ANESTHESIE ET CHIRURGIE DE

L’AORTE ABDOMINALE.
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INTRODUCTION
L’anévrisme est une perte du parallélisme des parois d’une artère. L’anévrisme
de l’aorte abdominale est une localisation fréquente de la maladie
athéromateuse, le plus souvent, après une découverte fortuite.
La fréquence en est plus élevée chez l’homme et augmente avec l’âge. Cette
atteinte touche essentiellement la population âgée (plus de 65 ans).
L'évolution spontanée est rapidement défavorable, marquée par des accidents
emboliques, et des ruptures responsables du décès dans 50 % des cas.
La chirurgie de l’aorte abdominale est la plus fréquente des chirurgies aortiques,
le plus souvent programmée.
La prise en charge de ces patients ne peut se concevoir qu'en connaissant les
différents facteurs de risque habituellement retrouvés en chirurgie vasculaire,
mais surtout les profondes modifications induites par la chirurgie. En effet, elle
nécessite un clampage de l’aorte qui s’accompagne de modifications
physiopathologiques particulières.
La rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale est une urgence redoutable car elle
bascule soudainement dans une situation d'urgence vitale extrême. Le traitement
est chirurgical et doit être appliqué sans délai. L’anesthésiste doit mettre en
place les mesures adéquates pour conduire le patient au bloc opératoire avec le
souci de préserver ses fonctions vitales et cardiocirculatoires jusqu'au geste
salvateur : le clampage de l'aorte. C'est à ce prix que la morbidité et la mortalité
pourraient être réduites.
La mortalité et la morbidité de la chirurgie des anévrysmes de l'aorte abdominale
sont importantes.

INDICATIONS OPERATOIRES
Les lésions dégénératives de l'athérome et la dissection chronique, sont les
étiologies les plus fréquemment rencontrées. Mais d'autres facteurs de risque
identifiés sont : le sexe masculin, le tabagisme, l’hypertension artérielle,
l’hypercholestérolémie et les antécédents familiaux de maladie anévrismale.
L’histoire naturelle de l’anévrisme de l’aorte abdominale se fait vers une
augmentation progressive de sa taille jusqu’à un diamètre critique, qui augmente
alors de façon exponentielle. Au-delà de 55 mm de diamètre, le risque de
rupture devient important, ce qui justifie l’intervention à froid dès que
l’anévrisme atteint cette taille.
La réparation chirurgicale proprement dite, va du pontage à la mise à plat et
greffe in situ, avec ou sans réimplantation des artères à destinée viscérale (rénale
ou médullaire), selon les nécessités anatomiques.
En dehors des cas, peu fréquents, d'exclusion anévrysmale avec pontage entre
l'aorte ascendante et l'aorte abdominale, réalisés par sternolaparotomie, le geste
se pratique le plus souvent par une large thoracophrénolaparotomie pour les
lésions étendues à toute l'aorte thoraco-abdominale.
La prise en charge chirurgicale de la pathologie anévrismale de l’aorte
abdominale a évolué ces dernières années, notamment grâce à l’apparition des
techniques endovasculaires: c’est le traitement par endoprothèse qui est de plus
en plus utilisé.
Cette chirurgie s’accompagne d’un clampage aortique qui a lieu une fois
l’anévrisme exposé, sous contrôle visuel, après injection systémique d’une dose
de charge d’héparine.
Il est marqué, le plus souvent, par une hypertension artérielle initiale, d’autant
plus importante que le niveau de clampage est haut situé (aorte sus-rénale) et
que la circulation collatérale est peu développée.
L’augmentation brutale de la postcharge du ventricule gauche est responsable
d’une élévation de la contrainte pariétale en systole et de la pression
télédiastolique du ventricule gauche avec souffrance ischémique chez les
patients dont les apports en oxygène sont limités. Le clampage est responsable
d’une réduction du débit cardiaque, d’une diminution du débit de filtration
glomérulaire et de la diurèse. Lors du déclampage, la réponse hémodynamique
la plus fréquente est une hypotension artérielle parfois très profonde (ischémie-
reperfusion et hypovolemie). Sa prévention repose sur la correction du déficit
liquidien, l’arrêt des vasodilatateurs et le déclampage progressif.

