Bureau

du coroner

Rapport
annuel
1998
Le contenu de cette publication a été rédigé
par le Bureau du coroner.

Édition produite par

Les Publications du Québec
1500 D, rue Jean-Talon Nord
Sainte-Foy (Québec)
G1N 2E5

Dépôt légal — 1999

Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISBN : 2-551-18153-4
ISSN : 0835-5258

© Gouvernement du Québec, 1999

Tous droits réservés pour tous pays.

La reproduction par quelque procédé que ce soit
et la traduction, même partielles, sont interdites
sans l’autorisation des Publications du Québec
Monsieur Jean-Pierre Charbonneau
Président de l’Assemblée nationale
Hôtel du Parlement
Québec

Monsieur le Président,
J’ai l’honneur de vous transmettre le rapport an-
nuel du coroner en chef couvrant les activités du
Bureau du coroner du 1er janvier 1998 au 31 décembre
1998.
Ce rapport est le treizième déposé en vertu de la
Loi sur la recherche des causes et des circonstances
des décès.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l’expres-
sion de mes sentiments distingués.

Le ministre de la Sécurité publique,

Serge Ménard

Sainte-Foy, octobre 1999

 Monsieur Serge Ménard
Ministre de la Sécurité publique
2525, boulevard Laurier
Sainte-Foy (Québec)
G1V 2L2

Monsieur le Ministre,
J’ai le plaisir de vous transmettre le treizième
rapport annuel des activités du Bureau du coroner.
Ce rapport couvre les activités du 1er janvier 1998
au 31 décembre 1998.
Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l’expres-
sion de mes sentiments distingués.

Le coroner en chef,

Pierre Morin

Sainte-Foy, octobre 1999

5
Table des matières
Introduction 9 Les réalisations en 1998 32

Le mandat du coroner 9 Les orientations pour 1999-2000 33

Le coroner investigateur 9
Bilan statistique — 1997 34
Le coroner enquêteur 9
La classification statistique des décès survenus
La liste des coroners 10 au Québec en 1997 et ayant fait l’objet d’une
investigation 34
Les activités du coroner 12
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
Les faits marquants de l’année 1998 12 investigation, selon la catégorie du décès,
Diverses activités en 1998 15 le sexe et l’âge 35
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
Les investigations 17 investigation, selon la catégorie du décès
Les décès signalés aux coroners 17 et la région administrative de l’événement 36
Délai entre le signalement d’un décès Répartition des décès survenus à la suite d’accidents
et le rapport d’investigation du coroner 18 de transport routier, selon le type de victime, le sexe
Les autopsies et les examens de laboratoire 18 et l’âge 38
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe
Les enquêtes 20 et le moyen utilisé 38
Répartition des décès survenus à la suite d’un
Les recommandations et leur traitement 23 accident de travail 40

Le mandat du Bureau du coroner 24

L’organigramme 25
L état des dépenses 26

Coroner en chef 27
Secteur de la prévention 27
Secteur des communications 28
Secteur juridique 28

Coroner en chef adjoint 29

Service à la clientèle 29
Analyse et codification des dossiers 29

Direction de l’administration 30
Secteur des ressources humaines 30
Secteur des ressources informatiques 30
Secteur des ressources financières, matérielles
et immobilières 30
Secteur des morgues et des transporteurs 30

7
Liste des tableaux et figures
Figure 1.0 Tableau et Figure 7.1
Les décès signalés aux coroners sur l’ensemble des décès Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
au Québec, 1998 17 investigation, selon la catégorie du décès, 1997 35

Figure 1.1 Tableau 8.0

Évolution des décès signalés aux coroners Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
de 1992 à 1998 17 investigation, selon la catégorie du décès, le sexe
et l’âge, 1997 35
Figure 1.2
Répartition des décès signalés entre les coroners Tableau 8.1
permanents et les coroners à temps partiel, 1998 17 Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
investigation, selon la catégorie du décès et la région
Tableau 1.3 administrative de l’événement, 1997 36
Répartition des décès signalés aux coroners selon la
raison justifiant leur intervention, 1998 18 Tableau 8.2
Répartition des décès survenus à la suite d’accidents
Tableau 1.4 de transport routier, selon le type de victime, le sexe
État des rapports d’investigation relatifs aux décès et l’âge, 1997 38
signalés en 1998 18
Tableau 8.3
Tableau 2.0 Répartition des suicides selon l’âge, le sexe et le moyen
Autopsies et examens de laboratoire demandés par les utilisé, 1997 39
coroners, 1997 et 1998 19
Tableau 8.4
Tableau 3.0
Répartition des décès survenus à la suite d’un accident
Enquêtes ordonnées en 1998 21
de travail, 1997 40
Tableau 3.1
Enquêtes ordonnées avant 1998 et terminées
en 1998 22

Tableau 4.0
Répartition des rapports de coroners contenant des
recommandations et transmis en 1998, selon la catégorie
de décès 23

Tableau 5.0
Effectif autorisé en 1998-1999 selon la catégorie
d’emploi 24

Tableau 5.1
État des dépenses pour les exercices 1994-1995
à 1998-1999 26

Tableau 6.0
Répartition des demandes de copies conformes,
selon la provenance, 1998 29

Tableau 7.0
État des rapports d’investigation relatifs aux décès
survenus en 1997 34

8
 Introduction
Ce document se compose d’une première partie Le coroner investigateur
consacrée aux activités des coroners et à celles du La Loi précise la nature des décès qui doivent
Bureau du coroner en 1998. Une seconde partie pré- obligatoirement être signalés au coroner. Ainsi, outre
sente les statistiques consolidées de l’année précé- les décès survenus dans des circonstances obscures ou
dente, soit 1997. violentes, tels les accidents, le coroner examine obli-
De plus, le Bureau du coroner a publié le Réper- gatoirement le décès d’une personne qui survient dans
toire des recommandations des coroners 1998, qui est un centre de travail adapté, un poste de police, un
mis à la disposition de quiconque en fait la demande. centre de détention, un pénitencier, une famille d’ac-
Il est à noter que, pour la première fois, ce document cueil, une garderie ou dans un lieu qui accueille des
fait part du taux de succès quant à l’application des gens en cure fermée. Il a également le mandat d’exa-
recommandations formulées. miner certains décès liés à des causes naturelles lors-
que ces causes ou les circonstances du décès soulè-
Le mandat du coroner vent des questions, et cela pour une meilleure
La Loi sur la recherche des causes et des circons- protection de la vie humaine.
tances des décès (ci-après appelée la Loi) donne com- Dans tous les cas où le coroner est avisé d’un
pétence au coroner, en tant qu’officier public, sur tout décès, il doit y avoir une investigation, complétée par
décès survenu au Québec, de même que sur l’entrée la rédaction d’un rapport déposé au Service des archi-
au Québec du corps d’une personne décédée à l’exté- ves du Bureau du coroner. Ce rapport est public et
rieur du Québec dans des circonstances obscures ou accessible à toute personne qui en fait la demande.
violentes. Le coroner a également compétence dans Le coroner dispose, pour remplir son mandat,
tous les cas où le corps d’une personne décédée est d’un certain nombre de moyens, tels des examens, des
transporté à l’extérieur du Québec. autopsies, des analyses ou des expertises. Il peut éga-
Lorsqu’il est avisé d’un décès, le coroner a pour lement avoir recours à la saisie d’objets ou de docu-
fonction de répondre aux questions suivantes : ments, à l’interdiction d’accès au lieu d’un décès, de
— Qui est décédé ? même qu’il a le pouvoir de requérir, de la part des
différents services de police exerçant des pouvoirs au
— Où et quand cette personne est-elle décédée ? Québec, des enquêtes ou compléments d’enquête. Il
— De quoi est-elle décédée (maladie, traumatisme, peut enfin, pendant ou après son investigation, recom-
etc.) ? mander au coroner en chef la tenue d’une enquête
— Dans quelles circonstances est-elle décédée? publique. Le coroner en chef décide de l’ordonnance
d’une enquête en tenant compte de la nécessité de
S’il le juge opportun, à l’occasion de tout décès recourir à l’audition de témoins pour obtenir les ren-
pour lequel il reçoit un avis, le coroner peut faire des seignements requis, formuler des recommandations et
recommandations visant une meilleure protection de informer le public. Il désigne le coroner qui présidera
la vie humaine. cette enquête. Une enquête peut enfin être instituée à
Un des aspects fondamentaux de la Loi est que le la demande du ministre de la Sécurité publique.
coroner ne peut jamais se prononcer sur la responsabi-
lité civile ou criminelle d’une personne. Le coroner enquêteur
Les coroners enquêteurs permanents et à temps Le coroner enquêteur a les mêmes pouvoirs que le
partiel relèvent directement du coroner en chef, tandis coroner investigateur, mais il peut de plus assigner
que les coroners investigateurs permanents et à temps des témoins, être assisté d’un procureur, voire d’un
partiel sont regroupés sous la direction du coroner en assesseur. Il peut même, dans certains cas, obtenir un
chef adjoint, lui-même relevant du coroner en chef. mandat d’arrestation et de détention.
La clientèle du Bureau du coroner est constituée Au moment des auditions, le coroner doit infor-
principalement de la famille et des proches des per- mer les témoins de leur droit d’être protégés en vertu
sonnes décédées dans des circonstances obscures ou de l’article 5 de la Loi sur la preuve au Canada,
violentes. relativement à toute question pouvant tendre à les

9
incriminer. Les témoins doivent répondre aux ques- procès juste et équitable pour une personne impliquée
tions du coroner, sous peine d’outrage au tribunal. dans un décès, le coroner peut, d’office ou sur de-
La Loi prévoit la participation à l’enquête de mande, interdire la diffusion ou la publication de
personnes intéressées qui peuvent demander au coro- certaines informations.
ner d’assigner des témoins, de les interroger, de même Sauf exception, lorsqu’une personne fait l’objet
que les autres témoins entendus, et de faire connaître d’une poursuite criminelle pour un décès, le coroner
leur point de vue au coroner. ne peut tenir ou poursuivre une enquête tant que le
L’enquête est publique; toutefois, le coroner doit jugement sur cette poursuite n’a pas acquis l’autorité
interdire la prise de photos, de croquis, de films, la de la chose jugée.
radiodiffusion et la télédiffusion durant les audiences. L’enquête terminée, le coroner rédige son rap-
Pour protéger toutes les personnes âgées de moins port, qui est classé au Service des archives du Bureau
de 18 ans et, dans certains cas, pour protéger l’intérêt du coroner et devient accessible, à certaines condi-
public ou la vie privée, la réputation ou le droit à un tions, à toute personne qui en fait la demande.

La liste des coroners

Voici, par région, le nom des coroners :
Morin, Me Pierre, coroner en chef (Québec)
Turmel, Dr Serge, coroner en chef adjoint (Québec)
Coroners permanents Investigateurs Enquêteurs
r
Québec Couillard, D Bernard Bouliane, Me Marc-André
Nolet, Dre Louise
Montréal Dionne, Dr Paul G. David, Me Anne-Marie
Michaud, Dr Roger C.
Paquin, Dr Claude
Coroners à temps partiel Investigateurs Enquêteurs
r
Bas-Saint-Laurent Archambault, D Gaétan
(Région 01) Bourgeois, Dr Didace
Dorval, Dr Jean-François
Lévesque, Dr Gaétan
Parrot, Dr Benoit
Poliquin, Dr Robert
Raymond, Dr Yves
Saguenay — Lac-Saint-Jean Bergeron, Dr André
(Région 02) Bolduc, Dr Yves
Côté, Me Mandoza
Gagné, Dr Carol
Lapointe, Me Michel
Miron, Dr Michel
Québec Bédard, Dr Marc Bérubé, Me Jacques
(Région 03) Brochu, Dr Pierre Delâge, Me Cyrille
Carrier, Dr Pierre
Gagnon, Dr Robert
Michaud, Dre Patricia
Naud, Dr Yvon
Samson, Dr Pierre-Charles
Turmel, Dr Yvan
Mauricie — Bois-Francs Blais, Dr Jean-Pierre Malouin, Me Jean-Luc
(Région 04) Buisson, Dr Jacques
Campeau, Dr Gilles
Carrier, Me Jean-Marie
Gauthier, Dr Raynald
Lamothe, Me Bertrand
Martin, Dr Pierre
Pinsonnault, Me Jean
Proulx, Dr André
Trahan, Dr André-G.

