entretien doit comporter une évaluation de
accompagnés de vaisseaux imposant leur ligature lors de cette dimension. D’autres symptômes tels que les douleurs
l’hystérectomie. Il en est de même pour les ligaments utéro- peuvent amener à se poser la question de l’indication d’hysté-
ovariens qui naissent des cornes en bas et en arrière des rectomie. Il faut être très prudent dans ces situations en

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 Hystérectomie vaginale pour pathologies bénignes ¶ 41-650

Figure 3. Rapports anatomiques de l’artère uté-

rine et de l’uretère, avant (A) et après (B) traction
sur le col utérin.

s’assurant que l’utérus est bien responsable de la symptomato- mobilité utérine peut être évaluée par la traction à l’aide d’une
logie, ne pas méconnaître une autre pathologie, et ne pas courir pince de Pozzi placée sur le col. Ce geste est cependant assez
le risque de voir un symptôme en remplacer un autre. La douloureux en consultation et l’évaluation par les doigts
suspicion d’endométriose justifie des examens complémentaires vaginaux lors de la pression douce sur le fond utérin est aussi
préopératoires (échographie, imagerie par résonance magnétique informative. Un col arrivant à moins de 4 cm de la vulve
[IRM]). Dans ce contexte, une exploration cœlioscopique permet d’être rassurant sur les chances de succès. La perception
première nous semble préférable afin de réduire le risque de d’une augmentation importante du diamètre transverse de
plaie rectale liée à de potentielles adhérences dans le cul-de-sac l’utérus, ou un diamètre transverse supérieur à 10 cm en
de Douglas. échographie sont des facteurs de risque d’échec. Le caractère
La voie d’abord vaginale est indiquée en cas d’états précan- polymyomateux de l’utérus permet d’envisager la réalisation de
céreux de l’endomètre (hyperplasie avec atypies). Les cancers de myomectomies « de rencontre » (cf. infra : techniques de
l’endomètre aux stades précoces (IA, IB) peuvent être traités par réduction de volume) qui diminueront progressivement le
voie vaginale si le geste peut être réalisé sans effraction de volume utérin et faciliteront sa descente. À l’opposé, un myome
l’utérus ; si l’indication d’une lymphadénectomie pelvienne est unique très volumineux risque de maintenir l’utérus en position
posée, celle-ci peut être réalisée lors d’un temps cœlioscopique haute dans le bassin et d’empêcher l’opérateur d’y accéder pour
premier avant de convertir en voie vaginale. En cas de suspicion le morceler. Bien entendu, la patiente doit être informée du
de cancer de l’ovaire, l’hystérectomie ne doit pas être réalisée risque d’échec de la voie vaginale, et de la possibilité de recourir
par voie vaginale puisqu’une exploration abdominopelvienne à une laparotomie ou à une cœlioscopie si nécessaire.
doit être réalisée par voie haute. Les cancers du col au stade
micro-invasif IA1 peuvent être traités par hystérectomie vaginale
simple. Au-delà de ces stades, les hystérectomies doivent être ■ Matériel
élargies aux paramètres et sont traitées dans un autre chapitre.
Il s’agit de matériel classique : pinces à disséquer, ciseaux,
porte-aiguilles, etc. Ils doivent être d’une longueur adaptée à la
■ Choix de la voie d’abord voie vaginale. Les ligatures sont réalisées à l’aide de fils résorba-
bles tressés habituels. Deux types d’instruments sont spécifiques
L’hystérectomie par voie vaginale est la technique de réfé- de la voie vaginale :
rence comparée aux autres voies d’abord. Elle est plus rapide, • les valves : elles sont indispensables pour cet abord. C’est le
permet une convalescence plus courte et offre de moindres taux jeu de la mise en place des valves qui permet l’exposition
de complications que les voies hautes, en particulier pour la idéale et la protection des organes de voisinage. La valve
laparotomie [2]. Elle est probablement comparable en termes de postérieure de Mangiagalli (coudée à 90°) expose le cul-de-
résultats à la cœlioscopie mais seulement lorsque celle-ci est sac postérieur, puis est placée dans le cul-de-sac de Douglas et
réalisée par des équipes entraînées [3]. Cependant, l’apprentis- protège le rectum. Trois valves de Breisky (2 de 28 mm ×
sage de la voie vaginale est plus rapide et les complications sont 80 mm et 1 de 40 mm × 150 mm) sont placées alternative-
moins sévères (problème des lésions urétérales pour la voie ment dans les culs-de-sac antérieur et latéraux, puis dans
cœlioscopique). On doit donc considérer que presque toutes les l’espace vésico-utérin pour protéger la vessie et les uretères ;
hystérectomies devraient faire l’objet d’une tentative par voie • l’aiguille ou passe-fil de Deschamps : elle permet une prise en
vaginale. En pratique, l’examen clinique permet de conforter les profondeur même en cas d’accès étroit. L’utilisation de
chances de succès de la voie vaginale, en mettant en balance matériels de coagulation/fusion tissulaire est détaillée plus
l’accessibilité vaginale, le volume et la mobilité de l’utérus. loin.
L’accès vaginal est d’autant plus large chez les multipares, mais
est tout à fait envisageable chez une nullipare ou après antécé-
dent de césarienne ; ces deux situations ne constituent absolu- ■ Installation et préparation
ment pas une contre-indication à la voie vaginale (96 % de de la patiente
succès en cas de nulliparité [4]). La possibilité de placer « deux
doigts larges » au niveau de la fourchette est très prédictive de Il n’est pas nécessaire de réaliser de lavement préopératoire.
succès. Le toucher pelvien couplé au palper abdominal permet L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou
d’évaluer le volume et la mobilité de l’utérus. La limite de locorégionale. La patiente est installée en décubitus dorsal en
l’ombilic semble être une marque de sécurité ; au-delà, les position de lithotomie en appui sur le coccyx, les fesses
chances de succès sont moindres, mais l’intervention peut être débordant de la table. Les cuisses sont placées en légère
tentée en cas d’accès vaginal particulièrement large. Un utérus abduction avec hyperflexion à 110° au maximum afin d’éviter
dépassant l’ombilic est toutefois généralement considéré comme les compressions vasculonerveuses. Le badigeon antiseptique est
une contre-indication à la voie basse, sauf cas exceptionnels. La réalisé au niveau vaginal, puis s’étend depuis la xiphoïde jusqu’à