EVALUATION PRE-OPERATOIRE
Elle repose d’abord sur l’interrogatoire (mode de vie, tabac, diabète,
insuffisance rénale ), puis un examen clinique soigneux, completé par un bilan
paraclinique.
La cure chirurgicale d’un anévrisme de l’aorte abdominale est considérée
comme une chirurgie à « haut risque » du fait même du traumatisme chirurgical.
Le risque péri-opératoire dépend à la fois du risque chirurgical et du risque lié au
patient.
Les différents facteurs de risque, habituellement rencontrés en chirurgie
vasculaire, doivent faire ici, l'objet d'un bilan particulièrement approfondi,
compte tenu des profondes répercussions de cette chirurgie.
La fréquence des lésions coronaires associées à la pathologie vasculaire
périphérique est reconnue depuis longtemps. On documentera ainsi, une
insuffisance coronarienne qui peut motiver une revascularisation myocardique
préopératoire.
L’interrogatoire doit systématiquement rechercher les antécédents d’angor,
d’infarctus, de douleurs atypiques, de gestes de revascularisation, ainsi que la
présence de facteurs du revised cardiac risk index (ou score de Lee).

La capacité fonctionnelle à l’effort du patient est également évaluée, permettant

ensuite de le classer dans une catégorie d’activité.
La notion de tolérance à l’effort est fondamentale pour stratifier les patients. Un
patient qui est capable d’accomplir des efforts modérés dans la vie quotidienne
(par exemple: monter deux étages sans s’arrêter) est assurément capable de faire
face à « l’épreuve d’effort » que représente l’intervention chirurgicale. Chez de
tels patients, aucune exploration specifique n’est justifiée, car elle ne permettra
pas d’affiner la prédiction du risque périopératoire.
On recherchera une insuffisance cardiaque, et une hypertension artérielle qui
peuvent justifier un renforcement ou des adaptations de traitement, une atteinte
athéromateuse des troncs supra-aortiques, une pathologie respiratoire, un
diabète, une insuffisance rénale.
Les traitements antérieurs (beta bloquants, statines, anti-aggrégants
plaquettaires,) doivent être en général adaptés et poursuivis jusqu’au jour de
l’intervention.
Le bilan paraclinique avec systématiquement : hémogramme, groupage sanguin,
fonction rénale, électrocardiogramme, radiographie des poumons. D’autres
examens plus spécifiques: échographie cardiaque, scintigraphie, gaz du sang,
explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être indiqués en fonction des
patients.

CONDUITE DE L’ANESTHESIE
Les principaux objectifs sont d’assurer une bonne stabilité hémodynamique
peropératoire et de prévenir la survenue de complications, notamment l’ischémie
myocardique périopératoire. La lutte contre l’hypothermie est également un
objectif primordial.
CHIRURGIE PROGRAMMEE
La prémédication fait appel aux benzodiazepines. On veillera à poursuivre les
traitements médicamenteux habituels, en adaptant les doses.
En plus du monitorage standard, avec oxymétrie de pouls, une pression artérielle
sanglante s’impose dans tous les cas. Un cathéter artériel pulmonaire permet la
mesure de la PAPO et du debit cardiaque qui pourront guider le remplissage
vasculaire et l’administration de drogues vasoactives.
Une antibioprophylaxie péri-opératoire est recommandée, par une
céphalosporine de deuxième génération injectée 30 minutes avant l’incision,
puis réinjectée en per-opératoire.
La prise en charge anesthésique doit s’adapter aux impératifs liés au geste et au
patient lui-même. Entre des mains expertes, les endoprothèses sont mises en
place sous anesthésie locale (AL). A l’inverse, si une difficulté technique est
prévue, le terrain particulièrement fragile, ou le patient non coopérant,
l’anesthésie générale (AG) est préférée. Entre les deux, un certain nombre de
sujets peuvent bénéficier d’anesthésie loco-régionale (ALR) type
rachianesthésie ou péridurale.
L’anesthésie péridurale peut être utilisée, associée à l’AG. Elle améliore la
relaxation musculaire, la stabilité hémodynamique et l’analgésie post-opératoire.
Cependant, le risque d’hématome péridural existe lors de l’héparinisation per-
opératoire.
L’anesthésie générale est indispensable lors d’un geste chirurgical par voie
ouverte de cette ampleur. Les agents anesthésiques intraveineux ou inhalés les
plus indiqués sont ceux à courte durée d’action, permettant une adaptation aux
situations (hémodynamiques) rencontrées au cours de cette intervention. Les
agents anesthésiques intraveineux seront injectés par titration progressive afin de
limiter le risque d’hypotension.
Au cours de l’anesthésie, l’entretien peut se faire à l’aide d’un anesthésique
inhalé (halogéné) aux propriétés vasodilatatrices, permettant le contrôle de
l’élévation de post-charge liée au clampage aortique.

