MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

POUR OBTENSION DU DIPLOME DE KINESITHERAPIE

La Prise en charge Masso-kinésithérapique des Fractures

des Plateaux tibiaux

JURY SOUTENU PAR : Mlle Amal MOUIGUINA

PRESIDENT : Mr DIRAI Hassan Cadre kinésithérapeute

Membres du jury : Mr BOULAAMANE Abdelmoughit Kinésithérapeute

Rapporteurs :

Mr CHAJID Said Kinésithérapeute cadre , Directeur pédagogique

Pr CHAFIK Rachid Professeur en traumatologie

Cohorte : 2011-2014

111203/KINESITHERAPIE/2014
Dédicace :

Je remercie Dieu, le plus puissant de m’avoir donné la capacité

d’écrire et de réfléchir, la force d’y croire, la patience d’aller jusqu’au
bout du rêve, et la volonté d’entamer et de terminer ce mémoire.

Je dédie ce modeste travail à mon grand père, école de mon enfance,

qui a été mon ombre durant toutes les années des études, et qui a veillé
tout au long de ma vie à m’encourager, à me donner l’aide et à me
protéger, ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour
mener à bien mes études. Je te dédie ce travail en témoignage de mon
profond amour. Puisse Dieu, le tout puissant te préserver et t’accorder
santé, longue vie et bonheur.
Remerciements :

En préambule à ce mémoire, je souhaitais adresser mes remerciements

les plus sincères à mes encadrants : Pr CHAFIK et Mr CHAJID qui m’ont
apporté leur aide, l’orientation, la confiance, la patience, et qui ont
contribué à l’élaboration de ce mémoire grâce à leurs précieux conseils
durant toute la période du travail.

Mes vifs remerciements vont également aux membres du jury pour

l’intérêt qu’ils ont porté à notre recherche en acceptant d’examiner notre
travail Et de l’enrichir par leurs propositions.

J’aimerai adresser un remerciement particulier à Mme ZINE pour sa

gentillesse et son soutien tout au long de ces années.

Permettez-moi de vous exprimer mon admiration pour vos qualités

humaines et professionnelles.
Enfin, je tiens également à remercier toutes les personnes qui ont
participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail.
Liste des abréviations :

PT : Plateau tibial

AVP : Accident de la voie publique

AVQ : Activité de la vie quotidienne

DD : Décubitus dorsal

DV : Décubitus ventral

DL : Décubitus latéral

IJ : Ischio-jambiers
Sommaire :
I- Introduction :

1- Données épidémiologiques
2- Problématique et Buts de la recherche

II- Matériels et Méthodes :

1- Type de l’étude
2- Les concepts de l’étude
3- Population à étudier : Nombre et Méthode d’échantillonnage
4- Instruments utilisés pour collecter les données :
5- Considérations éthiques :
6- Méthodes de collecte :

Bilan initial type :

 Dossier du patient :
 Bilan CTV :
 Bilan de la douleur :
 Bilan Articulaire : - Goniométrie

- Biométrie

 Bilan Musculaire :
 Bilan de sensibilité :
 Bilan fonctionnel :
 Bilan psychologique :

Bilan final type :

 Bilan de la douleur

 Bilan CTV

 Bilan articulaire

 Bilan musculaire

 Bilan sensitif
  Bilan de la stabilité du genou

 Bilan de la répartition du poids du corps

 Bilan fonctionnel

La Prise en charge :

Rééducation :

 Objectifs
 principes

Dominante antalgique
Dominante CTV
Dominante articulaire
Dominante musculaire
Dominante sensitive
Dominante fonctionnelle

III- Résultats :

 Résultats des bilans

 Tableaux et graphes de comparaison des résultats

IV- Discussion :

Comparaisons

- Commentaires et Comparaisons des résultats

- Comparaison entre ma prise en charge, et celle proposé par Claude Chanussot et Aude Quesnot.

Autres protocoles, et nouvelles recommandations

- Sur le plan articulaire

- Sur le plan CTV

- Devenir du genou traumatique

- L’importance de la prévention de la gonarthrose secondaire

- Le rôle de la balnéothérapie

- PRP, traitement d’avenir contre l’arthrose après les fractures articulaires des articulations
portantes (+genou)
 Problèmes et difficultés rencontrés

Avec les patients

D’autres problèmes

Réflexion personnelle

Conclusion

Références bibliographiques

Annexe
I. Introduction :
La fracture du plateau tibial est une fracture au niveau de l’extrémité supérieure du tibia. Le trait de
fracture peut séparer un fragment articulaire recouvert de cartilage. La fracture est alors dite
articulaire.
Il est très important de réduire de façon la plus précise possible la fracture au niveau du cartilage car
s’il persiste un défaut il y a un grand risque d’évolution vers une arthrose du genou à cause d’une
raideur qui persiste ou un cal vicieux ou une laxité articulaire .

On distingue:
les fractures du plateau tibial externe,
les fractures du plateau tibial interne et
les fractures dites spino bi-tubérositaires qui touchent les deux plateaux tibiaux.

Les fractures des plateaux tibiaux constituent un problème de santé de plus en plus
préoccupant tant par leur fréquence de plus en plus croissante favorisée par la recrudescence des
accidents de la voie publique que par les complications auxquelles elles peuvent exposer.

Le dispositif de PEC de ce genre de pathologies traumatologiques se heurte à plusieurs

contraintes limitant son efficacité. Dans ce domaine, la kinésithérapie constitue un maillon
essentiel de la PEC de ces fractures que ce soit en post opératoire immédiat, secondaire ou tardif.

Les patients choisis pour ce mémoire, m’ont été confiés pour une prise en charge d’environ 12
semaines, puisque les fractures des Plateaux tibiaux, nécessitent en général 3 mois avant d’obtenir une
consolidation suffisante pour appuyer sur le MI.

D’après ce que j’ai remarquée, les fractures des PT, sont sous estimées, banalisées, et négligées
par la plupart des kinésithérapeutes, malgré la grande liste de complications qui peuvent survenir, et
malgré que tout les auteurs (Kapandji ,[Link] , J.-C. Chanussot , Yves xhardez) insistent de ne pas
sous estimer cette fracture.

1- Sur le plan épidémiologique :

une étude rétrospective qui s’est étendue sur une période de 5ans et a concerné 75 cas de
fractures des plateaux tibiaux.
Résultats : Les fractures des plateaux tibiaux ont représenté 2,5% des traumatismes et 8,5% des
fractures du membre inférieur. L’âge moyen était de 42,7 ans avec un sex-ratio de 2,9 en faveur des
hommes. Les accidents de la voie publique ont été les principales circonstances survenues (84,0%). Le
membre inférieur gauche a été concerné dans 39 cas, le droit dans 35 cas. Le plateau tibial latéral a été
atteint dans 43 cas, le médial dans 12 cas et les deux plateaux dans 20 cas. La majorité des lésions
élémentaires étaient des fractures enfoncement-séparation. Selon la classification de Duparc et Ficat,
nous avons noté 29 cas de fractures uni-tubérositaires, 22 cas de fractures spino-tubérositaires et 24
cas de fractures bitubérositaires. Plusieurs modalités thérapeutiques ont été utilisées. Le traitement
chirurgical a été réalisé dans 28 cas. Le recul moyen a été de 13 mois. Nous avons noté une
dégradation de la qualité de la réduction (26 cas de très bonne et bonne qualité de la réduction). Le
déficit de l’extension a été en moyenne de 8° avec un maximum de 24° chez deux patients.
« Fractures Des Plateaux Tibiaux : Aspects Epidémiologiques Et Thérapeutiques , A Abalo, S
Ouedraogo, YE James, A Walla, A Dossim »

Absence de données épidémiologique au Maroc, mais vue que le Maroc est placé à la tête des
pays qui enregistrent des centaines de morts provoqués par les accidents de la route, et des milliers
de blessés, le nombre des fractures des PT doit être important au Maroc .
Par les chiffres suivants :
« En 2008, le Maroc a dénombré 64.715 accidents de la circulation qui ont fait 4162 morts, 12.406
blessés graves et 85.915 blessés légers »

2- Les buts de mon étude sont :

Faire une recherche bibliographique, pour affiner, et adapter et mettre en place une rééducation
des fractures des plateaux tibiaux, selon la localisation, la complexité et le type de fracture, et les
complications associées, la méthode thérapeutique sera différente.

Je me suis donc demandée quels principes nous devions respecter pour le gain d’amplitude
articulaire et de renforcement musculaire et l’adaptation dans la vie courante, sans pour autant
négliger le passé de SDRC 1 de mon premier patient, et quels moyens kinésithérapiques seraient alors
adaptés à ces deux éléments à la fois, parce que le SDRC 1 de mon patient pouvant être réveillé par
une rééducation mal adaptée , dans un défi de plus à la prise en charge ?

Et pour le deuxième patient, qui présente d’autres fractures du MS et MI, comment on peut
adapter le traitement de la fracture du PT en présence d’autres fractures, et sans nuire au consolidation
de ces fractures ?

Pour la troisième patiente, qui présente une complication neurologique, comment travailler les
muscles sans entraîner des mouvements au niveau des foyers de la fracture ?

La 4éme patiente, qui présente des troubles cognitifs, comment travailler sur le plan fonctionnel, (
marche avec cannes, montée et descente des escaliers ) et sur le plan proprioceptif, en prenant en
considération ces troubles de mémoires ?

Un des buts de mon étude est de montrer les difficultés de la prise en charge kinésithérapique des
fractures des plateaux tibiaux.

Les fractures des plateaux tibiaux entraînent une perte de la congruence articulaire, et des défauts
d’axes, alors le troisième but de mon étude est de montrer l’importance de la prévention et de
l’économie articulaire pour diminuer les risques de développer une arthrose précoce, et par quels
moyens on peut prévenir ça ?
 I- Matériels et Méthodes :
1. Type de l’étude :
J’ai choisi de faire une étude de cas dans ma méthode de recherche et de réalisation de mémoire, Une
série de cas : 4 patients ,

avant tout l’étude de cas est un moyen d'étudier. Faire une ou plusieurs études de cas consiste donc
avant tout à partir d'un ou de plusieurs exemples réels, et puisque j’ai travaillé avec 4 patients, l’étude
de cas va consister à faire une description de la prise en charge de ces patients et faire une
comparaisons, sans comparaison avec un groupe témoin ou un autre groupe de cas.

J’ai travaillé avec 4 patients qui présentent une fracture du plateau tibial, mais les contextes sont
différents pour obtenir une connaissance approfondie dans ce sujet.

Site d’investigation
L’étude a été entreprise au niveau du centre régional de rééducation et d’appareillage de Marrakech.

2 Les concepts à l’étude :

Fracture : Lésion concernant l'os qui entraîne de façon plus ou moins importante une rupture de sa
continuité (une cassure). Il s’agit en général d’un traumatisme important et direct (fracture à l’endroit
du choc) ou indirect (torsion), mais une simple chute de sa propre hauteur sur un os fragile, peut
suffire à créer une fracture (fracture tassement si l’os spongieux, l’ostéoporose chez les sujets âgés) :
Docteur Pascal Gleyze , Chirurgien orthopédiste

Genou : Le genou est une articulation complexe, à la fois mobile, souple, solide et résistante. Il
supporte le poids du corps et lui permet ses multiples activités sportives. Dr V. Chassaing

Plateau tibial : « face supérieure du tibia représentant une sorte de plateau horizontal dans
lequel on distingue 3 parties : deux latérales articulaires, les cavités glénoïdes sur lesquelles
sont posées les ménisques, et une médiane, l’épine tibiale sur laquelle s’insère le ligament
croisé antérieur du genou. Le plateau tibial s’articule avec les condyles fémoraux (cf. condyles
fémoraux) et forment la charpente osseuse du genou. » Dr David CATTAN chirurgien
orthopédique Spécialiste en chirurgie du genou - Techniques Arthroscopiques - Prothèses

Kinésithérapie : « La masso-kinésithérapie (physiotherapy) est une discipline de santé, une science

clinique de l’humain et un art. Elle est centrée sur le mouvement et l’activité de la personne.

La masso-kinésithérapie, exercée dans un but thérapeutique ou non, intervient à partir d’un diagnostic
kinésithérapique et de l’évaluation concomitante à l’acte, notamment au moyen de techniques
éducatives, manuelles et instrumentales. Elle favorise le maintien ou l’amélioration de la santé
physique, psychique et sociale, la gestion du handicap et le mieux-être des personnes» conseil
national de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes

Raideur : Gêne ou limitation plus ou moins importante des mouvements articulaires au niveau des
membres ou de la colonne vertébrale. l'ouvrage « Larousse Médical
Laxité : « Terme issu du latin laxitas signifiant relâchement, et indiquant le manque de tension et de
résistance de certains tissus , se traduit par une élasticité hors norme des articulations, de la peau ou
des muscles. Les cas les plus fréquents d'hyper laxité concernent l'élasticité des ligaments lorsqu'elle
concerne les articulations, cette affection peut être à l'origine de tendinites ou d'une luxation. » docteur
Pierrick HORDE

Arthrose : L’arthrose est la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent
l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral. Ce déséquilibre
peut être initié par de multiples facteurs : génétiques, de développement, métaboliques et
traumatiques. L’arthrose touche tous les tissus de l’articulation et se manifeste par des modifications
morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice
cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du
cartilage articulaire, une sclérose de l’os sous-chondral avec production d’ostéophytes et de kystes
sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et raideur articulaires,
un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d’inflammation locale» l’OMS et
l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (1994)

3 Population a étudié :
Patient Eléments influençant la rééducation
Patient 1 : patient Mr [Link], âgé de 37 ans présente une fracture du PTE, il a des
antécédents d’algodystrophie post
traumatique
Patient 2 : Mr R, âgé de 19 ans une fracture complexe des plateaux tibiaux,
dans un contexte de polytraumatisé (fracture
du diaphyse F et fracture de la fibula et
fracture du poignet droit), jeune et actif.

Patient 3 : Mme [Link], elle a 58 ans présente une fracture séparation du PTI avec
lésions neurologiques, traitée par une plaque
vissée interne. Patiente est diabétique et
hyper tendue.
Patient 4 : Mme H,S, elle a 55 ans patiente présente une fracture tassement du
PTE, traitée par une greffe iliaque et plaque
vissée.
sur le plan cognitif, la patiente a des troubles
de mémoire à court terme.
 Méthodes d’échantillonnage , critères d’inclusion et d’exclusion :
Méthode d’échantillonnage est non probabiliste, la sélection n’était pas par un tirage aléatoire, j’ai
choisi des patients, dans différents contextes, ( âge, sexe, complications associées…) cités dans le
tableaux pour obtenir une connaissance approfondie dans ce sujet.

Critères d’exclusion : tout patient présente une fracture classique d’un des plateaux tibiaux, sans
complications, sans antécédents, sans maladies associés ..

Instruments utilisés pour collecter les donnés :

Un goniomètre est un
appareil ou ruban à mesurer est Pèse personne : permet
un capteur servant à un instrument de d’évaluer l’appui sur les
mesurer les angles , et mesure formé membres , et suivre la reprise
mettre en évidence une d'un ruban gradué, utilisé d’appui selon les consignes
limitation articulaire. pour mesurer les chirurgicaux
circonférences de cuisses,
mollets, pour chiffrer
l’amyotrophie, utilisé ainsi
pour mesurer la longueur de
MI pour chercher s’il y a une
inégalité de longueur .
 la main et les doigts du kiné :

 approche manuelle du gonflement et de la température

cutanée
 massage diagnostic de la mobilité des ailerons rotuliens,
adhérence cicatriciels.
 Test d’épanchement articulaire
 Palpation des contractures
 Tester la mobilité et la stabilité du genou .

4 Considérations éthiques :
Autorisation de faire l’étude au sein du centre de régional de rééducation et d’appareillage de
Marrakech par :

 Dr Younsi, Rhumatologue, chef de service .

 Mr hassan Dirai, cadre kinésithérapeute au centre .

Respect de l’anonymat des patients, et les visages ne sont pas apparents sur les photos.

Absence de formulaire de consentement avec les patients, puisque la PEC kinésithérapique de

leur traumatismes, c’est pas un traitement de choix.
 5 Méthode de collecte de donnés :

Bilans initiaux type :

Date du bilans

Dossier du patient : avec une interrogatoire minutieuse : Questions précises, compréhensibles et sans
ambiguïté

Nom, Prénom, âge, Situation familiale,

Profession, Loisirs : conséquences du traumatisme sur le travail et les activités
Sport, oui ou non ? Régularité ou irrégularité dans l’activité sportive,
Antécédents ? Personnels, familiaux ?
Maison, ascenseur, escaliers ?
Prescription Médicale de la rééducation.
Histoire de la maladie : Accident, Quand ? Où ? Comment ?
Traitement , Quand ? Principe et But ? Moyens ? Pronostic ?
Données radiologiques : Contrôle radiologique, Quand ? Résultats ?
Projets du patient : Travail, sport,….

Bilan des grandes fonctions : Les fonctions respiratoires, Cardiovasculaire, digestives, cognitives,

Bilan de la douleur :

Intensité par l’échelle visuelle analogique (EVA) ? Douleurs Globales ou localisées ? Horaire et
moment d’apparition ? Type ?
Douleurs provoquées par des points de tensions ou des contractures au niveau des muscles
Facteurs déclenchant des douleurs :
La palpation : autour de la capsule, ligaments ?
Les mouvements : lors d’une mise en tension d’un ligament ou d’une capsule dans une articulation
présentant un épanchement.
Douleurs aux mobilisations passives : il s’agit surtout d’un problème articulaire, si les douleurs sont
déclenchées par les mobilisations actives, le problème est donc musculaire .
Bilan CTV :

Inspection, et palpation : se font toujours en bilatéral pour comparer.

Résultats :
 Genou Oedeme vasculaire Le godet

Oedeme lymphatique Signe de stimmer

Epanchement signe de choc rotulien

articulaire

hématome , ecchymose Présence ou absence

la température cutanée Inflammation / hydarthrose …

Cicatrice Fils ? Adhérence ?

L’état des berges .
Allodynie ? Hyper ou hypoesthésie ?..

Cul de sac => Adhérence de cul de sac quadricipital : blocage ou non

quadricipital en essayant d’abaisser la rotule et en essayant de déplacer le
tendon quadricipital

Pouls local Pouls poplité

Mollet Phlebite Signes de Phlébite : signe de Homans, sensation d’angoisse

décrite pas le patient , chaleur au niveau du mollet ,
diminution du ballant du mollet, lacis veineux superficiel
unilatéral ,
Signe de Pancarte +

Varicosité Présence de varices ou absence

Bilan articulaire :

Quantitatif : Goniométrie des articulations sus et sous jacentes

Goniométrie de l’articulation concernée

Qualitatif : les Causes en fonctions du Freins en fin d’amplitude :

 Frein dure : butée osseuse

 Frein Mou : hypo extensibilité d’un muscle ou groupe musculaire bi-articulaire.
 Frein plastique : rétraction capsulaire
 Frein élastique : cause ligamentaire
Bilan morphologique :

 Le poids, notion dse contraintes mécaniques en charge

 Taille, notion d’équilibre (distance centre de gravité –sol)
 IMC

Biométrie :

Morpho statique :

Pour apprécier la manière propre à chaque individu à s’adapter aux contraintes de la pesanteur ou
d’une pathologie ou d’une attitude. Il doit être précis, complet.

Mesure comparative de la longueur des deux membres inférieurs en décharge, avec une rotation
symétrique des coxo fémorales.

Puis en charge ( en phase d’appui total )

MI : distance EIAS- malleole externe

Si présence d’inégalité, il faut préciser, le segment, le type de l’inégalité, et la cause.

Mesure segmentaire
EIAS-Gr trochanter
Gr trochanter-Interligne
articulaire du genou
Interligne – malleole externe

 Une vraie inégalité, elle est structurale due à un raccourcissement/allongement osseux

 Fausse inégalité : due au flessum ou recurvatum du genou ou des asymétries de contraction ou

du tonus musculaire, ou la présence de déformations des MI : varum, valgum du genou, équin,
talus du pied

Bilan Musculaire :

Appréciation de l’amyotrophie par des Mesures centimétriques comparatives de la trophicité des

cuisses et les mollets :

Repères Muscles concernés par la mesure

5 premiers « vaste interne »
centimètres en dessus
de la base de la rotule
 Deuxième 5 cm en « vaste externe »
dessus de la base de
la rotule
15 cm en dessus de la Les deux vastes + le droit antérieur
base de la rotule
20 cm en dessus de la Le Quadriceps + IJ
base de la rotule
10 à 15 cm en Triceps sural
dessous de l’apex de
la rotule

Cotation de la force des groupes musculaires en inspirant de la cotation du testing, cette cotation
prévoit 6 niveaux :

0 Aucune contraction.

1 Contraction visible n’entraînant aucun mouvement.

2 Contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur.

3 Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.

4 Contraction permettant le mouvement contre la résistance.

5 Force musculaire normale

+ la force global des muscles des MS , surtout le triceps brachial pour obtenir le béquillage.
Testing analytique de chaque muscle en cas d’atteinte neurologique périphérique.
Test de Hypo extensibilité par : l’étirement, sert a apprécier la souplesse des chaînes musculo-
aponévrotiques, à objectiver un déséquilibre de tensions entre chaînes antérieures et postérieures, pour
les muscles surtout bi-articulaires.
Quel muscle ?
Types : Hypo extensibilité active ou passive ?
Contracture évaluée par : douleurs à la rénitence, à l’étirement, à la contraction résistée .
Points de tensions musculaires .

Bilan de la sensibilité :

 Sensibilité superficielle :

La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier et du
genou
La sensibilité descriminative entre deux points : Test de weber sur la face antérieure du genou

 Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés Sensibilité
kinésithesique : Perception du mouvement, et son sens .

Bilan Fonctionnel :

Evaluation de l’autonomie du patient, les possibilités d’indépendance du patient tant dans la vie privée
que professionnelle.

On va évaluer les gestes de la vie courante, l’harmonisation et la coordination, la vitesse dans tous ces
gestes.

L’habillage, sa toilette, Transferts dans le lit et assis-debout.

La marche du sujet, son équilibre ? Aides techniques ? Périmètre de la marche .

Montée et descente des escaliers ?

Degré d’impotence fonctionnelle ?

On peut résumer dans ce score : 7 points pour chaque case, pour faire 126
Bilan psychologique :
Les facteurs psychologiques sont également à prendre en considération.
Etat psychique du patient et l’importance du retentissement de sa maladie et de son traitement sur
celui-ci.
 Coopération, Motivation ? Quand ?
 Anxiété ? Quand ?

Diagnostique kinésithérapique :

Le diagnostique kinésithérapique permet de choisir les actes les plus appropriés, il s’agit d’un
processus d’analyse des déficiences et incapacités observées et mesurées, permet également d’évaluer
le pronostic fonctionnel dont les déductions permettent :

De préciser les objectifs et principes de la rééducation en fonction de chaque dominante.

Bilan final type :

En plus du bilan de la douleur, Bilan CTV, Bilan articulaire, Bilan Musculaire, Bilan sensitif, Bilan
Fonctionnel.

J’ai ajouté ces bilans :

un Bilan de la stabilité du genou ,

un bilan de la répartition du poids sur les MI et un bilan d’équilibre .

Bilan de la stabilité du genou :

la stabilité active du genou :

Le patient doit maintenir son équilibre en unipodal sur le membre gauche, lorsque le segment fémoral
et tibial sont dans le même axe, le patient arrivait à maintenir son genou stable , la stabilité pour ce
test est surtout passive grâce à l’appui des éléments osseux qui permettent le verrouillage du genou.

 Puis avec flexion de 20° de son genou à tester, si le patient n’arrive pas à maintenir l’équilibre,
avec une sensation de faiblesse musculaire, patient présente une instabilité active par un déficit
proprioceptif et faiblesse du quadriceps.

La stabilité passive : Testing ligamentaire :

Laxité frontale :
Pour le ligament latéral interne on cherche une laxité interne en extension par un valgus du genou,
puis en flexion à 30°,

Pour le ligament latéral externe : On teste la laxité externe en extension, par un varus du genou, puis
en flexion à 30°.

Laxité sagittale :

pour apprécier la laxité antérieure, on effectue le test de Lachman-Trillat à 20° de flexion qui est dur
(LCA intact), mou (LCA rompu), ou retardé (LCA distendu ou cicatrisation partielle).

La laxité postérieure se traduit par un avalement de la tubérosité tibiale de profil, et un tiroir postérieur
direct positif à 90° de flexion.

