Royaume du Maroc ‫اململكة املغربية‬

Ministère de la Santé ‫وزارة الصحـة‬

Direction de la Population ‫مديرية السكان‬

SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET
DU POST-PARTUM

MANUEL A L’USAGE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

Edition Décembre
2011
Préface

La Déclaration du Millénaire, adoptée par les dirigeants de la planète en septembre 2000, est concrétisée
par huit Objectifs du Millénaire pour le Développement mesurables. Le cinquième objectif vise à
améliorer la santé maternelle et se traduit par la réduction de trois quarts du taux de mortalité maternelle
entre 1990 et 2015.
La mortalité maternelle est l’indicateur révélateur de la condition féminine, de l’accès des femmes aux
soins de santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. L’amélioration de l’offre
de soins à tous les niveaux de prise en charge de la femme enceinte notamment la surveillance de la
grossesse et du postpartum y compris le système d’évacuation constitue un élément déterminant du
problème.
Dans notre pays, le Ministère de la Santé s’est engagé dans la réduction de ce fléau à travers la mise
en place d’un plan d’action qui répond aux objectifs du millénaire pour le développement à l’horizon
2015 (Objectifs 4 et 5) dont la promotion de la santé de la mère et du nouveau-né constitue l’une des
principales priorités par la fixation des objectifs de réduction de la mortalité maternelle à 50/100000
naissances vivantes et la réduction de la mortalité infantile à 15/1000 naissances vivantes.
Les efforts déployés jusqu’à présent ont abouti à une amélioration notable de la santé maternelle. Selon les
résultats de l’Enquête Nationale Démographique à passages répétés 2009-2010 du Haut Commissariat
au Plan, on note une régression du taux de mortalité maternelle de presque 50% par rapport aux données
enregistrées en 2004.
La grossesse est un événement naturel qui se déroule normalement pour la majorité des femmes enceintes
et pour améliorer le confort de la femme enceinte et identifier d’éventuelles difficultés ou complications
de la grossesse et de l’accouchement, le suivi prénatal et postnatal sont nécessaires.
Afin que les professionnels de santé puissent fournir d’une manière judicieuse et efficace des soins
de qualité pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum, prenant en compte les besoins
de la mère et du nouveau-né, il faudrait développer un comportement nouveau et renforcer leurs
compétences en mettant à leur disposition un document de référence pour la pratique quotidienne.
C’est dans ce contexte qu’a été élaboré ce manuel à l’usage des professionnels de santé.
Nous espérons que ce manuel soit utile pour les gestionnaires, les responsables de programmes de santé
maternelle et infantile ainsi que les prestataires de soins et qu’il guidera leur feuille de route en direction
des besoins de santé de toutes les mères et de tous les nouveau-nés.
Nous possédons les connaissances, notre défi majeur est maintenant de les mettre en pratique et que
notre action atteigne les femmes et les enfants qui en ont le plus besoin.

YASMINA BADOU
Ministre de la Santé

3
REMERCIEMENTS
Les membres de la Direction de la Population tiennent à remercier vivement toutes les personnes qui ont
contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce manuel.

Ce manuel a été conçu grâce à l’appui et l’engagement du Docteur Lahlou Khalid, Directeur de la
Population et grâce aux orientations du Docteur Charradi Mohammed, Chef de la Division de la Santé
Maternelle et Infantile conformément aux directives stratégiques du Plan National du Ministère de la
Santé 2008-2012.

Il devra être un outil de travail et un appui pratique aux professionnels de santé chargés des activités
de surveillance de la grossesse et du post partum et sera également un document de référence pour les
étudiants des facultés de médecine et des élèves des Instituts de Formation aux Carrières de Santé.

Il est le résultat d’un travail assidu et soutenu d’une équipe multidisciplinaire constituée de cadres du
Ministère de la Santé des niveaux central et périphérique et des professeurs universitaires gynécologues,
obstétriciens et pédiatres.

Nos remerciements vont aussi à l’UNICEF pour le support technique, financier ainsi que l’engagement
en vue de contribuer à l’atteinte des objectifs du Ministère de la Santé fixés pour l’an 2012.

A ce titre, des remerciements particuliers sont sincèrement dirigés à toutes les personnes qui ont
contribué à l’élaboration, à la rédaction et à la lecture de ce document pour leurs apports techniques et
scientifiques qui ont permis d’enrichir son contenu :

Pr Aicha KHARBACH ; Dr Hassan KHALFAOUI ;

Pr Amina BARKAT ; Dr Saloua ABOUCHADI ;

Pr Mahjoub GHAZLI ; Dr Amal CHAIRI ACHARI ;

Pr Mohammed LAGHZAOUI ; Dr Noufisa BERRAHOU ;

Pr Rachid BERRADA ; Mme Touria RHIBA ;

Pr Sabah Amrani ; Mr Mohammed KATTAT ;

Dr Mohammed CHARRADI ; Mr Mohammed MABCHAR ;

Dr Nabil BOURQUIA ; Mme Nadia ACHIBANE ;

Dr Aziza LYAGHFOURI ; Mme Naima KALALI ;

Mme Laila ACHARAI ; Melle Nezha BOUSSATA ;

Dr Fatima TSOULI CHMIYALE ; Melle Saloua LABZIZI ;

Mme Jamila EL MENDILI ; Melle Fatma LIKHALFI ;

Dr Mohammed Khalil DIOURI ; Mr Ahmed OUASSIM ;

Dr Hafida YARTAOUI ; Mr Mohammed EL FELAHI.

Dr Houria RHARBAOUI ;

4
 TABLE DES MATIERES
ACRONYMES ................................................................................................................................... 7
INTRODUCTION ............................................................................................................................ 9
OBJECTIFS DU MANUEL .......................................................................................................... 11
PARTIE I : SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ............................................................ 13
1. CONSULTATION PRENATALE .............................................................................................. 14
1.1 DEFINITION ......................................................................................................................... 14
1.2 OBJECTIFS ........................................................................................................................... 15
1.3. PREMIERE CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION DU PREMIER
TRIMESTRE .................................................................................................................... 15
1.4. DEUXIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION DU DEUXIEME
TRIMESTRE ..................................................................................................................... 22
1.5. TROISIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION DU 8ème MOIS ..... 25
1.6. QUATRIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION DU 9ème MOIS .....30
2. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES COMPLIQUANT LA
GROSSESSE ............................................................................................................................... 31
2.1. REFERENCES DES CAS AVEC PROBLEMES COMPLIQUANT LA GROSSESSE ..... 31
2.2. LES SIGNES D’ALARME EN DEBUT DE TRAVAIL ...................................................... 34
2.3. INDICATIONS DES CESARIENNES PROPHYLACTIQUES .......................................... 35
2.4. CONDUITE A TENIR DEVANT DES METRORAGIES AU COURS DE LA
GROSSESSE ................................................................................................................................ 36
2.5. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE PRE-ECLAMPSIE .................................. 40
2.6. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE ANEMIE FERRIPRIVE .......................... 45
2.7. DEPISTER ET PRISE EN CHARGE DU DIABETE ET GROSSESSE ............................ 47
2.8. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE CARDIOPATHIE ET GROSSESSE ........ 52
2.9. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE FIEVRE PENDANT LA GROSSESSE ....55
2.10. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE DES PERTES VAGINALES ........................... 59
2.11. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE SYPHILIS .............................................. 60
2.12. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE INFECTION AU VIH ........................ 62
2.13. CONDUITE DEVANT UNE TOUX OU DIFFICULTES RESPIRATOIRES .................... 63
2.14. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE LA GROSSESSE MULTIPLE ......................... 64
2.15. PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE ..................................................................................................................... 66
2.16. DEPISTER, PREVENIR ET PRENDRE EN CHARGE L’ALLO-IMMUNISATION
FŒTO-MATERNELLE ....................................................................................>................72
2.17. CONDUITE A TENIR DEVANT L’ABSENCE DE MOUVEMENTS FŒTAUX ACTIFS
(MFA) ................................................................................................................................. 74
PARTIE II SURVEILLANCE DU POST PARTUM ............................................................... 75
1. CONSULTATION DU POST PARTUM OU CONSULTATION POSTNATALE ................. 76
1. 1. DEFINITION DU POST PARTUM ...................................................................................... 76

5
 1. 2. OBJECTIFS DES CONSULTATIONS DU POST PARTUM ............................................. 76
1.3. ETAT MATERNEL DANS LE POST PARTUM .................................................................. 76
1. 4. CONSULTATIONS MATERNELLES DU POST PARTUM .............................................. 77
1. 5. CONSULTATIONS POST NATALES DU NOUVEAU-NE ............................................... 79
2. POST-PARTUM PATHOLOGIQUE ....................................................................................... 84
2 .1. POST-PARTUM PATHOLOGIQUE CHEZ LA MERE ..................................................... 84
2.2. PATHOLOGIES NEONATALES DU POST-PARTUM CHEZ LE NOUVEAU-NE .......... 89
PARTIE III MESURES PRÉVENTIVES .................................................................................. 93
1. INFORMER ET CONSEILLER EN MATIÈRE DE NUTRITION ET HYGIENE DE VIE
DE LA FEMMME ENCEINTE ................................................................................................. 94
1.1. ALIMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE ET DE LA FEMME ALLAITANTE ..... 94
1.2. CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES POUR LA FEMME ENCEINTE ET LA FEMME
ALLAITANTE ................................................................................................................... 96
2. INFORMER ET CONSEILLER EN MATIERE DE PLANIFICATION FAMILIALE ..... 99
3. RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES POUR SOUTENIR LES FEMMES
VICTIMES DE VIOLENCE .................................................................................................... 100
4. VACCINS ET GROSSESSE ..................................................................................................... 101
PARTIE IV PLANIFICATION ET GESTION DES ACTIVITES DE SURVEILLANCE
DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM .................................................. 103
INTRODUCTION ............................................................................................................................. 104
1. PLANIFICATION DES ACTIVITES ...................................................................................... 104
1.1. ETAT DEX LIEUX ET ANALAYSE DE LA SITUATION ................................................ 104
1.2. FIXATION DES OBJECTIFS OPERATIONNELS ............................................................ 105
1.3. DETERMINATION DE LA POPULATION CIBLE DU PROGRAMME ......................... 105
1.4. DETERMINATION ET PROGRAMMAATION DES MOYENS, DES ACTIONS ET DES
ACTIVITES ..................................................................................................................... 105
1.5. PLAN DU SUIVI ET D’EVALUATION DU PROGRAMME .......................................... 108
1.6. BESOINS EN MATERIEL, PRODUITS (médicaments, fongibles...), SYSTÈME
D’INFORMATION ........................................................................................................... 109
2. DOMAINES DE GESTION DU PROGRAMME .................................................................. 109
PARTIE V ANNEXES .................................................................................................................. 111
Annexe 1. LA PREPARATION A LA NAISSANCE ..................................................................... 112
Annexe 2. FICHE TECHNIQUE SUR LA CLASSE DES MERES ............................................ 118
Annexe 3. CONSULTATIONS PRÉ ET POST NATALES / EQUIPEMENTS ET MÉDICAMENTS
ESSENTIELS ...................................................................................................................... 121
Annexe 4. UTILISATION DU SULFATE DE MAGNESIUM ...................................................... 125
Annexe 5. LES SUPPORTS D’INFORMATION ET DE SUIVI .................................................. 126
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................ 135

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ACRONYMES

AMO Assurance maladie obligatoire

AP Accouchement prématuré
ARV Antirétroviral
ATCD Antécédent
BCF Bruits du cœur fœtal
BCG Bacille de Calmette et de Guérin
CCC Communication pour le changement du comportement
CDV Centre de dépistage du VIH
CIVD Coagulation intra vasculaire disséminée
CMV Cytomégalovirus
CPN Consultation prénatale
CPP Consultation en post-partum
CRAP Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré
CRP C-Réactive Protéine
CU Contractions Utérines
DDR Date des dernières régles
DG Diabète Gestationnel
DID Diabète insulino-dépendant
DIU Dispositif ultra utérin
DNID Diabète non insulino-dépendant
DLG Décubitus latéral gauche
DTC Diphtérie tétanos coqueluche
ECBU Examen cytobactériologique des urines
ECG Electro-Cardio-Gramme
EPSF Enquête sur la population et la santé familiale
GAHR Grossesse à haut risque
GEU Grossesse extra utérine
HB Hépatite B
HCP Haut commissariat au plan
HGPO Hyper glycémie provoquée par voie orale
HRP Hématome rétro placentaire
HU Hauteur utérine
IEC Information éducation communication
IM Intramusculaire
IFM Incompatibilité Foeto-matenelle
IST Infections sexuellement transmissibles
ITG Interruption thérapeutique de la grossesse
IVD Intraveineux direct
LCH Luxation congénitale de la hanche
MAMA Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée
MAP Menace d’accouchement prématurée
Méthode FFOM F-orces F-aiblesses O-pportunités M-enaces

7
Méthode SWOT S-trengths (forces), W-eaknesses (faiblesses),
O-pportunities (opportunités), T-hreats (menaces).
MFIU Mort Foetale In Utero
MSR Maternité sans risque
N1 N2 N3 Niveau 1, 2, 3
NFS Numération formule sanguine
NV Naissance vivante
OAP Œdème Aigu du Poumon
OMI Oedème des membres inférieurs
OMS Organisation mondiale de la santé
ORL Oto-rhino-laryngologie
PAD Pression artérielle diastolique
PAM Pression artérielle moyenne
PAS Pression artérielle systolique
PPI Post-partum immédiat
PPP Post-partum précoce
PPT Post-partum tardif
PRP Diamètre promonto-retro-pubien
PTME Prévention de transmission mère enfant
RAI Recherche d’agglutinines irrégulières
RCF Rythme Cardiaque Fœtal
RCIU Retard de croissance intra utérine
ROT Reflexes ostéo-tendineux
RPDE Rupture prématurée de la poche des eaux
RPM Rupture prématurée des membranes
SDRA Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue
SRO Réhydratation orale
SMI Santé maternelle et infantile
TA Tension artérielle
TM Diamètre transverse médian
TP Taux de prothrombine
TCA Temps de céphaline activé
TPHA Méthode à antigène tréponèmique
TV Toucher vaginal
UI Unité internationale
VAR Vaccination anti-rougeole
VAT Vaccin antitétanique
VDRL Méthode à antigène non tréponèmique
VME Version par Manoeuvres Externes
VPO Vaccin par voie orale

8
INTRODUCTION
Depuis la fin des années quatre vingt, l’amélioration de la santé maternelle et la réduction des
décès maternels et néonatals ont été au centre des préoccupations de plusieurs sommets et
conférences internationaux.
Ceci a été concrétisé par l’engagement à l’échelle internationale, des stratégies visant à réduire
le taux de la mortalité maternelle et néonatale en accord avec les objectifs du Millénaire pour
le Développement.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le décès maternel correspond au décès d’une
femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison,
quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée
par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais qui ne résulte pas de causes accidentelles
ou secondaires.

A l’échelle nationale, les orientations du Programme de la Maternité Sans Risque ont été
adoptées par le Ministère de la Santé afin de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle
et néonatale et ce à travers les phases historiques suivantes :
• Année 50-70: Protection Maternelle et Infantile (PMI) ;
• Année 1987: Restructuration en Programme de Surveillance de la Grossesse et de
l’Accouchement (PSGA) ;
• Année 1990: le PSGA érigé en Service de Protection de la Santé de la Mère ;
• Année 1995: Mise en œuvre des Soins Obstétricaux Néonatals d’Urgence (SONU) basés
sur « le Modèle des trois délais » ;
• 1998: Extension des SONU à l’ensemble du Royaume ;
• A partir de 2008: Mise en place du plan d’accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et néonatale.
Ce plan d’action est basé sur trois axes stratégiques :
o Axe 1: Réduction des barrières d’accès aux Soins Obstétricaux et Néonatals
d’Urgence et amélioration de la disponibilité d’un personnel qualifié dans les structures
d’accouchement;
o Axe 2 : Amélioration de la qualité de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement;
o Axe 3 : Amélioration du pilotage du programme de lutte contre la surmortalité
maternelle et néonatale.

Parmi les objectifs spécifiques de ce plan d’action ; l’augmentation du taux de couverture de

consultation pré et postnatale et de l’accouchement en milieu surveillé.

Toutefois, la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement dépend des compétences des

prestataires, de la qualité de la prestation offerte, de la continuité des soins, de l’actualisation et
de l’adaptation des outils de travail des professionnels de santé.

Au niveau national, malgré les efforts déployés, on note la persistance des écarts entre le milieu
urbain et le milieu rural, comme le montre l’Enquête Nationale Démographique à passages
répétés 2009-2010, HCP ; le taux de mortalité maternelle a atteint 112 pour 100 000 naissances

9
vivantes soit 148 en milieu rural contre 73 en milieu urbain et le taux de mortalité infantile est
de 30,2 pour 1000 naissances vivantes avec 35,3 pour 1000 pour le milieu rural contre 25,3
pour 1000 en milieu urbain . En plus l’amélioration de la qualité de prise en charge des femmes
enceintes nous interpelle à relever les défis pour atteindre les objectifs escomptés.

A cet effet, la révision et l’actualisation du guide de la surveillance de la grossesse et de

l’accouchement édité en 1990, s’avère nécessaire pour contribuer à la standardisation et
normalisation des activités offertes dans ce domaine.
Ce manuel de référence est destiné à l’usage des professionnels de santé et ce, pour la mise à
niveau de l’information, de la compréhension et de la visibilité nécessaire pour le renforcement
de la qualité de la consultation prénatale, de la prise en charge des grossesses à risque et du post
partum.

Le présent manuel s’intéresse aux domaines d’intervention suivants :

• La promotion de la consultation prénatale et de la consultation postnatale : objectifs,
rythmicité et contenu ;
• Le dépistage et la prise en charge des grossesses à risque;
• La promotion de l’accouchement en milieu surveillé;
• Les mesures préventives ;
• Les actions d’Information, Education et Communication;
• Le Suivi-évaluation des activités.

Il se compose de quatre parties :

• Partie I : définit et développe les activités de surveillance de la grossesse;
• Partie II : définit et développe les activités du post partum ;
• Partie III : développe les mesures préventives ;
• La quatrième décrit le rôle des professionnels de santé dans la gestion et la mise en œuvre
des activités de surveillance de la grossesse et du postpartum,
Les supports d’information nécessaires au déroulement des activités de surveillance de la
grossesse et du post-partum, ainsi que certains points présentés dans le manuel font l’objet de
notes plus développées constituent les annexes du manuel.

10
OBJECTIFS DU MANUEL
OBJECTIF GÉNÉRAL
Fournir les éléments de référence aux professionnels de santé pour la mise en œuvre des activités
de surveillance de la grossesse et du post partum.
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
Le présent manuel permet aux professionnels de santé de :
- Mettre à jour les connaissances globales en matière de :
• Consultations prénatales ;
• Diagnostic de la grossesse et l’âge gestationnel ;
• Consultations postnatales ;
• Examen clinique de la femme et du nouveau-né.

- Faire le point sur les examens complémentaires :

• Examens biologiques ;
• Examens échographiques et radiologiques.

- Mieux connaître les principales pathologies liées à la grossesse :

• Accidents du début de la grossesse ;
• Prématurité ;
• Grossesses multiples ;
• Hypertension artérielle ;
• Retard de croissance intra-utérin et hypotrophie fœtale ;
• Diabète ;
• Fièvre ;
• Métrorragies ;
• Incompatibilité sanguine fœto-maternelle ;
• Dépassement de terme.

- Mieux connaître une pathologie des suites de couches chez :

• La mère (hémorragies, infections …) ;
• Le nouveau-né (infections, ictère…).
- Répondre à une demande précise concernant :
• Médicament ;
• Vaccination ;
• Nutrition ;
• Préparation à la naissance ;
• Allaitement maternel ;
• Hygiène de vie.

Ce manuel met en œuvre l’ensemble de ces actions en s’inspirant des questions suivantes :
• Pourquoi dépister une anomalie ?
• Chez qui dépister parmi les femmes enceintes ?
• Quand dépister pour être efficace ?

11
 • Comment dépister ?
• Comment surveiller?
• Que faire ?

Pourquoi, qui, quand, comment, relèvent de l’action de tous : sages-femmes, infirmières de

Santé Maternelle et Infantile, médecins généralistes, obstétriciens et tout personnel intervenant
dans la surveillance de la grossesse.
• Comment surveiller une grossesse normale relève de la compétence de tous ;
• Comment dépister nécessite parfois un avis plus spécialisé ;
• Comment surveiller une grossesse à risque ou pathologique nécessite un avis spécialisé
afin que le plan de surveillance soit établi correctement dès le début de la grossesse ;
• Que faire (c’est-à-dire quelle est la décision thérapeutique à prendre) pour la mère,
le nouveau-né ou pour les deux simultanément, relève de la compétence et de
l’environnement technique d’équipes spécialisées, multidisciplinaires, où ne peuvent
être dissociés infirmière de santé maternelle et infantile, sages-femmes, médecins
généralistes, pédiatres, obstétriciens, néonatologues, anesthésistes, et autres spécialités
médicales.

Cependant, la prise de décision ne peut être optimale que si elle a été précédée au bon
moment par un dépistage correct qui relève de tous.

12
 PARTIE I
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
La Santé Maternelle et Infantile (SMI) est l’ensemble des activités préventives, curatives
et promotionnelles qui contribuent à l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant. La
SMI a été intégrée dans les Etablissements de Soins de Santé de base (ESSB), elle s’adresse
essentiellement aux femmes en âge de procréer (15-49 ans) et aux enfants de moins de cinq
ans (0-5 ans).
Les prestations offertes à la mère et au nouveau-né sont diversifiées de la grossesse à
l’accouchement et au post-partum:

• Surveillance de la grossesse ;
• Dépistage et prise en charge des grossesses à risque ;
• Promotion de l’accouchement en milieu surveillé ;
• Consultations du post-partum du couple mère nouveau-né ;
• Planification familiale ;
• Lutte contre les infections sexuellement transmissibles/ sida ;
• Information éducation, communication.

1. CONSULTATION PRENATALE
1.1 DEFINITION
La consultation prénatale est une consultation clinique. Elle permet une prise en charge globale
de la femme enceinte et du fœtus par un personnel qualifié.

Les avantages de la consultation prénatale sont :

• Surveillance de l’évolution de la grossesse ;
• Recherche et traitement des maladies qui ont une influence sur la gestante, la grossesse
et l’accouchement ;
• Dépistage des grossesses à risque en vue de les prendre en charge et ou de les orienter
vers un centre de référence ;
• Prévention :
- du tétanos par la vaccination antitétanique ;
- du VIH par le dépistage et la prévention de la transmission de la mère à l’enfant ;
- des carences par les apports en fer et en acide folique.
• Education de la femme sur les signes d’alarme et les signes d’entrée en travail ;
• Promotion de l’accouchement en milieu surveillé ;
• Conseils sur tout ce qui concerne la grossesse, l’accouchement et le post-partum pour
la mère et l’enfant ;
• Conseils sur la planification familiale.

Un optimum de quatre consultations est recommandé pour la surveillance d’une grossesse ;

• La première consultation doit être faite le plus précocement possible avant la fin du
3ème mois de la grossesse (12 -15 Semaine d’Aménorrhées (SA)) ;
• La deuxième au 6ème mois (24 - 28 SA) ;
• La troisième au 8ème mois (32 - 34 SA) ;
• La quatrième au 9ème mois (36- 38 SA).

En cas de pathologie le nombre de consultations doit être déterminé par le médecin.

14
 1.2 OBJECTIFS
OBJECTIF GENERAL
Accompagner les femmes enceintes, dépister les risques précocement lors des différentes
consultations afin de réduire la morbidité et la mortalité maternelle et périnatale ainsi que le
handicap lié à une pathologie de la grossesse ou de l’accouchement.
OBJECTIFS SPECIFIQUES
• Accueillir, écouter, informer et conseiller la femme enceinte ;
• Confirmer le diagnostic de la grossesse ;
• Assurer le suivi de la grossesse ;
• Dépister et prendre en charge les pathologies gravidiques et ou associées à la grossesse ;
• Sensibiliser les femmes sur l’importance du suivi régulier de la grossesse et de
l’accouchement en milieu surveillé.
1.3. PREMIERE CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION
DU PREMIER TRIMESTRE
La première consultation prénatale doit avoir lieu avant 15 Semaines d’Aménorrhée (SA).
1.3.1. OBJECTIFS
Les objectifs de cette consultation sont:
• Confirmer la grossesse ;
• Préciser le début de la grossesse et le terme ;
• Evaluer les facteurs de risque ;
• Appliquer les mesures préventives prioritaires (anémie, tétanos néonatal, transmission
mère-enfant du VIH…) ;
• Appliquer les actions curatives selon le cas ;
• Établir un plan de surveillance ;
• Fournir des conseils.
1.3.2. DEROULEMENT
La consultation prénatale doit se dérouler dans un cadre humanisé. L’accueil et l’entretien
devront constituer une étape importante de la consultation prénatale. En effet, l’histoire sociale,
médicale et obstétricale de la femme aide à définir le contexte de la grossesse et à en établir le
pronostic.
[Link]. ANAMNESE
[Link].1. CONFIRMER LA GROSSESSE
• L’entretien avec la femme permet de :
- Préciser la date des dernières règles (DDR) et l’apparition des signes sympathiques
de la grossesse ;
- Calculer l’âge gestationnel en semaines d’aménorrhée pour préciser le terme de la
grossesse ;
• La datation de la grossesse d’après la DDR est d’autant plus précise que la femme :
- Connaît la date des dernières règles avec précision ;
- N’était pas sous contraception ;
- A des cycles réguliers.

15
 • La connaissance de l’âge gestationnel permet de :
- Fixer le calendrier des consultations prénatales ;
- Préciser la période présumée de l’accouchement.
• Le diagnostic de la grossesse sera basé sur les signes classiques de probabilité et de
certitude.
• Les signes biologiques de grossesse sont représentés par :

- L’Hormone Chorionique Gonadotrophine (HCG)

La HCG peut être détectée 8 jours seulement après la fécondation (c’est-à-dire, avant même que
le retard menstruel soit constaté). La HCG atteint sa valeur maximale entre les 60e et 70e jour
de la dernière période menstruelle.

- Le SIGNE DE CERTITUDE : Sous-unité bêta d’HCG

La sous-unité bHCG est détectable avant même la nidation et est exclusivement produite par le
syncytio trophoblaste, ce qui permet d’éviter les réactions croisées avec d’autres hormones. Il
s’agit de la méthode de diagnostic de grossesse la plus précoce et la plus sensible.
[Link].2. ÉVALUER LES FACTEURS DE RISQUE
La recherche des facteurs de risque doit être précoce et méthodique pour :
• Identifier les pathologies maternelles associées à la grossesse et demander un avis
spécialisé ;
• Planifier une surveillance appropriée de la grossesse ;
• Prendre des attitudes obstétricales adaptées.
a. Antécédents obstétricaux
• Anomalies du déroulement de la grossesse :
- Avortement spontané ou provoqué, maladie abortive (3 AVS) ;
- Menace d’accouchement prématuré ou accouchement prématuré ;
- Mort fœtale in utéro.
• Accouchement
- Modalités de l’extraction ;
- Accouchement par césarienne ;
- Complications lors de l’accouchement.
• Nouveau né
- Poids des nouveau- nés : hypotrophie, macrosomie ;
- Pathologies néonatales précoces et tardives ;

Le maximum de précisions doit être obtenu à travers l’entretien et les documents précis tirés
des dossiers antérieurs.
Dans certaines affections, le risque de récidive existe, souvent au moment même où la précédente
pathologie s’est produite.
En cas d’antécédents de malformations congénitales et de pathologies génétiques, l’enquête
génétique, si elle n’a pas été faite en période préconceptionnelle, est indispensable dès le début
de la grossesse.

16
 Antécédents obstétricaux Risques potentiels
Avortement spontané Récidive
Avortement spontané tardif Récidive
Accouchement prématuré
Maladie abortive supérieur à 2 avortements Récidive très importante +++
Mort fœtale in utero Récidive
Accouchement prématuré Récidive (risque x 2 à 3)
RCIU Récidive
Macrosomie Récidive - Diabète
Malformation fœtale Récidive
Anomalie chromosomique Récidive
Maladie héréditaire génétique Récidive
Allo-immunisation Récidive
b. Antécédents gynécologiques
Facteurs gynécologiques Risques potentiels
Antécédents infectieux pelviens, pathologie tubaire Grossesse Extra Utérine (GEU)
connue
Endométriose Avortement
Malformation utérine Avortement
Fibromyomatrose utérine AP, avortement, RCIU, hématome
rétro placentaire

Les grossesses survenant après infécondité nécessitent un suivi spécialisé dès le premier
trimestre.
c. Antécédents médicaux et chirurgicaux
Toutes les maladies préexistantes à la grossesse entraînent un risque d’aggravation de la
morbidité périnatale. La surveillance doit être multidisciplinaire car le bon déroulement de la
grossesse dépend autant du traitement de la maladie que de la surveillance prénatale.