REMPLISSAGE VASCULAIRE
Les objectifs de l’anesthésiste-réanimateur sont d’assurer le maintien de
pressions artérielles moyennes (PAM) (pour la perfusion des organes) et
diastoliques (PAD) (pour la perfusion coronaire gauche) correctes eu égard au
terrain. En effet, chez ces patients polyvasculaires, une PAM inférieure à 60
mmHg est certainement insuffisante et une PAD inférieure à 40 mmHg fait
courir un risque d’ischémie coronaire. Le recours aux vasoconstricteurs doit être
précoce, pour ne pas tolérer d’hypotension prolongée dont le caractère délétère
est formellement établi. Cependant, il ne faut pas exiger une pression «trop»
élevée avant le contrôle chirurgical de l’anévrisme (clamp en place), afin de ne
pas aggraver une rupture contenue.
Les complications cardiovasculaires sont les plus fréquentes. L’augmentation de
la pre-charge lors du clampage s’accompagne d’une hypertension arterielle et
impose un traitement rapide, soit par vasodilatateurs peripheriques intra veineux,
soit par les halogenés. Le déclampage s’accompagne d’une hypotension
artérielle, par hypovolémie relative qui doit être prévenue par un remplissage
avant le déclampage, voire l’utilisation de vasoconstricteurs.
Pour contrôler d’éventuelles poussées hypertensives, d’autres agents
intraveineux peuvent être administrés (inhibiteurs calciques de délai et durée
d’action courts comme la nicardipine) ; ou bien les accès de tachycardie
délétères pour le patient (bêtabloquant de type esmolol). Les tachycardies
doivent etre systématiquement traitées.
Il faut minimiser les modifications hémodynamiques en veillant à diminuer
légèrement la pré-charge avant le clampage et à l’augmenter par un remplissage
efficace, juste avant le déclampage.
STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE
La chirurgie d’anévrisme de l’aorte abdominale est à haut risque de saignement
brutal et important. Il est donc indispensable, pour compenser le saignement, de
pouvoir apporter des produits sanguins immédiatement en cas d’hémorragie
aiguë.
L’autotransfusion par récupération du sang épanché en per-opératoire permet de
diminuer le recours aux produits sanguins labiles et, ainsi, le risque de
complications liées à la transfusion homologue.
En cas d’hémorragie importante, des troubles de l’hémostase peuvent apparaître,
du fait de la diminution des facteurs de la coagulation et des plaquettes, mais
aussi de l’hémodilution liée aux solutés de remplissage, et de l’utilisation
peropératoire d’héparine. La transfusion en produits sanguins tels que les
plasmas frais congelés (PFC) à défaut de concentrés du complexe
prothrombinique et les plaquettes sanguines (si taux inférieur à 50G/l) devient
alors indispensable.

REVEIL
Il se fera de manière progressive, après réchauffement du patient et stabilisation
de l’état hémodynamique.
Les ruptures d’anévrisme de l’aorte abdominale représentent une situation
d’extrême urgence chirurgicale grevée d’une mortalité élevée et qui croît avec le
retard à la prise en charge chirurgicale. Dans cette situation, l’évaluation pré-
anesthésique du patient est réduite au minimum pour ne pas retarder
l’intervention chez ce patient en état de choc hémorragique. Le monitorage
hémodynamique invasif doit être mis en place chez ce patient.

