DOULEUR THORACIQUE

Pr Martial Hamon

Service des Maladies du Cœur

et des Vaisseaux
Centre Hospitalier Universitaire de Caen

Avenue Côte de Nacre

14033 Caen cedex
INTRODUCTION

La douleur thoracique est une cause très fréquente de consultation et correspond à plus

de 50% des motifs d’hospitalisations en cardiologie. Il s’agit donc d’un symtôme très fréquent

qui pose le problème de son étiologie extrêmement variée mais dominée par les causes

cardiovasculaires et en priorité par l’insuffisance coronaire. Un interrogatoire précis et un

examen clinique minutieux permettent souvent d’orienter le diagnostic.

Parmi les causes cardiovasculaires trois urgences vitales doivent être rapidement

éliminées : en priorité l’infarctus du myocarde, puis par ordre de fréquence l’embolie

pulmonaire et la dissection aortique.

Si les douleurs thoraciques aigües dans leurs formes typiques permettent d’évoquer

très rapidement une étiologie il ne faut pas méconnaître la grande fréquence des formes

atypiques.

INTERROGATOIRE

L’interrogatoire du patient est une étape importante dans l’orientation diagnostique

surtout si la description de la douleur est typique. On fera préciser :

- le type de douleur (constrictive, brûlure, écrasement, pincement)

- le mode de déclenchement (spontanée, à l’effort ou équivalent, postural)

- l’horaire (fixe ou non, au cours du nychtémère)

- la durée et l’intensité (heure de début, paroxysmes éventuels)

- l’ancienneté et l’évolution (aigüe ou chronique)

- la sensibilité éventuelle à la trinitrine

 - la topographie (punctiforme, rétrosternale, basithoracique)

- les irradiations (membres supérieurs, mâchoire, dos)

- la reproduction éventuelle de la douleur à la palpation (origine pariétale)

- les signes d’accompagnements (dyspnée, palpitations, cyanose, lipothymie,

diaphorèse, fièvre, troubles digestifs).

- Les attitudes antalgiques (antéflexion)

ORIENTATION ETIOLOGIQUE

L’interrogatoire doit être complété par un examen clinique particuliérement centré sur

les appareils cardiovasculaire et pleuro-pulmonaire. Certains examens complémentaires

comme l’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire seront systématiques et d’autres

examens seront prescrits en fonction de l’orientation clinique.

I. Douleurs d’origine cardio-vasculaire (Tableau)

1) L’insuffisance coronarienne

L’examen clinique et l’interrogatoire permettent de confirmer un terrain

prédisposant avec des antécédents personnels ou familiaux et des facteurs de

risque associés comme l’hypertension, le diabète, le tabagisme, une dyslipidémie

ou une obésité.

i) Angor stable

Elle se traduit par l’angine de poitrine ou angor qui dans sa forme typique et stable

se résume à une douleur rétrosternale, constrictive, irradiant dans les bras et les

mâchoires, provoquée par l’effort et calmée par la prise de trinitrine en sub-

linguale. Elle correspond le plus souvent à des sténoses athéromateuses des artères

coronaires mais peu se rencontrer sur un réseau coronaire normal (angor

fonctionnel : sténose aortique, anémie…). L’ECG de repos est le plus souvent

normal et l’épreuve d’effort permet de confirmer le diagnostic en reproduisant la

douleur et en enregistrant un sous décalage du segment ST.

ii) Angor instable

L’apparition de la douleur au repos évoque l’angor instable qui peut précéder

l’évolution vers l’infarctus du myocarde. La douleur présente les mêmes

caractéristiques mais impose une prise en charge en urgence en milieu spécialisé.

