Réanimation (2013) 22:470-476

DOI 10.1007/s13546-013-0700-4

MISE AU POINT / UPDATE DOSSIER

Syndrome de restauration immunitaire chez les patients infectés

par le virus de l’immunodéficience humaine et traités par antirétroviraux
Immune reconstitution inflammatory syndrome in Human Immunodeficiency Virus-infected
patients treated with antiretroviral therapy

H. Ferrand · V. Joly · Y. Yazdanpanah

Reçu le 16 avril 2013 ; accepté le 3 juin 2013
© SRLF et Springer-Verlag France 2013

Résumé L’introduction précoce du traitement antirétroviral les principaux agents responsables d’IRIS. Le traitement de
(ARV) pour les personnes infectées par le virus de l’immu- l’IRIS n’est pas codifié. Sauf en cas d’IRIS grave engageant
nodéficience humaine (VIH) a permis de réduire le risque de le pronostic vital, le traitement antirétroviral ne doit pas être
mortalité et de survenue d’infections opportunistes (IO). interrompu. La corticothérapie peut être utilisée pour les
Cependant, certains patients vont développer une réponse IRIS sévères, en particulier ceux compliquant une tubercu-
inflammatoire inhabituelle et exagérée en réaction à des lose ou une leucoencéphalopathie multiple progressive.
pathogènes opportunistes, appelée syndrome de restauration
immunitaire (IRIS). On distingue l’IRIS paradoxal se pré- Mots clés Syndrome de restauration immunitaire · VIH ·
sentant chez des patients déjà traités efficacement pour une Traitement antirétroviral
IO et qui se détériorent après l’initiation des ARV et l’IRIS
démasquant une IO qui était infraclinique avant la mise en Abstract Early antiretroviral therapy (ART) for Human
route des ARV. L’IRIS est un diagnostic d’élimination après Immunodeficiency Virus (HIV) infected people has led to a
avoir exclu une nouvelle IO, un mauvais contrôle de l’IO en decrease in the risk of mortality and in the occurrence of
cours ou une toxicité médicamenteuse. La fréquence de opportunistic infections (OI). However, a non negligible pro-
l’IRIS est variable selon les études et l’IO en cause mais portion of patients will develop unusual and exaggerated
est globalement estimée à 16 %. Si la mortalité globale est inflammatory response to opportunistic pathogens named
faible, elle est plus élevée dans le sous-groupe des patients immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). Para-
ayant une IO qui atteint le système nerveux central. Les fac- doxical IRIS occurs in patients already efficiently treated for
teurs de risque d’un IRIS sont une infection VIH à un stade an OI, and who deteriorate after initiation of ART while
avancé, une IO disséminée, l’introduction précoce des ARV unmasking IRIS occurs in patients who have already initiated
chez les patients déjà traités pour une IO et une réponse ART and in whom a latent OI exists before ART initiation.
immunovirologique forte aux ARV. Les mécanismes de IRIS requires the exclusion of any new OI, uncontrolled OI,
l’IRIS conduisant à une réponse immunitaire excessive sont and drug toxicity. IRIS is estimated to occur in 16% of the
mal connus. Les manifestations cliniques de l’IRIS sont très patients, with a low mortality, except for central nervous sys-
variées et dépendent du pathogène impliqué. Les mycobac- tem IRIS. Risk factors for IRIS are advanced HIV infection,
téries, le cryptocoque, le cytomégalovirus et le virus JC sont disseminated OI, early ART introduction after OI treatment, as
well as rapid immune and viral response to ART. IRIS patho-
H. Ferrand (*) · V. Joly · Y. Yazdanpanah physiology leading to excessive immune response is not well
Service de maladies infectieuses et tropicales, understood. Clinical manifestations of IRIS are diverse and
AP-HP, hôpital Bichat Claude Bernard, Paris, France related to the involved pathogen. Mycobacteria, cryptococcus,
e-mail : [Link]@[Link] cytomegalovirus and JC virus are the main agents responsible
H. Ferrand · Y. Yazdanpanah for IRIS. IRIS treatment is not well established. Except for
Université Denis Diderot, Paris, France life-threatening IRIS, ART should not be discontinued. Ste-
roids can be used for severe IRIS associated with tuberculosis
Y. Yazdanpanah and progressive multifocal leukoencephalopathy.
ATIP-Avenir Inserm,
« Modélisation, aide à la décision,
et coût-efficacité en maladies infectieuses », Keywords Immune reconstitution inflammatory syndrome ·
Inserm U738, Paris, France HIV · Antiretroviral treatment
Réanimation (2013) 22:470-476 471

