FRACTURE DE LA JAMBE CHEZ L’ADULTE

DÉFINITION :
Ce sont des fractures extra articulaires diaphysaire du tibia et/ou péroné
dont le trait de fracture compris entre les 02 lignes épiphyso-
métaphysaires, avec communication ou non avec le milieu extérieur.

INTÉRÉTS :
Fréquence : de plus en plus fréquentes vue l’augmentation des AVP
Diagnostic est clinique et radiologique
Gravité : grave par leurs complications : Ostéite, embolies graisseuses,
troubles trophiques, syndrome des loges.
Traitement : leur difficulté thérapeutique tient à un effet anatomique
que le tibia sur sa face antéro interne est directement sous cutané
Pronostic : ont été considérées souvent comme fractures bénignes.

RAPPEL ANATOMIQUE :
Le squelette jambier est formé par 02 os longs tibia et péroné réunis par
une cloison inter osseuse jouant rôle prépondérant dans la stabilité ;
présente une zone de faiblesse : jonction 1/3 moyen -1/3 inf.
Le tibia présents 03 faces :
Face antéro- externe et post : protégée par les masses musculaires
Face antéro - interne : directement sous cutanée.
Vascularisation : la vascularisation du tibia est assurée par : artère
nourricière centro – médullaire : branche de l’artère tibio –péronière les
artères métaphysaires : qui s’anastomosent avec les artères nourricières
les artérioles : périostées d’origine musculo – aponévrotiques
ÉTIOLOGIE :

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AVP ; Accident de travail, Accident de
sportifs Age : tout âge plus fréquent chez
l’adulte jeune
ANAPATHOLOGIE :
Mécanisme
-Direct : la fracture se produit au niveau de l’impact
Choc violent : peut donner un écrasement de la jambe
La fracture peut être transversale oblique courte ou comminutive, les
lésions cutanées dans ce cas sont importantes le plus souvent.

-Choc indirect : la fracture se produit à distance de l’impact, soit par

torsion du squelette jambier, cheville bloquée (accident de SKI) ; la
fracture est alors spiroïde rarement ouverte, soit par flexion le corps du
sujet est projeté alors que le pied est bloqué au sol le trait est oblique.

ETUDE CLINIQUE : TDD : FRACTURE ISOLÉE DES 02 OS DE LA JAMBE D’UN

ADULTE JEUNE
Interrogatoire :
Circonstance et mécanismes de l’Accident, heure, mécanisme, Age,
antécédents médicochirurgicaux, heure du dernier repas notion de la
perte de conscience et des urine
Signes fonction : Douleur violente, Impotence fonction
Examen clinique : local et général
-Rechercher un état de choc traumatique et le traiter
-Inspection : déformation, tuméfaction
-Décalage : surtout en rotation externe du fragment distal de la jambe,
raccourcissement, angulation.
Impotence fonctionnelle et douleur
Palpation : Douce et prudente

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Rechercher une déviation en marche d’escalier du fragment inferieur
Douleur exquise et localisée
Mobilité anormale
L’examen local : précisera
L’état de la peau : parfois normale, le plus souvent contuse en regard du
foyer de fracture (en direct)
Lésions vasculo-nerveuses
L’état des articulations genou, tibio-tarsienne
Examen général : A la recherche d’autres lésions osseuses, viscérale et
des tares éventuelles.
Dès lors le membre sera immobilisé dans une attelle radio-transparente
pour un bilan radiographique.
RADIOLOGIE :
On va demander une radiographie de la jambe (face et profil) prenant
les articulations sus et sous-jacentes
Elle va préciser :
➢ Le siège du trait
➢ Type de la fracture plus le nombre de fragments
➢ Importance du déplacement
➢ Existence ou non de trait de refend articulaire
➢ Existence de lésions osseuses associées

FORMES CLINIQUES :

➢ Fracture isolée de la diaphyse tibiale :

- Souvent fracture simple en zone diaphysaire
- Ces fracture ont un potentiel de déplacement important en varus
avec recurvatum.
- Tout déplacement en varus impose la réalisation d’une
Ostéosynthèse.