L’ECG est l’élément essentiel du diagnostic et permet de distinguer les syndrômes

coronaire aigus avec ou sans sus-décalage du segment ST avec une prise en charge

diagnostique et thérapeutique résumée dans la Figure. Après avoir éliminé un

infarctus du myocarde, une stratification du risque peut être effectué sur les

éléments cliniques (récurrence angineuse, insuffisance cardiaque), électriques

(persistance ou réapparition d’un sous décalage de ST) et biologiques (élévation

des troponines : marqueurs de souffrance myocardique) avant d’orienter son

patient vers une stratégie invasive plus ou moins rapide (Figure).

iii) Infarctus du myocarde

Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur l’interrogatoire (douleur

thoracique prolongée > 30mn, et un tracé ECG montrant une IDM en voie de

constitution : onde de Pardee). Le risque vital impose une prise en charge

médicalisée en urgence et l’objectif thérapeutique est l’ouverture artérielle dans les

plus brefs délais en utilisant tous les moyens disponibles (thrombolyse,

angioplastie coronaire) (Figure).

2) Embolie pulmonaire

La douleur est brutale basithoracique augmentée par les mouvements respiratoires

et s’accompagne d’une dyspnée, d’une angoisse et parfois d’une syncope ou d’un

étatd de choc en cas d’embolie massive. Le contexte est souvent évocateur avec un

mauvaix état veineux, un alitement prolongé, une intervention chirurgicale récente,

un long voyage ou toute situation qui pourrait favoriser une thrombose veineuse

des membres inférieurs. L’ECG ne montre pas de signe d’ischémie évolutive

(parfois : tachycardie, bloc de branche droit, dextro-rotation du cœur (S1Q3),

troubles de repolarisation à droite), la gazométrie peut retrouver une hypoxie

associée classiquement à une hypocapnie et la radiographie pulmonaire est le plus

souvent normale à la phase aigüe. Tous ces éléments doivent faire évoquer en

association avec l’examen clinique et le contexte le diagnostic d’embolie

pulmonaire qui doit alors être confirmé par la réalisation d’un scanner spiralé à

réaliser en urgence. Dans les formes sévères l’échographie cardiaque met en

évidence une dilatation des cavités droites avec élévation des pressions voire un

septum paradoxal qui peut justifier une fibrinolyse en urgence. Dans les formes

moins sévères ou en cas de négativité du scanner mais de forte suspicion

d’embolie pulmonaire une scintigarphie pulmonaire peut se justifier car elle est

plus sensible pour les embolies distales. Une scintigraphie de ventilation perfusion

est alors réalisée et en abscence de pathologie pulmonaire associée, la présence de

zones ventilées mais non perfusées évoquent très fortement le diagnostic.

3) Dissection aortique

La douleur est très intense d’installation brutale antérieure avec souvent des

irradiations dorsales et lombaires. Il peut s’agir de sujets à risque comme les

patients ayant un syndrome de Marfan ou des sujets hypertendus et athéromateux

anciens. A l’examen l’absence ou la diminution d’un pouls peut faire évoquer le

dignostic avec parfois dans certaines formes un souffle diastolique d’insuffisance

aortique très évocateur s’il est récent. L’ECG est le plus souvent normal et la

radiographie pulmonaire avec élargissement du médiastin doit faire réaliser une

échographie cardiaque transthoracique et surtout trans-oesophagienenne ou un

scanner voir mieux une IRM pour confirmer la dissection aortique et en définir le

stade.

4) Douleurs péricardiques

i) La péricardite aiguë

Il s’agit souvent d’un sujet jeune de sexe masculin qui dans un contexte infectieux

se plaint d’une douleur thoracique souvent localisée, atypique pouant irradier vers

l’épaule ou le bras gauche accentuer par l’inspiration profonde et soulager par

l’antéflexion du tronc. L’ausculatation peut mettre en évidence un frottement

fugace dans le temps et dans l’espace. L’ECG ne montre pas de signe d’ischémie

mais des troubles de repolarisation labiles diffus et concordants dans toutes les

dérivations. L’échographie cardiaque ne montre pas de trouble de la cinétique

segmentaire et peut retrouver un épanchement péricardique. L’évolution est plus

souvent simple sous aspirine mais la récidive est fréquente.

ii) Syndrome de Dressler

Réaction péricardique avec syndrome fébrile survenant habituellement au-delà de

la première semaine dans les suites d’un infarctus du myocarde étendu.

iii) Syndrome post-cardiotomie

Péricardite après chirurgie cardiaque en association avec un contexte fébrile et un

syndrome inflammatoire biologique.