10
Coroners à temps partiel (suite) Investigateurs Enquêteurs
Estrie Gagné, Dr Pierre Giguère, Me Robert
(Région 05)
Montréal Ayllon, Dr Rafaël Boudrias, Me Denis
(Région 06) Goupil, Dr Jean-Noël
Labarias, Dr Jose-Luis
Massey, Dr Éphraïm
Outaouais Bourassa, Dr Pierre
(Région 07) Lachapelle, Me Joanne
Ménard, Dr Marcel
Morissette, Dr Guy Jr
Tremblay, Dr Gaston-A.
Turgeon, Dr Robert
Abitibi-Témiscamingue Aubry, Dr Sylvain
(Région 08) Gurekas, Dr Vydas
Lebel, Dr Réjean
Malenfant, Dr Claude
Molloy, Dre Francine
Côte-Nord Dufresne, Dr Jean-Claude
(Région 09) Lefrançois, Me Bernard
Monger, M. Richmond
Samson, Dr Arnaud
Viens, Dre Claudette
Nord-du-Québec Hudon, Dr Gilles
(Région 10) Mortezai, Dre Bérénice
Gaspésie - les-de-la-Madeleine Forest, Dr France-Laurent
(Région 11) Gauthier, Dr Gilles
Lévesque, Dr Jean-Louis
Tremblay, Me Denis
Chaudière-Appalaches Bérubé, Dr Gilbert Garneau, Me Gabriel
(Région 12) Gervais, Dr Claude
Morin, Dr Raymond
Picard, Dr Jean-Marc
Toussaint, Dr Martin
Laval Trudeau, Dr Michel
(Région 13)
Lanaudière Fauconnier, Dr Marcel
(Région 14) Hébert, Dr Jean-Marc
Levasseur, Dr Jean
Laurentides Bourget, Dre Dominique
(Région 15) Ferland, Me Michel
Fermini, Dr Richard
Larocque, Dr Robert
Paquette, Dr Jean-Lévy
Talbot, Dre Linda
Montérégie Authier, Dr Louis Perron, Me Gilles
(Région 16) Bélanger, Dr René-Maurice
Brochu, Dr Jean
Chalut, Dr Pierre
Clément, Dr Marcel
Cuillerier, Dr Jean-François
Dandavino, Dr André-H.
Doyon, Dr Bernard
Laberge, Dr Roger
Lambert, Dr Yves
Massé, Dr Michel
Mercier, Dr François

11
 Les activités du coroner
Les faits marquants de l’année 1998 mation d’une équipe interministérielle d’experts, afin
En 1998, plusieurs investigations et enquêtes ont d’offrir aux MRC et aux municipalités comptant des
suscité l’intérêt du public tout en soulevant de nom- zones à risque de mouvements de sol les services
breux débats. d’expertise nécessaires. Il a aussi recommandé à la
MRC Fjord-du-Saguenay de favoriser un partenariat
La tempête du verglas avec le Département de géologie de l’Université du
Québec à Chicoutimi sur le plan de la consultation et
Parmi les investigations, notons d’abord celles de la recherche appliquée en matière de zones à risque
menées à la suite de la tempête de verglas et du de mouvements de sol.
manque d’électricité, qui ont touché plusieurs régions
du Québec en janvier et en février; parmi les 28 décès Accident de travail chez Montpak
recensés, on en a compté six à la suite d’une intoxica-
tion à l’oxyde de carbone, cinq par hypothermie, huit Déposant son rapport d’investigation sur le décès
à la suite d’un incendie par une mauvaise utilisation d’un travailleur à l’abattoir de veaux Montpak de
d’une bougie, d’un réchaud à fondue ou d’une généra- Montréal, dans le cadre d’une conférence de presse
trice, cinq après avoir chuté d’un toit et les quatre tenue à Montréal le 21 mai, le coroner Paul G. Dionne
derniers à la suite d’accidents divers. a fait siennes les recommandations du comité d’ex-
perts dont il avait demandé la formation et qui a revu
Dans la même veine, les coroners Pierre Gagné et la problématique de la gestion des appareils de réfri-
Dominique Bourget analyseront l’impact de la tem- gération.
pête de verglas sur le suicide. Le Bureau du coroner a
appuyé le projet de ces deux chercheurs qui vise à En plus de formuler des recommandations à la
étudier l’impact de ce désastre majeur chez les ci- CSST et à la Régie du bâtiment du Québec, chargées
toyens et la fréquence du suicide chez ce qu’il est de la prévention auprès des employeurs et de la for-
convenu d’appeler les sinistrés. mation des travailleurs du milieu de la réfrigération,
le coroner a recommandé au Protecteur du citoyen de
Pour ce faire, les populations de la Montérégie, de faire le suivi de ces recommandations auprès des or-
l’Outaouais, des Bois-Francs et de Montréal seront ganismes concernés.
comparées à celles de Québec, de Chicoutimi, du Bas-
du-Fleuve et de la Côte-Nord. Menée conjointement La CSST et la Régie du bâtiment ont accueilli
par des équipes de l’Université d’Ottawa et de l’Uni- favorablement les recommandations du coroner
versité de Sherbrooke, l’étude devrait permettre d’éta- Dionne et ont affirmé leur intention d’intensifier leur
blir s’il existe une relation entre les suicides et une collaboration dans la mise en place de mesures pré-
situation de stress majeur telle la tempête de verglas, ventives, afin d’éviter la répétition d’accidents met-
quelles sont les populations à risque et quelles recom- tant en cause les systèmes de réfrigération fonction-
mandations pourraient être éventuellement formulées nant à l’ammoniac.
aux organismes concernés par la prévention du sui-
cide. Prévention nautique
Profitant du lancement de la Semaine de sécurité
Le déluge du Saguenay nautique, le 9 juin, le coroner Jacques Bérubé a dé-
Le 27 mars, lors d’une conférence de presse fort posé son rapport d’enquête publique sur 55 noyades
courue à Jonquière, le coroner Gilles Perron a rendu survenues à la suite d’excursions nautiques de pê-
public son rapport d’enquête établissant les circons- cheurs et de chasseurs.
tances du décès de la jeune Andréa Paquet-Garceau et En présence de représentants du Conseil québé-
de celui de son frère Mathieu, survenus le 20 juillet cois de l’industrie du nautisme, de la Garde côtière
1996, quand la maison familiale de La Baie a été canadienne et de l’Association québécoise de l’indus-
balayée par un glissement de terrain, de ce qu’il est trie du nautisme, le coroner a conclu notamment que
convenu d’appeler le Déluge du Saguenay. plusieurs accidents se sont produits parce que les
Afin d’assurer une meilleure protection de la vie embarcations transportaient trop de passagers ou
humaine et d’éviter des décès semblables dans le étaient surchargées. Il a également précisé qu’on pou-
futur, le coroner Perron a notamment recommandé au vait évaluer ou estimer à 20 % les cas d’hypothermie
ministère des Affaires municipales de susciter la for- associée à ces noyades.

12
 Le coroner Bérubé a constaté que, dans la majo- Le décès du jeune Giguère-Bélisle
rité des cas étudiés et relatés dans son rapport, une La coroner Anne-Marie David a dévoilé, le
éducation de base, le simple port d’un vêtement indi- 8 juillet, le rapport de l’enquête publique qu’elle a
viduel de flottaison ou d’un gilet de sauvetage et, dans tenue afin de clarifier les causes médicales et les
certains cas, le port d’un vêtement isotherme auraient circonstances du décès de Jean-François Giguère-
permis d’éviter de telles tragédies. Bélisle.
Le coroner a notamment recommandé à Pêches et Le coroner a conclu que le garçon de dix ans était
Océans Canada et à la Garde côtière canadienne de décédé à la suite d’un choc septique consécutif à une
rendre obligatoire le port du gilet de sauvetage pour péritonite. Afin d’éviter des décès de ce type dans le
tous les passagers d’embarcations non pontées de futur, la coroner David a notamment recommandé au
moins de six mètres de longueur, d’interdire la con- ministère de la Santé et des Services sociaux de sensi-
duite d’une motomarine aux personnes âgées de moins biliser le public à la nécessité de consulter à nouveau
de 16 ans et de restreindre, selon l’âge, l’utilisation lorsqu’un médecin le conseille, à l’importance de re-
des embarcations de plaisance à moteur. voir le même médecin ainsi que de donner au médecin
tous les symptômes de la maladie, même ceux qui
Écrasement de l’avion Propair à Mirabel semblent les plus anodins.
Le 22 juin, le coroner Michel Trudeau s’est vu La coroner a aussi recommandé au Collège des
confier l’investigation des onze décès à la suite de médecins de demander à ses membres, lorsqu’ils en-
l’écrasement d’un avion à l’aéroport de Mirabel. Une voient un patient à un médecin spécialiste, de télépho-
équipe du Bureau du coroner, dont le coroner en chef ner au médecin consultant ou de s’assurer que la
adjoint et le coroner Paul G. Dionne, a prêté main demande de consultation reflète bien les motifs et
forte au coroner Trudeau et a passé la journée sur objectifs de la requête.
place à procéder aux examens externes, aux identifi-
cations officielles des victimes et à la rencontre des Conférences de presse régionales
familles. Tout en travaillant de concert avec le Bureau
de la sécurité des transports du Canada et les services Saint-Jean-sur-Richelieu, le 28 juillet, un peu plus
policiers, le Bureau du coroner a dû aussi répondre d’un an après la date anniversaire de l’accident sur-
aux nombreuses questions et demandes d’information venu au bassin de Chambly, le coroner André-H.
des médias présents. Dandavino a rendu public son rapport d’investigation
sur le décès de Marilou Gélinas, huit ans, et sur celui
Table de concertation Beauce-Etchemin de son frère Guillaume, quatre ans. On se souviendra
sur l’alcool au volant que le pneumatique qu’ils occupaient avec leur grand-
père était entré en collision avec une motomarine sur
Devant le triste record de décès liés à l’alcool le bassin de Chambly.
dans la région Beauce-Etchemin, le coroner Raymond
Morin, porte-parole de la table de concertation créée En tant que protecteur de la vie humaine, le coro-
en juillet 1997, a réaffirmé, lors d’une conférence de ner Jean-François Dorval de Rimouski a décidé de
presse, le 29 juin à Sainte-Marie, la nécessité d’inten- lancer un avertissement aux consommateurs de co-
sifier ses actions de sensibilisation et d’information caïne à l’occasion d’un point de presse, le 30 juillet.
auprès de la population quant aux dangers de la con- Déposant son rapport d’investigation sur le décès d’un
duite en état d’ébriété. Le coroner a rappelé que jeune homme de 22 ans, mort des suites d’une auto-
Beauce-Etchemin était la région du Québec qui déte- destruction volontaire après avoir consommé de la
nait le plus haut pourcentage de conducteurs décédés cocaïne et des médicaments, le coroner Dorval a voulu
avec de l’alcool dans le sang, soit 58 %, comparative- sensibiliser la population aux dangers de la cocaïne.
ment à 43 % pour l’ensemble de la province. Celle-ci peut non seulement causer la mort par intoxi-
cation, mais pousser inexorablement au suicide.
Les membres de la table de concertation, dont la
SAAQ, le ministère des Transports, la Régie régio- Le coroner a tenu cette activité de concert avec les
nale de la santé et des services sociaux et les corps forces policières de Rimouski, qui ont fait part des
policiers, ont décidé d’intervenir davantage auprès problèmes que les consommateurs de cocaïne pou-
des étudiants, des conducteurs, des consommateurs vaient avoir avec la justice, et avec la Régie régionale
d’alcool, des travailleurs, des membres des clubs so- de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Lau-
ciaux, des municipalités et des titulaires de permis rent qui ont présenté les ressources régionales en ma-
d’alcool. tière de prévention et de réadaptation.