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 - La continuité du péroné empêche en règle la réduction
➢ Fracture isolée de la diaphyse péronière :
- Douleur + impotence fonctionnelle modérée
- Le traitement est purement symptomatique (Abstention
thérapeutique ou Botte plâtrée)
Lésions étagées du membre inferieur :
- Luxation péronéo-tibiale supérieure
- Fracture du fémur
- Association d’une Fracture de la diaphyse fémorale et la diaphyse
tibiale est responsable du « Syndrome du genou FLOTTANT »
EVOLUTION – COMPLICATIONS
Elle est favorable : ces fractures consolident en 2 à 4 mois, selon le sujet,
l’âge et le traitement
➢ Complications Immédiates :
- Complications cutanées : constitue le problème essentiel des
fractures de jambe (envisagé dans les fractures ouvertes de jambe)
- Complications vasculaires : rare, le plus souvent il s’agit d’une
simple compression dans les FR à grande déplacement
- Complications nerveuses : rare aussi, étirement, compression
rarement rupture.
➢ Complications secondaires :
- Syndrome des loges : suspectée devant toute douleur au mollet +
hypoesthésie à la 1ere commissure de la face dorsale du pied +
diminution de la force musculaire de l’extenseur propre du gros orteil
ou de l’ensemble des extenseurs du pied ou de la cheville qui nécessite
une aponévrotomie des 04 loges
- Complications cutanées : surtout après un traumatisme appuyé et
ou ostéosynthèse par plaque vissée, la contusion est un élément
fondamental.
- Hématome : diagnostic différentiel phlébite le traitement est
chirurgicale
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 - Infection post opératoire : dès le 1er mois, redoutable
- Déplacement secondaire :
- Phlébite et embolie pulmonaire : prévention par les
anticoagulants
➢ Complications tardives :
- Pseudarthrose : Absence définitive de consolidation dès un délai
de 06 mois, les facteurs favorisants :
✓ Ouverture cutanée,
✓ Perte de substance osseuse
✓ Type de fracture et siège
✓ Déplacement initial important
✓ Dépériostage per-opératoire
✓ Insuffisance d’immobilisation
- Cal vicieux :
Du a un défaut de réduction initiale ou déplacement secondaire négligé
Déviation en varus ou en valgus retentissant sur les articulation sus et
sousjacentes
Déviation en flexion ou recurvatum plus ou moins bien tolérée
Le cal en rotation externe est invalidant, mieux tolérée que celui de la
rotation interne insupportable nécessite une réintervention
- Ostéite : plus fréquente s’il existe une ouverture cutanée primitive
ou secondaire, redoutable si elle est associée à une pseudarthrose. -
Raideur articulaire : articulation du genou et surtout Tibio-tarsienne
- Algodystrophie : douleur et troubles atrophiques.

TRAITEMENT :
BUTS :
✓ Obtenir une consolidation dans les délais les plus
courts ✓ Respect les axes normaux lors de la
réduction.

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 ✓ Si c’est une fracture fermée, éviter l’ouverture
secondaire
✓ Prévention des complications thromboemboliques
METHODES :
PEC médicale en urgence :
Méthodes orthopédiques
A-Réduction extemporanée :
Réduction + immobilisation plâtrée réalisée sous anesthésie générale ou
péridurale peuvent être réalisée
B- Extension continue :
On a 02 objectifs : réduction + contention
Sur attelle de BOPP par broche trans-calcanéenne ( 3Kg) cette phase
d’extension dure 3-4 semaines, suivi d’immobilisation plâtrée.
C- Contention :
Immobilisation platée par un plâtre cruro-pédieux prenant l’articulation
de la cheville et genou
Surveillance clinique : dépister un syndrome des loges
Surveillance radiologique : J5, J10, J15
Inconvénients du traitement orthopédique :
✓ Déplacement secondaire.
✓ Raideur articulaire (libération du genou 6 -8 semaine après).
D- Méthodes fonctionnelles de Sarmiento : conception qui se base
sur 03 principes :
L’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes n’est pas une
condition nécessaire à la consolidation des fractures de jambe
La remise en fonction précoce du segment du membre favorise
l’ostéogenèse.
L’immobilisation stricte du foyer fracturaire n’est pas une condition
préalable à la guérison.

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 Sarmiento utilisait un plâtre très bien monté comportant des points
d’appui sur les condyles fémoraux, le tendon rotuliens, le globe
postérieure du mollet et les malléoles permettant une mobilisation du
genou + un appui précoce.
Il est précédé par une réduction de la fracture sous anesthésie générale
+ contention plâtrée Pendant 15jours, en attendant la fente de l’œdème
METHODES CHIRURGICALES :
Synthèse à foyer ouvert
Vissage : ostéosynthèse insuffisante et nécessite un complément
d’immobilisation plâtrée (cruro-pédieux) pendant 10 -12 semaines
Plaque vissée : moins utilisé depuis l’existence de l’enclouage
centromedullaire, une compression du foyer est recherchée par
l’utilisation d’une plaque auto compressive, ou vissage en compression
complété par une plaque de neutralisation.
Avantages : une mobilisation immédiate des articulations et reprise d’un
appui partiel au 5eme Jour.

Ostéosynthèse à foyer fermé

- Enclouage Centromédullaire :
C’est une synthèse axiale s’opposant mieux aux forces de cisaillement
d’impaction axial et surtout de rotation
Il détruit la circulation endostée mais respecte l’hématome fracturaire
sans déperiostage
C’est une intervention radioguidée

FRACTURES DU BASSIN
I. INTRODUCTION
A. DEFINITION
Solution de continuité intéressant une ou plusieurs éléments de
l’anneau pelvien :
– Os coxaux

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 – Sacrum
– Coccyx
– Articulations
• Sacro-iliaques
• Symphyse pubienne
Lésions du cotyle exclues.
B. INTERET
Urgence chirurgicale assez fréquente
Fractures de l’anneau pelvien retrouvées dans 20% des polytraumatisés
Gravité liée à la MEJ du :
Pc vital : contexte polytraumatisé, hémorragie.
Mortalité partagée entre le traumatisme du bassin et organes atteintes.
Pc fonct : atteinte d’organes uro-génitales, nerveuses, ostéo-articulaire et
séquelles.
Prévention des AVP et AC.
II. SIGNES :
A. TDD : FRACTURE COMPLEXE DU BASSIN
1. CLINIQUE :
a) INTERROGATOIRE :
 Traumatisme :
- Date, heure, lieu
- Mécanisme : Compression antéropostérieure : disjonction ou rotation
externe
Compression latérale : conjonction ou rotation interne
Cisaillement : ascension d’un hémi-bassin
- Circonstance : Traumatisme de haute énergie (sujet jeune) AVP+++, AC,
AT
Traumatisme de basse énergie (sujet âgé) chute à domicile
- Délai de prise en charge et 1ers soins reçu
 Traumatisé :
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 État civil, tares, antécédents, heure du dernier repas
Signes fonctionnels: douleurs pelviennes vives, impotence
fonctionnelle absolue des deux MI
b) Examen physique