Introduction lymphocytes CD4+ <200/mm 3 ou bien au stade SIDA, il y

avait 23 % d’IRIS parmi lesquels l’IRIS associé à la tuber-
L’utilisation d’un traitement antirétroviral (ARV) pour les culose (IRIS-TB) représentait 25 % des cas [11,12].
personnes infectées par le virus de l’immunodéficience La mortalité globale au cours de l’IRIS est faible, de
humaine (VIH) a permis de réduire considérablement la l’ordre de 4,5 % et dans la plupart des études, pas différente
mortalité et le risque de survenue d’infections opportunistes des patients ayant le même taux de lymphocytes CD4+ sans
(IO) [1]. Ces effets bénéfiques des ARV sont dus à une res- IRIS [6]. Cependant, elle serait peut-être sous-estimée car
tauration progressive de la réponse immunitaire spécifique une étude autopsique sur 39 patients en Afrique du Sud avait
médiée par la suppression de la réplication du VIH et l’aug- montré que 73 % des patients ayant reçu un traitement anti-
mentation du taux de lymphocytes T CD4 [2]. Cependant, à rétroviral précoce étaient morts d’un IRIS [13]. Une étude
l’introduction des ARV, certains patients peuvent développer américaine récente a montré que la mortalité est multipliée
une réponse inflammatoire inhabituelle et exagérée en réac- par deux en cas de survenue d’IRIS après avoir ajusté sur le
tion à des pathogènes opportunistes, appelée syndrome de taux des CD4 [10]. Le risque de décès augmente surtout en
restauration immunitaire (IRIS). cas d’IRIS touchant le système nerveux central et selon le
type d’IO. Au cours de l’IRIS lié à la cryptococcose neuro-
méningée, la mortalité atteint 20 % alors que, dans l’IRIS-
Définitions de l’IRIS TB, elle représente 3,2 % des cas [6].
L’histoire naturelle de l’IRIS est très différente selon la
Il n’y a pas de définition consensuelle de l’IRIS à cause de présentation clinique. L’IRIS paradoxal survient plus préco-
l’hétérogénéité des formes cliniques à l’origine de ce syn- cement que l’IRIS démasquant une IO (27 jours versus 80
drome. Le diagnostic d’IRIS est un diagnostic d’élimination jours) et sous une forme plus sévère [14]. L’IRIS-TB et
après avoir exclu un échec du traitement de l’IO en cours l’IRIS associé à la cryptococcose représentent plus de la
(non-observance, interactions médicamenteuses ou résis- moitié des cas d’IRIS paradoxal alors qu’ils sont rarement
tance), une nouvelle IO ou une toxicité médicamenteuse. Il décrits en cas d’IRIS démasquant.
n’existe pas de marqueur biologique spécifique pour l’IRIS. Les facteurs de risque de survenue d’un IRIS classique-
Des critères diagnostiques d’IRIS ont été proposés ment décrits sont [7-9,11,12,15] :
incluant, d’une part, l’apparition de manifestations cliniques
après l’introduction d’un traitement antirétroviral, durant les • une infection VIH à un stade avancé avec un taux de lym-
phocytes CD4+ bas et une charge virale VIH plasmatique
trois premiers mois dans la majorité des cas, d’autre part, une
élevée ;
réponse virologique au traitement antirétroviral (diminution
• une IO disséminée en cours de traitement ;
de la charge virale VIH plasmatique d’au moins 2 log) et une
augmentation inconstante des lymphocytes T CD4 [3-5]. • l’introduction précoce des ARV après le début du traite-
ment d’une IO pour l’IRIS paradoxal ;
On distingue deux situations cliniques :
• une réponse immunovirologique forte sous ARV avec une
• l’IRIS paradoxal qui survient chez des patients déjà traités décroissance rapide de la charge virale VIH plasmatique
efficacement pour une IO et qui se détériorent après l’ini- souvent associée à une augmentation des CD4.
tiation des ARV. Dans cette forme d’IRIS, le pathogène
En cas d’IRIS démasquant une IO, en particulier une
n’est habituellement pas viable et la culture microbiolo-
tuberculose, les facteurs de risque retrouvés sont une perte
gique est stérile ;
de poids supérieure à 10 %, une anémie, un taux de CRP
• l’IRIS démasquant au cours duquel survient une IO qui
élevé et la présence d’adénopathies sur la radiographie tho-
était infraclinique avant la mise en route des ARV.
racique [12].