13
 En août, le coroner Jacques Bérubé a rendu public au meilleur contrôle de ce type de foyer au regard de
son rapport à la suite de l’enquête publique qu’il a l’autonomie des personnes y résidant.
présidée dans le décès de Marie-Claude Piuze, décé- Constatant que le ministère de la Santé et des
dée en février 1997, au Centre hospitalier régional de Services sociaux n’avait pas donné suite à ses recom-
Baie-Comeau; on se rappellera que la jeune fille de mandations visant à dissuader l’illégalité et la clan-
douze ans est morte quelques heures après son admis- destinité, le coroner Perron a recommandé à nouveau
sion à l’urgence, où elle avait été amenée pour soigner au Ministère de réglementer la notion d’autonomie et
des problèmes respiratoires. de légiférer pour conférer aux organismes du réseau
Après analyse des gestes posés par le médecin de de réels pouvoirs d’intervention rapide et efficace,
garde à l’urgence, on peut reprocher à ce dernier de ne assortis de sanctions appropriées dans les cas d’illéga-
pas avoir examiné la patiente suivant les règles de lité et de clandestinité.
l’art en la matière et de ne pas avoir interrogé la mère
de l’enfant, qui était présente dans la salle d’attente. Le décès de Mme Jeannine Lacombe
En se référant aux témoignages des experts, le La coroner Anne-Marie David a rendu public, le
coroner Bérubé a établi que la médication prescrite 9 octobre, son rapport destiné à clarifier les
par le médecin était exagérée, dangereuse et inadé- causes médicales et les circonstances du décès de
quate. Dépassant de plus de quinze fois la dose nor- Mme Jeannine Lacombe âgée de 66 ans, survenu le
male, la dose de Versed administrée à l’enfant a eu 1er février 1998, à l’urgence de l’hôpital Maisonneuve-
pour effet de paralyser la victime, de la rendre incons- Rosemont de Montréal.
ciente et de la faire cesser de respirer. Dans un premier temps, l’enquête a établi que la
Le coroner a noté que le médecin de garde lié aux victime détestait tout ce qui était lié à la maladie, dont
circonstances du décès avait été engagé huit jours les tests médicaux, les médecins et les hôpitaux, de
auparavant, sur un bref appel téléphonique. Le direc- sorte qu’il fallait lui arracher les mots de la bouche
teur des services professionnels du centre hospitalier pour qu’elle révèle les maux dont elle souffrait et
n’avait pas jugé opportun d’obtenir des renseigne- insister pour qu’elle consulte un médecin.
ments de lui. La coroner David a aussi noté que l’hôpital Mai-
Le coroner Jacques Bérubé a recommandé à l’Of- sonneuve-Rosemont dessert une population de
fice des professions du Québec d’amender l’article 48 525 000 personnes et qu’en janvier et février il reçoit
du Code des professions, afin d’y ajouter qu’en situa- davantage de personnes souffrant de problèmes pul-
tion d’urgence le Bureau d’un ordre professionnel monaires et cardiaques.
pourrait suspendre un de ses membres dont la con- Elle a été également précisé, dans ce rapport,
duite, la santé physique ou mentale risque de compro- qu’aucune clinique médicale n’est ouverte en semaine
mettre la sécurité du public, et d’ordonner un examen entre 22 heures et 8 heures et entre 20 heures et
médical dans les plus brefs délais. 8 heures la fin de semaine; quant aux neuf CLSC de
Il a aussi recommandé au Centre hospitalier ré- l’Est de Montréal, ils sont ouverts de 8 heures à
gional de Baie-Comeau de mieux encadrer les nou- 20 heures, du lundi au vendredi. Cela signifie qu’en
veaux médecins, permanents ou itinérants. dehors de ces plages horaires des hôpitaux la popula-
Le 2 octobre, le coroner Gilles Perron a rendu tion du secteur ne dispose que Maisonneuve-Rosemont
public son rapport destiné à clarifier les causes et les et Santa-Cabrini pour obtenir des soins médicaux.
circonstances du décès de M. Cajetan Lemieux, Afin d’assurer une meilleure protection de la vie
84 ans, survenu le 15 juillet 1997, alors qu’il était humaine, la coroner David a notamment recommandé
hébergé dans une résidence privée pour personnes au ministère de la Santé et des Services sociaux de
âgées de Charlesbourg, la Résidence Villa Saint-Ro- dégager des fonds pour que l’hôpital puisse augmen-
drigue. ter les capacités de faire coucher des patients dans les
Le coroner a mis notamment en évidence le temps secteurs de l’urgence, le nombre de lits sur les étages
d’action et de réaction du personnel à l’égard d’une et l’accessibilité aux tests en laboratoire et aux exa-
personne âgée en détresse; il a conclu qu’on n’avait mens radiologiques, lors des quarts de travail de jour
pas su répondre adéquatement aux besoins de la vic- et de soir.
time et que M. Lemieux était malheureusement dé-
cédé dans des circonstances déplorables. Un autre accident de plongée sous-marine
On se rappellera que le coroner Perron, à la suite Rendant public, le 30 octobre à La Baie, son
du décès de Mme Jeannette Allard-Levert, survenu à rapport d’investigation sur le décès de Yan Gauthier,
Montréal dans des circonstances pénibles, avait sou- 18 ans, le coroner Michel Miron en est venu à la
mis des recommandations en septembre 1996, quant conclusion qu’en dépit des deux enquêtes publiques

14
du coroner Boudrias et du rapport d’investigation du L’Accueil Bonneau
coroner Dorval sur deux noyades survenus sur le site Le 22 décembre, le coroner Cyrille Delâge a rendu
de l’Empress of Ireland, les règles élémentaires de public son rapport afin de clarifier les circonstances
sécurité et de prudence ont encore une fois été ba- des trois décès dans l’explosion de l’Accueil Bonneau,
fouées lors d’une excursion de plongée sous-marine. le 9 juin 1998.
Rappelons que la victime est disparue le 26 juillet Les conclusions à tirer de cet accident se résu-
dans la rivière Sagnenay au cours d’une excursion ment en l’absence d’une distance minimale entre la
organisée par le Club de plongée du Sagnenay. partie du mur percée et le tuyau de gaz alimenté, en
Dans son rapport, le coroner Miron a notamment l’absence de directives en cas de fuite de gaz, en la
établi que le site choisi par le Club pour amener des méconnaissance des dangers découlant d’une fuite de
plongeurs débutants, et de surcroît pour une plongée gaz et, finalement, en l’absence d’un plan d’évacua-
de nuit, était totalement inapproprié. tion du bâtiment.
Selon lui, le fait qu’un plongeur de niveau 1, Voilà pourquoi, le coroner a notamment recom-
même expérimenté, se retrouve avec trois débutants mandé à Gaz Métropolitain d’améliorer la formation
dont il doit s’occuper et qu’il doit guider lors d’une de son personnel et de s’assurer qu’il demeure sur
plongée de nuit constitue un mépris flagrant de toutes place lorsque des travaux sont exécutés par des sous-
les règles de sécurité. traitants.
Devant cette réalité, le coroner Miron a notam-
ment recommandé au ministre Rémy Trudel, respon- Diverses activités en 1998
sable de la sécurité dans les sports, d’accélérer le Les six derniers mois de 1998 ont été marqués par
processus de mise en vigueur de la réglementation deux accidents d’avion majeurs et par deux écrase-
subaquatique et de faire en sorte qu’un règlement ments d’hélicoptère; ces quatre accidents ont entraîné
encadrant la formation et un règlement de sécurité de nombreux décès.
soient édictés, ainsi que l’a recommandé le coroner Le 4 décembre, deux hommes sont morts dans la
Boudrias il y a deux ans. région de Saint-Michel-des-Saints, quand l’hélicop-
tère qui les transportait s’est écrasé. Le coroner Claude
Suicide dans un centre jeunesse Paquin investigue le dossier.
Le 18 novembre, la coroner Anne-Marie David a Tous les médias nationaux ont braqué leurs feux
rendu public son rapport à la suite de l’enquête menée sur l’accident de l’avion d’Air Satellite qui s’est écrasé
sur le décès de Yannick Boukala-Lacombe, survenu dans le fleuve Saint-Laurent, le 7 décembre, à Pointe-
le 1er décembre 1997. Rappelons que, demeurant au Lebel et a coûté la vie à sept personnes.
Centre Jeunesse Cartier de Laval, le jeune homme y
avait été retrouvé pendu dans sa chambre. Le coroner Arnaud Samson a su mener à bien
l’investigation tout en demeurant en contact constant
Dans un premier temps, la coroner a tracé le avec les familles et en collaborant avec la Sûreté du
portrait de la victime, de sa naissance jusqu’au 29 juin Québec et le Bureau de la sécurité des transports du
1997, date de son placement au centre jusqu’à sa Canada.
majorité; par la suite, la coroner s’est penchée sur le
séjour du jeune homme au centre. Dans un deuxième Le ministre de la Sécurité publique, M. Serge
temps, elle a analysé le séjour-type d’un jeune en Ménard, a demandé au coroner en chef, le 23 décem-
centre d’accueil, sa prise en charge ainsi que l’acces- bre, d’ordonner une enquête publique afin d’éclaircir
sibilité des moyens pouvant faciliter un suicide. les causes et les circonstances de ces décès. La coro-
ner Anne-Marie David présidera cette enquête en 1999.
La coroner David a notamment recommandé au
ministère de la Santé et des Services sociaux de s’as- En 1998, le Bureau a signé des protocoles d’en-
surer, lorsqu’un jeune est pris en charge par une direc- tente avec les centres de prévention du suicide de La
tion de la protection de la jeunesse, que les travailleurs Malbaie, de Trois-Rivières, de La Tuque, de Shawini-
sociaux peuvent recourir à un psychiatre; cela permet- gan, de Plessisville-Victoriaville, de Drummondville,
trait d’évaluer l’ensemble de la situation et les orien- de Sherbrooke, de Granby, de Baie-Comeau et de
tations à prendre. Laval.
Il a aussi recommandé aux Centres Jeunesse du Ces protocoles visent à pouvoir mieux intervenir
Québec de faire en sorte, lors de l’arrivée d’un jeune, auprès des personnes ayant perdu un proche par sui-
d’obtenir rapidement son dossier à la DPJ, le résumé cide; dorénavant, les coroners de ces régions sensibi-
de l’évaluation psychologique des parents, une copie liseront cette clientèle à l’existence du milieu des
des diverses évaluations du jeune et la liste des éta- ressources.
blissements de santé où il a été traité.

15
 Ayant siégé pendant un an au comité d’experts
formé par le ministère de la Santé et des Services
sociaux visant à établir une stratégie québécoise d’ac-
tion face au suicide, le coroner en chef adjoint, le
Dr Serge Turmel, a participé, en février à Québec, à la
conférence de presse du ministre Jean Rochon visant
à rendre publique la Stratégie québécoise d’action
face au suicide, dont le thème est « S’entraider pour
la vie ».
Le Centre d’intervention de crise et de prévention
du suicide Le Faubourg de Saint-Jérôme a remis, en
novembre, son prix de reconnaissance 1998 à la coro-
ner Linda Talbot. Cette distinction souligne sa colla-
boration ouverte et active au programme de relance
des personnes vivant un deuil à la suite d’un suicide.

16
 Les investigations
Les décès signalés aux coroners Figure 1.1
Au cours de l’année 1998, 4521 décès ont été Évolution des décès signalés aux coroners de 1992
signalés aux coroners du Québec. Au total, ainsi qu’il à 1998
est indiqué à la figure 1.0, les coroners sont intervenus Nombre
dans 8,4 % des 53 554 décès survenus au Québec en
10000
1998.

Figure 1.0 8000

Les décès signalés aux coroners sur l’ensemble 6 023

6 639
des décès au Québec, 1998 6000 5 019 5 119 5 022
4 629 4 521
Décès signalés
4000
aux coroners
N = 4 521
2000
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Comme le montre la figure 1.2, la grande majorité

8,4 %
des investigations sont réalisées par des coroners à
temps partiel (72,3 %). Les coroners permanents ont
pris en charge un peu plus du quart des décès signalés.

Figure 1.2
Total des décès Répartition des décès signalés entre les coroners
N = 53 554* permanents et les coroners à temps partiel, 1998
Coroners Coroners
permanents à temps partiel
Comparativement à l’année 1997, on observe une N = 1 249 N = 3 272
légère baisse du nombre de décès signalés aux coro- 27,6 % 72,4 %
ners, soit une centaine de décès en moins. En fait,
entre 1992 et 1998, le nombre de décès signalés a
diminué de 25 %, passant de 6023 à 4521.