Test du poids d’appui sur le membre lésé :

Patient se met debout sur deux balances.

Patient doit essayer de mettre le maximum de poids sur chacun de ces membres inf dans les limites
des douleurs.

 On note la différence entre le poids maximal sur le membre blessé et le membre sain.

Equilibre

bipodal yeux fermés :

Pieds nus : Avec un Déséquilibre intrinsèque : debout, yeux fermés, j’ai demandé au patient d’élever
un membre sup, de faire des rotations de la tête, le patient maintient son équilibre mais avec des
difficultés.

Puis déséquilibre extrinsèque : avec poussées déséquilibrantes, vers l’avant, l’arrière, latéralement et
on note la présence ou l’absence réaction du parachute, la rapidité.

On note également la différence entre :

 Le temps de maintien en unipodal sur le membre lésé et le temps de maintien en équilibre en

unipodal sur le membre sain
 La Rééducation :
La rééducation débute le lendemain de l’intervention et s’étend sur une période de 3 à 6 mois.

Cette kinésithérapie est initiée en hospitalisation dans un service de rééducation fonctionnelle et le

relais peut être pris ensuite en libéral.

L’appui total n’est en règle générale pas donné avant 90 jours.

L’importance donnée à l’interdiction d’appui est difficile à faire respecter :

- Chez les sujets jeunes quand le genou est indolore et que les fonctions articulaires et
musculaires ont récupéré ;

- Chez les sujets âgés qui ont des difficultés physiques pour soulager constamment l’appui.

Les deux grandes complications dont il faut garder l’éventualité en permanence à l’esprit sont :

- D’une part le risque de raideur du genou ;

- D’autre part la possibilité d’une laxité liée à un enfoncement résiduel du plateau tibial et/ou
l’association à une laxité ligamentaire.

Comme nous l’avons déjà évoqué, la difficulté de la prise ne charge est double lorsque ces deux
facteurs sont intrinqués car tout secteur articulaire récupéré devra être stabilisé par un travail
musculaire et proprioceptif intensifs, avant d’aller plus avant dans le gain articulaire.

Protocole de rééducation après une fracture du plateau tibial ostéosynthésée

Traitement 1 ier Début de la Nouvelle

chirurgical Contrôle prise en charge radiographie
Progression de
radiologiqu kinésithérapiqu
l’appui à partir de
e e
75j, jusqu'à l’appui

J0 Après 3 semaines : début de A J75 : total à J90

consolidation, Autorisation de
l’appui ou non ?
Phase post opératoire J21 à J75 (avant consolidation)
Objectifs :

 Apprendre au sujet à s’autonomiser avec des cannes et à réaliser seul des exercices types.

 Prévenir les complications thromboemboliques, cutanées, cicatricielles, infectieuses, etc…

 Résorber les phénomènes algiques et inflammatoires, notamment l’épanchement intra-

articulaire, liés à l’intervention, évaluer régulièrement la douleur ainsi que la consommation
d’antalgiques.

 Mobiliser les plans de glissements du genou et la cicatrice (après l’ablation des fils).

 Supprimer les réflexes de protection

 Récupérer des amplitudes d’extension-flexion de 0°-90° à J45, pour retrouver une mobilité
fonctionnelle du membre inférieur gauche ;

 Obtenir le verrouillage du genou en extension complète à J45

 La position de la hanche influençant le rendement du genou, il conviendra de proposer au

patient des exercices pour son genou en variant le positionnement de l’articulation proximale.

 Obtenir un pas contact parfait à la marche et dans la montée et descente des escaliers entre J21
et J30

 Traiter les éventuelles pathologies associées :

 traiter l’entorse du ligament collatéral médial ou latéral, se méfier de ses complications :

syndrome de palmer, syndrome de pellegrinistieda.

 obtenir le réveil des muscles altérés par la lésion du nerf sciatique, entreprendre des techniques
de stimulations musculaires spécifiques

 Améliorer la stabilité dynamique tridimensionnelle du genou en décharge.

 Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire et la surcharge

pondérale,

 optimiser la marche et l'indépendance dans les activités de la vie quotidienne.

 Réaliser un entretien physique général.

Principes :

Ils sont applicables dès la réalisation des bilans :

 respecter l'algie et rester infra-douloureux,

  respecter la fatigabilité,

 Vérifier quotidiennement l’absence de complications cicatricielles, thromboemboliques,

infectieuses,
 Vérifier également les signes un syndrome douloureux régional complexe :
 Asymétrie thermique 82%
 Raideur 78%
 Sudation anormale unilatérale 57%
 Allodynie au toucher

 Rétraction aponévrotique et/ ou tendineuse.

 Oedème locorégional.
« La prévalence de l’algodystrophie après une fracture est diversement appréciée selon les
auteurs, 35% après fracture du poignet, 30% après fractures tibiales»Algodystrophie post-
traumatique réalisé par le FIFPL (fonds interprofessionnel de formation des professionnels
libéraux)

 port de l'attelle et releveur pour les patients présentent des lésions neurologiques

 Surveiller la cicatrisation cutanée : les fils sont enlevés en général à J21.

 Glacer systématiquement le genou à raison de 3 fois au minimum par jour.

 Si poussée douloureuse et/ou épanchement : interrompre momentanément toute rééducation

active

Respecter le montage :

- Aucun appui n’est autorisé à cette phase ;

- Pas de porte-à-faux sur le foyer fracturaire ;

- Jamais de mobilisation vers le valgus si c’est fracture du PTE

- Jamais de mobilisation vers le varus si c’est fracture du PTI

- Utilisation de prises mobilisatrices courtes ;

- Pas de contraintes en flexion, torsion, cisaillement ni en compression ;

- Eviter le travail musculaire contre résistances (surtout si c’est des résistances distales) ;

- Priorité au travail musculaire en poutre composite faisant appel à des chaînes cinétiques
parallèles ;

- Si le genou est laxe, mise en place d’une attelle articulée.

- Une flexion dorsale prudente de l’articulation talocrurale

- Proscrire toute mobilisation spécifique de la tibiofibulaire supérieure et inférieure avant
consolidation

Dominante éducative :

 Apprendre aux sujets à réaliser correctement ses transferts.

 Demander aux sujets de veiller à l’hygiène des bas de contention

 Demander aux sujets de se pouvoir d’un chaussage correct antidérapant (tennis à fermeture
velcro)

 Expliquer pourquoi il faut éviter une position en flexum antalgique et les contraintes en valgus
ou en varus.

 Expliquer aux patients l’intérêt de mettre systématiquement un arceau pour éviter l’équin.

 Indiquer quels sont les risques de chute à éviter, dans la chambre, couloirs, marche extérieure,
domicile, douche.

 Réaliser le soir des postures d’extension, sans porte-à-faux pour le foyer, associées à un travail
isométrique du quadriceps, associées à une dorsiflexion active prudente des chevilles, des
cures courtes assis au bord du lit jambes pendantes, une ventilation abdomino-diaphragmatique

 Entreprendre une cryothérapie pluriquotidienne systématique associée à une cure de déclive.

 Autonomiser les sujets avec leur cadres de marche ou ses cannes

 Apprendre aux patients à réaliser des « push-up » régulièrement au fauteuil afin de soulager
ses appuis.

Antalgique, cutanée, trophique et circulatoire :

 Mise en place d’une bande ou d’un bas de contention avant le lever.

 Pour lutter contre les adhérences, on réalise des massages. Le patient est allongé en décubitus
dorsal, les genoux initialement en rectitude. Puis en progression, nous augmentons la flexion
afin de travailler dans une position de mise en tension. L’objectif des techniques mises en
place est d’augmenter l’élasticité et l’extensibilité des tissus cicatriciels. Nous réalisons des
pétrissages superficiels avec des prises fines à trois doigts, ainsi que des étirements cutanés
doux, inspirés des techniques de fascia thérapie.
 Résorption des douleurs et des réactions inflammatoires locales par une cryothérapie
pluriquotidienne dans un but sensitivomoteur pour ses effets antalgiques par activation du
Gâte-Control et par la diminution de la vitesse de conduction algique, et ses effets
vasomoteurs en créant une vasoconstriction capillaire et favorise la résorption de l’œdème
par augmentation de perméabilité des tissus et vaisseaux. L’application de la glace était
souvent réalisée dans une posture en extension pour un gain articulaire et en déclive pour
favoriser la résorption de l’œdème.

 Cryothérapie par enveloppement avant et après la séance de kiné : J’ai veillé à placer un tissu
entre le pack de froid et la peau pour favoriser la diffusion du froid et éviter les brûlures de
contact. Cela a permis de soulager les patients (de par l’effet antalgique) et lutte contre
hydarthrose et de favoriser la mobilisation du genou. Lors de la prise en charge, elle a été
appliquée lors de l’utilisation de l’arthromoteur lorsque les séances étaient difficiles. Le
froid a été appliqué en fin de séance pendant 20 minutes.

 L’emploi d’une stimulation électrique transcutanée de basse fréquence à visée antalgique ;

cette électrostimulation peut être aussi réalisée sur le trajet du nerf atteint en cas de névralgies.

 Massage de la cicatrice, a été accompli dès que cela a été possible après le retrait du
pansement, et l’ablation des fils. Il a été fait au début à distance de la cicatrice avec la pulpe
des doigts. Puis rapidement, elle a été mobilisée en torsion afin de décoller la peau des plans
sous- jacents. Une zone d’adhérence au niveau des broches du plateau tibial reste présente.
Les manœuvres sont indolores. Au fur et à mesure de la prise en charge, les manœuvres sont
ensuite faites plus près de la cicatrice et plus insistantes, avec des frictions avec la pulpe des
doigts associées.

Massage cicatriciel : des frictions des berges avec les pouces

 Massage circulatoire et drainage lymphatique manuel pour limiter la stase liquidienne : Des
manœuvres de pétrissage profond dans le sens disto-proximal sur les grosses masses
 musculaires (gastrocnémiens, quadriceps) sont utilisées pour tordre et vider les muscles à
l’image d’une éponge

 Mise en position déclive du membre inférieur par surélévation du pied du lit pour faciliter le
retour veineux. («En surélevant les pieds de 10° au-dessus de l‘horizontale, on augmente la
vélocité du flux veineux de 30 %»).

 Massage de type : semelle de Lejars pour effet de stimuler les récepteurs à la sensibilité
superficielle de la voûte plantaire pour la préparation à l’appui.

 La flexion plantaire et la flexion dorsale actives participent à la chasse veineuse,

également la flexion extension actives des orteils.

 Une mobilisation des culs-de-sac . Le mouvement est lent (3 secondes) afin de laisser le temps
au cul-de-sac de s’étirer et de permettre au liquide de s’évacuer. Je demande ensuite une
contraction du quadriceps, jambe en rectitude, ce qui sollicite le muscle crural. Ce muscle a
pour action de déplisser le cul-de-sac sous-quadricipital. Nous réalisons aussi la manœuvre
de Gomolitsky qui consiste à effectuer des pressions glissées de part et d’autre de la patella
avec les pouces, du distal vers le proximal. Pour une action à la fois sur l’épanchement et la
préparation à la mobilisation du genou, nous exécutons des mouvements spécifiques de
l’articulation fémoro-patellaire tels que le mouvement de compression, de tangage (empêcher
l’ascension de la patella) . Nous insistons sur le mouvement dans la direction caudale et
médiale ce qui permet d’initier l’engagement de la patella lors de la flexion puisque cette
dernière suit la gorge de la trochlée.

Dominante pulmonaire :

 la diminution d’activité physique et la position décubitus dorsal ou assise peuvent engendrer

une perte de la capacité vitale pulmonaire.

 L’exercice exécuté se rapproche de la ventilation dirigée diaphragmatique. Le patient est en

décubitus dorsal, la consigne est d’inspirer lentement par le nez, de gonfler le ventre en
premier puis la cage thoracique au maximum. Je vérifie que le patient ne creuse pas au niveau
lombaire. Puis il expire lentement par la bouche, vide la cage thoracique puis le ventre au
maximum tout en plaquant les lombaires sur le lit. Cela permet la contraction du transverse de
l’abdomen. Entre chaque inspiration et expiration une apnée de 5 secondes est réalisée.
L’apnée inspiratoire effectuée permet à l’air de circuler dans toutes les parties du poumon.

Myo aponévrotique :
 Etirement et contracter-relâcher a minima du triceps sural et des muscles sous-pelviens.

 Massage du cul de sac sous quadricipital, des ailerons patellaires et du quadriceps associé à du
contracter-relâcher a minima à différents degrés de flexion du genou, avec des prises
manuelles courtes.

 Traits-tirés des tendons des ischio-jambiers.

 D’après A. Trillat le massage du cul de sac sous quadricipital et des ligaments collatéraux
permet d’éviter les adhérences sur les rampes condyliennes et donc prévient la limitation de
flexion de genou. M. Dufour l’appelle «la zone dite de la rampe capsulaire de Chevrier où les
accolements sont vite préjudiciables».

 La mobilisation instrumento-assistée des Tissus mous permettant de rendre la mobilité aux

plans de glissements entre eux, «récupérer la mobilité tissulaire nécessaire au jeu
articulaire ». Le grand avantage des crochets est la possibilité d’agir sur des zones
difficilement accessibles aux doigts. Cette technique a un effet mécanique de fibrolyse. En
effet, les tensions causées par une diminution de mobilité des cloisons inter-aponévrotiques
provoquent des modifications des propriétés tissulaires avec parfois l’apparition de ponts
fibreux pouvant être à l origine de lésions du muscle concerné lors de sa mise en tension.

Application du technique du crochetage sur le jumeaux externe : Permettra de lutter contre les
adhérences du septum intermusculaire entre le jumeaux externe et le long fibulaire ,

 Un massage transversal profond est effectué sur les zones douloureuses telles que les
ligaments collatéral tibial ou fibulaire ainsi que les insertions tendineuses de la patte d’oie
(frictions rythmées profondes, déplacement des doigts perpendiculairement à l’axe
 longitudinal du tendon ou ligament, on agit profondément pour restaurer puis maintenir la
mobilité des tissus et d’après Cyriax avoir une action antalgique et anti-inflammatoire).

Dominante Articulaire :

Mobilisation du bassin

 Lors de la marche, l’hémi-bassin du côté de la jambe portante effectue une rétroversion ; de

l’autre côté (jambe oscillante) l’hémi-bassin réalise une antéversion. Il est intéressant
d’effectuer ces mobilités, dans notre cas en bilatéral afin d’éviter un mouvement de torsion,
pour parer à tout enraidissement dû à l’interdiction de marche. Pour l’antéversion et
rétroversion du bassin, nous mettons un coussin sous les genoux du patient afin d’avoir une
légère flexion de hanche et de détendre les muscles abdominaux. Nous plaçons une main au
niveau de l’ombilic et une autre au niveau lombaire. Pour effectuer le mouvement
d’antéversion, nous demandons au patient de se décoller de la main située au niveau lombaire
dans l’idée de creuser le dos. Les muscles mis en jeu sont le droit fémoral et les carrés des
lombes. Pour la rétroversion, nous lui demandons d’écraser la main située au niveau
dorsal tout en rentrant le ventre. Les muscles mis en jeu sont les grands droits de
l’abdomen et les ischio-jambiers.

 Sur l'articulation coxo-fémorale : le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin est
positionné sous le creux poplité afin de déverrouiller le genou. Le membre controlatéral est
en extension. Le dosseret de la table est relevé d'un angle de 30°. Par le biais d'une prise en
berceau, soutenant le membre, nous imprimons des mouvements physiologiques de flexion,
extension, abduction, adduction, de rotations médiale et latérale, et de circumduction. La
position de congruence capsulaire est recherchée en combinant : l’extension –abduction-
rotation médiale.

Les mouvements de rotations de hanche chez le patient qui présente la fracture de la diaphyse F sont contre
indiqués puisque il est traité par un ECM non verrouillé

Mobilisation du genou :

 Mobilisations multidirectionnelles de la patella. : L’articulation fémoro-patellaire est

mobilisée passivement le genou en extension afin de libérer le jeu patellaire, entretenir
l'extensibilité des tissus péri-articulaires. La mobilisation de manière transversale met en
 tension les rétinaculums patellaires. La prise mobilisatrice est large et la poussée s’effectue
avec les deux pouces et les deux index, et de manière longitudinale pour déplisser le cul de
sac sous quadricipital d’après J. Pierron ; et elle est importante pour pouvoir gagner en flexion
car la patella, lors de ce mouvement, effectue un déplacement linéaire du triple de sa hauteur.
La patella est amenée vers le bas avec la première commissure de la main crâniale du
kinésithérapeute. Il est important d’y associer le massage des plans de glissement et du cul de
sac sous quadricipital.

Puis on associe les mouvements de flexion de genou à l’abaissement de la patella et le

mouvement d’extension à l’ascension de celle-ci.

Mobilisation de la rotule dans le sens longitudinal, genou en extension

 Mise sur arthromoteur dans un secteur infra douloureux avec cryothérapie, à vitesse
excessivement lente. L’angulation est réglée avec les sujets qui me signalent l’angulation
maximale de flexion supportable. Ensuite je leurs laisse la télécommande et, quand au bout de
plusieurs minutes la douleur a diminué, les patients ont comme consigne d’augmenter la
flexion de par pallier d’un degré, et règlent et gèrent en fonction de la douleur (un cycle
complet de flexion extension sur 3mn).
  Il faut : assurer une parfaite installation du patient, s’assurer de la bonne détente du quadriceps,
on peut réaliser des massages décontracturants sur le corps charnu du quadriceps, et une vessie
de glace enveloppant l’articulation permet de diminuer les phénomènes inflammatoires.

 Mobilisations passives et actives d’entretien de l’articulation fémorotibiale en flexion-

extension pour obtenir une extension totale et une flexion de 90° à J45,

Mais :

 A. Quesnot et J.C. Chanussot interdisent toute mobilisation vers le valgus dans le cas où il
y a fracture du plateau tibial externe sur genou valgum, le bâillement médial sera donc évité
lors des séances sauf pour les bilans. Ainsi l’interdiction de toute mobilisation vers le varus s’il
y a fracture du PTI.

 Proscription de l’installation d’un flessum antalgique et de contraintes en valgus : pas de

coussin sous le genou, pas de latérocubitus controlatéral avec genou en flexion-valgus-rotation
latérale si fracture PTE

Mobilisation de la cheville :

 Mobilisations de la flexion dorsale de la cheville. (Une flexion dorsale prudente de la

talocrural avant consolidation) effectuée après une décoaptation. Le patient complète avec
des auto-mobilisations sur plateau de Freeman.

 Eviter les mobilisations en valgus et ABD de l’arrière pied si fracture du PTE, et éviter
mobilisation en varus et ADD si fracture du PTI

 L'ensemble de ces mobilisations est effectué sous couvert de tractions induisant un effet de
pompage à caractère antalgique, un appel synovial, et un effet lubrifiant sur l'articulation.
 Dominante Musculaire et neuromusculaire :

Muscles du bassin et de la hanche :

Les groupes musculaires de la ceinture pelvienne sont travaillés en position de flexion- abduction-
rotation latérale (FABER) et de flexion-adduction-rotation médiale (FADIR). Lors du FADIR, une
main du praticien bloque la mobilité iliaque par une contre-prise sur l'épine iliaque antéro-supérieure
homolatérale à l'étirement. Le membre lésé est en flexion maximale soutenue par la deuxième main
du praticien qui amène le genou vers l'épaule opposée. L'action est ciblée sur les muscles
pelvitrochantériens et notamment le piriforme.

Le FABER, quant à lui, offre une efficacité sur les adducteurs de hanche grâce à une contre-
prise sur l'épine iliaque antéro-supérieure opposée à l'étirement et une prise mobilisatrice sur le
condyle interne fémoral qui est projeté en abduction horizontale.

Les exercices de FABER et FADIR : ne sont pas effectués avec les patients qui présentent la
fracture du diaphyse fémoral traité par ECM non verrouillé puisque les rotations sont interdites.

L’exercice de FABER n’est pas réalisé avec les patients qui présentent les Fractures du PTE,
puisque le travail des ADD va aggraver le valgus du genou.

Muscles du Genou :

Exercice par irradiation musculaire

Je débute par la réalisation de déstabilisations périphériques-axiaux-périphériques. Le but est

d’utiliser des muscles gâchettes afin d’induire une contraction sur les muscles cibles. Dans notre cas,
j’ai utilisé les membres supérieurs pour irradier vers les muscles des membres inférieurs. J’ai exécuté
un travail bilatéral des membres supérieurs pour ne pas entraîner de mouvement de torsion au
niveau du bassin. Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous les genoux afin d’éviter
une hyperlordose lombaire. L’exercice consiste à maintenir un bâton, bras tendus vers le plafond et
de résister aux mouvements imprimés. Dans un premier temps, je pousse le bâton vers la tête du
patient. La palpation permet de savoir quels muscles travaillent lors de l’exercice. Les muscles
sollicités sont les extenseurs d’épaule, les abdominaux, les fléchisseurs de hanches et les fléchisseurs
de genoux. Dans un second temps, nous tirons le bâton vers les pieds. Les muscles ciblés sont
les fléchisseurs d’épaule, les érecteurs du rachis, les extenseurs de hanche et extenseurs de genoux.
Travail statique intermittent (TSI)

Pour stimuler la contractilité du quadriceps, le patient est en décubitus dorsal, un coussin est disposé
au-dessus du creux poplité, je place une main sur le quadriceps. La consigne est d’écraser le coussin.
Nous précédons la contraction musculaire d’un stretch-reflex ; ce stretch est réalisé par un vif et
bref étirement des fibres à l’aide de la main et permet de faciliter et de renforcer la contraction du
muscle. La contraction est maintenue 6 secondes et est suivie d’un temps de relâchement de 6
secondes. Nous réalisons 3 séries de 10 contractions.

Cet exercice sollicite le quadriceps (avec décollement du talon) les ischio-jambiers ainsi que le
triceps (avec appui du talon). Le travail de co- contraction permet une impaction ce qui sollicite
la consolidation osseuse et permet d’acquérir un bon verrouillage actif du genou.

En vérifiant l’ascension de la rotule, c’est l’élément moteur de ce mouvement.

Exercice de l’écrasement du coussin :

En chaîne ouverte : travail du Q en chaîne fermé : travail du Q, IJ,

Et Gastrocnémiens
Les rotateurs médiaux et latéraux de genou :

Ils sont composés d’après M. Cazenave et P. Gouilly, pour les rotateurs médiaux : du
vaste médial, du poplité, des ischio-jambiers médiaux (le semi-membraneux et le semi-tendineux),
du sartorius et du gracile. Le mode excentrique est privilégié car ils fonctionnent la plupart du
temps en freinant la rotation latérale. Les rotateurs latéraux quant à eux sont le vaste latéral, le
biceps fémoral, et le tenseur du facsia lata.

Pour la fracture du PTE sur genou en valgus : travail surtout des Rotateurs internes

Et si fracture du PTI et genou en varus : travail surtout des Rotateurs externes du genou.

Les haubans médial et latéral du genou :

Le hauban médial est composé : des muscles de la patte d’oie (sartorius, semi- tendineux,
gracile), du semi-membraneux, du vaste médial du quadriceps, du grand adducteur et du
gastrocnémien médial. Ils assurent la fermeture du compartiment fémoro-tibial médial, contrôlent le
valgus et la rotation latérale.

Pour solliciter l’haubanage musculaire médial dans le mouvement de varus on demande une
contraction des adducteurs de hanche et on fait varier le degré de flexion de genou (plus il est fléchit
et plus les rotateurs médiaux interviennent).

Les muscles du tractus ilio-tibial, le biceps fémoral, le vaste latéral du quadriceps et le

gastrocnémien latéral assurent la fermeture du compartiment fémoro-tibial latéral, et contrôlent le
varus et la rotation médiale. Or A. Quesnot et J.C. Chanussot interdisent toute mobilisation vers le
valgus dans ce type de fracture donc on sollicitera les abducteurs de hanche mais on évitera de
travailler le genou fléchit afin de ne pas solliciter les rotateurs médiaux (ce qui entraînerait un
valgus).

attention à la situation et à l’orientation des traits de fracture

Pour les 2 groupes musculaires le renforcement s’effectue normalement contre résistance manuelle
en décubitus dorsal, mais puisque la consolidation n’est pas encore obtenue, le travail sera
actif libre.
Pour les haubans médiaux on demande une adduction et une rotation médiale « rapprochez votre
tibia du fémur, l’amener vers l’intérieur sans tourner la rotule ». après la consolidation on va
privilégier le travail concentrique afin d’éviter la mobilisation vers le valgus. On utilise également des
résistances instrumentales comme un élastique.
Pour les haubans latéraux le mouvement effectué est l’abduction de hanche simple afin de ne pas
solliciter de valgus.
Le piégeage neuromusculaire : une fois que les douleurs se sont amendées. Le piégeage
neuromusculaire consiste à partir d’une sollicitation des stabilisateurs latéraux de hanche le patient
étant en latérocubitus, et à recruter le quadriceps au cours du passage progressif en decubitus dorsal.

