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Ce document est une déclaration de retenue à la source de la taxe spéciale immobilière sur les loyers, à établir en deux exemplaires. Il inclut des sections pour l'identification du locataire et du bailleur, ainsi que pour le calcul et le règlement de l'impôt. Le dépôt de la déclaration doit être accompagné du paiement de l'impôt dû, avec une date limite de dépôt fixée au 15 de chaque mois suivant le trimestre.

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ID09

REPUBLIQUE GABONAISE
Date de réception et cachet du service
MINISTERE DE L’ECONOMIE, DU COMMERCE,
DE L’INDUSTRIE ET DU TOURISME
----------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
BP 37 / 45 – Libreville
Tel : 79.53.76 ou 79.53.77

DECLARATION
(À établir en deux exemplaires)
RETENUE A LA SOURCE DE LA TAXE SPECIALE IMMOBILIERE SUR LES LOYERS
Exercice : Trimestre :

Cadre réservé à
1 – Identification de la partie versante (personne morale locataire, société l’Administration
civile immobilière, agent immobilier ou équivalent)
n° du contribuable :
(Numéro d’Identification Fiscale (NIF))
Nom du contribuable :
Raison sociale : Sigle :
Boîte postale Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse e-mail : Site Internet :
Code de résidence :
(Résidence d’affectation de l’impôt)

2 – Identification du bailleur
n° du contribuable : I__I__I__I__I__I__I I__I
(Numéro d’Identification Fiscale (NIF))
Nom du contribuable :
Raison sociale : Sigle :
Boîte postale : Téléphone : Ville :

3 – Détermination de l’impôt à payer


Code
Montant des loyers payés sur la période Taux Montant de l’impôt nature

15%

4 – Règlement de l’impôt
Mode de versement :
- espèce :
- chèque : n° de chèque (à 500.000 FCFA) :
Banque :
virement : date :
IBAN :
BIC

n° de quittance : Fait à , le
Cachet de la Recette Signature et cachet du contribuable

Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s’accompagner du paiement de l’impôt dû.


Date limite de dépôt (art. 388 du CGI) : le 15 de chaque mois qui suit le paiement de chaque trimestre.

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