* selon les données fournies par l’Institut de la statistique du Québec en Total des décès
juin 1999. N = 4 521

17
 Lorsqu’un décès est signalé à un coroner, ce der- Ainsi, comme on peut le constater au tableau 1.4,
nier prend connaissance du cas et informe le coroner sur les 4521 décès signalés en 1998, 3705 rapports
en chef, dans les jours suivant l’avis de signalement, étaient complétés et transmis au coroner en chef en
des raisons justifiant son intervention. Le tableau 1.3 date du 21 juin 1999. Il reste donc, à cette même date,
présente les principales raisons qui ont justifié l’inter- 816 décès en cours d’investigation, soit 18 % des
vention des coroners en 1998. Ce sont les décès dont décès signalés.
les circonstances sont obscures ou bien violentes qui
représentent la plus grande part (70,6 %) du travail Tableau 1.4
des coroners. État des rapports d’investigation relatifs aux
décès signalés en 1998
Tableau 1.3
Répartition des décès signalés aux coroners selon État des rapports au 21 juin 1999 Nombre %
la raison justifiant leur intervention, 1998 Rapports complétés 3705 82,0
Non complétés 816 18,0
Raison de l’avis Nombre %
Total des décès signalés 4 521 100,0
Circonstances obscures ou violentes 3 191 70,6
Causes médicales indéterminées 909 20,1 Les autopsies et les examens
Autorisation de sortie d’un corps de laboratoire
du Québec 368 8,1
Le tableau 2.0 présente la répartition des experti-
Autorisation d’entrée d’un corps ses demandées par les coroners en 1997 et 1998 dans
au Québec 18 0,4 le cadre des investigations. En 1998, des autopsies ont
Autres raisons ou raison non disponible 35 0,8 été nécessaires dans 54,9 % des décès signalés aux
Total des décès signalés 4521 100,0 coroners, pour un total de 2482 autopsies réalisées.
Selon les données disponibles, environ le tiers de ces
Viennent ensuite les décès dont les causes médi- autopsies ont été effectuées par le Laboratoire de
cales probables ne peuvent être établies (20,1 %). Une sciences judiciaires et de médecine légale du minis-
partie du travail des coroners (8,5 %) consiste aussi à tère de la Sécurité publique à Montréal, alors que les
autoriser la sortie d’un corps du Québec et, dans le cas autres ont été réalisées dans des hôpitaux.
de décès dans des circonstances obscures ou violen- Les examens de laboratoire sont aussi fréquem-
tes, à autoriser l’entrée d’un corps en provenance ment demandés par les coroners pour éclaircir les
d’une province ou d’un pays étrangers. Les autres causes et les circonstances du décès. Les données
raisons justifiant l’intervention des coroners sont gé- préliminaires pour 1998 montrent que, dans un décès
néralement des décès qui surviennent dans des lieux sur deux, le coroner demande de tels examens. Le
bien précis, telles les prisons, les familles d’accueil et tiers de ces examens sont réalisés à la Direction des
les garderies. Dans ces cas la Loi oblige l’intervention expertises judiciaires, alors que les autres sont faits au
du coroner. Centre de toxicologie du Québec.
Délai entre le signalement d’un décès et
le rapport d’investigation du coroner
Sauf dans les cas d’autorisation d’entrée ou de
sortie de corps, la préparation du rapport d’investiga-
tion exige souvent que le coroner attende les résultats
de l’autopsie, ceux des tests d’alcoolémie, de toxico-
logie ou d’autres examens de laboratoire ou experti-
ses particulières. Il s’écoule donc un certain temps
entre le moment où le coroner communique l’avis
qu’il a reçu et celui où il rédige et transmet son
rapport d’investigation au coroner en chef.

18
Tableau 2.0
Autopsies et examens de laboratoire demandés par les coroners et lieux d’exécution, 1997 et 1998
Expertises 19981 1997
Nombre %2 Nombre %2
Autopsies demandées 2482 54,9) 2527 54,5)
— Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale 868 (35,0) 870 (34,4)
— Hôpitaux 1548 (62,4) 1 657 (65,6)
— À déterminer 66 (2,6) — (—)
Alcoolémies et/ou toxicologies demandées 2 349 52,0) 2 290 49,4)
— Direction des expertises judiciaires (DEJ) 744 (31,7) 722 (31,5)
— Centre de toxicologie du Québec (CTQ) 1 517 (64,6) 1 496 (65,3)
— Centres hospitaliers 42 (1,8) 71 (3,1)
— Gendarmerie royale du Canada (GRC) — — 1 (<0,1)
— À déterminer 46 (1,9) — (—)
Autres expertises demandées3 434 9,6) 604 13,0)
Ensemble des décès signalés 4521 — 4 636 —
1. Les données pour 1998 sont préliminaires.
2. Les pourcentages en gras sont calculés sur l ensemble des décès signalés, alors que les pourcentages entre parenthèses se rapportent au sous-total de
chaque catégorie.
3. Il s’agit, par exemple, de la vérification mécanique d’un véhicule, d’une anthropologie judiciaire, d’une expertise en balistique. Certaines de ces
expertises ne sont pas directement demandées par le coroner, mais sont utilisées par ce dernier dans la réalisation de son mandat.

19
 Les enquêtes
La Loi sur la recherche des causes et des circons- Des représentants de divers corps de police (la
tances des décès prévoit que le coroner peut obtenir Sûreté du Québec, le Service de police de la Commu-
les éléments d’information propres à son mandat, soit nauté urbaine de Montréal, les sûretés municipales)
à l’occasion d’une investigation, soit à l’occasion d’une sont des alliés précieux du coroner, puisqu’ils sont
enquête publique ordonnée par le coroner en chef. souvent les premiers sur les lieux d’un événement et
Dans les deux cas, le contenu de son rapport que leurs constatations peuvent contribuer à l’établis-
portera sur les mêmes points, c’est-à-dire : sement des causes et des circonstances de décès.
1. l’identité de la personne décédée; Il importe de préciser que la participation à une
enquête dépend du caractère particulier de chacun des
2. la date et le lieu du décès; décès faisant l’objet de l’attention du coroner et qu’une
3. les causes probables de ce décès; foule d’intervenants peuvent y apporter leur contribu-
4. les circonstances l’ayant entouré. tion, soit en rapport avec les causes et les circonstan-
ces du décès, soit en matière de recommandations.
La différence entre ces deux méthodes de recher-
che des causes et des circonstances de décès provient On peut aussi noter la participation de différents
essentiellement des garanties ou des droits accordés ministères ou organismes québécois et fédéraux (ex. :
par le législateur aux personnes reliées à un décès, le ministère des Transports du Québec, la Société de
selon certains moyens mis à la disposition du coroner, l’assurance automobile du Québec, le ministère de
conformément aux principes reconnus par les chartes l’Environnement et de la Faune du Québec, le Bureau
canadienne et québécoise des droits et libertés. À titre de la sécurité dans les transports du Canada), de même
d’exemple, les témoins appelés à fournir des éléments que celle de représentants de divers organismes (ex. :
d’information au coroner ne sont tenus de répondre le Collège des médecins du Québec, l’Association des
aux questions de ce dernier que dans le cadre d’une hôpitaux du Québec, la Société des transports de la
enquête publique. Ils bénéficient alors de la protection Communauté urbaine de Montréal, l’Union des muni-
de la Loi, leur témoignage ne pouvant être retenu cipalités du Québec, Urgences-Santé).
contre eux devant une autre instance, sauf dans le cas Il faut par ailleurs considérer que, pour divers
de poursuite pour parjure en rendant ce témoignage. motifs, les enquêtes ne sont généralement pas tenues
L’audition de témoins n’est pas le seul moyen dès l’ordonnance du coroner en chef :
d’action du coroner pour obtenir de l’information liée — Le coroner peut exiger des compléments d’enquête
à son mandat. Comme dans les cas d’une investiga- et d’analyse ou des expertises qui seront utilisées
tion, le coroner peut saisir des objets ou des docu- au moment de l’enquête. Les agents de la paix ou
ments et les faire analyser. Il peut également ordonner les experts qui les effectuent doivent prendre le
une autopsie ou diverses analyses et expertises. temps nécessaire pour les préparer convena-
La Loi prévoit que le coroner en chef peut ordon- blement.
ner une enquête à tout moment, durant ou après une — La disponibilité des personnes intéressées, celle
investigation. Une fois l’enquête ordonnée, les per- de leurs procureurs et de certains témoins, de
sonnes intéressées à y participer peuvent demander au même que l’accessibilité à certaines ressources
coroner de les reconnaître comme telles, en faisant matérielles (salles d’audience, services de
valoir leur intérêt. La Loi prévoit que les personnes transcription, etc.), peuvent avoir une influence
intéressées peuvent alors interroger et contre-interro- sur la date d’une enquête.
ger les témoins assignés par le coroner, demander à en — Occasionnellement, des avis sont publiés dans les
faire entendre d’autres et faire des représentations au journaux, afin de porter à la connaissance de la
coroner au terme de l’enquête. population la tenue d’une enquête. On doit laisser
Outre la participation de personnes directement con- aux personnes désireuses d’y participer le temps
cernées par un décès, certaines enquêtes exigent que le de se faire connaître et la possibilité de s’y préparer.
coroner s’appuie sur l’opinion d’experts, afin que ceux- Lorsque l’enquête est terminée, le coroner doit
ci formulent des hypothèses à partir des faits établis ou rédiger son rapport, qui est un document public. Il
qu’ils permettent la formulation de recommandations. utilise à cette fin toute la documentation et l’informa-
C’est la nature de chacun des cas qui détermine le type tion recueillies au cours de l’enquête. Il peut être
d’expert qui sera utile au coroner (ingénieur, expert en appelé à se servir de certains travaux de recherche
circulation, médecin spécialiste, etc.). afin d’étayer ses recommandations.

20
 En 1998, le coroner en chef a ordonné 20 enquê- Sauf exception, lorsqu’une personne fait l’objet
tes concernant 32 décès; il est à noter que certaines d’une poursuite criminelle pour un décès, le coroner
enquêtes portent sur plusieurs cas de décès ayant une ne peut tenir ou poursuivre une enquête tant que le
même cause. jugement sur cette poursuite n’a pas acquis l’autorité
Pour protéger toutes les personnes âgées de moins de la chose jugée.
de 18 ans et, dans certains cas, pour protéger l’intérêt Une fois l’enquête terminée, le coroner rédige son
public ou la vie privée, la réputation ou le droit à un rapport, qui est classé au Service des archives du
procès juste et équitable pour une personne impliquée Bureau du coroner et devient accessible, à certaines
dans un décès, le coroner peut, d’office ou sur de- conditions, à toute personne qui en fait la demande.
mande, interdire la diffusion ou la publication de
certains renseignements.

Tableau 3.0
Enquêtes ordonnées en 1998
Date de Nature de Coroner Date Date du
l’ordonnance l’événement Enquêteur du décès Endroit rapport
1998-01-21 Enquête à la suite d’un décès Anne-Marie David 1997-12-21 Laval 1998-10-27
survenu dans un Centre Jeunesse
A-121592
1998-02-03 Enquête concernant un décès Anne-Marie David 1998-02-01 Montréal 1998-09-21
survenu à l’urgence d’un hôpital
A-121314
1998-02-10 Enquête concernant un décès Denis Boudrias 1997-09-17 Montréal 1999-04-06
survenu dans un hôpital à la suite
d’un accident d’automobile
A-121255
1998-02-25 Enquête sur un décès survenu Jacques Bérubé 1998-02-15 Montréal 1999-04-06
en centre hospitalier à la suite à
un infarctus probable A-121323
1998-04-09 Enquête sur quatre décès Cyrille Delâge 1997-06-03 Bécancour 1998-10-16
survenus à la suite d’un incendie
dans une usine A-118066,
A-118061, A-118060, A-118059
1998-05-26 Enquête sur un décès survenu Gilles Perron 1997-07-15 Charlesbourg 1998-09-22
dans une résidence pour
personnes âgées A-124416
1998-05-27 Enquête à la suite d’un décès Robert Giguère 1998-03-15 Lac-Brome 1998-11-09
survenu dans un bar A-124454
1998-06-04 Enquête à la suite d’un accident Gabriel Garneau 1997-10-06 Contrecoeur —
de travail survenu à Contrecoeur
A-117050
1998-06-10 Enquête sur trois décès survenus Cyrille Delâge 1998-06-09 Montréal 1998-12-10
lors d’un incendie à la suite
d’une explosion — fuite de gaz
A-125542, A-125516, A-125541
1998-07-08 Enquête sur le décès de deux Cyrille Delâge 1998-06-29 Acton Vale —
pompiers à la suite d’un incendie
dans une usine A-126852,
A-126853
1998-07-09 Enquête sur un décès survenu Gilles Perron 1997-10-22 Montréal 1999-02-12
dans un hôpital A-119742
1998-08-03 Enquête sur le décès d’un bebé Anne-Marie David 1997-04-25 Maniwaki 1999-03-26
mort-né dans un centre hospitalier
A-119155

21
Tableau 3.0 (suite)
Enquêtes ordonnées en 1998
Date de Nature de Coroner Date Date du
l’ordonnance l’événement Enquêteur du décès Endroit rapport
1998-08-06 Enquête sur le décès d’un enfant Anne-Marie David 1998-06-20 Montréal-Nord
diabétique A-125413
1998-09-24 Enquête sur un décès survenu Luc Maloin 1998-08-19 Sillery
à la maison Michel-Sarrazin
A-118082
1998-09-24 Enquête sur un décès survenu Anne-Marie David 1998-07-13 Montréal
dans un hôpital A-125446
1998-10-01 Enquête sur le décès d’un Gilles Perron 1998-04-30 Laval 1999-02-09
enfant à la suite d’une chute
dans un escalier A-122858
1998-10-13 Enquête sur un décès survenu Jacques Bérubé 1998-09-21 Rimouski
dans une cellule A-120782
1998-10-23 Enquête sur un décès survenu Gilles Perron 1998-12-27 Québec
à la suite d’une altercation
avec des policiers A-117387
1998-10-26 Enquête sur un décès survenu Robert Giguère 1998-03-29 Montréal
une fois que la victime eut été
hospitalisée après avoir été
happée par un véhicule A-121353
1998-12-23 Enquête sur sept décès survenus Arnaud Samson 1998-12-08 Pointe-Lebel
à la suite de l’écrasement d’un
avion à Pointe-Lebel (Rivière
Manicouagan) A-124808,
A-124809, A-124810, A-124811,
A-124 812, A-124813 et A-124815