 5) Autres : anévrysme aortique, sydrome de Barlow

Des explorations de douleurs thoraciques souvent atypiques peuvent amener à

découvrir d’autres affections cardiovasculaires comme un anévrysme aortique ou

un syndrome de Barlow qui peut être évoqué en présence d’une insuffisance

mitrale et d’un clic méso-systolique. L’échographie cardiaque confirme alors le

prolapsus valvulaire mitral.

II. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires

L’embolie pulmonaire a été classée dans les causes cardiovascualires.

Une liste non-exhaustive des douleurs d’origine pleuro-pulmonaires est donnée à titre
indicatif ci-dessous :
- Epanchement pleural (douleur latéralisée, variable avec la respiration et la toux)
- Pneumothorax
- Pneumopathies infectieuses (syndrome infectieux)
- Douleurs pleurales chroniques (pachypleurite, mésothéliome)

III. Douleurs d’origine oesophagienne et digestives

De nombreuses étiologies peuvent être citées :

- dysphagie

- spasme oesophagien (douleur d’allure angineuse brève mais déclenchée par la

déglutition

- reflux gastro-oesophagien

- rupture oesophagienne

- douleurs projetées : pancréatite, cholécystite, colite spasmodique

 IV. Douleurs thoraciques d’origine non viscérales

1) musculaires ou squelettiques (arthralgie chondro-costale ou syndrome de

Tietze avec une douleur reproduite à la palpation, fractures costales, arthrite)

2) nerveuses (douleurs de type radiculaire : fractures, inflammation, infections,

tumeurs)

3) dystoniques (cortège neuro-végétatif, diagnostic d’élimination)

L’ESSENTIEL :

En conclusion devant une douleur thoracique un interrogatoire, un examen clinique et

quelques examens complémentaires simples au premier rang desquels on retrouve l’ECG,

doivent permettre d’éliminer les trois urgences cardio-vasculaires vitales que sont : l’infarctus

du myocarde, l’embolie pulmonaire et la dissection aortique.

Tableau : Causes principales de douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire à évoquer

dans l’urgence.

Figure 1 : Conduite à tenir devant un syndrome coronaire aigu

 DOULEURS THORACIQUES
CAUSES CARDIO-VASCULAIRES
Etiologies ANGOR STABLE INFARCTUS DU EMBOLIE DISSECTION PERICARDITE
Principales
MYOCARDE PULMONAIRE AORTIQUE
Douleur Typique ¾ Rétrosternale ¾ Idem angor ¾ Brutale ¾ Brutale ¾ Localisée
¾ Constrictive ¾ Mais spontanée ¾ Basithoracique ¾ Irradiations dos ¾ Augmentée/Inspiratio
n
(Atypies fréquentes) ¾ Irradiations ¾ Continue ¾ Unilatérale ¾ Migration ¾ Calmée/Antéflexion
descend.
¾ Liée à l'effort ¾ TNT- ¾ Dyspnée associée ¾ Intense
¾ TNT + ¾ Parfois précédée
syndrome de menace
(Angor instable)
Contexte Clinique FDR (Facteurs De FDR Alitement, Chirurgie, HTA, FDR Sujet jeune
Risques)

thrombophlébite Marfan

Examen Normal Chute TA, signes dig. Polypnée Absence pouls Contexte infectieux

trompeurs (IDM inf.) Epanchements, Syndr. Souffle diastolique Frottement péricardique

IAo

Fièvre décalée de condensation

ECG Percritique : ST - Onde de Pardee Tachycardie, BBD, Normal Troubles diffus concord.

Intercritique normal Onde Q S1Q3, dextro-rotation repol., Microvolt., PQ-

RP Normale Normale (Pfs OAP) Normale, hyperclareté Elargisst. Médiastin Normale (élargt. Cœur)
CPK / Troponines Normales Elevées Normales Normales Normales
Echocardiographie Normale Akinésie localisée Normale ou cœur Dissection, fuite Ao. Normale, épanchement
droit

Clé du diagnostic ECG/ECG effort ECG Scanner spiralé.. Scanner/ETO/IRM Echographie