Inspection :
- Point d’impact : Hématome, ecchymose, ulcération et dermabrasion au
niveau du sillon génito-crural, pubis, périné et sacrum.
- Une déformation du bassin avec :
Asymétrie des épines iliaques.
Saillie anormale d’une crête iliaque.
Attitude vicieuse.
Palpation :
- Rechercher les points douloureux (pubis, crête iliaque, sacro-iliaque et
sacrum).
- Perception d’un diastasis pelvien secondaire à une disjonction.
- Repérage de l’asymétrie des crêtes et épines iliaques.
- Réveiller la douleur et/ou percevoir la mobilité d’un hémi-bassin à la
manoeuvre d’écartement et de rapprochement.
- Rechercher l’écart inter-pubien (difficile car souvent masqué par un
hématome).
- Touchers pelviens :
- Rectal et vaginal
-Recherchant une complication génito-urinaire ou rectale.
Recherche d’une instabilité effective ou potentielle :
- Appréciation de la longueur des membres inférieurs.
- Etude des rotations des hanches (asymétrie des rotations internes et
externes).
-examen physique locorégional a la recherche de complication :
Vasculaire : Hémorragique: hémorragie sous péritonéale
Palpation des pouls en distal
Empâtement hypogastrique
Instabilité hémodynamique +++
Neurologique
Examen sensitif et moteur du périnée et des membres inférieurs

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 Syndrome de la queue de cheval
Paralysie plexique ou tronculaire
Urinaires
Vessie
Rupture intrapéritonéale : uropéritoine
Rupture sous péritonéale : Empâtement pelvien
Urètre: portion membraneuse ++, Urétrorragie, Globe vésical

-autres appareils : recherche de lésions associées : thorax, abdomen,

rachis, crâne. . . .
2. PARACLINIQUE :
RADIOGRAPHIE :
A/ Le cliché du bassin de face /profil :
Il étudie :
- Les lésions de l’arc antérieur et les déplacements symphysaires.
- Les lésions postérieures : Fractures de l’aile iliaque, disjonctions sacro-
iliaques et lésions du sacrum.
B/ Les incidences de Pennal :

 Le cliché oblique descendant ou « inlet view », dit encore bassin

ouvert :

Vue axiale du sacrum.

Montre les déplacements antéro-postérieurs et rotatoires
Permet une analyse des fractures de l’aile iliaque, leur irradiation à la sacro-
iliaque ou au cotyle et également les déplacements antéro-postérieurs et
rotatoires du bassin.

 Le cliché oblique ascendant ou « Outlet view », dit encore bassin

fermé :
Face vraie du sacrum.
Analyse l’arc antérieur.
Etudie le déplacement fronto-vertical.

C / Les incidences ¾ alaire et obturateur : permettent d’éliminer une

lésion associée du cotyle.
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Résultats : confirme le diagnostic et précise le type et siège des lésions :
 Fracture du cadre obturateur
 Fracture verticale d’un hémi bassin :
 fx branches ilio et ischio-pubienne
 fx aile iliaque ou de malgaigne
 fx aileron sacrée
 déplacement : ascension d’un hémi-bassin
 Fx en anse de jean :
Fx antérieur du pubis+ fx postérieur controlatéral de l’aile
iliaque ou de l’aileron sacrée
 Disjonction sacro-iliaque
 Disjonction de la symphyse pubienne
T.D.M :
- Il est indispensable dans les lésions sacro-iliaques et sacrées
AUTRES: ECHOGRAPHIE ABDOMIO-PELVIENNE, ANGIOGRAPHIE

BIOLOGIE : NFS : TP-TCK

3. EVOLUTION
A / EDS :
Clinique : SF, constantes, examen clinique
Paraclinique : Rx bassin, artériographie, Echo abdomino-pelvienne
Biologie : NFS
B / Modalités évolutives
Favorable sous traitement adéquat avec consolidation en 2 mois
Le pronostic dépend des lésions associées
Complications ;
 complications immédiates :
- générales: état de choc, décompensation de tares
-locorégional:
Vasculaire : ischémie MI, hématome rétro/sous péritonéal
Neurologique : atteinte sciatique, racine sacrée

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 Urogénitale : Ruptures de vessie, rétention d’urine reflexe,
Traumatismes de l’urètre masculin ou de la filière urogénitale
féminine, troubles de l’érection . . . .
Cutanée : ulcération, ecchymoses
 complications secondaires :
- thrombo-embolique
-infectieuses
-escarres
 complications tardives :
Cals vicieux
Raccourcissement de membre
Raideur de hanche
 séquelles :
Dystocie chez la femme
Séquelles fonctionnelles urogénitales.
4. Formes cliniques
Fractures simples :
- traumatisme modéré, Impotence fonctionnelle relative
- Rx : rupture de l’anneau
Petit trait au niveau de la crête ou de l’aile iliaque
Fx parcellaire (EIAS, EIAI)
Evolution : le plus souvent favorable avec consolidation en 6-8 semaines
sans séquelles
III. DIAGNOSTIC
A. Diagnostic positif :
Clinique
Paraclinique
B. Diagnostic différentiel
 Fracture du col fémoral :
Douleur de la hanche, impotence fonctionnelle absolue
Rotation externe et raccourcissement du MI