Affections maternelles Risques potentiels

Cardiopathie Décompensation
RCIU, AP
Insuffisance respiratoire, Asthme Décompensation
RCIU
Diabète Décompensations, complications,
Malformations, mort fœtale in
utero, macrosomie, traumatisme
obstétrical.
Syndrome vasculo-rénal et Hypertension Pré-éclampsie, éclampsie,
Hypertension Artérielle Gravidique (HTAG) hématome rétroplacentaire
Pathologies des voies urinaires, néphro- urologiques Hypertension, RCIU, AP.
Lupus Aggravation,
RCIU, AP, mort foetale in utero

17
 Épilepsie Aggravation, risque malformatif
Traumatisme du bassin et de la colonne Dystocie
Hépatite, VIH Transmission mère-enfant;
Anémie Accouchement à risque,
RCIU, AP,
Forte myopie Décollement de rétine si
accouchement par Voie Basse
d. Facteurs individuels et sociaux
Ils jouent un rôle important dans la genèse de l’accouchement prématuré, certains sont connus
d’autres le sont moins car moins bien étudiés, notamment les facteurs psychologiques.

Facteurs Risques potentiels

Tabac Drogues RCIU, AP
Conditions socio-économiques défavorables, RCIU, AP
Facteurs psychologiques AP ; psychose puerpérale
[Link]. EXAMEN CLINIQUE
L’examen clinique est un acte essentiel qui, pour être efficace, doit être mené dans de bonnes
conditions, en respectant les principes d’hygiène, de sécurité et de confort. L’examen associe
un examen général et un examen obstétrical.
[Link].1. EXAMEN GENERAL
a. La prise de poids, de la taille et calcul de l’Indice de la Masse Corporelle
(IMC= Poids en Kg/Taille en m2)

Classification IMC (kg/m2)

Maigreur <18,5
Normal 18,5 à 24,9
Surpoids 25 à 29,9
Obésité > 30
Obésité massive > 40

- Mesure et évaluation de la taille, de la corpulence, du poids antérieur à la grossesse, de

l’attitude physique (boiterie, cyphose, scoliose...).

18
 Facteurs Risques potentiels
Âge inférieur à 16 ans Accouchement Prématuré.
Âge supérieur à 38 ans Aberration chromosomique,
AP, hypertension, morbidité
périnatale.
Maigreur RCIU, Accouchement Prématuré,
Obésité Diabète gestationnel, HTAG,
Macrosomie ;
Taille inférieure à 1,50 m RCIU, dystocie
b. Mesure de la pression artérielle
- La tension artérielle doit être prise à chaque consultation ;
- Après un repos de 15 mn en position assise avec un brassard adapté (prise en deux reprises);
- Une systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou une diastolique supérieure ou égale
à 90 mm Hg est pathologique.
c. Recherche d’une glycosurie et d’une albuminurie
La recherche doit être systématique à chaque consultation

d. Examen attentif de la peau et des muqueuses à la recherche de :

• Pâleur cutanéo-muqueuse
• Lésions, de cicatrices ou autres.
• Pigmentation et des tâches sur le front, le visage, la ligne brune abdominale…
e. Examen des seins
- Les seins augmentent de volume, surtout au niveau de l’aréole qui s’œdématie et se pigmente.
- Les tubercules de Montgomery (glandes sébacées hypertrophiées) apparaissent.
- Un réseau veineux sous-cutané (réseau de Haller) se développe.
- La surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention
et s’inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation à l’allaitement maternel.
- L’examen des seins (palper) doit être fait systématiquement surtout en début de grossesse ;
Il doit rechercher :
o Une anomalie du mamelon (mamelon ombiliqué, écoulement mamelonnaire) ;
o Un nodule avec ou sans adénopathie au niveau du creux axillaire.
f. Auscultation cardio-pulmonaire
Elle permet l’étude de la fréquence cardiaque et la détection d’anomalies notamment la mise
en évidence d’un souffle.

19
 g. Examen de l’abdomen
L’examen de l’abdomen permet :
• la recherche de cicatrice
• la palpation du foie, de la rate et des fosses lombaires.
h. Examen des membres inférieurs
L’examen systématique des membres inférieurs permet notamment de rechercher des varices.
i. Examen de l’état buccodentaire
L’examen buccodentaire permet de rechercher une carie, une maladie parodontale ou des
gencives.
[Link].2. EXAMEN OBSTETRICAL
Il doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.
a. Auscultation des bruits du cœur
Les bruits du cœur fœtal ne sont perçus que vers la 11ème Semaine d’Aménorrhée (SA), à l’aide
d’un appareil à effet Doppler.
b. Palpation
Elle est peu informative avant huit Semaine d’Aménorrhée (SA).
c. Examen de la vulve et du périnée
Il permet la recherche de :
• Lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpès) ;
• Cicatrices ;
• Pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes) ;
• Accentuation de la pigmentation des organes génitaux externes.
d. Examen au spéculum
L’examen au spéculum est fait systématiquement :
• En début de grossesse ;
• En cas de leucorrhées pathologiques, d’un écoulement de liquide ou de métrorragies.

Il permet de se renseigner sur l’état du col et du vagin:

• Le col et la muqueuse vaginale sont « lilas », Pas de glaire filante ;
• Les anomalies de sa muqueuse : ectropion banal, polype, vésicules d’herpès,
• condylomes et toute autre lésion (éventuel écoulement sanglant provenant de
l’endocol ou de l’exocol) ;
• Apprécie la couleur, les sécrétions et d’éventuelles lésions de sa muqueuse.
• En déplissant ses parois lors du retrait progressif du spéculum à la recherche d’une
cloison (longitudinale ou horizontale diaphragme) ;

- Un frottis de dépistage est pratiqué si nécessaire ;

- Si signes d’infection le traitement sera fait selon l’approche syndromique.

20
 e. Toucher vaginal
Le toucher vaginal permet d’apprécier :
• la taille de l’utérus, l’augmentation du volume ne peut être affirmée avant un mois de
grossesse (six SA) ; Il présente un diamètre d’environ sept cm (taille d’un citron) à
sept SA, 10 cm (taille d’une orange) à 10 SA et à 12 SA (taille d’un pamplemousse).
• la forme de l’utérus se modifie également ; Piriforme en dehors de la grossesse,
il devient sphérique. Le doigt qui suit le cul de sac latéral au lieu de s’enfoncer
librement butte contre le pourtour évasé de l’utérus (signe de Noble).
• La consistance de l’utérus devient, elle aussi, différente. Le ramollissement de l’isthme
utérin est connu sous le signe de Hégar. Pour le rechercher, les doigts vaginaux se
placent en arrière du col, la main abdominale va à leur rencontre en rasant le bord
supérieur du pubis. Ce signe est souvent inconstant.

Signe de Hégar
[Link]. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
a. Examen échographique du 1er trimestre
L’échographie du 1er trimestre est à réaliser entre 12 et 14 SA. Elle a pour intérêt de:
• Confirmer une grossesse intra-utérine évolutive
• Dater la grossesse et préciser la période présumée de l’accouchement
• Détecter une grossesse multiple
• Rechercher des anomalies : grossesse extra-utérine, grossesse molaire,
• Mesurer la clarté nucale
b. Examens biologiques
Les Examens à prescrire lors de la 1ère consultation de suivi de grossesse sont :
• Le groupage sanguin et facteur Rh,
• La numération formule sanguine (NFS),
• La recherche d’agglutinines irrégulières si rhésus négatif
• La sérologie de la rubéole,
• La sérologie de la toxoplasmose,
• Le VDRL et le TPHA,
• Autres examens complémentaires si nécessaires (Ag HBs, glycémie,…),
• Le test VIH est à proposer.

21
 [Link]. PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS
Une supplémentation systématique en fer et en folate doit être préconisée pour toute femme
enceinte dès le premier contact avec la formation sanitaire.

1.3.3. PLAN DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

a. En cas de grossesse apparemment normale
La femme sera informée sur:
• Le calendrier de 2ème CPN, 3ème CPN et 4ème CPN ;
• La période présumée de l’accouchement ;
• Le lieu de l’accouchement ;
• Les signes et anomalies qui doivent l’amener à consulter.
b. En cas de grossesse à risque :
Une grossesse est dite à risque lorsque la grossesse est pathologique ou lorsqu’elle survient sur
une pathologie maternelle (voir chapitre GAR) ;
Toute grossesse à risque doit être référée à un niveau supérieur pour avis et éventuelle prise en
charge spécialisée ;
Le nombre et le lieu de consultations prénatales sont définis par le médecin traitant selon l’état
de santé de la femme.
1.3.4. CONSEILS
Les messages transmis lors des séances d’IEC et au cours des classes des mères (voir annexe
n°2) doivent être claires, courts, complets et compréhensifs sur les thèmes suivants :
• La grossesse et son développement ;
• Le changement physique et psychologique ;
• L’intérêt du suivi de la grossesse ;
• L’intérêt du carnet de santé de la femme ;
• La nutrition et hygiène de vie ;
• L’importance de la vaccination antitétanique ;
• Les signes de danger liés au 1er trimestre.

1.4. DEUXIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION

DU DEUXIEME TRIMESTRE
La consultation prénatale du deuxième trimestre doit être effectuée vers 24 SA (24-28SA).
1.4.1. OBJECTIFS
• Vérifier la bonne évolutivité de la grossesse
• Etablir le pronostic d’évolution en fonction des facteurs de risque détectés
• Prévenir les affections liées aux carences en micronutriments
• Prendre en charge la patiente en cas d’anomalie identifiée lors de la consultation
• Fournir les conseils adaptés ;
• Etablir le plan de surveillance.

22
 1.4.2. DEROULEMENT
[Link]. ANAMNESE
• Se renseigner sur le déroulement de la grossesse depuis la dernière consultation.
• Demander à la femme si elle perçoit les mouvements fœtaux (normalement présents à partir
de la 20 SA) ;
• Chercher un signe anormal.
[Link]. EXAMEN CLINIQUE
a. Pesée
La prise de poids moyenne durant la grossesse est de 12 kg : un kg par mois pour les six
premiers mois, puis un kg par 15 jours durant le dernier trimestre.
b. Tension artérielle
La prise de la tension artérielle est pratiquée dans les mêmes conditions qu’au 1er trimestre :
Une systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg et ou une diastolique supérieure ou égale à 90
mm Hg, est/sont pathologique(s).
c. Mesure de la hauteur utérine

Technique de mesure de la hauteur utérine :

La hauteur utérine est la mesure de la distance entre la symphyse pubienne et le fond utérin à
l’aide d’un mètre ruban. Elle est pratiquée en décubitus dorsal, vessie préalablement vidée.

Evolution de la hauteur utérine en fonction de l’âge gestationnel

Hauteur utérine Age probable de la grossesse
16 cm 4 mois
20 cm 5 mois
24 cm 6 mois
28 cm 7 mois
Interprétation de la hauteur utérine
L’interprétation de la hauteur utérine se fait selon l’âge gestationnel (AG)
• Si la hauteur utérine est élevée par rapport à l’âge gestationnel, il peut s’agir d’une :
- Erreur de datation ;

23
 - Macrosomie ;
- Grossesse multiple ;
- Hydramnios.
• Si la hauteur utérine est diminuée par rapport à l’âge gestationnel, il peut s’agir d’une:
- Erreur de datation ;
- Arrêt de la grossesse ;
- Retard de croissance intra-utérine.
d. Palpation abdominale
Elle doit se pratiquer avec des mains réchauffées, posées à plat sur l’abdomen pour déprimer sa
paroi, la palpation permet de situer le fond utérin normalement au niveau de l’ombilic au 4ème
mois et d’évaluer l’augmentation du volume et la souplesse de l’utérus.
e. Auscultation des Bruits Cardiaques Fœtaux (BCF)
• L’auscultation à l’aide d’un stéthoscope obstétrical (stéthoscope de Pinard) est pratiquée à
partir de 20-22 SA ;
• Après localisation du foyer des bruits du cœur qui varie avec le terme, la position, la
présentation et le côté du dos du ou des fœtus ;
• L’auscultation fœtale doit associer le comptage de la fréquence des bruits du cœur qui se
situe entre 120 et 160 bat /min (toute une minute), l’appréciation du rythme et la tonalité.
f. Toucher vaginal
Il est essentiel pour dépister et confirmer une menace d’accouchement prématuré (MAP) par la
recherche des modifications cervicales.
[Link]. EXAMEN ECHOGRAPHIQUE
L’échographie du 2ème trimestre est à réaliser entre 20 et 24 SA dont l’intérêt est d’ :
• Apprécier la croissance et la vitalité fœtale ;
• Etudier la morphologie fœtale ;
• Etudier les annexes fœtales.
[Link]. EXAMENS BIOLOGIQUES
Les examens biologiques préconisés au 2ème trimestre sont :
• recherche de protéinurie aux bandelettes ;
• La NFS si nécessaire ;
• La recherche d’agglutinines irrégulières si rhésus négatif ;
• Le contrôle des sérologies (rubéole et toxoplasmose) ;
• La glycémie est à prévoir entre 24 et 28 SA ;
Si la femme se présente à la consultation prénatale pour la première fois au 2ème trimestre, les
examens suivants doivent être prescrits : le groupage ABO et rhésus, la sérologie (toxoplasmose,
VDRL/TPHA) ainsi que la proposition d’un test VIH.

1.4.3. REFERENCE A LA CONSULTATION SPECIALISEE DU 2ème NIVEAU

La référence vers un niveau supérieur est à envisager en cas de :
• Métrorragies ;
• Hypertension artérielle;
• Risque d’accouchement prématuré ;

24
 • Anomalie du volume utérin par rapport à l’âge gestationnel;
• Autre(s) pathologie(s) associée(s) à la grossesse.

1.4.4. CONSEILS
Les messages du deuxième trimestre portent sur :
• L’intérêt du suivi de la grossesse;
• Les signes de danger liés au 2ème trimestre ;
• La nutrition et l’hygiène de vie ;
• La participation aux cours des classes des mères ;
• L’intérêt du carnet de santé de la femme.

1.5. TROISIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION

DU 8ème MOIS
Au 3ème trimestre la femme doit bénéficier de deux visites prénatales. La 3ème visite ou la 3ème
CPN doit être réalisée au 8ème mois de grossesse entre 32 et 34 SA.

1.5.1. OBJECTIFS
• Etablir le pronostic d’accouchement après examen de la parturiente ;
• Déterminer le lieu de l’accouchement en tenant compte des facteurs de risque ;
• Prendre en charge les éventuelles anomalies détectées ;
• Préparer la femme à l’accouchement ;
• Prévoir les modalités de l’accouchement : spontané, programmé, par voie basse ou
césarienne.

1.5.2. DEROULEMENT
[Link]. ANAMNESE
Se renseigner sur le déroulement et l’évolution de la grossesse.
[Link]. EXAMEN CLINIQUE
[Link].1. Examen général
• Rechercher une cicatrice abdominale
• Décrire la forme de l’utérus (longitudinal ou transversal)
• Prendre le poids
• Prendre la TA qui doit rester inférieur à 140/90
• Recherche d’œdème.
[Link].2. Hauteur utérine
Elle permet d’apprécier le volume utérin.
Une hauteur utérine à terme supérieure à 35cm est une indication de référence.

Hauteur utérine Age probable de la grossesse

28 cm 7 mois
30 cm 8 mois
32-33 cm à terme

25
 [Link].3. Palpation abdominale
La palpation abdominale au 3ème trimestre de la grossesse est un élément de diagnostique et de
pronostique qui a pour intérêt :
• D’étudier la consistance, la souplesse ou la tension (relâchement/ contraction) et la
sensibilité de l’utérus à la mobilisation ;
• De situer le ou les fœtus dans l’utérus (présentation, rapports de celle-ci avec le bassin
maternel, position du fœtus, côté du dos et volume) ;
• D’apprécier le contenu utérin : signe du flot (hydramnios) et le volume fœtal (impression
de l’utérus plein de fœtus).
La palpation doit être méthodique, indolore. Elle commence par la région sus-pubienne,
continue par le fond utérin pour terminer par les parois latérales :
• Faite des deux mains posées à plat cherchant par leur face palmaire à délimiter les contours
du pôle fœtal, la pulpe des doigts dirigée en dedans plonge vers l’excavation pelvienne à
travers la paroi abdominale; le pôle céphalique, rond, dur, régulier, est ainsi reconnu si la
présentation est céphalique ;
• Les doigts des deux mains posées à plat sur le fond utérin en le déprimant à travers la
paroi, reconnaissent le siège du fœtus à son plus fort volume, sa consistance moins dure,
ses contours moins réguliers ;
• La meilleure façon de rechercher le dos est d’utiliser la manœuvre de Budin :
- La main gauche placée sur le fond de l’utérus appuie sur le siège du fœtus pour
accentuer la flexion générale de son corps ; le dos devient ainsi plus saillant.
- dépression : le sillon du cou surmonté de la saillie
- Les doigts de l’autre main appuient alternativement des côtés droit et gauche de
l’utérus. D’un côté, ils dépriment facilement sa paroi, de l’autre ils rencontrent un
plan résistant : le dos. Ce plan se continue régulièrement en haut avec le siège. En
bas, il est séparé de la tête par une acromiale.
- Du côté opposé au dos, on peut percevoir plus ou moins nettement les membres du
fœtus sous forme de petites masses fuyantes ;
- Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper; dans les
variétés postérieures, les doigts ne perçoivent souvent que son bord latéral.

26
 [Link].4. Auscultation des bruits du cœur du fœtus
Les bruits du cœur du fœtus (BCF) sont auscultés à l’aide d’un stéthoscope obstétrical
(stéthoscope de Pinard) au niveau de la région péri-ombilicale.

[Link].5. Toucher vaginal

Le toucher vaginal (TV) au 3ème trimestre permet d’explorer :
• L’état du col et du segment inférieur : consistance du col (mou, souple ou rigide), sa
longueur, sa dilatation et sa position ;
• La présentation fœtale ;
• Le bassin osseux (normal ou suspect)
• Le périnée (court, cicatriciel) ;
• L’anomalie vulvo-vaginale (diaphragme, cloison, varices...).
[Link].6. Examen clinique du bassin
L’exploration du bassin doit être exécutée avec asepsie et sans brutalité, la femme étant en
position gynécologique, les cuisses écartées et fléchies sur l’abdomen.
Le toucher vaginal est conduit dans un ordre toujours le même, examinant
successivement le détroit supérieur, l’excavation, le détroit moyen et le détroit inférieur.

27
 a. Le détroit supérieur
· On étudie d’abord le diamètre antéro-postérieur ou promonto-rétro-
pubien (sup ou = à 10.5cm)
Le doigt suit la face postérieure du vagin, reconnaît la face antérieure
de la dernière vertèbre sacrée, remonte vers le haut. Le contact
osseux ne peut être maintenu sur le tiers supérieur du sacrum ,
et l’angle sacro vertébral ou promontoire, saillant en avant, reste
inaccessible, même si le périnée est très souple.
· L’arc antérieur (ou moitié du détroit supérieur située en avant du
diamètre transverse médian) peut être entièrement exploré. Le doigt
partant du bord supérieur de la symphyse pubienne, suit d’un côté
puis de l’autre, la crête pectinéale puis la partie antérieure de la ligne
innominée.

· L’arc postérieur (ou moitié postérieure du détroit supérieur) ne

peut être entièrement exploré. Le doigt, continuant à suivre vers
l’arrière les lignes innominées, perd le contact au-delà des deux tiers
antérieurs de leur parcours. Leur tiers postérieur et le fond des sinus
sacro-iliaques sont normalement inaccessibles.
La valeur moyenne du diamètre transverse médian est de 12.5cm
b. L’excavation et le détroit moyen
· Le doigt apprécie la hauteur et l’inclinaison de la symphyse pubienne, puis il explore le
sacrum. Normalement, sa concavité est profonde et régulière; le doigt, ayant atteint facilement
le coccyx et la face antérieure des deux ou trois dernières vertèbres sacrées, remontant vers le
haut, perd le contact osseux. La partie supérieure du sacrum échappe à l’exploration.

· Le doigt recherchera ensuite la saillie des épines sciatiques et en appréciera le degré;

l’évaluation clinique du diamètre bi-sciatique est difficile et sa valeur moyenne est de
10.5cm.
c. Le détroit inférieur
· Les branches ischio-pubiennes forment normalement un angle de 85°à 90°; les pouces du
clinicien évaluent cet angle en palpant les branches ischio-pubiennes du bord inférieur de la
symphyse pubienne jusqu’à la face interne des ischions.

28
· Le diamètre bi-ischiatique : Les pouces s’appuient, ongles en dedans sur la face interne
des ischions et l’on mesure à l’aide d’un ruban métrique la distance qui les sépare; on
ajoute 1.5cm pour l’épaisseur des parties molles et des pouces; la distance ainsi obtenue est
normalement de 11cm. Cette mesure n’est qu’approximative.
[Link]. EXAMEN ECHOGRAPHIQUE
L’échographie du 3ème trimestre est à réaliser entre 32 et 34 SA. Elle a pour intérêt:
· D’apprécier la croissance et la vitalité fœtale ;
· De vérifier l’insertion du placenta et son degré de maturité ;
· De vérifier la quantité du liquide amniotique ;
· D’étudier la morphologie fœtale.

[Link]. EXAMENS BIOLOGIQUES

Les examens biologiques préconisés au 8ème mois sont :
• La recherche de protéinurie aux bandelettes ;
• La recherche d’agglutinines irrégulières si rhésus négatif ;
• Le contrôle de la sérologie toxoplasmose si négative.
Si la femme se présente à la consultation pour la première fois au 3ème trimestre les examens
suivants doivent être prescrits : le groupage ABO et rhésus, la glycémie à jeun, la sérologie
(toxoplasmose, VDRL/TPHA) ainsi que la proposition d’un test VIH.

1.5.3. PRONOSTIC DE L’ACCOUCHEMENT

Au terme de l’examen il faut établir le pronostic de l’accouchement qui dépend des
éléments suivants :
• Le fœtus (nombre, volume et présentation) ;
• Le bassin (normal, limite ou chirurgical) ;
• L’utérus (normal ou cicatriciel, multiparité) ;
• L’état de la mère (HTA, cardiopathie, …) ;
• Les annexes (placenta prævia…).

Au total trois situations se présentent :

a. La voie basse est acceptée en cas de :
• Présentation céphalique ;
• Bassin normal et volume fœtal normal ;
• Absence de pathologie associée maternelle ou annexielle ;

L’accouchement doit se dérouler dans un milieu surveillé au niveau de la maison

d’accouchement ou de la maternité hospitalière.
b. La voie basse est discutable en cas de :
• Bassin limite;
• Disproportion céphalo-pelvienne ;
• Utérus cicatriciel (risque de césarienne plus élevé après épreuve sur la cicatrice) ;
• Présentation de siège;
• Pathologies maternelles, fœtales (RCIU) ou annexielles.

29
Ces patientes vont être suivies par des spécialistes en consultation des grossesses à risque.
L’accouchement se fera par voie basse ou par césarienne en fonction de l’indication et des
données obstétricales.
Le lieu d’accouchement est la maternité hospitalière.
c. L’accouchement par césarienne est obligatoire en cas d’un:
• Obstacle prævia ;
• Bassin chirurgical ;
• Utérus cicatriciel défavorable ;
• Antécédent d’accouchement dystocique ;
• Autres situations…
1.5.4. CONSEILS
Les messages du troisième trimestre (8ème et 9ème mois) comportent :
• Les signes de danger liés au 3ème trimestre ;
• L’intérêt de l’accouchement en milieu surveillé et risques d’accouchement à domicile ;
• La préparation à l’accouchement (exercices physiques, Processus du travail et de
l’accouchement, carnet de santé, couche, habillement) ;
• La nutrition et l’hygiène de vie ;
• La gymnastique de la femme enceinte ;
• La Préparation à l’allaitement maternel;
• Les soins et toilette du nouveau né ;
• L’intérêt de la consultation du post partum ;
• La visite de la salle d’accouchement.

1.6. QUATRIEME CONSULTATION PRENATALE OU CONSULTATION

DU 9ème MOIS
1.6.1. OBJECTIFS
• Assurer la surveillance et le suivi de la grossesse;
• Dépister et prendre en charge les complications liées à la grossesse;
• Etablir le pronostic et déterminer la voie de l’accouchement;
• Insister sur l’accouchement en milieu surveillé ;
• Briser la barrière psychologique et mettre en confiance la parturiente par la préparation
à l’accouchement ;
• Etablir une fiche de référence en cas de nécessité.

1.6.2. DEROULEMENT
La 4ème Visite prénatale ou CPN 4 doit être réalisée au 9ème mois de grossesse au-delà de 36 SA.
La 4ème consultation prénatale consiste principalement en l’appréciation de :
• La hauteur utérine : estimation du poids fœtal et de la quantité de liquide amniotique.
• La présentation par le palper abdominal : sommet, siège, transverse ;
• Le col et de la présentation par le toucher vaginal ;
• L’engagement par le toucher vaginal : signe de Faraboeuf ;
• L’examen de la filière génitale et du périnée ;
• L’exploration du bassin par le toucher vaginal ;

30
 • La Scanno-pelvimétrie en cas de nécessité ;
• L’examen échographique ;
• Le bilan biologique (NFS+plaquettes) ;
Si la femme enceinte se présente pour la première fois au cours du 9ème mois de la grossesse, les
examens suivants doivent lui être prescrits :
• Le groupage sanguin et facteur Rh ;
• La NFS.
Ce bilan peut être complété, éventuellement, par d’autres examens en cas de nécessité.

1.6.3. CONSEILS
En plus des conseils de la 3ème consultation du 8ème il faut informer la femme sur l’importance
de l’accouchement dans un établissement de santé.

Expliquer pourquoi il est recommandé d’accoucher dans un établissement de santé :

• Les établissements de santé disposent de personnel, de matériel, de consommables et de
médicaments qui permettent, de fournir les meilleurs soins possibles. En outre, il est doté
d’un système d’évacuation ;
• Des complications diverses peuvent survenir pendant l’accouchement et ne sont pas
toujours prévisibles.

Lui indiquer quand elle doit se présenter à l’établissement de santé :

• Si elle habite à proximité de l’établissement, il faut qu’elle s’y rende dès les premiers
signes d’entrée en travail ;
• Si elle habite loin, lui conseiller à l’approche de l’accouchement de loger à proximité de
la structure d’accouchement ou dans la maison d’attente, si elle existe ;
• Etre accompagnée par un membre de la famille.

Expliquer à la femme ce qu’il faut amener :

• Le carnet de santé de la femme et de l’enfant qui englobe les renseignements relatifs à
la grossesse;
• Des linges propres pour nettoyer, sécher et envelopper l’enfant ;
• Des linges propres supplémentaires qui serviront de protections périodiques après
l’accouchement ;
• Des vêtements pour elle et pour l’enfant.

2. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES

COMPLIQUANT LA GROSSESSE
2.1. REFERENCES DES CAS AVEC PROBLEMES COMPLIQUANT
LA GROSSESSE
Tout prestataire doit :
• Connaître les éléments d’organisation du transfert (les niveaux de référence, les critères
de référence, les conditions de référence) ;
• Identifier les facteurs de risque et les signes d’alarme nécessitant le transfert précoce de
la patiente ;
• Mettre en condition la femme à transférer ;

31
 • Remplir une fiche de liaison ;
• Prendre contact avec le lieu de transfert (téléphone) ;
• Accompagner la parturiente en cas de nécessité et de disponibilité ;
• Respecter les conditions et les règles de transfert.
2.1.1. NIVEAUX DE REFERENCE
Les structures sont représentées par trois niveaux :
• Le niveau 1 est le premier contact de la parturiente avec les services de santé.
Il doit pouvoir dispenser les principales fonctions de soins obstétricaux d’urgence de
base (SOUB) ;
• Les niveaux 2 et 3 doivent pouvoir dispenser des soins obstétricaux d’urgence complets
(SOUC) ;
• La référence se fait toujours du niveau 1 vers les niveaux 2 ou 3.
2.1.2. MODALITES DE REFERENCE
• Les modalités de référence sont fonction du type de l’urgence ;
• Les critères de référence sont relatifs aux ressources disponibles de prise en charge des
situations compliquées ou des potentielles urgences obstétricales ;
• Au niveau de l’examen de l’admission, il est impératif de rechercher :
- Les facteurs de risque et d’évaluer la situation obstétricale,
- Les signes d’alarme qui doivent inciter à organiser le transfert précocement.
2.1.3. INDICATIONS DES REFERENCES
Quand référer une femme au cours de la de grossesse ?
• Bassin cliniquement suspect ;
• Primipare de moins de 18 ans et plus de 35 ans ;
• Parité > 5 ;
• Primipare de taille inférieure à 1,5 m ;
• En cas d’antécédents particuliers :
- Antécédent (ATCD) de mort fœtale à répétition ou dernier enfant mort-né ou décédé le
premier jour ;
- Utérus cicatriciel ;
- ATCD d’accouchement dystocique ;
- ATCD de déchirure périnéale du deuxième et troisième degré ;
- Saignement important lors d’un précédent accouchement ;
- Convulsions lors d’un précédent accouchement.
• En cas de pathologie maternelle
- Hypertension artérielle ;
- Protéinurie ;
- Diabète ;
- Cardiopathies ;
- Infection urinaire haute.
• En cas de pathologies obstétricales
- Menace d’accouchement prématuré ;
- Saignement sur col fermé ;
- Rupture prématurée des membranes ;

32
 - Incompatibilité fœto-maternelle (IFM) dans le système rhésus ;
- Placenta bas inséré ;
- Présentations non céphaliques évidentes à un mois de la date d’accouchement
prévue ;
- Grossesses multiples.
• En cas d’anomalie de la hauteur utérine en fonction de l’âge de la grossesse :
- HU excessive ;
- HU diminuée ;
Quand référer une femme en début du travail ou qui a entamé le travail?
• En cas d’examen clinique anormal :
- Utérus cicatriciel,
- Hypertension artérielle,
- Hauteur utérine excessive (HU > 34 cm),
- Bassin cliniquement suspect,
- Présentation irrégulière.
• En cas de situation obstétricale anormale :
- Hypertonie utérine ;
- Liquide amniotique méconial (teinté ou purée du pois) ;
- Saignement anormal ;
- Procidence du cordon qui bat ;
- Grossesse multiple ;
- En cas de signes de souffrance fœtale (virage du liquide amniotique, anomalies
des BCF).
Quand référer une femme qui vient d’accoucher ?
• Saignement anormal persistant malgré les thérapeutiques ;
• Délabrement périnéal ;
• Absence de globe utérin de sécurité malgré les utéro toniques ;
• Inversion utérine ;
• Syndrome de pré rupture ;
• Rupture utérine ;
• HTA du post-partum > à 16/10 mm Hg.
2.1.4. CONDITIONS DE TRANSFERT
• L’état de la patiente nécessite souvent une mise en condition en fonction de l’étiologie
avant le transfert ;
- Une éclampsie doit être traitée par un sédatif avant le transfert ;
- Une patiente présentant une hémorragie obstétricale doit être transférée sous
perfusion ;
• Prendre toujours contact avec la structure du transfert, afin de préparer le personnel à la
réception de la patiente.
2.1.5. FICHE DE REFERENCE-CONTRE REFERENCE DOIT COMPORTER
LES ELEMENTS SUIVANTS :
• La date et l’heure de transfert ;
• L’identité de la patiente ;
• Le type de l’urgence ;

33
 • L’état de gravité ;
• L’évolution de l’état de la femme pendant son hospitalisation (si elle a été hospitalisée) ;
• La prise en charge initiale dans sa globalité ;
• Le traitement en cours ;
• L’identité de la personne qui a organisé le transfert ;
• Le niveau qui reçoit la référence doit répondre par une contre référence qui permet une
mise à niveau constante des connaissances (formation médicale continue).

