Uro : TD2 CAT devant une rétention aigue urinaire

1/-définition-généralités :

- Impossibilité totale d’uriner malgré la réplétion vésicale : vessie pleine + envie d’uriner
Traduit souvent la présence d’obstacle sous vésicale

(obstacle au-dessus de la vessie donne anurie,

RAU pour évoluer vers anurie nécessite rétention chronique = IR),

n’est urgence vitale (la vessie n’a pas le risque d’éclatement en dehors du traumatisme)

NB : l’anurie c’est l’absence du la diurèse, nécessite obstacle bilatérale= IRA, globe vésicale
absent, c’est une urgence extrême.

Cas particulier (un rein pathologique) : on peut avoir des anuries /oliguries avec diurèse
conservée, lorsque l’obstacle est unilatéral totale du rein fonctionnel (IR : +++ créatinémie,
urée) .la diurèse est assurée par le rein non fonctionnel (diurèse diluée non concentrée)

Pathologie essentiellement masculine (contexte d’hypertrophie prostatique)

Une miction normale nécessite :

-un réservoir qui se remplit facilement (compliance) et qui se contracte efficacement.

-Une filière urétrale : col vésical, prostate, sphincter strié, urètre qui doit permettra la
continence, lors de la miction Il peut s’ouvrir -Un système nerveux

La rétention résulte donc :

Un obstacle sous vésical

Une altération de la commande neurologique

Rarement) défaut de contractilité vésicale

-urgences urologiques fréquentes

-rare chez la femme, souvent en raison d’un prolapsus vaginal ou d’une maladie
neurologique.

-Le diagnostic est basé sur l’anamnèse.

3/-Épidémiologie :

H : F = 13 : 1

 risque ×5 à 70 ans vs 40 ans

 entre 60 et 80 ans, risque cumulatif 23%

4/-PHYSIOPATHOLOGIE :

Reflexe du miction est une processus rachidien automatique, la paroi du vessie contient
des récepteurs sensorielles lors l’étirement =stimulation =activation du reflexe .

La continence est assurée par le système sympathique un système passif (tonus cervical +
tonus du sphincter strié + force de frottement/turbulence)

La miction est assurée par le système parasympathique

Toute anomalie vésico-sphinctérienne sensitive ou motrice entrainant un trouble de la

miction peut entrainer une RUA + retentissements sur le haut appareil.

Lors d’un déséquilibre des forces de retenus :

-Si augmentation progressive RUC (RPM)

-Si augmentation brutale : RUA. (Augmentation de la pression vésicale et la tension de

surface…distention des fibres du detrusor jusqu’à un seuil ou la contraction n’est plus
possible).

Parasympathique Sympathique Système somatique

efférent
Stockage des urines Inhibe Active Active
Remplissage de la
vessie
Miction Active Inhibe Inhibe

5/-Reconnaitre la RUA :

Interrogatoire Évoquer le RUA :

-devant besoin douloureux + impossibilité mictionnelle (pisser ou mourir).

Antécédents urologiques : -De rétention, adénome ou KC de prostate, sténose de l'urètre,

Intervention endoscopique, sondage urinaire, Infection urinaire
Signes associés : -Circonstances d'apparition, dysurie, brulures mictionnels, signes
fonctionnels urinaires, fièvre, frissons

Antécédents neurologiques : blessé médullaire, sclérose en plaque, spina bifida, maladie de

parkinson, neuropathie diabétique, SD queue de cheval

Traitement en cours : anticholinergiques, morphiniques, neuroleptiques (patient en

dépression) ou l’association médicamenteuse (neuroleptique +morphinique).

Examen physique : n’est pas étiologique mais juste pour confirmation que on est dans
rétention

-Palpation : globe vésicale : voussure /masse sus pubienne, convexité supérieur, matité à la
percussion, douloureuse

Si doute lors obésité, on passe au TR a visée de trouver une vessie pleine

Toucher rectal (TR) : estime le volume de la prostate, recherche une prostatite, adénome de
prostate, cancer de la prostate

Toucher vaginal et rectal chez la femme : Recherche une tumeur gynécologique, trophicité
vaginale

- Recherche un fécalome, recherche pathologie w de l'ampoule rectale (hémorroïdes,

tumeur rectale)

-Organes génitaux externes : phimosis serré, sténose du méat urétral (homme et femme),

Orchi-épididymite associée à une prostatite

{Eliminer ce qui n'est pas une rétention aigue d'urine}

6/-Diagnostique différentiel :

-anurie : absence de globe vésical, pas d'envie d'uriner

-Rétention chronique d'urine dg d’orientation (pas d’élimination)

-Tumeur pelvienne (kyste ovarien, fibrome), ascite (matité déclive au niveau des flancs et
non sus pubienne)

