QUADRIMED
Diagnostic et traitement
de la tuberculose latente ou active
Pr JEAN-PAUL JANSSENS a
Rev Med Suisse 2024 ; 20 : 141-2 | DOI : 10.53738/REVMED.2024.20.858.141
INTRODUCTION in-tube, [Link]) que dans 3 situations : lors d’exposition
récente à un cas de tuberculose contagieuse, d’immunosup-
La tuberculose n’a pas disparu… loin de là. L’OMS estime à pression quelle qu’en soit la cause (infection VIH, bilan
environ 10,8 millions de personnes le nombre de cas de prétransplantation, traitement immunosuppresseurs, etc.), et
tuberculose active en 2022 à travers le monde, ayant causé lors du premier contact avec notre système de santé pour les
1,3 million de décès/an.1 enfants migrants (recommandation du PIGS : Pediatric Infec-
tious Disease Group in Switzerland).3
L’épidémiologie locale nous aide à mieux comprendre qui
sont les personnes touchées en Suisse (et donc à établir une Les tests IGRA ne doivent être pratiqués que si un traitement
probabilité a priori face à une situation clinique). Entre 2020 est recommandé en cas de résultat positif. En Suisse, hormis pour
et 2022, 350 à 370 cas ont été déclarés chaque année en Suisse, les enfants, il n’y a pas actuellement de politique de dépistage
soit une incidence d’environ 4,5/100 000 habitants, en légère systématique de l’infection latente dans les populations
diminution par rapport aux années précédentes (incidence migrantes provenant de pays à endémie modérée ou élevée.
mondiale selon l’OMS : 127/100 000 habitants) ; 58 % étaient Par contre, le dépistage de l’infection active est proposé dans
de sexe masculin, 10 % âgés de moins de 20 ans et 9 % avaient les centres d’enregistrement pour requérants d’asile à l’aide
plus de 70 ans. La plupart avaient entre 20 et 50 ans (l’âge d’un questionnaire validé en 33 langues ([Link]/).
médian est plus élevé dans la population autochtone – environ
62 ans – que dans la population d’origine étrangère : environ En 2020, 1 353 personnes ont été testées dans le cadre de
38 ans) ; 71 % des cas sont pulmonaires ; 40 % ont des bacilles à contrôles d’entourage effectués suite à 197 cas de tuberculose
l’examen microscopique des sécrétions bronchiques et sont contagieuse : 12,6 % (171) avaient une infection tuberculeuse
donc des formes réputées contagieuses. Environ 75 % des latente, parmi lesquelles 140 ont débuté un traitement et 126
personnes touchées étaient nées en dehors de la Suisse. Les cas l’ont complété (données de la Ligue pulmonaire suisse,
de tuberculose résistant à la rifampicine ou multirésistantes communication N. Gasser, Bern 2022).
restent rares (5 cas en 2021, données de l’OFSP).2
Lorsqu’une infection latente est diagnostiquée, plusieurs
schémas thérapeutiques peuvent être proposés (tableau 1).3
INFECTION DITE LATENTE : DIAGNOSTIC Les interactions médicamenteuses avec la rifampicine et
l’isoniazide sont nombreuses (cf. infra) et doivent faire l’objet
ET TRAITEMENT d’une vérification systématique. La rifapentine, permettant
L’OMS estime qu’un quart de la population mondiale a été les schémas les plus intéressants, n’est pas disponible pour
infectée par le bacille de la tuberculose. Le terme d’infection l’instant en Europe.4,5
latente décrit une population exposée à un (ou plusieurs) cas
de tuberculose contagieuse et ayant développé une immunité
spécifique que l’on peut détecter par des tests sanguins Traitement de l’infection
(IGRA : Interferon-gamma release assays) ou par une intra- TABLEAU 1 tuberculeuse latente
dermoréaction à la tuberculine (utilisée actuellement unique- Le tableau présente les schémas thérapeutiques possibles.
ment chez des enfants de moins de 5 ans car peu disponible). La rifapentine n’est pour l’instant pas disponible en Europe. Doses quotidiennes
Cette population a un risque estimé entre 5 à 10 % de déve de rifapentine : 300 mg si < 35 kg ; 450 mg si 35-45 kg et 600 mg si > 45 kg.
aUn traitement de 9 mois est supérieur à 6 mois (avis d’experts), mais plusieurs
lopper une tuberculose active au cours de sa vie. Ce risque
n’est pas linéaire : il est maximal au cours des 2 ans suivant pays proposent un traitement de 6 mois. bAttention aux nombreuses interactions
médicamenteuses, notamment, la contraception orale.
l’infection, puis diminue fortement. Il est plus élevé chez les
personnes âgées et surtout chez les personnes immuno Substances Doses (adultes) Schémas Durées
compromises. actives
Rifampicineb 10 mg/kg Quotidien 4 mois
Dans la population adulte, les recommandations nationales Isoniazide 5 mg/kg Quotidien 9 moisa
suisses sur la tuberculose suggèrent de ne rechercher une
infection latente à l’aide d’un test IGRA (QuantiFERON-gold- Rifampicineb cf. supra Quotidien 3 mois
et isoniazide
Rifapentine 900 mg Hebdomadaire 12 semaines
et isoniazide 900 mg
aUnité Rifapentine cf. légende Quotidien 1 mois
cardiopulmonaire, Service de pneumologie, Hôpital de La Tour, 1217 Meyrin/Genève
et isoniazide
[Link]@[Link]
[Link]
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REVUE MÉDICALE SUISSE
Le traitement doit tenir compte du profil de sensibilité du cas CONCLUSION
index. Lors d’exposition à une MDR-TB (souche de
Mycobacterium tuberculosis résistant à la fois à l’isoniazide et à Tout cas de tuberculose doit faire l’objet d’une déclaration
la rifampicine), la stratégie doit être discutée avec un centre lors de l’initiation du traitement et de la fin du traitement
expert. (formulaires sur [Link]/centre-de-compe
tence-tuberculose/formulaires).