Tableau 3.1
Enquêtes ordonnées avant 1998 et terminées en 1998
Date de Nature de Coroner Date Date du
l’ordonnance l’événement enquêteur du décès Endroit rapport
1997-02-25 Enquête sur le décès d’une jeune Jacques Bérubé 1997-02-13 Baie-Comeau 1998-07-29
fille survenu dans un centre
hospitalier A-117703
1997-03-24 Enquête à la suite d’une chute Gilles Perron 1995-09-07 Sherbrooke 1998-08-17
du 3e étage A-107042
1997-04-02 Enquête sur deux décès Gilles Perron 1996-07-20 La Baie 1998-03-19
survenus à la suite d’un
glissement de terrain A-115513,
A-115514
1997-05-28 Enquête sur plusieurs noyades Jacques Bérubé 1997-05-12 Lachute, 1998-06-05
survenues lors d’activités Témiscamingue,
sportives A-113518, A-105809, Joliette, Roberval,
A-119873, A-118361, Lac-St-Jean,
A-112809, A-112811, Rivière-du-Loup
A-116298, A-112439, et Radisson
A-111525, A-112819
1997-08-11 Enquête sur un décès survenu Anne-Marie David 1997-06-19 L’Épiphanie 1998-06-05
dans un centre hospitalier
A-121206

22
 Les recommandations et
leur traitement
Ainsi, comme il a déjà été mentionné à plusieurs Le présent rapport annuel n’intègre pas la liste
reprises, les coroners peuvent, s’ils le jugent à propos, des recommandations, celles-ci étant désormais trop
formuler toute recommandation visant une meilleure nombreuses pour y figurer. Cependant, le Bureau du
protection de la vie humaine. Et c’est là, sans doute, coroner publie annuellement le Répertoire des re-
l’une des grandes responsabilités confiées au coro- commandations des coroners, qui est mis à la dispo-
ner : tout mettre en oeuvre pour réduire le nombre sition de quiconque en fait la demande. Ce répertoire
de décès évitables. permet de retracer les recommandations envoyées pour
Les recommandations sont des suggestions de suivi selon le type d’événement auquel elles se ratta-
mesures préventives issues principalement de l’obser- chent, ainsi que l’illustre le tableau 4.0.
vation et de l’analyse des faits mis en lumière par
l’investigation du coroner. Ces mesures ont pour but Tableau 4.0
de favoriser la prévention d’autres décès ou blessures Répartition des rapports de coroners contenant
dans des circonstances analogues à celles du décès en des recommandations et transmis en 1998, selon
cause. Avant de formuler ses recommandations, le la catégorie de décès
coroner procède, s’il y a lieu, à l’examen des autres Transmis pour
rapports de coroners relatifs à des décès semblables
Catégorie de décès Information Suivi Total %
survenus par le passé, à la consultation d’experts ou à
l’étude de la littérature scientifique pertinente. Décès naturel 21 27 48 18,3
Accident 60 106 166 63,1
L’acheminement des recommandations est une
des activités principales du Bureau du coroner. En — de transport routier 30 47 77 29,3
effet, l’article 98 de la Loi stipule que le coroner en — de travail 12 18 30 11,4
chef peut transmettre les recommandations, s’il le — autres 18 41 59 22,4
juge approprié, à toute personne ou association et à Suicide 19 27 46 17,5
tout ministère ou organisme concernés. Homicide 0 3 3 1,1
En 1998, 263 rapports ont ainsi été acheminés. De Décès indéterminé 0 0 0 0
ce nombre, 163 ont fait l’objet d’un suivi, c’est-à-dire Total 100 163 263 100,0
que les personnes concernées ont été appelées à faire
connaître les mesures qu’elles ont effectivement pri- Comme chaque année, les recommandations for-
ses ou envisagées pour corriger une situation suscep- mulées en 1998 visent différents champs d’in-
tible d’occasionner d’autres décès ou des blessures. tervention. Parmi ceux-ci, notons l’environnement,
Quant aux 100 autres dossiers, ils ont été transmis à les comportements humains et la législation. Au point
qui de droit à titre d’information. Sans qu’il s’agisse de vue de l’environnement, le coroner suggère des
d’un suivi en tant que tel, le coroner en chef commu- modifications à apporter, afin de rendre les lieux con-
nique alors les recommandations dans un but de sensi- cernés plus sécuritaires. Lorsque les comportements
bilisation ou afin d’appuyer d’autres recommanda- humains sont visés, les moyens proposés passent par
tions déjà transmises dans le passé. La majorité la sensibilisation, la formation ou la surveillance. Dans
(63,1 %) des rapports avec recommandations trans- certains cas, le coroner propose plutôt des amende-
mis en 1998 visaient la prévention de décès acciden- ments à la législation.
tels, que ce soit des accidents de transport, des acci-
dents de travail ou d’autres types d’accidents. À noter Enfin, précisons que les recommandations n’ont
que les recommandations sont de nature publique, pas force de loi. De façon générale, elles sont toute-
puisqu’elles font partie intégrante du rapport du coro- fois considérées sérieusement par les organismes à
ner. qui elles sont destinées.

23
 Le mandat du Bureau du coroner
Le Bureau du coroner a le mandat d’assister et de Tableau 5.0
conseiller les coroners dans la réalisation de leurs Effectif autorisé en 1998-1999 selon la catégorie
activités d’investigation et d’enquête. Il doit égale- d’emploi
ment fournir un service de recherche et d’information
aux personnes et aux organismes intéressés ou visés Catégorie d’emploi Nombre
par les résultats des investigations et des enquêtes. Coroner 10
Pour permettre la réalisation de son mandat, le Cadre supérieur 2
Bureau du coroner se compose de quatre directions : Professionnel 9
— le Bureau du coroner et la Direction des enquêtes Fonctionnaire 22
sous la direction du coroner en chef, Me Pierre Ouvrier 7
Morin, assisté d’une conseillère juridique, d’un Total 50
conseiller en communication et d’une conseillère
en prévention et en recommandations;
— la Direction des investigations, sous l’autorité du
coroner en chef adjoint, le Dr Serge Turmel, appuyé
par des fonctionnaires responsables de l’analyse
et de la codification des rapports et du service à la
clientèle;
— la Direction de l’administration sous la
responsabilité de M. Jean-Claude Fortier, appuyé
par des conseillers en ressources humaines,
financières, matérielles et informationnelles, des
fonctionnaires ainsi que :
— à la morgue de Montréal — morgue et bureau,
Édifice Parthenais : un responsable de la morgue,
4 fonctionnaires et 4 ouvriers;
— à la morgue de Québec — 1665, boul. Hamel : un
fonctionnaire et 3 ouvriers.
Les locaux du Bureau du coroner sont situés au
1200, route de l’Église, 5e étage, Sainte-Foy et l’ef-
fectif autorisé est réparti de la façon indiquée au ta-
bleau 5.0.

24
Organigramme du Bureau du coroner

Coroner en chef

Conseillère Conseillère en prévention

juridique et en recommandations

Conseiller en
communication

Direction de
l’administration Coroner en chef adjoint Enquêtes
Ressources humaines Coroners investigateurs Coroners enquêteurs
Ressources financières, Analyse et codification
matérielles et immobilières Service à la clientèle
Ressources informatiques
Morgues et transporteurs

25
 L’état des dépenses
La dépense réelle de l’exercice financier 1998-
1999 s’élève à 5 447 400 $ comparativement à un
budget original de 4 574 500 $.
Faisant face à des difficultés budgétaires signifi-
catives, le Bureau du coroner a dû demander au minis-
tère de la Sécurité publique un transfert de crédits de
l’ordre de 840 400 $.
N’eût été la démarche de révision du Plan d’orga-
nisation administrative (POA) qui a ralenti la dotation
de certains postes et permis de transférer 300 000 $ de
la masse salariale aux services, le déficit opérationnel
de l’Institution aurait excédé de près de 1 200 000 $ le
budget initial.

Tableau 5.1
État des dépenses pour les exercices 1994-1995 à 1998-1999
Dépenses (000 $)
1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999
Traitement 2 892,3 2 884,6 2 659,3 2 541,5 2 321,4
Fonctionnement 180,9 184,3 192,0 188,3 206,1
— Transport et communications
— Services professionnels et administratifs 2 401,1 2 017,0 2 046,8 2 078,6 2 175,4
— Loyers 775,6 680,6 592,7 516,6 500,7
— Autres dépenses 94,2 105,4 65,4 68,3 112,5
Capital 16,5 46,8 68,6 116,7 131,3
Total 6 360,6 5878,7 5 624,8 5 510,0 5 447,4

26
 Coroner en chef
Secteur de la prévention des règles bien établies, à l’intérieur de la politique de
Ce service apporte un soutien de recherche aux confidentialité qui régit les documents déposés par les
coroners investigateurs ou enquêteurs dans la réalisa- coroners comme annexes à leurs rapports d’investiga-
tion de leur mandat, notamment au chapitre de l’éla- tion ou d’enquête. Par ailleurs, le secteur alimente
boration des recommandations. La responsable de ce régulièrement une clientèle issue :
secteur est épidémiologiste et relève directement du ➤ des milieux de la santé et des services sociaux,
coroner en chef. qui ont besoin de statistiques sur la mortalité par
Parmi les recherches réalisées à la demande des traumatisme dans leur région ou qui effectuent
coroners, notons : des études épidémiologiques; comme chaque
année, plusieurs régies régionales et centres de
➤ des recherches relatives aux lois et aux règle- santé publique sont au nombre des demandeurs;
ments en vigueur; notons, entre autres, les régions de Montréal-
➤ la recherche d’articles scientifiques; Centre, Montérégie, Lanaudière, Laurentides,
➤ la recherche de données statistiques et épidé- Québec et Chaudière-Appalaches. Des échanges
miologiques; d’information ont aussi eu lieu avec le Centre
anti-poison du Québec;
➤ la recherche d’experts ou de personnes-ressources
dans un domaine spécifique. ➤ des milieux gouvernementaux, qui ont recours
au Bureau du coroner pour valider leurs propres
Une fois les recommandations formulées, ce ser- informations sur certains types de décès ou
vice voit à les diffuser et à faire le suivi auprès des simplement pour obtenir des renseignements sur
organismes visés. Il arrive aussi que la personne res- la mortalité en fonction de leur mandat de
ponsable soit appelée à témoigner à la cour dans le prévention (au palier québécois, citons l’Institut
cadre d’enquêtes publiques, afin d’y présenter des de la statistique du Québec, le Protecteur du
études descriptives de certains types de décès en fonc- citoyen, l’Institut de police, la Société de
tion de l’information consignée dans les rapports des l’assurance automobile, le ministère des transports;
coroners. au palier fédéral, mentionnons Santé Canada, la
En plus de répondre aux demandes en provenance Garde côtière canadienne, Consommation et
des coroners eux-mêmes, il incombe aussi à la res- Affaires commerciales et les Services correc-
ponsable de renseigner le coroner en chef sur l’évolu- tionnels);
tion des décès et d’effectuer, au besoin, l’analyse ➤ d’organismes et associations privés, comme la
détaillée de certaines situations mortelles. Société de sauvetage, l’Association québécoise
Un des outils essentiels à la réalisation de ces de suicidologie et les centres de prévention du
mandats réside dans l’exploitation de la banque de suicide dans différentes régions, la Commission
données des coroners. Celle-ci est alimentée, depuis des transports du Québec, l’Ordre des pharmaciens
1986, à partir des renseignements disponibles dans les et pharmaciennes du Québec, le Bureau de
rapports d’investigation ou d’enquête. normalisation du Québec, etc.;
À des fins de prévention et suivant certaines con- ➤ du milieu de l’enseignement collégial et
ditions, ces données peuvent aussi être rendues publi- universitaire;
ques. Chaque année, plusieurs organismes gouverne- ➤ et du milieu de l’information publique (il s’agit
mentaux ou autres, engagés dans des démarches pour de divers médias).
la protection de la vie humaine, s’adressent au service
de prévention pour obtenir des données sur certains Le Bureau du coroner participe aussi, lorsqu’il le
types d’événements mortels. juge pertinent pour la prévention, à certains groupes
de travail. À ce titre, le Bureau du coroner est membre
Ainsi, en 1998, le secteur a répondu à près de 296 du Réseau communautaire canadien d’épidémiologie
demandes en provenance de personnes, d’institutions des toxicomanies, cela dans le but d’améliorer les
et de groupes intéressés à la prévention. Des données connaissances et de prévenir les décès liés aux dro-
brutes et des résultats d’études descriptives ont été gues. Ce groupe a produit son troisième rapport de
fournis en réponse à ces demandes. site en 1998, lequel présente les faits et les méfaits de
L’autorisation de consulter les dossiers des coro- la toxicomanie au Québec, notamment dans la région
ners a aussi été accordée à certaines occasions et selon de Montréal-Centre.