EN CAS D’ANEVRYSME ROMPU

L'induction de l'anesthésie doit répondre à deux impératifs : ne pas aggraver la
situation hémodynamique avec une induction lente et prudente, tout en évitant
un accès hypertensif et maintenir une bonne oxygénation. L'induction par des
agents dépressifs et le relâchement des muscles abdominaux peuvent entraîner
une décompensation cardio-circulatoire aiguë.
Le médicament de choix est l'étomidate, qui permet le maintien d'une bonne
stabilité hémodynamique.
En cas d'hypotension sévère, l'utilisation de 1 à 2 mg · kg -1 de kétamine peut se
révéler utile.
L'administration de sufentanil et d'atracurium assure une bonne stabilité
hémodynamique, même chez les patients insuffisants coronariens et
hypertendus.
Un curare non-dépolarisant est injecté après la perte de conscience. La
succinylcholine est à éviter car elle engendre des fasciculations, qui risquent
d'aggraver la rupture abdominale. Toutefois, la pratique d'une intubation à
séquence rapide (etomidate, succinylcholine et manœuvre de Sellick) est
souvent préférable pour éviter la pneumopathie d'inhalation.
Si le patient est porteur d'un pantalon antichoc, celui-ci sera dégonflé par paliers
successifs, en débutant par le compartiment abdominal, puis une jambe et
ensuite l'autre. Le dégonflage est une phase extrêmement périlleuse pouvant
entraîner un collapsus sévère, voire un arrêt cardiorespiratoire par désamorçage
hypovolémique.
Les agents halogénés sont des agents inotropes négatifs et vasodilatateurs. Ils
peuvent être utilisés pour contrôler la post-charge, surtout lors du clampage de
l’aorte. Ils offrent en plus l’avantage d’une extubation rapide du patient.
Cependant, ils sont contre indiqués chez les insuffisants cardiaques. Les opiaces
n’affectent pas la fonction cardiaque et peuvent être utilisés.

ANALGESIE POSTOPERATOIRE
La chirurgie de l’aorte abdominale est une chirurgie douloureuse, qui va
nécessiter une analgésie multimodale afin de faciliter la réhabilitation
postopératoire.
Le paracétamol occupe une place importante; d’autres molécules comme le
tramadol ou le néfopam peuvent être prescrits en vue de diminuer la
consommation morphinique, mais elles ont aussi leurs effets indésirables
propres, plus particulièrement la tachycardie. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) sont à éviter chez les patients opérés d’anévrisme de l’aorte
abdominale, notamment à cause du risque de dégradation de la fonction rénale,
déjà possiblement altérée par le clampage aortique per-opératoire.
L’analgésie intraveineuse par administration de morphine auto- contrôlée par le
patient (PCA) est une technique de référence après une chirurgie de l’aorte. Ses
principaux effets secondaires (nausées, vomissements) peuvent être prévenus en
associant de faibles doses de dropéridol (2,5 à 5mg), ou corrigés si besoin avec
des antiémétiques.
L’anesthésie péridurale thoracique reste efficace pour l’analgésie post-
opératoire d’une cure d’anévrisme de l’aorte abdominale. L’obstacle majeur à la
mise en place d’une analgésie postopé- ratoire par un cathéter péridural
thoracique est principalement lié à la crainte d’hématome périmédullaire chez
ces patients sous antiagrégants plaquettaires, voire anticoagulants, l’association
des deux types de molécules potentialisant le risque hémorragique.
La rachianalgésie à la morphine, technique rapide à mettre en œuvre, permet
d’obtenir une analgésie extrêmement efficace. La morphine procure une
analgésie au cours des 24 heures qui suivent l’intervention. Les effets
secondaires de la rachianalgésie (rétention urinaire, dépression respiratoire,
prurit) persistent jusqu’à l’élimination de la morphine, imposant la surveillance
des patients ayant bénéficié de cette technique dans un service de soins intensifs.
Une fois l’effet de la morphine intrathécale levé, le relais doit être pris par une
analgésie morphinique intraveineuse (PCA) ou sous-cutanée, en association
avec d’autres antalgiques par voie systémique.

En post opératoire de chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale, des

complications sont possibles. L’ischémie ainsi que les événements
cardiovasculaires sont fréquents et sont en outre, la plupart du temps
asymptomatiques.
L’insuffisance rénale aiguë est liée à l’ischémie rénale favorisée par le clampage
prolongé, l’hypotension per-opératoire ou l’hypovolémie. L’infarctus
mésentérique et la paraplégie sont des complications rares dont il faut surveiller
l’apparition. Enfin, des complications pulmonaires sont possibles, liées au
retentissement sur le diaphragme et à la douleur.

CONCLUSION
La gravité de cette pathologie permet de rappeler l'importance du diagnostic
précoce des anévrismes de l'aorte abdominale et les bons résultats de leur cure
chirurgicale réglée. C'est par des efforts de détection précoce de cette pathologie
que le pronostic effroyable pourra enfin être amélioré. La prise en charge
efficace des anévrysmes de l’aorte abdominale rompus nécessite le recours à la
chirurgie.