La partie contre référence comporte : la date, le diagnostic et les décisions prises (les
thérapeutiques prescrites, le bilan demandé…).

2.2. LES SIGNES D’ALARME EN DEBUT DE TRAVAIL

Recommander à la femme de se rendre à l’établissement de santé en cas de :
• Pertes vaginales sanglantes et gluantes ;
• Contractions douloureuses toutes les 20 minutes ou moins ;
• Rupture de la poche des eaux.
Recommander à la patiente de se rendre immédiatement à l’hôpital/maison d’accouchement, de
jour comme de nuit, sans attendre, si l’un des signes suivants se présente :
• Saignement vaginal ;
• Convulsions ;
• Céphalées sévères ;
• Vision floue ;
• Fièvre et asthénie importante ;
• Douleur abdominale intense ;
• Polypnée ou dyspnée.

34
 2.3. INDICATIONS DES CESARIENNES PROPHYLACTIQUES
Césariennes prophylactiques d’indication maternelle
• Lésion compliquée des parties molles maternelles.
• Malformation utérine, vaginale
• Fistule vésico ou recto vaginale traitée ou non ;
• Utérus cicatriciel :
- Utérus cicatriciel associé à une autre anomalie (macrosomie, siège, bassin anormal….)
- Utérus bi ou multi cicatriciel
• Tare médicale maternelle grave (cardiopathie décompensée, troubles neurologiques
sévères en dehors de la paraplégie traumatique, indications posées en raison de
l’impossibilité de déclenchement du travail par voies naturelles).
Césariennes prophylactiques d’indication maternelle et fœtale
• Grossesse à risque, avec souffrance fœtale chronique ;
- Allo immunisation rhésus ;
- Pré éclampsie sévère
• Indications médicales - Grossesse prolongée avec impossibilité de
déclenchement par voie basse ;
• Retard de croissance intra-utérin (hypotrophie)
• Présentation dystocique (transverse…)
• Indications obstétricales • Présentation du siège et anomalie (rétrécissement
pelvien, primipare âgée)
Césariennes prophylactiques pour indication mécanique
Rétrécissement du détroit supérieur :
• PR.P < 9 cm
• T.M <10.5 cm,
• Dystocie osseuse • Indice du détroit supérieur <21cm
Rétrécissement du détroit moyen:
• Diamètre bisciatique < 9cm.
Rétrécissement du détroit inférieur :
• Diamètre bi-ischiatique < 8,5cm.
Bassin asymétrique :
• Diamètres sacro-iliaque présentant une différence de
plus de 3 cm.
• Bassin obstrué (fracture, tumeur osseuse)
spondylolisthésis.
• Kyste de l’ovaire prævia ;
• Obstacle prævia • Myome prævia ;
• Placenta prævia recouvrant ;
• Autres tumeurs prævia (rein pelvien, kyste hydatique).
• Dystocie des parties molles • Diaphragme vaginal
• Hypoplasie cervicale
• Cancer du col.

35
 2.4. CONDUITE A TENIR DEVANT DES METRORAGIES AU COURS
DE LA GROSSESSE
Toute métrorragie, même minime, est un signe anormal chez une femme enceinte. Elle doit
amener la femme à consulter au plus vite et inciter le personnel de santé à explorer sérieusement
le cas.
Une conduite appropriée devra alors être mise en œuvre car, à tout moment, et de façon brutale,
la situation peut s’aggraver.

Ce qu’il faut retenir :

• En début de grossesse, tout saignement doit faire évoquer la possibilité d’une grossesse
extra-utérine (GEU) ;
• Un saignement minime, discontinu ou même passager lors de la deuxième moitié de la
grossesse (>22 SA) peut être en relation avec un placenta prævia. Il peut être à l’origine
d’un saignement cataclysmique qui peut survenir à tout moment ;
• Une métrorragie peut être le signe révélateur d’un cancer du col ;
• En cas de transfert, toujours informer de l’arrivée d’une femme qui saigne afin de prévenir
le centre de transfusion sanguine ;
• Devant une métrorragie, il faut toujours commencer par poser un spéculum et effectuer un
groupage sanguin avec Rhésus.
2.4.1. METRORRAGIE DE LA PREMIERE MOITIE DE LA GROSSESSE
C’est un saignement vaginal qui survient au cours des 22 premières semaines de grossesse.

36
 Saignement en début de grossesse (<22 SA)
(Éliminer une cause non gravidique)
Evaluation de l’état hémodynamique
(TA, pouls, coloration des conjonctives,
importance du saignement)

Stable Instable

Rechercher l’étiologie (Clinique,βHCG

si grossesse jeune,échographie)

Fausse couche Grossesse Grossesse molaire Lésions cervico

Extra utérine vaginales
βHCG + βHCG ++++
βHCG + échographie Traumatiques,
Utérus gravide Utérus vide caustiques...
Expulsion
Masse latéro
utérine de vésicules

Avortement Avortement
Menace Mise en condition
en cours compliqué
et transfert

. Repos et
Evacuation surveillance
utérine . Référer si
nécessaire SA : Semaine d’aménorrhée
βHCG : Gonadotrophine Chorionique Humaine
TA : Tension artérielle

37
 2.4.2. CONDUITE DEVANT UNE METRORRAGIE DE LA DEUXIEME
MOITIE DE LA GROSSESSE > 22 SA
Toute spoliation sanguine par voie génitale, même minime, est un signe anormal chez la femme
enceinte et impose une consultation médicale rapide.
a. Objectifs
Devant tout saignement génital au cours de la grossesse il faut être capable de :
• Reconnaître un saignement d’origine endo-utérine ;
• Apprécier le retentissement de l’hémorragie sur l’état général de la patiente ;
• Connaître la cause de l’hémorragie.

Reconnaître un saignement d’origine endo-utérine

b. L’interrogatoire doit préciser :
• La notion d’un saignement antérieur (1er trimestre)
• Les circonstances de survenue du saignement :
-Spontané ou provoqué ;
-Isolé ou accompagné d’un autre signe (douleur, Contractions Utérines(CU), hypertonie,
pertes fétides, …).
• Importance du saignement :
-la répétition du saignement ;
-le nombre de garnitures par jour ;
• Aspect du sang : rouge, cailloté, noirâtre incoagulable ;
• Le déroulement de la grossesse.
c. Examen clinique
• Attention au toucher vaginal (ne jamais faire de toucher vaginal avant d’avoir éliminé
un placenta prævia) ; Une échographie première est indiquée ;
• Apprécier le retentissement sur l’état général en recherchant les signes de gravité suivants:
- Soif ;
- Dyspnée ;
- Pâleur cutanéo-muqueuse ;
- Pouls accéléré ;
- Tension artérielle basse ou pincée.
Parfois, la répétition des hémorragies est à l’origine d’une anémie chronique plus ou moins
sévère.

38
 Saignement de la deuxième moitié
de la grossesse (≥ 22 SA)

Evaluation de l’état hémodynamique

(TA, pouls, coloration des conjonctives,
importance du saignement)

Stable Instable

Rechercher l’étiologie : Mise en condition

Examen clinique Echographie et transfert

Rupture utérine Hématome Rétro Placentaire Placenta Prévia

- Douleur abdominale - Saignement noirâtre minime - Saignement rouge indolore
- Foetus sous la peau - Douleur - BCF +
- BCF négatifs - Hypertonie - Proscrire le toucher vaginal
- BCF négatifs

Accouchement non Accouchement

imminent compliqué

Mise en condition Accouchement

et transfert sur place

BCF : Bruit du cœur fœtal

39
 2.5. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE PRE-ECLAMPSIE
2.5. 1. DÉFINITION
a. Hypertension artérielle gravidique (HTAG) :
HTA avec PA Systolique ≥ 140 mm Hg et/ou PA Diastolique ≥ 90 mm Hg
• Isolée, sans protéinurie ;
• Apparue à partir de 20 SA en l’absence d’antécédent.
b. Différents stades de Pré éclampsie :
• Pré-éclampsie modérée :
- HTAG et protéinurie > 0,3 g/24h ou > 2 croix et de façon variable œdèmes d’apparition
ou d’aggravation brutale ;
- Chiffres tentionels : 90< PAD < 110 mm Hg, absence de signes fonctionnels.
• Pré éclampsie sévère : HTA grave PAS ≥ 170 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg ou HTA
associée à un ou plusieurs signes :
- Signes fonctionnels : Douleurs épigastriques, nausées, vomissements ; céphalées
persistantes et intenses, troubles visuels ;
- Biologie : ASAT>deux fois la valeur normale, plaquettes < 100000/mm3 ; protéinurie
>1g/l ou 3 à 5g/24h.
c. Complications du pré éclampsie :
- Complications maternelles
Eclampsie ;
Hématome rétro placentaire (HRP) ;
HELLP Syndrome ;
Insuffisance rénale aigue ;
Coagulopathie (CIVD) ;
Troubles oculaires (cécité) d’origine ischémique, corticale ou rétinienne ;
Autres : Œdème Aigu du Poumon (OAP), Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu
(SDRA).

- Complications fœtales
Retard de croissance intra utérin ;
Oligoamnios sévère ;
Anomalies dopplers ;
Anomalies du rythme cardiaque fœtal ;
Mort fœtale in utéro.

40
 2.5.2. RECHERCHER UNE PRE ECLAMPSIE CHEZ TOUTES LES FEMMES
ENCEINTES A CHAQUE CONSULTATION.
INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

Tension artérielle à la visite précédente

INSPECTER, AUSCULTER, PALPER

• Recherche d’Albuminurie avec des bandelettes,
• Prise de la tension artérielle en position assise,
• Si TA ≥140/90 mmHg, laisser la patiente se reposer pendant une heure, puis
mesurer à nouveau,
• Si TA toujours ≥140/90 mmHg, rechercher les signes de sévérité :
−− céphalées sévères ;
−− vision flou ;
−− douleur épigastrique ;
−− protéinurie.
RELEVER LES SIGNES CLINIQUES
TA ≥ 160 /110 mmHg TA diastolique comprise TA ≥140/90 mmHg à
et protéinurie 3 croix, entre 90 et 110 mmHg à deux prises et protéinurie
associées à l’un des signes deux prises et protéinurie négative
suivants: 2 croix
 céphalées sévères ;
 vision floue ;
 douleur épigastrique.
POSER UN DIAGNOSTIC
PRE-ÉCLAMPSIE PRE-ECLAMPSIE HYPERTENSION ISOLEE
SEVERE MODEREE
TRAITER ET CONSEILLER
• Administrer du sulfate • Administrer les • Administrer les
de magnésium. antihypertenseurs antihypertenseurs
• Administrer les appropriés. appropriés.
antihypertenseurs • Revoir le plan • Revoir le plan
appropriés. d’accouchement d’accouchement
• Revoir le plan • Référer vers l’hôpital • Référer vers l’hôpital
d’accouchement.
• Evacuer la patiente vers
l’hôpital en urgence

41
 2.5.3. PRISE EN CHARGE DE LA PRE-ECLAMPSIE SEVERE
a. Bilan maternel
• Diurèse horaire, protéinurie de 24 h ;
• NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères (pour leur aspect évolutif), ionogramme,
urée, créatinine, acide urique, transaminases, bilirubine directe et conjuguée ;
• Surveillance tensionnelle ;
• Electro-Cardio-Gramme (ECG) maternel (pour la surveillance du traitement).
b. Bilan fœtal
• Biométrie ;
• Estimation de poids fœtal ;
• Doppler ;
• Profil biophysique de Manning.
c. Critères de sévérité
• TA systolique > 160 ou TA diastolique > 110 mm Hg ;
• Signes fonctionnels : céphalées, troubles visuels, acouphènes ;
• Barre épigastrique, nausées, vomissements ;
• HELLP syndrome (défini avec des plaquettes < 100 000 /mm3, hémolyse, cytolyse) ;
• Diurèse < 400ml/24h.

Avant 32 SA, L’objectif est d’assurer la maturation pulmonaire fœtale et de prolonger la

grossesse aussi longtemps que possible. L’extraction peut-être décidée à tout moment
selon l’aggravation maternelle ou fœtale.
Entre 32 et 34 SA, l’objectif minimal est d’obtenir un délai de 24 heures pour la maturation
pulmonaire. L’extraction fœtale est envisagée devant toute aggravation maternelle ou
fœtale aussi minime soit-elle.
Après 34 SA, la décision d’extraction fœtale peut être prise, la voie d’accouchement sera
fonction du degré de gravité.
d. Critères imposant une extraction quelque soit le terme :
• TA incontrôlable sous traitement par voie veineuse ;
• Signes de pré-éclampsie sévères et persistants ;
• Crise d’éclampsie ;
• Métrorragies ou HRP ;
• Hématome sous capsulaire du foie ;
• Oedème pulmonaire ;
• Insuffisance rénale ou oligurie persistante après remplissage ;
• Plaquettes < 50 000/mm3 ;
• Trouble de la coagulation (chute du fibrinogène < 3g/l) ;
• Signes de souffrance fœtale au monitoring du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) si le fœtus
est viable.

42
 2.5.4. CONDUITE A TENIR AU COURS DE L’HTA ET GROSSESSE
a. Au niveau 1
• Oxygénothérapie ;
• Mise en place d’une sonde vésicale.

Diagnostic

43
 b. Aux niveaux 2 ou 3

44
 2.6. DEPISTER ET PRENDRE EN CHARGE UNE ANEMIE
FERRIPRIVE :
Rechercher une anémie chez toutes les femmes enceintes à chaque consultation.

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

Demander à la patiente :
• si elle a des antécédents d’hémorragie
• si elle se fatigue vite ou s’essouffle
INSPECTER, AUSCULTER, PALPER
• Rechercher une pâleur conjonctivale
• Rechercher une pâleur palmaire
• prendre le pouls et la fréquence respiratoire
• Mesurer le taux d’hémoglobine si pâleur sévère
EVALUER LA GRAVITE DE L’ANEMIE
• Taux d’hémoglobine < 7 g/dl et /ou • Taux d’hémoglobine • Taux
• Pâleur palmaire et conjonctivale compris entre 7 et 11 g/dl d’hémoglobine
sévère, ou ou > 11 g/dl
• Toute pâleur associée à : • Pâleur palmaire ou • pas de pâleur
- plus de 30 respirations/min ; conjonctivale
- une faible résistance à l’effort ;
- une tachypnée au repos.
PAS D’ANÉMIE
ANÉMIE SÉVÈRE ANÉMIE MODÉRÉE
CLINIQUE
TRAITER ET CONSEILLER
• Revoir le plan d’accouchement de • Délivrer à la patiente la
sorte que la patiente accouche dans quantité de fer nécessaire • Donner du fer à
un établissement doté de service de pour un traitement de 3 visée préventive
transfusion sanguine. mois, à double dose (un
• Délivrer à la patiente la quantité de comprimé deux fois par
fer nécessaire pour un traitement jour).
de 3 mois, à double dose (un • Lui expliquer qu’il faut
comprimé deux fois par jour). correctement suivre le
• Lui expliquer qu’il faut suivre traitement.
correctement le traitement. • La réévaluer à la
• La revoir deux semaines plus tard consultation prénatale
pour voir s’il y a une amélioration suivante (4 à 6 semaines
clinique, vérifier les résultats de ses plus tard). Si l’anémie
examens et s’assurer qu’elle suit persiste, évacuer la
correctement le traitement. patiente vers l’hôpital.
• Evacuer la patiente vers l’hôpital
en urgence.

45
 Anémie au cours de la grossesse

1. Anamnèse

- Antécédents d’hémorragie - Géophagie

- Fatigue - Essoufflement

2. Examen clinique

- Pâleur cutanéo-muqueuse - Conjonctives décolorées

- Tachycardie - Dyspnée

3. Hémoglobinémie

>11g/dl 7-11 g/dl <7 g/1dl

Donner un traitement Traitement curatif : Ou Signe d’anémie

préventif : Fer 2cp de 60 mg/jour sévère :
1cp de 60 mg /j pendant pendant 3 mois - Pâleur intense
toute la grossesse et - Polypnée
continuer 3 mois après - Tachycardie
l’accouchement.

Contrôle 4 à 6 semaines Référer la femme

Anémie persiste Anémie partiellement corrigée

Référer en consultation Continuer le traitement : 1 cp de

spécialisée 60 mg/j pendant toute la grossesse et
continuer 3 mois après l’accouchement.

46
 2.7. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DU DIABETE ET GROSSESSE
2.7.1. DEFINITION
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie
de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse (OMS).
2.7.2. QUI DÉPISTER ?
Les femmes présentant au moins un des facteurs de risque suivants :
- Antécédents familiaux de diabète (parents, frère, sœur),
- Antécédents de diabète gestationnel,
- Surcharge pondérale,
- Glycosurie,
- Age ≥ 35 ans,
- Antécédents obstétricaux : infections urinaires à répétition, macrosomie, mort in utero ou
néonatale, malformation, plus de 2 avortements, hydramnios inexpliqué,
- Prise de poids exagérée pendant la grossesse.

Le dépistage non systématique va concerner à travers ces critères 80% des patientes.
2.7.3. QUAND ET COMMENT DÉPISTER ?
a. Lors de la première consultation prénatale (au 1er trimestre) chez une patiente
à risque :
La glycémie à jeun :
- Si ≥ 1,26 g/l (7 mmol/L) : diagnostic de diabète de type II ;
- Si ≥ 0,92 g/l (5.1 mmol/L) et ≤ 1,25 g/l : diagnostic de diabète gestationnel ;
- Si le diagnostic de diabète (gestationnel ou de type 2) par la glycémie à jeun est fait au 1er
trimestre de la grossesse, le test au 2ème trimestre n’est plus nécessaire.
b. Au 2ème trimestre, entre 24 et 28 SA, chez une patiente à risque en l’absence de
glycémie à jeûn faite en début de grossesse ou si cette glycémie était normale :
Hyper Glycémie Provoqué par voie Orale (HGPO) à 75g de glucose.
Réaliser un test à jeun, à 1 h et à 2 h après ingestion de 75 g de glucose.

Glycémie A jeun 1 heure 2 heures

Valeur anormale si ≥ 0,92 g/l ≥ 1,80 g/l ≥ 1, 53 g/l
≥5.1 mmol/L ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,5 mmol/l

Diabète gestationnel : Si au moins 1 valeur anormale parmi les 3 mesures.

Pas de diabète gestationnel : si les trois valeurs normales. Ne pas répéter ultérieurement le
dépistage.
c. Au 3ème trimestre, chez les femmes à risque et qui n’ont pas eu de dépistage pendant
la grossesse :
Une glycémie à jeun au minimum doit être réalisée.

47
 2.7.4. CONDUITE A TENIR EN CAS DE DIABÈTE GESTATIONNEL
a. Consignes diététiques :
▪ Consultation spécialisée et éducation nutritionnelle par une diététicienne ;
▪ Enquête alimentaire ;
▪ Correction des erreurs alimentaires ;
▪ Définition d’objectifs ciblés.
b. Exercice physique régulier
En l’absence de contre-indications obstétricales, 30 min 3 à 5 fois / semaine.
c. Insulinothérapie
• Indications :
Si le régime ne suffit pas à une glycémie à jeun inférieure à 0,95g/l (ou 5-3 mmol/L) ou une
glycémie postprandiale deux heures après le début du repas inférieure à 1.20 gl ou 6.6 mmol/L,
une insulinothérapie doit être instaurée.
L’insulinothérapie est de mise, d’emblée, si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l.
• Posologie :
- Insuline ultra-rapide : 1 à 3 injections avant les repas. On commence par 4 unités en moyenne
avec augmentation progressive selon les glycémies 2 heures après le repas ;
- Insuline intermédiaire : 1 injection au coucher. On commence par 4-6 unités en moyenne avec
augmentation progressive selon la glycémie à jeûn du matin.
d. Auto surveillance glycémique
A jeun et deux heures après le début de chaque repas pendant 8 à 10 jours (soit 4 fois par jour).
L’objectif est celui d’obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (ou 5.3 mmol/L) et une
glycémie post prandiale 2 h après le début du repas inférieure à 1,20 g/l (ou 6.6 mmol/L).
• Si les objectifs glycémiques sont atteints on diminue la surveillance selon les valeurs (2 à
3 fois/semaine) ;
• Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 j de règles hygiéno-diététiques
on doit débuter une insulinothérapie.
2.7.5. EN CAS DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être utilisés sans précaution
spécifique. Les bêta-mimétiques ne doivent être utilisés qu’en dernier recours et avec une
surveillance glycémique rapprochée.
2.7.6. EN CAS DE CORTICOTHERAPIE ANTENATALE
La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée :
Sous couvert d’une surveillance glycémique 6 fois par jour : en préprandial et 2h après le début
de chaque repas.
Et d’une insulinothérapie si 3 jours après le début de la corticothérapie les dextros à jeûn restent
supérieurs à 1.10 g/L et/ou si les dextros postprandiaux (2h après le début du repas) restent > à
1.50 g/L.
Si un dépistage du diabète gestationnel est indiqué, le test de dépistage est à réaliser plusieurs
jours (une semaine à 10 jours) après la dernière injection de glucocorticoïdes.

48
 2.7.7. CONDUITE A TENIR POUR LA SURVEILLANCE OBSTETRICALE
DE LA GROSSESSE
• En cas de diabète gestationnel équilibré (c’est-à-dire si moins de 10% des glycémies
dépassent les taux limites), avec régime seul ou avec insulinothérapie, sans autres facteurs
de risque et sans retentissement fœtal (biométrie < 97°p, pas d’hydramnios) :
- Le suivi clinique est identique à celui d’une grossesse normale ;
- Pas de suivi clinique différent des autres grossesses ;
- L’enregistrement du RCF n’a pas d’utilité démontrée en cas de diabète gestationnel bien
équilibré ;
- L’échographie supplémentaire en fin de grossesse (vers 36 SA) peut être proposée avec
biométrie fœtale et index de liquide amniotique. La recherche d’une hypertrophie
myocardique fœtale n’a pas d’utilité démontrée, tout comme la réalisation systématique
de doppler ombilical en l’absence de retard de croissance ou d’hypertension artérielle
associée ;
- Le dépassement de terme est possible ;
• Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, mauvais
équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique, macrosomie > 97ème percentile)
ou si diabète de type 2 découvert pendant la grossesse.

Jusqu’à 32 SA :
- Si les glycémies sont correctes : consultations prénatales et diabétologiques mensuelles +
échographies mensuelles ;
- Si déséquilibre glycémique : consultation spécialisée +/- hospitalisation.

A partir de 32 SA :
- Consultations prénatales mensuelles ;
- Consultations échographiques mensuelles (circonférence abdominale++) ;
- Si déséquilibre glycémique : hospitaliser la patiente pour prise en charge multidisciplinaire
(diabétologue, réanimateur, obstétricien) ;
- En cas d’hospitalisation, surveillance du RCF une fois/jour.
2.7.8. CONDUITE A TENIR POUR L’ACCOUCHEMENT :
• L’objectif principal est d’éviter la dystocie des épaules sans entraîner d’interventions inutiles
et iatrogènes ;
• Les indications éventuelles d’une césarienne ou d’un déclenchement artificiel du travail
seront discutées au cas par cas en fonction des antécédents obstétricaux, de l’équilibre
glycémique, de l’estimation de poids fœtal, et des procédures de l’équipe obstétricale ;
• En cas de diabète gestationnel, la naissance peut avoir lieu dans tous les types de maternité
sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou d’anomalie majeure de la croissance
fœtale ;
• Si le diabète gestationnel est bien équilibré sous régime ou insuline l’accouchement sera
identique à celui d’une grossesse normale ;
• Si présence de facteurs de risque surajoutés au diabète gestationnel (obésité, mauvais
équilibre glycémique, hypertension artérielle chronique) ou de diabète de type 2 découvert
pendant la grossesse on essaye d’atteindre 39 SA ;

49
• En cas de macrosomie, une césarienne à 39 SA est recommandée si le poids fœtal estimé
est > 4500 g ;
• Si diabète gestationnel et antécédent de césarienne : pas de césarienne itérative systématique;
En cas d’acceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne nécessite pas de
surveillance spécifique ;
• Une insulinothérapie systématique pendant le travail peut être responsable d’hypoglycémie
maternelle et n’est pas recommandée ;
• Pour les patientes traitées par de fortes doses d’insuline, une concertation préalable avec le
diabétologue est recommandée pour décider de la prise en charge pendant le travail.
2.7.9. CONDUITE A TENIR EN POST-PARTUM
• Insulinothérapie a été arrêtée à l’accouchement ;
• Auto-surveillance des glycémies : 6 fois par jour : en préprandial et 2h après le début de
chaque repas pendant 48h. (reprise rapide de l’alimentation après une césarienne : 2-3h
après la sortie de la salle de réveil) ;
• Régime alimentaire en post-partum normal ;
• Consultation spécialisée et bilan à 3 mois : glycémie à jeun et HbA1c ;
• En l’absence de facteurs de risque en plus du diabète gestationnel : une contraception orale
est autorisée ;
• Si obésité, HTA ou dyslipidémie, préférer une contraception sans impact cardiovasculaire
comme le dispositif intra utérin.
2.7.10. SURVEILLANCE DE LA GLYCÉMIE DU NOUVEAU-NE
• Le risque d’hypoglycémie sévère est faible en cas de diabète gestationnel ;
• La macrosomie augmente le risque d’hypoglycémie ;
• La surveillance systématique de la glycémie n’est pas indiquée chez les enfants de mère
avec Diabète Gestationnel (DG) traité par régime seul et dont le poids de naissance est entre
le 10ème et le 90ème percentile ;
• La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec diabète
gestationnel traité par insuline ou dont le poids de naissance est < 10ème ou > 90ème
percentile ;
• Les nouveau-nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance (environ 30
minutes) et à intervalles fréquents (au moins toutes les 2à 3 h) ;
• La surveillance de la glycémie ne doit débuter, en l’absence de signes cliniques, qu’après la
1ère tétée et juste avant la 2ème ;
• La présence de signes cliniques indique une surveillance plus précoce de la glycémie ;
• Le nouveau-né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l’ictère néonatal ;
• Le dosage de la calcémie et la réalisation d’une numération formule sanguine à la recherche
d’une polyglobulie sont indiqués en fonction des signes cliniques ;
• La réalisation d’examens complémentaires à la recherche d’une malformation cardiaque ;
osseuse ou cérébrale doit être orientée en fonction des signes à l’examen clinique ;
• Les indications de transfert des nouveau-nés de mère avec diabète gestationnel en unité de
néonatologie sont les mêmes que pour tout nouveau-né.
2.7.11. PRONOSTIC MATERNEL ULTERIEUR
• Risque de récidive du diabète gestationnel entre 30 à 84 % selon les études ;
• Le risque élevé de diabète de type II après un diabète gestationnel, justifie l’information

50
 (poursuite d’activités physiques, alimentation équilibrée, arrêt du tabagisme, importance de
programmation des grossesses ultérieures) et le dépistage (par glycémie à jeun) lors de la
3ème consultation post-natale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les 1 à 3 ans selon
les facteurs de risque pendant au moins 25 ans ;
• L’allaitement et la contraception ne justifient pas de différer les tests.