Tableau clinique d’une RCU : -patient âgé

-HBP mal équilibré par trt (peut atteint l’indication de chirurgie et il a refusé)

-dysurie chronique +il n’arrive pas à évacuer l’urine depuis longtemps

-peut être diabétique (diabète provoque hyposensibilité)

= rétention chronique à cause d’un résidu post mictionnelle (RPM) = vessie pleine distendu
= vessie claqué (perte de pouvoir contractile) donc perte de sensation d’uriner seulement
quand il atteint le surplus (max) il fait le vidange par petit quantité (par ex 30/100

Lors du sondage : on peut recueillie jusqu’à 500 cc / 700cc (volume +++)

7/-Soulager le patient :

C’est une urgence thérapeutique

Elle se traite par la vidange vésicale

Elle ne nécessite aucun examen complémentaire à visée diagnostique.

Le drainage des urines (cathétérisme) peut se faire par :

-Les voies naturelles : sonde vésicale (sonde urétrale).

-Voie percutanée : cathéter sus-pubien (cystocatheter).

1/- Sondage vésical :(15-20j)

Est le mode de drainage vésical le plus fréquemment utilisé

Il comporte un risque de lésion urétrale peuvent évoluer secondairement /vers une sténose ;
des infections

 Le sondage vésical est conseillé :

-en présence d'u d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ;

-lors d'un caillotage vésical (par sonde de 3 voies).

Il est déconseillé chez les patients jeunes (en raison du risque de lésion de l'urètre).

Il est contre-indiqué en cas de :

+Prostatite aigue : contre-indication absolue, risque de dissémination de l’infection lors la

manipulation par la sonde qui peut engendre un sepsis. Le tableau clinique : fièvre +
brulures mictionnelles depuis longtemps + douleurs sus-pubiennes généralement chez un
sujet jeune /un sujet âgé avec HBP : adénomite

+Sténose urétrale connue (serré): contre-indication relative (risque de fausse route)

+Traumatisme de l'urètre (fracture du bassin, traumatisme périnéal): L'urétrorragie (est un

écoulement de sang par l'urètre, en dehors de la miction ou de l'éjaculation) : gouttes dans
le méat urinaire /vêtements

+fracture du bassin + hématome périnéale (aspect bleuté en ailes de papillonne) = en cas

de sondage vésicale ,on peut avoir un aggravation de lésion (une brèche ou une lésion
partielle devient totale) , donc on passe au cathétérisme sus-pubien (cystostomie)jusqu’a
cicatrisation (15 j ) .
+les sphincters artificiels (en cas du KC du prostate (pas de HBP :ne touche pas le sphincter)
envahissant le sphincter, le patient perte la continence a cause de l’ablation de ce sphincter
et remplacer par un autre artificiel (AMS)) ont contre-indication relative parce qu’il est le
risque de délocaliser

Pas de contre-indication lies a l’âge

Les types de sondes urinaires :

-Sonde simple

-sonde 3 voies/double courant : lors hématurie, tumeur de vessie, a voie supplémentaire

pour mettre le sérum (tjr salé)

-sonde prostatique : peut traverser la prostate, garder 15 j -mois-3mois (dépend du sonde).

N.B : ne gonfler jamais ballon avant avoir urine dans le collecteur.

-chez la femme est plus facile a cause de trajet court du l’urètre.

2/-Cathétérisme sus-pubien : (cystostomie)

Consiste à vidanger la vessie en mettant en place un cathéter par voie percutanée dans la
région sus-pubienne (1cm au-dessus du pubis)

Il nécessite une anesthésie locale et une incision cutanée ponctiforme.

Il comporte un risque de perforation d'une anse intestinale

 Il est conseillé :

Lorsque le sondage vésical est contre-indiqué

En cas de prostatite

En présence d'un antécédent de sténose de l’urètre

urètre fragile lors opération / traumatisme de l'urètre (fracture du bassin ou traumatisme

périnéal avec urétrorragie)

o Il est déconseillé : en présence d'un antécédent de chirurgie abdominopelvienne.

Il est contre-indiqué en cas de :

-tumeur de vessie à cause de risque de dissémination de la tumeur à n’importe quelle

localisation même s’il est opéré sur ce tumeur, dans ce que là on sonde par voie
endoscopique naturelle ;

-trouble de l'hémostase ou prise d’anticoagulants : TP bas, taux du plaquettes bas.

-Absence de globe vésical franc (risque important de plaie intestinale) ;

- caillotage vésical : risque de boucher la sonde par les caillots +dans l’abdomen on utilise
des sondes simples pas de 3 voies ;

-pontage vasculaire extra-anatomique fémoro-femoral croisé : seulement échoguidé.