Épidémiologie de l’IRIS Physiopathologie de l’IRIS

La fréquence de l’IRIS est estimée à 16 % des patients [6] ; Les données physiopathologiques de l’IRIS sont encore
mais elle est très variable selon la définition utilisée pour assez limitées et dépendent du pathogène en cause. Cepen-
l’IRIS et le type d’IO prise en compte [7-10]. Ainsi dans dant, la réaction inflammatoire disproportionnée en rapport
une cohorte prospective multicentrique de 282 patients au avec l’activation excessive du système immunitaire déclen-
stade de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) chée par la mise sous ARV est la caractéristique commune à
excluant les cas de tuberculose, l’IRIS survenait pour tous les IRIS [16]. La lymphopénie CD4 induite par le VIH
7,6 % des cas alors que dans une étude prospective réalisée se restaure à l’initiation du traitement antirétroviral avec la
en Afrique du Sud auprès de 498 patients ayant un taux de circulation de cellules T mémoires effectrices produisant de
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façon exagérée des cytokines pro-inflammatoires. L’hypo- Tableau 1 Agents infectieux associés à la survenue d’un syn-
thèse d’un déficit qualitatif des cellules T régulatrices impli- drome de restauration immunitaire et leur fréquence
quées dans le contrôle de l’activation de la réponse immuni-
taire spécifique est évoquée mais reste à confirmer. Agent infectieux Fréquence
Le mécanisme de l’IRIS associé aux infections mycobac- Mycobactéries
tériennes et fongiques est une réponse lymphocytaire T CD4 Mycobacterium tuberculosis 8 à 43 % [6]
de type Th1 excessive avec hyperproduction d’interféron-γ, M. avium complex 3,5 % [28] si CD4+ <100/mm3
interleukines-6, -12 et de Tumor necrosis factor (TNF)-α M. leprae Séries de cas
retrouvés dans les tissus, le sérum et le liquide céphalorachi- Champignons
dien des patients [17], associés à une dysrégulation de l’im- Cryptococcus neoformans 2 à 50 % [6]
munité innée impliquant les macrophages et les cellules NK. Candida 23 % [10]
Dans le cas des IRIS liés aux infections virales et en parti- Pneumocystis jirovecii 5 à 19 % [32]
culier les virus de la famille Herpes et le virus JC, la physio- Histoplasma capsulatum Séries de cas
pathologie est moins connue et semble due à une réponse T Virus
CD8 cytotoxique excessive. Cytomégalovirus 18 à 63 % [6]
Des prédispositions génétiques selon le type d’infection JC virus 8 à 23 % [6]
associée à l’IRIS sont décrites telles qu’un polymorphisme Varicelle-zona virus 12 % [6]
des gènes codant pour l’interleukine-6 et -12 dans les IRIS Herpes simplex virus 12 % [10]
survenant au cours d’infections à mycobactéries et certains HHV8 7 % [6]
génotypes HLA dans les IRIS à cytomégalovirus (CMV) Hépatites virales B et C Séries de cas
[18]. Parasites
Toxoplasma gondii Séries de cas
Leishmania Séries de cas
Formes cliniques d’IRIS selon le pathogène