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mi-cuisse en insistant sur le périnée. Un champ sous-fessier est

placé, puis des jambières de chaque côté. Le champ abdominal
est placé à 4 cm au-dessus du pubis afin de permettre une
laparoconversion en urgence si nécessaire. Un champ périnéal
droit est placé : partant de la jambière controlatérale, il couvre
l’anus et rejoint le champ abdominal homolatéral. Le champ
périnéal gauche est installé de la même façon. Une sonde
urinaire à demeure de type cathéter de Foley est placée pour
assurer la vidange complète de la vessie ; une fois amorcée et le
ballonnet gonflé, la sonde est passée en sus-pubien et retombe
sur le côté de la cuisse en veillant à ce que le sachet soit en
position déclive par rapport à la vessie et visible de l’équipe
(surveillance de la diurèse, recherche d’hématurie). Il est
possible d’instiller un colorant bleuté dans la vessie pour
dépister une éventuelle plaie vésicale qui pourrait passer
inaperçue. Il est également possible d’injecter par voie intravei-
neuse de l’indigo carmin. L’opérateur est assis au milieu entre
les jambes, avec un aide de chaque côté. La hauteur de la table
est adaptée pour faciliter le travail du chirurgien et pour
permettre aux aides de se placer « confortablement ». La table
avec le matériel est placée à droite de l’opérateur, avec ou sans
instrumentiste. Deux scialytiques sont placés de part et d’autre
de l’opérateur. Une dose unique d’antibiotiques est administrée
en début d’intervention (céphalosporines de première
génération [5]). Figure 4. Colpotomie antérieure et dissection jusqu’au septum vésico-
utérin. L’aide exerce une traction vers le bas sur le col utérin. L’opérateur
saisit la paroi vaginale antérieure vers le haut pour mettre en tension les
■ Technique opératoire fibres vésico-utérines qui seront sectionnées à mi-distance (ligne poin-
tillée) pour atteindre le septum vésico-utérin (cartouche).
Traitement du col
Le vagin est écarté par une valve de Breisky placée dans le
cul-de-sac antérieur et par la valve de Mangiagalli placée dans
le cul-de-sac postérieur, avec une valve de Breisky placée du côté
où l’opérateur travaille. Le col est saisi fermement à l’aide d’une
ou deux pinces de Museux, ce qui permet de repérer le pôle
inférieur de la vessie et le cul-de-sac de Douglas en mobilisant
le col et à la palpation. L’intervention débute par l’infiltration
péricervicale sous-muqueuse de Xylocaïne adrénalinée® diluée,
en l’absence de contre-indication anesthésique : 10 ml en
antérieur, 10 ml de chaque côté et 10 ml en arrière. L’incision
est réalisée au bistouri froid tout en maintenant une traction
forte sur le col : franche en avant, on doit obtenir une ouverture
de 1,5 cm juste sous la base vésicale. L’incision postérieure est
aussi franche, et doit être réalisée au niveau du repli du
Douglas ; il ne faut pas hésiter à la réaliser très loin sur l’exocol
afin de limiter la dissection ultérieure et de faciliter l’ouverture
du Douglas. Ces deux incisions sont alors rejointes par des
incisons latérales superficielles. Les pinces de Museux sont
replacées de façon à saisir les berges des incisions antérieure et
postérieure.

Dissection vésico-utérine
Les pinces de Museux sont confiées à l’aide et la traction est
orientée vers le bas (Fig. 4). La valve antérieure exerce une
contrepression vers le fond vaginal. La berge vaginale est saisie Figure 5. Colpotomie postérieure et ouverture du cul-de-sac recto-
à l’aide d’une pince à griffes et tractée vers le haut, permettant utérin (Douglas). L’aide exerce une traction vers le haut sur le col utérin.
de visualiser les tractus fibreux à disséquer. Les ciseaux sont L’opérateur saisit le péritoine ; celui-ci est incisé franchement aux ciseaux
orientés à 45° et sectionnent les tissus à mi-distance entre la sur la ligne médiane.
pince et le col utérin sur la ligne médiane. On accède ainsi à
une zone lâche correspondant à l’espace sous-péritonéal vésico-
utérin. Le doigt de l’opérateur est introduit sur la ligne médiane, vaginal (Fig. 5). Il est parfois plus aisé de retirer la valve
refoulant les dernières attaches tissulaires, puis exerce un antérieure pour réaliser ce temps, avant de la remettre pour
mouvement de balayage d’un côté à l’autre. La valve antérieure poursuivre l’intervention. La berge vaginale est saisie à l’aide
est alors placée dans l’espace de dissection ainsi créé. Le cul-de- d’une pince à griffes et tractée vers le bas, permettant de
sac péritonéal antérieur est souvent visualisable sous forme d’un visualiser les tractus fibreux à disséquer puis le cul-de-sac de
fin liseré blanchâtre transversal. Il peut être ouvert aux ciseaux Douglas : celui-ci apparaît bleuté. L’ouverture se fait aux ciseaux,
à ce stade de l’intervention, mais nous préférons l’ouvrir après et est souvent marquée par un discret écoulement liquidien. La
l’extériorisation de l’utérus. pointe des ciseaux et la pince à disséquer sont introduites dans
l’orifice, puis un mouvement d’écartement transversal permet
de l’agrandir. L’introduction d’un index puis d’un deuxième
Dissection postérieure tout en écartant transversalement permet d’ouvrir largement le
La traction sur les pinces de Museux est orientée vers le haut Douglas et d’y placer la valve postérieure qui protégera le
et la valve postérieure exerce une contrepression vers le fond rectum. Un mouvement de godille de la valve est parfois

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nécessaire pour son placement mais il ne doit pas y avoir

d’effort excessif pour éviter une déchirure de la face postérieure
du ligament utérosacré. Il faut s’assurer que la valve postérieure
ne glisse pas du Douglas durant l’intervention, en particulier
lors de manœuvres en cas d’hystérectomie difficile, afin d’éviter
une plaie rectale. Nous ne pratiquons pas de « godronnage »
postérieur, qui consiste à suturer par un surjet transversal le
péritoine postérieur à la berge vaginale.
Les valves antérieure et postérieure ainsi placées et confiées
aux aides délimitent la base des paramètres de chaque côté. Une
valve latérale peut être placée dans le cul-de-sac latéral du côté
où l’opérateur travaille si l’accès le permet.