Diabète et grossesse

Diabète connu avant Diabète non connu

la grossesse avant la grossesse

Perturbée > 1.26g/l Glycémie à 1 - 1.25g/l

Jeun
Contrôle de
Type I Type II glycémie
Insulinothérapie Glycémie normale
en cours

Conduite à tenir Chercher les facteurs de risque de

(à défaut de consultation diabète : Macrosomie,
spécialisée) Accouchement dystocique
Dystocie des épaules ....
ATCD familiaux de diabète
- Suivi mensuel de - Arrêter les
grossesse antidiabétiques
- Règles hygiéno oraux Dépistage de diabète gestationnel
diététiques - Passer à (test de O’Sullivan 24 - 28 SA)
- Réadapter l’insulinothérapie
Insulinothérapie (Même règles que
jusqu’au terme diabète type I) Normal Perturbé
- Prévenir
les risques
Hyperglycémie
d’hypoglycémie
provoquée
(vomissement du par voie orale
1er trimestre)
- Programmer
l’accouchement au Normale PEC idem diabète
niveau 2 ou 3 confirmé
Suivi habituel
de la grossesse
PEC : Prise en charge

51
 2.8. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D’UNE CARDIOPATHIE ET
GROSSESSE
La grossesse, l’accouchement et le post-partum entraînent des modifications hémodynamiques,
biologiques et humorales ;
Physiologiquement, le cœur et les vaisseaux s’adaptent, un cœur défaillant peut être gravement
compromis par le surcroît de travail induit par la gestation et l’accouchement.
La grossesse chez les cardiaques constitue un risque pour la mère et le fœtus. On distingue:
• Cardiopathies acquises : rétrécissement mitral plus fréquent ;
• Cardiopathies congénitales : plus fréquentes (communication inter auriculaire et
communication inter ventriculaire) ;
• Cardiopathies traitées chirurgicalement.

a. Bilan initial :
• Anamnèse
- Age ;
- Type de cardiopathies ;
- Parité ;
- Evolution des grossesses antérieures ;
- Notion de chirurgie cardiaque ;
- Traitement suivi ;
- Tolérance fonctionnelle.

• Classification NYHA (New York Heart Association)

- Stade I : cardiopathie connue sans limitation de l’activité ;
- Stade II : Cardiopathie avec gène si activité physique importante ;
- Stade III : Cardiopathie asymptomatique avec gène pour la moindre activité ;
- Stade IV : Cardiopathie symptomatique au repos.

b. Examen Clinique :
• Examen Cardio-vasculaire :
- Pouls ;
- Tension artérielle.
• Examen obstétrical :
- Hauteur utérine ;
- Bruits du cœur fœtal ;
- Toucher vaginal: col -présentation- ;
- Oedèmes des membres inférieurs.

c. Bilan para-clinique
• Eléctro-cardiogramme ;
• Echo-cardiaque ;
• Biologie : groupage – NFS – sérologies ... ;
• Echographie obstétricale.

52
 d. Deux situations
i) Bonne tolérance fonctionnelle :
Surveillance : grossesse – accouchement – suites de couche.

ii) Mauvaise tolérance fonctionnelle :

• Avortement thérapeutique
- Avant 12 SA :
Aspiration utérine avec antibio-prophylaxie (risque d’hémorragie et d’infection)
- Après 12 SA :
Prostaglandines ;
Interruption Thérapeutique de la Grossesse (ITG) suivie de contraception efficace.

• Chirurgie cardiaque au cours de la grossesse

Exemple d’une commissurotomie, pour améliorer la tolérance fonctionnelle et garder la
grossesse jusqu’à l’accouchement.

e. Surveillance de la grossesse
i) Maternelle :
• Réduction de l’activité physique ;
• Hospitalisation en fin de grossesse ;
• Repos ;
• Régime sans sel : si Insuffisance Cardiaque (IC) ou cardiopathie à retentissement
hémodynamique ;
• Diurétiques :
- Furosémide : Lasilix,
- Biologie : hyponatrémie – hypokaliémie,
• Digitaliques : sans nocivité pour le fœtus.
• Tocolyse :
- Eviter les bétamimétiques ;
- Recours aux autres (inhibiteurs calciques).
• Anticoagulants :
- Les anticoagulants sont contre indiqués au 1er trimestre ;
- L’Héparine : traverse le placenta ;
Utilisé au 1er trimestre ;
Interrompue au début du travail ;
Reprise quelques heures après l’accouchement (risque thrombo-embolique).
ii) Fœtal :
• Risque : MAP – RCIU ;
• Echo précoce : datation (Age Gestationnel : AG) ;
• 22 SA : Biométrie + écho anatomie fœtale (diagnostic de malformation cardiaque) ;
• > 30 SA : croissance fœtale ;
• Dépistage : infection (prélèvements bactériologiques) ;
• RCIU : nécessite le repos en DLG (améliorer la perfusion utérine).

53
 Cardiopathie et grossesse

Stade I et II Stade III et IV

Consultation
cardioobstétricale . Echec du traitement médical
. Retrecissement mitral
. Cardiopathie cyanogène

Signes fonctionnels Signes fonctionnels

négatifs positifs

< 20 SA
Repos +++ Repos +++
Interruption
Hospitalisation à Régime sans sel
thérapeutique de
36 SA Digitaliques, Hospitalisation à 32 SA
la grossesse

L’accouchement doit se faire dans une maternité hospitalière.

L’accouchement par VB : toujours souhaitable chez les cardiaques sauf si contre indication
obstétricale.

54
 2.9. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D’UNE FIEVRE PENDANT
LA GROSSESSE

2.9.1. INTRODUCTION
Situation quotidienne, la fièvre de la femme enceinte est le plus souvent en rapport avec une
infection bénigne qui autorise une prise en charge à domicile (grippe, gastroentérite). D’autres
infections exposent au contraire à de graves complications obstétricales ou néonatales,
notamment :
· La pyélonéphrite, qui affecte plus de 2% des femmes enceintes, mais a souvent une
symptomatologie trompeuse. Ces faits justifient le principe de l’ECBU systématique
devant toute fièvre chez une femme enceinte.
· La listériose et la chorioamniotite, beaucoup plus rares mais redoutables. La listériose
est de plus en plus rare et réalise un syndrome grippal en apparence banal, mais le
taux de pertes fœtales reste d’environ 25% et la mort fœtale in utero peut survenir
brutalement.
2.9.2. CONDUITE DE L’EXAMEN
Il a deux objectifs :
· Rechercher une cause, en particulier : infection urinaire +++, chorioamniotite, associée
ou non à une rupture prématurée des membranes et la listériose.
· Evaluer le retentissement obstétrical : menace d’accouchement prématuré, souffrance
fœtale.

Interrogatoire :
· ATCD prédisposant (uropathies, pathologie cervicale, prématurité, tabac, ...) ;
· Contexte (épidémie, voyage) ;
· Signes d’accompagnement, en particulier :
- Généraux : frissons, ORL, pulmonaires, digestifs, syndrome grippal, ...
- Urinaires : douleurs lombaires, brûlures mictionnelles, urines troubles ;
- Obstétricaux : contractions utérines, notion de rupture des membranes, leucorrhées,
· Mouvements actifs du fœtus ;
· Résultats des sérologies.

Examen :
· Température, pouls, tension artérielle;
· Général : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, état cutané, recherche d’un
syndrome méningé (listériose), palpation de l’abdomen, fosses lombaires ;
· Obstétrical :
o Hauteur et tension utérines;
o Auscultation des bruits du cœur ;
o Vulve : vésicules ou ulcérations herpétiques ;
o Spéculum : rupture des membranes, cervicite, leucorrhées, vésicules
herpétiques ;…
o Toucher vaginal : état du col ;
· Urinaire : aspect des urines, (bandelette urinaire).

55
 2.9.3. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
a. Certaines situations autorisent une prise en charge à domicile :
· Etiologie bénigne clairement identifiée : syndrome grippal typique en période
d’épidémie, gastroentérite...;
· Absence de contractions utérines ;
· Mouvements et activité cardiaque fœtale normaux.

La prise en charge comprendra :

· Un ECBU, NFS, CRP (N.B. : la Vitesse de Sédimentation (VS) est sans valeur)
· La vérification des sérologies si besoin ;
· Antipyrétique (paracétamol) ;
· Une surveillance rapprochée.

b. Les autres situations imposent l’hospitalisation immédiate :

· Signes évocateurs de pyélonéphrite
o Antécédents d’uropathies;
o Douleurs lombaires spontanées et provoquées, le plus souvent à droite ;
o Fièvre élevée;
o Signes fonctionnels urinaires;
o Urines troubles;
o Bandelette urinaire positive (nitrites).
· Signes évocateurs de chorioamniotite
o Antécédents d’accouchement prématuré, tabagisme, conisation ;
o Notion de pertes vaginales liquidiennes, écoulement souvent épais et teinté ;
leucorrhées suspectes ;
o Contractions utérines fréquentes avec douleurs réalisant un travail prématuré
fébrile ;
o Signes de souffrance fœtale : diminution des mouvements actifs, tachycardie
fœtale.
· Fièvre en apparence bénigne, mais mal expliquée (fièvre isolée, syndrome grippal en dehors
d’un contexte épidémique, présence de manifestations atypiques, ...), ou associée à
des signes de souffrance fœtale (diminution des mouvements actifs, tachycardie) pouvant
correspondre à une listériose.
· Autres étiologies, appendicite, cholécystite.

2.9.4. PRISE EN CHARGE EN MILIEU HOSPITALIER

a. Examens complémentaires en urgence:
· ECBU et prélèvement endocervical;
· NFS en sachant qu’une hyperleucocytose n’est vraiment significative qu’au-delà de
15 000 / mm3, CRP ;
· Sérologies selon le contexte (rubéole, toxoplasmose, hépatite, CMV, HIV) ;
· Enregistrement du RCF et des contractions utérines : contractions. Altération du RCF ;
· L’échographie obstétricale permet d’apprécier le bien être fœtal.

56
 b. Sans attendre les résultats de ces examens, la prise en charge comprend:
· Antibiothérapie parentérale active sur le Listeria, type amoxicilline, secondairement
adaptée à l’antibiogramme et erythromycine en cas d’allergie ;
· Antipyrétique (type paracétamol) ;
· Surveillance étroite: température, contractions, col utérin, enregistrement
cardiotocographique.
c. La prise en charge ultérieure dépend de l’étiologie :
· Pyélonéphrite :
- Boissons abondantes ;
- Antibiothérapie parentérale type céphalosporine de 3ème génération, jusqu’à 48 heures
d’apyrexie puis relais per os (3 semaines au total) ;
- Echographie rénale à la recherche d’une dilatation significative des cavités
pyélocalicielles pouvant justifier un avis urologique. Cet examen est indispensable en
cas de résistance du syndrome infectieux au traitement médical ;
- La sortie sera autorisée après plusieurs jours d’apyrexie, stérilisation des urines et si
l’état obstétrical (col, CU, RCF) est satisfaisant et stable .

· Chorioamniotite :
- La tocolyse est formellement contre-indiquée dans ce contexte ;
- Il faut, au contraire, faire naître l’enfant dans les plus brefs délais, le plus souvent par
césarienne ;
- Risque de décès périnatal et de leucomalacie périventriculaire.

· Listériose :
- Antibiothérapie prolongée associant amoxicilline à forte dose et aminosides (5j), puis
amoxicilline prolongée per os pendant au minimum 3 semaines ;
- Une guérison clinique rapide avec rythme cardiaque fœtal parfait chez une femme à
distance du terme fait parfois discuter la poursuite de la grossesse ;
- Dans tous les autres cas, il faut faire naître l’enfant dans les plus brefs délais ;
- Déclaration obligatoire aux autorités sanitaires.

57
 Fièvre pendant la grossesse
(Température ≥ 38°C)

Signes cliniques d’orientation

Causes obstétricales Causes non obstétricales

- Grossesse < 22 SA - Grossesse > 22 SA - Signes urinaires - Toux - Ictère

- Contraction utérine+ - Ecoulement - Douleurs lombaires - Expectoration - Céphalée
- Métrorragie vaginal aqueux, - Dyspnée - Confusion
- Leucorrhée nauséabond - Syndrome - Troubles du transit
nauséabondes (RPM) pseudo grippal - Douleur abdominale
(débris) - Splénomégalie

Infection des voies - Gastro-entérite

Avortement Chorioamniotite Pyélonéphrite
respiratoires hautes - Typhoïde,
septique
ou basses - Hépatite A,
- Cause
chirurgicale

- ATB - ATB ATB Traitement Prise en charge

- SAT - Niveau I : Transfert adaptée approprié appropriée
- Evacuation utérine - Niveau 2 et 3 :
(apyrexie), prise en charge
- Mise en condition
et Transfert si nécessaire

ATB : Antibiotique
SAT : Serum antitetanique
RPM : rupture prématurée des membranes

58
 2.10. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES PERTES VAGINALES
Age gestationnel supérieur à 20 semaines d’aménorrhée

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

Demander à la patiente :
• L’aspect des pertes et leur odeur ;
• si elle a un prurit vulvaire ;
• si son partenaire a un écoulement urétral ou des brûlures mictionnelles.

RELEVER LES SIGNES CLINIQUES

→→ Ecarter les lèvres et rechercher des pertes vaginales spécifiques : couleur ; odeur.
• Examen au spéculum
• Pertes vaginales anormales, • Leucorrhées blanchâtres • Pertes vaginales verdâtres,
• Écoulement urétral ou ressemblant à du lait spumeuses, aréiques mal
brûlures à la miction chez le caillé, odorantes.
partenaire. • Démangeaisons intenses
au niveau de la vulve.

POSER UN DIAGNOSTIC
GONORRHEE
OU INFECTION CANDIDOSE TRICHOMONASE
A CHLAMYDIA
• Administrer à la patiente les • Administrer un • Administrer du métronidazole
antibiotiques appropriés par antimycosique ; par voie locale ;
voie orale ; • Recommander à la • Recommander d’utiliser
• (Cyclines contre indiquées patiente d’utiliser systématiquement des
pendant la grossesse) ; systématiquement préservatifs et lui expliquer
• Soigner le partenaire en lui des préservatifs et lui comment s’en servir ;
administrant les antibiotiques expliquer comment s’en • Traiter le partenaire.
appropriés par voie orale ; servir.
• Leur recommander d’utiliser
systématiquement des
préservatifs et leur expliquer
comment s’en servir.

59
 2.11. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D’UNE SYPHILIS
Prescrire l’examen de dépistage à toutes les femmes enceintes lors de la première
consultation.

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

Demander à la patiente :
→→ si elle a eu un dépistage de la syphilis pendant sa grossesse ; et
→→ si non demander un VDRL et TPHA
RESULTATS DU TEST VDRL ET OU TPHA
TEST POSITIF TEST NEGATIF

SYPHILIS POSSIBLE PAS DE SYPHILIS

• Administrer de la benzathine benzyl
pénicilline en IM 2 400 000 UI en IM à
répéter 15jours après ; Information Education Communication
• Si allergie donner les macrolides :
Erythromicyne 500 mg par voie orale
toutes les 6h pendant 15jours (approche
syndromique) ;
• Prévoir de traiter le nouveau-né ;
• Encourager la patiente à faire venir son
partenaire sexuel en vue d’un traitement ;
• Lui recommander d’utiliser
systématiquement des préservatifs et
lui expliquer comment s’en servir pour
prévenir une nouvelle infection ;
• contrôler ultérieurement la sérologie.

60
 Syphilis au cours de la grossesse

1. Anamnèse

- Syphilis antérieure
- Notion de traitement du partenaire

2. Examen physique

- Chancre syphilitique
- Adénopathie inguinale
- Lésions cutanées

3. VDRL / TPHA

Négatifs Positifs Discordante

Traitement du couple
Information Orientation
- Benzathine péni 2 400 000 UI en IM à répéter
Education vers le niveau
15 jours après.
Communication supérieur
- Si allergie donner les macrolides :
Erythromicyne 500mg par voie orale toutes les
6h pendant 15 jours.
- Recommander l’utilisation des préservatifs.

VDRL : Méthode à antigéne non tréponémique (Veneral Disease Research Laboratory)

TPHA : Méthode à antigéne tréponémique (Treponema Pallidum Haemaglutination Assay)

61
 2.12. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE D’UNE INFECTION AU VIH
Proposer un test VIH à la femme enceinte pour la pTME lors de la première consultation.

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

• A chaque consultation.
• Counseling
RESULTATS DU TEST
TEST POSITIF TEST NEGATIF
POSER UN DIAGNOSTIC

Patiente séropositive Patiente séronégative

• S’assurer que la patiente a rencontré le • Déterminer ce qu’elle sait à propos du

personnel approprié et a reçu les informations VIH et s’assurer qu’elle dispose des
nécessaires sur la prévention de la informations essentielles à ce sujet ;
transmission materno-fœtale ;
• Lui demander quelle prophylaxie Anti • Lui expliquer qu’il est important
Rétrovirale (ARV) lui a été prescrite et qu’elle reste séronégative et qu’elle
s’assurer qu’elle sait quand la commencer ; fasse pour cela une utilisation correcte
• Lui indiquer comment se procurer les et systématique des préservatifs ;
médicaments ;
• Lui demander quelle solution elle a choisi • Lui expliquer pourquoi il est important
pour nourrir son enfant ; que son partenaire soit impliqué et
• Lui indiquer quels sont les soins additionnels fasse un test.
nécessaires pendant la grossesse,
l’accouchement et le post-partum ;
• Lui recommander d’utiliser systématiquement
des préservatifs et lui expliquer comment s’en
servir ;
• Lui expliquer pourquoi il est important que
son partenaire soit impliqué et fasse un test ;
• Déterminer ce qu’elle sait à propos du VIH ;
S’assurer qu’elle dispose des informations
essentielles à ce sujet ;
• L’informer sur le CDV qui permet de
déterminer la sérologie VIH.

62
 2.13. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX OU DIFFICULTES
RESPIRATOIRES :
Age gestationnel supérieur à 20 semaines d’aménorrhée

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

Demander à la patiente :
• L’ancienneté de la toux ou de la difficulté respiratoire;
• si elle a une douleur thoracique ;
• si elle a une hémoptysie ;
• si elle fume ;
• Si elle est asthmatique ou ayant une notion de contage tuberculeux.
INSPECTER, AUSCULTER, PALPER
• Rechercher une dyspnée ;
• Rechercher des râles sibilants à l’auscultation ;
• Prendre la température.
RELEVER LES SIGNES CLINIQUES
Au moins deux des signes ci-après : Au moins un des signes ci-après:
• Fièvre >38°C ; • Toux ou difficulté à respirer depuis
• Dyspnée ; plus de 3 semaines ;
• Douleur thoracique. • Hémoptysie ;
• Sibilants à l’auscultation.
POSER UN DIAGNOSTIC
POSSIBLE PNEUMONIE POSSIBLE AFFECTION
PULMONAIRE
CHRONIQUE (TUBERCULOSE-
ASTHME)
TRAITER ET CONSEILLER
• Administrer la première dose d’antibiotiques Evacuer la patiente en urgence vers
appropriés en IM/IV ; l’hôpital pour :
- une évaluation ;
• Evacuer la patiente vers l’hôpital en urgence. - Et une prise en charge plus poussée en
cas de gène respiratoire importante.

63
 2.14. DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE
MULTIPLE
Les grossesses gémellaires présentent un risque d’accouchement prématuré (AP) et un risque
d’HTA. Faire le diagnostic positif le plus tôt possible est indispensable pour prendre les mesures
de surveillance préventives les mieux adaptées.
Seule l’échographie permet le diagnostic, la période optimale de réalisation de la première
échographie est comprise entre 12 et 14 SA.
Elle permet de déterminer :
· Le nombre d’œufs;
· Le type de placentation : bichoriale biamniotique (les plus fréquentes), monochoriale
plus rare, ou l’exceptionnelle monoamniotique : plus on avance dans l’âge gestationnel,
plus la différenciation entre placentation monochoriale et bichoriale est difficile ;
· L’âge gestationnel;
· La présence de certaines malformations (coelosomies, anencéphalie), une clarté
nucale > à 3mm ou un hygroma sont en faveur d’un risque augmenté de trisomie 21);
· La biométrie de départ à comparer avec l’âge calculé d’après la date de conception
(facile à faire dans les grossesses après induction d’ovulation).
Après la première consultation, un plan de surveillance est établi pour :
· Prévenir l’accouchement prématuré ;
· Dépister un RCIU ;
· Dépister une HTAG;
· Prévoir un examen clinique mensuel jusqu’à 32 SA ;
· Rechercher de façon hebdomadaire une protéinurie à partir de 20 SA ;
· Prendre à partir de 24 SA la TA tous les 15 jours ;
· Réaliser une échographie mensuelle pour biométrie complète des jumeaux avec
établissement d’une courbe de croissance. En cas de ralentissement de la croissance, la
mesure de l’index de résistance placentaire (Doppler ombilical) des 2 jumeaux est utile.
La mise au repos doit être systématique au-delà de 24 SA, même s’il n’y a pas de signe
d’accouchement prématuré.
La prise de contact avec le lieu d’accouchement doit être précoce (3 premiers mois) afin
d’établir le plan de surveillance. Mais celle-ci, en dehors des actes techniques (en particulier
l’échographie), peut et doit être faite près du domicile pour éviter les déplacements.
L’hospitalisation classique est réservée aux risques graves (menace d’accouchement prématuré,
RCIU, toxémie ou souffrance fœtale).
En l’absence de facteurs patents de risque (ouverture du col, RCIU), elle ne doit pas être
prophylactique mais curative.
Le lieu d’accouchement est celui de tout accouchement à risque. Si la naissance doit se produire
avant 33 SA, il est nécessaire que les enfants naissent dans une maternité de niveau 3, couplée à
un service de réanimation néonatale (transfert in utero).

64
 Hauteur utérine excessive

Grossesse gémellaire Macrosomie Hydramnios

Suspicion
- Antécédents familiaux maternels ou personnels de
GG
Référer
- Traitement préalable à la grossesse par les
inducteurs d’ovulation
Certitude
Echographie ⇒ Diagnostic

Recherche de complications

Présence de complications Absence de complications

Complications Complications Mono choriale Bi choriale

maternelles : foetales :
- Anémie - Malformations
- Pré éclampsie - Hydramnios Prise en charge Niveau 1 Jusqu’à 32 SA
- Accidents - RCIU Une consultation prénatale par mois
clinique et échographique
placentaires - MFIU
- Infections - MAP
urinaires

Prise en charge spécialisée

GG : Grossesse Gémellaire
RCIU : Retard de croissance intra uterine
MFIU : Mort foetale in utero
MAP : Menace d’accouchement prématurée

65
 2.15. PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DE LA MENACE
D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
2.15.1. DEFINITION
La menace d’accouchement prématuré est un état clinique risquant d’aboutir à un accouchement
entre 22 et 37 SA révolues.
2.15.2. CAUSES DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
• Causes gynéco-obstétricales :
o Grossesse gémellaire ou grossesse multiple (10 à 20%) ;
o Placenta prævia (10%) ;
o Hydramnios.
• Causes maternelles locales :
o Malformations congénitales (utérus bicorne, …) ;
o Malformations acquises (synéchies) ;
o Béance cervico-isthmique (+ + +).
• Causes maternelles générales :
o Altération de l’état général maternel ;
o Pathologie infectieuse favorisant les CU ;
o L’hyperthermie quelque soit son origine ;
o Pathologique infectieuse urinaire haute ou basse.
2.15.3. DEPISTAGE DES FACTEURS DE RISQUE
a. Anamnèse :
Mise en évidence d’une cause favorisante :
o Avortements à répétition (+/- curetages) ;
o Accouchements prématurés ;
o Modalités des accouchements antérieures ;
o Facteurs socio-économiques : (travail à l’extérieur, long trajet).
b. Examen obstétrical :
• Il permet de connaître toute menace d’accouchement prématuré.
o Coefficient de Risque d’Accouchement Prématuré (CRAP) : tableau élaboré en 1960
par le Pr Papiernik.
Il est fondé sur l’étude de différents facteurs :
o Socio-économiques ;
o Antécédents ;
o Mode de vie ;
o Données de l’examen clinique ;

Si score < 5 : il n’y a pas de risque de prématurité.

Si score >10 : le risque est certain.
• Il met en évidence la multiplicité des facteurs en cause dans les MAP. On peut utiliser ce
tableau dès la 1ère consultation pour s’attacher à rechercher les facteurs sur lesquels on
peut agir (car certains sont incontournables).

66
 • Ces facteurs sont importants à connaître un certain nombre d’accouchements prématurés
surviennent sans facteurs de risque particulier.

Coefficient du risque d’accouchement prématuré (d’après Papiernik 1960)

• Deux enfants ou • Un curetage, • Travail à • Fatigue inhabituelle,

plusieurs sans aide • Court intervalle l’extérieur. • Prise de poids excessive.
familiale, après grossesse
1
• Conditions socio- précédente (un an
économiques entre accouchement
médiocres. et fécondation).
• Situation de détresse • Deux curetages. • Plus de trois • Moins de 5 kg de prise
et d’isolement étages sans de poids,
(Grossesse illégitime ascenseur, • Albuminurie,
2 non-hospitalisée en • Plus de 10 • Tension artérielle :
maison maternelle), cigarettes par -Maxima supérieure à 13
• Moins de 20 ans, jour. -Minima supérieure à 8.
• Plus de 40 ans.
• Mauvaises • Trois curetages ou • Long trajet • Chute de poids le mois
conditions socio- plus. quotidien. précédent.
économiques. • Utérus cylindrique. • Efforts • Tête trop bas située pour
• Moins de 1,50 m. inhabituels. un fœtus loin du terme.
3 • Moins de 45 kg. • Travail fatigant. • Segment inférieur
• Grand voyage. déjà formé à une date
éloignée du terme.
• Siège à plus de sept
mois.
• Moins de 18 ans. • Pyélonéphrite.
• Métrorragies du
deuxième trimestre.
4
• Col court.
• Col perméable.
• Utérus contractible.
• Malformation • Grossesse gémellaire.
utérine. • Placenta prævia.
• Un avortement • Hydramnios.
5
tardif.
• Un accouchement
prématuré.

67
 a. Les facteurs médicaux
• Risques infectieux
o Bandelette urinaire pour l’infection urinaire ;
o Toxoplasmose, listériose ;
o Cardio Mégalo Virus (CMV)…
• Problème de perfusion placentaire
o Surveillance de la TA ;
o Intérêt de l’écho doppler utérin dès la première échographie de 12 SA, à répéter
si besoin à 18 SA ;
o Intérêt de l’aspirine à 100 m g/jour entre 13 et 34 SA ;
o Intérêt de la position en décubitus latéral gauche qui évite que le fœtus n’appuie
sur la veine cave ;
o Intérêt de l’échographie endovaginale en fin de grossesse et en cas de contractions
nombreuses : si col court < à 22 mm et si l’orifice interne est supérieur à 8 mm :
l’hospitalisation est nécessaire.
• Diabète…
c. Les facteurs sociaux
Fatigue, stress, situation économique :
• Place de l’arrêt de travail :
o Déculpabiliser la mère de s’arrêter précocement ;
o Problème de la baisse de salaire, ou de licenciement,…
• Evaluer la possibilité d’aide de l’entourage.
d. Les facteurs psychiques
• Importance du support. Les femmes entourées ont moins de risque de prématurité,
• Période de remaniement psychique fertile.
2.15.4. DIAGNOSTIC DE LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Apparition des contractions utérines (CU) :
• CU régulières ;
• Facteurs déclenchants : stress, voyage récent, activité physique accentuée, notion
d’hyperthermie ;

Modifications cervico segmentaires :

• Présentation appuyant sur le col ;
• Col court, mou, centré.

Rupture prématurée des membranes (RPM) :

Ajoute un risque infectieux à la prématurité.
Ces éléments (CU+ RPM+ modification du col) permettent l’évaluation du pronostic et
l’établissement du score de la tocolyse.

Échographie du col utérin :

L’échographie endovaginale du col utérin offre, par opposition au toucher vaginal, une très
bonne reproductibilité avec une variation inter-observateur de 5 à 10 %,

68
 Une évaluation de toute la longueur du col, dont la portion supra-vaginale n’est pas mesurable
par l’examen clinique, et une appréciation de l’orifice interne.