Les manifestations cliniques de l’IRIS sont très variées et L’IRIS paradoxal est observé durant les 2-3 semaines
dépendent du type de pathogène impliqué. Tous les micro- suivant l’introduction des ARV. Les manifestations les
organismes responsables d’IO peuvent provoquer un IRIS. plus fréquentes sont la fièvre, l’apparition ou l’aggravation
Cependant, les mycobactéries, le cryptocoque, le CMV et le d’adénopathies et d’infiltrats pulmonaires. Les patients
virus JC sont les principaux agents responsables d’IRIS présentant une tuberculose pulmonaire peuvent dévelop-
(Tableau 1). per une atteinte extrapulmonaire initialement non diagnos-
tiquée [22]. Les prélèvements bactériologiques peuvent
Tuberculose retrouver des BAAR à l’examen direct mais la culture est
négative.
Mycobacterium tuberculosis est l’agent infectieux le plus L’IRIS démasquant une tuberculose est rare (1 à 5 % des
fréquemment à l’origine d’IRIS. L’International Network cas) et probablement sous-estimé. Or le retard au diagnostic
for Studies in HIV-associated IRIS (INSHI) a validé une de tuberculose active conduit à une augmentation de la mor-
définition de l’IRIS-TB, en distinguant la forme paradoxale talité durant les trois premiers mois après l’initiation des
et l’IRIS démasquant (Tableau 2) [19,20]. La forme parado- ARV [23]. Le taux de mortalité par IRIS-TB est faible mais
xale de l’IRIS-TB (pulmonaire et extrapulmonaire) survient peut atteindre 25 % en cas de tuberculose neuroméningée
chez 8 à 43 % des patients après la mise sous ARV [6]. Sa [24]. De ce fait, l’existence d’une atteinte neuroméningée
fréquence varie selon le délai d’instauration des ARV par est une contre-indication à initier précocement le traitement
rapport au traitement antituberculeux, le taux de lympho- ARV.
cytes CD4+ à l’instauration du traitement antirétroviral et la
localisation de la tuberculose. Ainsi lorsque les ARV sont Cryptococcose
débutés deux semaines après le début du traitement antitu-
berculeux, le risque d’IRIS est multiplié par 2,5 par rapport à Comme pour l’IRIS-TB, l’INSHI a également publié une
un traitement différé à huit semaines avec des formes plus définition de l’IRIS, en distinguant la forme paradoxale et
sévères pouvant conduire à un décès [15,21]. De même, le l’IRIS démasquant [25]. L’IRIS paradoxal lié à la crypto-
risque de survenue d’IRIS est quatre fois supérieur pour les coccose survient chez 8 à 50 % des patients après la
patients ayant un taux de CD4 inférieur à 50/mm3 par rap- mise sous ARV avec un taux de mortalité élevé [6]. Ce
port à ceux ayant plus de 200 lymphocytes CD4+/mm3 [21]. risque de décès augmente si le traitement antirétroviral est
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Tableau 2 Définition internationale du syndrome de restaura-

tion immunitaire (IRIS) lié à la tuberculose (IRIS-TB) [19]

IRIS-TB paradoxal
Diagnostic de TB selon les critères OMS et réponse initiale
au traitement antituberculeux (sauf si antirétroviraux <2
semaines)
ET critères cliniques (manifestations nouvelles ou s’aggravant
dans les trois mois suivant l’initiation des antirétroviraux)
Au moins un critère majeur ou deux critères mineurs :
Critères majeurs : apparition ou aggravation
• atteinte tissulaire focalisée (adénopathie, arthrite)
• signes radiologiques évocateurs de TB
• atteinte du système nerveux central (méningite,
tuberculome, déficit focal)
• sérite
Critères mineurs : apparition ou aggravation
• signes constitutionnels (fièvre, amaigrissement, sueurs
nocturnes)
• signes respiratoires (toux, dyspnée, stridor)
• douleurs abdominales avec ascite, adénopathies
abdominales, hépatosplénomégalie)
ET exclusion des explications alternatives si possible :
• échec du traitement antituberculeux avec résistance
documentée
• mauvaise observance au traitement antituberculeux
• autre infection opportuniste ou cancer
• toxicité médicamenteuse
IRIS démasquant TB
Diagnostic de TB dans les trois mois suivant l’initiation Fig. 1 Syndrome de restauration immunitaire paradoxal lié
des antirétroviraux à la cryptococcose (adénopathies médiastinales nécrotiques)
ET un des deux critères suivants :
• présentation clinique inflammatoire atypique
Infection à Mycobacterium avium complex (MAC)
• aggravation paradoxale après initiation du traitement
antituberculeux
L’IRIS associé à l’infection à MAC est décrit chez les patients
ayant un taux de lymphocytes CD4+ <100/mm3 dans 3,5 %
des cas, sous la forme d’IRIS démasquant l’IO pour 75 % des
introduit précocement lorsque la cryptococcose n’est pas patients conduisant au décès chez 4 % des malades [28]. Les
microbiologiquement contrôlée sous traitement antifon- signes apparaissent en moyenne trois semaines après l’initia-
gique [26]. Les manifestations peuvent se voir un à dix tion des ARV, à type de fièvre et d’adénopathie isolée le plus
mois suivant l’introduction des ARV avec une méningite souvent ou bien d’atteinte pulmonaire.
dans 70 % des cas à culture négative ou bien des adénopa-
thies nécrotiques (Fig. 1), des pneumonies ou des crypto- Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
coccomes. La forme d’IRIS démasquant la cryptococcose
ne représente que 1 à 2 % des cas. La contribution de l’IRIS dans l’aggravation clinique de la
LEMP après la mise en route des ARV est difficile à distin-
Infection à CMV guer de l’histoire naturelle défavorable de cette maladie [29].
L’IRIS paradoxal à l’infection par le virus JC est estimé à
L’IRIS lié à l’infection à CMV est fréquemment décrit, de 18 16 % des patients [6] et se manifeste environ trois mois après
à 63 % des cas sous la forme d’IRIS paradoxal [6]. Il s’agit le début des ARV. La survie des patients ayant un IRIS
de rétinites ou d’uvéites inflammatoires ayant un bon pro- démasquant une LEMP est plus longue que celle des patients
nostic fonctionnel [27]. développant l’IRIS paradoxal [30].
474 Réanimation (2013) 22:470-476