Traitement des paramètres

La valve antérieure est déplacée latéralement dans l’espace de
dissection vésico-utérin, permettant de protéger la vessie et
l’uretère homolatéral, tandis que l’aide exerce une traction sur le
col en direction du côté opposé. L’index d’une main est placé en
crochet à gauche dans le Douglas et perçoit l’utérosacré gauche.
Dans le même temps, l’index de l’autre main placé dans l’espace
vésico-utérin gauche va entrer en contact avec l’autre index au
niveau de la pars flaccida du ligament large gauche. Un mouve-
ment de descente des deux index accolés va permettre de repérer
l’artère utérine gauche sous la forme d’un petit cordon induré
roulant entre les doigts, puis plus bas l’utérosacré gauche en lui- Figure 6. Abord de l’utérosacré et du pédicule utérin à gauche. L’aide
même. Le premier passage de l’aiguille de Deschamps avec un fil exerce une traction sur le col utérin vers la droite. La valve antérieure
serti est réalisé en ne prenant que l’utérosacré, en pénétrant par légèrement décalée vers la gauche refoule la vessie en avant et l’uretère en
sa face antérieure et en passant au ras de son bord supérieur, dehors (en pointillés). La valve postérieure refoule le rectum. Le premier
repérable par une petite dépression dans les tissus. Le geste est passage du passe-fil se fait au-dessus de l’utérosacré et sous le pédicule
réalisé alors que l’aide remonte progressivement la traction du utérin (simple croix). Le deuxième passage se fait au-dessus du pédicule
col vers le haut. La sortie de l’aiguille se fait sous contrôle du utérin (double croix).
doigt placé dans le Douglas, en s’aidant parfois d’une contre-
pression avec la pince à disséquer pour franchir le feuillet
péritonéal. Le fil est alors récupéré dans le Douglas. La prise est
solidarisée à la paroi vaginale latérale gauche au niveau de
l’incision superficielle en faufilant les tissus sur toute la longueur.
Le nœud est serré alors que l’aide relâche sa traction sur le col,
et le fil est gardé sur une pince repère. L’aide reprend alors une
traction horizontale orientée à droite pour exposer l’utérosacré
gauche. L’incision est menée au bistouri froid, perpendiculaire-
ment au col afin de ne pas sectionner le fil, et permet de voir la
tranche de section triangulaire à base inférieure de l’utérosacré.
La section de l’utérosacré est plus profonde en arrière vers le
Douglas où l’on perçoit une plus grande tension, mais ne doit
pas être complète avant la deuxième prise. Cette deuxième prise
est réalisée avec l’aiguille de Deschamps, et va intéresser
l’utérosacré et le pédicule utérin. Il faut donc replacer comme
précédemment les deux index dans les dissections pour repérer
les vaisseaux et la crosse de l’artère utérine. Le deuxième passage
avec un fil non serti s’effectue au-dessus du pédicule utérin pour
assurer une première ligature de celui-ci, et la deuxième ligature
de l’utérosacré. La ligature n’est pas fixée au vagin, mais reprend
la première prise et le nœud est placé dans le cul-de-sac vaginal.
Ce fil est coupé et la première ligature est fixée avec une discrète
tension à la jambière homolatérale pour ouvrir l’angle de section
de l’utérosacré. La section de l’utérosacré est complétée aux
ciseaux froids, en prenant toujours garde à bien libérer la face
postérieure du col, et sans sectionner le pédicule utérin. On
observe alors une descente supplémentaire de l’utérus de Figure 7. Prise de l’utérosacré gauche. Le passe-fil sort dans le cul-de-
quelques centimètres. sac recto-utérin où l’opérateur saisit le fil. Le geste est facilité par un
Le ligament utérosacré droit est traité selon la même techni- mouvement progressif de traction du col utérin vers le haut par l’aide.
que. On peut cependant choisir de réaliser d’abord la deuxième
ligature du pédicule utérin gauche avant de se porter du côté
droit. antérolatérale, et il faut s’assurer d’avoir bien pris la crosse
La ligature des pédicules utérins va être réalisée de façon artérielle et les veines utérines dans leur totalité. Il faut
élective, après libération de quelques attaches tissulaires sur leur s’éloigner suffisamment du bord utérin pour pénétrer dans la
face antérieure. Les ciseaux à disséquer sont introduits fermés zone avasculaire du ligament large et ne pas rester entre les
dans le Douglas au contact de la face latérale gauche de l’utérus, vaisseaux de l’utérus et l’utérus : dans le cas contraire, l’inter-
puis sortent plus latéralement au-dessus de la crosse de l’utérine vention est gênée par des prises multiples du pédicule utérin
en ouvrant ainsi le ligament large. Une pince à mors (type tout le long du bord utérin jusqu’aux cornes.
Bengoléa) saisit la totalité du pédicule en son milieu. Celui-ci est Cette technique avec trois passages de fil assure la ligature de
sectionné aux ciseaux froids en gardant un moignon suffisant l’utérosacré, puis de l’utérosacré et de l’utérine, puis de l’utérine.
pour y placer ensuite une ligature (fil serti ou non). La valve On obtient donc une double ligature de l’utérosacré et de
antérieure doit ici protéger la vessie et l’uretère par sa position l’utérine (Fig. 6 à 9).

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Figure 10. La bascule postérieure de l’utérus est assurée par une

traction douce sur la face postérieure du fond utérin. Le cul-de-sac
Figure 8. L’opérateur a solidarisé la première prise avec la paroi vagi- vésico-utérin a été ouvert et une valve antérieure protège la vessie. Les
nale. Les tissus ont été sectionnés perpendiculairement au col utérin mais pédicules utéroannexiels sont saisis à la pince, sectionnés puis liés deux
incomplètement (tranche de section d’aspect triangulaire à sommet fois.
supérieur). Le deuxième passage du passe-fil permet de doubler la ligature
de l’utérosacré et de réaliser une première ligature du pédicule utérin.
dissection, ce qui peut blesser des vaisseaux du ligament large.
L’opérateur introduit un clamp de Rogers de bas en haut en
s’assurant de l’absence d’interposition digestive. Il n’est pas
recommandé d’utiliser une pince de Jean-Louis Faure lors de ce
temps car le pédicule est trop épais. Le pédicule utéroannexiel
gauche est saisi en totalité, en assurant une prise correcte en
particulier au niveau de l’extrémité du clamp. Il faut éviter une
traction trop importante sur l’utérus et on peut s’aider de petits
mouvements de godille du clamp pour le poser de façon
optimale. Le pédicule est alors sectionné aux ciseaux froids, en
allant depuis le cœur du clamp jusqu’à son extrémité tout en
laissant un moignon de sécurité de plus en plus grand pour
éviter un lâchage de la prise. La même technique est réalisée à
droite et permet l’hystérectomie. La pièce est adressée au
laboratoire pour examen anatomopathologique. Une double
ligature sertie est appliquée sur les pédicules annexiels et ceux-ci
sont gardés sur pinces repères pour contrôle ultérieur de
l’hémostase. La première prise est serrée pendant que l’aide
relâche puis resserre le clamp. L’intégrité des annexes doit être
Figure 9. La section de l’utérosacré (lié deux fois) a été complétée. vérifiée (Fig. 10).
L’opérateur réalise la dissection du pédicule utérin et sa prise élective à
l’aide d’une pince de Bengoléa. Vérifications et fermeture
Avant la fermeture, la vérification des hémostases doit être
soigneuse. On utilise les valves antérieure et postérieure et une
Il est rarement nécessaire de réaliser l’hémostase de retour sur mèche à prostate est placée dans l’ouverture péritonéale pour
la pièce, mais cela peut réduire les saignements en cas d’utérus refouler les anses digestives. Une valve latérale de grande taille
volumineux. On place alors un point en X fixé solidement à s’appuie sur cette mèche et est placée à l’opposé de l’endroit où
l’isthme. l’opérateur travaille : cette disposition ouvre l’espace de travail
à l’endroit souhaité pour un examen attentif et y placer une
Traitement du corps utérin éventuelle suture complémentaire. Le contrôle s’effectue d’un
côté puis de l’autre, de bas en haut : la vessie, le pédicule
L’extériorisation de l’utérus va se faire par un mouvement de utéroannexiel, le ligament large, le pédicule utérin puis l’utéro-
bascule postérieure. L’aide exerce une traction du col vers le sacré après avoir relâché la tension en détachant la pince repère
haut et une pince de Pozzi saisit la face postérieure de l’utérus. de la jambière. En cas de saignement, un point d’hémostase est
Une traction douce à ce niveau permet la bascule postérieure de placé en prenant garde à la proximité de l’uretère. L’ablation de
l’utérus et son extériorisation. Un doigt est alors placé dans le la mèche et le contrôle de sa couleur permettent de s’assurer de
cul-de-sac de Douglas puis remonte au contact de la face l’absence de saignement passé inaperçu. La valve postérieure est
postérieure et du fond de l’utérus jusqu’au cul-de-sac vésico- placée dans le cul-de-sac vaginal pour exposer la tranche
utérin. Ceci permet le repérage du cul-de-sac péritonéal anté- vaginale. De nombreuses variantes existent pour la fermeture.
rieur et permet de limiter le risque de plaie vésicale. L’ouverture Certains solidarisent le pédicule utéroannexiel à l’utérosacré
péritonéale est pratiquée aux ciseaux froids, sur la ligne homolatéral, puis les deux côtés, ou les deux côtés séparément.
médiane sous contrôle du doigt, puis agrandie latéralement au Les fils repères sont alors sectionnés. La suture vaginale est
ras de l’utérus. La valve antérieure est placée dans le cul-de-sac menée par un surjet croisé transversal de fil résorbable multifi-
et protège ainsi la vessie. lament, en veillant à enfouir les moignons des utérosacrés et à
Les attaches restantes sont constituées par les pédicules bien affronter les berges vaginales pour réduire les risques de
utéroannexiels de chaque côté. Une valve est placée dans le cul- granulome vaginal. La suture doit être assez rapprochée pour
de-sac vaginal latéral gauche en veillant à ce qu’elle y reste : assurer l’hémostase de la tranche postérieure. La péritonisation
souvent l’aide enfonce la valve trop profondément dans la n’est plus recommandée, sauf en cas de cure de prolapsus