27
 De même, le Bureau du coroner maintient tou- nombreux médias électroniques dont Radio-Canada,
jours sa participation à l’étude de la mort subite du TQS, TVA et CHRC, ont collaboré et permis, dans
nourrisson avec l’Hôpital de Montréal pour enfants et plusieurs cas, de retrouver des proches de ces person-
le Centre Jeremy Rill. nes dont les corps étaient laissés pour compte.
En outre, le Bureau du coroner collabore chaque Il est à souligner que des reportages sur ce sujet
année, avec la Société de l’assurance automobile, au ont été diffusés à La fin du monde est à 7 heures, sur
jumelage des fichiers de données sur les décès de la les réseaux Global, TVA, Canal Vie et TV Marconi
route. Le fruit de ce travail est publié dans le Bilan ainsi qu’à un bulletin du Montréal ce soir de Radio-
statistique annuel de la SAAQ, en plus d’alimenter la Canada.
base de données de la Fondation de recherches sur les Quant aux communications internes, le Bureau
blessures de la route au Canada, qui produit aussi un du coroner a publié deux numéros du bulletin interne
rapport annuel. L’Avis, destiné au personnel et aux coroners.
Secteurs des communications Enfin, le Bureau a publié son rapport annuel 1998
et procédé à sa distribution auprès de ses partenaires
En matière de relations de presse, le Bureau du et des organismes avec lesquels il est le plus souvent
coroner a émis 102 communiqués de presse en 1998. en communication.
Ces communiqués faisaient état des ordonnances d’en-
quête, de la tenue d’audiences publiques, du dépôt de Le public en général ainsi que nos partenaires et
rapports d’investigation ou d’enquête, de résultats pré- notre clientèle cible ont ainsi été mieux informés du
liminaires d’autopsie et résumaient, dans un style jour- travail, du mandat et des responsabilités des coroners
nalistique, leur contenu. Un grand nombre de commu- qui étaient sujets, par le passé, à de nombreuses inter-
niqués visant à faire connaître tant régionalement que prétations.
nationalement des recommandations ont aussi été dis-
tribués aux médias du Québec. Secteur juridique
Par ailleurs, plusieurs centaines d’appels de jour- Les services juridiques sont assurés par une ju-
nalistes et de recherchistes ont été adressés au con- riste qui relève du coroner en chef. Celle-ci apporte un
seiller en communication. La plupart de ces appels soutien juridique aux activités des coroners ainsi
visaient à demander un ou plusieurs renseignements qu’aux activités de l’organisme.
sur les activités des coroners ou sur les décisions du Tout particulièrement, le Secteur juridique four-
coroner en chef, relativement à des faits défrayant nit les avis et les opinions juridiques quant à l’inter-
l’actualité. La majorité de ces demandes d’informa- prétation des lois et des règlements que le coroner en
tion ont porté, notamment, sur des dossiers tels la chef a la responsabilité d’appliquer. Il conseille égale-
problématique du suicide, les décès lors du verglas, le ment en matière d’amendements législatifs et régle-
décès de Mme Jeannine Lacombe à l’urgence de l’hô- mentaires, et pilote les dossiers à caractère juridique
pital Maisonneuve-Rosemont, l’explosion de l’Ac- auprès des instances gouvernementales concernées.
cueil Bonneau, l’écrasement de l’avion de Propair en La juriste en poste assure finalement la représen-
juin à Mirabel, l’écrasement de l’avion d’Air Satellite tation appropriée en ce qui a trait aux procédures
à Baie-Comeau en décembre. judiciaires mettant en cause le coroner en chef et les
Tout au cours de l’année, plusieurs entrevues té- coroners, rédige les contrats et les ententes en vue de
lévisées et radiophoniques ont été accordées par le l’application de la Loi, prépare les documents de ré-
coroner en chef, des coroners et le conseiller en com- flexion sur des questions particulières, participe à la
munication; ces interventions ont eu lieu tant de façon formation des coroners et agit parfois comme procu-
ponctuelle, lors de faits divers d’actualité, que lors de reur auprès des coroners au cours d’enquêtes publi-
rencontres de presse à l’occasion du dépôt de rapports ques.
de coroners.
Dans un autre ordre d’idées, depuis août 1994 le
Bureau du coroner fait appel, de façon systématique, à
la collaboration des médias en vue de l’aider à retra-
cer des parents ou des amis de personnes décédées
dont le corps n’a pas été identifié ou réclamé.
Cette approche humanitaire, visant à confier à des
proches des victimes la gestion des funérailles, s’est
avérée fructueuse puisque, entre autres, La Presse,
The Gazette, Le Journal de Montréal, sans oublier de

28
 Coroner en chef adjoint
Service à la clientèle Tableau 6.0
Comme chaque année, plusieurs services ont été Répartition des demandes de copies conformes,
rendus aux citoyens, aux ministères et aux organis- selon la provenance, 1998
mes qui ont adressé des demandes au Bureau du Clientèle Nombre %
coroner en 1998.
Citoyens et autres 3 753 65,1
Parmi les services offerts, notons la production de
— Familles 2386 41,4
copies conformes des rapports de coroners, la consul-
tation de ces rapports, l’information personnalisée sur — Compagnies d’assurance 503 8,7
le rôle du coroner et sur le suivi des investigations ou — Avocats et notaires 291 5,0
des enquêtes. — Autres (amis, médias) 573 9,9
Les rapports d’investigation et d’enquête étant Collaborateurs 1 738 30,1
des documents publics, le Bureau transmet à tout — Corps policiers 1 457 25,3
demandeur, contre paiement réglementaire, le nom- — Laboratoires d’expertises judiciaires 281 4,8
bre de copies demandées. Dans le cas des documents Ministères et organismes
annexés au rapport d’investigation ou d’enquête (tels intervenant en prévention 276 4,8
les rapports d’autopsie, d’alcoolémie, de toxicologie Total 5 767 100,0
ou autres expertises), les demandes de copies confor-
mes sont traitées dans le respect des règles édictées Analyse et codification des dossiers
par la Loi.
À la suite de la réception par le coroner en chef
Le tableau 6.0 montre la répartition des demandes des rapports des coroners, une équipe procède à l’ana-
de copies conformes reçues en 1998 selon leur prove- lyse, au contrôle de la qualité et à la codification des
nance. La clientèle qui demande des copies de docu- dossiers en fonction d’un certain nombre de paramè-
ments est d’abord constituée des proches de la victime tres destinés à alimenter une banque de données infor-
ou des personnes qui les représentent, tels les gens de matisées.
loi. Ces documents permettent alors aux proches de
comprendre les causes et les circonstances entourant
un décès et de faire valoir leurs droits. En 1998, ceux-
ci et les tiers intéressés (assureurs, notaires, etc.) ont
adressé au Bureau du coroner 3 753 demandes de
copies conformes par téléphone ou par courrier, ce
qui représente 65,1 % de l’ensemble des copies trans-
mises.
Par ailleurs, plusieurs copies ont été produites à
l’intention des personnes et des organismes qui colla-
borent au travail des coroners, dont les corps policiers
et les laboratoires d’expertises judiciaires. En 1998,
1738 copies ont ainsi été transmises à ces collabora-
teurs.
Enfin, 276 copies de rapports d’investigation ou
d’enquête ont été demandées par des organismes qui
travaillent ou qui effectuent des recherches dans le
domaine de la prévention des blessures. Dans ces cas,
il s’agit de requêtes concernant des types de décès
particuliers.

29
 Direction de l’administration
La Direction de l’administration a pour principal Secteur des ressources informatiques
mandat : En ce qui concerne le Secteur des ressources in-
— d’assister et de conseiller le coroner en chef dans formatiques, cette entité est responsable du dévelop-
la détermination des orientations en matière de pement, de l’entretien et de l’exploitation du système
planification, planification stratégique, recherche, informatisé de gestion des opérations (SIGOP). Elle
évaluation de programmes, d’organisation gère les différentes composantes technologiques :
administrative, de coordination et de suivi des matériel, logiciels et réseau de télécommunications.
dossiers importants ainsi que dans la gestion des De plus, elle est chargée du soutien aux utilisateurs.
ressources;
— de fournir à la population et à la clientèle Secteur des ressources financières,
spécialisée des services rapides et de qualité; matérielles et immobilières
— de fournir aux autorités et à l’ensemble du En matière de la gestion des ressources financiè-
personnel le soutien administratif et technologique, res, ce secteur a la responsabilité de conseiller finan-
de même que les renseignements de nature à cièrement le coroner en chef et les gestionnaires et de
assurer le bon fonctionnement de l’organisation; réaliser pour eux les activités relatives à l’élaboration
du budget, à la gestion des engagements et des paie-
— d’exercer les contrôles par une procédure et des ments, à la gestion des revenus, à la production des
mécanismes appropriés, afin d’assurer le respect rapports financiers et des analyses financières.
des normes et des politiques des organismes
centraux et de l’organisation concernant la gestion Ce secteur a aussi la charge des activités délé-
et la réalisation des activités. guées, par suite de la décentralisation du système de
gestion budgétaire et comptable (SYGBEC).
Pour réaliser son mandat, la Direction de l’admi-
nistration regroupe les secteurs suivants : Il doit de plus préparer les commissions parle-
mentaires sur l’étude des crédits et les engagements
— le Secteur des ressources humaines; financiers de 25 000 $ et plus et y participer, ce
— le Secteur des ressources informatiques; service ayant été appelé à préparer les données con-
— le Secteur des ressources financières, matérielles cernant la Commission sur l’imputabilité du dirigeant
et immobilières; d’organisme.
— le Secteur des morgues et des transporteurs. En matière de gestion des ressources matérielles,
ce secteur a la responsabilité de fournir au coroner en
Secteur des ressources humaines chef et aux gestionnaires le conseil et le soutien né-
cessaires dans l’acquisition de tout matériel. Il est
En matière de gestion des ressources humaines, également chargé de réaliser les activités relatives aux
cette entité est chargée de fournir les services de acquisitions de biens et des services, à la location
soutien et de conseil en matière d’organisation admi- ainsi qu’aux activités relatives aux télécommunica-
nistrative, de dotation des emplois réguliers et occa- tions.
sionnels, de classification, de développement des res-
sources humaines, d’accès à l’égalité en emploi, d’aide Secteur des morgues et des transporteurs
et de conseil au personnel. Elle traite en outre les
dossiers d’assiduité (heures supplémentaires, primes, Lorsqu’un avis de décès est signalé au coroner
maladies, vacances), gère les absences pour invalidité investigateur, il faut généralement transporter le corps
ou les départs à la retraite ainsi que l’application du de la victime de l’endroit où est survenu le décès vers
programme d’aide aux employés. une morgue où le coroner peut procéder à l’identifica-
tion de la personne décédée et à l’examen externe du
Elle est également responsable de l’application de corps. Le coroner peut alors décider si d’autres exper-
la Loi sur la santé et la sécurité du travail, de la tises (toxicologie, alcoolémie, autopsie, etc.) sont né-
rémunération et des avantages sociaux ainsi que de la cessaires.
représentation auprès des organismes centraux et du
ministère de la Sécurité publique pour certains dos- Dans le cas où une autopsie se révèle nécessaire,
siers. il y a un second transport du corps vers le centre

30
hospitalier le plus près (parmi les 75 centres autorisés
à effectuer des autopsies) ou vers l’une ou l’autre des
deux morgues gouvernementales (Québec et Mon-
tréal).
Dans le passé, les entreprises funéraires désignées
par le gouvernement étaient chargées du transport et
de la garde du cadavre à leur établissement. Le Bu-
reau du coroner favorise maintenant le recours aux
centres hospitaliers, en raison des facilités physiques
dont ceux-ci disposent pour procéder aux examens et,
le cas échéant, pour réaliser les autopsies médicales.
La majorité des corps ont d’ailleurs déjà été transpor-
tés dans un centre hospitalier pour que le décès y soit
constaté. Cette solution évite un deuxième transport
du corps et le déplacement du coroner d’un endroit à
un autre.
Quant aux autopsies de nature médico-légale,
elles sont effectuées par le Laboratoire de science
judiciaires et de médecine légale du ministère de la
Sécurité publique, à Montréal.