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 Rx : bassin intègre
Trait de Fx au niveau du col fémoral
 Luxation de la hanche :
Notion de traumatisme, rotation interne du MI, adduction
Rx montre absence de trait de Fx et une tête fémorale hors de la
cavité cotyloïdienne.
 Fracture du cotyle : fx articulaire
Douleur, impotence fonctionnelle du MI
Attitude vicieuse : abduction+rotation externe
Adduction +RI
Raccourcissement du MI
Lésions Vx- nerveuses : sciatique
Rx : trait surface articulaire cotyle et un déplacement tête fémorale.
C. Diagnostic étiologique :
Circonstances : AVP+++, AC, AT
MECANISME :
– Horizontaux
• Compression antéro-postérieure: disjonction ou rotation
externe
• Compression latérale: conjonction ou rotation interne
– Verticaux
• Cisaillement: ascension d’un hémi-bassin
Traumaisme de haute énergie+++
Traumatisme de basse énergie ( sujet âgé)
IV. TRAITEMENT :
A. Buts
• Préserver le pronostic vital
• Réduction et fixation des lésions osseuses
• Éviter les complications
• Les traiter si elles existent
• Traiter les lésions associées
B. Moyens
– Réanimation
• Transport médicalisé +++ (pantalon antichoc)
• Remplissage
• Deux voies veineuses de gros calibre
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 • Solutés cristalloïdes et colloïdes
• Sang et dérivés
• Surveillance hémodynamique
– Traitement des lésions osseuses
• Fonctionnel
– Repos au lit + antalgique + AINS + anticoagulant
• Orthopédiques
– Traction osseuse transcondylienne
– Manouvres de réduction en abduction flexion et rotation
externe de hanche
• Chirurgical
– Fixation externe
» Clamp provisoire de Ganz
» Fixateur externe définitif
– Ostéosynthèse interne
» Plaque vissée symphysaire
» Vissage sacro-iliaque
– Traitement des lésions associées et des complications
Prise en charge spécialisée
Lésion périnéale
Réparation
Colostomie
Lésion urologique
Sonde urinaire formellement contre indiquée
Cathéter sus pubien (cystocath)
Réparation en fonction de la lésion
Vissage percutané de la sacroiliaque

TRAUMATISME CRANIEN
INTRODUCTION
• Le T cranio-encéphalique, TC, ou T cranio-cérébral, atteinte
crâne et/ou encéphale d’origine traumatique.

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 • Il s’agit d’une urgence dg et thérapeutique lorsqu’il est
grave.
• Problème majeur SP.
GENERALITES
1. Définition
C’est une Atteinte de l’intégrité du crâne et/ou de l’encéphale suite à
une agression mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur.
2. Intérêts
✓ Epidémiologique : Le TC affection fréquente SN.

✓ Problème sanitaire et socio-économique majeur.

I: 150 à 300 pour 100 000 p/an
P: 2 à 8 % dans la population générale.
✓ Dg : Scanner

✓ Thérapeutique : urgence lorsqu’il est grave.

✓ Pronostic : la première cause de décès chez les jeunes.

11 % des cas, le décès immédiatement.
3. Rappels
a. Rappels Anatomiques

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 Vue d'ensemble de l'anatomie du crâne
b. Rappels physiologiques
Les structures intracrâniennes sont enfermées dans une boite
inextensible chez l’adulte.
Equation de Monroe-kellie ou formule de Ryder :
• Volume total = volume cerveau + volume sanguin + volume
LCR= constante.
Cette équation se modifie en situation pathologique par la formule de
Burrow=
• Volume cerveau + volume sanguin + volume LCR+ volume
lésion= constante.
b. Physiopathologie
2 mécanismes :

• choc direct sur la tête ;

• choc indirect: phénomènes d’accélération ou décélération ;
II. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
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 • Au cours de la phase pré hospitalière, l'accent doit être mis
sur la libération et la protection des voies aériennes, le contrôle
des hémorragies externes et de l'état de choc, sur
l'immobilisation du rachis et son transport immédiat vers l'hôpital
approprié le plus proche, de préférence un centre de
traumatologie agréé.
• Tous les efforts doivent être faits pour minimiser le temps
passé sur le site de l'accident.
• L'accent doit également être mis sur l'obtention et la
communication des informations nécessaires pour la prise en
charge à l'hôpital : délais depuis l'accident, événements liés à
l'accident et antécédents du patient.
• La coordination avec les services de soins préhospitaliers et
les équipes d'intervention peut grandement accélérer le
traitement sur les lieux de l'accident.
• Le système préhospitalier, idéalement, doit permettre une
alerte précoce de l'hôpital de destination avant même que
l'équipe préhospitalière ne procède à l'évacuation. Cela permet
de mobiliser l'équipe hospitalière (équipe de déchocage) afin que
tout le personnel et les ressources nécessaires soient présents au
service d'accueil des urgences (SAU) au moment de l'arrivée du
traumatisé crânien.
III. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE
A. Détresses vitales
Les signes vitaux du patient doivent être évalués rapidement et
efficacement. La prise en charge comprend une évaluation primaire
rapide avec réanimation des fonctions vitales, puis une évaluation
secondaire plus détaillée, et enfin la mise en route du traitement
définitif.
L’examen primaire englobe l'ABCDE de la prise en charge du patient
traumatisé et identifie les menaces vitales en suivant la séquence
suivante :
A. Airway : perméabilité des voies aériennes et protection du rachis
cervical
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 B. Breathing : respiration et ventilation
C. Circulation : hémodynamique (ou circulation) et contrôle des
hémorragies
D. Disability : état neurologique
E. Exposure/Environmental control : déshabillage et contrôle de
l'environnement.
B. Bilan
lésionnel 1.
Examen
clinique

a. Examen général
• Etat général, TA, FC, FR, T°, SaO2,…. Lésions associées :
b. Examen physique Examen locorégional