L’IRIS lié à la LEMP se caractérise par la présence de

lésions radiologiques non retrouvées habituellement dans la
LEMP. L’IRM cérébrale peut mettre en évidence une prise
de contraste dans les territoires de la LEMP ainsi qu’un
effet de masse et un hypersignal en T2/FLAIR qui sont
dus à l’intensité de la réponse inflammatoire. La prise de
contraste des lésions est un facteur de bon pronostic de
l’IRIS. La biopsie cérébrale montre une inflammation aty-
pique dans la LEMP avec une prédominance de lympho-
cytes T CD8+ [31].

Autres agents pathogènes moins fréquemment décrits

L’IRIS associé à la pneumocystose, très peu décrit, apparaît

précocement après la mise en route des ARV (Fig. 2) sous la
forme d’IRIS paradoxal survenant dans les pneumocystoses
sévères hypoxémiantes, favorisée par l’arrêt de la corticothé-
rapie [32].
L’IRIS lié à la maladie de Kaposi se présente sous la
forme paradoxale chez des patients ayant un taux de lym-
phocytes T CD4 plus élevé. En cas d’atteinte viscérale de
la maladie de Kaposi, le pronostic est sombre avec 50 %
de décès [33,34].
L’IRIS est également décrit en cas de co-infections avec
les hépatites virales chroniques B et C, se manifestant par
une élévation des transaminases chez 25 % de patients après
l’initiation du traitement antirétroviral, pouvant conduire à
une hépatite fulminante et au décès. Une toxicité médica-
menteuse doit toujours être éliminée [35].
Seulement quelques cas d’IRIS liés à la toxoplasmose
cérébrale sont décrits dans la littérature bien que la toxo-
plasmose soit l’IO du système nerveux central la plus fré-
quente [36].

Prise en charge thérapeutique et prévention

de l’IRIS

Le traitement de l’IRIS n’est actuellement pas codifié. Pour Fig. 2 Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) démasquant
les cas d’IRIS démasquant une IO, le traitement de cette une pneumocystose. A. Avant de débuter les ARV. B. Après 9 jours
infection doit être introduit rapidement. Pour les cas d’IRIS d’ARV
paradoxal, il convient de s’assurer de l’efficacité du traite-
ment de l’infection en cours (bonne observance, interactions cule antirétrovirale puisse être plus souvent pourvoyeuse
médicamenteuses en particulier entre la rifampicine et les d’IRIS qu’une autre. L’utilisation d’un traitement ARV de
inhibiteurs de protéase [IP] pour les cas d’IRIS-TB, ou bien type anti-CCR5 ne réduit pas la fréquence et la sévérité de
entre le fluconazole et les IP pour les cas d’IRIS lié à la l’IRIS bien qu’ayant un effet anti-inflammatoire [38].
cryptococcose et enfin une résistance aux anti-infectieux La corticothérapie par voie générale a démontré son effi-
comme, par exemple, une tuberculose multirésistante [37]). cacité seulement chez les patients présentant un IRIS-TB
Dans la majorité des cas, l’IRIS est modéré et son évolu- dans une étude prospective randomisée contre placebo, en
tion est favorable sous traitement symptomatique (antal- termes de durée d’hospitalisation, d’état général et d’images
gique et antipyrétique). Le traitement antirétroviral doit être sur la radiographie thoracique [39]. Le schéma thérapeutique
toujours poursuivi, sauf en cas d’IRIS grave engageant le proposé est une posologie de 1,5 mg/Kg/j de prednisone
pronostic vital. Il n’a pas été mis en évidence qu’une molé- pendant deux semaines puis 0,75 mg/Kg/j pendant deux
Réanimation (2013) 22:470-476 475