31
 Les réalisations en 1998
Outre le maintien d’une continuité de services de En ce qui a trait aux revenus, le projet de tarifica-
qualité dans tous les secteurs, une démarche de plani- tion de la Société de l’assurance automobile du Qué-
fication stratégique et de développement organisa- bec et de la Commission de la santé et de la sécurité
tionnel a été entreprise afin de faire face à deux con- du travail a été présenté dans le cadre de la revue de
traintes majeures, soit celle d’un important déficit qui programmes. Le projet fait toujours l’objet de démar-
rendait l’institution incapable de respecter l’enveloppe ches auprès des organismes en cause et du ministère
budgétaire accordée et celle qui exigeait de l’institu- des Finances. Des amendements à la Loi sur la recher-
tion une réponse à la recommandation du groupe de che des causes et des circonstances des décès devront
travail formé de députés de l’Assemblée nationale être apportés afin de légaliser la situation.
(comité Facal), qui a produit un rapport sur l’analyse
de l’ensemble des opérations de l’Institution de 1993-
1994 à 1997-1998. Ce rapport a été présenté au minis-
tre de la Sécurité publique.
Rappelons que la recommandation du comité
(Facal) consistait à analyser l’opportunité de centrali-
ser l’administration de l’institution du Coroner au
ministère de la Sécurité publique, ce qui demandait
une révision de l’ensemble de ses processus de ges-
tion.
Ainsi, à partir de l’inventaire des obligations et
des devoirs que la Loi sur la recherche des causes et
des circonstances des décès impose aux coroners et au
coroner en chef, le rapport précité fait état de l’ensem-
ble des résultats que doit produire l’institution pour
réaliser son mandat et des ressources nécessaires à
l’application de la Loi.
Le rapport a, de plus, fait la démonstration de
l’absence de valeur ajoutée reliée au transfert de l’ad-
ministration au Ministère. Au contraire, étant donné
qu’il n’y avait aucun gain financier significatif, il
recommande de conserver cette unité près du coroner
en chef.
Le rapport présente cependant un important plan
de travail triennal que les gestionnaires de l’institu-
tion devront analyser, hiérarchiser et réaliser.
En ce qui a trait à la phase Architecture du projet
de refonte du système SIGOP, elle a pu être reprise et
terminée en décembre 1997. Quant à la phase de
développement, elle a débuté en avril 1998 et elle se
réalise en étroite collaboration avec les services du
ministère de la Sécurité publique. Cette période de
développement doit s’échelonner sur 18 mois.
D’ailleurs, cette refonte permettra à l’institution de
passer à l’an 2000 sans autres interventions.

32
 Les orientations pour 1999-2000
À la suite des discussions sur le rapport précité — finaliser le guide visant à faciliter le travail des
« L’Institution du coroner – ses opérations – de 1992- coroners investigateurs, assurer sa diffusion, la
1993 à 1997-1998 », certains éléments présentés au mise à jour et la formation subséquente des
plan de travail seront traités en priorité. coroners (POD);
Notamment, pour le prochain exercice financier, — revoir les mécanismes de suivi de gestion des
l’institution devra : enquêtes, s’assurant ainsi d’un contrôle rigoureux
Se doter de principes de gestion : des dépenses.
— visant l’amélioration, le raffinement de ses
mécanismes de planification relié entre autres à la
définition des orientations et à l’élaboration des
plans annuels de travail;
— visant à actualiser la définition des résultats à
produire et des activités à réaliser pour soutenir le
travail des coroners et à revoir la description des
tâches de chaque membre du personnel.
Privilégier les activités suivantes prévues dans le
plan de travail 1999 :
— régler de façon définitive la question de la situation
budgétaire de l’institution, qui entraîne un déficit
récurrent depuis quelques années;
— mener à terme les modifications légistatives visant
à assurer la participation de la SAAQ et de la
CSST au financement des investigations portant
sur les décès qui résultent de l’utilisation de
véhicules automobiles ou d’accidents de travail;
— préciser le rôle que doit jouer l’administration au
sein de l’institution;
— revoir le plan d’organisation en fonction des
orientations, des besoins de l’organisation, à l’aide
de paramètres devant faciliter la gestion. Réévaluer
les tâches, les charges de travail et les niveaux
d’emploi, de façon à utiliser au maximun les
compétences du personnel et à susciter son intérêt
afin de le mobiliser;
— se doter d’un plan de formation du personnel en
fonction des besoins de l’organisation et du POA;
— revoir le Règlement sur l’identification, le
transport, la conservation, la garde et la remise
des cadavres, objets et documents et en assurer
l’application par, entre autres, la conclusion
d’ententes de services avec les transporteurs, selon
les modalités particulières adoptées par le Conseil
du trésor, concernant l’octroi des contrats et la
conformité des équipements et des opérations;
— revoir la rémunération pour le transport des
cadavres, dont la dernière révision date de 1983;

33
 Bilan statistique — 1997
La classification statistique des décès survenus au Québec en 1997
et ayant fait l’objet d’une investigation

Les tableaux qui suivent présentent une analyse classifiés comme étant de cause naturelle. Le fait
des décès survenus au Québec en 1997 et qui ont fait qu’on trouve autant de décès naturels parmi les décès
l’objet d’une investigation. Dans certains cas, l’infor- ayant fait l’objet d’une investigation du coroner est
mation a été tirée du rapport d’enquête. Aux fins de normal. En effet, il faut se rappeler que ces cas ont été
l’exercice, cependant, et pour ne pas alourdir le texte signalés aux coroners parce que, au moment de l’avis,
inutilement, cette information ne sera pas distinguée les circonstances étaient obscures ou parce que les
de celle découlant des investigations. causes médicales ne pouvaient être établies claire-
L’information analysée est donc issue des rap- ment par le médecin qui avait constaté le décès.
ports qui ont été complétés et déposés au Bureau du Les décès par traumatisme, aussi appelés décès
coroner. À titre indicatif, le lecteur doit prendre en violents, constituent la majorité (71,9 %) des cas sur
considération que la présente section traite des décès lesquels les coroners ont mené une investigation. De
survenus au cours de l’année 1997, alors que les fait, la Loi exige que tous les décès survenus au
tableaux 1.0 et 1.1 du présent rapport font état des Québec à la suite d’un traumatisme soient signalés
décès signalés aux coroners (ce qui comprend ceux aux coroners. Donc, les chiffres présentés dans cette
qui se sont produits avant 1997 et qui ont été portés à catégorie reflètent le bilan pour le Québec. Ainsi, le
leur attention en 1997). Il est donc normal que les Québec compte 2901 décès attribuables à un trauma-
chiffres des tableaux 1.0 et 1.1 soient différents de tisme en 1997, ce qui représente un peu plus de 5 %
ceux présentés ci-après. de l’ensemble des décès au Québec.
En date du 21 juin 1999, 95,2 % des rapports de Les décès par traumatisme se divisent en quatre
coroners portant sur des décès survenus en 1997 avaient grandes catégories : les accidents, les suicides, les
été complétés. Ce sont ces décès qui font l’objet des homicides et les décès indéterminés.
analyses suivantes. Fait à noter, la banque du Bureau Fait encourageant, on observe une baisse globale
du coroner est constamment mise à jour au fur et à de la mortalité par traumatisme en 1997, comparati-
mesure de la réception des rapports du coroner. Il n’y vement aux années 1996 et 1995. C’est notamment au
a donc pas de date de fermeture de la banque, comme chapitre des décès accidentels et des suicides que la
c’est le cas pour d’autres banques ministérielles. Ainsi, baisse est la plus marquée.
les rapports manquants au moment de la rédaction de
ce rapport annuel seront intégrés au bilan dès récep- Contrairement à la croyance populaire, les homi-
tion des rapports et les tableaux présentés dans les cides ne constituent que 2,7 % des décès traités par les
pages suivantes pourronts être mis à jour ultérieure- coroners.
ment.
Tableau 7.1
Tableau 7.0 Répartition des décès ayant fait l’objet d’une
État des rapports d’investigation relatifs aux investigation, selon la catégorie du décès, 1997
décès survenus en 1997 Catégorie de
décès Nombre %
État des rapports
au 21 juin 1999 Nombre % Naturel 1 097 27,2
Complétés 4 037 95,2 Violent (par traumatisme) 2 901 71,9
Non complétés 205 4,8 — Accident 1 394 34,5
Total1 4 242 100,0 — Suicide 1 332 33,0
1. Excluant les décès pour lesquels le coroner a seulement autorisé l’en- — Homicide 110 2,7
trée d’un corps au Québec (21 fois en 1997) ou la sortie d’un corps du — Indéterminé1 65 1,6
Québec (360 fois en 1997).
Non classifié 39 1,0
Le tableau 7.1 présente la répartition des décès Total 4 037 100,0
selon leur classification. On remarque qu’à la suite de 1. Décès consécutifs à un traumatisme, mais qui demeurent indéterminés
l’investigation du coroner 27,2 % des décès ont été quant à l’intention ou quant au type de violence.

34
Figure 7.1 Répartition des décès ayant fait l’objet
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une d’une investigation, selon la catégorie du
investigation, selon la catégorie du décès 1997 décès, le sexe et l’âge
Enfin, au terme des investigations, 104 décès ont
Indéterminé dû être classés indéterminés ou non classifiables, re-
1,6 % présentant moins de 3 % de l’ensemble des décès.
Homicide Non classifié
2,7 % 1,0 % Le tableau 8.0 présente la distribution de l’ensem-
Décès naturels
ble des décès ayant fait l’objet d’une investigation du
27,2 % Accident coroner, selon la classification du décès, l’âge et le
34,5 % sexe.

Suicide
33,0 %

Tableau 8.0
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une investigation, selon la classification du décès, le sexe et
l’âge Québec, 1997

Décès
Naturel Accidente Homicide Suicide Indéterminé Total
Sexe Sexe Sexe Sexe Sexe Sexe
Âge F M T F M T F M T F M T F M T F M T
Moins de 1 an 16 25 41 1 9 10 0 0 0 0 0 0 2 3 5 19 37 56
1 à 4 ans 0 6 6 6 26 32 5 2 7 0 0 0 0 0 0 11 34 45
5 à 9 ans 1 1 2 14 20 34 1 3 4 0 1 1 0 0 0 16 25 41
10 à 14 ans 1 6 7 15 26 41 1 0 1 4 12 16 0 0 0 21 44 65
15 à 19 ans 0 7 7 32 73 105 0 6 6 21 75 96 0 5 5 53 166 219
20 à 24 ans 0 9 9 24 104 128 1 5 6 19 89 108 1 4 5 45 211 256
25 à 29 ans 8 9 17 21 79 100 0 10 10 21 75 96 1 4 5 51 177 228
30 à 34 ans 12 19 31 29 93 122 4 10 14 19 112 131 0 6 6 64 240 304
35 à 39 ans 16 35 51 25 83 108 4 7 11 34 120 154 3 14 17 82 259 341
40 à 44 ans 19 57 76 32 86 118 5 9 14 31 141 172 3 9 12 90 302 392
45 à 49 ans 32 99 131 21 63 84 2 9 11 43 131 174 4 10 14 102 312 414
50 à 54 ans 20 88 108 19 59 78 3 5 8 27 83 110 4 6 10 73 241 314
55 à 59 ans 27 81 108 20 44 64 0 3 3 13 64 77 1 1 2 61 193 254
60 à 64 ans 17 100 117 24 44 68 2 6 8 15 44 59 1 7 8 59 201 260
65 à 69 ans 29 100 129 27 54 81 1 2 3 8 35 43 6 3 9 71 194 265
70 à 74 ans 26 86 112 26 48 74 1 2 3 10 31 41 1 3 4 64 170 234
75 à 79 ans 31 44 75 25 26 51 1 0 1 5 19 24 0 1 1 62 90 152
80 à 84 ans 19 20 39 22 27 49 0 0 0 5 12 17 0 0 0 46 59 105
85 à 89 ans 10 13 23 16 17 33 0 0 0 3 9 12 0 1 1 29 40 69
90 à 94 ans 4 3 7 10 2 12 0 0 0 0 1 1 0 0 0 14 6 20
95 ans et plus 0 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
Total 288 809 1 097 410 984 1 394 31 79 110 278 1 054 1 332 27 77 104 1 034 3 003 4 037

35
 Répartition des décès ayant fait l’objet Les décès accidentels comprennent les accidents
d’une investigation, selon la catégorie du de transport routier, les autres types d’accidents de
décès et la région administrative de transport et les autres accidents. Les homicides et les
l’événement suicides sont regroupés respectivement en fonction
Le tableau 8.1 présente la répartition des décès des moyens utilisés. On y trouve également une caté-
qui ont fait l’objet d’une investigation par les coro- gorie qui regroupe les décès indéterminés quant au
ners, selon la catégorie du décès et la région adminis- type de traumatisme ainsi que les décès non
trative de l’événement mortel. Les décès ont donc été classifiables. Finalement, une dernière catégorie per-
répartis en fonction des 16 régions administratives du met de distinguer, parmi l’ensemble des décès natu-
Québec. rels ayant fait l’objet d’une investigation, les décès
consécutifs au syndrome de mort subite du nourrisson
Outre les grandes catégories de décès apparais- (S.M.S.N.). À l’intérieur de chacune des grandes caté-
sant dans les tableaux précédents, le tableau 8.1 pré- gories, le lecteur remarquera que les causes de décès
sente un niveau de classification supplémentaire rela- sont présentées en ordre décroissant de fréquence.
tif au type de décès. La présente nomenclature s’inspire
de la classification internationale des maladies — 9e
révision.