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

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 Hystérectomie vaginale pour pathologies bénignes ¶ 41-650

associée par prothèses. En revanche, la suture postérieure doit

appliquer le péritoine sur la berge postérieure pour colmater
l’éventuel espace de dissection hémorragique à ce niveau.

■ Techniques de réduction
de volume
L’apprentissage de ces techniques est indispensable. En effet,
elles sont nécessaires dès que le volume utérin augmente ou
lorsque l’accès vaginal est étroit. Dans notre expérience, elles
sont réalisées dans plus de 50 % des cas, et deviennent systé-
matiques lorsque l’utérus pèse plus de 300 g. En revanche, l’aide
cœlioscopique ne nous semble pas utile dans cette indication.
Il est préférable de réaliser ces gestes après hémostase des
paracervix et des pédicules utérins. Les incisions doivent
toujours être pratiquées sous contrôle de la vue et dans le
calme. L’utilisation d’une canule d’aspiration peut être utile
dans les cas difficiles. Toutes ces techniques sont souvent
utilisées successivement. L’intervention est parfois longue, mais
le bénéfice à éviter une laparotomie est indéniable. Tant que Figure 12. Myomectomie. L’incision du myome permet de le saisir plus
l’intervention progresse, il semble judicieux de poursuivre. Les franchement pour en réaliser l’exérèse par traction ou le morcellement.
morcellements prolongés s’accompagnent d’une augmentation
des saignements ; ceux-ci restent toutefois identiques à ceux
d’une laparotomie pour utérus très volumineux.

Hémisection utérine
Il s’agit du premier geste à réaliser si nécessaire (Fig. 11). Les
pinces de Museux sont replacées sur les bords latéraux du col.
La valve antérieure est placée dans le décollement vésico-
utérin. Le cul-de-sac péritonéal antérieur peut être ouvert
d’emblée aux ciseaux s’il est facile d’accès et que le risque de
plaie vésicale est écarté ; sinon, il peut être respecté et n’être
ouvert sur le doigt qu’après l’extériorisation de l’utérus. L’avan-
tage de l’ouverture précoce est de pouvoir placer la valve
antérieure dans le cul-de-sac péritonéal antérieur et donc de
protéger définitivement la vessie ; ceci permet aussi de faire
remonter l’hémisection très haut sur le mur antérieur de
l’utérus, ce qui peut rendre le geste plus efficace et faciliter
l’accès à des myomes antérieurs.
L’hémisection sagittale est menée au bistouri froid en remon-
tant depuis le col, en veillant à rester médian : l’opérateur se
guide avec la cavité endométriale. L’incision doit être profonde,
de toute l’épaisseur du myomètre, ce qui permet d’obtenir une Figure 13. Myomectomie par morcellement avec résection en quartiers
diminution du volume utérin. Un mouvement de bascule d’orange.
postérieure permet alors de prolonger l’incision en arrière, après
s’être assuré que le rectum est bien protégé par la valve posté-
rieure. Deux pinces de Museux sont placées le plus haut répétée tant qu’une descente de l’utérus est obtenue, en plaçant
possible sur l’angle supérieur de l’incision. L’opérateur imprime deux nouvelles pinces en amont des précédentes jusqu’à
une traction symétrique sur ces pinces, ce qui permet de l’extériorisation du corps utérin. L’opérateur doit penser à ôter
prolonger l’incision sur le mur postérieur. La manœuvre est les pinces précédentes au fur et à mesure. En plaçant un doigt
dans la cavité endométriale l’opérateur veille à rester médian et
s’assure que la totalité du myomètre (en particulier postérieur)
a été incisée.
Si l’extériorisation de l’utérus n’est pas obtenue et qu’aucun
myome n’est accessible, il faut effectuer une bascule antérieure
et réaliser l’hémisection antérieure. Celle-ci ne suffit générale-
ment pas à obtenir l’extériorisation à elle seule, mais permet
d’accéder à un myome antérieur, ou de pouvoir remonter plus
haut ensuite sur le mur postérieur. Il faut donc parfois alterner
les mouvements de bascule.

Amputation du col
Le principe est de faciliter la bascule postérieure de l’utérus en
évitant que le col ne vienne buter sur la symphyse pubienne.
Elle ne doit être réalisée qu’après ligature des pédicules des
paracervix et des artères utérines. Son utilité nous semble
toutefois limitée et nous ne la pratiquons pas.