Verrouillage du genou avec une aide manuelle consiste à amener le patient en extension complète avec
les doigts du kinésithérapeute sous le talon. Je demande au patient de tenir la position (mes doigts
soutiennent le talon). Progressivement le patient arrive à tenir et se rapprocher petit à petit de
l’extension complète et à tenir de plus en plus longtemps et l’aide que je dois apporter diminue. Cela
permet au fil des séances d’obtenir un verrouillage du genou en extension complète.

Plus tard j’ai ajouté cet exercice :

Les contractions flash :

Le déficit quadricipital étant important chez la plupart de mes patients malgré les exercices et
piégeage et l’écrasement du coussin.

On a réalisé des contractions flash ciblées sur le quadriceps dans le but de recruter les fibres
phasiques de type II mais aussi de retrouver les sensations de contractions musculaires.

Le patient est installé en position demi assise, les membres inférieurs déverrouillés avec un coussin
en demi-lune sous les genoux

 L’objectif de l’exercice étant de réaliser un maximum de contractions en 30

secondes.

Je place sa main distale sur le bord supérieur de la patella et sa main proximale sur le corps
musculaire. La main distale abaisse la patella pendant la phase de décontraction du muscle et la main
proximale ressent l’importance de la contraction musculaire.

La patiente réalise donc l’exercice dans un but proprioceptif. L’exercice est axé sur le ressenti de la
contraction accompagnée de l’élévation de la patella.

Sollicitation de chaînes musculaires intervenant au cours du cycle de marche : ce travail de la marche

en décharge doit associer un positionnement articulaire, des appuis plantaires et des synergies
musculaires correspondant à chacune des phases de la marche normale.

Travail musculaire de la cheville

Travail de stabilisations rythmiques de la cheville :

J’ai effectué un travail sur les stabilisateurs latéraux. J’ai positionné l’articulation dans une
position donnée (en fonction des amplitudes articulaires libre de chacun de mes patients). La
consigne donnée au patient est de maintenir cette position. En même temps, le thérapeute effectue
des déstabilisations dans différentes directions. Cela permet une co-contraction des muscles et
augmente la stabilité articulaire.

Il faut surtout faire un travail principalement sur les stabilisateurs latéraux car ce sont ces
muscles qui permettent un maintien de la cheville lors de la marche.

Exercice de Dorsiflexion et flexion plantaire actives libres non résistées des chevilles en position
déclive.

Si apparition des douleurs lors de la flexion dorsale, on arrête l’exercice : lors de la flexion dorsal,
la fibula s’ascensionne, il y a risque d’écrasement du PTE s’il y a une fracture à ce niveau.
Puis insertion du LLE : si une entorse de ce ligament, il faut donner le temps de cicatrisation

Exercice de travail musculaire en sweeping :

Effectué au début de la prise en charge chez le patient qui présente la lésion neurologique.
Il s’agit d’une chaîne musculaire périphérique-axio-périphérique qui est utilisée. La patiente croise les
membres inférieurs, les deux bords externes des pieds se retrouvant ainsi accolés. Une main du
praticien est glissée entre ces derniers. L'autre main stimule les fibulaires, long et court, lors du
mouvement demandé d'abduction bilatérale des pieds, en réalisant un frottement énergique sur la loge
antérolatérale des jambes (manœuvre de sweeping). Cette technique manuelle permet d'accroître le
recrutement des unités motrices

Travail musculaire en sweeping

Les MS :

Renforcement du triceps brachial et grand dorsal pour faciliter le béquillage :

Gain en endurance des MS : je réalise avec mes patients des techniques de renforcement global, c’est-
à-dire sur plusieurs muscles en même temps, à visée d’endurance. A l’aide d’haltères, et des exercices
de « push up ».
J’utilise les chaînes diagolo-spiralées (les diagonales de Kabat) en insistant sur la diagonale allant de
la position C vers D avec pivot de coude. Nous effectuons cette diagonale car elle sollicite les muscles
nécessaires aux béquillages qui sont principalement le grand dorsal et le triceps.

Travail proprioceptif précoce en décharge.

Un travail de proprioception de la cheville est entrepris avec l’aide d’un plateau de Castaing. Il
s’effectue dans un plan strictement sagittal pour ne pas provoquer de rotation du genou. Les patients
ont pour consigne de venir toucher le sol alternativement avec le bord antérieur puis postérieur du
plateau en faisant le moins de bruit possible lors du contact.

En progression, un exercice inspiré de Perfetti est mis en place. J’indique au patient des positions
de références qu’il doit retrouver les yeux fermés. Ces exercices sont réalisés sur de courtes
périodes pour éviter un balayage articulaire répétitif et l’apparition de douleur.

Dominante Fonctionnelle :

 En décubitus : préparation à la verticalisation et à la marche par des exercices posturaux.

 Entretien du schéma de marche :

 Pour entretenir le schéma de marche au niveau cortical, j’ai réalisé des stimulations
manuelles de la plante du pied pour simuler les différentes sensations perçues lors de
la marche :
 Les différentes stimulations et leurs correspondances lors de la marche sont :

- Pression statique au niveau du talon  attaque du pied au sol

- Pression glissée bord latéral du pied déroulement du pas.

- Pression statique au niveau de la tête des métatarsiens → phase de propulsion des orteils ;

- Flexion dorsal des orteils et de la cheville  passage du pas

 Avant la verticalisation : mise en place des bandes de contention.

 Verticalisation dans le cadre de marche ou avec des cannes.

 Travail de l’équilibration debout avec des cannes.

 Avant le deuxième contrôle radiologique: Apprentissage de la marche avec aides de marche

(cadre de marche, cannes) en 2 temps :

 J’ai appris à mes patients en premier temps :

 La Marche pendulaire unilatérale passive (sans poser le pied)

 Puis en 2 ième temps la marche pendulaire unilatérale active : avec le pas contacte ou l’appui
simulé : «pas contact avec attaque du talon au sol et verrouillage franc du quadriceps,
déroulement du pied, déroulement du genou et extension de la hanche au cours du demi-pas
postérieur» (cela permet de béquiller en évitant la triple flexion qui place les ischio-jambiers,
l'iliopsoas et le droit fémoral en position raccourcie, et évite la perte du schéma de marche,
évite les positions vicieuses en flessum de hanche et de genou donc la raideur du plan
postérieur, et de plus cela stimule la sensibilité superficielle de la voûte plantaire).

 Les béquilles utilisées sont des cannes anglaises où l’appui manuel est réglé au niveau des
grands trochanters, induisant ainsi une flexion de coude bilatérale d’environs 30°. Il est à noter
que 60 % des patients préfèrent le réglage le plus haut. L’angle moyen du coude est de 39,65°
± 6,75° selon Mélanie Mougenot et Bernard Petitdant.

 Chez ma patiente qui présente des troubles cognitifs et des problèmes d’équilibre, je lui ai
conseillé de marcher à l’aide d’un déambulateur, mais j’ai essayé que cela soit pendant une
certaine durée, parce que la marche avec un déambulateur est très peu fonctionnelle. Il entraîne
une esquive d’appui, qui ne permet pas la dissociation des ceintures et le patient est déjeté vers
l’avant.

 Le membre inférieur est habillé d’un releveur suro-pédieux en cas de déficit moteur d’origine
neurologique.

 Un travail de montée et de descente sur des cales de hauteur progressive (3cm, 6cm, 10cm)
sous couvert des 2 cannes est retravaillé.

 On commence par le membre blessé qui est hissé au niveau de la marche supérieur puis
avancer le membre inf. sain simultanément à la poussée des membres sup. sur les cannes.
Phase postopératoire tardive (après J75)
Objectifs et buts de la rééducation :

 Intensifier la rééducation et reprendre l’appui.

 Obtenir des amplitudes articulaires totales.

 Renforcer les muscles stabilisateurs du genou.

 Débuter le travail proprioceptif en charge partielle, en ciblant sur la vigilance du quadriceps et

du hauban médial, puis en charge.

 Reprendre un appui progressif sur 3 à 4 semaines sous couvert de deux cannes.

 Faire identifier et corriger la mauvaise répartition du poids du corps en statique puis lors de la
marche,

 Acquérir un appui total et non douloureux sur le membre opéré,

 Restaurer une position verticale correcte.

 Sevrer progressivement le patient des aides de marche dés que le genou est stable.

 Doser la rééducation de façon à atteindre les objectifs des patients sans les surmener.

 Corriger les boiteries résiduelles et notamment le valgus physiologique et/ou pathologique qui
aggravent les contraintes.

 Intégration totale du genou dans le schéma corporel.

 Insister sur le réentraînement à l’effort global en améliorant la fonction cardio-respiratoire et

puis la reprise progressive de l’activité sportive.

 Sensibiliser le sujet aux notions d’économie articulaire et aux règles hygiéno-diététiques.

Principes et précautions:

 Lire systématiquement le compte rendu de consultation et de la radiologie pour s’assurer que :

la fracture est consolidée, l’appui est autorisé, les anticoagulants vont être arrêtés dés que le
patient marchera avec un appui franc.

 Effectuer la remise en charge sur une période de 3 à 4 semaines.

 Responsabiliser le patient et le faire participer activement à son traitement.

 Faire attention à être progressif dans les différentes techniques, notamment dans l’utilisation de
bras de levier court puis long.

 Evaluation régulière de la douleur à l’aide de l’EVA.

 La fatigue est prise en considération tout en faisant attention à tirer au maximum du potentiel
des patients.

 Ne pas hésiter devant l’apparition de talalgies ou de métatarsalgies de reprise d’appui à

instaurer rapidement la mise en place de semelles visco élastiques amortissantes.

 Effectuer la mise en charge progressive sur le membre inférieur opéré sur les cinq critères
suivants :

- Le contrôle radiologique qui doit montrer la présence d’un cal osseux, absence de
déminéralisation de la métaphyse tibial, solidité de la corticale interne, absence de résorption
osseuse au contact du matériel d’ostéosynthèse.

- L’intensité des douleurs (talalgies, gonalgies) ressenties par le patient :

o -au cours de la mise en charge en statique, puis en dynamique, noter les seuils d’appui
(en kilogrammes) et de durée (en minutes) pour lesquels les douleurs apparaissent et
rester en deçà de ces seuils.

o -en dehors de la mise en charge peuvent survenir des douleurs rémanentes : ces algies
apparaissant au repos doivent être confrontées à la rapidité de la reprise d’appui des
jours précédents. Il est souvent sage de revenir en arrière et de reprendre deux cannes le
temps que ces douleurs s’amendent.

- l’existence d’une laxité résiduelle et/ou d’une instabilité à la marche : l’absence de

verrouillage actif du genou en charge, ou une instabilité dynamique à la marche peuvent
imposer de garder les deux cannes pour préserver l’articulation et une certaine sécurité
fonctionnelle,

- le poids du patient : plus la surcharge pondérale est conséquente et plus l’appui doit être étalé
dans le temps,

- le choix des aides de la marche et de l’attelle : la remise en charge s’effectue sous couvert de
deux cannes et de l’attelle articulée. C’est seulement à l’issue de cette phase que le passage à
une canne en T est possible, tout d’abord quelques heures par jour pour les parcours intérieurs,
puis toute la journée. L’attelle articulée sera conservée tant que le genou ne sera pas stable.

 Surveiller l’usure des embouts de cannes.

 Bien que la consolidation soit acquise, ne jamais oublier que l’atteinte cartilagineuse peut
évoluer vers l’arthrose précoce. Il faut donc respecter les notions d’économie articulaires et
respecter les règles hygiéno-diététiques.

Dominante Educative
Donner des conseils pour que les patients observent au quotidien les règles d’économie articulaires et
hygiéno-diététiques:

- Combattre la surcharge pondérale,

- Ménager ses genoux dans les activités de la vie quotidienne,

- Eviter systématiquement les stations prolongées genoux fléchis,

- Faciliter la circulation de retour et traiter l’insuffisance veineuse,

- Eviter la sédentarité et choisir des sports adaptés,

- Consulter devant toute douleur anormale du genou,

Dominante Antalgique, cutané, trophique, circulatoire

 Cryothérapie. D'après A. Quesnot, elle permet d’avoir «une action analgésique, une résorption
de l'épanchement intra-articulaire et une relaxation musculaire».
 En ce qui concerne la cicatrice, on utilise des pétrissages superficiels. Trois mois après
l’opération, la cicatrice est consolidée, on peut alors effectuer de nombreuses techniques.

 On soulève la peau afin de former un pli et le mobiliser. La cicatrice est mobilisée pour former
un «S », un «U ».

Dominante Myoaponévrotique :

 Massage du cul de sac sous quadricipital, des ailerons rotulliens et du quadriceps associé à du
contracter-relacher à différents degrés de flexion du genou.

 Massages, étirements, contracter-relâcher des muscles ischio-jambiers, des muscles du hauban

latéral et des fléchisseurs plantaires.

 Les étirements sont effectués après la séance de travail car il a été démontré qu’ils altéraient
la force et la vitesse de contraction s’ils étaient effectués avant l’effort, et ne prévenaient pas
le risque de blessure. Ils n’ont que peu d’influence sur la récupération mais permettent à
long terme un gain et un entretien des amplitudes articulaires.

Dominante Articulaire :

Pour le genou :

Récupération des fins d’amplitude en faisant appel à :

 Des mobilisations passives analytiques réalisées avec des prises courtes et à des mobilisations
spécifiques en douceur, glissements antéro postérieurs, associées à une décompression
articulaire,

 Des postures de longue durée mais de faible intensité contre pesanteur au début, puis on ajoute
des applications de charges pour progresser.

Auto posture au lit

 Des mobilisations spécifiques des articulations tibiofibulaires supérieure et inférieure et

récupération des fins d’amplitude en flexion dorsale de la cheville.
 Récupération des déficits des secteurs rotatoires (interne dans le genou valgum, externe dans le
genou varum et flexum).

Il s’agit de se servir de la contraction musculaire pour obtenir la mobilisation du segment

concerné . Le genou a traité sur ma cuisse, j’empaume la face antérieure du tibia à deux mains,
je demande au patient d’effectuer un mouvement de rotation vers le dehors ou le dedans.

 Chez les patients avec fracture du PTE, sur genou valgum, le mouvement réalisé est un
mouvement de rotation de la cuisse vers l’externe.

 Chez les patients avec fracture du PTI : sur genou varum, le mouvement effectué est un
mouvement de rotation interne de la cuisse.
  Pour le Patient avec fracture de la diaphyse Fémorale, traitée avec ECM non verrouillé, cet
exercice est contre indiqué avant consolidation.

 Exercices de pompage articulaire surtout pendant les périodes de poussées inflammatoires.

Mobilisation spécifique en Glissement postérieur

 Gain en flexion de genou : La technique du piégeage articulaire est mise en place. Le

patient en décubitus dorsal, réalise dans un premier temps une flexion maximale de genou, le
pied en appui sur la table. Puis, je lui demande une dorsi-flexion de cheville, augmentant ainsi
de quelques degrés la flexion de genou.

Technique de piégeage articulaire

Pour la cheville :

 La cheville est mobilisée afin de maintenir les amplitudes nécessaires à la marche qui sont de
15° de flexion plantaire et 20° de flexion dorsale. En dehors des séances, le patient
réalise activement les mouvements de la cheville régulièrement dans la journée.

 Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous le genou afin de détendre les muscles
de la loge postérieure de la jambe. La mobilisation débute par un pompage articulaire :
alternance de mouvements de tractions et de relâchements. Cette technique permet de
 provoquer une imbibition du cartilage, de détendre les systèmes ligamentaires. Pour cela,
nous plaçons une prise face postérieure du calcanéus et une contre-prise face antérieure du
talus. La traction est réalisée dans l’axe du membre. Chaque mouvement (flexion dorsale,
plantaire, éversion et inversion) est réalisé de façon globale, c'est-à-dire que toutes les
articulations du pied sont mobilisées en même temps.

 Mobilisations analytiques de la cheville avec d e s techniques spécifiques de décompression

et de glissement antéro-postérieur (glissement antérieur associé à la flexion plantaire et
glissement postérieur associé à la flexion dorsale).

Dominante Musculaire et neuromusculaire

Renforcement :

Récupération de la force, la puissance et l’endurance musculaire en excluant toujours tout le travail

dynamique contre résistance.
Le mode isométrique est privilégié au début car il présente des avantages tels que :

« Une utilisation précoce dans le cas de fracture (en évitant le déplacement et favorisant la
compression), une augmentation de la force musculaire statique dans l’angle de travail spécifié, une
diminution de l’atrophie, une force maximale développée, pas de lésion due aux frottements du
cartilage articulaire et imbibition correcte par alternance de contraction- relâchement, une grande
efficacité». En revanche «l’efficacité est limitée à l’angle de travail, elle est peu fonctionnelle,
nécessite des étirements afin de permettre un retour à la longueur initiale du muscle» . Ainsi le travail
statique permet de travailler sur une articulation fragile sans risque d’aggraver ou accélérer la
dégénérescence.

Pour les haubans latéraux :

On intègre le travail des haubans latéraux et médiaux dans des chaînes d’abduction ou d’adduction.
Afin dégainer le genou pour que ces muscles amortissent mieux les chocs et évitent l’arthrose
secondaire de genou suite à la fracture du PT.
Le travail est statique contre des résistances manuelles en chaîne série ou parallèle.
Le patient est en decubitus dorsal, genou fléchi à 90 degrés.
Le thérapeute place ses résistances sur les faces latérales ou médiales du genou et du pied pour une
chaîne série. Pour une chaîne parallèle les résistances sont appliquées en opposé. Une résistance
médiale ou latérale au genou et une résistance latérale ou médiale au pied. Le travail des haubans
latéraux et médiaux permet d’acquérir une stabilité de genou dans le plan frontal préparant ainsi aux
futurs exercices de proprioception.
 En cas de genou varum avec rotation tibiale interne, s’il existe une abduction et rotation
externe de la hanche, le renforcement visera surtout les muscles adducteurs et rotateurs
internes de hanche, puis les rotateurs externes du Tibia, les étirements s’adressant aux
ischio-jambiers internes (pour limiter la rotation interne tibiale) et abducteurs de hanche.

En cas de genou valgum avec rotation tibiale externe, cas le plus fréquent, on privilégiera la
musculation du vaste interne par rapport au vaste externe, les ischios internes muscles de la
patte d’oie et du poplité en utilisant comme points fixes les insertions supérieures et en
rendant actives les insertions inférieures. On insistera sur le vaste interne, qui, du fait d’un
dosage prédominant de fibres à contractions dynamiques (les plus fatigables) est sujet à
l’atrophie. Il assure le verrouillage et la stabilisation du genou. Celle-ci est également
assuréepar les jumeaux grâce à leurs fixations condyliennes.

- Travail des muscles stabilisateurs du bassin,

En outre, le renforcement du moyen fessier, TFL et des adducteurs de hanche est réalisé contre
résistance. (Pour les ADD la résistance est appliquée au-dessus du genou).
 Renforcement des ADD avec résistances manuelles au dessus des genoux

Pour les IJ :
Renforcement des IJ, mais il faut contrôler la fatigabilité du patient car ces muscles sont très sensibles
au DOMS (delayed onset muscular soreness, que l’on nomme courbatures en français) surtout
dans ce cas où l es ischio-jambiers sont faibles.

Pour le Grand fessier : Ce muscle est impératif car c’est l’acteur principal de la lutte contre le flessum
de hanche, il participe à l’extension du genou en chaîne fermée via le tractus iliotibial et la propulsion
avec les ischio-jambiers et est donc un protagoniste majeur de la marche (pas postérieur).

 Exercice à faire : En décubitus dorsal, le patient réalise un pont pelvien

 le travail de verrouillage actif en décharge et en charge, le quadriceps étant toujours long à

récupérer. On insiste plus particulièrement sur la course interne du quadriceps c’est à dire les
derniers degrés de flexion (action importante des vastes) pour obtenir le meilleur verrouillage
possible.

 En période d’appui l’endurance et le renforcement musculaire en chaîne fermée des

membres inférieurs sont effectués sur tapis de marche avec soutien des barres et sur cyclo-
ergomètre sans résistance. Un travail de gainage global est effectué à l’aide du ballon de
Klein.
 Poursuite du renforcement des membres supérieurs à l’aide d’haltères, exercice de push-up, et
des chaînes de kabat.
Récupération de l’extensibilité par des techniques myotensives :

 Pour le Quandriceps (+ droit fémoral) des exercices de contracté-relâché permet d’éviter :

 l’ascension rotulienne : conséquence inférieure

 l’antéversion du bassin : conséquence supérieure

La patiente est en décubitus ventral, le genou dans l’amplitude maximale de flexion. Le thérapeute est
placé au niveau du genou, la cheville de la patiente reposant sur son épaule, sa main distale sur la face
postérieure de la cuisse et l’autre sur le bassin pour éviter les compensations. La patiente cherche à
réaliser une extension de genou contre la résistance du kinésithérapeute. La contraction est maintenue
6 secondes suivie du relâchement musculaire pendant 4 secondes et puis l’opérateur cherche à gagner
en amplitude. Cette manœuvre est répétée 5 fois.

 Exercices de stretching visant à récupérer l’extensibilité et lutter contre les raideurs post
effort, drainer les tissus et obtenir une détente physique et psychique en recherchant le gain
d’amplitude perdue pour les ischio-jambiers et triceps sural, les gastrocnémiens en incluant
des techniques de contracter-relâcher, d’isométrie-isotonie,

Etirement passif du triceps sural par : le maintien de l’extension du genou, et Flexion dorsal
passive de la cheville.
 Etirement actif du psoas iliaque, patiente essaie activement de ramener le MI gauche vers le
bas

 Inhibition réciproque de Sherrington :

 pour le triceps sural (contraction du releveurs)

 pour toute la chaîne postérieure on étire l’ensemble en additionnant ces 3 composantes (genou
en extension, flexion de hanche, flexion dorsale de cheville) et les contractions des muscles
quadriceps et releveurs. Le muscle psoas droit est, par la suite, étiré.

 Étirements sélectifs des muscles suivants :

 Les muscles rétro-malléolaires médiaux sont eux étirés en flexion dorsale, valgus et une
extension des orteils.

 L'action sur les muscles rétro-malléolaires latéraux est valorisée par une flexion dorsale et
un varus de l'arrière-pied.

 Le tibial antérieur, les extenseurs propres de l'hallux et des orteils sont mobilisés en flexion
plantaire avec un valgus pour le tibial antérieur et un varus pour les extenseurs de l’hallux et
des orteils, auquel est adjointe une flexion plantaire des orteils.

 Les gastrocnémiens médial et latéral sont étirés grâce à une flexion dorsale, le genou étant
amené en extension maximale.

Si une laxité qui persiste :

Compenser les ligaments déficients par une musculature forte et équilibrée capable dans certains cas
de compenser une laxité résiduelle ligamentaire et dès lors d’assurer une stabilité fonctionnelle
satisfaisante.
Pour mouvements de flexion-extension : musculation quadriceps,IJ .
Pour mouvements de latéralité : musculation « 4 faces » :

 . quadriceps course interne – 30 derniers degrés d’extension

 . ishio-jambiers – 30 derniers degrés de flexion
 . tenseur du Fascia Lata – course moyenne
 . triceps sural – sujet debout,

pour rotation axiale : stimulation sélective des rotateurs en isométrique contre résistance manuelle
dans chacune des positions de flexion usuelles (30° - 60° - 90° de flexion).

Poursuite de la rééducation proprioceptive

La proprioception est indispensable au contrôle du genou. Elle permet d’améliorer l’équilibre, la
réponse musculaire (feedback et feedforward) et va ainsi protéger l’articulation déjà atteinte et éviter
des mouvements trop brusques ou qui pourraient être traumatisants. De plus, avec l’atteinte et
l’absence d’appui, ces récepteurs ont été lésés et non stimulés.

 en décharge ou charge partielle au début, en sachant que l’évolution à long terme dépend de la
stabilité du genou et des contraintes mécaniques qui lui sont imposées.
Sur ballon de Klein-Vögelbar :

Le patient est assis en bord de table, le genou en flexion plus ou moins importante, le pied en appui sur
le ballon. Et je demande au patient d’enfoncer le talon dans le ballon et de résister aux déstabilisations
réalisées à partir du ballon.