✓ Inspection :
• importance spoliation sanguine,
• atteinte cutanée.
• voir l’embarrure..
• otorragie, épistaxis. ✓ Palpation :
• Tout en douceur ; lésions associées.
• Recherche des ecchymoses.

✓ Examen neurologique :
• Evaluer l’état de la conscience :
Décrit et Noté +++.
Score de Glasgow
Etude de 3 paramètres :
- l’ouverture des yeux(E) cotée de 1 à 4.
- la réponse verbale(V) cotée de 1 à 5.
- la réponse motrice(M) cotée de 1 à 6.

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 Score total de 15.
- TC léger si le SG de 13 à 15 ;
- TC moyen si le SG de 9 à 12 ; - TC grave si le SG de 3 à 8.
Rechercher l’existence de signes de localisation :
• Asymétrie dans les réactions motrices ;
• Hypotonie d’un membre ;
• Etude comparative des réflexes ostéotendineux et cutanés.

• L’abolition du reflexe cornéen doit faire suspecter un déficit

homolatéral chez le sujet comateux.
Rechercher :
▪ lésions des nerfs crâniens,

▪ tableau d’engagement (Troubles de conscience ; pouvant

arriver jusqu’au coma; Mydriase aréactive (du côté de la lésion) ;
Hémiplégie controlatérale),
▪ troubles neurovégétatifs.
Examens paracliniques
➢ Clichés de radiographies standards : Dérouillage

➢ Tomodensitométrie ou scanner cérébral : rapide, non

traumatique et fiable.
➢ Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
➢ Opacifications vasculaires : Artériographie ; Angiographie.

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C. Diagnostic Lésionnel
2 types Lésions élémentaires
1. Lésions primaires

❖ plaies crâniennes
La plaie du scalp encore nommé cuir chevelu est souvent
hémorragique

❖ Lésions osseuses
• Fractures simples
• Embarrures: aspect radiologique

❖ Lésions péri cérébrales

➢ Hématome extradural
Epanchement de sang entre l’os et la face externe de la dure-mère.
• Clinique :
- Céphalées,
- déficit focal sont notés,
- perte de connaissance initiale est présente avec intervalle
libre,
- Mydriase: tardif, traduisant un engagement transtentoriel.
- TDM: collection hyperdense en lentille biconvexe ne
franchissant pas les sutures et ne décollant pas le sinus veineux.
- Diagnostic TDM toujours évident, vedette de l’urgence
chirurgicale +++.

➢ Hématome sous dural

Collection faite d’un mélange de sang et de LCR siégeant entre la
dure-mère et l’arachnoïde.
Clinique :
– Forme typique : coma d ’emblée

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 – Formes atypiques
TDM: hyperdensité en demi-lune étendue sur la région fronto-
temporale.

➢ Hémorragie méningée
Syndrome méningé, Agitation, coma.
2. Lésions secondaires
Origine
• Intracrânienne : conséquence de désordres métaboliques et
inflammatoires liés au traumatisme primaire,
• Systémique : lorsque la défaillance des fonctions vitales
cardiorespiratoires conduit à une ischémie cérébrale (Hypoxémie,
Hypotension, Anémie, Hypertension, Hypercapnie, Hypocapnie,
Hyperthermie, Hyperglycémie, Hypoglycémie, Hyponatrémie
(Agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS)
• Ischémie cérébrale
• Œdème cérébral
• Hypertension intracrânienne : élévation des chiffres de la
PIC au-delà des valeurs physiologiques (10 à 15mmhg).
(Céphalées, vomissements,
troubles visuels, troubles de la conscience et de la vigilance, …)
Contreindication de Ponction Lombaire.
IV. TRAITEMENT
A. But
✓ Conditionner le malade (+++)
✓ Prévenir la survenue des complications aigues

✓ Prévenir la survenue des ACSOS.

B. Moyens et méthodes
1. Moyens médicaux

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Solutés de perfusion: le soluté salé isotonique (NaCl 0,9 %) et le Ringer
Lactate sont les solutés de perfusion de choix.
Les solutés hypotoniques sont contre-indiqués. Il en est de même pour
les solutés contenant du glucose.
Hyperventilation : Oxygénothérapie voir intubation. Maintenir la PaCO2
autour de 35 mmHg.
Mannitol : Le mannitol à 20 % (20 g de mannitol dans 100 ml de
solution)
Sérum salé hypertonique: Des concentrations allant de 3% à 23,4% sont
utilisées.
Anticonvulsivants: la phénytoïne et la fosphénytoïne sont les agents
utilisés à la phase aiguë. Chez l'adulte, la dose de charge recommandée
en IV est de 1 g de phénytoïne au débit maximum de 50 mg/min. La
dose d'entretien est de 100 mg / 8 heures.
Antibioprophylaxie : céftriaxone 50 à 100mg/24h.
2. Moyens chirurgicaux :
- Parage;
- Suture;
- Lever d’embarrure;
- craniotomie;
- Evacuation d’un hématome.
C. Indications
1. Plaies du scalp
Désinfecter et de parer la plaie avant de la suturer
2. Embarrures
Lever d’embarrure
3. HSD
Craniotomie ; Evacuation
[Link]
Craniotomie ; Evacuation.