TUBERCULOSE ACTIVE : DIAGNOSTIC ET Le traitement de la tuberculose doit toujours être discuté
avec un centre spécialisé. Le suivi par un centre expert offre
TRAITEMENT, GÉNÉRALITÉS plusieurs avantages : exposition et donc expertise plus impor-
En Suisse, la tuberculose active touche les poumons dans tante, traitements supervisés, soutien social possible pour les
70 % des cas ; 30 % ont donc une atteinte extrapulmonaire. Les sujets précarisés, disponibilité de médicaments lors de
tests IGRA ou la tuberculine ne sont pas des tests diagnos- rupture de stocks. Lors de mono ou multirésistance, le suivi
tiques de la tuberculose active : ils sont peu sensibles et non par un centre expert est impératif, conjointement avec le
spécifiques dans cette situation et ne permettent donc pas de médecin de premier recours et/ou le pneumologue ou infec-
différencier une maladie active d’une infection latente. tiologue. Les cas de multirésistance font le plus souvent
l’objet d’une discussion collégiale au sein d’un groupe d’experts
Le diagnostic doit reposer sur des examens bactériologiques suisses (MDR-TB expert group).
orientés par l’examen et la suspicion clinique. Les dernières
générations de tests PCR (Xpert MTB/RIF Ultra) ont aug- Le traitement par défaut comprend une quadrithérapie initiale
menté de manière importante la sensibilité et la rapidité avec de 2 mois (isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide,
lesquelles un diagnostic peut être posé tant dans les formes avec adjonction de vitamine B6) et un traitement de conso
pulmonaires qu’extrapulmonaires. Tous types d’échantillons lidation pendant 4 mois (isoniazide, rifampicine, avec adjonc-
respiratoires confondus, leur sensibilité est de l’ordre de 88 % tion de vitamine B6).3 Tout écart de ce schéma (allergie,
(99 % lors de microscopie positive, 73 % si négative). Ces tests intolérance, hépatotoxicité, effets indésirables) doit être
permettent, en moins de 2 heures : a) de confirmer la présence discuté avec un centre expert et se solde par une prolongation
d’une mycobactérie du complexe tuberculosis et b) de d étecter, du traitement.
dans l’ADN bactérien, une mutation (gène rpoB) conférant
une haute probabilité de résistance à la rifampicine et donc de Les interactions avec le traitement tuberculostatique sont
MDR-TB De nouvelles générations de tests permettront nombreuses : toute médication concomitante doit être évaluée
d’obtenir aussi rapidement un antibiogramme génotypique pour ses interactions possibles avec la rifampicine (puissant
plus large. Les (rares) faux positifs sont essentiellement liés inducteur du cytochrome P450) et/ou l’isoniazide. Ceci
aux personnes ayant été traitées dans les mois ou années concerne essentiellement les traitements antirétroviraux
précédentes pour une tuberculose active. (VIH, à adapter avec le concours des infectiologues spécia-
listes), antiépileptiques, anticoagulants, antalgiques (opiacés)
L’examen microscopique des prélèvements reste d’actualité hormonaux (la contraception orale est rendue inefficace).
même s’il tend progressivement à être remplacé par la PCR
lors du diagnostic. Sa contribution principale, dans l’état
actuel des connaissances, est une meilleure évaluation de la
contagiosité, conditionnant les modalités du contrôle 1 World Health Organization. Global Association; 2021 January 2021. 59 p.
d’entourage lors d’atteinte des voies respiratoires. Il permet Tuberculosis. Report 2023 [En ligne]. [Link]/centre-de-
aussi de monitorer la réponse au traitement. 2023. Disponible sur : [Link]/ competence-tuberculose/
teams/global-tuberculosis-programme/ directives#manual
tb-reports/global-tuberculosis- 4 Sterling TR, Villarino ME,
Le Centre national de référence pour les mycobactéries (Uni- report-2023 Borisov AS, et al. Three months of
versité de Zurich, Institut für Medizinische Mikrobiologie) 2 Office fédéral de la santé publique. rifapentine and isoniazid for latent
Tuberculose 2023 [En ligne]. tuberculosis infection. N Engl J Med.
analyse tout échantillon suspect de résistance à la rifampicine Disponible sur : [Link]/ 2011 Dec 8;365(23):2155-66.
et peut proposer un antibiogramme génotypique préliminaire bag/fr/home/krankheiten/krankheiten- 5 Swindells S, Ramchandani R,
permettant d’orienter le traitement en attendant la confir im-ueberblick/[Link] Gupta A, et al. One Month of
3 Schoch OD, Barben J, Berger C, Rifapentine plus Isoniazid to Prevent
mation par culture, et offre une expertise fort utile. Enfin la
et al. Tuberculosis in Switzerland. HIV-Related Tuberculosis. N Engl J
culture des échantillons et l’antibiogramme phénotypique Guidance for healthcare professionals. Med. 2019 Mar 14;380(11):1001-11.
doivent être systématiques. Bern, Switzerland: Swiss Lung
[Link]
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