semaines. Cependant les rechutes sont fréquentes à l’arrêt Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
des corticoïdes et les effets indésirables importants, en parti- conflit d’intérêt.
culier chez les patients les plus immunodéprimés. Dans tous
les cas, avant de débuter la corticothérapie, il faut effectuer
un déparasitage systématique par ivermectine chez les Références
patients originaires ou ayant voyagé en zones tropicales et
subtropicales. Il est nécessaire de surveiller la virémie à 1. Sterne JA, Hernan MA, Ledergerber B, the Swiss HIV Cohort
CMV (réalisation d’une PCR CMV) sous corticoïdes et dis- Study (2005) Long-term effectiveness of potent antiretroviral the-
cuter d’un traitement par valganciclovir si elle est positive. rapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study.
Lancet 366:378–84
La corticothérapie semble améliorer le pronostic des IRIS 2. Battegay M, Nüesch R, Hirschel B, Kaufmann GR (2006) Immu-
liés à une LEMP si elle est débutée précocement dans les nological recovery and antiretroviral therapy in HIV-1 infection.
formes sévères [40]. Lancet Infect Dis 6:280–7
L’enjeu essentiel en cas d’IO est de déterminer le délai 3. Haddow LJ, Easterbrook PJ, Mosam A, et al (2009) Defining
immune reconstitution inflammatory syndrome: evaluation of
d’initiation du traitement antirétroviral par rapport au début expert opinion versus 2 case definitions in a South African
du traitement de l’IO. L’introduction précoce des ARV, deux cohort. Clin Infect Dis 49:1424–32
semaines après le début du traitement de l’IO, permet de 4. French MA, Price P, Stone SF (2004) Immune restoration disease
réduire le risque de décès [41]. after antiretroviral therapy. AIDS 18:1615–27
5. Robertson J, Meier M, Wall J, et al (2006) Immune reconstitution
Cependant, dans le sous-groupe des patients traités pour syndrome in HIV: validating a case definition and identifying cli-
une cryptococcose ou une méningite tuberculeuse, le pro- nical predictors in persons initiating antiretroviral therapy. Clin
nostic semble meilleur si l’initiation des ARV est différée à Infect Dis 42:1639–46
deux mois après le début du traitement de l’IO [42-44]. Pour 6. Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al (2010) Immune
reconstitution inflammatory syndrome in patients starting anti-
les patients déjà traités pour une tuberculose pulmonaire et retroviral therapy for HIV infection: a systematic review and
extrapulmonaire (en excluant une localisation neuroménin- meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 10:251–61
gée), la mise en route précoce des ARV, de deux à quatre 7. Shelburne SA, Visnegarwala F, Darcourt J, et al (2005) Incidence
semaines après le début des antituberculeux, a montré un and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome
during highly active antiretroviral therapy. AIDS 19:399–406
bénéfice significatif en termes de réduction de mortalité chez 8. Ratnam I, Chiu C, Kandala NB, Easterbrook PJ (2006) Incidence
les malades ayant un taux de lymphocytes CD4+ <50/mm 3 and risk factors for immune reconstitution inflammatory syn-
et ce malgré l’augmentation de risque de survenue d’IRIS drome in an ethnically diverse HIV type 1-infected cohort. Clin
[15,45,46]. Infect Dis 42:418–27
9. Murdoch DM, Venter WD, Feldman C, Van Rie A (2008) Inci-
La prévention de la survenue d’un IRIS repose sur quel- dence and risk factors for the immune reconstitution inflamma-
ques points importants : tory syndrome in HIV patients in South Africa: a prospective

