FICHE DE RENSEIGNEMENTS-BOURSES
LYCEE HOTELIER DE GUYANCOURT
Année scolaire : 2025-2026
IDENTITÉ DE L’ÉLÈVE
Nom de famille* (1) : ………………………………………………………………………..……… Sexe* : F M
Nom d’usage (2) : ……………………………………………………………….............. Né(e) le* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟
Prénom 1* (3) : …………………………… Prénom 2 : ………………………… Prénom 3 : ……………………………
Pays de naissance* : ………………………………………………………. Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟
Commune de naissance* (4) : ……………….………………….… Nationalité* : ………………………………………..
L’élève habite* (5) : Chez………………………………………………………………………………….............................
Ou possède sa propre adresse ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ͟ ͟ ͟ ͟ ͟ Commune : …………………………………………………………………………………...
Pays : ……………………………………………………… @ Courriel : ……………………………………………………..
Domicile : ………………………….... Travail : ……………………………. Mobile : ………………….………..
ÉTUDE AUTOMATIQUE DU DROIT À BOURSE
Si vous avez la charge de l’enfant que vous inscrivez (nourriture, logement, habillement), nous pouvons étudier si
vous avez droit à une bourse pour son année scolaire.
Pour cela, il vous suffit de remplir ou modifier les informations ci-dessous, pour vous-même et pour votre
concubin(e), si vous êtes dans cette situation.
Ces informations sont indispensables pour nous permettre de récupérer automatiquement vos données fiscales.
De cette manière, vous n’aurez pas besoin de faire une demande de bourse à la rentrée.
Vous obtiendrez une réponse au cours du premier trimestre de l’année scolaire.
J’accepte l’étude automatique de mon droit à bourse et je complète les informations ci-
dessous (COCHEZ LA CASE EN DEBUT DE LIGNE)
Vous-même :
Lien avec l’élève* : …………………………………………………………………………
Ce lien est à choisir parmi : mère, père, ascendant (grand-parent), fratrie (sœur, frère), autre membre de la famille (oncle, tante, cousin, etc.),
tuteur, élève lui-même (pour les élèves majeurs), Aide Sociale à l’Enfance, éducateur, assistant familial, autre lien (ex. : beau-parent).
Nom de famille* (1) : ………………………………………………………………………………………………………….
Nom d’usage (2) : ………………………………………………………………………………………………………….....
Prénom 1* (3) : ……………………………. Prénom 2 : …………………………… Prénom 3 : ………………………
Date de naissance* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Pays de naissance* : ……………………………………………………..
Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟ Commune de naissance* (4) : …………………………………………..
Votre concubin(e) :
Vous êtes en concubinage si vous vivez en couple sous le même toit, sans être marié ou pacsé (dans ce cas vous payez vos impôts
séparément). L’accord de votre concubin(e) est indispensable pour cette démarche
Nom de famille* (1) : ……………………………………………………………………….. Civilité* : Mme M.
Nom d’usage (2) : ………………………………………………………………………………………………………….....
Prénom 1* (3) : ……………………………. Prénom 2 : …………………………… Prénom 3 : ……………………….
Date de naissance* : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Pays de naissance* : ……………………………………………………...
Département de naissance* (4) : ͟ ͟ ͟ Commune de naissance* (4) : …………………………………………..
(1) Nom de famille : nom de naissance, obligatoire (2) Nom d’usage : à compléter si différent du nom de famille, par ex. nom d’époux/épouse
(3) Prénoms : dans l’ordre de l’état civil (4) Département (ex : 075) et commune de naissance : à compléter si vous êtes nés en France
Je certifie l’exactitude des informations renseignées ci-dessus.
Date : ͟ ͟ / ͟ ͟ / ͟ ͟ ͟ ͟ Signature :
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