Figure 11. Hémisection utérine. L’incision doit rester médiane en Traitement des myomes
s’aidant du repère de la cavité utérine. Des prises itératives de la tranche de
L’hémisection utérine va permettre d’accéder aux myomes
section permettent de progresser en direction du fond utérin.
(Fig. 12, 13). Il est d’ailleurs possible « d’orienter » l’hémisection

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vers un volumineux myome interstitiel perçu au doigt et qui

semble gêner la descente utérine. Les myomes antérieurs sont
plus difficiles à atteindre du fait d’un conflit avec la valve
antérieure ; il faut débuter par une hémisection postérieure pour
atteindre le myome par le fond utérin. Si le geste reste insuffi-
sant, la bascule antérieure permet ensuite souvent de l’atteindre
après ouverture du cul-de-sac antérieur.
L’exérèse simple du myome est possible lorsqu’il est de petite
taille. Il faut ouvrir sa capsule puis le saisir avec une pince de
Pozzi ou de Museux.
L’hémisection du myome en lui-même peut suffire à obtenir
l’extériorisation de l’utérus.
La technique du morcellement est nécessaire en cas de
myome volumineux. Parfois, seul le pôle inférieur du myome
est accessible, mais cela ne doit pas décourager l’opérateur ;
lorsqu’un myome est visible par voie basse il est toujours
accessible à une myomectomie. Le premier temps, indispensa-
ble, consiste à ouvrir la capsule du myome, puis à la disséquer
au doigt au maximum : ceci permet de libérer le myome de ses
attaches pour en faciliter la mobilisation. Une simple hémisec-
tion profonde de celui-ci peut alors suffire. Sinon, le myome est
incisé au bistouri sur la ligne médiane. Une pince de Pozzi ou
de Museux est placée sur la berge et une résection en quartier
d’orange est réalisée. Il faut essayer de progresser dans la
profondeur du myome pour augmenter l’efficacité du geste, tout
en sachant que les premières prises sont souvent de taille
décevante. En tout cas, il faut éviter de tourner autour du
myome comme en le « pelant » car la réduction de volume
obtenue est faible. La pince est replacée sur la berge précédente
et plusieurs quartiers sont successivement réalisés. La dissection
au doigt de la capsule est réalisée de plus en plus profondément.
La traction sur les pinces doit être contrôlée pour éviter de Figure 14. Évidement sous-séreux. L’incision circulaire est réalisée
déchirer les tissus, ce qui compliquerait le morcellement. La au-dessus de l’isthme tout en maintenant une traction sur le col utérin
réduction de volume permet d’obtenir la descente de l’utérus. (cartouche).
L’hémisection peut alors être poursuivie plus haut, ce qui
facilite d’autant l’accès au myome. Celui-ci doit être ôté en
totalité avant de s’attaquer à un autre myome. douce dans le pli inguinal. Le péritoine du ligament large est
alors incisé aux ciseaux ou disséqué au doigt, ce qui permet
Évidement sous-séreux d’allonger artificiellement le lombo-ovarien. L’opérateur peut
alors placer sous contrôle de la vue une pince à hémostase sur
Le procédé consiste à disséquer la partie interne du myomètre
le lombo-ovarien en veillant à bien prendre la totalité du
pour obtenir la réduction de volume (Fig. 14). L’incision est
pédicule, sans interposition digestive. Ici aussi, il faut éviter une
menée au bistouri froid en direction du fond utérin, avec une
tension excessive : en particulier, le bras de levier constitué par
traction soutenue sur le fragment sous la protection des valves.
le contre-appui de la pince sur la branche ischiopubienne peut
Cette méthode présente l’avantage de ne pas inciser la séreuse
entraîner un saignement du lombo-ovarien par étirement
utérine (en cas de suspicion d’adhérences) et est particulière-
excessif. L’hémostase est assurée par une première ligature avec
ment adaptée en cas d’adénomyose majeure.
un nœud de meunier, doublée avec un fil bobine en retirant la
pince.
■ Traitement des annexes Quelle que soit la technique utilisée, l’utilisation d’une pince
de Jean-Louis Faure est recommandée pour l’hémostase du
La réalisation d’une annexectomie systématique n’est pas une lombo-ovarien qui doit être doublée. Cette pince à mors permet
indication à un temps cœlioscopique qui n’apporte aucun une prise solide ; le risque serait d’avoir un lâchage du pédi-
bénéfice [6]. cule qui a tendance à se rétracter vers le haut, le rendant
difficilement accessible. Pour la même raison, il ne faut pas
relâcher la prise lorsque l’opérateur place la première ligature.
Annexectomie associée Lors de la mise en place de la pince, l’opérateur doit s’assurer
L’annexectomie est réalisée après l’hystérectomie et l’opéra- qu’il ne saisit pas en même temps accidentellement le pédicule
teur tient les pédicules annexiels dans chaque clamp avec, de utérin avec le dos de la pince.
haut en bas, le ligament rond, la trompe, le pédicule utéro- En cas de lâchage du pédicule lombo-ovarien, il est le plus
ovarien (Fig. 15). L’installation doit être parfaite, en plaçant une souvent possible de réaliser l’hémostase par voie basse. L’opéra-
mèche dans le cul-de-sac de Douglas et une valve large en teur doit garder son calme, s’assurer d’une bonne exposition et
pression sur le côté opposé. avoir des gestes précautionneux : une pince à préhension
Le premier temps consiste à placer une pince à anneau permet de saisir une première partie du pédicule, avant de
excentré sur l’annexe en veillant à bien saisir la totalité de la pouvoir le saisir en totalité à l’aide d’une pince à mors type
trompe avec l’ovaire. Une traction douce en dedans expose Jean-Louis Faure. L’absence de contrôle du saignement après un
l’annexe et éloigne le lombo-ovarien de la paroi pelvienne et de délai raisonnable, ou l’existence d’un doute sur la qualité de
l’uretère. Ce geste permet parfois de visualiser d’emblée la l’hémostase doivent amener à la réalisation d’une cœlioscopie
totalité du ligament large et de pouvoir placer une pince à son exploratrice.
origine. Cette technique ne doit être réalisée qu’en l’absence de En utilisant cette technique, l’annexectomie est réalisable par
toute difficulté, et il faut éviter une traction trop soutenue. voie vaginale dans plus de 80 % des cas. Le recours systémati-
La technique de référence consiste à disséquer le ligament que à une assistance cœlioscopique en l’absence de pathologie
large, suivant les mêmes temps que la voie haute. Le ligament annexielle n’est donc pas indiqué. Les facteurs de risque d’échec
rond est saisi sur pince, le plus loin possible de la corne. Il est sont l’âge (rétraction des pédicules lombo-ovariens après la
sectionné et lié en gardant le fil sur pince repère en traction ménopause), l’obésité et l’étroitesse de l’accès vaginal.

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Figure 15. Annexectomie gauche après hysté-

rectomie. Le pédicule utéro-annexiel est attiré en
dedans. Le ligament rond est saisi par pince à
distance du moignon puis sectionné et lié ; le
ligament large est disséqué selon la ligne pointillée
(A). Le ligament suspenseur de l’ovaire est saisi
électivement pour la ligature-section (B).