•
study. AIDS 22:601–10
initiation plus précoce des ARVau cours de l’infection VIH 10. Novak RM, Richardson JT, Buchacz K, et al (2012) Immune
avant l’installation d’une immunodépression profonde ; reconstitution inflammatory syndrome: incidence and implica-
• recherche systématique d’une infection opportuniste tions for mortality. AIDS 26:721–30
11. Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al (2010) Risk factor ana-
avant l’introduction des ARV ;
• dépistage des infections latentes [47] ;
lyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a ran-
domized study of early vs. deferred ART during an opportunistic
• délai d’introduction des ARV retardé chez les patients infection. PLoS One 5:e11416
avec le diagnostic de tuberculose méningée ou de crypto- 12. Haddow LJ, Moosa MY, Mosam A, et al (2012) Incidence, clini-
coccose. cal spectrum, risk factors and impact of HIV-associated immune
reconstitution inflammatory syndrome in South Africa. PLoS
One 7:e40623
13. Wong EB, Omar T, Setlhako GJ, et al (2012) Causes of death on
antiretroviral therapy: a post-mortem study from South Africa.
Conclusion PLoS One 7:e47542
14. Hoyo-Ulloa I, Belaunzaran-Zamudio PF, Crabtree-Ramirez B,
L’IRIS est connu depuis plus de 20 ans au cours de l’infec- et al (2011) Impact of the immune reconstitution inflammatory
tion par le VIH [48]. Cependant, il n’y a toujours pas de syndrome on mortality and morbidity in HIV-infected patients
in Mexico. Int J Infect Dis 15:408–14
recommandations consensuelles pour sa prise en charge. 15. Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al (2011) Earlier versus later
Le bénéfice des ARV chez les patients très immunodéprimés start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tubercu-
par le VIH est clairement établi et le risque d’IRIS sous trai- losis. N Engl J Med 365:1471–81
tement ne doit pas retarder sa mise en route, exception faite 16. Martin-Blondel G, Mars LT, Liblau RS (2012) Pathogenesis of the
immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected
des atteintes du système nerveux central au cours de la tuber-
patients. Curr Opin Infect Dis 25:312–20
culose ou de la cryptococcose dans lesquelles le délai opti- 17. French MA (2009) Immune reconstitution inflammatory syn-
mal pour initier le traitement reste à définir. drome: a reappraisal. Clin Infect Dis 48:101–7
476 Réanimation (2013) 22:470-476

