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HTAP

L'hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une pression artérielle pulmonaire (PAP) supérieure à 25 mmHg et peut être causée par diverses conditions cardiaques et pulmonaires. Les risques incluent des complications post-opératoires, des troubles de la perfusion coronarienne et des dysfonctions cardiaques. La prise en charge nécessite un suivi rigoureux et l'évitement de certains médicaments, avec une attention particulière à la gestion de la douleur et du remplissage en période post-opératoire.

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HTAP

L'hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une pression artérielle pulmonaire (PAP) supérieure à 25 mmHg et peut être causée par diverses conditions cardiaques et pulmonaires. Les risques incluent des complications post-opératoires, des troubles de la perfusion coronarienne et des dysfonctions cardiaques. La prise en charge nécessite un suivi rigoureux et l'évitement de certains médicaments, avec une attention particulière à la gestion de la douleur et du remplissage en période post-opératoire.

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Définition : PAP > 25mmHg + PAPO < 15mmHg + RVS > 3UW

Causes :
- HTP post-capillaire : valvulopathies et toutes cause augmentant la pression dans le
ventricule gauche
- HTP par élévation du débit sanguin pulmonaire : CIA, CIV, canal artériel, canal
atrioventriculaire complet
- HTP par élévation des résistances vasculaires pulmonaires :
. Fibrose, VPH, hypoxémie chronique
. Embolie pulmonaire aigue (HTP modérée rarement > 40mmHg)
. HTP primitive
Risques
- Surtout en post-opératoire immédiat et persistants jusqu’à 7 jours
- Ventilation mécanique de l’HTAP
. Baisse du retour veineux donc précharge du VD et donc à terme de la précharge du
VG
. Augmentation de la PAP (donc augmentation travail myocardique, de la
consommation myocardique, dilatation du VD et insuffisance tricuspidienne)
- Perfusion coronarienne droite : les HTP ont une perfusion coronaire droite
uniquement diastolique vs continue/systolodiastolique chez les autres
- Remplissage excessif : dysfonction droite
- Toute chirurgie porteuse d’emboles

Clinique d’une HTP sévère


- Asthénie
- Douleur thoracique
- Dyspnée
- Syncopes
- RHJ, TJ, OMI, ascite etc…

ECG d’un HTP sévère


- Tachycardie sinusale
- S1Q3
- Déviation axiale droite
- Onde p pulmonaire, ample et bifide en V1
- Bloc de branche droit
- Trouble de la repolarisation ventriculaire droit : ondes T négatives en V1-V3, onde S
profonde en DI, R en V1

TDM de l’HTP
- Épaississent des septas, nodules flous, adénopathies médiastinales : MVO chronique,
hémangiomatose capillaire pulmonaire
- Emphysème, fibrose, etc

EFR de l’HTP : souvent normale mise à part un trouble de la diffusion du CO


ETT dans l’ordre de gravité : PAPS et POD élevées < IT < baisse du TAPSE < VCI non
compliante (PAPS peut être faussement normale à ce stade, par épuisement du VD)

Bilan minimal et monitorage


- NFS (polyglobulie)
- Iono (IRC)
- Bilan hépatique (cytolyse)
- BNP/NTproBNP
- SU, KTA, KTC avec PVC et doppler oesophagien
PEC
- Éviction des médicaments vasodilatateurs
- Induire par Kétamine ou Etomidate
- NAD précoce
- PEP la plus basse possible et VT à 6mL/kg
- Augmenter la FiO2 plutôt que la PEP
- Entretien par sévoflurane
- Si dysfonction hémodynamique inexpliquée : ETT ++

Chirurgies potentiellement contre-indiquées


- Coelioscopie (augmentation des pressions abdominales, diminution du retour
veineux, diminution de la course diaphragmatique, CO2 insufflé risque d’acidose
hypercapnique)

Les deux plus gros facteurs de décompensation en post-opératoire : douleur et remplissage


excéssif

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