 Le talon enfoncé dans le ballon permet de verrouiller la cheville et de travailler plus

précisément au niveau du genou.

 On a aussi travaillé le pied à plat sur le ballon pour solliciter à la fois les muscles stabilisateurs
de la cheville et du genou en appliquant nos déstabilisations au niveau du ballon, de la cheville,
du genou ou à plusieurs points à la fois.

Puis toujours assis sur le ballon avec les deux jambes au sol, yeux ouverts

 exercice dite : - le résisté – relâché – réagir : après avoir provoqué une contraction musculaire
puissante, on relâche brusquement ce qui crée une réaction musculaire puissante des
antagonistes pour conserver l’équilibre ; c’est une technique qui augmente la vigilance neuro-
musculaire,

 puis poussées déséquilibres sont de faibles amplitudes et lents au début puis de plus en plus
forts et rapides. Le plan est instable. La référence visuelle est fixe et le rachis cervical est
libre. Au départ les membres supérieurs sont laissés libres afin de faciliter
l’équilibration. En progression je demande aux patients de croiser les bras contre le thorax.
La base de sustentation va diminuer en progression. Au départ, elles sont prévenues, puis
 ensuite elles sont non prévenues. Au début les 2 jambes participent puis seulement le membre
lésé.

 L’objectif est de maintenir la position la plus stable possible en évitant les oscillations induites
par les déséquilibres directs ou indirects.

Cet exercice permet à la fois de travailler la stabilisation de la cheville, du genou de la jambe

d’appui et l’équilibre du tronc, et de développer et entretenir la force, la puissance et la vitesse de
réaction musculaire ; la mobilisation articulaire active ; la vigilance musculaire ; la coordination
motrice et l’anticipation, de stimuler les récepteurs de la sensibilité superficielle de la voûte
plantaire.

Lorsque les poussées sont brèves et rapides elles ont pour objectif d’augmenter la vigilance
musculaire du genou.

Les principes a respecter pour cet exercice sont : le repos entre chaque exercice et les exercices de
proprioception ne dépassant pas 15 minutes dans la séance de rééducation.

 Attention à ne pas entraîner un sentiment d’insécurité qui aurait pour effet de rigidifier
le sujet ; c’est au contraire l’adaptabilité et la fluidité qui est recherchée.

Exercice par la méthode de Kabat :

La méthode de Kabat est utilisée en période d’appui pour renforcer le membre inférieur gauche, car
elle n’est pas préconisée si la fracture n’est pas consolidée. « Les schémas de base B’A’ et D’C’
sont théoriquement utilisables afin de déborder sur les parties les plus latérales et médiales de
l’appareil extenseur. Le thérapeute veillera à doser précisément ses résistances afin de ne pas
engendrer de douleurs. Les pivots genou et cheville semblent contre-indiqués. »

L’utilisation des chaînes de Kabat permet un recrutement des muscles faibles par irradiation des
muscles forts et permet ainsi de faciliter un mouvement difficilement réalisable analytiquement. On a
utilisé les 4 chaînes décrites par Kabat au membre inférieur.

J’ai effectué avec les patients les chaînes suivantes :

 Pour les patients qui ont le valgus du genou :

j’ai travaillé le Diagonale A-B (abaissement interne), Pivot hanche, qui sollicite :

 Grand fessier, IJ (semi tendineux et semi membraneux++) et le petit pectiné, les Pelvi-troch, le
Tibial post, le Triceps (jumeaux interne+)
 Position de départ : Hanche en
Flexion, Add, Rot externe, genou en
rectitude, cheville en Flex dorsal et
ADD,
Position d’arrivée : Hanche en
Extension, ABD, et Rot médiale,
Genou en rectitude, cheville en
Flexion plantaire et ABD

Diagonal A’B :

 Pour les patients avec genou varum :

j’ai travaillé le : Diagonale B-A (élévation externe), Pivot hanche, qui sollicite :

 Psoas-iliaque, DF
 TFL (Rotation externe du genou), Moyen fessier, Petit fessier
 Le muscle Tibial antérieur, Extenseur du 1, le 3éme fibulaire,

position de départ :
flexion, ABD, Rot médiale de
hanche, Genou en rectitude,
Flexion dorsal et ABD et pronation
du pied

position d’arrivée : Ext, ADD, Rot

latéral de la hanche, Genou en
rectitude, Flexion plantaire et
Supination et Add de la cheville

Diagonal B’A

Et Diagonale C-D (abaissement externe) avec pivot hanche, qui sollicite :

 Le Gd fessier, les MF et PF, les IJ latéraux , TFL

 Triceps (jumeaux externe)
 Les Fibulaires
 Position de départ et d’arrivée , c’est
l’inverse du diagonal A’B

Diagonal C’D

Avant de commencer la rééducation proprioceptifs en charge totale et unipodal sur le membre

opéré, il faut tester de stabilité du genou :

 Je demandé au patient de maintenir son équilibre en unipodal sur le membre concerné, lorsque
le segment fémoral et tibial sont dans le même axe, le patient arrivait à maintenir son genou
stable, la stabilité pour ce test est surtout passive grâce à l’appui des éléments osseux qui
permet le verrouillage du genou.

 Puis avec flexion de 20° de son genou, le patient peut trouver des difficultés à maintenir
l’équilibre, avec une sensation de faiblesse musculaire, pour ce test la stabilité est surtout
active assurée par le quadriceps surtout, est due également au déficit proprioceptif.

Si il n’y a pas un déficit proprioceptif (en décharge et charge partielle), ni une laxité et instabilité
articulaire, on peut commencer ce type d’exercices :

 Debout sur un pied, tentez de maintenir l’équilibre.

 Lorsqu’il est possible de maintenir la position plus d’une minute, le patient peut le faire les
yeux fermés.

 Ensuite le patient peut commencer à lancer une balle contre un mur et la rattraper, ou jouer au
ballon avec quelqu’un d’autre.

 Puis d’autres exercices sur un plan instable : plateaux mobiles de Freeman – Tabouret mobile-
Gyrosphère.

Dominante Fonctionnelle

Pour les transfert :

Passage assis-debout se fait à l’aide des membres sup., et les patients en général ne transfèrent pas le
poids sur le coté lésé, et ils évitent de poser le pied au sol, alors que l’appui est autorisé.

Mise en charge et prise de conscience de la mauvaise répartition du poids du corps

 la mise en charge est réalisée entre les barres parallèles, d’où l’intérêt d’avoir bien
renforcé les membres supérieurs au préalable. La mise debout est réalisée avec deux
masseurs-kinésithérapeutes, le soutenant à la fois sous les aisselles et au niveau
postérieur du pantalon. Le patient aide en poussant sur ses bras. Le contrôle de l’appui est
réalisé à l’aide de balances positionnées sous chaque pied.

 Une fois verticalité, nous demandons en premier lieu au patient de regarder les balances pour
qu’il contrôle lui-même l’appui et de prendre conscience des sensations et de la mauvaise
répartition du poids. Je demande au patient de répartir son poids de manière égale sur chaque
balance.
 Après s’être rendue compte que son poids n’était pas réparti uniformément à droite et à
gauche, le patient se place face à un miroir. Le but de cet exercice est d’équilibrer au
maximum l’appui sur chaque membre en reportant le poids d’une balance à l’autre.
 Lorsqu’il estime que la répartition est accomplie, i l regarde la différence qu’il y a entre
les deux balances. A partir de là, on corrige les appuis pour pouvoir intégrer les bonnes
informations. On travaille ici sur la corrélation entre la répartition du poids et l’image
renvoyée par le miroir.

 Ensuite, le patient regarde devant lui et c’est le thérapeute qui vérifie l’appui. Cet exercice est
semblable à la technique appelée Perfetti utilisée en neurologie.

Exercices d’Imitation du passage du pas :

 Cet exercice est débuté 12 jours après la première mise en charge, quand le patient est capable
de tenir 13 minutes debout.
 Nous positionnons les balances en décalé. Nous utilisons pour débuter la jambe non
lésée comme jambe d’appui et la jambe lésée effectuant le mouvement oscillant. La position
de départ est la jambe en arrière avec talon décollé et genou déverrouillé. Le mouvement
consiste à amener l’autre jambe devant en ne posant que le talon avec le genou en extension
en respectant les consignes de restriction d’appui. Au fur et à mesure des séances, nous
demandons au patient d’effectuer, pendant le mouvement oscillant, un transfert d’appui du
talon vers les orteils, en passant par le bord externe du pied de la jambe portante. Dès que l e
p a t i e n t a bien compris l’exercice, il le réalise de l’autre côté. Cet exercice est plus
difficilement réalisable avec la jambe lésée comme jambe portante, car cela nécessite
beaucoup plus d’efforts dans les bras.

 S’il persiste un déficit d’extension active (DEA), on effectue un travail de verrouillage du

genou en charge et au cours de la marche.

 Sevrage progressif de l’attelle articulée à l’intérieur puis à l’extérieur. A cette phase de remise
en charge peut apparaître une inégalité de longueur des membres inférieurs. Cette inégalité
apparente peut être liée à :

- une asymétrie d’axe entre le membre inférieur traumatisé (valgus pathologique) et le membre
inférieur sain,
 - un flessum du genou persistant en charge,

- une instabilité dans le plan frontal,

- une marche membre inférieur en abduction qui résulte d’une inclinaison du tronc vers la
canne (le patient marche couché sur se canne).

 Sevrage progressif des aides de la marche, correction des boiteries résiduelles, amélioration du
périmètre de marche et de son coût énergétique.

Travail de la marche :
La marche entre les barres parallèles, face au miroir (pour intégrer une auto correction) avec et sans
maintien des MS avec les barres.

La déambulation se fait, dans un premier temps, à vitesse lente dans le but de limiter les
résistances et les déséquilibres, ceci permettant aux patients de se concentrer sur le bon
déroulement des pas. Je demande d e mettre en pratique les consignes suivantes :
 attaque par le talon, puis un appui homogène sur l’ensemble dans son pied (et non pas
concentrée sur le bord externe), puis un appui sur tous ses orteils en finissant par l’hallux.
Nous travaillons différentes sortes de déambulation :
 En avant, simple ou sur les pointes de pieds ou talons.
 En arrière, pour travailler le pas postérieur et l’étirement des gastrocnémiens.
 Marche sur le côté, alternativement droit et gauche, nécessitent un contrôle des haubans
musculaires externes et internes et assurent la stabilité latérale du genou.

 Puis on travail Le passage d’obstacle qui nécessite une décomposition du pas et simule la
marche en terrain accidenté.

 Avec un plateau de Freeman cela permet au sujet de travailler son équilibre antéro-postérieur
puis latéro-latéral toujours en bipodal. Ce travail est réalisé entre les barres parallèles ou à
proximité d’un espalier pour palier à d’éventuelles pertes d’équilibre.

 Le tapis de marche est sollicité. Grâce à la cadence imposée par le tapis q u i oblige les
patients à marcher sans s’arrêter et sans trop penser à la douleur causée par l’appui.
 Le travail de montée et descente des escaliers est initié par des enjambements d’obstacles
entre les barres parallèles, puis sur un STEP, pour limiter la sensation de la chute vers l’avant
lors de la descente.
 Si genou valgum d’évolution lente, utilité de la correction de l’axe fémoro-tibial par un coin
talonnier interne. Pour le genou varum coin talonnier externe.
Sur le plan cardio-respiratoire :

 Pour les sujets jeunes : réentraînement à l’effort basé sur la gymnastique générale, la
bicyclette. La reprise du sport s’effectue vers le 6éme mois.
 Les exercices doivent améliorer la coordination et l'agilité du patient ils complètent le
travail de gain d'amplitude, de renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive. Il est
également nécessaire de reprogrammer le système cardio-respiratoire, le genou doit être (sec,
indolore avec des mobilités au moins à 0° d’extension et 120° de flexion).
o séances de 15, 20 puis 30 mn de vélo par semaine
o À cette phase, la course à pied va être débutée progressivement (10 mn, 15 mn jusqu’à
30mn) en alternance avec le vélo, par exemple, 1 séance de footing et 2 séances de
vélo. En y associant des exercices de vitesse et des exercices de sauts et de
changements de direction.
Ces exercices je ne les ai pas fait avec tous mes patients, puisque certains ont des maladies
chroniques (diabète, HTA), et ces exercices nécessitent de faire des bilans initiaux spécifiques.
 II- Résultats :
Résultats des Bilans finaux :
Bilan final patient 1 :
Réalisé : Le Mardi 30 avril 2014.

Bilan de la douleur :

Le patient signale des douleurs au niveau du genou (patient décrit une douleur à l’intérieur du genou)

pendant les séances de rééducation surtout pendant les mobilisation passives : en fin d’amplitudes de
flexion 140°.

Après un trajet de plus de 3 km.

Patient a besoin toujours d’un temps de dérouillage après le temps d’immobilisation, surtout le matin .

EVA : 10/10 Repos Après l’effort

Pas de douleur 3/10
Douleurs alors surtout pendant et après l’effort : douleur de type Mécanique.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est négatif sur la TTA

Œdème lymphatique Signe de stimmer est négatif

Epanchement signe de choc rotulien est négatif

articulaire

la température cutanée Normal en comparaison avec le coté opposé

Cul de sac => pas Adhérence cicatriciel ni de cul de sac quadricipital

quadricipital Pas de blocage en essayant d’abaisser la rotule et en
essayant de déplacer le tendon quadricipital,
Et cicatrice

 Evaluation des signes un syndrome douloureux régional complexe, puisque le patient a comme
antécédents : une algodystrophie post-traumatique de la cheville droite.

Signes Présence ou absence

  Asymétrie thermique 82% Absence : disparition de la chaleur cutanée après
3 semaines de rééducation

 Raideur 78% Absence : après les exercices de gain

d’amplitude après la consolidation

 Sudation anormale unilatérale 57% Absence

 Allodynie au toucher Absence

Absence
 Rétraction aponévrotique et/ ou
tendineuse.

Absence : Disparition de l’œdème du genou

 Œdème locorégional . après 3 semaines de rééducation

Bilan articulaire :

Quantitatif :

Goniométrie des articulations coxo-fémorales sont toujours sans particularités

Goniométrie des chevilles :

Chevilles Droite Gauche différence

Flexion dorsale 15° 20° 5°

Flexion plantaire 35° 35° 0°

Tableau des amplitudes articulaires du genou :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche différence

Flexion :

Avec flexion de hanche 150° 150° 0°

5°
Avec extension de hanche 135° 140°
Extension Complète complète 0°

Pour l’articulation femoro patellaire : pas de limitation.

Qualitatif :

Freins mous en fin d’amplitude de la flexion du genou avec hanche en extension due à une hypo
extensibilité qui persiste des fléchisseurs de hanche.

Biométrie :

Bilan morphologique :

Une augmentation du poids du patient de 4 kg, son poids à cette date est de 91 kg.

IMC : 29,4 => son poids est excessif compte tenu de sa taille, patient est en surpoids.

Morpho statique :

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

MI droit : distance EIAS- malléole externe : 90 cm

MI gauche : distance EIAS-malléole externe : 90 cm

MI droit MI gauche
EIAS-Gr trochanter 15 cm 15 cm
Gr trochanter-Interligne 35 cm 35 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 39 cm 39 cm

Mesure de la longueur des MI en charge :

MI droit MI gauche
EIAS-Gr trochanter 15 cm 15 cm
Gr trochanter-Interligne 35 cm 35 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 39 cm 39 cm

 Absence d’inégalité des MI en décharge et en charge

Bilan Musculaire :

- la trophicité des muscles de la cuisse :

 Quadriceps droit Quadriceps gauche différence

5 premiers centimètres « 54 cm 55 cm 1 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 58 cm 58 cm 0 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 62 cm 63 cm 0 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 76 cm 76 cm 0 cm

Pour la force

Côté lésé j’ai trouvé :

Muscles Cotations

Quadriceps 5

IJ 5

ADD de la hanche 4 : (avec une prise en berceau du segment

jambier pour éviter que la jambe soit en
valgus par rapport a la cuisse)

ABD de la hanche 4+

Fléchisseurs dorsaux 5-

Fléchisseurs plantaires 5

ABD de la cheville 4+

ADD de la cheville 5

Absence de contractures nerveuses

Douleur à l’étirement du Droit fémoral, témoignant son hypo extensibilité.
Pour les IJ jambiers : l’hypo extensibilité concerne le biceps crural .

Bilan de la sensibilité :

 Sensibilité superficielle :

Absence d’hyper ou hypo esthésie au niveau du genou jusqu’au pied.

La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier et du
genou est réussi (territoire du nerf sciatique poplité externe ++), le patient perçoit la pression du doigt
en touchant, et la douleur en piquant.
La sensibilité discriminative entre deux points d’appui par le test de vveber.

Segment concerné Perception à partir de Chiffre normal Résultat

combien de Cm
Face antérieure du 4 cm 4 cm Pas de diminution
genou
Mollet 4,6 cm 4,6 cm Pas de diminution
Cuisse 4,5 cm 4,5 cm Pas de diminution

 Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés, j’ai
demandé au patient de reprendre la position dans laquelle j’avais mis son membre pendant 2 secondes
en position intermédiaire (aléatoire)

Articulation Position Position repris par le Position repris par le Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts patient yeux fermés Yeux Yeux
ouverts fermés
Hanche 100° de flexion 100° de flexion 105° de flexion 0° 5°
Genou 110° de flexion 115° de flexion 90° de flexion 0° 0°
cheville 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 0° 0°

Sensibilité kinesthésique : j’ai demandé au patient de reprendre le même mouvement que j’ai exécuté
passivement et de s’arrêter au même angle et avec la même vitesse.

Articulation Le sens du MVT L’angle L’angle effectué par le

d’immobilisation patient
Vers Vers la Vers Vers la
l’extension flexion l’extension flexion
genou   60° de flexion -55° 75°

Bilan de la stabilité du genou :

Test de stabilité actif :

Je demande au patient de maintenir son équilibre en unipodal sur le membre avec flexion de 20° de
son genou blessé,
le patient arrive à maintenir son équilibre pendant 10 secondes, mais avec une sensation de faiblesse
musculaire.

test de stabilité passif

Testing ligamentaire :
 Dans le plan frontal
Laxité interne en extension :
Une laxité en valgus, présentée par un bâillement interne, témoignant une laxité ligamentaire ou lésion
du ligament collatéral médial
 Dans le plan frontal et rotatoire
Laxité interne en flexion de 30 degré
Le mouvement imprimé est valgus flexion rotation externe : VALFE. Une laxité en valgus flexion
rotation externe signe une lésion du LLI.
 Dans le plan sagittal
Test de lachman : est négatif : Absence des mouvements de tiroir.
Aucune laxité retrouvée dans ce plan.

Bilan Fonctionnel :
Le patient est autonome pour sa toilette et Pour l’habillag, il n’a pas encore repris son travail comme
serveur.
Equilibre

Equilibre bipodal : pieds nus : Avec un Déséquilibre intrinsèque : debout, yeux fermés, j’ai demandé
au patient d’élever un membre sup, de faire des rotations de la tête, le patient maintient facilement son
équilibre.

Déséquilibre extrinsèque : avec poussées déséquilibrantes, le patient a du mal à développer une

réaction du parachute, de peur de trop appui sur le membre lésé.

Equilibre unipodal

Equilibre unipodal coté lésé est maintenu 15 secondes.

Equilibre unipodal coté opposé est maintenu pendant 30 secondes.
Passage assis-debout se fait a l’aide des membres sup, et le patient ne transfert pas le poids sur le coté
lésé, et il évite de poser le pied au sol, alors que l’appui est autorisé depuis plus d’un mois.

Test du poids d’appui avec une balance :

J’ai demandé au patient de mettre le maximum de poids sur chacun de ses membres inf dans les
limites des douleurs, poids maximal sur le membre inf blessé est de : 30 kg

Pour la marche :

Le béquillage est acquis (marche pendulaire unilatérale passive) après deux séances de rééducation
avec un périmètre de marche croissant.
Après 75j post opératoire : un appui partiel autorisé, le patient commence à effectuer une marche
pendulaire unilatérale active.
Dernière radiographie montre une consolidation d’appui, le chirurgien autorise l’appui total.
Pour progresser, j’ai appris au patient Une marche à 2 temps avec une seule canne.
En générale le patient peut se déplacer dans le quartier et dans la maison, mais seulement sur les
terrains plats (ne peut négocier les trottoirs, les terrains irréguliers)
J’ai observé :
Une esquive d’appui (diminution du temps d’appui et diminution de longueur du pas) après les longs
trajets de marche avec une salutation antérieure du tronc.
Quand je demande au patient de marcher sans canne, j’observe une exagération des boiteries et le
patient devient anxieux.
Le patient ne signale pas de difficulté lors de la montée et de la descente des escaliers chez lui.
Score de l’indépendance fonctionnelle : 126/126.

Bilan final, patient 2 :

Le 28 mars 2014.

Après 3 mois.

Bilan de la douleur :

Le patient signale des douleurs au genou lésé après les longs trajets de la marche et à l’appui unipodal
sur le membre lésé.

Au réveil, le patient ressent une « gêne» plutôt qu’une douleur au niveau du genou.

EVA : 10/10 Repos Pendant et après l’effort

Pas de douleurs 5/10
Des douleurs au creux poplité à la mobilisation passive et active en fin d’amplitude de flexion.

Horaire : aux mouvements, alors types des douleurs sont mécaniques.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est négatif :

 Sur la face médiale du genou
sur la TTA

Œdème lymphatique Signe de stimmer est négatif

Epanchement Signe de choc rotulien est négatif

articulaire

la température cutanée Normale

Cicatrice Une bonne cicatrisation, absence d’Adhérence avec une

mobilité normale des tissus peri cicatriciels

Cul de sac => absence d’adhérence des culs de sac quadricipitaux

quadricipital

Bilan articulaire :

Qualitativement :

Chevilles :

Chevilles Droite Gauche Différence

Flexion dorsale 20° 25° 5°

Flexion plantaire 35° 35° 0°

Genoux :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche Différence

Flexion :

Avec flexion de hanche 155° 155° 0°

5°
Avec extension de hanche 135° 140°
Extension 0° complète 0°

Pour la rotule : les mouvements transversaux et longitudinaux sont exécutés sans limitations.

Hanches :
 Cuisse sur tronc Hanche droite Hanche gauche différence

Flexion 70° 70° 0°

Extension 30° 30° 0°

Rotation Médial 40° 60° 20°

Rotation latérale 35° 45° 10°

Abduction 70° 70° 0°

Adduction 20° 20° 0°

Quantitativement :

Une limitation dans les rotations de hanche, expliquée par l’interdiction de ces mouvements avant la
consolidation.

Bilan morphologique :
Le poids du patient est de 60 kg, taille 166 cm, pour 57 kg au mois janvier, mais le patient a toujours
une corpulence normale. = > IMC : 21,8
Morpho statique :

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

MI droit : distance EIAS- malléole externe : 75 cm

MI gauche : distance EIAS-malléole externe : 75 cm

segments MI droit MI gauche

EIAS-Gr trochanter 11 cm 11 cm
Gr trochanter-Interligne 29 cm 29 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 35 cm 35 cm

Mesure en charge :

segments MI droit MI gauche

EIAS-Gr trochanter 11 cm 11 cm
Gr trochanter-Interligne 28 cm 28 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 35 cm 35 m

- Absence d’inégalité des MI en décharge et en charge .

Bilan Musculaire :
La trophicité des muscles de la cuisse :

cuisse droite cuisse gauche Différence

5 premiers centimètres « 34 cm 34 cm 0 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 39 cm 39 cm 0 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 45 cm 45 cm 0 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 59 cm 59 cm 0 cm

Pour la force : Côté lésé j’ai trouvé :

Muscles Cotations

Quadriceps 4+

IJ 5

Triceps sural 5

ADD de la hanche 4

ABD de la hanche 5

Rotateur externe de la hanche 4-

Rotateur interne de la hanche 4-

Fléchisseur dorsaux de la cheville 4+

ABD de la cheville 4-

Add de la cheville 5

Contractures des IJ, dues aux contractions permanentes des IJ : patient essaie de protéger sans
Membre par une flexion de genou :

 Douleurs à l’étirement des IJ + une composante de rotation interne du genou (biceps crural)

 Douleurs à la contraction résisté des IJ

 Douleurs à la palpation lors de la palpation du corps musculaire réalisée sur le 1/3 supéro
latéral du segment fémoral.
 Bilan de la sensibilité :

 Sensibilité superficielle :
La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier, de la
cuisse et du genou est réussi, le patient perçoit la pression du doigt en touchant et la douleur en
piquant.
La sensibilité discriminative : Test de weber .