Salpingectomie associée l’opérateur se dirige en profondeur ; la palpation permet de

s’en apercevoir et de corriger l’orientation de la dissection.
La salpingectomie nécessite des prises successives (pinces de
Bengoléa, section, ligature simple) du mésotubaire afin d’assurer
la ligature de l’arcade tubaire sans omettre l’arcade moyenne. Myome du ligament large
L’examen clinique et l’imagerie préopératoires permettent de
poser le diagnostic de myome du ligament large, mais cela n’est
■ Cas particuliers pas toujours le cas. Cette topographie pose le problème de la
proximité de l’uretère avec modifications des rapports anatomi-
Antécédent de conisation ques, et peut limiter la descente utérine. L’abord du myome est
réalisé après traitement des pédicules utérins pour limiter les
La conisation puis la cicatrisation entraînent souvent un risques hémorragiques. Le myome doit être disséqué très
enfouissement du col, et surtout un raccourcissement de la prudemment en veillant à bien rester à son contact pour limiter
portion intravaginale de celui-ci. La principale complication à le risque de plaie urétérale. Le morcellement du myome doit
redouter est la survenue d’une plaie vésicale lors de la dissection être réalisé avec précaution en évitant toute incision hors du
antérieure ; cet incident est dû à une incision vaginale trop champ de vision, et avec une manipulation douce des valves.
haute. Il faut donc veiller à saisir le col sans placer les pinces
trop haut ; de petits mouvements de va-et-vient vont permettre
de localiser avec précision le repli de la base vésicale sur le col. Suspicion d’adhérences pelviennes
Parfois, seules des pinces de Pozzi peuvent être placées en début
Plusieurs pathologies exposent à la survenue d’adhérences
d’intervention. Les pinces seront replacées plus fermement sur
pelviennes et doivent être recherchées à l’interrogatoire, à
le col après que la dissection ait débuté.
l’examen clinique et sur les examens d’imagerie.
Les antécédents chirurgicaux ne contre-indiquent absolument
Allongement du col pas l’abord vaginal ; au contraire, il s’agit le plus souvent
Cet aspect est souvent associé à l’existence d’un prolapsus et d’adhérences pariétoépiploïques qui posent plus de problèmes
nous ne traitons pas ici le temps d’hystérectomie lors des cures aux abords par voie haute. Les antécédents de myomectomie
de prolapsus. L’allongement du col ne pose pas de problème exposent à un risque d’adhérences digestives sur la cicatrice
pour la dissection vésico-utérine. En revanche, le cul-de-sac de utérine. On peut alors recommander un temps cœlioscopique
Douglas est souvent plus haut situé et ne peut parfois pas être premier pour évaluer les adhérences et les traiter ; l’intervention
ouvert d’emblée. Il faut mener la dissection postérieure jusqu’à est alors poursuivie sous cœlioscopie ou par voie vaginale. Les
avoir dégagé les ligaments utérosacrés. On peut alors réaliser la antécédents infectieux pelviens sont gérés de la même façon.
ligature-section de l’utérosacré d’un côté sans avoir ouvert le La suspicion d’endométriose pelvienne nous semble rendre
Douglas. On obtient ainsi une descente de l’utérus et l’ouverture préférable un temps cœlioscopique premier afin de limiter le
du Douglas est rendue possible. Parfois, il faut attendre d’avoir risque de plaie digestive liée à de potentielles adhérences dans
traité les deux utérosacrés avant d’accéder au Douglas. le cul-de-sac de Douglas. En effet, le principal facteur de risque
de plaie rectale de la voie vaginale est lié à la présence d’une
endométriose méconnue de la face postérieure de l’utérus avec
Antécédent de césarienne cloisonnement du Douglas.
L’antécédent de césarienne ne constitue pas une contre-
indication à la voie vaginale. Les études montrent que l’antécé- Pathologie annexielle
dent de césarienne augmente le taux de plaie vésicale pour
toutes les voies d’abord, mais qu’il reste faible (jusqu’à 5 % pour L’existence d’une pathologie annexielle diagnostiquée en
la voie vaginale contre 1 % en l’absence d’antécédent de préopératoire constitue, a priori, une indication à un temps
césarienne) [7]. Le taux cumulé de complications peropératoires cœlioscopique premier. S’il s’agit d’un kyste ovarien, une
(hémorragie, plaie vésicale ou digestive) est cependant plus démarche diagnostique pour éliminer une origine maligne doit
élevé en cas d’antécédent de césarienne (18 % versus 4 %). C’est être menée. Si la bénignité est probable, l’endoscopie permet
plus la question de la mobilité utérine et de l’accès vaginal qui l’indispensable exploration abdominopelvienne et la réalisation
permettent de choisir le recours à cette voie d’abord, même si d’une cytologie péritonéale. La kystectomie ou l’annexectomie
la patiente a eu plusieurs césariennes. Les taux de complications sont réalisées sous cœlioscopie, et l’intervention est ensuite
semblent d’ailleurs identiques entre les nullipares et les patien- menée par voie vaginale. En cas de salpinx, le risque adhérentiel
tes ayant eu une césarienne [7]. pelvien est important, et il est difficile de réaliser la salpingec-
La dissection antérieure est menée en restant au ras de la tomie par voie vaginale exclusive dans ce contexte.
face antérieure du col puis de l’isthme. La zone cicatricielle est La découverte peropératoire d’un kyste ovarien méconnu
levée progressivement en restant sur la ligne médiane, permet- impose au minimum la réalisation d’une kystectomie, ou d’une
tant de retrouver ensuite l’espace de dissection habituel. La annexectomie en fonction de l’âge de la patiente et de l’aspect
dissection est parfois marquée par l’incision du myomètre si du kyste.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

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■ Soins postopératoires lorsque la suture vaginale est étanche. L’existence de douleurs

