Plan d’observation GP
I- Etat civil :
• Patiente : Nom et prénom, âge, statut matrimonial, profession, adresse.
• Conjoint : Nom et prénom, âge, profession, adresse.
II-
II- Motifs d’hospitalisation :
Symptômes majeurs pour lesquels la femme vient consulter, mentionnés sur :
- Bulletin d’évacuation.
- Bulletin de consultation.
III-
III- Histoire de la maladie :
• Début.
• Analyse sémiologique des troubles présentés de manière chronologique.
• Consultations et traitements éventuels + Evolution
• Age de la grossesse (par rapport à la date des dernières règles, échographie précoce).
IV-
IV- Antécédents :
• Personnels :
- Gynécologiques :
Age des ménarches, DDR, cycle menstruel (durée, régularité, abondance des
pertes).
Notion d’infection génitale à répétition ?
Notion de contraception antérieure : Type, durée.
- Obstétricaux :
Gestité, parité, avortements ?
Pour chaque grossesse antérieure (menée à terme ou non, pathologies) :
o Type : Monofoetal, gémellaire.
o Déroulement.
o Mode d’accouchement : voie basse, extraction instrumentale, césarienne.
o Mode de délivrance.
Pour la grossesse actuelle : DDR, CPN (nombre, date, lieu, qualité), nombre des
échographies obstétricales réalisées.
Pour chaque enfant : Sexe, poids, son devenir.
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- Médicaux : Recherche de tares (HTA, diabète, cardiopathie, asthme, drépanocytose…).
- Chirurgicaux : Opérations chirurgicales sur l’utérus (césarienne, myomectomie), sur le
périnée (cure de prolapsus génital, vaginoplastie…), autres…
• Familiaux et conjugaux :
- Tares familiales : Diabète, HTA, obésité, drépanocytose.
- Sur le plan conjugal :
Régime du mariage : Monogame, polygame.
Notion de consanguinité.
Niveau socio-économique (bas, moyen, élevé) : Revenue du père de famille,
maison conjugale (électricité, eau potable).
V- Examen physique :
1- Examen général :
• Morphotype (gynoïde, androïde), déformations vertébrales, boiterie
• Etat de la conscience, état général, muqueuses, mollets, OMI (présents ou non), état de
l’hydratation et de la nutrition.
• Constantes : Poids, taille (IMC), TA, température, urines (albuminurie, glucosurie) dextro
(glycémie instantanée).
2- Examen obstétrical :
• Seins :
- Inspection : taille, symétrie, anomalie du mamelon,
- Palpation : tumeur, écoulement mamelonnaire, issue de lait ou de colostrum à la pression
• Abdomen :
- Inspection : cicatrice de chirurgie, forme de l’utérus
- Palpation :
Souplesse
Appréciation de la présentation et recherche de la position du dos (Manœuvre de
Budin) : palpation de la région sus pubienne, du fond utérin, des faces latérales
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Mesure de la hauteur utérine : du bord supérieur de la symphyse pubienne au fond
de l’utérus à passant par son axe.
- Auscultation des BDC fœtal :
Du coté du dos à droite ou à gauche : P. céphalique (région sous-ombilicale) ;
P. siège (Au dessus de l’ombilic).
Fréquence normale : 120 – 160 btmts /min
• Examen au spéculum : Précise l’état du col et des parois vaginales
• Toucher vaginal :
- Position, longueur, consistance, ouverture du col
- Etat des membranes (si col ouvert) : intactes, rompues
- Culs-de-sac vaginaux
- Présentation : Nature (céphalique, siège, transversal), niveau (mobile, appliquée, fixée,
engagée)
- Segment inférieur (partie de l’utérus située entre le col et le corps utérin ; au T3 le
segment inférieur est sous forme d’une calotte renversée coiffant la présentation)
- Pelvimétrie interne
- Etat des parties molles (texture, conformation du périnée)
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• Terminer par la pelvimétrie clinique externe.
3- Examen des autres appareils et systèmes :
• Appareil cardio-vasculaire
• Appareil respiratoire (voies aériennes supérieures ; plèvres ; poumons)
• Appareil digestif (avec glandes annexes : foie, pancréas)
• Système spléno-ganglionnaire
• Appareil uro-génital
• Appareil locomoteur
• Système nerveux
• Système endocrinien
• Système cutanéo-phanérien.
VI-
VI- Résumé syndromique :
Il s’agit d’une patiente âgée de (…), (…)ème geste, (…)ème pare, aux antécédents de (…), au niveau
socio-économique (bas, moyen, élevé), porteuse d’une grossesse évolutive de (…) SA selon la DDR
ou selon une échographie précoce, bien ou mal suivie (fonction de la qualité des CPN), chez qui
l’examen retrouve :
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-
-
VII-
VII- Hypothèses diagnostiques
VIII-
VIII- Diagnostic positif : Arguments épidémiologiques, cliniques, paracliniques.
IX-
IX- Diagnostic étiologique
X- Diagnostic de retentissement
Bilan clinique et paraclinique des complications existantes
XI-
XI- Evolution – Pronostic :
- Eléments de surveillance
- Facteurs pronostiques
- Tendance évolutive actuelle
- Pronostic : à court terme, à moyen et au long terme
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XII-
XII- Traitement :
- Buts
- Moyens
- Indications
- Surveillance
- Résultats obtenus
- Prévention : action sur les aspects épidémiologiques et étiologiques
XIII-
XIII- Conclusion
Intérêt du thème, difficultés, perspectives