Segment concerné Perception signalée Chiffre normal résultat

par le patient à partir
de combien de cm
Face antérieur du 4 cm 4 cm Pas de diminution
genou
Mollet 4,6 cm 4,6 cm Pas de diminution
cuisse 4,5 cm 4,5 cm Pas de diminution
 Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés.

Articulation Position Position repris par le Position repris par le Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts patient yeux fermés Yeux Yeux
ouverts fermés
Hanche 100° de flexion 100° de flexion 105° de flexion 0° 5°
Genou 110° de flexion 110° de flexion 105° de flexion 0° 5°
cheville 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 0° 0°

Sensibilité kinésithesique :

Articulation Le sens du MVT L’angle L’angle effectué par le

d’immobilisation patient
Vers Vers la Vers Vers la
l’extension flexion l’extension flexion
genou   60° de flexion -65° 60°

Bilan de la stabilité du genou :

Test de stabilité actif :

Je demande au patient de maintenir son équilibre en unipodal sur le membre avec flexion de 20° de
son genou blessé.
Le patient arrive à maintenir son équilibre pendant 8 secondes.
test de stabilité passif
Testing ligamentaire :
 Dans le plan frontal
Absence de bâillements : absence une laxité ligamentaire en imprimant un mouvement de valgus ou
du varus.
 Dans le plan frontal et rotatoire
en flexion de 30 degré du genou :
Les mouvements imprimés sont :
valgus flexion rotation externe : VALFE : absence de laxité.
varus flexion rotation interne : VARFI : absence de laxité .
 Dans le plan sagittal
Test de lachman : est négatif : Absence des mouvements de tiroir.

Bilan Fonctionnel :

Patient est autonome dans ses AVQ : toilette, habillage, l’alimentation et ses soins d’apparence.
Transferts dans le lit et assis-debout : effectués sans difficultés.
Score de l’indépendance fonctionnelle : 126/126.

Equilibre

Equilibre bipodal
Pieds nus :
Avec un déséquilibre intrinsèque : debout, yeux fermés, j’ai demandé au patient d’élever un membre
sup, de faire des rotations de la tête, le patient maintient facilement son équilibre.
Déséquilibre extrinsèque : avec poussées déséquilibrantes, le patient n’arrive pas à développer une
réaction du parachute, de la peur de trop appuyer sur le membre lésé.

Equilibre unipodal

Equilibre unipodal coté lésé est maintenu 5 secondes (arrêt à cause des douleurs ce qui explique
l’esquive d’appui sur le membre lésé signalé dans l’analyse de la marche)
Equilibre unipodal coté opposé est maintenu pendant 35 secondes

Test du poids d’appui sur une balance :

J’ai demandé au patient de mettre le maximum de poids sur chacun de ses membres inf dans les
limites des douleurs, poids maximal sur le membre inf blessé est de : 18 kg
Pour la marche :

Après la consolidation de la fracture des Métacarpes, le patient peut prendre appui sur les mains pour
pouvoir marcher avec des béquilles, après deux mois de la prise en charge.

Bilans finaux : Patient 4 :

Après 3 mois de l’intervention chirurgical.

Bilan de la douleur :

Patient se plaint des douleurs après un effort important, souvent après la séance de rééducation.
 Son intensité au repos : 0/10 selon l’EVA.
 Pendant l’effort, la douleur augmente pour atteindre : 4/10 selon l’EVA.
Douleurs aussi déclenchées par la position assise prolongée.
Douleur de type : mécanique.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est négatif réalisé sur la tubérosité antérieure du
tibia et sur le sommet de la rotule.

Œdème lymphatique Signe de stimmur est négatif : plies cutanés facilement

effectué sous la rotule.

Epanchement Signe de choc rotulien est négatif

articulaire
périmètre du genou lésé est normal par rapport au coté
sain.

Hématome, ecchymose Absence

La température cutanée normale

Cicatrice Pas de fils.

Pas d’adhérences testé par des pétrissages.

Cul de sac => absence d’Adhérence des culs de sac quadricipitaux

quadricipital
 Pouls local Pouls poplité est présent.

Mollet Phlébite Absence des Signes de Phlébite

Varicosité Présence des varices.

Bilan articulaire :

Quantitativement :

Goniométrie des articulations sus et sous jacentes est normale par rapport au côté opposé.

Goniométrie du genou :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche différence

Flexion :
0°
Avec flexion de hanche 140° 140°
0°
Avec extension de hanche 135° 135°
Extension complète complète 0°

Bilan Morphologique :

Taille : 164.
Poids : 62,5 kg.
IMC : 23.8 ; le poids est idéal compte tenu de sa taille, malgré qu’elle a repris 2,5 kilos en 3 mois.

Bilan morpho statique

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

segments MI droit MI gauche différence

EIAS-Gr trochanter 10 cm 10 cm 0 cm

Gr trochanter-Interligne 39 cm 39 cm 0 cm
articulaire du genou
 Interligne – malléole externe 29 cm 29 cm 0 cm

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en charge :

segments MI droit MI gauche différence

EIAS-Gr trochanter 10 cm 10 cm 0 cm

Gr trochanter-Interligne 39 cm 39 cm 0 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 29 cm 29 cm 0 cm

Absence d’inégalité des MI en décharge et en charge.

Bilan musculaire :

Tableau comparatif (pas précis à cause de l’œdème) de la circonférence de la cuisse.

Quadriceps droit Quadriceps gauche Différence

5 premiers centimètres « 28 cm 28 cm 0 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 40 cm 40 cm 0 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 48 cm 48 cm 0 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 60 cm 60 cm 0 cm

Tableau de la force musculaire des muscles du membre inf droit :

Muscles Cotations

Quadriceps 5

IJ 5

Triceps sural 5

ADD 4+

ABD 5
Fléchisseurs dorsaux de la cheville 5

ABD de la cheville 5

ADD de la cheville 5

Pour les contractures et l’hypo extensibilités musculaires : absence de tout les signes témoignant la
présence d’une hypo extensibilité active ou passive.

Bilan sensitif :

La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier et du
genou est réussi, la patiente perçoit la pression du doigt en touchant et la douleur en piquant.

La sensibilité discriminative entre deux points.

Segment concerné Perception signalée Chiffre normale résultat

par le patient à partir
de combien de cm
Face antérieur du 4 cm 4 cm Pas de diminution
genou
Mollet 4,5 cm 4,6 cm Pas de diminution
cuisse 4 cm 4,5 cm Pas de diminution

Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés, la patiente
reprend la position dans laquelle j’avais mis son membre.

Articulation Position Position repris par le Position repris par le Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts patient yeux fermés Yeux Yeux
ouverts fermés
Hanche 80° de flexion 80° de flexion 85° de flexion 0° 5°
Genou 100° de flexion 100° de flexion 95° de flexion 0° 5°
cheville 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 20° de flexion dorsale 0° 0°

Sensibilité kinésithesique : la patiente reprend le mouvement que j’ai exécuté passivement,

Articulation Le sens du MVT L’angle L’angle effectué par le

d’immobilisation patient
Vers Vers la Vers Vers la
l’extension flexion l’extension flexion
genou   50° de flexion -50° 55°
Bilan de la stabilité du genou :

Test de stabilité actif :

Test de maintien de l’équilibre en unipodal sur le membre avec flexion de 20° de son genou blessé.
La patiente arrive à maintenir son équilibre pendant 11 secondes. (Arrêt due à un déficit proprioceptif
par un déséquilibre intrinsèque une sensation d’instabilité).

Test de stabilité passive

Testing ligamentaire :
 Dans le plan frontal :
Un bâillement interne en imprimant un mouvement de valgus sur genou en extension.
Absence de bâillement externe en imprimant un mouvement de varus du genou.
 Dans le plan frontal et rotatoire
en flexion de 30 degré du genou ; Les mouvements imprimés sont :
valgus flexion rotation externe : VALFE : présence de bâillement interne.
varus flexion rotation interne : VARFI : absence de laxité.
 Dans le plan sagittal
Test de lachman : est négatif : Absence des mouvements de tiroir.

Equilibre

Equilibre bipodal
Pieds nus :
Déséquilibre intrinsèque : debout, yeux fermés, j’ai demandé au patient d’élever un membre sup, de
faire des rotations de la tête, le patient arrive à maintenir son équilibre au bout de quelques secondes.
Déséquilibre extrinsèque : avec poussés déséquilibrantes, le patient développe la réaction de
parachute.

Equilibre unipodal
Equilibre unipodal coté lésé est maintenu 7 secondes.
Equilibre unipodal coté opposé est maintenu pendant 20 secondes.
Test du poids d’appui avec deux balances :
J’ai demandé au patient de mettre le maximum de poids sur chacun de ses membres inf dans les
limites des douleurs, poids maximal sur le membre inf blessé est de : 28 kg

Bilan fonctionnel :
La patiente est autonome pour sa toilette, habillage, chaussage.

Elle effectue toutes les taches de ménages chez elle.

Passage assis-debout se fait à l’aide des membres sup.

Pour la marche :

Patiente marche avec une seule canne à l’extérieur (canne coté opposé à la lésion, en effectuant une
marche à deux temps)

Score de l’indépendance fonctionnel est de 126/126.

 Tableaux et graphes de comparaison des résultats :

Tableau 1 : de la récupération des cotations de la douleur dans chaque bilan:

Cotation de la douleur mentionnée sur le tableau est : la somme de la cotation de la douleur au repos + la
douleur au mouvement, divisée par deux :

Douleur au repos + douleur au mouvement

J 21=S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 3 mois Après 3

EVA/10 (bilan mois
initial)
Patient 6,5 6 6 5,5 5 5 4 2 1,5
1
Patient 5 4,5 4 4 3,5 3 3 2,5 2,5
2
Patient 5 5 4,5 3 2,5 2,5 2 2 1,5
3
Patient 5 4 4,5 4,5 3,5 3 3 2,5 2
4

 Douleur surtout inflammatoire : en rouge

 Douleur surtout mécanique : en bleu

 Douleur d’origine neurologique : en vert

 Graphe 1 : 3D, de l’évolution des cotations de la douleur au court de la prise en charge.

Tableau 2 : récapitulatifs des amplitudes articulaires, mesurées au court la prise en charge

Genou : Flexion :

La valeur angulaire mentionnée pour chaque patient correspond à la différence angulaire entre l’amplitude du
mouvement entre le membre lésé et le membre sain, puisque chacun a sa physiologie, le but pour chaque patient
est d’obtenir le même angle du membre sain.

J 21=S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan Après 3

Flexion° (bilan final : 3 mois
initial) mois
Patient 100° 100° 100° 95° 70° 45° 20° 5° 0°
1
Patient 125° 120° 100° 85° 70° 40° 15° 5° 0°
2
Patient 110° 95° 90° 80° 65° 40° 30° 0° 0°
3
Patient 100° 95° 85° 75° 55° 35° 25° 0° 0°
4
 Frein dure : butée osseuse : en rouge

 Frein Mou : hypo extensibilité d’un muscle ou groupe musculaire bi-articulaire : en bleu

 Frein plastique : rétraction capsulaire : en orange

 Frein élastique : cause ligamentaire : en vert

Graphes 2 : 3D, de l’évolution des amplitudes articulaires de la flexion du genou.

Cheville :

Tableau 3 récapitulatif des amplitudes articulaires de la flexion dorsale de la cheville :

J 21=S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan Après 3

Flexion° (bilan final : 3 mois
initial) mois
Patient 10° 10° 10° 10° 5° 5° 5° 5° 0°
1
Patient 20° 20° 20° 15° 10° 10° 5° 5° 0°
2
Patient 5° 5° 0° 0° 0° 0° 0° 0° 0°
3
Patient 15° 15° 15° 10° 5° 5° 0° 0° 0°
4

Graphe 3 : 3D de l’évolution des amplitudes articulaires de la flexion dorsale de la cheville.

Sur le plan musculaire :

Force :

Quadriceps : tableau 4 :de l’évolution de la cotation de la force du Q, au cours de la PEC

J 21=S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan Après 3

Cotation/5 (bilan final : 3 mois
initial) mois
Patient 1 3- 3+ 3+ 4+ 4+ 5 5 5 5
Patient 2 3- 3 3 3+ 4 4 4+ 4+ 5
Patient 3 2 2+ 3 3+ 4 4+ 5 5 5
Patient 4 2+ 2+ 3 3+ 4 4+ 5 5 5

Graphe 4 : de l’évolution de la cotation de la force du Quadriceps chez mes patients au cours de la PEC
La sensibilité statistique :

Les chiffres mentionnés correspondent aux différences angulaires entre la position d’immobilisation
dans laquelle j’ai immobilisé le Membre du patient, et la position effectuée après par le patient yeux
fermés.

Tableau 5 : de la récupération de ma sensibilité .

J 21=S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan Après 3

Mesure (bilan final : 3 mois
en cm initial) mois
Patient 20 20 15 15 10 5 5 0 0
1
Patient - - - 10 10 10 5 5 5
2
Patient 20 20 15 15 10 10 5 5 5
3
Patient 10 10 10 5 5 5 5 5 5
4

Graphe 5 : de l’évolution de la sensibilité .

Sur le plan fonctionnel

Score de l’indépendance fonctionnelle : Le score de l’indépendance fonctionnelle permet d’évaluer

l’état d’incapacité en évaluant la capacité des patients d’effectuer correctement leurs soins personnels
(toilette, habillage, soins d’apparence…), la mobilité et les transferts, la locomotion (marche, escaliers
…), la communication (compréhension et expression), et la conscience du monde extérieur (mémoire,
interaction sociale …).

Pour chaque items (de 1 à 18), le thérapeute choisit le niveau d’incapacité du patient de 1 (assistance
totale) à 7 (indépendance totale, voir correspondance des chiffres sur la fiche). Le score total se
calcule en additionnant les chiffres des niveaux d’incapacité de chaque items.

Tableau 6 : de l’évolution du score de l’indépendance fonctionnel chez mes patients

J S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan Après

Score/126 21=S3 final : 3 mois
(bilan 3 mois
initial)
Patient 1 98 105 105 112 119 119 126 126 126
Patient 2 70 77 84 91 105 119 126 126 126
Patient 3 112 119 119 119 119 126 126 126 126
Patient 4 91 91 91 91 105 105 105 105 105

Graphe 6 : de l’évolution du Score de l’indépendance fonctionnelle au cours de la PEC

La reprise d’appui :
Tableau 7 : de l’évolution du poids d’appui sur le membre inférieur lésé au court de la PEC en
kilogramme.

J S4 S5 S6 S7 S8 S9=J75 Bilan
Poids en 21=S3 final : 3
Kg (bilan mois
initial)
Patient 1 - - - - 5 8 21 30
Patient 2 - - - - - - 10 18
Patient 3 - - - - 4 10 30 50
Patient 4 - - - - - 6 10 28
Rappel :

Poids des patients dans le bilan Poids des patients dans le bilan final
initial

87 91

57 60

98 100

60 62,5

Discussion :
Comparaisons :
 - Commentaires et comparaison des résultats :

Pour la douleur :

Sur le Graphe 1 : on remarque une amélioration progressive chez tous les patients, douleurs au début
est surtout de caractère inflammatoire, c’est normal en post opératoire.

Mais les douleurs de type mécanique persistent en fin de rééducation, puisque la fracture est
articulation, dés qu’il y a des contacts répétés et importants, au niveau des surfaces articulaires, on
remarque l’apparition de ces douleurs.

Pour le patient 1 : douleur inflammatoire plus importante par rapport aux autres patients, et qui a duré
jusqu’à la 7éme semaine, chose qui m’a fait pensé à ses antécédents d’algodystrophie, et j’ai dû
examiner les symptômes d’apparition de ce syndrome au début de chaque séances.

Pour la patiente 3 : douleur au début est d’origine neurologique, expliquée par la lésion du nerf
sciatique, ce qui a donné des sensations de gêne, maladresse, hypo esthésie.

Pour la flexion du genou

L’immobilisation prolongée avec l’attelle de Zimmer, nécessaire pour le traitement de la fracture est
un facteur non négligeable de l’enraidissement articulaire du genou.

Pour cette raison aussi l’extension du genou n’était pas assez limitée par rapport à la flexion,

-5 à -10° en général chez les patients, et elle est rapidement récupérée dans les premières séances.

Sur le graphe 2 : on remarque une récupération progressive chez tout mes patients, malgré le retard de
la prise en charge (3 semaines post opératoire) suite à la décision des chirurgiens.

Cette récupération n’est pas très importante dans les premières semaines, puisqu’il n’y a pas de travail
en gain d’amplitude, la rééducation sur le plan articulaire est réalisée, par des mobilisations
d’entretiens, et des postures contre l’effet de pesanteur.

Récupération est importante en fin de la rééducation après s’être assuré que la consolidation est bien
enchaînée.

Pour les patients 1et 2, une limitation dans les 5 derniers degrés dans le bilan final, je l’ai expliquée
par :

Pour le patient 1 : cette limitation est due au processus inflammatoire qui était plus important par
rapport aux autres patients ce processus s’est manifesté par l’épanchement articulaire, et la
prolifération de liquide intra-articulaire, et des adhérences provoquant une diminution de mobilité des
replis capsulaires et des glissements sous cutanés (fascias, aponévroses) ainsi qu’aux possibles les
hypo extensibilités musculaires.

Pour le patient 2 : cette limitation est due à l’autre fracture qui est présente au niveau du diaphyse F,
une flexion importante au niveau du genou entraîne une sollicitation de la zone cicatricielle, et
l’absence du relâchement du quadriceps en essayant de faire une flexion de genou (des contractions
intermittentes), expliquée par la présence de frein mou en fin d’amplitude.
Pour la flexion de la cheville ; tableau et graphe 3

La limitation de la flexion dorsale de la cheville remarquée chez tous les patients, est expliquée par la
phase d’immobilisation, avec l’interdiction d’appui, et expliquée également sur le plan biomécanique
par le fait que la flexion dorsale entraîne un écartement de la pince malléolaire et une ascension du
tibia, donc une flexion dorsale passive forcée sur genou en extension, va entraîner un contact entre les
plateaux tibiaux et les condyles fémoraux, donc douleurs signalées par les patients.

Sur le plan musculaire

Le quadriceps :

Une évaluation continue du Quadriceps est essentielle, il est le muscle le plus affaibli chez tous mes
patients, il s'atrophie rapidement. La rééducation et la kinésithérapie doivent être entreprises le plus
rapidement possible pour éviter une fonte musculaire trop importante, son rôle important du
verrouillage du genou lors de la marche est primordial.

Sur le tableau et graphe 4 : Au début de la PEC, une cotation qui ne dépasse pas le 2+ chez mes
patients, la patiente qui présente la complication neurologique, son Q est coté à 2.

La PEC avant consolidation, consistée à faire des contractions actives aidées, puis actives pures, sans
pesanteur, puis contre l’effet de pesanteur, une amélioration progressive est remarquée chez tout mes
patients, surtout le premier qui était plus motivé et il continue les exercices chez lui.

Le bilan final, montre une récupération totale de la force du Q, chez mes patients, sauf la deuxième
patiente, son Q est coté à 4+ , mais les exercices de montée et de descente des escaliers et de
renforcements, ont permis d’avoir une récupération totale après 3 mois.

Sur le plan de la sensibilité :

Sur le tableau et graphe 5 : Au début de la PEC, un déficit de la sensibilité profonde, dans le tableau,
Pour le deuxième patient, la réalisation de ce bilan était impossible, à cause des amplitude articulaires
très réduites, premier bilan réalisé était pendant la 6éme semaines, après une récupération articulaire
suffisante.

Une amélioration remarquable de cette sensibilité chez tout mes patients, grâce à la répétition de ce
test, en changeant la position d’immobilisation, la vitesse et le sens de mouvement.

Sur le plan fonctionnel :

Le score de l’indépendance fonctionnelle : tableau et graphe 6

Une récupération totale du score de l’indépendance fonctionnelle chez les 3 premiers patients, après
une évolution progressive, dés l’apprentissage de la marche avec les cannes, puis montée et de
descente des escaliers, et puis progressivement vers les dernières semaines, après la récupération de la
mobilité des MI, l’habillage des MI est effectué sans difficultés.

Pour la dernière patiente, absence de la récupération totale, à cause de ses problèmes cognitifs de
mémoires à court terme, problèmes lors de la résolution des problèmes, et baisse de l’interaction
sociale chez elle, alors il s’agit de problèmes que l’on ne peut pas traiter, ce qui donne une diminution
de son score d’indépendance.

La reprise d’appui : tableau et graphe 7 :

Le rôle antigravitaire et d’appui que les membres inférieurs jouent pour la stabilité et la solidité de la
posture est importante, la reprise d’appui est encadrée par les chirurgiens, après les contrôles
radiologiques, une progression est réalisée dans mon protocole de rééducation pour reprendre l’appui
en toute sécurité, en fonction des douleurs et type de la fracture.

Une esquive d’appui chez mes patients, surtout chez le 2éme et la 4éme.

Le deuxième patient a eu une fracture complexe des PT.

La 4éme patiente a eu une fracture tassement du PT traité par une greffe.

L’articulation du genou est une articulation portante, et puisqu’elle présente cette fracture qui touche
les surfaces articulaires, l’apparition de l’esquive d’appui au début de la reprise d’appui est normale.

Dans le tableau du rappel , j’ai remarqué une augmentation du poids du corps, chez tout les patients,
chose qui est néfaste pour l’articulation du genou qui est lésée, et qui présente un risque important de
développer une arthrose précoce.

Comparaison entre ma prise en charge, et celle proposée par Claude Chanussot et

Aude Quesnot

Comme j’ai cité, une esquive d’appui, une laxité ligamentaire, une raideur dans les derniers
degrés, sont les complications que j’ai observées chez mes patients dans les bilans finaux, pour
essayer de chercher la cause, je vais comparer la prise en charge que j’ai fait, avec celle exposée par
Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot dans leur livre.

Afin de se demander si la boiterie présente, la laxité articulaire, et la raideur, aurait pu être

évitées.

Lorsque j’ai commencé la prise en charge, c’était après 3 semaines post-opératoire, c’est une décision
des chirurgiens, pour permettre le développement du tissu fibreux et les ponts osseux et pour éviter un
déplacement secondaire, en attendant le premier contrôle radiologique qui se fait après 3 semaines ,
qui doit montrer le début de la consolidation osseuse et l’autorisation de la rééducation.
Mais selon Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot, la prise en charge kinésithérapique débute dés le
lendemain J1 post opératoire, mais le patient garde l’atelle pendant le premier mois.

Puis les auteurs abordent le fait que les amplitudes articulaires doivent être complètes à la fin
de la phase post-opératoire secondaire (jusqu'à J75) , ce qui n’était le cas chez mes patients, j’ai
essayé lors des premiers mois, de faire un entretien articulaire très prudent, avec des postures par effets
de pesanteur, en attendant le prochain contrôle radiologique qui va confirmer la consolidation, pour
que je puisse commencer à faire un vrai gain articulaire, avec les manœuvres de mobilisations
spécifiques, et des postures par applications de charges…

Puis les auteurs mettent en exergue le renforcement musculaire, le travail proprioceptif ainsi que le
réentraînement à l’effort qui ont largement été réalisés au cours de ma prise en charge. Enfin, les
auteurs abordent la notion d’hygiène de vie et d’économie articulaire. Ces éléments ont assurément
été abordés avec tous mes patients, sauf, Mme [Link]. , qui a une fracture du plateau tibial interne en
raison de la complexité et de la gravité de la fracture. Malheureusement la prothèse de genou était
déjà envisagée par le chirurgien.

Pour l’appui : les auteurs préconisent de reprendre un appui progressif sur 3 à 4 semaines sous
couvert de deux cannes ainsi que de sevrer progressivement le patient de l’attelle et des aides
techniques. Le maître-mot est « progressivité ». De plus, les auteurs conseillent le passage à une
canne si présence de douleur à l’appui afin de soulager d’avantage l’appui. Néanmoins, ce rajout
aurait constitué un retour en arrière avec des conséquences psychologiques négatives pour les
patients dont le moral et la motivation étaient déjà fragilisés, à cause de la longue durée de la prise
en charge. En outre, il n’est pas avéré que cela aurait supprimé les douleurs lors de l’appui.