18. Price P, Murdoch DM, Agarwal U, et al (2009) Immune restora- 33. Bower M, Nelson M, Young AM, et al (2005) Immune reconsti-
tion diseases reflect diverse immunopathological mechanisms. tution inflammatory syndrome associated with Kaposi’s sarcoma.
Clin Microbiol Rev 22:651–63 J Clin Oncol 23:5224–8
19. Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al (2008) Tuberculosis- 34. Achenbach CJ, Harrington RD, Dhanireddy S, et al (2012) Para-
associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case doxical immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-
definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis infected patients treated with combination antiretroviral therapy
8:516–23 after AIDS-defining opportunistic infection. Clin Infect Dis
20. Haddow LJ, Moosa MY, Easterbrook PJ (2010) Validation of a 54:424–33
published case definition for tuberculosis-associated immune 35. Crane M, Oliver B,Matthews G, et al (2009) Immunopathogene-
reconstitution inflammatory syndrome. AIDS 24:103–8 sis of hepatic flare in HIV/hepatitis B virus (HBV)-coinfected
21. Naidoo K, Yende-Zuma N, Padayatchi N, et al (2012) The individuals after the initiation of HBV-active antiretroviral the-
immune reconstitution inflammatory syndrome after antiretroviral rapy. J Infect Dis 199:974–81
therapy initiation in patients with tuberculosis: findings from the 36. Martin-Blondel G, Alvarez M, Delobel P, et al (2010) Toxoplas-
SAPiT trial. Ann Intern Med 157:313–24
mic encephalitis IRIS in HIV-infected patients: a case series and
22. Lawn SD, Myer L, Bekker LG, Wood R (2007) Tuberculosis-
review of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82:691–3
associated immune reconstitution disease: incidence, risk factors
37. Meintjes G, Rangaka MX, Maartens G, et al (2009) Novel rela-
and impact in an antiretroviral treatment service in South Africa.
tionship between tuberculosis immune reconstitution inflamma-
AIDS 21:335–41
tory syndrome and antitubercular drug resistance. Clin Infect
23. Koenig SP, Riviere C, Leger P, et al (2009) High mortality among
Dis 48:667–76
patients with AIDS who received a diagnosis of tuberculosis
in the first 3 months of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 38. Sierra-Madero JG, Tierney A, Rassoo M, et al (2013) Efficacy
48:829–31 and Safety of Maraviroc to Prevent Immune Reconstitution
24. Marais S, Meintjes G, Pepper DJ, et al (2013) Frequency, seve- Inflammatory Syndrome in High-risk Subjects Initiating ART:
rity, and prediction of tuberculous meningitis immune reconstitu- 24-Week Results of a Randomized, Placebo-controlled Trial. Ses-
tion inflammatory syndrome. Clin Infect Dis 56:450–60 sion 54, Poster 182LB, 20th Conference on Retroviruses and
25. Haddow LJ, Colebunders R, Meintjes G, et al (2010) Cryptococcal Opportunistic Infections, 3-6 March 2013, Atlanta
immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-1-infected 39. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al (2010) Randomized
individuals: proposed clinical case definitions. Lancet Infect Dis placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-
10:791–802 associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS
26. Lortholary O, Fontanet A, Memain N, et al (2005) Incidence 24:2381–90
and risk factors of immune reconstitution inflammatory syndrome 40. Tan K, Roda R, Ostrow L, et al (2009) PML-IRIS in patients
complicating HIV-associated cryptococcosis in France. AIDS with HIV infection: clinical manifestations and treatment with
19:1043–9 steroids. Neurology 72:1458–64
27. Lin YC, Yang CH, Lin CP, et al (2008) Cytomegalovirus retinitis 41. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al (2009) Early antiretro-
and immune recovery uveitis in AIDS patients treated with viral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with
highly active antiretroviral therapy in Taiwanese. Ocul Immunol acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy
Inflamm 16:83–7 trial. PLoS One 4:e5575
28. Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al (2005) Nontuberculous 42. Makadzange AT, Ndhlovu CE, Takarinda K, et al (2010) Early
mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected versus delayed initiation of antiretroviral therapy in concurrent
patients: spectrum of disease and long-term follow-up. Clin Infect HIV infection and cryptococcal meningitis in sub-saharan Africa.
Dis 41:1483–97 Clin Infect Dis 50:1532–8
29. Martin-Blondel G, Delobel P, Blancher A, et al (2011) Pathoge- 43. Bisson GP, Molefi M, Bellamy S, et al (2013) Early Versus
nesis of the immune reconstitution inflammatory syndrome affec- Delayed Antiretroviral Therapy and Cerebrospinal Fluid Fungal
ting the central nervous system in patients infected with HIV. Clearance in Adults With HIV and Cryptococcal Meningitis.
Brain 134:928–46 Clin Infect Dis 56:1165–73
30. Post MJ, Thurnher MM, Clifford DB, et al (2012) CNS-Immune
44. Torok ME, Yen NT, Chau TT, et al (2011) Timing of initiation of
Reconstitution Inflammatory Syndrome in the Setting of HIV
antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)-
Infection, Part 1: Overview and Discussion of Progressive Multi-
associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis 52:1374–83
focal Leukoencephalopathy-Immune Reconstitution Inflamma-
tory Syndrome and Cryptococcal-Immune Reconstitution Inflam- 45. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al (2011) Integration
matory Syndrome. AJNR Am J Neuroradiol [Epub ahead of of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J
print] Med 365:1492–501
31. Safdar A, Rubocki RJ, Horvath JA, et al (2002) Fatal immune res- 46. Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al (2011) Timing of antiretro-
toration disease in human immunodeficiency virus type 1-infected viral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med
patients with progressive multifocal leukoencephalopathy: impact 365:1482–91
of antiretroviral therapy-associated immune reconstitution. Clin 47. Zumla A, Raviglione M, Hafner R, von Reyn CF (2013) Tuber-
Infect Dis 35:1250–7 culosis. N Engl J Med 368:745–55
32. Crothers K, Huang L (2009) Pulmonary complications of 48. French MA, Mallal SA, Dawkins RL (1992) Zidovudine-induced
immune reconstitution inflammatory syndromes in HIV-infected restoration of cell- mediated immunity to mycobacteria in immu-
patients. Respirology 14:486–94 nodeficient HIV-infected patients. AIDS 6:1293–7