2.15.5. CONDUITE PRATIQUE

La prise en charge doit se faire dans une maternité niveau 2 ou 3 sauf si accouchement imminent.

a. Examens complémentaires
Ces examens sont nécessaires avant la tocolyse :
• Echographie : datation, biométrie, anatomie ;
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU) ;
• Cardiotocographie.

b. Traitement
Préventif : Supprimer les facteurs de risque.
Curatif :
• Hospitalisation + Repos ;
• Prévention de l’infection ;
• Tocolyse +/- Sédatifs.
2.15.6. PROTOCOLE DE LA TOCOLYSE
a. Inhibiteurs calciques
Le traitement habituellement pratiqué est la nicardipine par voie intraveineuse à la seringue
électrique. Il n’y a pas de contre-indication formelle mais de rares cas d’oedèmes aigus du
poumon ont été décrits avec le Loxen intraveineux. La nifédipine per os peut également être
utilisée.
- Posologie :
• Loxen: 2 à 4 mg/h par voie intraveineuse pendant 24 à 48 heures ;
• Adalate 20 LP : 1 comprimé deux fois par jour ;
- Surveillance :
Fréquence cardiaque, tension artérielle ;
- Effets indésirables ;
Céphalées, bouffées de chaleur, flush, hypotension artérielle (rare), veinites en cas de perfusion
par nicardipine ;
- Précautions d’emploi :
• Pas de lever brutal en raison du risque d’hypotension orthostatique ;

69
 • Pas d’association à un traitement par sulfate de magnésium à cause du risque de troubles
de la conduction cardiaque.

b. Béta-mimétiques
• La voie d’administration est intraveineuse ;
• Contre-indications : cardiopathie, maladie coronarienne, troubles du rythme cardiaque,
allergie au produit ; hypertension artérielle sévère ;
• Bilan préthérapeutique : Examen cardiovasculaire et électrocardiogramme ; Ionogramme
sanguin (kaliémie), glycémie ;
• Posologie : un bon moyen d’administration est la seringue électrique qui autorise un
faible apport de solutés ;
• Surveillance : le pouls maternel, la tension artérielle, l’existence de signes fonctionnels
(palpitations, tremblements, dyspnée, vertiges) permettent d’apprécier la tolérance au
traitement. L’oligurie est l’un des premiers signes de toxicité des b-mimétiques.

c. Antagonistes de l’ocytocine
• La voie d’administration est intraveineuse ;
• Les posologies sont les suivantes pour l’atosiban :
- Bolus de 6,75 mg en intraveineuse directe dans 0,9 ml sérum physiologique ;
- Puis dose de charge intraveineuse pendant 3 heures (1 flacon de 5 ml dilués dans 45
ml à la seringue électrique): 24 ml/h (18 mg/h) ;
- Puis traitement d’entretien pendant 21 à 45 heures à 8 ml/h (6 mg/h) ;
• Les effets secondaires (tachycardie maternelle, douleurs thoraciques...) sont possibles
mais avec une fréquence bien moindre que lorsque les b-mimétiques sont utilisés.

d. Corticothérapie
La corticothérapie anténatale permet une réduction de la mortalité néonatale, du risque de
détresse respiratoire néonatale, des hémorragies intra ventriculaires et du risque d’entérocolite
ulcéronécrosante.
Célestène chronodose 2 injections intramusculaires de 12 mg à 24 heures d’intervalle.

70
 Menace d’accouchement prématuré sans
Rupture Prématurée des Membranes

Signes d’appel infectieux Causes non infectieuses

- Fièvre (voir algorithme - Surdistension utérine

fièvre pendant la (GG, Hydramnios,...)
grossesse) - Charge physique
- Signes urinaires - Autres (Fibrome, masse
- Leucorrhées anormales pelvienne ....)

- Repos ;
- Repos ; - Bilan, échographie ;
- Bilan, échographie ; - Tocolyse si nécessaire ;
- ATB adaptée ; - Nifédipine dose de charge : 30mg
per os puis 20mg 1 heure après si
- Tocolyse si nécessaire ;
contractions utérines persistantes ;
- Corticothérapie (en fonction du - Corticothérapie : 2 inj de céléstène
terme 30-34 SA) ; 12mg à 12h d’intervalle
- (Si niv 1 : Transfert in utéro). (si niv 1 : Transfert in utéro en fonction
du terme 30-34 SA).

NB : Si l’âge gestationnel est > à 35 SA pas de tocolyse

Si MAP + RPM référer Niv 2 ou 3

GG : Grossesse Gémellaire

71
 2.16. DEPISTER, PREVENIR ET PRENDRE EN CHARGE L’ALLO-
IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE
2.16.1. PREVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-RHESUS-D
L’allo-immunisation anti-Rhésus D (RhD) est responsable d’anémies fœtales et néonatales
sévères, ainsi que d’ictère néonatal grave. Sa fréquence a considérablement diminué depuis
la généralisation des injections d’immunoglobine anti-D chez les femmes Rh- au cours de la
grossesse et après l’accouchement.
Le dépistage obligatoire :
• Groupe sanguin, Rhésus ;
• Agglutinines irrégulières si femme Rh négatif ou si antécédents de transfusion.

Sélection des patientes devant bénéficier de l’immunoprophylaxie :

72
 2.16.2. PROPHYLAXIE AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
a. Indications de la prophylaxie
Ce sont les circonstances pouvant induire des hémorragies foeto-maternelles. Le risque de
passage des hématies fœtales est modéré à ce stade de la grossesse :
• Toute fausse couche spontanée ou menace de FC du 1er trimestre ;
• Toute interruption de grossesse (IMG), quelque soit le terme et la méthode utilisée ;
• Grossesse môlaire ;
• Grossesse extra-utérine (GEU) ;
• Métrorragies ;
• Choriocentèse (biopsie de villosités choriales), amniocentèse ;
• Réduction embryonnaire ;
• Traumatisme abdominal ;
• Cerclage cervical.
Il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la réalisation de la prévention.

b. Modalités
1. S’assurer de l’absence d’immunisation anti-D par un dosage de RAI de moins d’une semaine;
2. Un test de Kleihauer n’est pas nécessaire avant l’injection d’immunoglobulines ;
3. immunoglobuline humaine anti-D :
• Dose unique de 200 μg par voie IM ou IV à faire dans les 72 h après événement
potentiellement immunisant ;
• La voie IV sera préférée pour la prophylaxie post-exposition, surtout lorsqu’on
s’approche du délai de 72 heures ;
• Noter le nom du produit et le numéro du lot dans le dossier patient.
2.16.3. PROPHYLAXIE AUX DEUXIEME ET TROISIEME TRIMESTRES DE
LA GROSSESSE
Indications de la prophylaxie :
Circonstances pouvant induire des hémorragies foeto-maternelles au cours de la grossesse:
• Certaines entraînent un risque modéré de passage d’hématies fœtales :
Métrorragies ;
cerclage du col utérin ;
menace d’accouchement prématuré (MAP) nécessitant un traitement.
• D’autres entraînent un risque important de passage d’hématies fœtales :
Interruption Médicale de Grossesse ;
Fausse Couche Spontanée Tardive ;
Mort Foetale In Utero (MFIU) ;
Version par Manoeuvres Externes (VME) ;
Traumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse) ;
Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la
grossesse) ;
Prélèvement ovulaire : amniocentèse, cordocentèse, placentocentèse ;
Accouchement, quelle que soit la voie.

73
 2.17. CONDUITE A TENIR DEVANT L’ABSENCE DE MOUVEMENTS
FŒTAUX ACTIFS (MFA)
Age gestationnel supérieur à 20 semaines d’aménorrhée

INTERROGER, ÉTUDIER LE DOSSIER

• Demander à la patiente si elle perçoit les MFA et lui demander à quand remontent les
derniers MFA
INSPECTER, AUSCULTER, PALPER
• Ecouter les bruits du cœur fœtal au-delà de cinq mois de grossesse.
RELEVER LES SIGNES CLINIQUES
• Absence de mouvements fœtaux • BCF positifs
absence d’activité cardiaque au moniteur
ou à l’échographie (si disponible)
POSER UN DIAGNOSTIC
FOETUS FŒTUS A RISQUE
PROBABLEMENT MORT
TRAITER ET CONSEILLER
• Informer la femme et sa famille qu’il se • Informer la femme et sa famille que
peut que le fœtus soit mort ; le fœtus est vivant mais que si le
• Referez la patiente vers l’hôpital. problème persiste il se peut qu’il soit
en Souffrance Fœtale Chronique (SFC)
et donc nécessite un transfert à l’hôpital

74
 PARTIE II

SURVEILLANCE DU POST-PARTUM
1. CONSULTATION DU POST-PARTUM OU CONSULTATION
POSTNATALE
1. 1. DEFINITION DU POST-PARTUM
Le post-partum est défini comme la période qui commence une heure après la délivrance et qui
s’étend jusqu’à six semaines après celle ci.
Les consultations du post-partum (CPoN) se passent dans les 42 jours qui suivent
l’accouchement.
Le couple mère-nouveau-né doit bénéficier de trois examens systématiques en post-partum en
plus du premier examen effectué en salle d’accouchement et de la surveillance des premières
48 heures du post-partum :
A la sortie de l’établissement sanitaire où a eu lieu l’accouchement (post-partum
immédiat) ;
Au 8ème jour après l’accouchement (post-partum précoce) ;
Vers le 40ème jour après l’accouchement (post-partum tardif).
Les principales complications du post-partum :
Chez la mère : l’hémorragie, les infections, les complications thromboemboliques, l’anémie
et les troubles psychiatriques.
Chez le nouveau-né: l’asphyxie périnatale, les traumatismes obstétricaux, les infections
néonatales et l’ictère. Ces complications sont plus graves chez le nouveau-né de faible
poids de naissance.

Les soins à apporter dans le post-partum doivent répondre aux besoins particuliers de la mère
et de l’enfant. Ils comportent les prestations de prévention, de dépistage, de prise en charge et
d’IEC.

1.2. OBJECTIFS DES CONSULTATIONS DU POST PARTUM

Dépister précocement et prendre en charge les éventuelles complications maternelles et/ou
néonatales ;
Délivrer à la mère et au nouveau-né des soins préventifs et curatifs de qualité ;
Prodiguer les conseils nécessaires pour la promotion de la santé de la mère et du nouveau-né.

1.3. ETAT MATERNEL DANS LE POST PARTUM

1.3.1. ASPECT ANATOMIQUE
Le corps utérin : immédiatement après la délivrance, le corps utérin a un volume équivalent à
un utérus gravide de 4 mois ½, il pèse 1500–1700 g et mesure 20 à 30 cm. En 2 mois l’utérus
reprend son état pré gravidique (70 g, et de 7 à 8 cm).
Le segment inférieur disparaît en 2 jours et devient l’isthme utérin.
Le col se reconstitue en une semaine, il retrouve une longueur de 1,5 à 2 cm, sa consistance
ferme; l’orifice interne se ferme, l’orifice externe reste perméable jusqu’au 20ème jour.

76
La muqueuse utérine subit un phénomène de régénération qui passe par 4 phases:
Phase de régression (j1 – j5), la paroi est recouverte d’un enduit fibrineux ;
Phase de cicatrisation (j6 – j25), indépendante de la stimulation hormonale l’épithélium de
surface est complètement reconstitué sous l’effet d’une prolifération anarchique cicatricielle
banale ;
Phase de prolifération (j26 - j45), sous l’effet de la stimulation ostrogénique, l’endomètre
présente un aspect normal de phase folliculaire ;
Phase de reprise du cycle menstruel « le retour de couches ». généralement vers le 6ème
mois si la femme allaite exclusivement au sein, vers le 45ème jour si la femme n’allaite pas
et vers le 30ème jour si la montée laiteuse a été médicalement bloquée.
Le vagin s’atrophie rapidement, reprend sa trophicité à partir de la stimulation hormonale
du 25ème jour ;
L’hymen dilacéré par le passage du nouveau-né, il n’en reste que les vestiges «les caroncules
myrtiformes» ;
La vulve reste béante le 1er jour, puis reprend sa tonicité et perd son aspect congestif ;
Le périnée retrouve sa tonicité progressivement en fonction de la qualité de l’accouchement
et de la réalisation ou non d’une épisiotomie ;
Les glandes mammaires : la montée laiteuse se produit 48 heures après l’accouchement
sous l’effet de la prolactine (PRL) et grâce à l’effondrement des stéroïdes sexuels.
Pour l’ensemble de l’organisme, le retour à l’état antérieur est progressif et il ne faudra prévoir
aucun bilan morphologique avant 3 mois.

1.3.2. ASPECT HORMONAL

Les œstrogènes s’effondrent le lendemain de l’accouchement. Leur taux augmente
progressivement sous l’influence de la FSH, à partir du 25ème jour si la femme n’allaite pas,
vers le 35ème – 45ème jour en cas de lactation ;
La progestérone baisse pendant les 10 premiers jours après l’accouchement et ne réapparaît
au plus tôt qu’après le 40ème jour ;
L’hormone folliculo-stimulante (FSH) et l’hormone lutéinisante (LH) sont basses après
l’accouchement, la FSH remonte progressivement vers le 25ème jour, la LH n’apparait
jamais avant le 40ème jour ;
La prolactine (PRL) augmente aussitôt après l’accouchement (100 à 150 mg/mL), la
succion du mamelon déclenche des pics prolactiniques dont l’amplitude décroît avec le
temps. La PRL commence à diminuer vers le 15ème jour et se normalisent en 4 à 6 semaines.
1.3.3. ASPECT BIOLOGIQUE
Au cours des deux premières semaines du post-partum, on note une normalisation progressive
de la glycémie, des constantes lipidiques (triglycérides, cholestérol, lipoprotéines) et des
facteurs de la coagulation.
1. 4. CONSULTATIONS MATERNELLES DU POST-PARTUM
1.4.1. PREMIERE CONSULTATION DU POST-PARTUM
La 1ère consultation du post-partum doit être effectuée dans les premières 48 heures avant la
sortie de la structure d’accouchement.

77
 a. Objectifs :
Examiner le périnée ;
Dépister précocement les complications ;
Promouvoir la mise au sein précoce ;
Informer et sensibiliser sur l’intérêt des consultations du post-partum.
Les risques sont dominés essentiellement par l’hémorragie.

b. Paramètres à contrôler :
La prise des constantes : pouls, tension artérielle, température ;
L’examen des conjonctives ;
L’examen des seins (montée laiteuse) ;
L’examen de l’utérus (globe de sécurité,) ;
L’examen du périnée (épisiotomie, saignement …) ;
Les fonctions d’évacuation (miction, défécation, …) ;
L’examen des mollets (phlébite).

NB : Si césarienne, la surveillance doit être faite par le spécialiste qui l’a effectué.
1.4.2. DEUXIEME CONSULTATION DU POST-PARTUM
La 2ème consultation du post-partum doit être effectuée vers de préférence entre le septième et le
neuvième jour après l’accouchement.

a. Objectifs :
Dépister les complications éventuelles (infection, phlébite, psychose du post-partum) ;
Promouvoir l’allaitement maternel ;
Fournir les prestations de supplémentation préventive ;
Informer et sensibiliser sur l’hygiène de vie.

b. Paramètres à contrôler :
La prise des constantes : pouls, tension artérielle, température ;
L’examen des conjonctives ;
L’examen des seins (montée laiteuse) ;
L’examen de l’utérus (lochies, globe de sécurité) ;
L’examen du périnée (épisiotomie …) ;
L’examen des mollets (phlébite).
NB : Si césarienne, il faut changer le 1er pansement vers le 4ème jour.
1.4.3. TROISIEME CONSULTATION DU POST-PARTUM
La 3ème consultation du post-partum doit être effectuée vers le 40ème jour.
a. Objectifs :
Dépister les complications éventuelles (infection, phlébite, psychose du post-partum) ;
Promouvoir l’allaitement maternel ;
Proposer une contraception adaptée ;
Vérifier le calendrier de vaccination (VAT si nécessaire) ;
Informer et sensibiliser sur l’hygiène de vie.
b. Paramètres à contrôler :
Prise des constantes : pouls, tension artérielle, température ;

78
Les conjonctives ;
L’examen des seins (mamelons, crevasses, engorgement, …) ;
L’examen du périnée (cicatrisation de l’épisiotomie …) ;
L’examen de l’utérus (involution, retour de couches,..) ;
L’examen des mollets (phlébite) ;
Signes urinaires (incontinence urinaire, fistule vésico-vaginale, …) ;
Le comportement psychologique (psychose du post-partum).

Important :
Si césarienne examiner la cicatrice ;
Proposer une méthode contraceptive adaptée ;
Expliquer à la femme que l’allaitement au sein exclusif pendant les 6 premiers mois est
bénéfique pour la santé de l’enfant ;
Qu’un espacement des grossesses d’au moins deux ans est bénéfique pour sa santé et la
santé de son enfant.

Pour la femme allaitante proposer :

DIU à partir de 6ème semaine sauf en cas de césarienne (attendre 3 mois) ;
Pilule micro-progestative à partir de 6ème semaine ;
La méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée (MAMA) ;
Préservatifs.

Pour la femme non allaitante proposer :

A partir de 21 jours proposer une pilule oestro-progestative minidosée ;
A partir de la 6ème semaine : DIU, Progestatifs injectables, ou une pilule oestro-
progestative, préservatifs ;
Si la femme opte pour une stérilisation définitive, la contraception chirurgicale volontaire
(CCV) peut se faire au cours de la césarienne si l’accouchement a eu lieu par césarienne
ou par cœlioscopie à partir du 2ème mois du post-partum.

1.5. CONSULTATIONS POST NATALES DU NOUVEAU-NE

Le nouveau-né doit bénéficier dans le post-partum, de 3 examens systématiques en plus du
premier examen effectué en salle d’accouchement:
A la sortie de la structure où a eu lieu l’accouchement (post-partum immédiat) ;
Au 8ème jour (post-partum précoce) ;
Au 40ème jour (post-partum tardif).
1.5.1. PREMIERE CONSULTATION DU NOUVEAU-NE
La première consultation du post-partum doit être effectuée avant la sortie de la structure
d’accouchement.

a. Objectifs :
Etablir une bonne relation parents - enfant lors de la période du post-partum immédiat ;
Rechercher : une infection, un ictère, une malformation ;
Dépister et prendre en charge une maladie congénitale (Hypothyroïdie, maladie métabolique,
cardiopathie congénitale).

79
b. Examen:
Vérifier si le nouveau-né a reçu les soins des yeux et de l’ombilic et la vitamine K ;
Prendre la température, le poids, la taille et le périmètre crânien ;
Rechercher les signes d’une affection grave ;
Rechercher une infection materno-fœtale ;
Rechercher des convulsions ;
Rechercher des malformations congénitales ;
Rechercher des contusions et des lésions traumatiques obstétricales ;
Evaluer le degré de prématurité et d’insuffisance pondérale ;
Evaluer les problèmes d’alimentation en l’absence d’un problème grave ;
Evaluer la stimulation du développement psychoaffectif.
c. Prestations intégrées à prodiguer:
Vacciner selon le calendrier national ;
Traiter une éventuelle affection.
d. Conseils :
Conseiller la femme sur :
L’allaitement maternel exclusif ;
Comment maintenir le nouveau-né au chaud ;
Comment administrer le traitement à domicile (soins de l’ombilic, muguet, conjonctivite,..) ;
Les soins et l’hygiène du nouveau-né;
Informer la femme sur :
- Les signes de gravité devant lesquels elle doit faire consulter son nouveau né en urgence
par un professionnel de santé : convulsions, respiration rapide ou difficile, difficulté à téter ou
à boire, fièvre ou froideur persistante des pieds, saignement, diarrhée, rougeur au niveau de
l’ombilic, sécrétions dans les yeux ;
- L’importance et la nécessité de venir accompagnée de son nouveau-né au centre de santé
à la fin de la première semaine (J8) et à 6 semaines pour bénéficier de la deuxième et de la
troisième consultation post-natale.
1.5.2. DEUXIEME CONSULTATION DU NOUVEAU-NE
La 2ème consultation du post-partum doit être effectuée vers le 8ème jour après l’accouchement,
au niveau de l’établissement des soins de santé de base le plus proche .

a. Objectifs :
Dépister une infection, un ictère ;
S’assurer de la bonne pratique de l’allaitement maternel ;
Vacciner et supplémenter en vitamines selon le calendrier national ;
Surveiller la croissance pondérale.
b. Examen :
Il vise à :
Prendre la température, le poids, la taille et le périmètre crânien ;
Rechercher une infection ;
Rechercher un ictère ;
Rechercher une diarrhée ;

80
Rechercher des convulsions ;
Vérifier et mettre à jour le statut vaccinal du nouveau-né ;
Evaluer les problèmes éventuels d’allaitement ou d’insuffisance pondérale ;
Evaluer la stimulation du développement psychoaffectif.
c. Prestations intégrées à prodiguer:
Eventuellement le(s) traitement(s) nécessaire(s) ;
Les vaccinations nécessaires selon le calendrier national de vaccination ;
La supplémentation préventive selon le calendrier de supplémentassion.
d. Conseils :
Conseiller la mère sur :
La conduite correcte de l’allaitement maternel ;
Le maintien au chaud du nouveau-né ;
La connaissance des signes de gravité nécessitant une consultation immédiate ;
La date de la prochaine consultation et l’importance d’amener le nouveau-né.
1.5.3. TROISIEME CONSULTATION DU NOUVEAU-NE
La 3ème consultation du post-partum doit être effectuée vers le 40ème jour.
a. Objectifs :
Rechercher une infection, un ictère ;
S’assurer de la bonne pratique de l’allaitement ;
Surveiller la croissance pondérale et vérifier le statut vaccinal.
b. Examen :
Prendre les constantes : température, poids, taille et périmètre crânien ;
Rechercher des infections éventuelles ;
Rechercher un ictère ;
Rechercher une diarrhée, des vomissements ou une constipation ;
Rechercher des convulsions.
c. Prestations intégrées à prodiguer:
Vérifier le statut vaccinal du nourrisson ;
Evaluer les problèmes d’allaitement ou d’insuffisance pondérale ;
Evaluer la stimulation du développement psychoaffectif ;
d. Conseils :
Conseiller la mère sur :
La bonne conduite de l’allaitement maternel ;
Le maintien au chaud du nouveau-né ;
La connaissance des signes de gravité nécessitant une consultation immédiate ;
La date de la prochaine consultation et l’importance d’amener le nouveau-né.
1. 5.4. SOINS DU NOUVEAU-NE A DOMICILE
a. Apprendre à la mère comment prendre soin du nourrisson à domicile
• Allaitement maternel exclusif : de la naissance jusqu’à la fin du 6ème mois, il ne faut rien
donner d’autre que le lait maternel (même pas l’eau) ;

81
 • S’assurer que le nourrisson est tenu à la bonne température et au calme :
 S’il fait froid, il faut couvrir la tête et les pieds du nourrisson et l’habiller
chaudement, par contre si le climat est chaud, il faut le vêtir légèrement ;
 Le nourrisson est sensible aux bruits : pour éviter de l’irriter, veiller à ce
que l’ambiance soit calme et reposante, la nuit éviter l’éclairage vif pour
un sommeil de bonne qualité ;
• Expliquer à la mère de revenir immédiatement à la formation sanitaire si le nourrisson
présente l’un des signes suivants :
 Difficulté à téter ou à boire ;
 Fièvre ou hypothermie ;
 Respiration rapide ou difficile ;
 Ictère ;
 Diarrhée ;
 Sang dans les selles.

b. Conseils à la mère pour traiter les infections locales à domicile

• Apprendre à la mère comment traiter les infections locales à domicile
o Expliquer comment et pourquoi le traitement est administré ;
o Observer la mère pendant qu’elle donne le premier traitement à la formation
sanitaire ;
o Dites-lui qu’elle doit revenir à la formation sanitaire si l’infection s’aggrave.

• Pour traiter les pustules cutanées ou l’infection ombilicale durant 5 jours

La mère doit :
o Se laver les mains ;
o Nettoyer doucement le pus et les croûtes avec de l’eau et du savon ;
o Sécher la zone avec un linge propre ;
o Appliquer de l‘éosine aqueuse à 2 % trois fois par jour ;
o Se laver les mains ;
o Eviter d’appliquer tout autre produit sur l’ombilic : Khôl, Henné, etc.
o Revenir pour une visite de suivi le 2ème jour.

• Pour traiter le muguet (plaques blanches dans la bouche) durant 7 jours

La mère doit :
o Se laver les mains ;
o Nettoyer la bouche après la tétée avec un tissu propre et doux enroulé autour
du doigt et mouillé avec de l’eau salée ou bicarbonatée ;
o Badigeonner la bouche à la Nystatine (1 cuillère-mesure 5 fois/jour) ;
o Se laver les mains.

• Traiter une infection de l’œil avec une pommade ophtalmique à la Tétracycline

durant 5 jours

o Se laver les mains ;

o Nettoyer les deux yeux, 3 fois par jour ;
o Essuyer doucement le pus à l’aide d’un tissu propre et humide ;

82
 o Ensuite, appliquer la pommade à la Tétracycline dans les deux yeux, 3 fois par
jour ;
o Appliquer une petite quantité de pommade à l’intérieur de la paupière inférieure
en ouvrant doucement les yeux ;
o Se laver les mains de nouveau :
- Traiter jusqu’à ce que la rougeur disparaisse pendant 5 jours ;
- Eviter de mettre tout autre produit dans les yeux.
c. Expliquer à la mère comment stimuler le développement psychoaffectif, sensoriel et
moteur de son nourrisson à domicile
• Combler ses besoins d’affection : le tenir tendrement, le caresser et l’embrasser tout en
chantant tendrement notamment au moment des changes et de bain ;
• Communiquer avec lui par le regard et le sourire et ne pas oublier qu’à cet âge le
nourrisson communique souvent ses besoins par le mouvement du corps et par les cris ;
• Stimuler sa vision et son ouie : accrocher à son lit des jouets multicolores émettant des
sons doux, ne pas couvrir pendant de longues périodes le visage du nourrisson ;
• Stimuler ses mouvements : changer sa position et faire bouger ses membres, éviter de
lui mettre des vêtements serrés pour pouvoir bouger normalement.

83
2. POST-PARTUM PATHOLOGIQUE
2 .1. POST-PARTUM PATHOLOGIQUE CHEZ LA MERE
2 .1. 1. POST-PARTUM IMMEDIAT
2 .1.1.1. HEMORRAGIE
C’est un saignement provenant des voies génitales qui survient dans les 24 heures qui suivent
l’accouchement. Il peut être d’origine endo-utérine, cervicale, vaginale (déchirure) ou périnéale
(épisiotomie, déchirure).

CONDUITE A TENIR :
En urgence dans tous les cas Selon le tableau clinique
Surveillance du pouls, TA, pertes - La délivrance n’a pas encore eu lieu :
sanguines ; Délivrance artificielle toujours associée à
Mettre la patiente en position de la
Trendelenburg ; révision utérine ;
Oxygénothérapie ; Puis ocytociques : 5 UI en IVD puis
Voie veineuse de gros calibre (N° 14 G ou perfusion
16 G) ; de 10 UI dans 500 cc de SG ISO ;
Groupage sanguin, crase sanguine, N.F.S. ; Examen sous valves de la filière génitale si
Demande de sang si nécessaire ; l’hémorragie ne tarit pas.
Prévenir le réanimateur dès que le
diagnostic est posé. - La délivrance a eu lieu :
• Révision utérine avec perfusion
d’ocytocique
• (Injecter 10 UI de syntocinon en I.V.D. et
• accélérer le débit de la perfusion
ocytocique).

- Devant la persistance de l’hémorragie :

• Examiner de la filière génitale sous valves
et
• réparer les lésions ;
• Injecter 10 UI de syntocinon en intra murale ;
• Administrer 4cp de Misoprostol en
intrarectal ;
• Transfusion si nécessaire ;
• Refaire un contrôle de la crase sanguine afin
d’éliminer un trouble de la coagulation ;
• Exceptionnellement l’hystérectomie
d’hémostase, elle ne sera envisagée que dans
des situations particulières : Rupture utérine
ou placenta accréta.

84
 2 .1. 1.2. DISJONCTION SYMPHYSAIRE
La disjonction symphysaire modérée peut s’accompagner d’une douleur pubienne avec une
gène à la marche qui est traînante (jambes écartées),
La grande rupture symphysaire est une véritable luxation pubienne (Radio du bassin est
nécessaire).
Ces douleurs réagissent favorablement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à un
simple bandage du corps serré
2 .1. 1.3. INCONTINENCE URINAIRE

Toute fuite urinaire non contrôlée du post-partum doit faire évoquer une fistule vésico-
vaginale surtout si l’accouchement a été laborieux ou instrumental.

2 .1.2. POST-PARTUM PRECOCE

[Link]. INFECTIONS PUERPERALES
[Link].1. ENDOMETRITE
Le tableau clinique comprend :
La fièvre à 38° - 38,5°, débute au 2ème – 3ème jour après l’accouchement ;
Les lochies nauséabondes ou franchement purulentes ;
A l’examen : la palpation abdominale montre : un utérus mal involué, gros, et douloureux.
Le tableau atypique comprend au moins deux signes :
L’échographie pelvienne est nécessaire.
Conduite à tenir :
Traitement antibiotique :
 Ampicilline : 4 à 6 g/j en IV, en cas d’allergie donner les macrolides ;
 Gentamicine : 3mg/kg/j en IV ;
 Metronidazole 500mg/2 à 3 fois par jour ;
 Utérotoniques : (syntocinon 10 UI en IVD lente ou Methergin : 10 gouttes deux fois
par jour).
En cas de rétention, faire une révision utérine ou curage digital ;
 Prélèvement de l’endocol en cas d’échec du traitement, après 48 heures ;
 Arrêt du traitement 48 heures après l’apyrexie.
[Link].2. COMPLICATIONS DE L’ENDOMETRITE
PELVIPERITONITE :
Elle succède à une endométrite méconnue ou mal traitée. Les signes cliniques apparaissent à la
fin de la première semaine du post-partum ou plus tard.
Le tableau clinique comprend :
Température : 39 à 40° ;
Tachycardie ;
Etat général altéré ;
Douleur pelvienne ;
Défense sus pubienne ;
Utérus très douloureux à la mobilisation ;

85
 Culs de sac latéraux douloureux et empâtés.
Le bilan à faire :
Prélèvement des lochies ;
NFS, ECBU et Hémoculture souhaitable ;
Echographie abdominale et Radiographie pulmonaire.

La conduite à tenir :
Hospitalisation ;
Antibiothèrapie : Triple association (ampicilline, aminoside, métronidazole) ;
Surveillance : Clinique et échographique (10 jours après).

PERITONITE :
Le tableau clinique comprend :
Altération de l’état général ;
Fièvre à 40° ;
Douleur abdominale diffuse peu intense ;
Vomissements ;
Diarrhées ;
Météorisme.