Par la suite, Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot énumèrent les critères sur lesquels doit être
réalisée la reprise d’appui. Le contrôle radiographique est le premier critère. Le deuxième critère
concerne un des éléments qui a perturbé notre rééducation, à savoir la douleur. Les auteurs
préconisent de relever le seuil d’apparition de la douleur et rester en deçà, c’est-à-dire qu’il faut
réaliser un appui non douloureux. Durant ma prise en charge, j’ai essayé de rester au maximum
infra-douloureux mais la douleur était quand même présente. L’idée d’un retour en arrière était
encore envisagée ici, notamment dans le but de supprimer la douleur en appuyant moins sur le
membre opéré. Cependant, les mêmes limites que celles exposées précédemment surviennent. En
effet, faire machine arrière aurait apporté plus de bénéfices que de pertes. Un tel retour en arrière
est envisagé par les auteurs lorsqu’il y a des douleurs rémanentes ; ce qui n’était pas le cas avec
mes patients puisque c es douleurs étaient présentes seulement lors de l’appui. Le dernier critère que
je relève concerne la surcharge pondérale, ce qui est directement en lien avec 2 patients qui étaient
obèses. Cet élément nous ramène à un des principes de notre prise en charge, la « progressivité »,
qui doit être d’autant plus importante. De plus, cette obésité est un argument qui s’ajoute à la
proposition de garder la deuxième canne plus longtemps en effectuant un sevrage plus progressif.

Autres protocoles et nouvelles recommandations

Sur le plan articulaire :

Avant de commencer la prise en charge avec mes patients, j’ai mis comme principes, d’entretenir tout les
articulations du membre inférieur et commencer un gain dés que la consolidation est obtenue, surtout
parce que pour une fracture articulaire, le risque de raideur est très important, ce que j’ai pu faire pour
éviter l’enraidissement du genou sont les techniques que j’ai apprises durant ma formation de
kinésithérapie à l’institut, sont des techniques de mobilisations passives, postures, mécanothérapie...

Mais après avoir effectué des recherches, j’ai trouvé qu’il y a des techniques employées couramment,
dont je n’avais pas la connaissance, telle : la méthode de sohier et la méthode de kaltenbom-Evjventh.

Des questions me sont rapidement venues à l’esprit lors de la prise en charge articulaire. J’ai donc
cherché à répondre à la problématique suivante :

Est-ce qu’à partir des références littéraires, et des techniques décrites, ma prise en charge aurait
pu être plus efficace?

L’hypothèse posée au départ est la suivante : Je pars de l’idée que peut être qu’avec plus de
techniques cela aurait pu être possible.

Je cherche à répondre à l’hypothèse en essayant de savoir si j’aurai pu appliquer ces techniques

et si j’avais suffisamment de connaissances et d’expérience pour pouvoir les mettre en place.

Et est ce que ça pouvait me permettre de gagner en mobilité plus rapidement ?

 Voilà deux résumés de ces concepts :

 Concept OMT-Kaltenborn/Evjenth et la raideur

D’après ce concept, la limitation d’amplitude articulaire est liée à la diminution des surfaces
articulaires. Cette perte de glissement est maximale en fin d’amplitude. Il y a d’un côté de
l’articulation une compression ponctuelle des surfaces articulaires qui s’établit, et de l’autre un
bâillement avec un étirement capsulaire associé. L’idée de Kaltenborn est d’éviter cette
compression ponctuelle lors de la mobilisation.

Lors de l’examen, il y a un temps d’évaluation du jeu articulaire par des mouvements translatoires.
Cela permet de ressentir la perte d’amplitude de traction, la perte de glissement, et le changement
de la qualité de fin de course.

Le principe du concept est de limiter la mobilisation passive à une seule articulation. L’auteur nous
dit qu’il faut effectuer la traction en première intention. Le glissement passif n’est réalisé que
secondairement dans les derniers degrés et en fin de traitement. Mais il nous est précisé que dans le
cas où la traction est difficile, le glissement reste le traitement essentiel.

Ensuite, l’intensité de la force mobilisatrice est décrite : elle est de « 2ème degré », c’est-à-dire
équivalente à la sensation manuelle d’étirement capsulaire. Mais l’étirement ne s’obtient qu’à

condition de mobiliser au-delà de ce 2ème degré. Ce ne doit pas être douloureux pour le
patient. La mobilisation est tenue une minute ou deux. La séance est arrêtée dès lors que le jeu
articulaire est amélioré.

 Concept Sohier et la raideur articulaire :

La raideur articulaire selon le concept de Sohier est causée par trois phénomènes qui sont les
suivants :

 1° - le coincement de l’interligne articulaire,

 2° - des dysconcordances des surfaces articulaires,

 3° - des anomalies de tension des tissus péri articulaires. Les causes

physiologiques de chaque phénomène nous sont données

o Pour les coincements du contenu de l’interligne, les tissus coincés sont soit les
ménisques de l’articulation, soit les membranes synoviales.

o Pour les dysconcordances des surfaces articulaires, ce sont

- soit des dysconcordances structurales (congénitales ou acquises),

- soit des dysconcordances non structurales (par un décentrage ou une

désaxation des surfaces articulaires).
 o Pour les anomalies de tension des tissus péri articulaires, il y a trois origines : la
dysconcordance articulaire, les contractures musculaires, ou la perte de souplesse des
tissus périphériques.

D’autre part, il nous est dit qu’il faut rechercher la barrière motrice de l’articulation sans plus de
détails.

Enfin, pour terminer, le traitement est ensuite présenté. La correction de l’état pathomécanique
consiste en un recentrage articulaire qui s’effectue en trois temps :

- 1er = prise de contact cutané et pré-écrasement des masses musculaires,

- 2ème = densification des masses musculaires,

- 3ème = mobilisation et recentrage articulaire en utilisant une force minime pour ne pas
éveiller le système de protection articulaire.

En résumé, j’apprends que la raideur se traite selon trois temps :

 1er = décoincer l’interligne,

 2ème = ramener la concordance des surfaces articulaires,

 3ème = lever les tensions neurogènes antalgiques.

Malheureusement ,les méthodes de Sohier et de Kaltenborn-Evjventh demandent à utiliser des

techniques qui à mon niveau d’étudiante n’auraient pu être appliquées sans expérience. Ces
techniques demandent une maîtrise technique assez précise et de l’expérience professionnelle. En
effet pour la manipulation des articulations, une formation en thérapie manuelle est nécessaire.

Sur le plan CTV

J’ai effectué des techniques manuelles, de massages, types : pétrissages, frictions, cyriax…, pour but
de prévenir les accolements aponévrotiques, et les adhérences, et une technique que j’ai appris plus
tard, il s’agit d’une technique instrumentale dont les mêmes buts.

Résumé d’Article : VANDEWALLE JY, Intérêt de la pratique du crochetage. Kiné actualité,

N°1120, Septembre 2008, 18-21
Le crochetage est une technique thérapeutique particulièrement adaptée aux pathologies des tissus
conjonctif, musculaire et même neural, et lorsque ceux-ci répondent à une restriction de leur
mobilité ou inaccessible avec les doigts. Elle est appliquée en milieu sportif.

Le traitement s'effectue à l'aide de crochets, de différentes tailles et formes, permettant une adaptation
constante aux différentes épaisseurs des tissus. Ces derniers s'achèvent par une spatule qui s'interpose
entre les éléments à libérer qui sont traités selon un sens disto- proximal à la lésion. Les manœuvres
s'effectuent après un minutieux bilan palpatoire.

Les contre-indications sont peu nombreuses (fragilité cutanée, lésions traumatiques récentes,
traitement local des ténosynovites) ce qui offrent un grand éventail d'action dans le champ
thérapeutique.

La technique s'adresse aux tendinopathies, aux fibroses ligamentaires, aux contusions

traumatiques directes ainsi qu'aux neuropathies périphériques. L'action sur ces différents tissus
présente un intérêt mécanique par libération des adhérences et des fibroses entre les plans faciaux.
Une qualité proprioceptive est décrite : l'action d'équilibration sur les fuseaux neuromusculaires
autorise ces derniers à retrouver une situation d'équilibre et ainsi, valoriser leur rôle de vigilance
musculaire utile à la protection articulaire. Enfin, le crochetage contribue, pour le muscle, aux
échanges liquidiens en faveur d'une vidange de ses déchets, et à sa trophicité. Cela est permis
grâce à une diminution de l'activité sympathique sur le site, favorisant ainsi la cicatrisation et
minorant l'inflammation locale.

Devenir à long terme du genou traumatique.

Article : Servier E, Lustig S, Ait Si Selmi T, Neyret P.

Devenir à long terme du genou traumatique.
Revue du rhumatisme 2006 ; 73 : 588-92.

L’évolution d’un genou traumatique dépend des structures lésées, elle est fonction de
l’atteinte capsulo-ligamentaire (plutôt dans les accidents de sport) et/ou ostéoarticulaire
(principalement dans les AVP).
Une fracture du plateau tibial prédispose au développement d’une arthrose post-traumatique
qui est dû aux lésions irréversibles du cartilage et aux contraintes anormales elles-mêmes dues
à la modification des surfaces articulaires. La qualité de la réduction est donc primordiale. Le
renouvellement des chondrocytes serait stoppé par l’impaction.
Le devenir du genou est donc fonction de l’étiologie. La prise en charge des lésions
capsuloligamentaires a pour but d’obtenir une bonne fonctionnalité. L’évolution d’une fracture sera
liée au traumatisme en fonction des lésions cartilagineuses et à la prise en charge chirurgicale. Il est
donc important de connaître l’évolution de ces lésions afin de les confronter et organiser ces objectifs.
Pour mes patients, une fracture du plateau tibial externe ou interne, ou les deux, entraîne une lésion
intra-articulaire et donc une modification des surfaces articulaires, et des contraintes à ce niveau. Cette
atteinte traumatique du fait de cette modification par fracture séparation/enfoncement prédispose
largement au développement d’arthrose secondaire. La qualité du geste chirurgical est fondamentale
pour restituer une relation adéquate aux surfaces articulaires.
Alors il existe une forte probabilité pour que mes patients développent une arthrose secondaire. Notre
rôle rééducatif et éducatif est très important dans la prévention de son apparition.
Toute métier très physique est arthrogène pour les articulations portantes, surtout le genou, puisque
c’est l’articulation intermédiaire.

Chanussot J. et Quesnot A. la fracture du plateau tibial a comme complication

fréquente l’arthrose fémoro-tibiale secondaire. De plus un des pièges de la rééducation est la
facilité apparente de la prise en charge chez les patients jeunes car « le gain des amplitudes
paraît aisé, les muscles récupèrent bien, la reprise d’appui est indolore » mais le genou risque de se
détériorer.

Se surajoutent aux complications possibles de la fracture les conditions d’exercices de

l’activité professionnelle chez les patients, il doit être mis en garde vis-à-vis de la possible évolution
de son genou et voir même d’envisager une reconversion dans quelques années.

Une étude rapporte que les hommes devant s’agenouiller, porter des charges lourdes, effectuer des
flexions répétées ont un risque de gonarthrose 2 fois plus élevé. Son métier est « un facteur de risque
clairement identifié » pourvoyeur de gonarthrose, il est très nocif pour la prophylaxie du genou.

l’importance de la prévention de l’arthrose secondaire :

Le travail de prévention précoce est primordial et il faut débuter lors de la rééducation et

dès les premières séances. Le travail de suivi lors de consultations régulières après la sortie du
centre va également jouer un rôle fondamental dans la prévention primaire de la survenue de
l’arthrose en surveillant l’évolution de la fracture des plateaux tibiaux, évaluant la progression au
niveau des douleurs, en examinant les signes de dérouillage et de raideurs et en vérifiant l’hygiène de
vie.
 D’après E. Servien , B. Petitdant, P. Gouilly , W. Van den Berg, Estrade JL. un
traumatisme articulaire est un terrain favorable au développement d’une arthrose. D’après P.
Ravaud « les hommes ayant eu un traumatisme important du genou ont un risque cinq à six fois plus
élevé de développer une gonarthrose que ceux n’ayant pas eu de traumatisme » .

d’après Maquet Le hauban latéral est composé du grand fessier, du fascia lata, de la
bandelette ilio-tibiale et du vaste latéral. Il est important à renforcer car il équilibre le genou de
telle manière que le poids agisse en dedans du genou et que la résultante du poids et du hauban
s’exerce au centre du genou, « la poutre composite permet en appui unipodal, une répartition
équivalente de la charge dans les deux compartiments du genou en maintenant le parallélisme des
surfaces articulaires ». Si le hauban est trop faible ou que le poids augmente la résultante se
déplace vers l’intérieur, on a un tableau de genu varum qui est plus arthrogène que le genu
valgum, et toutes les contraintes vont s’exercer sur le plateau tibial médial.

Or à la marche les pressions peuvent atteindre 5 à 6 fois le poids du corps, il faut donc entretenir
l’efficacité de ce hauban. D’où les exercices en abduction avec l’étirement du tenseur du fascia
lata.

Le rôle de la balnéothérapie :

Résumé d’Article : CHEVUTSCHI A, DEGREMONT B, LENSEL G, PARDESSUS V,

THEVENON A. La balnéothérapie au sein de la littérature, Kinésithérapie la Revue.

2007. N° 71, 14-23

Au travers de cet écrit, la balnéothérapie est revisitée par l'étude des différentes parutions issues
de la littérature scientifique. Il est signalé le développement rapide de cet outil thérapeutique que
l'on retrouve dans divers domaines d'application.

Sur l'appareil circulatoire, elle propose un effet décongestionnant sur les stases lymphatiques et
veineuses (action sur les systèmes superficielle et profond), recommandée pour les sujets
souffrant d'insuffisance veineuse et les femmes enceintes. Les travaux d’Ernst et al. (1991) sur
des patients présentant des varices décrivent un traitement par alternance de bains chaud et froid.
Ceux de Mancini et al. indiquent une majoration des paramètres cliniques et de qualités de vie.

Les activités couvrant le domaine de la gériatrie permettent aux seniors de retrouver une plus
grande mobilité. Les exercices proposent une résistance douce et uniforme de l'eau ainsi qu'un
travail de l'équilibre prévenant les risques de chutes. En 1994, Ruoti et al. rapporte un acquis
positif sur les fréquences cardiaques de repos et maximale, et une amélioration de la VO2 max.
Les pathologies d'ordre rhumatologique trouvent leur place dans l'hydrothérapie. On y décrit une
diminution de la douleur sur les articulations arthrosiques, un accroissement des débattements
articulaires offrant une optimisation des capacités fonctionnelles. Les points douloureux, les raideurs
sont traitées dans les fibromyalgies, où le temps de sommeil se trouve augmenté. Les lombalgiques
bénéficient également d'une diminution de l'algie, d'une meilleure mobilité vertébrale, d'un
renforcement de leurs capacités physique et mentale.

L'activité aquatique réduit la perte osseuse et favorise la fixation du calcium, chez les patients
ostéoporotiques. Dans les cas de polyarthrite rhumatoïde, de pelvispondylite rhumatismale et de
rhumatisme psoriasique, les acquis ne sont pas démontrés.

En traumatologie, la balnéothérapie est utilisée dans le cadre de douleurs, de limitations

articulaires, de troubles circulatoires. Elle permet une verticalisation précoce et de minorer les
contraintes et les sollicitations sur les éléments musculaires et tendineux. Des exercices sur le schéma
corporel et le renforcement musculaire peuvent y être développés.

La balnéothérapie est un excellent adjuvant aux soins mais la recherche de l'acquisition des
bénéfices reste d'actualité.

Alors en résumé, le milieu aquatique présente des conditions optimales. La balnéothérapie permet de
diversifier les séances en changeant d’environnement mais également d’amener le patient à réaliser
des mouvements qui lui sont inaccessibles en situation de charge totale en supprimant
l’appréhension du risque de chute.

Malgré tous les bénéfices de la balnéothérapie, le centre où j’ai travaillé avec les patients, ne présente
pas ce service aux patients. Chez 3 patients une boiterie d’esquive persistait pendant des semaines
après la reprise d’appui.

Il convient de se demander pourquoi cette boiterie est apparue. Mais Les causes de cette boiterie ne
sont pas évidentes (douleur, peur…). Quels moyens aurions-nous pu mettre initialement en place afin
de la prévenir ?

Après avoir réalisé les bilans, et mettre en évidence l’esquive de l’appui, j’ai interrogé les
patients pour mieux comprendre. Les patients utilisent une stratégie d’évitement pour ne pas
ressentir de douleurs, ce qui va provoquer une incapacité et des pensées négatives qui caractérisent
l’entrée dans le cercle de la douleur. Il faut donc agir avant que ce processus ne se mette en route.

Dans plusieurs articles, on trouve l’importance de la progression de la reprise d’appui, cette

progression consiste à mettre en appui le temps progressivement en balnéothérapie, chose que j’ai
pas pu faire, lors de ma prise en charge.
 D’autres articles montrent l’importance de la reprise d’appui en balnéotherapie :

Résumé d’article : Séances de reprise d’appui en balnéothérapie. Weissland T., Beurey L.,
Corbillon S.,

Zerouali J., Dirson L. :

En préambule, les auteurs rappellent les caractéristiques de la balnéothérapie ainsi que les
éléments qui doivent attirer notre attention que ce soit sur l’organisation de la séance, sur la sécurité
ou encore sur l’hygiène. Ensuite, ils nous présentent cinq situations, par ordre croissant de
difficulté, que nous pouvons utiliser en balnéothérapie tout particulièrement lors de rééducations de

patients pour reprise d’appui. Toutes ces situations comportent des variantes. La 1 ère
situation constitue en un échauffement et un début d’appui sur le membre à remettre en charge.

La 2èmesituation s’attache à un report de poids avec augmentation des pressions sur le

membre lésé. Progressivement, au cours de la 3ème situation, les auteurs amènent le patient vers un
appui unipodal sur le membre lésé. L’intérêt est ensuite de conduire le patient à intégrer cet appui,

dans la 4ème situation, grâce à des exercices mettant en mouvement les deux membres
inférieurs de façon identique. La dernière situation, la situation dynamique, consiste à marcher et
réaliser des activités supérieures de marche.

Après avoir lu ces situations je me suis rendu compte, que l’esquive d’appui peut être due à
l’absence de cette progression, le fait de mettre le patient debout directement en sec, et demander un
appui progressif, n’est pas suffisant, il faut varier les milieux de rééducation et profiter des
caractéristiques de la balnéotherapie pour obtenir un appui non douloureux.

PRP, ,traitement d’avenir contre l’arthrose après les fractures articulaires

des articulations portantes (+genou ) :

Le PRP produit par un système de centrifugation est un gel riche en

plaquettes, fabriqué à partir du sang du patient (autologue). La centrifugation permet de séparer
les différents composants sanguins pour ne conserver que le plasma et les plaquettes, appelé aussi «
concentré plaquettaire ». Le PRP est ensuite injecté en intra tendineux, intra musculaire
ou en intra articulaire afin d’accélérer la réaction de cicatrisation naturelle de l’organisme par la
formation de caillots lors de la coagulation sanguine libérés au contact de la lésion ostéocartilagineuse
de l’articulation concernée (souvent le genou), ou des lésions ligamentaires et tendineuses, une
douzaine de puissantes protéines contenues dans les granules alpha des plaquettes, relâchées lors de
l’activations des plaquettes, et responsables de la cicatrisation tissulaire, en raison de la présence de
facteurs de croissance essentiels incluant : platelet-derived growth factor (PDGF), transforming
growth factor beta (TGF beta ), etc… stimulant la formation des vaisseaux, des cellules osseuses,
cartilage, etc…
« Instirur du genou et pathologie articulaire Arthrosport ….. Dr Michel Assor »

En France comme aux Etats-Unis, la technique n’est pas nouvelle : orthopédistes et médecins du
sport l’utilisent depuis des années pour traiter les lésions tendineuses. Et les injections de PRP
accélèrent la cicatrisation des plaies chroniques. Nombre de spécialités testent leurs bénéfices :
chirurgie cardiaque, implantologie dentaire, rhumatologie (traitement de l’arthrose). Certains étudient
son intérêt pour améliorer le résultat d’interventions de chirurgie réparatrice et esthétique, en
complément d’implants capillaires, de greffes de graisse, et pour traiter les cicatrices hypertrophiques
(les vilaines marques en volume).

Une étude de chercheurs de l’Hôpital de Chirurgie Spéciale a montré que le plasma riche en plaquettes
était très prometteur pour traiter les patients atteints d’arthrose du genou. Le traitement a amélioré la
douleur et le fonctionnement, et sur plus de 73% des patients, il semblait retarder la progression de
l’arthrose qui est une maladie progressive. « Clinical and MRI Outcomes After Platelet-Rich Plasma
Treatment for Knee Osteoarthritis. Clin J Sport Med. 2012 Dec 12. Halpern B, Chaudhury S, Rodeo
SA, Hayter C, Bogner E, Potter HG, Nguyen J. »

"Il s’agit d’une étude très positive" dit le Dr Brian Halpern, Chef du Service des Premiers Soins en
Médecine du Sport de l’Hôpital de New-York et auteur principal de l’étude.

« Les thérapies cellulaires, c’est l’avenir, s’enthousiasme le Pr Guy Magalon, chirurgien plasticien au
CHU de Marseille. On utilise un produit qui provient du patient, sans conservateur. Je suis sûr que
cela remplacera, dans quelques années, des tas de dispositifs utilisés actuellement. Auparavant, il
faut faire des études. » La technique, bien qu’encore peu pratiquée.

En résumé, le traitement par le plasma riche en plaquettes, est proposé surtout chez les jeunes
sportives, présentant des arthrose précoce des genoux, cette arthrose qui peut être soit primaire, soit
secondaire (défaut structural, post traumatique ; fracture articulaire qui entraîne la lésion directe du
cartilage, ou une entorse mal traitée, qui donne par la suite une laxité articulaire qui présente aussi un
facteur de risque important de développer une arthrose).

Pour mes patients, qui présentent tous une fracture des plateaux tibiaux, avec un grand risque de
développer une arthrose, avec une laxité qui a persisté chez certains patients, due à la lésion
ligamentaire négligée, que j’ai essayé de faire pâlir par le renforcement musculaire pour essayer
d’obtenir une articulation stable sur le plan actif, ce traitement par le PRP, peut donner de bons
résultats, pour prévenir le risque de souffrir d’une arthrose dans les prochaines années, mais
malheureusement, après des recherches que j’ai faites, aucune étude sur l’utilisation du PRP pour
traiter l’arthrose n’a été faite au Maroc ,et les médecins ne pratiquent pas cette technique.

Alors c’est une technique qui sera proposé peut être dans l’avenir, vue les bons résultats obtenus dans
les autres pays.

Problèmes rencontrés :

Avec les patients

Avec mon premier patient, la phase inflammatoire a durée plus longtemps par rapport aux autres
patients, chose qui m’a fait penser à ses antécédents d’algodystrophie post traumatique de la cheville,
qui risquaient de récidiver, j’ai du, chercher les signes d’installation de ce syndrome au début de
chaque séance.

Pour mon deuxième patient qui a 19ans, et qui présente d’autres fractures, j’ai été confrontée aux
inquiétudes du patient ainsi qu’à ses impatiences aux cours des séances de rééducation. Il n’est pas
facile pour un adolescent d’être inactif, et contraint aux consignes médicales qu’il ne comprend pas
toujours.

Pour la 3éme patiente, un renforcement musculaire était important pour les muscles concernés par la
neurapraxie.

La 4éme patiente, un problème rencontré lors de l’apprentissage de la marche avec les béquilles, à
cause de ses troubles de mémoires, j’ai du proposé la marche à l’aide d’un cadre de marche, mais
pendant une courte durée afin de prévenir une cyphose du rachis.

Autres problèmes

D’autres problèmes et difficultés que j’ai rencontrés, étaient mon planning d’études, parce que j’avais
des stages les matins dans des hôpitaux loin du centre de la rééducation où je travaille avec mes
patients, alors j’ai du programmer avec mes patients des séances à midi, pour ne pas rater mes stages
que je faisais de 8 à 11 h30, et pouvoir assister au cours à 14h.

DISCUSSION, POINT DE VUE PERSONNEL

 Les publications et les références m’ont permis d’étayer mon esprit critique. Cela m’a permis
de me rendre compte qu’il y a une différence entre ce que l’on nous enseigne en cours et la réalité
sur le terrain de stage. Mes connaissances de bases, , m’ont permis de mener une prise en charge
qui m’a semblée correcte, d’en déduire des principes fondamentaux qui m’ont guidée tout au long
de ma prise en charge. La règle de la non douleur et la mobilisation douce et non traumatisante
adaptée à chaque fracture, un renforcement musculaire dosé et analytique, ont fait partie des points
clefs. L’apport de références peut être intéressant afin d’avoir plusieurs techniques en sa possession
pour l’exercice futur. Cela me permet aujourd’hui d’avoir un plus large panel et de me faire ma
propre opinion.