abdominales et de signes d’hypotension doit amener à pratiquer
Certaines équipes ont démontré la faisabilité de l’hystérecto- une échographie à la recherche d’un hématome pelvien et d’un
mie en hospitalisation de jour, mais nous n’en avons pas hémopéritoine, justifiant d’une reprise chirurgicale immédiate
l’expérience. Ceci nous amène toutefois à faire évoluer nos par cœlioscopie. En cas de saignements abondants par voie
pratiques vers une réduction de la durée de séjour. vaginale, un examen sous spéculum permet parfois de visualiser
La mise en place d’une mèche vaginale postopératoire l’origine du saignement et d’en assurer l’hémostase par voie
pendant 24 heures est pratiquée par certains sans démonstration basse (méchage et/ou suture hémostatique), en s’assurant de
d’un bénéfice à notre connaissance. l’absence de saignement intra-abdominal.
La prise en charge de la sonde vésicale est débattue. Il semble Lors de la sortie, les patientes doivent être informées de la
que l’ablation précoce augmente le risque de rétention (jusqu’à nécessité de consulter en cas de réapparition de douleurs, de
36 %) mais aussi le risque d’infection urinaire basse [8-10]. Nous fièvre, de saignements, de pertes sales et malodorantes. Il peut
préférons laisser le cathéter en place jusqu’au lendemain matin. alors s’agir d’un hématome pelvien surinfecté, perceptible à
La reprise des boissons et d’une alimentation légère est l’examen sous forme d’une masse douloureuse occupant le
possible dès le soir de l’intervention sous réserve d’une bonne Douglas. Les patientes signalent aussi des douleurs mictionnelles
prévention des nausées et vomissements postopératoires. Le et à type de colique digestive. Le diagnostic est confirmé par
lever est autorisé dès que la patiente s’en sent capable. l’échographie et le scanner. Lorsque le délai depuis la constitu-
La prévention thromboembolique est assurée par le lever tion de l’hématome rend illusoire, à notre sens, une interven-
précoce et des injections d’héparine de bas poids moléculaire, tion pour évacuation, nous proposons un traitement médical.
pour une durée variant selon les patientes et les comorbidités Après antibiothérapie et contrôle de la régression du syndrome
associées (grade A) [11]. Les moyens mécaniques (bas de conten- inflammatoire, nous prescrivons une corticothérapie à fortes
tion) constituent un traitement adjuvant efficace aux traite- doses (1 mg/kg) pour 10 jours, suivie d’une décroissance rapide
ments médicamenteux (grade D) d’après les recommandations sur quelques jours. Ceci permet la fonte de l’hématome et la
de la Société française d’anesthésie et de réanimation. régression des douleurs.
La sortie est généralement autorisée au 2e ou 3e jour posto- Un écoulement liquidien permanent par voie vaginale doit
pératoire, avec un arrêt de travail d’environ 1 mois (à moduler faire évoquer une fistule vésicovaginale.
en fonction des patientes). Des saignements minimes peuvent
être observés durant une quinzaine de jours.
Nous recommandons l’absence de bains (douches autorisées),
l’absence d’activité sportive et l’abstinence sexuelle pour
■ Technique par électrofusion
6 semaines. Les patientes sont revues en consultation postopé-
ratoire à 6 semaines. Généralités
La technique d’électrofusion consiste en l’utilisation auto-
■ Complications contrôlée et informatisée de la coagulation pour l’hémostase des
vaisseaux et tissus vascularisés. Le principe de l’électrochirurgie
repose sur la capacité des tissus biologiques à conduire l’électri-
Peropératoires cité. Les modifications que le courant peut entraîner dans un
Les complications peropératoires sont dominées par les tissu biologique dépendent avant tout du type et de l’intensité
saignements (4,7 %) [12]. Il s’agit parfois d’un simple saignement du courant utilisé. Les progrès réalisés dans la maîtrise des
de retour après section du pédicule utérin, qui peut être traité courants de hautes fréquences (HF) ont permis de développer de
par application d’un point en X sur l’isthme utérin. Les nouveaux systèmes de coagulation vasculaire et tissulaire. Les
manœuvres de réduction de volume augmentent l’abondance courants de HF sont ainsi délivrés avec une intensité plus
des saignements, mais dans notre expérience ceux-ci restent importante que les courants bipolaires classiques et sont
inférieurs à ceux d’une voie abdominale [12]. Il est indispensable modulés, c’est-à-dire qu’ils libèrent une énergie variable selon
de ne pratiquer ces techniques de réduction qu’après ligature les variations de l’impédance des tissus traités [13].
première des pédicules utérins. Un saignement peut survenir par Le système BiClamp® utilise la coagulation bipolaire associée
lâchage de pince ou de suture, ou du fait d’une traction à l’emploi d’un générateur d’électrochirurgie de type VIO ®
excessive. Dans tous les cas l’opérateur doit rester calme, réaliser electrosurgical system. Le système LigaSure™ est basé sur le
des gestes mesurés, tout en exigeant une exposition et un principe de la thermofusion et nécessite l’emploi d’un généra-
éclairage de qualité. Concernant l’exposition, il faut se rappeler teur d’électrochirurgie de type LigaSure™ vessel-sealing system. La
qu’une valve doit être placée à l’opposé de l’endroit où l’opéra- pince utilise un support réutilisable à crémaillère, mais les
teur veut travailler. L’utilisation d’un système d’aspiration, électrodes sont à usage unique.
inutile dans les cas simples, peut s’avérer nécessaire et permettre Les deux systèmes disponibles semblent avoir la même facilité
une meilleure localisation de l’origine du saignement. Pour les d’utilisation puisque les deux instruments ont la configuration
reprises d’hémostase, nous préférons l’application de points en d’une pince de Jean-Louis Faure et la même maniabilité. Il n’y
X plutôt que l’électrocoagulation, tout en veillant à rester à a pas de différence significative entre les deux systèmes dans
distance des uretères. l’efficacité de la ligature vasculaire. Chacun d’eux permet une
Les plaies vésicales doivent être diagnostiquées durant hémostase rigoureuse des vaisseaux allant jusqu’à 7 mm de
l’intervention afin de prévenir une fistule vésicovaginale. Il diamètre, avec une diffusion thermique évaluée à 2-3 mm [14].
s’agit le plus souvent de plaies médianes survenant lors de la La dissection de chaque élément à coaguler peut être évitée et
dissection vésico-utérine initiale. Celles-ci sont repérées par la il n’y a pas de carbonisation ni de formation de thrombus. Les
visualisation du ballonnet de la sonde vésicale ; certains structures sont déshydratées, elles blanchissent et prennent un
recommandent l’instillation systématique préopératoire de bleu aspect parchemin sans charbonnage et ne collent pas aux mors
intravésical. En cas de doute, une épreuve vésicale au bleu doit de la pince. C’est la destruction des protéines et la fusion du
être réalisée. Une cystoscopie est indiquée lorsque la plaie collagène qui induisent une sorte de thermocollage des parois
semble plus latérale afin de repérer les méats urétéraux. La des vaisseaux. Quel que soit le système, l’effet thermique est
suture vésicale est réalisée en deux plans par deux surjets de fils réduit. Il n’y a pas virtuellement de carbonisation ni d’escarre
résorbables et la sonde à demeure est conservée 7 jours. et très peu d’effet thermique sur les tissus adjacents non
contenus dans les mors de la pince. Le système LigaSure™
possède une lame qui est actionnée sans relâcher la pince pour
Postopératoires sectionner les tissus après fusion.
Les complications postopératoires immédiates sont dominées Un système de fusion tissulaire par ultrasons (Ultracision™)
par les hémorragies. Celles-ci ne sont pas toujours extériorisées a été développé, mais nous n’en avons pas d’expérience.

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 Hystérectomie vaginale pour pathologies bénignes ¶ 41-650

Figure 17. La thermofusion de l’utérosacré gauche est réalisée après

ouverture du cul-de-sac recto-utérin, par des prises successives sans mise
en tension des tissus.

Figure 16. Technique opératoire avec le BiClamp®. La pince du

BiClamp® est placée sur les tissus exposés au milieu du foyer opératoire en
évitant toute traction.

Technique opératoire (exemple

du BiClamp®)
Principes généraux
Les temps opératoires de l’hystérectomie vaginale sont les
mêmes. On note toutefois que :
• en plus des valves, seuls deux instruments sont présents dans
le vagin. La pince de Museux ou de Pozzi pour la présenta-
tion de l’utérus et, alternativement, le BiClamp ® ou les
ciseaux (Fig. 16) ;
• l’hémostase se fait au plus près du centre du fourreau vaginal
par l’application du BiClamp® au contact du bord utérin. Il
ne faut pas hésiter sur une double application du clamp pour
assurer une tranche de section sèche ;
• il ne faut pas exercer de traction forcée sur l’utérus pour
essayer de l’extérioriser afin d’éviter des douleurs nociceptives
et un saignement intempestif.

