CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE

1. Date de l’accident Heure 2. Localisation : 42 RUE DES NOYERS

Lieu : 3. Blessé(s) même léger(s)
21/12/2025 00:49 Pays : FR 93230 Romainville non  oui 20251220-TTQYX
4. Dégâts matériels à des 5. Témoins : noms, adresses, tél. ...........................................................................................................................
véhicules autres que A et B objets autres que des véhicules .........................................................................................................................................................................................
non  oui non  oui .........................................................................................................................................................................................

VÉHICULE A 12. CIRCONSTANCES VÉHICULE B

6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d'assurance)  Mettre une croix dans chacune des cases  6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d'assurance)

NOM : JEAN LOUIS..................................................... A utiles pour préciser le croquis B NOM : BOUDJENAH....................................................

* Rayer la mention inutile
Prénom : Jeanty................................................................... Prénom : Shay......................................................................
1 * en stationnement / à l’arrêt 1

Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d'assurances destinataires du présent constat.
Adresse : ................................................................................. 2 * quittait un stationnement 2 Adresse : .................................................................................
/ ouvrait une portière
Code postal : 93230...... Pays : .......................................... Code postal : 93230...... Pays : ..........................................
0777041766 0668950181
Tél ou e-mail : junior.jeanlouis0404@[Link] 3 prenait un stationnement 3 Tél ou e-mail : shayboudjenah@[Link]

7. Véhicule 4 sortait d’un parking, d’un lieu 4 7. Véhicule

privé, d’un chemin de terre
A MOTEUR REMORQUE A MOTEUR REMORQUE

Marque, type 5 s’engageait dans un parking, 5 Marque, type

............................................... un lieu privé, un chemin de terre ...............................................
N° d'immatriculation N° d'immatriculation N° d'immatriculation N° d'immatriculation
6 s’engageait sur une place 6
GV-153-BH........................ ............................................ à sens giratoire GR-604-ER....................... ............................................
Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation
............................................... 7 roulait sur une place 7 ...............................................
............................................ ............................................
à sens giratoire
8. Société d'assurance (voir attestation d'assurance) 8. Société d'assurance (voir attestation d'assurance)
8 heurtait à l’arrière, 8 
NOM : AXA FRANCE................................................... en roulant dans le même sens NOM : AXA FRANCE...................................................
et sur une même file
N° de contrat : 0000021768520704............................. N° de contrat : 21740457304..........................................
N° de carte verte : .................................................................. 9 roulait dans le même sens 9 N° de carte verte : ..................................................................
et sur une file différente
Attestation d'assurance Attestation d'assurance
ou carte verte valable du : au : ou carte verte valable du : au :
10 changeait de file 10
Agence (ou bureau, ou courtier) : ............................................ Agence (ou bureau, ou courtier) : ............................................
11 doublait 11
NOM : ................................................................................. NOM : .................................................................................
12 virait à droite 12
Adresse : ................................................................................. Adresse : .................................................................................
............................................. Pays : ......................................... 13 virait à gauche 13 ............................................. Pays : .........................................
Tél. ou e-mail : 14 reculait 14 Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par
15 empiétait sur une voie 15
le contrat ? non oui le contrat ? non oui
réservée à la circulation
en sens inverse
9. Conducteur (voir permis de conduire) 9. Conducteur (voir permis de conduire)

NOM : JEAN LOUIS..................................................... 16 venait de droite 16 NOM : BOUDJENAH....................................................

(dans un carrefour)
Prénom : Jeanty................................................................... Prénom : Shay......................................................................
Date de naissance : .............................................................. 17 n’avait pas observé un signal 17 Date de naissance : ..............................................................
de priorité ou un feu rouge
Adresse : ................................................................................. Adresse : .................................................................................
............................................. Pays : ......................................... 1  indiquer le nombre de cases  1 ............................................. Pays : .........................................
marquées d’une croix
Tél. ou e-mail : 0777041766
junior.jeanlouis0404@[Link]
Tél. ou e-mail : 0668950181
shayboudjenah@[Link]
Permis de conduire n° : ........................................................ A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Permis de conduire n° : ........................................................
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des
Catégorie (A, B, ... ) : ........................................................... identités et des faits servant à l’accélération du règlement Catégorie (A, B, ... ) : ...........................................................
Permis valable jusqu'au : ...................................................... 13. Croquis de l’accident au moment du choc 13. Permis valable jusqu'au : ......................................................
Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B -
3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes).

10. Indiquer le point de choc 10. Indiquer le point de choc

initial au véhicule A initial au véhicule B
par une flèche  par une flèche 

11. Dégâts apparents 11. Dégâts apparents

au véhicule A au véhicule B
Tout l'arrière de mon L'avant droit.........................
véhicule est cassé et ..................................................
le coffre aussi........................ ..................................................

14. Mes observations : 14. Mes observations :

15. Signature des conducteurs 15.
Le véhicule B est venu me rentrer J'ai heurter le véhicule A à l'arrière.................
dedans par derrière............................................... ........................................................................................

........................................................................................ A B ........................................................................................
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