Dans le cas présent, étant donné la présence de douleur importante et d’une fracture articulaire avec
un caractère apparemment très pathogène, selon moi, les techniques supplémentaires trouvées dans
les références n’auraient pas pu être appliquées à ce patient.

Les techniques que j’ai choisies, sur le plan qualitatif et quantitatif, ont été utilisées de
manière la plus consciencieuse possible. Il faut faire preuve de parcimonie, savoir quand s’arrêter, et
ne pas vouloir trop insister afin de ne pas être délétère. Ceci n’est pas toujours évident à accepter
que ce soit pour le kinésithérapeute ou pour toute l’équipe soignante.

Le thérapeute doit reconnaître à quel moment il faut s’arrêter et doit savoir admettre de ne pas
chercher à trop gagner. En effet une utilisation excessive de certaines techniques, dans la
même séance, aboutirait à une réaction inverse à celle qu’il cherchait à avoir. Le passage en force ou
le nombre de répétitions élevées seraient alors plus délétères qu’autre chose.

En somme, la rééducation consiste à étudier chaque situation au cas par cas. Les techniques sont
propres à chaque patient. Le thérapeute a en sa possession plusieurs techniques. Il doit parfois se
rendre à l’évidence qu’elles ne sont pas toutes adaptées pour tous les patients. Le ressenti d’être
démuni face à la situation peut apparaître. Mais l’utilisation de quelques techniques permet d’avoir
l’efficacité la plus optimale possible. Dans certains cas ce n’est pas nécessaire d’appliquer un
nombre élevé de techniques. En effet, la kinésithérapie ne permet pas toujours d’atteindre les
objectifs fixés tels que nous le souhaiterions ; car, quelquefois, cela ne relève alors plus seulement
de la kinésithérapie
 CONCLUSION

Au terme des 4 mois de prise en charge avec chacun de mes patients, mes patients ont récupéré
l’amplitudes de flexion de genou fonctionnelle. La force musculaire bien qu’ayant augmentée
reste inférieure à 5 pour certains muscles. Les cicatrices sont plus souples et ne gênent plus la
mobilité articulaire. La marche en 4 temps est initiée entre les barres parallèles, cela a constitué une
étape importante chez mes patients. Ils étaient très contents de pouvoir enfin se mettre debout, et
faire quelques pas au dehors.

Les épreuves de sollicitation de l'appui du membre lésé et la confiance en celui-ci se montraient une
esquive d’appui chez mes patients, due à l’absence d’une progression de reprise d’appui, en
balnéothérapie puis au sec.

La prise en charge s’est divisée en trois grandes étapes. En premier, la phase de non appui où il a
été important de faire prendre conscience au patient qu’il était nécessaire de maintenir la force
musculaire de ses membres supérieurs pour préparer la déambulation.

En seconde étape, lorsque la reprise d’appui sur la jambe blessée a été autorisée, les patients
montrent une appréhension à la mise en charge dans les barres parallèles. Durant cette période, il
a été important de les rassurer mais aussi de les stimuler afin qu’ils essayent de dépasser leurs
limites lors de la verticalisation entre les barres.

En troisième étape, lors de la reprise de la marche. Durant cette période, il a été nécessaire de
freiner les patients car ils avaient tendance à vouloir aller trop vite et par conséquent à ne pas faire
attention au poids qu’ils mettaient sur la jambe.

Pour conclure, les fractures des PT sont des fractures articulaires retentissant sur la fonction du
genou et par conséquence l’avenir social, sportif et professionnel du blessé, si mal traité.

Pour les projets des patients, après 5 mois,

 Le patient 1, n’a pas pu reprendre son travail, il travaille comme serveur, ce qui nécessite une
position debout prolongée avec des déplacements permanents, choses qui déclenchaient des
douleurs.

 Le patient 2 a pu passer son examen de bac en juin, mais il n’a pas encore repris ces activités
sportives.

 Patiente 3 : en raison de la complexité et de la gravité de la fracture. Malheureusement la

prothèse de genou était déjà envisagée par le chirurgien.

 Patiente 4 est autonome dans les AVQ, mais elle a des difficultés à monter et descendre des
escaliers
Références bibliographiques :

Livres et bouquins

Le Clinicum 4 : unité de formation medico chirurgicale chapitre Traumatologie

[Link] , J.C . chanussot : Rééducation de l’appareil locomoteur , Membre inférieur ,

Ph. CODINE, V. BRUN : La raideur articulaire

P. Chambat, Ph, Meyret : Sport et Rééducation du Membre inférieur

Institut national de la kinésithérapie : l’algodystrophie post-traumatique des membres .

J. BUCHBAUER / K. STEINEINGER : Techniques de renforcement musculaire en Rééducation

G. PIERRON, A. LEROY : Kinésithérapie des Membres inférieurs.

VADE-MECUM : Kinésithérapie et Rééducation fonctionnelle

M. LACOTE / A.-M CHEVALIER : Evaluation clinique de la fonction musculaire .

Rachard [Link], A. wayne vogle : Gray’s anatomie pour les étudiants

Ch. TROJANI, L. JACQUOT : LES FRACTURES RÉCENTES DES PLATEAUX TIBIAUX

DE L'ADULTE

[Link]. Clinique Universitaire De Chirurgie Orthopédique : Traitement Des Séquelles Des

Fractures Du Plateau Tibial traitement Des Séquelles Des Fractures Du Plateau Tibial.

Christian Fontaine , Alain Vannineuse : fracture du genou.

Articles et encyclopédie

H. Dejour, G. Walch, G. Deschamps, P. Chambat, Arthrose du genou sur laxité chronique antérieure,
Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique .

A. Casalonga, S. Bourelle : Fracture de l’éminence inter condylienne du tibia chez l’enfant : résultats à
long terme, Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique .
[Link], L. Panarella, 29 Étude comparative sur l’intérêt de l’arthroscopie dans le traitement des
fractures Schatzker 1, 2 et 3 du plateau tibial chez le patient de plus de 65 ans : à propos de 35 cas,
Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’Appareil Moteur.
P. Gaston, E. M. Will, J. F. Keating : Récupération de la fonction du genou après fracture du plateau
tibial

Duparc, J., Ficat, P. : Fractures articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Revue de la Chirurgie
Orthopédique .

DECOULX J, CAPRON JC : Traitement chirurgical à foyer fermé de certaines fractures de l'extrémité

supérieure du tibia. Revue de la Chirurgie Orthopédique .

BOISRENOULT P, BRICTEUX S, BEAUFILS P, HARDY P et LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE

D'ARTHROSCOPIE : Vis plaque vissée dans les fractures séparation enfoncement du plateau tibial
latéral. Revue de la Chirurgie Orthopédique.

Documents accessibles en lignes

Dr V. Chassaing : [Link]
Annexes :

Bilans initiaux :

Patient 1 :
Fracture du plateau tibial externe : fracture séparation Pure, traitée par une plaque
Tibiale vissée Dans un contexte d’algodystrophie.

Bilans et diagnostique kinésithérapique

Bilans : Mercredi 29 janvier 2014 (J 27)

Dossier du patient :

Mr A. Ch, 37ans, vit dans la maison familial avec sa femme et ses deux fils (17 et 15 ans), dans un
appartement situé au deuxième étage (une vingtaine de marche), il n’y a pas d’ascenseur.

Mr A, est un serveur, il est droitier, position debout prolongée pendant ses heures de travail et à la
maison, il se déplaçait pour faire les courses à pieds.

Antécédents personnels : algodystrophie post traumatique de la cheville, il y a 4 ans.

Histoire de la maladie :

Le 27-12-2013, suite à un accident sur la voie publique : accident de « pare-choc », Mr A présente un

traumatisme fermé du genou, il s’agit d’une fracture séparation du plateau tibial externe droit : fracture
unituberositaire latérale, avec une luxation externe du tibia sous le Fémur.

A hôpital ibn tofail, service traumatologie, il a eu un traitement chirurgical le 02-01-2014 par une
plaque vissée.

Contrôle radiologique après 3 semaines qui montre le début de la consolidation osseuse.

Projets du patient : Le patient souhaite remarcher au plus vite, pour reprendre son travail, et
puis retrouver ses capacités antérieures.

Bilan des grandes fonctions : Le patient, est diabétique depuis 6 ans, sans insuline, les
fonctions respiratoires, digestives, cognitives, ne présentent pas de troubles.

Bilan algique :

Le patient se plaint des douleurs localisées à l’intérieur du genou et au niveau de la cicatrice.

Douleur à la palpation du ligament collatéral tibial.

Douleur à l’aileron rotulien latéral qui est rétracté.

Douleur augmentée par l’immobilisation prolongée que ce soit en flexion ou en extension, il a besoin
après le temps d’immobilisation un temps de dérouillage.

EVA : 10/10 Repos Au mouvement Différence

5/10 8/10 3
Douleurs dues à la contracture au niveau des IJ

Horaire : au repos et à l’effort.

Douleur mixte : Mécanique et inflammatoire.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est positif sur la tubérosité tibiale

Œdème lymphatique Signe de stimmer est négatif

Epanchement signe de choc rotulien est négatif

articulaire

hématome, ecchymose Absence

la température cutanée Une légère augmentation sur la face antérieure du genou

Cicatrice Externe sans fils

Adhérence des tissus peri cicatriciels
Hyperesthésie en effleurant les berges de la cicatrice.

Cul de sac => Adhérence de cul de sac quadricipital : blocage en

quadricipital essayant d’abaisser la rotule et en essayant de déplacer le
tendon quadricipital, absence du glissement normal entre
les feuillets du cul de sac.

Mollet phlebite Signe de Homans est négatif, ballottement du mollet est

normal, et pas de chaleur au niveau du mollet = > pas de
phlebite

Cheville inflammation Pas d’oedème, et Absence d’autres signes

d’inflammation,
 Bilan articulaire :

Quantitatif :

L’immobilisation prolongée avec l’attelle de Zimmer, nécessaire pour le traitement de la fracture est
un facteur non négligeable de l’enraidissement articulaire du genou.

Goniométrie des articulations coxo-fémorales est sans particularités

Goniométrie des chevilles :

Chevilles Droite Gauche Différence

Flexion dorsale Prudente 10° 20° 10°

Flexion plantaire 25° 35° 10°

Tableau des amplitudes articulaire du genou :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche différence

Flexion :

Avec flexion de hanche 45 150

105°
Avec extension de hanche 40 140
100°
Extension -10° complète 10°
La valeur angulaire du Valgus du genou est de 10 degrés.

Rotations de genou sont trop réduites. (Surtout la rotation interne)

Qualitatif : Freins mous dans le sens de l’extension et la flexion, due l’hypoextensibilité des ischio
jambiers, et Droit antérieur.

Bilan morphologique :

Le poids du patient est de 87 kg, taille 175 cm

IMC : 28,4 => son poids est excessif compte tenu de sa taille.

Morpho statique :

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

MI droit : distance EIAS- malléole externe : 90 cm

MI gauche : distance EIAS-malléole externe : 88 cm

 MI droit MI gauche différence
EIAS-Gr trochanter 15 cm 15 cm 0cm
Gr trochanter-Interligne 35 cm 36 cm 1cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 38 cm 39 cm 1cm
Pas d’inégalité structurale, il s’agit d’une légère fausse inégalité, due au flessum du genou.

Bilan Musculaire :

Pour la trophicité des muscles de la cuisse :

Quadriceps droit Quadriceps gauche différence

5 premiers centimètres « 51 cm 55 cm 4 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 56 cm 58 cm 2 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 62 cm 63 cm 1 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 75 cm 76 cm 1 cm

Une légère amyotrophie du triceps sural : une différence de 1 cm entre les circonférences des deux
triceps en mesurant à 15 cm en dessous de l’apex de la rotule.

Pour la force dans cette phase on ne peut pas appliquer une résistance pour tester la force, alors on
commence par la cotation de référence 3 : les muscles travaillent contre pesanteur.

Côté opposé tous les groupes musculaires sont à 5.

Côté lésé j’ai trouvé :

Muscles Cotations

Quadriceps 3-

IJ 3+

Triceps sural 3+
 ADD de la hanche 4 : (avec une prise en berceau du segment
jambier pour éviter que la jambe soit en
valgus par rapport a la cuisse)

ABD de la hanche 3

Flechisseurs dorsaux de la cheville 2

Flechisseurs plantaire de la cheville 2

ABD de la cheville 2

ADD de la cheville 3

La force Globale des MS est suffisante pour pourvoir marcher avec les béquilles.

Hypo extensibilité active des IJ, due aux contractures, mis en évidence pas la douleur à la rénitence,
réalisé sur le 1/3 supérieur du segment fémoral.

On peut faire qu’un étirement d’entretien pendant cette phase pour mettre en évidence
l’hypoextensibilité. J’ai trouvé : une hypo extensibilité des ADD, Droit fémoral, TFL.

Pour les ischio jambiers : l’hypo extensibilité concerne surtout le biceps Fémoral.

Bilan de la sensibilité :

 Sensibilité superficielle :

Hyperesthésie au niveau des berges des cicatrices.

La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier et du
genou est réussi (territoire du nerf sciatique poplité externe ++), le patient perçoit la pression du doigt
en touchant, et la douleur en piquant.

La sensibilité descriminative ; entre deux points par le Test de weber.

Segment Perception à partir Chiffre normal Résultat

concerné de combien de Cm

Face antérieure 5 cm 4 cm Diminution de la sensibilité de 1

du genou cm

Mollet 5cm 4,6 cm Diminution de la sensibilité de 0,4

cm
 Cuisse 5 cm 4,5 cm Diminution de 0,5 cm

 Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés, j’ai
demandé au patient de reprendre la position dans laquelle j’avais mis son membre pendant 2 secondes
en position intermédiaire (aléatoire), le patient reprend le mouvement mais avec des difficultés.

Articulation Position Position repris par le Position repris pas Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts le patient yeux
Yeux Yeux
fermés
ouverts fermés

Hanche 100° de flexion 90° de flexion 90° de flexion 10° 10°

Genou 30° de flexion 15° de flexion 10° de flexion 15° 20°

cheville 20° de flexion plantaire 10° de flexion 5° de flexion 10° 15°

plantaire plantaire

Sensibilité kinésithesique : j’ai demandé au patient de reprendre le même mouvement que j’ai exécuté
passivement et de s’arrêter au même angle et avec la même vitesse, le patient réussit toujours le test
mais avec des difficultés.

articulation Le sens de mouvement L’angle L’angle effectué par le

d’immobilisation patient
Vers Vers la
l’extension flexion
Vers Vers la
l’extension flexion

Genou
  30° de flexion -20° 40°

Bilan Fonctionnel :

Pour l’habillage, le patient a des difficultés pour enfiler son pantalon à cause de la raideur de son
genou en flexion (45° de flexion de genou avec une flexion de hanche).

Pour sa toilette : il m’a dit qu’il fait sa toilette avec un seul appui.
Transferts dans le lit et assis-debout : se font sans difficulté.

Pour la marche : le patient a deux cannes anglaises, il essaie de marcher avec, mais il dit qu’il n’y
arrive pas, aussi il préfère rester assis chez lui.

Pour monter les escaliers, il demande l’aide de ses fils.

Il ne sait pas ce que c’est qu’une marche pendulaire unilatérale passive.

Score de l’indépendance fonctionnelle est de 98/126.

Bilan psychologique :

Le patient est anxieux, pendant la marche avec les cannes.

Le patient montre beaucoup de coopération et de motivation pendant la séance de la rééducation.

Diagnostique kinésithérapique :

Douleurs Mixtes mais surtout inflammatoires, œdèmes du genou droit.

Adhérences au niveau des cloisons inter musculaires (vaste latéral-biceps Fémoral ++)

quadriceps amyotrophié,

Hypo extensibilité par déséquilibre musculaire.

Genou enraidi, une grande limitation de la flexion.

Sous utilisation de l’articulation lésée par des réflexes de protection, ce qui empêche l’intégration du
schéma physiologique => Déficit proprioceptif.

Diminution de la force globale du membre inf. droit.

Marche avec les deux cannes pas encore acquise, et difficultés au franchissement des escaliers.
Patient 2 :
Qui présente une fracture complexe des plateaux tibiaux, Dans un contexte de
polytraumatisé

Bilans

Dossier du patient :

Mr R. âgé de 19 ans, étudiant, il vit dans la maison familiale, avec ses parents.

Antécédents personnels et Familiaux : RAS

Mr R possède une Moto,

Histoire de la maladie : Suite à un accident sur la voie public : choc de sa moto contre une voiture, Mr
R présente :

 Fractures complexes des plateaux tibiaux genou droit : fracture spino-bitubérositaire.

 Fracture de la fibula droit.
 Fracture du 4éme et de 5éme Métacarpiens de la main droite.
 Fracture une diaphyse fémorale droit.

Le patient est opéré en urgence le jour même :

 Une plaque vissée à l’extrémité supra latérale du tibia, le membre est immobilisé dans une
attelle de Zimmer, pendant 6 semaines et cela 24/24.

 Enclouage centro médullaire dynamique pour le Fémur droit.

 Fixateur externe pour les 4 et 5 Métacarpiens.

Consignes chirurgicaux : pas d’appui total pendant 3 mois.

Ma prise en charge débute le 15 décembre 2013, 6 semaines après son accident.

J’ai fait le choix pour le travail écrit de n’exposer que les techniques de prise en charge ayant été
effectuées pour rééduquer les Membres inférieurs, ceci afin de rester en cohérence avec le sujet du
mémoire. La prise en charge de ce patient lors du stage n’a bien évidemment pas été focalisée que sur
les membres inférieurs.

Bilans des grandes fonctions : Aucun trouble cardiorespiratoire ni vésicosphinctérien ni

cognitifs n’est présent.
 Projets du patient :

Le patient a des objectifs qui sont très précis, il est très motivé pour les atteindre, il souhaite avoir une
récupération totale, pour avoir une autonomie dans ces AVQ, pour être prêt pour passer son examen
de Bac en Juin.

Notre objectif est donc de doser la rééducation de façon à atteindre les objectifs du patient sans le
surmener et sans créer de conflits articulaires, et en tenant compte de ces autres traumatismes.

Bilan de la douleur :

Le patient se plaint de douleurs plutôt globales que localisées. Tout le membre inférieur droit, membre
supérieur droit, cou, dos …..

Au réveil, le patient ressent une « gêne» plutôt qu’une douleur au niveau du genou droit.

EVA : 10/10 Repos Au mouvement

3/10 7/10
Des douleurs à la mobilisation passive et active en fin d’amplitude de flexion et d’extension au creux
poplité.

Horaire : au repos et aux mouvements, alors types des douleurs sont mixtes.

Autres douleurs dues aux contractures au niveau :

 MI droit : des IJ, Triceps sural,

 Dos : Rhomboïde, trapèze supérieur.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est positif :

Sur la face médiale du genou
sur la tubérosité tibiale

Œdème lymphatique Signe de stimmer est négatif

Epanchement Signe de choc rotulien est positif

articulaire

hématome, ecchymose Absence

la température cutanée Une augmentation sur la face antérieure du genou

 Cicatrice Sans fils, voie d’abord antérieure.
Adhérence et restrictions de la mobilité des tissus peri
cicatriciels

Cul de sac => Adhérence des culs de sac quadricipitaux : ils sont
quadricipital empâtés et adhérents

Mollet Phlebite Absence des signes

Cheville Inflammation Absence des signes d’inflammation.

Bilan articulaire :

Qualitativement :

Chevilles :

Chevilles Droite Gauche Différence

Flexion dorsale 5° 25° 20°

Flexion plantaire 15° 35° 20°

Genoux :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche Différence

Flexion :

Avec flexion de hanche 35° 155

125°
Avec extension de hanche 30° 140
110°
Extension -10° complète 10°

Valeur angulaire du Valgus est de 5 degrés.

Pour les rotations du genou, elles sont limitées, surtout la rotation interne, puisque le patient a des
genoux valgum.

En ce qui concerne la mobilité de la patella du côté droit, les mouvements transversaux et

longitudinaux sont réduits.
Hanches :

Cuisse sur tronc Hanche droite Hanche gauche différence

Flexion 30° 70° 40°

Extension 10° 30° 20°

Rotation Médial A ne pas chercher 60° _

Rotation latérale A ne pas chercher 45° _

Abduction 50° 70° 20°

Adduction 15° 20° 5°

Quantitativement :

La restriction de la mobilité est imputable à la prolifération de liquide intra-articulaire, à des

adhérences provoquant une diminution de mobilité des replis capsulaires et des glissements sous
cutanés (fascias, aponévroses) ainsi qu’aux possibles les hypo extensibilités musculaires, et la
sollicitation de la zone cicatricielle, et l’absence du relâchement du quadriceps en essayant de faire
une flexion de genou (des contractions intermittentes).

Bilan morphologique :

Le poids du patient est de 57 kg, taille 166 cm

IMC : 20,7 , corpulence normale.

Morpho statique :

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

 MI droit : distance EIAS- malléole externe : 77 cm

 MI gauche : distance EIAS-malleole externe : 75 cm

segments MI droit MI gauche Différence

EIAS-Gr trochanter 12 cm 11 cm 1 cm
Gr trochanter-Interligne 31 cm 29 cm 2 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 35 cm 35 cm 0cm
Pas d’inégalité structurale.
Pour le segment supérieur : « EIAS-Gr trochanter », l’inégalité est due a l’oedeme qui se localise en
regarde de la voie d’abord chirurgical pour mettre en place le clou centre médullaire, à la face
supérieure du Gr trochanter.

Pour le segment moyen « Gr trochanter-Interligne articulaire du genou » il s’agit d’une légère fausse
inégalité, due au flessum du genou qui est de 15 degré. Ce flessum est partiellement réductible à 5°,
l’inégalité est due également à l’oedème qui augmente les circonférences de la cuisse et du mollet, et
également à l’hydarthrose du genou.

 Bilan Musculaire :

Trophicité du segment crural :

Quadriceps droit Quadriceps gauche différence

5 premiers centimètres « 35 cm 34 cm 1 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 38 cm 39 cm 1 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 44 cm 45 cm 1 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 59 cm 59 cm 0 cm

L’amyotrophie du vaste médial est cachée par l’œdème et l’épanchement articulaire.

Une légère augmentation de la trophicité des IJ, causée par une contracture nerveuse détectée dans le
bilan musculaire.

Une légère amyotrophie du triceps sural : mesuré à 15 cm en dessous de la rotule , une différence de 2
cm entre les circonférence des deux triceps.

Pour donner une cotation de force dans cette phase :

 On peut pas appliquer une résistance pour tester la force, alors on commence par la cotation de
référence 3 : les muscles travaillent en contre pesanteur.

Pour les rotateurs médiaux et latéraux de la hanche droit, on va faire une appréciation en DD avec
genou tendus.

Côté opposé tous les groupes musculaires sont à 5.

Côté lésé j’ai trouvé :

 Muscles Cotations

Quadriceps 3-

IJ 3+

Triceps sural 3+

ADD 3+

ABD 3

Flechisseurs dorsaux de la cheville 2+

Flechisseurs plantaire de la cheville 3

ABD de la cheville 2+

ADD de la cheville 3+

A cause de la fracture de la main, le patient a une faiblesse globale des muscles du MS droit, le patient
ne peut pas marcher avec les béquilles.

Hypo extensibilité active des IJ, due aux contractures, mis en évidence par la douleur à la rénitence,
une induration de 3 cm qui roule sous les doigts lors de la palpation du corps musculaire réalisé sur le
1/3 supérieur du segment fémoral.

On ne peut faire qu’un étirement d’entretien pendant cette phase pour mettre en évidence
l’hypoextensibilité. J’ai trouvé : une hypo extensibilité des ADD, Droit fémoral, TFL, IJ, triceps sural,
et jambier antérieur.

Bilan de la sensibilité :
 Sensibilité superficielle :
La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier, de la
cuisse et du genou est réussi, le patient perçoit la pression du doigt en touchant, et la douleur en
piquant.
La sensibilité descriminative : Test de weber

Segment concerné Perception à partir Chiffre normal Résultat

de combien de Cm

Face antérieure du 4,5 cm 4 cm Diminution de 0,5 cm

genou

Mollet 5cm 4,6 cm Diminution de 0,4 cm

 Cuisse 5 cm 4,5 cm Diminution de 0,5 cm

 Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés, le test n’est
pas faisable, à cause des amplitudes articulaires réduites.