N.B : l’instrument utilisé, on l’appelle cystocath qui a un trocart entrer après nettoyage
(stérilisation), anesthésie et petite moucheture par bistouri, après enlève le mandrine du
trocart et entrer la sonde dans le trocart puis on laisse la sonde (ou fixé avec un fils), la durée
de la sonde attient 15 j.

-Surveillance après drainage :

Éviter une vidange trop rapide pouvant conduire à une hémorragie vésicale à vacuo (en
pratique, il faut clamper sonde vésicale après avoir évacué environ 400 ml d'urine) ; sonde
est proscrit là.

Clampage intermittent

Surveiller la diurèse pour rechercher un éventuel syndrome de levé d'obstacle (augmentation

transitoire de la diurèse provoquant une déshydratation en l'absence de compensation
adaptée voir un état de choc)

=il faut ralentir 5-10min puis vérifier 5min après si pas marcher : réhydratation pour
adapter les pertes

8/-Examens complémentaires :

Ne doivent pas retarder la prise en charge si dgc + clinique évident sauf dans des
situations :

-Doute diagnostique (Ascite, Obèse

-Recherche du point de la ponction sus pubienne

-Traumatisme pelvien de haute cinétique avec fract oss

-ATCD de chirurgie abdomino pelvienne.

2. Dans le cadre du bilan étiologique :

a. Échographie vésico-prostatique : (3D)

Vessie : tumeur vésicale : lithiase vésicale ; diverticule, épaississement pariétal, l'existence

d'un résidu post mictionnel

Prostate : Volume prostatique ; lobe médian

b. Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle pour explorer les sténoses de l'urètre ou

les traumatismes urétraux

c. Bilan urodynamique en cas de pathologie neurologique associée

d. Bilan d'une hématurie macroscopique devra être complet (échographie rénale,
cystoscopie...).

e. dosage du taux de PSA :

Afin de dépister un cancer de la prostate asymptomatique

Il sera souvent augmenté dans le contexte d'une RUA

En cas d'augmentation, il devra être contrôle à distance

8/-étiologies :

A- Hypertrophie bénigne de la prostate :

Incidence est de 0,4-6 %, l'Age et la sévérite des symptômes augmentent le risque ablation
de sonde est tentée après 48 h de traitement alpha bloquant, risque de récidive est de 50%

Un traitement chirurgical est envisagé en cas d'échec du désondage

B- prostatite : trt par ATB pendant au moins 14 jours (touche les jeunes, simulant une hbp)

Lors de la suspicion (rétention aigue fébrile) favoriser la pose d'un cathéter sus pubien

C- cancer de la prostate : lors d'une pathologie localement avancée(T3-T4)

D-neurologique :

- centrales : sclérose en plaque, lésions médullaires, lésions congénitales de la moelle

Maladie de parkinson, AVC

-périphériques : diabète, chirurgie pelvienne

E-causes médicamenteuses :

Anti depresseurs

- anticholinergiques :

- Morphiniques

- Les sympathomimétiques

-Les bêtamimétiques

- Les inhibiteurs calciques

F- sténose de l'urètre : post traumatique iatrogène, post infectieuse

G- le caillotage vésical : lavage vésical par une sonde trois voies, des décaillotage
endoscopique

-autres : prolapsus génital chez la femme, fécalome, phimosis serré

Chez l’enfant (male) :

-valve de l’urètre postérieur (malformation) sont des valves embryonnaires fait des
obstructions dans urètre postérieure dès la naissance (totale =rétention / partiel=dysurie), le
TRT est endoscopique par incision

-urétérocèle : maladie congénitale rare manifester par protrusion de l’uretère dans la vessie
(comme une hernie dans la cavité vésicale) peut comprimer le col vésical donc la rétention.

Le TRT est la résection pour maintenir l’uretère au même niveau de la paroi vésicale
+sonde jj pour éviter l’obstruction pendant 7 -15j, est indiqué en cas d’urétérocèle
symptomatique.

9/-traiter la cause :

Pour éviter les récidives

Le traitement sera en fonction de l’étiologie retrouvée

10/-complications :

A- insuffisance rénale aigue : dilatation des voies excrétrices supérieures, augmentation

de la créatininémie ou les deux

L'insuffisance rénale régresse très rapidement après drainage, la dilatation peut persister
pendant quelques semaines

- Infections (vessie claque –paroi fine-)

B- Syndrome de levée d'obstacle : rein incapable de concentrer les urines
C- Progressive et de clamper la sonde quelques minutes tous les 500 ml cit
D- Vessie claquée : la vessie perd ses capacités contractiles, altérations de la paroi
vésicale pouvant aboutir au développement de diverticules vésicaux