22
 ❑ Traumatismes crâniens graves
Caractérisé par les troubles de la vigilance, le coma qui est l’absence
de possibilité relationnelle, d’ouverture des yeux, d’obéissance aux
ordres simples, avec une durée excédante celle de la perte de
connaissance initiale et perdurant, par un score de Glasgow inférieur
à 9.
Prise en charge :
Doit faire l’objet d’une parfaite continuité depuis la prise en charge
immédiate sur les lieux de l’accident, jusqu’à l’unité spécialisée de
neuro-réanimation, et jusqu’à la réinsertion.
D. Surveillance
Clinique : Etat de la conscience ; TA ; FC ; FR ; SaO2 ; Diurèse.
Paraclinique : Scanner cérébral ; NFS ; Glycémie ; Ionogramme sanguin.
E. Pronostic
Tous les patients doivent avoir une prise en charge agressive en
attendant la consultation rapide d'un neurochirurgien. Ceci est
particulièrement vrai chez les enfants, qui peuvent avoir un excellent
pronostic en dépit de lésions cérébrales majeures.
CONCLUSION
- PEC multidisciplinaire.
- Un traumatisme crânien = traumatisme du rachis cervical jusqu’à
preuve de contraire.
- Simple perte de connaissance initiale= réaliser un scanner
(hématome extra ou sous dural).
- La PEC initiale est primordiale.
- Complications graves ; séquelles invalidantes.

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 Ecrasement ou délabrement des membres
Pathologie traumatique dont la gravité est liée à l’association de dégâts
locaux menaçant le pronostic fonctionnel et de dégâts systémiques
engageant le pronostic vital : choc, acidose, IRA, hyperkaliémie.
Les membres pelviens sont plus touchés, pronostic réservé car la gravité
de l’écrasement dépend de l’importance des masses musculaires
atteintes.
Il peut s’agir de :

✓ Fracas ouvert avec lésions importantes de parties molles ;

✓ Broiement de membres où tous les éléments sont atteints ;
✓ Contusion fermée avec compression prolongée
entraînant un « syndrome d’écrasement ».
Définition
Écrasement de membres = accident au cours duquel au moins un
membre ou segment de membre du corps se retrouve écrasé.
Peut conduire à un « syndrome d’écrasement », « crush syndrome »,
« syndrome des ensevelis », rhabdomyolyse traumatique ou « syndrome
de Bywaters » (ensemble de manifestations systémiques secondaire à
une destruction des fibres musculaires striées).
Intérêt
-Épidémiologie : rare mais en hausse avec les conflits militaires, les
exploitations minières et l’engouement pour les deux roues.
-Diagnostic : Clinique et biologique
-Traitement : pluridisciplinaire
-Pronostic : risque vital, amputation
Rappels anatomiques
Membre

supérieur

❖ Bras :
24
- Un os : l’humérus
- Deux groupes musculaires (antérieur et postérieur) musculaires
enveloppés par le fascia brachial et séparés par deux septums
intermusculaires (latéral et médial).
- Vascularisation : artère brachiale et collatérales
- Innervation : nerf musculo-cutané et radial

❖ Avant-bras :
- Deux os : radius et l’ulna
- Deux groupes musculaires (antérieur et postérieur) entourés par le
fascia antébrachial et séparés par deux septums (latéral et antérieur).
- Vascularisation : artères radiales et ulnaire - Innervation : nerfs

radiaux, médian et ulnaire

❖ Main :

- Os : carpe (8) métacarpe (5) et phalanges (14)

- Trois groupes musculaires : éminence thénar, éminence hypothénar, et
groupe intermédiaire
- Vascularisation : arcade palmaire et dorsal
- Innervation : radial, médian et ulnaire
Membre pelvien
❖ Ceinture pelvienne :
- os : os coxaux, sacrum et coccyx
-Groupe musculaire : Muscles de la région iliaque
Muscles de la région glutéale
Fascias iliaques et glutéal
- Vascularisation : artère et veine iliaque - Innervation : plexus lombaire
essentiellement

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 ❖ Cuisse :
- Un os : fémur
- trois loges musculaires (antérieur, médial et postérieur) enveloppés
par fascia superficiel et fascia profond (lata)
- Vascularisation : artère fémorale et collatérales
Innervation : nerf fémoral et collatérales

❖ Jambe :
- Deux os : tibia et fibula
- Trois groupes musculaires : antérieur, latéral et postérieur (superficiel
et profond)
- Vascularisation : trépied (artère tibiale antérieure, artère tibiale
postérieure et artère fibulaire)
- Innervation : tibial et fibulaires

❖ Pied :
Os : os du tarse (7), métatarsiens (5) et phalanges (14)
Deux groupes musculaires : dorsal et plantaire ;
Deux fascias (dorsal et plantaire)
Vascularisation : artère dorsale du pied et artères plantaires médiale et
latérale
Innervation : fibulaire profond et plantaires
Classification et score pour évaluer les délabrements permettent de :
✓ Faire le pronostic et le traitement
✓ Ils sont basés sur les lésions cutanées, osseuses, vasculaires…
✓ Les plus utilisés sont le score de Cauchoix et Duparc, de Gustillo et
Anderson