Sensibilité kinésithesique : j’ai pas fais le test, à cause des amplitudes articulaires réduites pour la
hanche et genoux droits, et le patient a des douleurs en essayant de faire des mouvements actifs purs.

Bilan Fonctionnel :
Monsieur R. a besoin d’une aide importante pour sa toilette et l’habillage car il n’a pas l‘autorisation
d’appui.
Il a besoin d’aide pour l’alimentation, et ses soins d’apparence à cause de sa fracture de la main.
Transferts dans le lit et assis-debout : sont difficiles, le patient évite les faire.
Il ne marche pas avec les cannes, parce qu’il ne peut pas appuyer avec sa main à cause de sa fracture
des Métas.
Mr R, vient au cabinet de la rééducation avec sa maman, sur un fauteuil roulant.
Monsieur R. a une privation des loisirs et les activités physiques sont irréalisables.
Monsieur R. a donc une grande limitation d’autonomie avec une absence presque totale de
déplacements.
Score de l’indépendance fonctionnelle : 70/126.

Bilan psychologique : Le patient est anxieux, et il a peur d’effectuer le moindre mouvement.

Diagnostique kinésithérapique :
Douleurs inflammatoires du genou à cause de l’épanchement articulaire.
Adhérences tissulaires au niveau des cloisons inter musculaires et empattement des culs de sac.
Sur le plan musculaire : Quadriceps amyotrophié, contractures nerveuses des muscles du cou, dos, IJ
et hypo extensibilité des IJ, TFL, Add, triceps, Jambiers antérieur par déséquilibre musculaire.
Genou et hanches enraidis.
Diminution de la force globale du membre inf. droit.
Transferts Marche avec les deux cannes pas possible.
Patiente 3 :
La patiente présente une fracture du plateau tibial interne avec une
complication neurologique.
Bilans :

Bilan dossier du patient :

Mme A,Ch, âgée de 58 ans, Mariée a 3 filles (30 ans, 28 ans et 27 ans) elles sont toutes mariées, et
elles n’habitent pas à proximité.
Histoire de la maladie :
Suite à une chute sur un terrain accidenté, Mme A,Ch, a eu une fracture du plateau tibial interne. Une
intervention chirurgicale est réalisée : Le 15 Novembre 2013. Celle-ci a consisté en la pose d'une
ostéosynthèse par plaque vissée Interne.
Avec un déficit neurologique de type : sidération nerveuse (neurapraxie), due à un étirement du nerf
sciatique avant sa division au : Nerf tibial et Nerf fibulaire commun.
Contrôle radiologique le J21 : montre le début de la consolidation.
La patiente a commencé la rééducation 4 semaines après l’intervention chirurgicale, je l’ai pris en
charge après 6 semaines.

Projets du patient : La patiente aspire à un retour à ses activités antérieures, souhaite

récupérer la mobilité de ses membres, pour avoir une autonomie dans ces AVQ.

Bilan des grandes fonctions : La patiente est diabétique depuis 8 ans, sans insuline, elle est
hypertendue.

Bilan de la douleur :
La patiente se plaint de douleurs au niveau du genou, ces douleurs sont nocturnes.
Douleurs Eva
Au repos 3/10
Au mouvements 4/10
Post-exercice 6/10
Facteurs déclenchant : mouvements et efforts.
Douleurs à la palpation de l’interligne articulaire du genou, Ailerons rotuliens interne.
Douleurs type inflammatoire.
La patiente se plaint également des douleurs que j’ai constatées et qui sont d’origine neurologique,
type : maladresse, gêne, hypo esthésie.
 Bilan CTV :

Genou Oedème vasculaire Le godet est positif sur la tubérosité tibiale, en regarde de
l’interne articulaire du genou interne, et au niveau peri
cicatriciel.

Oedème lymphatique Signe de stimmer est positif témoignant l’épanchement

articulaire.

Epanchement Signe de choc rotulien est positif.

articulaire

hématome, ecchymose Hématome sur la face postérieur du mollet.

la température cutanée Augmentation de la température cutanée.

Cicatrice Sans Fils, cicatrice adhérente.

Hyper esthésie au niveau des berges de la cicatrice

Cul de sac => Adhérence de cul de sac quadricipital

quadricipital

Pouls local Pouls poplité est présent.

Mollet Phlébite Absence des Signes de Phlébite.

Varicosité Présence de varices bilatérales.

Bilan morphologique :

Le poids de la patiente est de 98 kg, taille 163 cm

IMC : 33.9 : Obésité modérée. Poids excessif.
Bilan Morpho statique :
Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :
MI droit : distance EIAS- malléole externe : 80 cm
MI gauche : distance EIAS-malléole externe : 80 cm

segments MI droit MI gauche Différence

EIAS-Gr trochanter 11 cm 11 cm 0 cm
 Gr trochanter-Interligne 41 cm 40 cm 1 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 28 cm 29 cm 1 cm

Je remarque une fausse inégalité au niveau du segment fémoral, due à l’épanchement articulaire qui
augmente le volume du genou, donc une augmentation dans la mesure de la langueur du MI droit.
Puis une diminution de la longueur du segment Jambier droit, due à l’amyotrophie de la loge antéro-
latéral de la jambe. Puisque la mesure se fait au niveau latéral de la jambe.
On note une attitude en Marteau des orteils due au déficit musculaire des interosseux dorsaux et
plantaire, la phalange proximale est attirée par les extenseurs des orteils.

Bilan articulaire :
Tableau des Mesures goniométriques des Genoux :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche différence

Flexion :

Avec flexion de hanche 55° 155° 100°

100°
Avec extension de hanche 50° 150°
Extension -5° complète 5°

Le verrouillage passif du genou est possible, donc le flessum du genou est réductible.
Les genoux chez Mme A, sont des genoux varums.
La mobilité de la rotule est réduite dans tout les sens, surtout vers l’externe, à cause de la rétraction de
l’aileron rotulien interne, et vers le bas, à cause de l’adhérence du cul de sac quadricipital.
Toutes les autres articulations périphériques sont dans des normes physiologiques, sauf la flexion
dorsal de la cheville :

Chevilles Droite Gauche Différence

Flexion dorsale 20° 25° 5°

Flexion plantaire 15° 35° 20°

Qualitativement :
La restriction de mobilité est mixte, à la fois capsulo-ligamentaire et musculaire.
 Bilan musculaire :
Mesure de la force globale des muscles situés en dessus de la lésion nerveuse :

Muscles Cotations

Quadriceps 2

IJ 3+

Triceps sural 3+

ADD de la hanche 4 : (avec une prise en berceau du segment

jambier pour éviter que la jambe soit en
valgus par rapport a la cuisse)

ABD de la hanche 3

Flechisseurs dorsaux de la cheville 2

Flechisseurs plantaire de la cheville 2

ABD de la cheville 2

ADD de la cheville 3

Testing analytique des muscles situés en dessous de la lésion du nerf sciatique : innervés par le nerf
sciatique, Tibial (Plantaire médial et plantaire latéral), fibulaire commun (superficiel et profond)

Muscle cotation
Semi tendineux 3+
Semi membraneux 3+
Biceps crural 3+
Poplité 2
Tibial antérieur 1
Long extenseur de l’hallux 1
Long extenseur des orteils 3
Court extenseur des orteils 3
Le troisième fibulaire 3
Long fibulaire 2
Court fibulaire 2
Triceps sural 1
Tibial postérieur 1
Long fléchisseur de l’Hallux 2
Long fléchisseur des orteils 1
Court Fléchisseur de l’Hallux 1

Court fléchisseur des orteils 2

Lombricaux du Pied 1
Interosseux Plantaires 1
Interosseux dorsaux du pied 1

 On note une diminution du réflexe achilien du coté droit.

Tableau des Mesures centimétriques comparatifs de la trophicité des cuisses et les mollets :

Repères Quadriceps droit Quadriceps gauche différence

5 premiers centimètres « 33 cm 32 cm 1 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 37 cm 36 cm 1 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 50 cm 49 cm 1 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 71 cm 72 cm 1 cm

Triceps sural : 15 cm en 26 cm 27 cm 1 cm
dessous de l’apex de la
patella

On note également, après une appréciation visuelle :

Une amyotrophie de la loge antéro-latérale de la jambe, et une amyotrophie des interosseux dorsaux
du pied.
Pour les contracture :
On note une contracture des IJ qui a donné par la suite une hypo extensibilité active (surtout semi
tendineux et semi membraneux).

Bilan de la sensibilité :
La sensibilité superficielle :
• Subjective : L’exploration des territoires nerveux du nerf sciatique, une hypœsthésie ; on note
également une hyper esthésie au niveau des berges de la cicatrice.
• objective : au décours des tests évaluant les sensibilités tactiles (pic-touche), algique
(pli de peau douloureux) et thermique (chaud-froid), aucun ne s'est révélé positif.
La sensibilité descriminative : Test de weber

Segment concerné Perception signalée Chiffre normale résultat

par le patient à partir
de combien de cm

Face antérieure du 5 cm 4 cm Diminution de 1 cm

genou

Mollet 6 cm 4,6 cm Diminution de 1,4 cm

cuisse 4,5 cm 4,5 cm Pas de diminution

La sensibilité profonde :
J’ai testé les différentes articulations du membre Inférieur par le biais de la statesthésie et de la
kinesthésie. Il est demandé à Mme A de reproduire sur le côté sain des positions statiques
(statesthésie)

Articulation Position Position repris par le Position repris par le Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts patient yeux fermés
Yeux Yeux
ouverts fermés

Hanche 100° de flexion 100° de flexion 105° de flexion 10° 15°

Genou 50° de flexion 35° de flexion 30° de flexion 15° 20°

cheville 20° de flexion dorsal 10° de flexion dorsal 10° de flexion dorsal 10° 10°

des mobilisations dynamiques (kinesthésie),

Bilan Fonctionnel :
Marche avec deux cannes anglaises, la patiente effectue une marche pendulaire unilatérale passive
correcte grâce aux séances de rééducation précédentes.
Périmètre de marche avec deux cannes : 200 m avec une vitesse de marche normale.
Difficulté dans la montée et la descente des escaliers avec les cannes : problème d’équilibre, et l’usage
des cannes.
La patiente a une attelle suro pédieuse.
Les transferts dans le lit sont effectués sans difficulté.
La patiente a des difficultés avec l’habillage du MI lésé, et le chaussage du pied côté lésé, à cause des
douleurs et les amplitudes articulaires limitées.

Score de l’indépendance fonctionnelle : 112/126

 Profit psychologique : La patiente montre beaucoup de coopération et de motivation pendant
la séance de la rééducation.

Diagnostique kinésithérapique :
Epanchement articulaire du genou et présence d’œdème.
Mobilité articulaire du genou est réduite.
Un déficit de la motricité du membre majoré au niveau distal.
Déficit sensitif global.
Hyporéflexie ostéotendineuse.
Diminution de l’autonomie de la patiente : marche avec les cannes n’est pas encore acquise.

Patient 4 :
Une fracture tassement du plateau tibial externe traitée par une greffe.
Dossier du patient :

Mme H.S, 55 ans, mariée, mère de 2 enfants (24 ans, 20 ans).

Profession : femme au foyer.

Elle habite dans un appartement situé au 3ème étage (une trentaine de marches), pas d’ascenseur.

Pas d’antécédents médicaux, ni chirurgicaux.

Histoire de la maladie : suite à une chute dans les escaliers, Mme H, a eu une fracture enfoncement du
plateau tibial externe du genou droit, traitée par une plaque vissée et greffon iliaque cortico-spongieux.

Le mécanisme en cause : est un valgus forcé, le condyle fémoral enfonçant le plateau tibial après un
relèvement des fragments ostéo-cartilagineux, puis ostéosynthèse de soutien et de rapprochement.

Après l’intervention, le chirurgien n’a pas prescrit la rééducation pour permettre le développement du
tissu fibreux et les ponts osseux et pour éviter un déplacement secondaire. Après 3 semaines, le
contrôle radiologique est fait, tout est bien, et la rééducation peut s’enchaîner.

Consignes chirurgicaux : pas d’appui total pendant 3 mois.

 Bilan des grandes fonctions :

Le patient ne présente pas de problème cardio vasculaire, ni respiratoire, ni urologique.

Sur le plan cognitif : la patiente a des troubles de mémoire à court terme.

Projets de vie du patient : Récupération articulaire et musculaire sans douleurs pour

reprendre ses activités.

Bilan de la douleur :

Douleur importante nocturne, réveille le patient au moins une fois chaque nuit.

Dérouillage matinal.

Egalement à l’effort, et augmentée par la mobilisation passive.

Où : douleur sus patellaire, en regarde du cul de sac quadricipital témoignant une inflammation.

Douleur sous patellaire : en regard du tendon rotulien.

Son intensité au repos : 2/10 selon l’EVA

Pendant la mobilisation : la douleur est augmentée pour atteindre 8/10 selon l’EVA.

Douleurs aussi déclenchées par la Position assise prolongée, à la mobilisation de la rotule,

 Douleur mixte de type : inflammatoire et mécanique.

Bilan CTV :

Genou Œdème vasculaire Le godet est positif réalisé sur la tiburosité antérieur du tibia
et sur le sommet de la rotule, alors œdème vasculaire

Œdème lymphatique Signe de stimmur est positif : plies cutanés difficiles à

effectuer sous la rotule.

Epanchement Signe de choc rotulien est positif, périmètre du genou lésé

articulaire est augmenté de 2 cm est par rapport au coté sain.

Hématome, ecchymose Absence.

La température cutanée Augmentation de la température sur la face antérieure du

genou.

Cicatrice Pas de fils,

Cicatrice adhérée testée par un pétrissage.

 Cul de sac => Adhérence des culs de sac quadricipitaux
quadricipital

Pouls local Pouls poplité est présent.

Mollet Phlébite Absence des Signes de Phlébite

Varicosité Présence des varices.

Absence de signes d’inflammation au niveau de la cheville et périmètre des deux chevilles sont égaux.

Bilan articulaire :

Quantitativement :

Goniométrie des articulations sus jacentes est normal par rapport au côté opposé.

Goniométrie du genou :

Jambe sur cuisse Genou droit Genou gauche différence

Flexion :
90°
Avec flexion de hanche 50° 140°
90°
Avec extension de hanche 45° 135°
Extension -10° complète 10°

Valeur angulaire du valgus des genoux est de 10°.

Limitation de la rotation interne du segment jambier sous le Fémur.

Pour la cheville :

comme pour tout les autres patients, une limitation importante de la flexion dorsale.
 Chevilles Droite Gauche Différence

Flexion dorsale Prudente 5° 20° 15°

Flexion plantaire 25° 35° 10°

Qualitativement :

Flessum réductible : Freins mous dans le sens de l’extension et la flexion, due l’hypoextensibilité des
ischio-jambiers, et Droit antérieur.

Bilan Morphologique :

Taille : 164.

Poids : 60 kg.

IMC : 22.3 : le poids est idéal compte tenu de sa taille.

Bilan morpho statique

Mesure de la longueur des deux membres inférieurs en décharge :

MI droit : distance EIAS- malléole externe : 79 cm

MI gauche : distance EIAS-malléole externe : 78 cm

segments MI droit MI gauche différence

EIAS-Gr trochanter 10 cm 10 cm 0 cm

Gr trochanter-Interligne 40 cm 39 cm 1 cm
articulaire du genou
Interligne – malléole externe 29 cm 29 cm 0 cm

Une fausse inégalité, due :

 au flessum,
 à l’oedème du genou,
 à l’hydarthrose du genou.
 Bilan musculaire :

Tableau comparatif (pas précis à cause de l’oedème) de la circonférence de la cuisse

Quadriceps droit Quadriceps gauche Différence

5 premiers centimètres « 28 cm 27 cm 1 cm
vaste interne »
Deuxième 5 cm « vaste 39 cm 40 cm 1 cm
externe »
Les deux vastes + le droit 47 cm 48 cm 1 cm
antérieur
Le Quadriceps + IJ 60 cm 59 cm 1 cm

Amyotrophie du vaste médial est cachée par l’oedème.

Une augmentation de la trophicité des ischio-jambiers due à une contracture.

. Tableau de la force musculaire des muscles du membre inf droit :

Muscles Cotations

Quadriceps 2+

IJ 3-

Triceps sural 3-

ADD 4-

ABD 3-

Flechisseurs dorsaux de la cheville 3+

ABD de la cheville 2+

ADD de la cheville 3-

Douleurs à l’étirement des IJ, droit fémoral, triceps sural, les ADD, et le tractus ilio tibial indiquant
une hypoextensibilité.

Contracture : La palpation des chefs du quadriceps au repos à la recherche de points douloureux, ne

présente aucun signe indiquant la présence de contracture.
Au niveau des IJ, où la palpation se fait au niveau du 1/3 sup. du segment fémoral, une induration
témoignant la présence d’une contracture.

Bilan sensitif :

Sensibilité superficielle : hyperesthesie au niveau des berges de la cicatrices.

La sensibilité tactile : Test pique-touche sur les différentes zones sensitives du segment jambier et du
genou est réussi, la patiente perçoit la pression du doigt en touchant, et la douleur en piquant.

La sensibilité descriminative entre deux points : Test de weber, la patiente ne perçoit pas la présence
de deux points appliqués sur la peau à moins de 3 cm,

Segment concerné Perception signalée Chiffre normale résultat

par le patient à partir
de combien de cm

Face antérieur du 5,2 cm 4 cm diminution de 1,2 cm

genou

Mollet 4,8 cm 4,6 cm Diminution de 0,2

cm

cuisse 4,5 cm 4,5 cm Pas de diminution

Sensibilité profonde :

Sensibilité statestique : test de positionnement segmentaire yeux ouverts puis yeux fermés, la patiente
reprend la position dans laquelle j’avais mis son membre mais avec des difficultés.

Articulation Position Position repris par le Position repris par le Différence

d’immobilisation patient yeux ouverts patient yeux fermé
Yeux Yeux
ouverts fermés

Hanche 80° de flexion 85° de flexion 95° de flexion 5° 10°

Genou 30° de flexion 25° de flexion 20° de flexion 5° 10°

cheville 10° de flexion 10° de flexion dorsale 5° de flexion dorsale 0° 5°

dorsale
Sensibilité kinésithesique :

la patiente reprend le mouvement que j’ai exécuté passivement, mais avec des difficultés.

Articulation Le sens du MVT L’angle L’angle effectué par le

d’immobilisation patient

Vers Vers la Vers Vers la

l’extension flexion l’extension flexion

genou   40° de flexion -30° 45°

Bilan fonctionnel :

Mme H, est autonome pour sa toilette.

Passage assis-debout se fait à l’aide des membres sup., et la patiente ne transfert pas le poids sur le
membre lésé.

Pour la marche :

La déambulation avec les cannes n’est pas encore acquise.

Score de l’indépendance fonctionnel est de 91/126.

Profit psychologique : La patiente est une personne silencieuse, non coopérante, elle se
montre très inquiète.

Diagnostique kinésithérapique :

Patiente présente : douleurs de types inflammatoires, oedèmes du genou droit et épanchement

articulaire.
Adhérence peri articulaire.
Quadriceps amyotrophié, Hypo extensibilité des muscles contracturés.
Genou enraidi, déficit actif majeur de flexion par rapport au déficit d’extension.
Sous utilisation de l’articulation lésée.
Diminution de la force globale du membre inf. droit.
Déficit proprioceptif.
Déambulation avec deux cannes anglaises est acquise,
Difficultés dans la montée et la descente des escaliers.
Rappel anatomique des Plateaux tibiaux

Coupes anatomiques
Les travées osseux de l’extrémité supérieur du tibia

Fractures des plateaux tibiaux :

Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia restent fréquentes en pathologie routière et

professionnelle. Les sujets âgés ou ostéoporotiques en sont également victimes pour des traumatismes
parfois mineurs et pour lesquels le diagnostic nécessite une attention toute particulière. Leur
localisation au milieu du membre inférieurs les rend responsables de l’intégrité ultérieure d’un bon
équilibre de répartition des charges. Le démembrement de ces fractures a été effectué par Duparc et
Ficat en 1960, depuis cette date, la classification a seulement bénéficié de modifications légères.

Mécanisme :
Aspect clinique

L’examen clinique révèle une douleur localisée, une importance fonctionnelle totale, une
augmentation du volume du genou par un épanchement sanguin intra articulaire (hémarthrose) et une
déviation de la jambe par rapport a l’axe de la cuisse.

On complète l’examen par la recherche :

 D’une ouverture cutanée, assez fréquente, d’ecchymoses ou d’écorchures simples, exposant au

risque d’infection.

 D’une atteinte de nerf sciatique poplité externe, qui peut être étiré, comprimé, ou plus rarement
blessé directement par un fragment osseux par l’étude la motricité de la loge antéro-externe de
jambe et de la sensibilité du dos du pied.

 D’une lésion vasculaire, par la palpation des pouls pédieux et tibial postérieur est systématique
pour rechercher une lésion de l'artère poplitée.

 Les lésions osseuses associées sont recherchées localement (fracture du péroné, de l'épine
tibiale antérieure, fracture de jambe) et à distance du genou (polytraumatisé).

Examen paraclinique :

Ils montrent les traits de fracture et éventuels déplacement.

Ils sont parfois difficiles à interpréter, justifiant des incidences spéciales. Le scanner complète
utilement les radiographies, ce qui permet de préciser le type anatomique de la fracture, dont découle
l'indication thérapeutique.
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) permet de dépister des lésions osseuses infra-
radiologiques, mais aussi de démembrer les lésions ménisco-ligamentaires associées à la fracture.

Classifications

La classification de Duparc et Ficat ,

Traitement chirurgical

Les fractures sans déplacement nécessitent l’application d’un plâtre cruropédieux pendant 2 à 3 mois.
La rééducation, commencée sous plâtre, doit être longtemps poursuivie.

Mais dans la très grande majorité des cas, on est amené à opérer ces fractures pour réaliser une
réduction parfaite, sous contrôle de la vue, et une ostéosynthèse solide faisant appel à des vis ou à des
plaques vissées.

Fracture - séparation : diastasis entre 2 fragments : Seuil chirurgical : 2mm

En cas de fracture-enfoncement , L'ostéosynthèse à foyer ouvert est le traitement de choix des

fractures déplacées avec enfoncement articulaire. L'objectif du traitement est d'obtenir une réduction
anatomique pour éviter une arthrose post-traumatique et une fixation solide pour permettre une
mobilisation précoce nécessaire afin d'éviter une raideur post-traumatique, en particulier les
mouvement de flexion-extension du genou dés les premières jours post opératoires.

On est souvent contraint de pratiquer une greffe osseuse ou d’utiliser des céramiques pour permettre
un montage solide et une bonne consolidation.

enfoncement du plateau tibial : Seuil chirurgical : 4mm

Le traitement est chirurgical en cas d’un tassement se fait en étapes :

 Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage)

 Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches)

 Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque

 Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique

 Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion

L'association d'un contrôle arthroscopique permet le contrôle intra-articulaire de la réduction de la

fracture et permet d'apprécier le statut méniscal et du ligament croisé antérieur : il peut exister jusqu'à
25% de lésions méniscales et du ligament croisé antérieur et jusqu'à 50% de lésions ligamentaires dans
les fractures des plateaux tibiaux.

Les fractures bitubérositaires complexes et les fractures bitubérositaires comminutives nécessitent une
ostéosynthèse à foyer ouvert lorsque l'état général et l'état local le permettent.

L'immobilisation plâtrée expose à la raideur du genou et à une rotule basse en cas d'immobilisation en
extension. Les fractures simples donnent plus de 90% de bons résultats après ostéosynthèse.

Evolution d’une fracture d’un plateau tibial

La consolidation se fait en 3 mois (si réduction et contention satisfaisantes)
Le pronostic des fractures des plateaux tibiaux dépend de la gravité initiale de la fracture, ainsi que de
la qualité du programme médico-chirurgical mis en œuvre. Il faut réaliser une chirurgie précise et
exigeante, et entreprendre un programme de rééducation , qui doit être débutée très précocement et
exécutée de façon intensives , afin d’éviter l’accueil d’une raideur articulaire post traumatique afin de
limiter au maximum l'arthrose secondaire et la raideur séquellaire.
Il existe un risque de cals vicieux responsables d’une déviation axiale de la jambe par rapport au
fémur
A corriger le cas échéant par une ostéotomie de réaxation
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