Le bilan à faire :
NFS, Ionogramme ;
Echographie qui va montrer un épanchement abdominal ;
Prélèvements.

La conduite à tenir :
Hospitalisation en réanimation ;
Antibiothèrapie à large spectre et à fortes doses (triple association en perfusion) ;
Réanimation hydro-électrolytique ;
Chirurgie : laparotomie en urgence (lavage et drainage péritonéal).

SEPTICEMIE :
Le tableau clinique comprend un syndrome général grave:
 Fièvre élevée, avec frissons ;
 Faciès terreux ;
 Prostration ;
 Pouls accéléré irrégulier ;
 Troubles hémodynamiques : hypotension, état de choc ;
 Oligurie, urines foncées.

La conduite à tenir :
Hospitalisation en milieu de soins intensifs ;
Bilan et hémocultures répétées ;
Antibiothérapie adaptée.
2 .1.2.2. PATHOLOGIES MAMMAIRES
CREVASSES :
Les crevasses représentent une complication mécanique de l’allaitement au sein. Elles se
manifestent par des fissures au niveau du mamelon. Elles sont favorisées par une mauvaise
hygiène et un mamelon ombiliqué. La conduite à tenir repose sur les soins locaux et l’application
de pommade cicatrisante.

86
ENGORGEMENT :
C’est un trouble de l’excrétion lactée. Il se manifeste par une fébricule à 38°, les seins
deviennent tendus, douloureux et chauds, le traitement repose sur la prescription d’antalgique,
l’administration d’une demi-ampoule d’ocytocine en IM suivi d’une vidange du sein atteint par
le tire lait une demi-heure plus tard.
L’allaitement maternel ne doit pas être interrompu.

INFECTION MAMMAIRE :
Elle est favorisée par l’engorgement, les crevasses et le manque d’hygiène. On peut rencontrer
deux tableaux cliniques en fonction du stade :

o La mastite aiguë :
La mastite aiguë est une infection d’origine bactérienne à germe pyogène qui se manifeste par:
Une fièvre 38 à 39° ;
Une douleur unilatérale permanente ;
Un sein tuméfié avec une masse mal limitée douloureuse ;
Et parfois issue de pus à la pression du mamelon (signe de Budin) .

Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée.

L’allaitement par le sein malade doit être momentanément suspendu. L’allaitement par l’autre
sein doit être maintenu.

o L’abcès du sein :
Il s’agit d’une collection purulente du sein. Elle se manifeste par :
Une fièvre oscillante ;
Une douleur pulsatile, insomniante ;
Une rougeur diffuse du sein ;
Une tuméfaction fluctuante à la palpation.
Le traitement repose sur un drainage chirurgical sous sédation suivi d’une antibiothérapie
adaptée.
[Link]. PHLEBITE DU MEMBRE INFERIEUR
LES FACTEURS FAVORISANT SONT:
L’accouchement laborieux (instrumental) ;
L’allaitement prolongé ;
La césarienne ;
Les antécédents de maladies thromboemboliques ;
Les varices des membres inférieurs ;
L’anémie ;
L’obésité ….
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
La température est inférieure à 38° ;
Le pouls est accéléré et dissocié par rapport à la température ;
L’angoisse ;
La tension du mollet ;
La douleur à la dorsi-flexion (Signe de Homans positif).
CONDUITE A TENIR :
Hospitalisation en milieu de soins intensifs ;
Immobilisation du membre inférieur ;

87
 Anticoagulants ;
Prévention ;
Lever précoce ;
Bas de contention (varices des membres inférieurs) ;
Héparinothérapie chez les femmes à risques (obèses, césarisées, cardiaques…).
2 .1.2.4. INFECTIONS URINAIRES
Elles sont fréquentes, favorisées essentiellement par le sondage vésical au cours du travail.
Elles se manifestent par une dysurie, une pollakiurie, parfois une fièvre.
L’ECBU confirme le diagnostic. Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée.
2 .1.2.5. BABY BLUES
Il survient entre le 3ème et le 5ème jour du post-partum. Il se manifeste cliniquement par :
Des crises itératives de larmes ;
Une instabilité de l’humeur avec anxiété ;
Un trouble du sommeil (insomnie) ;
Une asthénie, plaintes somatiques, et idées d’incapacité concernant le bébé.
Le baby blues dont l’importance est fonction de la fatigue physique, nerveuse et affective,
précédant l’accouchement. Son évolution est favorable à condition que la femme soit aidée
par son entourage mais non surprotégée. La prescription d’anxiolytiques est possible, mais
rarement nécessaire.
2 .1.3. POST-PARTUM TARDIF :
[Link]. COMPLICATIONS PERINEALES :
INCONTINENCE URINAIRE :
Il s’agit d’une incontinence d’effort de gravité variable, souvent transitoire. Il faut toujours
éliminer par un examen clinique une fistule vésico-vaginale. La rééducation et le traitement
médical (spasmolytique) donnent de bons résultats.

INCONTINENCE ANALE :
Il peut exister des lésions occultes du sphincter anal lors de l’accouchement même quand le
périnée semble intact. En dehors de la déchirure du sphincter anal, le traitement repose sur des
mesures diététiques et la rééducation.

DOULEURS PERINEALES (DYSPAREUNIE) :

Dans le post-partum, la douleur est plus importante en cas d’épisiotomie ou de déchirures
périnéales. Elle peut être secondaire à un accouchement traumatique (gros enfant, extraction
instrumentale…).
En cas de persistance de la douleur (3 mois après l’accouchement), penser au syndrome de
Masters et Allen (déchirure du feuillet postérieur du ligament large nécessitant un traitement
chirurgical).
[Link]. PATHOLOGIE DU COL UTERIN :
ASPECT DU COL NORMAL :
Chez une femme qui vient d’accoucher, l’orifice externe du col est légèrement ouvert
transversalement. Il existe souvent un ectropion périorificiel.

88
ASPECTS PATHOLOGIQUES BENINS :
Les cervicites ;
Le polype du col utérin ;
Les œufs de Naboth : ce sont des kystes glandulaires remplis de mucus jaunâtre faisant
saillie à la surface du col, de volume variable.
ASPECTS PATHOLOGIQUES SUSPECTS OU MALINS :
Ces lésions imposent un examen clinique, une colposcopie et des biopsies dirigées, avec une
prise en charge spécialisée.
La leucoplasie : zone blanchâtre au niveau du col ;
Les condylomes : surélévations papillaires à la surface du col ;
Les cancers invasifs du col qui peuvent se présenter sous forme d’une ulcération, d’un
bourgeon ou les 2 à la fois. La biopsie est obligatoire pour la confirmation histologique.
[Link]. TROUBLES PSYCHIATRIQUES
Dépression du post-partum :
Elle survient entre le 15ème jour et le 3ème mois, souvent chez une femme prédisposée (mère
célibataire, mauvais soutien du conjoint, manque de satisfaction dans la vie du couple, …)
Psychoses du post-partum :
Elles surviennent dans les 15 premiers jours du Post Partum. elles se manifestent par une grande
instabilité de l’humeur : abattement, exaltation avec un risque suicidaire ou infanticide.

2.2. PATHOLOGIES NEONATALES DU POST-PARTUM CHEZ LE

NOUVEAU-NE
Il est à retenir les six règles d’une consultation néonatale, à respecter quelque soit l’âge du
nouveau-né :
Salle préchauffée, en présence des parents, nouveau né nu et à la lumière de jour ;
Examen de la tête aux pieds, sans omettre aucun appareil ;
Mesures anthropométriques : poids, taille, périmètre crânien ;
Notification de toutes les données de l’examen clinique sur le carnet de santé de l’enfant ;
Evaluation de l’allaitement maternel et la relation mère- nouveau-né ;
Conseils sur les règles d’hygiène de vie.
Les tableaux suivants listent les principales pathologies à rechercher en fonction de l’âge du
nouveau-né :

89
 2.2.1. PATHOLOGIES NEONATALES A RECHERCHER AU POST-PARTUM
IMMEDIAT
PATHOLOGIES SIGNES CONDUITE A TENIR
Atrésie de Hydramnios en prénatal Test à la seringue pour confirmer
l’œsophage A la naissance : l’atrésie ;
Hypersalivation ; Transfert d’urgence après mise en
Détresse respiratoire à la moindre condition au niveau 3 (position
tentative d’alimentation. demi-assise et aspiration continue du
pharynx).
Atrésie bilatérale Détresse respiratoire quand la Cathétérisme nasale par sonde
des choanes bouche est fermée ou au cours de d’aspiration ;
la tétée. Transfert d’urgence après mise en place
d’une canule de Mayo au niveau 3.
Imperforation anale Imperforation anale détectée lors Sonde gastrique en siphonage et arrêt
de l’examen systématique ; de toute alimentation ;
Retard d’émission du méconium ; Transfert d’urgence au niveau 3.
Ballonnement abdominal.
Luxation Examen systématique (manœuvre Déconseiller le langeage en adduction
congénitale de la de Barlow ou d’Ortolani). Référer pour bilan et prise en charge en
hanche (LCH) orthopédie.
Ambiguïté sexuelle Examen systématique des organes Retarder la déclaration du sexe de
génitaux externes (recherche des l’enfant ;
testicules par la palpation au niveau Référer aux niveaux II ou III pour bilan
des grandes lèvres ou du scrotum) et prise en charge.
Glaucome Examen des globes oculaires : gros Transférer d’urgence au service
congénital yeux. d’ophtalmologie pour bilan et prise en
charge.
Mouvements anormaux (tonique, Glycémie capillaire ;
Convulsions clonique, rarement tonicocloniques Si hypoglycémie, administrer 2ml/kg de
néonatales ou autres équivalents à type de sérum glucosé à 10% par voie orale ou
clonies des paupières, mouvements IV ;
de mâchonnements…). Si persistance des convulsions,
Recherche : Administration du Diazépam en intra
d’une souffrance néonatale, rectale : 0.5 mg/kg par prise ;
de macrosomie, des lésions Transférer au service de pédiatrie pour
traumatiques : paralysie faciale, bilan et prise en charge.
céphalhématome, etc.
Anomalie de Détection à l’examen systématique Référer aux niveaux II ou III pour prise
fermeture du tube de toute solution de continuité en charge.
neural (spinabifida, depuis l’occiput jusqu’au coccyx.
méningocèle)
Infection materno- Données anamnéstiques et/ou Transférer au service de pédiatrie pour
foetale signes cliniques en faveur de bilan et prise en charge.
l’infection.
Ictère par Ictère avant 24 heures de vie. Transférer au service de pédiatrie pour
Incompatibilité bilan et prise en charge.
Rhésus ou autres
Occlusions Vomissements bilieux ; Transférer d’urgence au service de
néonatales Distension abdominale ; chirurgie infantile pour prise en charge
Retard d’émission du méconium. après mise en condition.
Toutes ces pathologies doivent systématiquement être dépistées en salle de naissance, avant la
sortie et avant l’apparition de tout symptôme

90
 2.2.2. PATHOLOGIES NEONATALES A RECHERCHER AU POST PARTUM
PRECOCE
PATHOLOGIES SIGNES CONDUITE A TENIR
Luxation Examen systématique : perception Déconseiller le langeage en
congénitale de la d’un ressaut aux manœuvres de adduction ;
hanche (LCH) Barlow ou d’Ortolani. Référer pour bilan et prise en
charge en orthopédie.
Coarctation de Détresse respiratoire ; Transfert d’urgence pour prise
l’aorte Pouls fémoraux absents ou faibles en charge au niveau III.
sans pouls radial.
Ictère néonatal Coloration jaune des téguments ; Transfert d’urgence au service
Autres signes associés de pédiatrie pour bilan et prise
en charge.
Infection néonatale Pas de signes spécifiques (refus de Transfert d’urgence au service
tétée, fièvre ou hypothermie, détresse de pédiatrie pour bilan et prise
respiratoire, hypotonie, diarrhée en charge.
vomissements, etc.).
Mouvements anormaux (tonique, Glycémie capillaire
Convulsions clonique, rarement tonicocloniques Si hypoglycémie, administrer
néonatales ou autres équivalents à type de 2ml/kg de sérum glucosé à 10%
clonies des paupières, mouvements de par voie orale ou IV ;
mâchonnements…) ; Si persistance des convulsions,
Recherche : Administration du Diazépam
d’une souffrance néonatale, de en intra rectale : 0.5 mg/kg par
macrosomie, prise ;
des lésions traumatiques : paralysie Transférer au service de
faciale, céphalhématome, etc. pédiatrie pour bilan et prise en
charge.
Syndrome Hématémèses ; Examen clinique complet ;
hémorragique Rectorragies ; Administration de la vitamine
Hémorragie à la chute du cordon K1 en IVD (2mg/kg) ;
ombilical. Transfert d’urgence au service
de pédiatrie pour bilan et prise
en charge.
Reflux Vomissements post prandiaux Mesures hygiéno-diététiques ;
gastrooesophagien précoces. Référer à la consultation de
pédiatrie pour bilan et prise en
charge.
Infection Rougeur de l’ombilic avec Soins de l’ombilic à l’éosine
ombilicale suintement + purulent. aqueuse 2 %.
Conjonctivite Conjonctive et paupières rouges Soins des yeux à
Sécrétions purulentes. l’auréomycine, pommade
ophtalmique.
Muguet Dépôts blanchâtres sur la langue, le Soins locaux avec une
palais, les faces internes des joues. suspension antifongique.

91
 2.2.3. PATHOLOGIES NEONATALES A RECHERCHER AU POST PARTUM
TARDIF
Pathologies Signes Conduite à tenir
Infection Il peut s’agir de n’importe quel Transfert d’urgence au service de
néonatale tardive signe : refus de tétée, fièvre ou pédiatrie pour bilan et prise en
hypothermie, détresse respiratoire, charge.
diarrhée, hypotonie, vomissements,
etc.
Ictère néonatal Coloration jaune des téguments ; Transfert d’urgence au service de
tardif Autres signes associés possibles : pédiatrie pour bilan et prise en
urines foncées, selles décolorées charge.
Sténose Vomissements tardifs de lait caillé ; Transfert d’urgence au service de
hypertrophique Perte de poids ; pédiatrie pour bilan et prise en
du pylore Déshydratation. charge
Constipation Selles rares et dures. Examen clinique complet ;
Référer à la consultation de
pédiatrie pour bilan et prise en
charge.
Diarrhée Augmentation du nombre de selles Examen clinique à la recherche
par 24 heures par rapport au transit de signes d’infection néonatale
habituel ; tardive et pour apprécier l’état
Changement de l’aspect qui devient d’hydratation ;
plus liquide que d’habitude . Si signes d’infection néonatale
tardive et/ou déshydratation
sévère Transfert d’urgence au
service de pédiatrie pour bilan et
prise en charge.

92
 PARTIE III

MESURES PRÉVENTIVES
1. INFORMER ET CONSEILLER EN MATIÈRE DE NUTRITION ET
HYGIENE DE VIE DE LA FEMMME ENCEINTE
1.1. ALIMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE ET DE LA FEMME
ALLAITANTE
1.1.1. BASES THEORIQUES DE LA DIETETIQUE DE LA FEMME
ENCEINTE

L’état nutritionnel de la femme avant et durant la grossesse influence la santé de la mère et celle
du fœtus et de l’enfant après la naissance.
Les effets d’un mauvais état nutritionnel de la mère se répercutent sur sa santé et celle de son
enfant avec risque de malformations, d’avortement, d’accouchement prématuré, de retard de
croissance intra utérin, de mort fœtale in utéro, ...
Besoins énergétiques de la femme enceinte
Les besoins énergétiques quantitatifs :
Sont pratiquement inchangés pendant le 1er trimestre ;
Augmentent de 200 Cal au cours du 2ème trimestre ;
Augmentent de 400 Cal pendant le 3ème trimestre.
Le poids de la femme enceinte doit :
Augmenter de 1kg par mois les 6 premiers mois ;
Augmenter de 2 kg par mois le troisième trimestre ;
Soit 12 kg pendant toute la grossesse ;
Cette prise de poids est bien sûr, en fonction du poids initial de la femme avant la
grossesse.
Le poids idéal en fin de grossesse est estimé à 120% du poids initial de la femme non enceinte.
Pour assurer cette prise de poids, il faut un régime apportant quantitativement 2000 à 2500 Cal
par jour majoré de 200 Cal par jour le 2ème trimestre et de 400 Cal le 3ème trimestre.
Une alimentation équilibrée qualitativement
a. L’apport glucidique
Il est indispensable que la ration glucidique chez la femme enceinte ne soit jamais inférieure
à 250 g par jour car il a été démontré qu’un régime pauvre en glucides accroît le risque
d’hypotrophie fœtale. Les sucres à absorption rapide seront limités car ils risquent d’aggraver
l’hyperinsulinisme.
Soit 55% de glucides avec un rapport Calories des sucres solubles /calories totales inférieur ou
égal à 1/10.
b. L’apport protéique
Les apports recommandés passent de 60g/jour chez la femme en temps normal à 70g/jour en
cas de grossesse.
Soit 15% de protéines avec un rapport Protides animaux/ Protides végétaux supérieure ou égal à 1.
c. L’apport lipidique
Les lipides étant la source principale des vitamines liposolubles (A, D, E, K) et des acides gras
essentiels, l’apport recommandé chez la femme enceinte est de 25 à 30% des apports caloriques
totaux.

94
Soit 30% de lipides avec un rapport lipides végétaux et de poissons par rapport aux lipides
totaux supérieur ou égal à 2/5.
d. Le besoin en substances de protection
Du fait du développement fœtal, la grossesse élève le besoin en vitamines et en sels minéraux:

 L’acide folique (vitamine B 9)

L’alimentation assure un apport suffisant en acide folique lorsqu’elle est équilibrée et variée.
La carence en acide folique augmente le risque d’anomalies de fermeture du tube neural
(spinabifida, ….).
La prévention nécessite une alimentation riche en folates (légumes verts, les agrumes, les œufs,
les fromages…) et une supplémentation au cours de la grossesse en acide folique par une dose
quotidienne de 400µg.
Chez les femmes à risque (femmes ayant déjà eu un enfant avec une malformation neuronale
ou celles prenant un traitement anti-comitial), la supplémentation en acide folique réduit les
risques de malformation du tube neuronal chez le nouveau né.
 Le fer
L’anémie par carence en fer peut entraîner un risque accru de faible poids à la naissance et
d’apparition d’anémie ferriprive pendant les deux premières années de la vie.
Les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes ont donc besoin d’un apport en fer
important ; Il leur faut, par conséquent, consommer des aliments non seulement riches en fer,
mais aussi en quantité suffisante et assimilable par l’organisme.
 La vitamine D
Elle contribue au maintien du pool calcique chez la mère et l’enfant. Une supplémentation de la
femme enceinte s’avère nécessaire en cas de pigmentation cutanée, d’ensoleillement faible, de
régime végétarien ou hypocalorique.
 Le calcium
Les mécanismes adaptatifs ne paraissent pas suffisants pour compenser les besoins calciques
accrus d’où la nécessité d’augmenter les apports quotidiens à 1200 mg/jour.
e. Les fibres végétales
Les fibres végétales apportées par la consommation de fruits et légumes favorisent le transit
intestinal. Elles jouent un rôle préventif de la constipation.
Le son ou les céréales complets sont déconseillés pendant la grossesse : leur consommation en
quantité importante peut entraîner un risque de colite irritative et de déminéralisation.

f. Les apports hydriques

La femme enceinte doit boire au moins un litre et demi à deux litres d’eau par jour.
La consommation de thé et de café doit être limitée.

CAS PARTICULIERS :
a. La femme âgée de moins de 18 ans
La croissance n’est pas achevée. Il faut un apport quotidien du calcium oligoéléments, de sels
minéraux et de fer.

95
 b. La grossesse gémellaire
Le gain pondéral est plus important (au moins 18 Kg). Les besoins sont accrus. Il faut un apport
suffisant en protides d’origine animale, en vitamines et en sels minéraux (calcium, magnésium,
fer et oligoéléments)

1.2.1. BASES THEORIQUES DE LA DIETETIQUE DE LA FEMME

ALLAITANTE
Les réserves nutritionnelles de la femme allaitante peuvent être plus ou moins appauvries du
fait de la grossesse et de la perte de sang liée à l’accouchement. En outre, la lactation augmente
les besoins en nutriments et principalement à cause de leur passage via le colostrum d’abord et
le lait ensuite.

La quantité de lait maternel varie énormément : elle est de 700 à 800 ml par jour pour un bébé
de 4 mois nourri exclusivement au lait maternel pour dépasser les 1000 ml par jour après.
Les nutriments présents dans ce lait viennent de l’alimentation de la mère ou de ses réserves
nutritionnelles.
Durant la période d’allaitement exclusif, la femme n’a généralement pas de règles. La durée de
l’aménorrhée va de 4 mois au minimum à 18 mois ou plus. Durant cette période, la femme qui
allaite ne perdra pas le fer qu’elle perd normalement chaque mois en période de règles.
Le lait maternel a une composition constante qui n’est influencée de manière sélective que par
le régime alimentaire de la femme.
Les besoins d’une femme allaitante sont de 500 Kcal/jour.
La teneur en matières grasses du lait maternel varie quelque peu. Le contenu en hydrates de
carbone, en protéines, en lipides, en calcium et en fer ne varient pas beaucoup même si la mère
en a très peu dans son régime alimentaire. Cependant une mère dont l’alimentation est carencée
en thiamine (vitamine B1), en vitamine A et en vitamine C en aura moins dans son lait.

1.2. CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES POUR LA FEMME

ENCEINTE ET LA FEMME ALLAITANTE
La femme enceinte ne doit pas manger pour deux ; mais elle doit manger mieux.
Elle doit prendre trois repas par jour (petit-déjeuner, déjeuner et dîner) et deux2 collations car
les besoins énergétiques sont augmentés au cours de la grossesse.
Consommer quatre portions de produits laitiers par jour pour avoir un apport suffisant en
calcium et en protéines de bonne qualité ;
Consommer une portion de viandes ou poissons ou œufs au déjeuner et au dîner pour leur
apport en protéines de bonne qualité et en certains minéraux et vitamines et notamment le
fer pour reconstituer les réserves qui ont fortement chuté lors de l’accouchement ;
N.B : Pour la femme enceinte, privilégier les aliments riches en fer comme les viandes rouges, et
les légumineuses ; cependant la consommation du foie doit être modérée à cause de sa richesse
en Vitamine A (toxicité fœtale).
Consommer à chaque repas des féculents, en alternant ceux qui sont complets (pain complet,
lentilles, poischiches, céréales complètes, riz complet) avec ceux qui sont raffinés (pain
blanc, pâtes, riz blanc, semoule). Ils apportent des glucides, des vitamines du groupe B et
des fibres ;

96
Consommer 5 à 6 portions de végétaux (légumes et fruits) crus et cuits par jour pour leur
apport en vitamines, minéraux (bon fonctionnement de l’organisme) et en fibres ;
Varier au maximum les fruits et légumes pour avoir un apport satisfaisant en vitamines,
minéraux et oligo-éléments ;
Privilégier les graisses insaturées car elles apportent au lait maternel les acides gras essentiels
qui ont un rôle structural fondamental dans l’élaboration des cellules nerveuses du bébé.
Les graisses se trouvent dans les poissons gras (maquereau, sardines…) et dans les huiles
végétales (olive, soja, Colza, noix, tournesol, maïs, …) ;
Limiter la consommation des produits sucrés (sucre en morceaux, sucre en poudre, bonbons,
friandises, pâtisseries…) car ils peuvent provoquer une prise de poids aussi bien pour la
femme que pour le bébé ;
Limiter la consommation du sel de table et du sel caché qui se trouve dans les charcuteries,
les fromages, les plats cuisinés du commerce, les eaux minérales gazeuses car le sel est
néfaste pour le bon fonctionnement du système cardiovasculaire ;
Boire au moins 2 litres d’eau par jour et de façon régulière car elle permet de produire le lait ;
Limiter la consommation de thé et de café à 2 à 3 verres par jour ;
Eviter les plantes médicinales.
1.2.1. CONSEILS EN CAS DE PETITS ENNUIS DE LA GROSSESSE
Durant la grossesse, la femme peut présenter un certain nombre de signes qui peuvent être
gênants dont la prise en charge repose essentiellement sur des conseils très simples:
Fractionner les repas ;
Réduire la consommation des aliments gras et acides ;
Eviter de boire de grande quantité dès le réveil ;
Surveiller la consommation de café, et de tabac qui accentuent les nausées ;
Ne pas se coucher immédiatement après le repas ;
Eviter les odeurs de cuisine persistantes ;
Prendre le petit- déjeuner au lit.
Remontées acides
Nausées et vomissements
Fractionner les repas ;
Manger lentement et bien mâcher ;
Eviter les aliments gras, pimentés ;
Eviter les aliments qui augmentent l’acidité gastrique et ceux qui fermentent : café ; thé,
chocolat, colas, menthe, choux ;
Boire si possible en dehors des repas ;
Ne pas se coucher directement après le repas ;
Relever la tête du lit.
Constipation
Boire au moins 1,5 litre d’eau par jour ;
Apporter des fibres par les légumes, les fruits, le pain complet, les pâtes et le riz ;
complets, les graines de lin, les pruneaux ;
Ne pas supprimer les matières grasses ;
Faire régulièrement la marche.

97
Crampes
Augmenter les apports alimentaires riches en magnésium et en vitamine B
1.2.2. PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE
La toxoplasmose est une maladie parasitaire transmise essentiellement par les déjections des
chats, les telluriques et la viande. La femme non immunisée doit :
Se laver les mains fréquemment ;
Consommer la viande bien cuite ;
Laver à grande eau tous les aliments pouvant être souillés de terre ;
Éviter les contacts avec les chats.
1.2.3. PROTECTION DE L’ENFANT CONTRE LE TABAC
Les produits contenus dans le tabac (nicotine, monoxyde de carbone, goudron, métaux
lourds...) passent dans le lait maternel. Par ailleurs, les maladies respiratoires de l’enfant
dues au tabagisme passif sont plus fréquentes. Ainsi, il ne ne faut pas exposer l’enfant
à la fumée de cigarettes.
Il faut arrêter de fumer surtout en période de grossesse et d’allaitement. Les substituts
nicotiniques sont possibles.
1.2.4. PROTECTION DE L’ENFANT CONTRE LA CAFEINE ET LES
PRODUITS A BASE DE SOJA
La caféine passe dans le lait. Son élimination est beaucoup plus lente chez le nouveau-né
que chez l’adulte. Si la consommation de café n’excède pas 3 tasses par jour, il n’y a pas
de problème. Au-delà, l’enfant peut présenter un risque d’hyperexcitabilité transitoire.
Les produits à base de Soja contiennent des phyto-estrogènes qui passent dans le lait
maternel. Il faut éviter de consommer des compléments alimentaires contenant des
extraits de soja qui peuvent exposer l’enfant aux risques des œstrogènes.
1.2.5. HYGIENE VESTIMENTAIRE
La femme enceinte doit se protéger du froid en s’habillant chaudement. Cette précaution est une
mesure prophylactique essentielle de l’éclampsie. Il est conseillé de:
Porter des vêtements amples et souples ;
Prendre un soutien gorge de grossesse adapté au volume des seins ;
Proscrire les chaussures à talons hauts ou sans talent.
1.2.6. HYGIENE CORPORELLE
Il est conseillé aux femmes enceintes de :
Se laver souvent les mains, avant et après les repas ;
Se brosser les dents après chaque repas ;
Se doucher quotidiennement (en privilégiant la douche au bain) ;
Ne pas faire les douches vaginales ;
Se protéger le visage avec une crème protectrice type «écran total» lors d’exposition au
soleil afin d’éviter l’apparition de tâches brunes inesthétiques chloasma.

98
 1.2.7. HYGIENE DE VIE
Des activités physiques douces et régulières sont préconisées (marche, natation, etc.).
La femme enceinte doit éviter les transports inutiles, les voyages et privilégier le repos.
Pendant la grossesse, un temps de sommeil d’au moins huit heures par nuit est conseillé.
1.2.8. SEXUALITE
Les rapports sexuels peuvent être poursuivis durant la grossesse sauf en cas de contre indication
médicale (modification du col = risque d’accouchement prématuré).
Les modifications de la réponse sexuelle varient selon les trimestres.
Au premier trimestre : une diminution du désir à cause de la fatigue, des nausées, des seins
douloureux et parfois trop sensibles. Les positions des rapports sexuels sont les même que en
dehors de la grossesse.
Au deuxième trimestre : une plus grande stabilité émotive et une baisse des nausées et de la
fatigue.
Au troisième trimestre: une baisse du désir sexuel modifié, à cause du désagrément physique :
lourdeurs gastriques, essoufflement, hémorroïdes, crampes utérines. Au cours de ce trimestre la
position habituelle du rapport sexuel est déconseillée car elle peut provoquer la compression de
la veine cave. La position de la femme à quatre pattes, ou allongée sur le coté sont conseillées.