Choc
1 Tension normale Pression artérielle stable 0

26
 Pression artérielle instable mais
Hypotension
2 répondant aux perfusions 1
transitoire
intraveineuses sur le terrain
3 Hypotension Pression systolique inférieure à
prolongée 2
90 mmHg
Correction uniquement en
réanimation

Ischémie
1 Non Pouls pulsatile 0*
2 Légère Pouls diminué sans ischémie 1*

3 Modérée Pas de pouls au Doppler, paresthésies, 2*

activité motrice diminuée

4 Avancée Pas de pouls, paralysie et anesthésie. 3*

Pas de remplissage capillaire
Points x2 si le temps d’ischémie dépasse 6 heures.

Age 1 <30 ans 0

>30 ans <50 ans 1

2

3 >50 ans 2

Score > 7, le taux d’amputation est de 100%

Score < membre à sauver
ÉTIOLOGIE

27
Elles se font le plus souvent par choc direct (accident de circulation et
travail, balistique etc…). Ou par mécanisme indirect torsion (sport, ski…)
Interrogatoire :
Blesse : Le blessé : âge, sexe, statut vaccinal, heure dernier repas,
profession, antécédents
Le traumatisme : circonstances et mécanisme, date et heure
Signes cliniques :
✓ Signes fonctionnels : douleur vive, impotence fonctionnelle
absolue du membre
✓ Segment plus touché
✓ Rareté parties molles ➔ lésions neurovasculaires ++
Signes généraux : état général, pression artérielle, température,
conscience
(GCS), état respiratoire
Signes physiques
L’examen clinique consiste à déshabiller le patient pour évaluer les
lésions cutanée, musculotendineuse et neurovasculaires.
Examen local
✓ Membre écrasé voire amputé
✓ Œdème
✓ Saignement
✓ Coloration
✓ Chaleur
Examen loco-régional
✓ Les pouls (atteinte vasculaire)
✓ Sensibilité et mobilité des orteils
✓ Examen du reste de l’appareil locomoteur et des autres
appareils et systèmes a la recherche de lésions associées
Diurèse : coloration (myoglobinurie)
Bilan radiologique
28
 ✓ Radiographie : incidences de face et de profil prenant
obligatoirement les articulations du sus et sous-jacentes.
✓ Echographie doppler du membre
✓ Angioscanner pour les vaisseaux
Bilan sanguin
Groupage sanguin rhésus ; NFS, Gazométrie, Ionogramme, Acide
lactique,
Bilan de la coagulation, CPK, Myoglobinémie, Urémie / créatininémie
Bilan urinaire
Myoglobinurie, pH urinaire, Clairance de la créatinine
Formes cliniques
✓ Formes compliquées de rhabdomyolyse : traumatisme à
haute énergie, membre coincé longtemps. ✓ Formes
multisegmentaires
✓ Écrasement peu étendu : doigts / orteils, n’entrainent pas
de complications systémiques

Complications :
✓ Infection
✓ Gangrène
✓ Complications systémiques dominées par le « crush
syndrome » qui est une libération de substances actives dans
circulation générale :
➢ Potassium ➔ hyperkaliémie
➢ Acide lactique ➔ acidose métabolique
➢ Créatine, purine et myoglobine ➔ toxicité rénale (IRA) ➢
Hypocalcémie par rétention de calcium au niveau musculaire ➢
Insuffisance rénale aiguë voire défaillance multiviscérale.
Traitement
Moyens et
méthodes
29
En préhospitalier :
➢ Protection thermique
➢ Lutte contre les radicaux libres : anti-oxydant (vit. E, vit. C,
N-acétylcystéine) avant levée de la compression.
➢ Utilisation du garrot
En hospitalier :
➢ Médicaux : antalgiques, AINS, SAT/VAT, ATB, solutés,
diurétiques…
➢ Réanimation : VVP, oxygénothérapie / intubation,
monitoring
cardiorespiratoire, SU…
➢ Dialyse en IRA
Chirurgicaux
➢ Parage : temps opératoire plus important. Tous les tissus,
cutanés, sous cutanés, graisseux, fasciaux et musculaires
nécrosés, dévitalisés ou contaminés doivent être excisés sans
exception.
➢ Fixateur externe : stabilisé les fractures
➢ Aponévrotomie en cas de syndrome de loge
➢ Cimentoplastie
➢ Greffes osseuses / cutanées
➢ Lambeaux de recouvrement
➢ Amputations
Suivi :
➢ Accompagnement psychologique
➢ Appareillage
➢ Rééducation : Elle sera passive et active pour lutter contre
les raideurs articulaires et maintenir le tonus musculaire.
CONCLUSION :
C’est une urgence thérapeutique.

30
Pas de précipitation, toujours faire une collaboration efficace entre
Chirurgien - réanimateur -radiologue.
Parage soigneux capital sinon complication

Conduite à tenir devant une morsure de

chien
1. Introduction
La prise en charge des morsures de chien est une urgence médico-
chirurgicale. Il s’agit d’une plaie toujours profonde et infectée. Elle
impose donc une attitude stéréotypée qui seule permet d'éviter
l'évolution inéluctable vers l'abcédation et les conséquences parfois
dramatiques qui peuvent en découler.
2. Il faut recueillir des informations
Dans le cadre d’une double enquête :
• sur le mordeur
• sur le mordu
2.1. Le mordeur
Il faut évaluer les risques que sa morsure peut représenter pour le
mordu : ce qui doit être l’obsession du clinicien est le risque infectieux
toujours présent, dont le très rare mais gravissime risque rabique.
2 situations peuvent se présenter :
-chien connu
-chien inconnu
2.1.1. Chien connu
Dans tous les cas, ne pas tuer le chien (surveillance vétérinaire).