Tableau 8.1
Répartition des décès ayant fait l’objet d’une investigation, selon la catégorie du décès et la région
administrative de l’événement Québec, 1997
Par région
Catégorie de décès 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Total Nombre
Accidents 1 394 3 48 84 161 136 66 198 63 40 47 27 34 112 24 74 70 207
Accident de transport routier 799 2 34 53 103 93 43 70 32 17 27 14 18 80 13 36 38 126
Véhicule à moteur, conducteur 368 0 16 30 28 45 25 23 14 8 14 6 11 43 6 17 19 63
Véhicule à moteur, passager 196 1 10 5 53 23 4 9 9 4 5 3 2 17 2 10 10 29
Piéton 111 0 2 6 12 9 4 35 6 0 3 1 2 8 1 2 5 15
Motocycliste 45 0 2 5 5 6 3 0 0 1 2 0 1 5 1 3 1 10
Cycliste 30 1 2 1 1 2 4 3 0 2 1 0 1 0 3 1 1 7
Motoneigiste 27 0 1 5 3 5 1 0 1 1 1 3 0 3 0 2 1 0
Utilisateur de 3-4 roues 18 0 1 1 1 2 2 0 2 1 1 1 1 4 0 1 0 0
Utilisateur de tracteur 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Autres - circulation 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
Autres accidents de transport 58 0 3 10 3 1 6 2 2 5 5 4 1 0 1 6 3 6
Transport par eau 30 0 1 4 3 0 0 0 2 3 3 2 1 0 1 2 3 5
Transport aérien 24 0 2 6 0 1 5 0 0 2 2 2 0 0 0 4 0 0
Transport ferroviaire 4 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

36
Tableau 8.1 (suite)
Par région
Catégorie de décès 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Total Nombre
Autres accidents 537 1 11 21 55 42 17 126 29 18 15 9 15 32 10 32 29 75
Chute 115 0 1 3 18 5 6 27 4 3 1 0 2 10 3 8 4 20
Intoxication 101 0 1 3 8 0 3 42 8 8 1 3 1 1 1 4 6 11
Noyade 66 0 1 6 8 6 1 7 4 2 3 1 4 4 1 7 4 7
Strangulation et suffocation 66 0 1 2 5 6 1 16 3 0 0 1 2 3 2 4 6 14
Accident provoqué par le feu 58 0 3 1 2 5 0 15 3 0 6 1 5 4 0 2 5 6
Agent physique naturel 33 0 1 2 6 4 2 6 0 2 1 0 1 3 0 2 1 2
Accidents de machines 30 0 1 2 2 6 0 5 3 0 1 1 0 2 0 2 0 5
Choc accidentel 19 0 0 1 1 3 1 0 1 3 0 0 0 2 1 1 2 3
Explosion 10 1 0 0 0 4 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3
Accident médical 9 0 1 0 0 1 2 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
Arme à feu 9 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0
Électrocution 6 0 0 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Autres - accidents 15 0 1 0 1 1 1 5 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2
Suicides 1 332 0 52 52 151 108 77 244 58 42 22 13 17 86 38 77 87 208
Pendaison et strangulation 581 0 22 17 58 54 39 105 21 14 13 7 4 44 23 35 29 96
Arme à feu 282 0 15 18 26 14 19 21 22 20 6 5 8 22 6 14 19 47
Intoxication 250 0 5 10 37 21 13 45 9 5 1 1 1 16 3 20 25 38
Chute 63 0 3 2 8 2 2 32 3 1 0 0 2 0 1 0 1 6
Noyade 61 0 5 4 6 7 1 13 1 0 0 0 1 2 2 2 8 9
Arme blanche 25 0 1 0 5 2 0 8 0 0 1 0 0 0 1 2 3 2
Moyen de transport 24 0 0 0 1 3 0 12 0 1 1 0 1 0 0 1 0 4
Suffocation 23 0 0 0 4 2 1 6 1 1 0 0 0 1 1 0 1 5
Par le feu 15 0 0 1 4 3 2 0 1 0 0 0 0 1 0 2 0 1
Autres - suicides 8 0 1 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0
Homicides 110 0 2 1 12 8 6 42 5 4 1 0 1 0 3 4 5 16
Arme à feu 53 0 1 0 6 5 4 19 3 2 0 0 0 0 2 2 3 6
Objet tranchant 28 0 1 0 2 2 1 12 1 2 1 0 1 0 1 0 1 3
Pendaison et strangulation 9 0 0 0 3 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
Objet contondant 7 0 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Bagarre 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autres - homicides 12 0 0 1 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 1 1 5
Décès naturels 1 097 2 51 31 116 155 32 244 94 30 40 6 11 32 27 21 58 147
Décès subit du nourrisson 27 0 0 0 4 5 2 7 0 1 0 0 0 0 0 2 2 4
Décès naturels 1 070 2 51 31 112 150 30 237 94 29 40 6 11 32 27 19 56 143
Indéterminés 104 0 4 3 12 7 5 52 2 2 0 0 1 3 1 5 2 5
Décès par traumatisme 67 0 3 2 7 7 5 28 1 2 0 0 1 2 0 4 1 4
Décès non-classifiés 37 0 1 1 5 0 0 24 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1
Total 4 037 5 157 171 452 414 186 780 222 118 110 46 64 233 93 181 222 583

37
 Répartition des décès survenus à la suite les piétons et les motocyclistes. Les hommes repré-
d’accidents de transport routier, selon le sentent à eux seuls 67,8 % des victimes et, plus d’une
type de victime, le sexe et l’âge fois sur trois, la victime a entre 20 et 39 ans.
Les accidents de transport routier survenus sur la Les conducteurs de véhicules à moteur (automo-
voie publique et en dehors de celle-ci (tableau 8.2) ont biles, camions et autobus) représentent 46,1 % de
causé 799 décès en 1997. Il s’agit d’une réduction de toutes les personnes décédées à la suite d’un accident
près de 10 % des décès par rapport à l’année précé- de transport routier, suivis par les passagers (24,5 %),
dente. Entre autres, on note une baisse appréciable des les piétons (13,9 %), les motocyclistes (5,6 %), les
décès chez les conducteurs de véhicules à moteur cyclistes (3,7 %), les motoneigistes (3,4 %) et les uti-
(automobiles, camions et autobus confondus), chez lisateurs de véhicules tout terrain (2,3 %).

Tableau 8.2
Répartition des décès survenus à la suite d’accidents de transport routier selon le type de victime, le sexe
et l’âge

ÂGE
14 ans et moins 15-19 ans 20-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 80 ans et plus Total
SEXE SEXE SEXE SEXE SEXE SEXE SEXE
F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T
Type de victime
Véhicule à moteur, conducteur 0 0 0 8 26 34 34 142 176 24 69 93 10 37 47 3 15 18 79 289 368
Véhicule à moteur, passager 8 9 17 16 17 33 23 29 52 19 10 29 37 17 54 8 3 11 111 85 196
Piéton 7 11 18 2 5 7 6 17 23 11 9 20 16 17 33 7 3 10 49 62 111
Motocycliste 1 1 2 0 6 6 1 21 22 2 9 11 0 4 4 0 0 0 4 41 45
Cycliste 3 10 13 1 5 6 0 4 4 0 3 3 0 4 4 0 0 0 4 26 30
Motoneigiste 0 1 1 0 0 0 3 12 15 0 10 10 0 1 1 0 0 0 3 24 27
Utilisateur de 3-4 roues 1 3 4 1 2 3 3 3 6 0 4 4 0 1 1 0 0 0 5 13 18
Utilisateur de tracteur 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
Autres - circulation 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 2
Total 20 36 56 28 61 89 71 229 300 56 114 170 64 81 145 18 21 39 257 542 799

Répartition des suicides selon l’âge, le sexe feu vient au second rang (21,2 %), suivie de l’intoxi-
et le moyen utilisé cation (18,8 %).
Après les années 1995 et 1996 qui ont constitué Si l’on distingue selon le sexe, la pendaison est le
des sommets en nombre de suicides, l’année 1997 moyen le plus utilisé à la fois par les hommes et par
nous permet peut-être d’espérer une amélioration de les femmes. Par contre, l’arme à feu occupe le
la situation. En effet, le nombre des suicides est des- deuxième rang chez les hommes, tandis que c’est
cendu sous le cap des 1400 en 1997. Néammoins, le l’intoxication qui est choisie par les femmes en se-
suicide est un phénomène extrêmement préoccupant cond lieu.
qui touche particulièrement les hommes et concerne
tous les groupes d’âge.
Parmi tous les suicides survenus en 1997, 43,69 %
des victimes ont eu recours à la pendaison. L’arme à

38
Tableau 8.3
Répartition des suicides selon l’âge, le sexe et le moyen utilisé Québec, 1997
ÂGE
19 ans et moins 20-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 80 ans et plus Total
F M T F M T F M T F M T F M T F M T
Moyen utilisé
Pendaison et strangulation 19 55 74 50 204 254 39 156 195 11 39 50 1 7 8 120 461 581
Arme à feu 2 22 24 7 82 89 8 111 119 0 43 43 1 6 7 18 264 282
Intoxication 1 8 9 22 61 83 44 88 132 10 14 24 2 0 2 79 171 250
— Oxyde de carbone 0 6 6 10 40 50 6 43 49 2 5 7 0 0 0 18 94 112
— Médicament(s) 1 2 3 7 15 22 31 28 59 6 8 14 1 0 1 46 53 99
— Produit(s) chimique(s) 0 0 0 1 3 4 2 10 12 0 0 0 1 0 1 4 13 17
— Drogue(s) 0 0 0 3 1 4 0 3 3 0 0 0 0 0 0 3 4 7
— Alcool 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
— Mixtes 0 0 0 1 2 3 5 3 8 2 1 3 0 0 0 8 6 14
Chute 2 1 3 3 13 16 7 24 31 2 5 7 2 4 6 16 47 63
Noyade 1 1 2 3 8 11 7 14 21 10 15 25 1 1 2 22 39 61
Arme blanche 0 0 0 1 5 6 1 9 10 1 8 9 0 0 0 3 22 25
Moyen de transport 0 1 1 4 13 17 1 4 5 0 1 1 0 0 0 5 19 24
Suffocation 0 0 0 1 4 5 3 4 7 4 2 6 1 4 5 9 14 23
Par le feu 0 0 0 2 4 6 3 5 8 0 1 1 0 0 0 5 10 15
Autres - suicides 0 0 0 0 2 2 1 4 5 0 1 1 0 0 0 1 7 8
Total 25 88 113 93 396 489 114 419 533 38 129 167 8 22 30 278 1 054 1 332

39
 Répartition des décès survenus à la suite
d’un accident de travail
En 1997, 86 décès consécutifs à des accidents de
travail ont été signalés aux coroners.
Nous classons dans cette catégorie les décès de
travailleurs à la suite d’un événement violent survenu
sur les lieux de leur travail ou lors d’un accident de la
route entre deux points du travail.
Par ordre d’importance, ce sont les accidents de la
route (27,9 %) et les machines (24 %) qui entraînent
le plus souvent la mort des travailleurs. Pour ce der-
nier cas, ce sont les appareils de levage qui viennent
au premier rang; ils ont causé la mort de 9 personnes
en 1997.

Tableau 8.4
Répartition des accidents de travail,
Québec, 1997
Catégorie de décès Nombre
Accident de la circulation 24
Accident avec machines 22
— de levage (appareil) 9
— de terrassement 5
— forestière 3
— pour travailler les métaux 2
— agricole 2
— pour pâte et papier 1
Chute 12
Choc accidentel 7
Explosion 6
Électrocution 4
Strangulation et suffocation 3
Noyade 2
Intoxication 2
Transport ferroviaire 1
Accident provoqué par le feu 1
Autres - accidents 2
Total 86

40
Composition typographique : Mono•Lino inc.
Achevé d’imprimer en septembre 1998
sur les presses de l’imprimerie
Laurentide inc. à Loretteville