2. INFORMER ET CONSEILLER EN MATIERE DE

PLANIFICATION FAMILIALE
EXPLIQUER L’IMPORTANCE DE LA PLANIFICATION FAMILIALE
• Le cas échéant, demander à la patiente si elle aimerait que son mari participe à la séance
d’information ;
• Lui expliquer, qu’après l’accouchement, si elle a des relations sexuelles, elle peut avoir
une nouvelle grossesse à partir de la quatrième semaine après l’accouchement. Par
conséquent, il est important qu’elle commence à penser suffisamment tôt à la méthode
de planification familiale qu’elle utilisera ;
• Lui demander si elle envisage d’avoir d’autres enfants. Si c’est le cas (elle et son mari
veulent d’autres enfants), lui expliquer les avantages de l’espacement des grossesses,
de deux à trois ans, pour elle, pour l’enfant et pour le reste de sa famille ;
• Les conseils quant au moment où il convient de commencer à utiliser une méthode de
contraception après l’accouchement varient selon que la mère allaite ou non ;
• Prendre les dispositions nécessaires pour que la patiente rencontre un prestataire en
planification familiale ;
• Lui expliquer que les préservatifs sont utilisés à la fois pour se protéger des infections
sexuellement transmissibles (IST) ou du VIH et à titre contraceptif (double protection).

ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION POUR LE CONSEIL EN MATIERE

DE PLANIFICATION FAMILIALE PENDANT LA GROSSESSE
Il convient de conseiller la patiente pendant le troisième trimestre de la grossesse.
Si elle choisit la ligature des trompes ou elle est indiquée par le médecin, celle-ci peut être
réalisée immédiatement après l’accouchement.
Prévoir un accouchement à l’hôpital,

99
Veiller à ce que la patiente soit bien conseillée et que le consentement du couple ait donné avant
le travail et l’accouchement.
Si la patiente opte pour un dispositif intra-utérin (DIU) : Celui-ci peut être posé 6 semaines
après l’accouchement.
METHODES DE CONTRACEPTION POUR LES FEMMES QUI N’ALLAITENT PAS
Immédiatement après l’accouchement
• Ligature tubaire ;
• Après 21 jours : Pilule micro progestative ;
Après 6 semaines
• Dispositif intra utérin (DIU), si césarienne le DIU est indiqué après 3 mois ;
• Contraceptifs oraux combinés ;
• Progestatifs injectables ;
• Ligature tubaire.
METHODES DE CONTRACEPTION POUR LES FEMMES QUI ALLAITENT
Immédiatement après l’accouchement
• Méthode de l’aménorrhée de lactation et de l’allaitement maternel MAMA) ;
• Préservatifs ;
• Ligature tubaire.
Après 6 semaines :
• Dispositif intra utérin (DIU), si césarienne le DIU est indiqué après 3 mois ;
• Pilule micro progestative ;
• Progestatifs injectables ;
• Ligature tubaire.

3. RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES POUR

SOUTENIR LES FEMMES VICTIMES DE VIOLENCE
La violence infligée aux femmes par leurs partenaires intimes influe sur leur santé physique et
mentale, et notamment sur leur santé génésique.
Soutenir les femmes victimes de violence ;
Trouver un endroit où la patiente peut se confier sans être dérangée ;
Lui rappeler que l’entretien est confidentiel ;
Encourager la patiente à vous dire ce qui lui arrive. Si nécessaire, lui poser des questions
indirectes pour l’aider à se confier ;
L’écouter de manière compatissante ;
Ne pas la blâmer ou plaisanter de sa situation ;
La tranquilliser en lui disant qu’elle ne mérite pas d’être maltraitée ;
L’aider à évaluer la situation dans laquelle elle se trouve. Si elle pense qu’elle est en danger
ou que ses enfants le sont, étudier avec elle les solutions possibles pour assurer sa sécurité
dans l’immédiat ;
Examiner avec elle les solutions et l’aider à déterminer auprès de qui elle peut trouver un
soutien, que ce soit auprès de sa famille, de ses amis et de la communauté locale ou auprès
d’ONG, dans des foyers ou des services sociaux ;
Lui rappeler qu’elle peut engager des poursuites judiciaires, le cas échéant ;

100
Prévoir de lui proposer un rendez-vous de suivi ;
Documenter toute forme d’abus identifié ou préoccupations dans le dossier ;
Encourager une action du service de santé pour répondre aux besoins des femmes victimes
de violence ;
Prendre contact avec des organismes de lutte contre la violence présents dans la région
et déterminer lesquels peuvent apporter un soutien aux femmes victimes de violences
domestiques ;
Veiller à avoir une liste des ressources locales.
Ces informations peuvent être affichées à l’intention du public.

4. VACCINS ET GROSSESSE
Une certaine prudence doit être observée vis-à-vis de la vaccination chez la femme enceinte,
surtout pendant les trois premiers mois. La période du post-partum est, en revanche, une période
très propice pour compléter les vaccinations, en particulier contre la rubéole, contre l’hépatite
B et le tétanos.

Une consultation de vaccination est nécessaire, notamment en cas de voyage ou en cas de doute.
Trois classes de vaccins sont distinguées :

Les vaccins contre-indiqués :

les vaccins à virus vivants atténués :
o Anti rubéoleux ;
o Antipoliomyélitique par souche vivante (vaccin oral).
Les vaccins à éviter :
Anti typhoparatyphique ;
Antidiphtérique ;
Anticoquelucheux ;
Anti dysentérique ;
Antirabique : on peut le pratiquer en cas de nécessité absolue ;
Anti rougeoleux et anti ourlien.
NB :
Le BCG : Il n’est pas à envisager pendant la grossesse ;
L’anti hépatite b : Il n’est pas souhaitable de vacciner pendant la grossesse en raison du
manque de recul pour évaluer un risque éventuel pour le 1èr trimestre.

Les vaccins autorisés:

Antitétanique ;
Antipoliomyélitique inactivé (voie injectable) ;
Anticholérique ;
Antigrippale.

101
 PARTIE IV
PLANIFICATION ET GESTION DES
ACTIVITES DE SURVEILLANCE DE LA
GROSSESSE ET DU POST-PARTUM
INTRODUCTION
La concrétisation des objectifs des activités de surveillance de la grossesse et du post-partum
dépend de l’implication et du degré de motivation des professionnels de santé à tous les
niveaux. A ce titre, ils sont appelés à assurer essentiellement quatre fonctions :
1. La fonction de la mise en œuvre des protocoles, des standards et la prise en charge
préventive et curative des populations cibles du programme (femmes enceintes,
accouchés, nouveaux nés) simultanément avec la conduite des activités d’Information,
d’Education et de Communication (IEC) (actions de promotion de la santé maternelle
et infantile, de plaidoyer…) ;
2. La fonction de planification et de gestion de toutes les composantes des activités depuis
la phase de l’élaboration du plan d’action, le suivi jusqu’à l’évaluation périodique ;
3. La fonction pédagogique qui englobe la formation continue et l’encadrement régulier
par la supervision formative et les réunions de coordination et de suivi ;
4. La fonction de la mobilisation communautaire et de la collaboration intersectorielle
(partenariat, approches communautaires, organisation des mini campagnes, choix des
points de rassemblement de l’équipe mobile…).
1. PLANIFICATION DES ACTIVITES
La planification est essentiellement un instrument de gestion qui doit permettre aux responsables
et aux prestataires de prendre des décisions sur une base plus rationnelle. C’est un processus
d’aide à la décision qui vise, par concertation les acteurs concernés, à prévoir des ressources
et des services requis pour atteindre des objectifs déterminés, selon un ordre de priorité établi,
permettant ainsi le choix d’une solution préférable parmi plusieurs alternatives.
Au niveau opérationnel, la planification des activités de surveillance de la grossesse et du
post-partum doit être réalisée par une équipe multidisciplinaire capable de réaliser les étapes
nécessaires s’articulant autour de :
• L’analyse de la situation ;
• La définition de l’objectif général et des objectifs spécifiques et opérationnels ;
• La détermination de la population ciblée ;
• La programmation des moyens et des activités ;
• L’élaboration d’un plan de suivi et d’évaluation.
1.1. ETAT DES LIEUX ET ANALYSE DE LA SITUATION
Cette étape est fondamentale, elle doit prendre en considération :
• Les orientations et les objectifs du Ministère de la Santé, notamment celles inscrites dans le
plan dans d’action national ;
• Les réalités et les ressources locales (données monographiques).

L’analyse de la situation se base sur :

• Le bilan quantitatif des cinq dernières années. Il s’agit d’une analyse des données
statistiques sous forme de tableaux, de graphiques, d’histogrammes, de diagrammes en
barres ou de cartographie…. ;
• Les aspects qualitatifs en utilisant l’une des méthodes d’analyse du processus à savoir le
brainstorming, la méthode d’Ichikawa, la méthode FFOM (méthode SWOT).

Ainsi, l’analyse de la situation permet à l’équipe de planification de développer une réflexion

pour capitaliser les forces, corriger les faiblesses, saisir les opportunités et neutraliser ou
remédier par des mesures préventives, les menaces.

104
 1.2. FIXATION DES OBJECTIFS OPERATIONNELS
Les objectifs opérationnels fixés doivent répondre à l’objectif général qui est la réduction de la
morbidité et de la mortalité maternelle et néonatale.
Il faut exprimer les objectifs à réaliser en termes de résultats attendus, de changements à opérer
et d’améliorations à apporter.
Les objectifs opérationnels sont la traduction des objectifs stratégiques du programme.
Ils représentent la cible assignée à chaque action du programme pour un territoire ou une activité
donnée ou un niveau d’intervention. Ils doivent être conformes aux caractéristiques connues
par l’acronyme « SMART » signifiant Spécifiques, Mesurables, Accessible, Réaliste et bien
définis dans le temps.

L’objectif global du programme est de réduire de la mortalité maternelle et néonatale à travers :

- L’amélioration de la couverture en consultation prénatale ;
- L’amélioration et la promotion des accouchements en milieu surveillé ;
- L’amélioration de la couverture en consultation postnatale.
1.3. DETERMINATION DE LA POPULATION CIBLE DU
PROGRAMME
Les populations cibles du programme dédié à la santé maternelle et néonatale sont les femmes
enceintes, les accouchées, les nouveaux-nés et les différents acteurs oeuvrant dans le domaine
de la santé maternelle. Cependant, l’équipe de la planification est chargée de déterminer la
population cible à partir des données monographiques et en fonction des actions à mener.
1.3.1. La population concernée directement par les actions de prise en charge
• Les femmes enceintes (naissances attendues) par milieu (urbain, rural) et par stratégie de
couverture (fixe, mobile).
1.3.2. Les cibles intermédiaires concernées par les actions de formation, de
sensibilisation et de plaidoyer (volet communautaire):
• Personnel de santé impliqué dans la formation continue, les réunions périodiques,
supervision formative…) ;
• Volontaires communautaires ;
• Représentants de la population, leadership, ONG (plaidoyer pour le soutien des actions de
la maternité sans risque)…
1.4. DETERMINATION ET PROGRAMMATION DES MOYENS,
DES ACTIONS ET DES ACTIVITES
Cette étape consiste à déterminer et à prioriser objectivement les moyens et les activités,
selon la population cible et par niveau d’intervention, nécessaires pour atteindre les objectifs
assignés. Elle doit définir aussi le calendrier et les conditions permettant la mise en œuvre des
activités programmées notamment les contraintes, suivre et évaluer les actions et les ressources
engagées.
1.4.1. Les activités à réaliser au profit de chaque cible par niveau d’intervention :
Les activités programmées doivent répondre aux orientations et aux objectifs du programme
dédié à la santé maternelle et néonatale à savoir :
• un minimum de quatre consultations prénatales pour chaque femme enceinte ;
• un minimum de trois consultations postnatales pour le couple mère nouveau-né.

105
Ceci est à renforcer par des activités de soutien et d’appui au programme à savoir :
- La formation continue et le recyclage principalement en CPN, CPoN des sages femmes,
des infirmières des cellules de SMI/PF et des médecins généralistes ;
- La communication pour le changement du comportement (CCC) à travers la mise en
place des cours classe des mères et des séances d’IEC ;
- Le développement des actions communautaires par le développement de partenariats
avec les ONG/associations locales l’implication des volontaires communautaires et la
participation aux comités locaux de soutien aux activités du programme.
1.4.2. Identification et mise en œuvre des ressources à engager
Pour chaque activité, l’équipe chargée de la planification doit lister :
• Les ressources humaines à mobiliser :
o Médecins généralistes ;
o Médecins spécialistes (gynéco-obstétriciens, pédiatres, cardiologues,
réanimateurs…) ;
o Sages femmes ;
o Accoucheuses ;
o Infirmier (e)s polyvalent(e) ;
o Autres.
• Les ressources matérielles nécessaires pour :
o L’humanisation des structures et la réalisation des prestations (intimité, table
gynécologique, tensiomètre, toise murale, pèse personne, mètre ruban...;
o La formation, l’IEC, le plaidoyer, les supervisions…;
o Le système d’information et les différents supports ;
• Les produits pharmaceutiques : médicaments et fongibles : comprimés de
fer, bandelettes urinaires, Sulfate de magnésium, gluconate de calcium, doigtiers,
réactifs des analyses biologiques (minianalyseurs), gel pour échographie…

L’ensemble de ces ressouces doit être adapté à la stratégie d’intervention (fixe ou mobile) et au
type de structures sanitaires concernées par l’activité :
o Maternités hospitalières ;
o Maisons d’accouchement ;
o Centres de santé urbains ;
o Centres de santé communaux avec module d’accouchement ;
o Centres de santé communaux ;
o Dispensaires ruraux ;
o Unités d’équipe mobile.
1.4.3. Gestion des ressources
La qualité de la gestion des produits dépend essentiellement de la qualité de l’information
fournie par le système d’information et du circuit de distribution des produits. De ce fait, la
disponibilité et la mise à jour des documents de recueil des données s’avèrent nécessaires à tous
les maillons de distribution. La gestion des produits comprend les étapes suivantes :
• La commande des ressources matérielles et des produits pharmaceutiques doit être
adressée à temps au niveau hiérarchique supérieur direct en précisant les besoins,
les quantités commandées ainsi que les stocks disponibles avec leurs dates de
péremption ;
• L’approvisionnement : la satisfaction des besoins doit être assurée dans les meilleurs

106
 délais. Elle doit coïncider avec le rythme d’approvisionnement des autres produits ;
• La réception et le stockage : à chaque niveau, les produits du programme doivent
être correctement stockés au même titre que les médicaments, loin d’une source
de chaleur et à l’abri de la lumière et de l’humidité. Il faut respecter le principe
« Premier périmé, premier sorti » Toute opération (entrée, sortie) doit être mentionnée
sur les documents de gestion des produits (main courante, fiches de stocks, bon
de livraison). Il faut veiller à ce que le stock de sécurité soit maintenu, contrôlé et
renouvelé ;
• La répartition et la distribution à tous les niveaux : la répartition doit satisfaire
les commandes des différentes structures sanitaires et dans les meilleurs délais.
La distribution doit être assurée régulièrement selon un circuit prédéfini avec les
produits des autres programmes.
1.4.4. Gestion du système d’information
Le système national d’information sanitaire (SNIS) est défini comme un ensemble de personnes,
de moyens et de méthodes organisés pour fournir les données et l’information nécessaire sur
la situation sanitaire du pays et les facteurs qui l’influencent et enfin sur la répartition des
ressources disponibles et leurs utilisations.

Il s’agit d’un ensemble de processus mis en oeuvre afin de fournir aux différents acteurs des
services de santé les informations nécessaires à la gestion.
L’objectif du système d’information sanitaire marocain est de fournir les informations nécessaires
à la gestion des services de soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire au Maroc.

Le système national d’information sanitaire est organisé par réseau de soins pour répondre aux
besoins informationnels des programmes de santé. Les informations concernant la santé de la
mère et du nouveau-né font partie du sous système d’information relatif à la santé maternelle
et infantile et planification familiale. Ce sous système englobe les informations relatives aux
programmes de prévention à savoir la santé maternelle et infantile et la planification familiale.
Il a été révisé durant les années 90 pour :
• Elaborer les indicateurs pertinents pour la gestion des activités et des
programmes ;
• Standardiser les supports d’information ;
• Décentraliser l’exploitation et l’analyse des données ;
• Améliorer la qualité des données ;
• Renforcer les capacités techniques des cadres provinciaux pour l’utilisation
des données.

Les informations collectées par le biais du sous système d’information SMI/PF permettent à
chaque niveau hiérarchique de remplir ses fonctions de gestion, de suivi et de planification :
1. Gestion du client/malade: l’information est définie à travers des standards et des
normes de soins (offrir des soins de qualité) ;
2. Gestion de l’unité de santé et du système: l’information exprimée en indicateurs
(mesurer des changements) utiliser pour planifier et prioriser les actions et les
interventions.

107
La principale source d’information est la formation sanitaire. Les données sont enregistrées
quotidiennement sur les registres, fiches journalières des programmes SMI/PF, le dossier
médical du patient et le carnet de santé de la mère et de l’enfant. Ces données sont agrégées
régulièrement (mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement) et ensuite
envoyées au niveau hiérarchique supérieur, une copie est gardée localement.
Pour la santé de la mère, les supports d’information sont comme suit :
- La fiche de surveillance de la grossesse et du post partum,
• Le registre de la consultation prénatale ;
• Le registre de la consultation post natale ;
• Registre de vaccination antitétanique des femmes ;
• La fiche journalière des activités de CPN et CPoN ;
• Carnet de la santé de la femme ;
• Registre obstétrical ;
• Dossier accouchement y compris le partogramme ;
• Carnet de santé de l’enfant.

Les données collectées sont agrégées régulièrement (mensuellement, trimestriellement, ou

annuellement) et ensuite acheminées au niveau supérieur pour la gestion du système (province,
région, national). Ces données sont transcrites sur les rapports mensuels des activités de la CPN
et CPoN introduits dans la BOOCLET.
D’autres supports d’information permettent le suivi des activités :
- Les Soins Obstétricaux d’Urgence (monitorage des SOU),
- Les Séances d’IEC (classes des mères).
1.4.5. Echéancier des activités programmées
Il doit illustrer les périodes prévues pour l’accomplissement des actions programmées et
priorisées :

Echéancier
Actions
J F M A M J J A S O N D

1.5. PLAN DU SUIVI ET D’EVALUATION DU PROGRAMME

Le suivi et l’évaluation des activités programmées doivent émaner des missions de supervisions
formatives et de réunions de coordination. Il doit se baser sur l’état d’avancement des activités
programmées et sur les performances enregistrées par niveau.
Les indicateurs retenus par le programme de la santé de la mère ont été choisis pour évaluer la
situation et mesurer les progrès accomplis dans le cadre des stratégies adoptées et des objectifs
assignés par le Ministère de la Santé. De telles données sont également nécessaires pour
l’élaboration, la mise en œuvre, la surveillance et l’évaluation des politiques et des programmes.
La surveillance des progrès accomplis pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale
exige que soient recueillies au bon moment de données fiables et comparables au niveau
national et international. Les recommandations listées dans les rapports des études menées sur
la qualité de l’information disponible, insistent sur le renforcement du processus de collecte, de
transmission et d’analyse des données générées par le système de santé.

108
Les indicateurs sont :
• Indicateurs de performance (production) :
- Taux de recrutement en consultation prénatal ;
- Nombre moyen de consultations prénatales par femme enceinte ;
- Taux de couverture vaccinale des femmes enceintes ;
- Taux de couverture en consultation post natale ;
- Pourcentage d’accouchement en milieu surveillé ;
- Taux de césarienne ;
- Pourcentage de cas compliqués des mères pris en charge ;
- Taux de recrutement de nouveau né en BCG.

• Indicateurs de qualité :
- Taux de létalité intra-hospitalière des cas compliqués ;
- Pourcentage des cas maternels compliqués référés ;
- Pourcentage des cas de nouveau-nés compliqués référés ;
- Pourcentage de morts nés dans les formations sanitaires ;
- Proportions de nouveaux nés vivants décédés dans les 24h.

• Indicateurs de satisfaction :
Consultations prénatales et celles du postpartum (étude de satisfaction, observation du
poste, conclusions tirées des grilles de supervisions) :
- Taux de continuité des consultations prénatales ;
- Taux de continuité des consultations postnatales ;
- Taux d’assiduité et de présence aux cours de la classe des mères…
1.6. BESOINS EN MATERIEL, PRODUITS (MÉDICAMENTS,
FONGIBLES…), SYSTÈME D’INFORMATION…
Désignation Existant Besoins Observations

2. DOMAINES DE GESTION DU PROGRAMME

La gestion d’un programme est l’utilisation d’un savoir, d’habiletés, d’outils et de techniques
dans le cadre des activités quotidiennes, en vue de satisfaire ou de dépasser les exigences et les
attentes des parties concernées par le programme.
Le gestionnaire des activités au niveau d’une structure de santé a la responsabilité quotidienne
pour faire fonctionner harmonieusement les éléments du processus en direction d’une production
de qualité tenant en compte l’utilisation rationnelle des ressources et les prévisions nécessaires
qui garantissent la continuité du service et la réalisation des objectifs escomptés.
Il s’agit là d’un défi constant qui demande une compréhension du contexte plus général du
programme et la capacité de concilier des exigences contradictoires telles que :
• Les ressources disponibles et les attentes ;
• Les priorités différentes des parties prenantes ;
• Les besoins définis à la portée du programme ;
• La qualité et la quantité des ressources.

109
Le niveau opérationnel aura à gérer les ressources du programme :
Les ressources humaines :
• Disponibilité et continuité du service en créant la polyvalence et la complémentarité ;
• Gestion des attitudes et comportements, conflits interpersonnels en développant les outils
qui favorisent l’esprit d’équipe et la motivation ;
• Gestion de l’esprit éthique et disciplinaire ;
• Gestion des compétences.

Les procédures et les protocoles de prise en charge :

• Le calendrier des différentes consultations ;
• Les références contre référence ;
• Les rendez-vous ;
• Les relances ;
• La coordination entre les différentes structures ;
• La mise à jour des documents :
• Les registres ;
• Les rapports trimestriels ;
• Les évaluations périodiques.

L’espace d’attente et de prise en charge :

• L’humanisation de l’accueil, de l’attente et de la prise en charge ;
• La gestion de l’affichage et du circuit de la patiente,… ;
• La gestion des déchets de soins.
La communication :
• la communication interne ;
• la communication externe….

Le matériel :
• La gestion de l’inventaire ;
• La gestion des commandes correctes ;
• La gestion de l’utilisation des ressources matérielles ;
• La maintenance préventive….

Les produits techniques et pharmaceutiques :

• Gestion des stocks, équité, prévention des ruptures de stock… ;
• Traçabilité ;
• Gestion de la consommation….

110
PARTIE V
ANNEXES
Annexe 1. LA PREPARATION A LA NAISSANCE
La préparation à la naissance vise en premier lieu à tranquilliser, rassurer et informer la femme
enceinte sur la grossesse, les différentes phases de l’accouchement et du postpartum, en utilisant
des techniques qui lui permettra de supporter la douleur du travail, les angoisses et les craintes
liées à la grossesse et de faire de ces moments exceptionnels, des instants de détente et de
sérénité.
La préparation à la naissance doit se dérouler, et accompagner la femme tout au long de la
grossesse, pour mieux évaluer l’évolution psychologique et physique de la femme enceinte,
elle va lui permettre d’acquérir des informations et les exercices qui vont l’aider à vivre sa
grossesse de façon plus épanouie jusqu’au jour de l’accouchement.
Cette préparation repose sur les cours des classes des mères, qui associent un soutien
psychologique et une préparation physique qui débute dés la confirmation de la grossesse.

1. Les intérêts de la préparation à la naissance

Les intérêts peuvent être classés en trois axes essentiels :

Intérêts théoriques : la préparation à la naissance est une occasion d’échanges et d’écoute,

de partage entre femmes et professionnels, elle assure un climat de calme et de sérénité
pour comprendre la grossesse, l’accouchement et le post partum et vivre ces étapes dans des
conditions optimales.

Intérêts pratiques : la préparation à la naissance s’intéresse à la rééducation physique, par

la prescription des exercices physiques pour les femmes enceintes, qui ont pour but ; le
meilleur vécu de l’accouchement grâce à:
 La pratique des exercices pour mieux connaître son corps, accompagner les
changements physiques liés à la grossesse et être en forme ;
 L’apprentissage des techniques de détente et de respiration et des postures pour
faciliter la naissance, apprendre à protéger le dos; et réaliser les soins pour elle–
même et pour son nouveau-né ;
 L’autonomisation de la femme : grâce à la préparation à la naissance, la femme a plus
de confiance en elle, et se sent partie prenante dans sa grossesse, son accouchement
et le post partum.

Le développement du fœtus :

• Les premières semaines ;(12-15 SA) :

 L’embryon devient fœtus ;
 La formation des organes est achevée ;
 La 1ère échographie renseigne sur l’âge de la grossesse et la date de l’accouchement.

• Le deuxième trimestre :
 C’est la croissance du fœtus ; il prend 5g de poids par jour ;
 Perception des mouvements du fœtus par la mère ;
 L’échographie permet de connaître la morphologie du fœtus ; le sexe ; les
malformations et les anomalies de croissance.

112
• Le troisième trimestre :
 Le fœtus prend 25g par jour ;
 L’échographie renseigne sur la biométrie et la morphologie fœtale, les anomalies
du développement tardif des organes (voies urinaires ou digestifs) et précise la
présentation du fœtus et la localisation du placenta.

2. Les signes de risque qui doivent inciter la femme à consulter

Saignement ;
Céphalées, bourdonnement des oreilles, sensation de mouches volantes ;
 Oedèmes ;
Fièvre.

3. La préparation dite classique (la psychoprophylaxie)

C’est la psychoprophylaxie obstétricale. Cette méthode est la plus connue et la plus pratiquée.

Son but
L’objectif des séances de psychoprophylaxie obstétricale (PPO), comme on les appelle
aujourd’hui : prévenir la douleur en agissant sur le psychisme. Cet accompagnement consiste
surtout à informer les futures mamans (surtout les primipares) sur le déroulement de la grossesse
et de l’accouchement, afin de limiter autant que possible leur anxiété. Cette méthode classique
consiste à dédramatiser l’accouchement en réduisant l’angoisse de l’inconnu, à maîtriser la
douleur, et à diminuer les tensions au moment de l’accouchement. La femme enceinte apprendra
à se détendre et à respirer pour se relaxer.

Le déroulement de cette méthode

La sage-femme discute avec la femme enceinte les thèmes suivants :
• L’hygiène de la grossesse : la femme enceinte doit adopter des règles de vie particulières,
qui garantissent le développement harmonieux de l’enfant et préviennent le risque de
naissance prématuré. Elle mènera une vie tranquille, en évitant les fatigues excessives, la
station debout prolongée…Du point de vue psychologique, la conscience d’une qualité de
vie possible donne un cadre favorable à la grossesse ;
• Les intérêts des examens généraux et obstétricaux ;
• Les différentes étapes de l’accouchement normal en vue d’une sécurisation et une confiance ;
• Le séjour à la maternité/maison d’accouchement ;
• Les signes de risques qui peuvent survenir au cours de la grossesse ou de l’accouchement
sont expliqués à la future maman sans provoquer chez elle de l’angoisse.

Les deux premiers thèmes sont discutés, repris et renouvelés avec la femme enceinte tout au
long de sa grossesse. Le reste est discuté, surtout, au troisième trimestre de la grossesse.

Programme pratique
Ce programme commence dès la confirmation de la grossesse. Se fait par petits groupes de huit
à douze femmes enceintes, comporte six séances, s’adressant surtout aux primipares.

113
L’apprentissage d’exercices de relaxation, respiration et entraînement musculaire. On apprend
aux femmes grâce à des petits exercices, à découvrir les postures qui soulagent les douleurs
et celles qui favorisent la naissance du bébé. Les séances ont lieu dans une pièce tranquille,
éclairée par des lumières douces, accompagnées d’une musique de fond apaisante.
Les femmes doivent disposer de tapis de sol confortable.

La respiration

La respiration est importante pour la femme enceinte et en travail car :

• Elle permet au muscle Utérin de bien se nourrir en oxygène pour fonctionner efficacement
et améliorer la dilatation du col ;
• Apporte l’oxygène nécessaire au bébé pendant la contraction ;
• Provoque la sécrétion d’endorphines qui diminuent la douleur ;
• C’est un formidable outil de détente et de gestion émotionnelle.

Pratique d’une bonne respiration

• Pour respirer librement, le ventre doit être détendu, le dos droit et les épaules doivent
être baissées (et non courbées) ;
• Respirer par le nez est important car il aide à chauffer et filtrer l’air inspiré, les poils
jouant à merveille leur rôle de capteurs de polluants. Des chercheurs ont d’ailleurs
remarqué que les personnes qui respiraient par la bouche pendant la nuit bénéficiaient
d’un sommeil beaucoup moins récupérateur que les autres ;
• Dès les premiers mois de la grossesse, la respiration est plus rapide et la future maman
s’essouffle plus vite. C’est que déjà, le volume sanguin augmente pour répondre aux
besoins en oxygène de l’utérus et du bébé. Le cœur bat plus vite pour augmenter le volume
du sang et, conséquemment, la respiration se fait plus rapide. On remarque encore qu’au
sixième mois de grossesse, le fœtus qui grandit va repousser le diaphragme de sa mère
vers le haut et comprimer la base des poumons. Ce qui explique les essoufflements et la
sensation de respiration « courte » des derniers mois.

Il est donc très important de bien respirer pendant toute la grossesse en gardant la colonne
vertébrale bien droite, et de pratiquer toutes les heures des respirations complètes.