31
Le chien a-t-il mordu après provocation ou a-t-il un comportement
inhabituel ? Ce qui peut orienter vers une possible contamination
rabique.
Toujours demander son statut vaccinal et une consultation vétérinaire,
avec production de deux certificats établis à 15 jours d’intervalle par le
vétérinaire.
2.1.2. Chien inconnu (non retrouvé ou errant)
Toujours demander au centre antirabique le plus proche l’attitude à
adopter en fonction du risque potentiel de contamination, variable
selon les régions.
2.2. Le mordu
L’aspect spectaculaire ou au contraire anodin de la morsure est toujours
trompeur.
Il est donc indispensable de conduire un examen stéréotypé.
2.2.1. Interrogatoire
• Quel est le terrain ?
✓ âge
✓ antécédents (médicaux, chirurgicaux, allergies)
✓ statut vaccinal
• Les circonstances de la morsure :

✓ heure de survenue +++

✓ traumatismes associés ?
• Heure de la dernière ingestion solide ou liquide :
précision conditionnant le type d’anesthésie à mettre en oeuvre
2.2.2. Examen clinique
✓ Général : Il est conseillé de commencer par lui afin de ne pas
l’oublier devant l’aspect, parfois spectaculaire, de la morsure :
-recherche de contusions, hématomes, voire fractures, traumatisme
crânien (choc violent d’un gros chien sur un enfant).

32
 ✓ De la morsure :
Type :
-délabrantes et/ou avec perte de substance : sources de graves
séquelles morphologiques ou esthétiques. Elles ne font heureusement
jamais discuter leur prise en charge en urgence.
-ponctiformes : ce sont les plus trompeuses car d’aspect anodin elles
sont cependant toujours la porte d’entrée d’une vaste zone de
décollement, profonde, infectée par le croc
Lésions sous-jacentes : tendineuses, musculaires, vasculaires et surtout
nerveuses, elles doivent être décelées avant tout traitement.

3. Il faut agir vite

3.1. Le mordeur (le
chien)
Ne pas le tuer.
La surveillance vétérinaire est indispensable : systématiquement à J3 J7
et J15 dans le cadre du risque rabique.
Si au bout de ces quinze jours l’animal, correctement vacciné, n’a
présenté aucun risque de contamination, il n’y a pas lieu d’effectuer une
vaccination antirabique chez le mordu.
Si le chien présente des signes suspects, la vaccination est effectuée.
En zone d’endémie rabique, si le chien a été tué, il faut faire envoyer sa
tête à l’institut Louis Pasteur de Paris, pour obtenir un diagnostic
histologique. En attendant les résultats, le protocole vaccinal est
entrepris, quitte à être arrêté si la contamination rabique est écartée.
3.2. Le mordu (la victime)
Une morsure est toujours une plaie profonde infectée :
C’est donc une Urgence médico-chirurgicale.

33
3.2.1. Urgence chirurgicale
Comme toute plaie profonde infectée avec décollement et donc «
espace mort », l’absence de prise en charge en urgence aboutit
inéluctablement à la constitution d’un abcès profond.
Le protocole est dès lors immuable :
• Sous anesthésie générale (qui seule permet d’effectuer la série de
gestes stéréotypés salvateurs)
• Explorer tout le trajet des crocs (toujours plus profond et plus
vaste que ne laisse supposer la discrétion de la porte d’entrée), en
repérant et réparant les structures lésées.
• Laver très abondamment au sérum physiologique, ce qui constitue
le geste majeur de l’intervention
• Parer les berges et tous les tissus contus
• Drainer « l’espace mort »
• Enfin, et seulement après avoir accompli les gestes précédents,
suture soigneuse de chaque plan. S’il existe une perte de substance, les
gestes de réparation seront toujours différés.
Il est bien évident que si le patient est vu tardivement, le geste
chirurgical est toujours indiqué, mais consiste alors en la mise à plat
d’un abcès
3.2.2. Urgence médicale
Trois risques infectieux sont à prévenir et/ou traiter :
• Le risque rabique. Le moindre doute ou l’absence de
renseignement sur l ‘animal mordeur impose la vaccination (rappelons
que la rage est constamment mortelle lorsque la maladie est déclarée).
• Le risque tétanique. Vérifier la validité de la vaccination.
Sérothérapie et vaccination s’imposent dans le cas contraire.
• L’infection par les germes aérobies et anaérobies constamment
présents sur les crocs de l’animal : L’association acide clavulanique et
amoxicilline est efficace et recommandée chez l’enfant en l’absence de
contre-indication. Les cyclines représentent l’antibiothérapie de choix
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 (chez l’adulte) contre pasteurella multocida, bacille Gram négatif, hôte
fréquent de la cavité buccale animale.
Conclusion
La prise en charge des patients mordus obéit à des attitudes
stéréotypées et impose un traitement médical et chirurgical en urgence
seul, susceptible d'enrayer une abcédation.

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