Déroulement opératoire
Les temps opératoires initiaux sont les mêmes qu’avec la Figure 18. Après amputation cervicale pour faciliter la mobilisation de
technique classique et nous ne développons que les temps l’utérus, la thermofusion du pédicule utérin est assurée en plaçant la pince
spécifiques à l’utilisation des pinces d’électrofusion. dans la concavité du bord utérin. L’uretère est protégé par la valve
antérieure.
Hémostases latérocervicales (Fig. 17)
L’application du BiClamp® sur le paracolpos peut se faire soit
sur une formation tissulaire bien individualisée nécessitant alors section se fait à la jonction 1/3-2/3. Il n’y a pas lieu d’isoler ce
une prise en masse, soit à l’aide de petites prises successives pédicule ; la prise en masse est préférable car moins hémorragi-
suivies de section aux ciseaux. L’application concerne aussi les que. On réalise ensuite les mêmes gestes de l’autre côté.
utérosacrés, ce qui donne à l’utérus une grande mobilité. Ces
En cas de conservation annexielle (Fig. 19)
prises successives restent au contact du col. Cette application est
facile lorsque l’utérus est mobile, elle triomphe en cas de L’hémostase de l’annexe au ras de la corne utérine se fait
mobilité réduite, particulièrement lorsque le paracervix est épais, aisément par application du BiClamp® en une ou plusieurs
court, rétracté ou que les utérosacrés sont rigides au fond d’une prises. La prise de l’annexe en juxta-utérin se fait en haut du
cavité vaginale étroite. L’hémostase des pédicules cervicovagi- fourreau vaginal. Si nécessaire, l’hémisection de l’utérus, son
naux se fait en restant bien en dessous de la boucle de l’artère évidement sous-séreux ou son morcellement permettent tou-
utérine et en veillant à ce que la valve antérieure maintienne jours d’aborder ce pédicule sans traction.
bien la vessie à distance. Dans tous les cas, il est indispensable de voir parfaitement
l’extrémité du BiClamp® et d’être sûr que les anses intestinales
Hémostase-section des pédicules utérins (Fig. 18) sont bien refoulées en haut par la présence d’une mèche.
L’opérateur applique une légère traction de la Pozzi vers le
Annexectomie (Fig. 20)
bas, la valve sous-vésicale écartant celle-ci vers le haut et en
dehors éloignant ainsi l’artère utérine du genou urétérique. Le On commence par l’hémostase du ligament rond le plus près
BiClamp ® est placé dans l’axe du fourreau vaginal contre possible de la paroi pelvienne. Une pince de Pozzi placée sur la
l’isthme utérin. Après blanchiment de la zone d’hémostase, la corne l’attire au centre du fourreau vaginal pour éloigner le

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 41-650 ¶ Hystérectomie vaginale pour pathologies bénignes

Figure 19. Technique de

l’hystérectomie interan-
nexielle. Afin d’éviter toute
traction excessive, les pinces
de Museux assurent des pri-
ses successives le long du
bord utérin jusqu’à atteindre
le pédicule utéroannexiel
(A). L’hémostase-section des
pédicules utérins est assurée
par des prises successives
(B).

Plaies thermiques digestives : elles surviennent en cas de

contact de l’extrémité du BiClamp® avec une anse pendant
l’hémostase. La prévention consiste à placer une mèche pour
refouler les anses et toujours contrôler l’extrémité de la pince.
Hémorragies immédiates : la prévention passe par une
utilisation scrupuleuse de l’instrument, en particulier, il
convient de respecter le signal sonore de la fonction autostop
et de ne pas interrompre trop tôt le processus électrique. Il
convient aussi de doubler si besoin la prise hémostatique afin
de ne sectionner que des tissus réellement blanchis, secs et
d’aspect « parchemin ». Il faut respecter le principe d’électrochi-
rurgie qui veut que l’on ne réalise pas d’hémostase sur des tissus
en traction.
Hémorragies secondaires : ce processus ne génère pas
d’escarre, il n’y a théoriquement donc pas d’hémorragie par
chute d’escarre.
L’utilisation de l’hémostase thermique induit une diminution
des phénomènes inflammatoires et douloureux associés.
L’absence d’écrasement des pédicules au niveau des ligatures
permet de faire disparaître la nécrose tissulaire. L’absence de
tissu nécrotique et de matériel étranger (fil) génère une diminu-
tion des processus de résorption et de phagocytose. En consé-
quence, dans les suites immédiates, on observe une nette
Figure 20. L’annexectomie est réalisée par des prises successives en diminution de l’utilisation d’antalgiques, notamment morphi-
s’assurant de l’absence de traction sur les tissus. niques, et de ses effets nocifs. Les différentes études confirment
une diminution du temps d’intervention, d’hospitalisation, des
douleurs et des doses de morphine postopératoires par l’utilisa-
pédicule lombo-ovarien de l’uretère qui reste contre la paroi tion de l’électrofusion ainsi qu’une diminution des pertes
pelvienne. Une pince fenêtrée saisit l’ovaire et le pavillon, et le
sanguines [15-17].
BiClamp® fait l’hémostase du pédicule en deux prises. L’extré-
mité du BiClamp® doit toujours être visible et l’hémostase et la
section peuvent se faire obliquement.
■ Conclusion
Prévention des accidents
Brûlures cutanéomuqueuses : elles sont le fait d’un manque La voie d’abord vaginale constitue la technique de référence
d’attention et dues à l’habitude de placer les clamps à 45° sur pour la réalisation de l’hystérectomie pour pathologies bénignes.
les pédicules en les accolant à la paroi vaginale pour pouvoir Celle-ci repose sur une technique simple et reproductible basée
placer un fil. Il faut au contraire placer les clamps le plus près sur une bonne compréhension de l’anatomie chirurgicale par
possible du fourreau vaginal, assigner un aide à l’aspiration de voie basse. Le recours à des artifices de réduction de volume est
la vapeur d’eau au contact de la pince et surveiller qu’elle ne souvent nécessaire et leur maîtrise est indispensable, permettant
touche pas la paroi vaginale. de réaliser cette intervention pour la majorité des patientes. Les
Plaies thermiques urétériques : il est important de rappeler indications doivent cependant être posées avec précaution.
que l’artère utérine ne doit pas être clampée comme dans la
technique classique. En effet, en cas de prise trop latéralisée, le
risque de brûlure urétérique avec retentissement immédiat ou Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
secondaire est réel. peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.

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J.-P. Lucot ([Link]@[Link]).

Pôle de gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, 59037 Lille cedex, France.
P. Debodinance.
Service de gynécologie-obstétrique, CH Dunkerque, France.
N. Coutty.
M. Cosson.
Pôle de gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lucot J.-P., Debodinance P., Coutty N., Cosson M. Hystérectomie vaginale pour pathologies bénignes.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-650, 2011.

Disponibles sur [Link]

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