Respiration pendant la grossesse

Pendant la grossesse on conseil à la femme de pratiquer des exercices de respiration abdominale

par l’augmentation de la ventilation ce qui entraîne un meilleur fonctionnement de l’organisme,
et un bon équilibrage psychique.
Avant de pratiquer ces exercices de la respiration il faut éliminer les cas d’insuffisance
respiratoires chroniques ou temporaires.
La femme s’allonge sur le dos, avec au besoin un petit coussin sous la nuque et sous les reins,
ferme les yeux et se concentrer sur la respiration, par le nez, lente et profonde, en gonflant le
ventre à l’inspiration, et en le dégonflant à l’expiration : c’est ce qu’on appelle la respiration
abdominale.

114
Le rythme est régulier, la femme souffle par la bouche, de plus en plus fort : au bout d’une
dizaine d’expirations, on passe d’un souffle long et léger à une sorte de long soupir sonore, c’est
ce souffle là, ample et fort, qui sera utile lors des contractions,. A faire une dizaine de fois, puis
on revient doucement à une respiration calme et « normale », par le nez. Puis la femme refait
ces exercices en position assise. Cet exercice est conseillé pour chaque jour pendant toute la
grossesse.

Respiration pendant le travail

Quand la femme a des contractions, elle a souvent tendance à se crisper, à se bloquer : c’est
vraiment la chose à ne pas faire. Si elle se bloque, forcément les contractions qui arrivent sur
un corps qui est déjà tendu, font mal. Donc la respiration doit être calme, régulière, basée sur
le souffle.
• A dilatation non complète :
Expirer et souffler lentement ou au contraire très fort et rapidement du début à la fin de la
contraction.
1- Expirer par la bouche ;
2- Inspirer par le nez (inspiration profonde) le ventre se gonfle, puis le thorax et les épaules
se relèvent ;
3- Se relaxer entre les contractions.
• A dilatation complète
A- La poussée en inspiration bloquée :
• Attraper les genoux ou les étriers en les ramenant vers soi et ramener le menton sur
la poitrine ;
• Souffler pour vider les poumons ;
• Inspirer profondément et garder l’air dans les poumons ;
• Pousser avec le ventre (la durée est en fonction de la possibilité ; avec 2 à 3 blocages
par contraction) ;
• Souffler et reprendre de l’air ;
• Se relaxer entre les contractions en relâchant les étriers.

B- La poussée en expiration forcée :

• Inspirer profondément ;
• Repousser les genoux ou les étriers en relevant bien les coudes ;
• Ne pas relever la tête ;
• Expirer une longue de durée 15 à 20 Seconde en soufflant très fort en serrant le
ventre ;
• Recommencer 4 à 5 foies de suite pendant la contraction ;
• Se relaxer entre les contractions.

La relaxation

La relaxation psychologique induira une relaxation physique. Son but est d’améliorer la réaction
face à une situation inconnue, appréhendée mais prévisible.
Le relâchement des muscles abdominaux agira de telle sorte que, dans la phase de dilatation

115
les contractions de l’utérus ne seront contrariés et auront une meilleur efficacité .la relaxation
générale permettra a la mère de se reposer de reprendre ses forces entre deux contractions
utérines jusqu’à la phase d’expulsion qui exigent d’elle une participation consciente et une
grande réserve énergétiques. La décontraction procurée par cette pratique permet fréquemment
de surmonter la douleur, mais il faut un entraînement attentif et régulier pour arriver à acquérir
sa maîtrise. La femme apprend a relâcher petit à petit ses muscles en commençant par les
orteils pour atteindre la tête et le cou jusqu’à arriver à la sensation d’un corps très lourd,
parfaitement détendu. Après un moment d’immobilité elle bouge doucement ses orteils pour
réveiller progressivement les muscles de son corps.

Autres méthodes

1. La sophrologie
Appliquée à l’obstétrique qui est l’un de ses terrains d’élection. Cette méthode propose un
véritable entraînement de la conscience aux différentes étapes de l’accouchement, vécues d’une
façon non directive, positive et au bord du sommeil. Son but est l’optimisation des capacités
naturelles maternelles ; l’accouchement n’est pas subi mais vécu, puisque ainsi entraînées, les
mères peuvent agir volontairement sur la dilatation de leur col, sur leurs douleurs, tout en
accompagnant mentalement l’enfant dans sa descente et sa rotation. C’est là où « donner un
sens » prend le pas sur « subir la douleur ».
La sophrologie est, donc, une étude de la conscience humaine et des moyens qui permettent
d’obtenir la tranquillité, l’équilibre et l’harmonie de l’esprit. C’est une technique de relaxation
qui s’apparente à l’hypnose. Le sophrologue qui, par une voix douce et monocorde, permettra à
la femme enceinte de se laisser aller vers l’état de relaxation visé et de visualiser les différents
moments de la grossesse et de l’accouchement.

2. Le Yoga
Plus qu’une simple méthode de préparation à l’accouchement, le yoga est une philosophie,
une gymnastique accompagnée de respiration qui aide à atteindre un équilibre physique et
émotionnel, grâce à un travail musculaire et par le biais des séances et postures enseignées. La
femme enceinte renouera un dialogue avec son corps et elle retrouvera l’apaisement physique
et moral. Le yoga propose un travail musculaire très complet et efficace contre les blocages, les
tensions et les mauvaises postures. Il peut être pratiqué dès le quatrième mois de grossesse et
après l’accouchement.

3. L’acupuncture
La médecine traditionnelle chinoise à sa place dans le suivi d’une grossesse, elle est efficace
dans les déséquilibres qu’engendre parfois la gestation.
A l’approche du terme de la grossesse, la sage-femme formée en acupuncture, pourra réaliser
quelques séances pour la femme enceinte, afin de favoriser un déclenchement spontané et
naturel de l’accouchement.

4. L’Eutonie
L’eutonie, littéralement « bon tonus », est une pratique corporelle visant à atteindre un juste
tonus, une tonicité harmonieuse dans les gestes courants comme dans l’effort. Ceci a pour but
d’économiser son énergie tout en restant efficace dans ses mouvements.

116
Les positions conseillées pendant le travail
Selon l’OMS, « aucune donnée ne justifie d’encourager la position allongée sur le dos (...) les
femmes devraient être libres de choisir, et encouragées à le faire, la position qu’elles préfèrent
pour l’accouchement. (...) Il paraît préférable d’éviter les périodes prolongées en position
dorsale ».
Pour le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF), « il paraît possible
de conseiller largement les positions verticales lors de l’expulsion, tout en étant vigilant sur le
risque hémorragique. ».

les positions verticales

Position debout
La position debout facilite la descente du bébé grâce à la pesanteur, les contractions sont plus
efficaces sans pour autant être plus douloureuses, la dilatation du col est facilitée et la tête
du bébé s’engage plus facilement dans le bassin. Cette position accélère le travail mais il est
difficile de la maintenir lorsque le bébé appuie sur le périnée.

Position assise
La parturiente assise à califourchon sur une chaise place un oreiller entre son ventre et le
dossier de la chaise pour protéger l’abdomen. Ensuite, elle doit passer les bras par-dessus du
dossier. Pencher vers l’avant pour libérer le coccyx et le sacrum.
Ecarter les jambes sur une chaise pour élargir le pelvis, cette position enlève la pression sur
le dos et offre la possibilité de masser la parturiente par la sage femme ou l’accompagnateur.

Position à quatre pattes ou agenouillée

Buste relevé, poser les bras sur un appui (barre du lit) lors de contractions. La parturiente doit
appuyer sur un fauteuil ; le ventre est libre, la rotation du bassin est plus facile, le bébé peut
bouger plus aisément ce qui lui permet de progresser dans sa descente.

Position Accroupie
La position accroupie semble améliorer le confort des femmes.
Le dos droit et les genoux fléchis, la future maman peut aussi s’aider, pendant l’accouchement,
en se tenant à une suspension. Cela favorisel’étirement et ménage son périnée. Pourtant, il n’y
a pratiquement pas d’accouchement dans cette posture, faute d’installations adéquates dans les
hôpitaux. Les mamans qui mettent au monde leur enfant en position accroupie sont souvent
celles qui accouchent chez elles, soutenues par le papa.

les positions Horizontales

Position allongée sur le coté gauche

La jambe droite surélevée à l’aide d’un coussin et repliée vers la poitrine. Cette position aide les
femmes à mieux pousser, elle permet meilleure oxygénation de la mère et de l’enfant lorsque
la parturiente est allongée sur le coté gauche, la veine cave est libérée et l’organisme mieux
irrigué, le sacrum n’est pas comprimé, le bassin est souple et le bébé descend plus facilement

117
Position allongée dite gynécologique
Allongée sur le lit, les pieds dans les étiers ou sur le lit.
Cette position est rassurante et pratique pour l’accoucheur qui peut surveiller le périnée, voir
le col de l’utérus et la sortie du bébé. Elle est indiquée pour les interventions médicales :
monitoring, péridurale, forceps, etc.

Position d’accouchement dans l’eau

L’eau atténue les douleurs. Des études belges estiment que le temps de dilatation est divisé au
moins par trois lorsque les femmes sont dans l’eau. L’eau a par ailleurs un effet indéniablement
apaisant et relaxant.
Annexe 2. FICHE TECHNIQUE SUR LA CLASSE DES MERES
DEFINITION DE LA CLASSE DES MERES
C’est un enseignement offert à un groupe de femmes enceintes et accouchées par un professionnel
de santé dans une structure de soins. Il permet un apprentissage en groupe par le biais de
discussion et de travaux pratiques et en stimulant l’intérêt des femmes par des questionnements
et par la recherche de solution.

OBJECTIFS DE LA CLASSE DES MERES

Objectifs généraux :
Améliorer et promouvoir la santé de la mère, le nouveau né et de l’enfant

Objectifs Spécifiques :
• Développer les connaissances et les pratiques des femmes en matière de suivi de la grossesse
et l’accouchement ;
• Sensibiliser les femmes sur l’importance du suivi de la grossesse ;
• Comprendre le développement, l’évolution de la grossesse, le déroulement de l’accouchement
et la périnatalité, les changements psychologiques; le développement du fœtus et la
physiologie du nouveau-né ;
• Apporter un appui à la femme enceinte (Nutrition, exercice physiques et mode de vie sain) ;
• Inciter les femmes à consulter en urgence en cas d’anomalies ;
• Faire comprendre aux femmes l’intérêt de l’accouchement en milieu surveillé ;
• Développer les compétences des femmes en matière de suivi du nouveau-né (Allaitement
maternel, toilette et bain du bébé…) ;
• Prendre conscience de l’importance du soutien émotionnel ;
• Améliorer les rapports entre les professionnels santé et les femmes participantes.

ORGANISATION DE LA CLASSE DES MERES

La classe des mères se deroule dans une structure de santé (centre de santé avec ou sans maison
d’accouchement , maternité hospitalière). Elle est animée par l’infirmière de la SMI /sage
femme /médecin/ Animatrice d’IEC.
Elle est déstinée aux femmes enceintes et accouchées, les mères , belles mères et belles sœurs
des parturientes. Le recrutement des femmes se fait lors des séances classiques de consultation
prénatale, de consultations médicales, de l’accouchement et de toute autre opportunités.
La classe des mères est organisée quatre fois par mois le même jour de la semaine et à la même
heure.

118
Phase de préparation :
 Aménagement d’un espace pour « Classe des mères » ;
 Equipement de l’espace « Classe de mères » ;
• Petit local propre plus disponibilité des chaises et du matériel didactique ;
 Les supports et moyens didactiques permettent d’assurer une bonne organisation et une
animation des séances éducatives planifiées. Ils incluent :
• Le guide méthodologique destiné aux professionnels de santé sur la « classe des
mères » comme outil de référence avec un modèle pour le recueil des données (le
registre et rapports mensuel / trimestriel ;
• Le flanellographe ;
• Les vidéocassettes ( la promotion de la consultation prénatale(Hayat), la clase des
mères, la gymnastique de la femme enceinte, la nutrition chez la femme enceinte, la
toilette et soins du nouveau né, l’allaitement maternel) ;
• les maquettes, les fiches éclaires, les affiches, dépliants et brochures...

Déroulement de la séance :
• Accueil des participantes ;
• Ramassage des carnets de santé des femmes ;
• Présentation des thèmes du cours ;
• Discussions ;
• Feed-back des participantes ;
• Prise en charge des femmes présentant des complications par le médecin (généralistes ou
spécialiste) ;
• Remise des carnets de santé des femmes et la date du prochain cours inscrit dessus ;
• Visite des salles d’expectante, d’accouchement et des suites de couches lors du 3ème cours.

Quelques règles à respecter :

• La séance doit être participative ;
• Le nombre de participantes par séances ne dépasse pas 10 femmes ;
• L’horaire et le jour de la séance conviennent aux femmes ;
• La composition du groupe est fonction de la période de la grossesse ;
• La durée du cours ne dépasse pas une heure et demi.

SUIVI ET EVALUATION
L’encadrement, suivi et évaluation de la classe des mères se fait par l’équipe de la circonscription
sanitaire et par l’équipe du SIAAP.
Avant le démarrage de la classe dans une formation sanitaire la situation initiale de certains
indicateurs doit être arrêtée pour permette de mesurer les changements :
• Taux de recrutement en consultation prénatale ;
• Taux de continuité de la consultation prénatale ;
• Taux d’accouchement en milieu surveillé ;
• Taux de consultation en post partum ;
• Taux d’utilisation du carnet de santé de la femme.

Le registre de la classe des mères permet de consigner les données relatives aux activités de la
classe des mères. Son exploitation se fait à la fin de chaque mois pour identifier les absentes et
pour alimenter le rapport mensuel des activités.

119
LISTE DES THEMES DEVELOPPES SELON L’AGE DE LA GROSSESSE

1er Cours : Premier trimestre de la grossesse

• Grossesse et son développement ;
• Changement physique et psychologique ;
• Nutrition et hygiène de vie ;
• Importance de la vaccination antitétanique ;
• Signes de danger liés au 1er trimestre ;
• Intérêt du suivi de la grossesse et du carnet de santé de la femme.

2ème Cours : Deuxième trimestre de la grossesse

• Intérêt du suivi de la grossesse (GAR) et du carnet de santé ;
• Nutrition et hygiène de vie ;
• Signes de danger liés au 2ème trimestre ;
• Exercices physiques du 2ème trimestre.

3ème Cours : Troisième trimestre de la grossesse (8ème et 9ème mois)

• Signes de danger liés au 3ème trimestre ;
• Intérêt de l’accouchement en milieu surveillé et risques d’accouchement à domicile ;
• Préparation à l’accouchement (exercices physiques, Processus du travail et de
l’accouchement, carnet de suivi, couche, habillement) ;
• Nutrition et hygiène de vie ;
• Gymnastique de la femme enceinte ;
• Préparation à l’allaitement maternel ;
• Soins et toilette du nouveau né ;
• Intérêt des trois consultations du post partum ;
• Visite de la salle d’accouchement.

4ème et 5ème Cours (dans la période du post partum)

• Signes de danger et Intérêt des trois consultations du postpartum pour la mère et le nouveau-né ;
• Conseils hygiéno-diététiques ;
• Suivi des vaccinations ;
• Allaitement maternel ;
• Planification familiale.

120
Annexe 3. CONSULTATIONS PRÉ ET POST NATALES /
EQUIPEMENTS ET MÉDICAMENTS ESSENTIELS
1. Besoins en matériel des maisons d’accouchements urbaines et rurales
- Boite d’accouchement
- Boite à valves pour examen vaginal
- Boite à pansements
- Boite de chirurgie pour curetage
- Boite d’épisiotomie
- Boite à suture pour déchirure vaginale
- Kit d’accouchement
- Kit d’épisiotomie
- Kit de réanimation du nouveau-né
- Boite inox, 170 x 70 x 30 mm
- Boite inox, 200 x 80 x 60 mm
- Boite inox, 250 x 150 x 60 mm
- Boite inox, 300 x 100 x 70 mm
- Boite cylindrique, inox, pour autoclave, D : 150, H : 150 mm
- Boite cylindrique, inox, pour autoclave, D : 220, H : 200 mm
- Tambour stérile. Vert.250mm
- Tambour stérile. Vert. Inox,180 mm
- Tambour stérilisateur, inox, 150mm
- Plateau, inox, 170 x 110, hauteur : 20 mm
- Plateau, inox, 240 x 180, hauteur : 30 mm
- Plateau, inox, 310 2100, hauteur : 40 mm
- Table à instrument réglable
- Cupule inox, fond plat, 120 mm haut
- Cuvette haricot, inox, 25 cm
- Porte pince a servir, inox, 40
- Table d’accouchement
- Table d’examen gynécologique
- Stéthoscope de pinard en aluminium
- Détecteur du pouls fœtal
- Stéthoscope de pinard en aluminium
- Ventouse électrique
- Balance pèse-bébés
- Balance pèse-personne mécanique
- Appareil à tension pour adultes + stéthoscope
- Thermomètre
- Potence à sérum sur roulettes
- Escabeau à 2 marches
- Toise murale type adulte
- Bassin de lit en plastique 25 cm environ avec couvercle
- Back laveur inox
- Seau avec couvercle et pédale 13 l
- Guéridon avec plateau d’accouchement
- Lampe d’examen sur pied
- Aspirateur électrique
- Horloge murale

121
 - Paravent sur roulettes
- Flacons laveurs lobo 250 ml
- Stéthoscope biauriculaire complet
- Chariot brancard
- Chariot à traitement
- Chaise roulante
- Couveuse portative
- Autoclave petit modèle + distillateur
- Obus d’oxygène
- Concentrateur O2 petit modèle
- Table chauffante pour nouveau-né
- Échographe
- Automate
- Spectrophotomètre
- Réfrigérateur avec thermomètre
- Réchaud à gaz 3 feux avec détendeur
- Système de climatisation
2. Consultation prénatale
- Lampe d’examen sur pied
- Tensiomètre pour adulte
- Stéthoscope biauriculaire complet
- Mètre ruban / coton plastifie
- Thermomètre médical rectal
- Cuvette haricot
- Table d’examen gynécologique
- Tasse a solution
- Balance pèse-personne mécanique
- Stéthoscope de pinard
- Détecteur de BCF à effet Doppler
- Spéculum vaginal grand type graves
- Speculum vaginal moyen type graves
- Escabeau à 2 marches
- Toise murale type adulte
- Pince stérilisateur tout usage
- Gants steriles
- Bocal pour pince stérilisateur inox
- Tambour stérile Vertical, inox,180mm
- Tambour stérilisateur, inox, 150mm
- Plateau, inox, 170 x 110, hauteur: 20 mm
- Plateau, inox, 240 x 180, hauteur: 30 mm
- Table a instrument type mayo
- Seau avec couvercle et pédale 13 l
- Paravent sur roulettes
- Flacons laveurs lobo 250 ml
- Autoclave petit modèle
- Spéculums jetables
- Échographe
- Réchaud à gaz
- Bandelettes urinaires

122
 - Matériel éducatif
- Téléviseur
- Magnétoscope
- Kits d’IEC
3. Consultation post natale
- Comptoir avec évier et armoire de soubassement en dur
- Patère murale, 3 crochets
- Paravent sur roulettes
- Négatoscope, fixation murale, 2 plages (attn : + prise électrique)
- Table d’examen gynécologique, inox
- Marche pieds,2 marches
- Tabouret standard, ajustable en hauteur, 40 à 60 cm.
- Lampe d’examen, standard, mobile
- Table à instruments mobiles, inox, 2 portes cuvettes avec cuvettes, 2 étagères avec
galléries, 60 X 40 X 85 cm approx.
- Armoire à instruments, 2 portes en verre, 4 étagères en verre, dim. : 80 x 30 x 160
cm approx.
- Poubelle à couvercle, ouverture par pédale, inox, cap. 30 l
- Trousse diagnostique avec oto-laryngoscope, complet avec accessoires, pour adultes
et nouveau-né
- Mètre ruban
- Tensiomètre pour adulte, suspension murale, complet avec corbeille
- Stéthoscope pour adulte
- Jeu de plateaux, bassins, réniformes et tambours, pince avec support inox
- Jeu d’instruments complémentaires pour la consultation de gynécologie
- Balance nouveau-né, mécanique, inox, grand cadran
- Toise pour mesurer le nouveau-né
- Coussin à langer le nouveau-né
- Ciseau à pansement, stérilisable
- Prises électriques à hauteur 110 à 120 cm, implantation ergonomique
- Rechaud à gaz
- Réfrigérateur avec thermomètre

4. Médicaments et fongibles essentiels pour la consultation pré et post-natale

Médicaments :
- Ampicilline injectable flacon de 1gramme avec solvant
- Gentamicine 80 mg ampoule injectable
- Métronidazol sachet en perfusion 500mg
- Spasfon solution injectable 40 mg/4ml boite de 6
- Bromure Butyle d’hyoscine (Buscopan) ampoule injectable de 20 mgr
- Sulfate de magnésie ampoule de 20 ml, 3 g
- Loxen injectable
- Alfa méthyl dopa, comprimé de 250 mg
- Cloprame (Primperan) ampoule injectable
- Diazepam 10 mg, ampoule injectable de 10 ml
- Dexametazone ampoule injectable de 4 mg
- Salbutamol 0,5 mg ampoule injectable

123
 - Adrénaline 1 mg ampoule injectable
- Sérum glucosé iso à 5 % sachet de 500 ml
- Sérum salé à 9 %° sachet de 500 ml et 1000 ml
- Sérum bicarbonaté à 14 %° flacons de 250 ml
- Polyvidone iodé moussante de 4 gr, flacon de 500 ml à usage gynécologique
- Polyvidone iodée 10 gr, à PH5 flacon de 500 ml
- Réfrigérateur avec thermomètre
- Système de climatisation
Fongibles :
- Intranule N° 16 G ou 14 G
- Gants latex propre boite de 100 (médian)
- Gants latex N° 7,7,5 et 8 à usage unique
- Doigtiers à 2 doigts jetables
- Tubulures pour perfusion
- Seringues jetables à bout centré 3 éléments, 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
- Sparadraps non tissé extensible de 10 cm/ 10mètres
- Coton hydrophile 500 gr emballage en plastique
- Coton cardé 500 gr emballage en plastique
- Gaze hydrophile 65 cm x 5 mètres/PCX 20 PC
- Gel pour l’échographe
- Réactifs pour l’automate :
 Agent de lyse (1 L)
 Nettoyant (1L)
 Diluant (20 L)
 Kit pour l’urée
 Kit pour la créatinine
 Kit pour le glucose
 Sérum de contrôle
N.B : le spectrophotomètre utilise des réactifs en fonction des applications
désirées
- Réactifs pour spectrophotomètre
- Bandelettes urinaires.

124
Annexe 4. UTILISATION DU SULFATE DE MAGNESIUM

125
Annexe 5. LES SUPPORTS D’INFORMATION ET DE SUIVI
Pour la CPN :

• Fiche de surveillance individuelle

• Fiche journalière
• Registre de CPN
• Fiche de référence
• Carnet de santé de la femme
• Bouclette
• Tableaux de bord

Pour la CPoN :

• Fiche de surveillance individuelle

• Fiche journalière
• Registre de CPoN
• Carnet de santé de la femme
• Registre du nouveau-né
• Carnet de l’enfant
• Fiche de référence
• Tableaux de bord

126
 ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX
Anomalies du déroulement des grossesses antérieures
Nature Nombre

Avortement

Accouchement
prématuré

Mort fœtale in utéro

FICHE DE SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE ET DU
POST PARTUM Autres à préciser:
IDENTIFICATION -
-
Nom/Prénom de la parturiente :
-
Déroulement des accouchements antérieurs
Age : CIN:
Niveau d’instruction: Profession: Accouchement
Adresse: Téléphone: Date d’accouchement
Modalités de
Nom du Mar i: Pr ofession : l’extraction
: Si césarienne, préciser
l’indication
Si complication,
ANTÉCÉDENTS préciser le type
HÉRÉDITAIRES ET Famille de la femme Famille du mari
FAMILIAUX Autres à préciser
Nouveau né
Poids du (des)
nouveau –né(s)
Si complication,
préciser le type

Autres à préciser

ANTÉCÉDENTS DE LA FEMME
Médicaux Chirurgicaux Gynécologiques

GROSSESSE ACTUELLE

127
128
129
130
Registre de la CPN

131
 Registre de la CPoN

132
Royaume du Maroc ‫اململكة املغربية‬
Ministère de la santé ‫وزارة الصحة‬
Région
Province

Fiche journalière de la CPN et la CPoN

Fiche journalière de la CPN et la CPoN

133
 Fiche journalière de la CPN et la CPoN

134
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE

1. Actions essentielles en nutrition /guide pour les responsables des activités de santé/ 2004

2. Classes des mères : guide méthodologique à l’usage des professionnels de santé DP/MS
2010

3. Etude de la préparation psychologique de la femme enceinte a l’accouchement au cours de

la consultation prénatale. Maha Mellal /mémoire IFCS/ 2006

4. Evaluation de la qualité des soins en sante génésique offerts dans les formations sanitaires
de la zone d’intervention du projet passage / B. Joseph Moucassa / 2007

5. Examen clinique de la consultation du sixième mois 2003 [Link]-prenatales.

org

6. Informations concernant l’examen échographique structurel/ L’échographie à 20 semaines

/ Version 2009

7. Grille de supervision formative intégrée des points de prestations de sante de la reproduction/

Sénégal/USAID 2003

8. Guide des activités de surveillance de la grossesse. MS/DP 1990

9. Guides de soins continus à la Femme et au Nouveau-né liés aux SSP. Centre Latino-
américain de Périnatalogie/CLAP/SFR – OPS/OMS/ Montevideo - Uruguay/ 2010

10. Guide de surveillance de la grossesse ; ANAES / Paris / janvier 1996

11. Guide sur la salubrité des aliments pour les femmes enceintes/ Santé Canada, 2010

12. La menace d’accouchement prématuré à membranes intactes/Recommandations pour la

pratique clinique/Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique/TOME XXVI/2002

13. La santé néonatale dans le contexte de la santé maternelle, infantile et juvénile pour atteindre
les objectifs du millénaire pour le développement de la déclaration des nations unies.47e
Conseil Directeur de l’Organisation panaméricaine de la Santé/ 2006

14. L’échographie de diagnostic /Rapport du Comité national technique de l’échographie de

dépistage prénatal/ Jacques Lansac/Mars 2010

136
15. L’échographie fœtale Marc Dommergues Roger Bessis

16. Le diabète et la grossesse : nouveautés / Marie-Hélène Massicotte,M.D. et Ghislaine

Houde,M.D. / Le clinicien janvier 2011 pp : 47- 50

17. Le diabète gestationnel Recommandations pour la pratique clinique /Mises à jour en

Gynécologie et Obstétrique/ CGOF /décembre 2010

18. Le guide de l’allaitement maternel France octobre 2009

19. Les grossesses gémellaires/ Recommandations pour la pratique clinique/CGOF/Déc. 2009

20. Les soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale : lignes directrices
nationales/ Soins postnatals mère-enfant et transition vers la collectivité/2000.

21. Les suites de couches difficiles / Jean-Luc VANDERSTEEN/ Les cahiers du Formathon...
2011 - Colloques - /Date de mise en ligne : samedi 19 mars 2011 /Site du Formathon.

22. Le nouveau code de travail /Bulletin Officiel n° 5210 du Jeudi 6 Mai 2004

23. Les soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale : lignes directrices
nationales : Soins pendant la grossesse /2000.

24. L’exercice physique pendant la Grossesse et le postpartum JOGC no 129, juin 2003

25. L’humanisation des pratiques entourant l’accouchement est-elle limitée ?/ Hélène

Vadeboncoeur/ Le Médecin du Québec, volume 40, numéro 7, 2005

26. Normes relatives aux infrastructures et équipement de poste de sante communautaire, centre
de sante, hôpital de district / Octobre 2009

27. Obstétrique en situation d’isolement : guide pratique / AS. Coutin, V. Grouzad, M. Henkens,
T. Marquardt /3ème édition/2007

28. Plan d’action santé, 2008-2012 « Réconcilier le citoyen avec son système de santé »
Ministère de la Santé/ Juillet 2008

29. Politique quant au transport de la mère/ Déclaration de principe commune JOGC octobre
2005 no 165

30. Pour une grossesse à moindre risque/ OMS /2000

137
31. Pratique d’obstétrique /J. Lansac Edition Masson 2008

32. Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie/ Recommandations

formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/ SFMP/SFNN / janvier 2009

33. Programme National de Périnatalité Alger 2006

34. Recommandation nationale relative aux soins prénatals: Une base pour un itinéraire clinique
de suivi des grossesses / Bruxelles KCE reports vol. 6B 2004.

35. Soins liés à la grossesse, à l’accouchement, au post-partum et à la période néonatale: Guide

de pratiques essentielles/ OMS/ Genève 2009

36. Soins liés à la grossesse, à l’accouchement, et à la période néonatale/ Guide de pratiques

essentielles/ Février 2010

37. Soins obstétricaux d’urgence: Outils pour l’évaluation des sites/ AMDD/SMN/ JHPIEGO/
2004

38. Suivi clinique et paraclinique d’une grossesse normale/ F. Vendittelli, E. Janky / J

GynecolObstetBiolReprod 2001 ; 30 : 51-58.

39. Suivi des grossesses et des nouveau-nés par les médecins généralistes / Lemeille Catherine
/Thèse De Médecine Reims /2007

40. Surveillance de la grossesse EMC d’obstétrique /2007

41. Surveillance du post partum/ guide pratique destiné aux prestataires de soins / MSP/ DP/
Maroc 2005

42. WHO Technical Consultation on Postpartum and Postnatal Care/ World Health Organization
2010 /Geneva, Switzerland

138