162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

- « MST » : remplacé par IST de par la prévalence élevée des Particularités - Facteurs de risque -
asymptomatiques qui entretiennent la transmission Homme Femme Femme < 25 ans ↗ du risque de transmission du VIH si présence
- Incidence en ↗ : ↗ syphilis pour HSH (> 80%), ↗ d’une IST (+++ si ulcération)
gonocoque pour hétéro et HSH (++) ; ↗ C. Trachomatis • Atteinte : urètre ; • Âge jeune (≤ 25
• Cavité vaginale : flore physiologique (de Döderlein) + flore • Bas niveau
(cervicites et urétrites génotype D à K chez les femmes < 25 ans ++ ; épididyme et testicule ; • Forte ans) et rapports
transitoire d’origine dig (entérobactéries) ou oro-pharyngée socio-
lymphogranulomatose vénérienne génotype L chez les HSH ++) prostate ; gland prévalence : C. précoces
- Estimations épidémiologiques difficiles car ne sont pas toutes à (streptocoques, anaérobies) économique
• Ulcérations : possibles Trachomatis (≠ • Tabac, drogue OH
déclaration obligatoire et 1/10 IST à déclaration obligatoire est déclarée • Cavité endocervicale : Φ bactéries commensales à l’état • ≥ 2 partenaires
sur la muqueuse de la femme • Prostitution
- Les + fréquentes : IST virales (HPV puis HSV) physiologique = barrière entre le vagin et l’utérus (verrou cervical) dans l’année
balanopréputiale + ménopausée) ; • Incarcération
- IST bactériennes : C. Trachomatis > gonocoque > syphilis • 3 types d’infection : vaginales (vaginite, vaginose) ; cervicales HPV • Rapports non
pénis, testicules +/- • ATCD IST
- Trichomonose : Afrique et Caraïbes ++ (cervicites) ; hautes (endométrite, salpingite) protégés
marge anale, rectite • Violences sexuelles
Ulcérations génitales - Urétrite - Orchiépididymite -
• Ecoulement méatique en dehors des mictions +/- purulent ; • Fièvre progressive ou brutale, variable selon le pathogène
ou symptômes moins francs = écoulement seulement matinal • Signes locaux variables : douleurs scrotales intenses
Clinique

• Perte de substances muqueuses et/ou cutanée localisée aux OGE, unique ou multiple • Prurit canalaire ; SG le + souvent absents (Φ fièvre) irradiant le long du cordon ; induration douloureuse
• Diag : CLINIQUE ; difficile si siège profond • Brûlures mictionnelles, dysurie ; méatite +/- balanite épididyme
• Distinction clinique difficile • Risques : abcédation ; ischémie testiculaire ; infertilité (si
• Association 2 agents infectieux 15-50% bilatérale)
Infectieuses Non infectieuses
• HSV2 (HSV1 pour 1/3 des cas) : douloureuses ; syphilis
• N. Gonorrhoeae : urétrite aigüe d’incubation courte
• Lymphogranulomatose vénérienne (LGV : maladie de • Caustique, mécanique, physique
• C. Trachomatis, M. Genitalium : infection subaigüe • Forme du sujet jeune : vénérien (gonocoque, chlamydia) +/-
Nicolas Favre = C. Trachomatisgénotype L1 à L3) : anorectite, • Toxidermie (Stevens-Johnson, Lyell)
Etiologies

d’incubation + longue asociation à une urétrite

ulcérations anogénitales, diarrhées + ADP • DBAI, érythème polymorphe,
• T. Vaginalis : rarement en cause en France • Forme du sujet âgé : urinaire (flore digestive : entérobactéries
• Haemophilus ducreyi (chancre mou) : chancre entéropathies inflammatoires
• Non vénérienne : infectieuse (Escherichia, Klebsiella, +++) ; sur pathologie du bas appareil, manœuvre
douloureux, fond sale,unique/multiples, fond sale, • Aphtose génitale (Behçet ++ si
Enterobacter, Serratia) ; traumatique ; radique ; tumorale ; instrumentale / chirurgicale
douleurs, ADP suppurée associé à aphtose buccale)
irritative
• Klebsiella granulomatis (donovanose) : lésions peu • Carcinome ; leucopénie
douloureuses granulomateuses
• Prélèvement écoulement urétral (si présent - écouvillonnage NON • HEMOCS (rarement positives)
- Prélèvements selon orientation diagnostique
Paraclinique

recommandé en 1e intention) + recueil 1er jet urinaire pour TAAN • TAAN pour C. Trachomatis et gonocoque sur 1er jet
• Herpès : TAAN sur prélèvement de l’ulcération (si diag clinique douteux)
• Cytologie + microbiologie : ED (état frais pour T. Vaginalis, après urinaire
• LGV : TAAN avec génotypage (centre national de référence)
Gram pour gonocoque), culture (gonocoque), TAAN (C. Trachomatis • ECBU sur 2e jet urinaire
• Syphilis : sérologies SYSTEMATIQUE
et N. Gonorrheae en 1e, puis M. Genitalum en 2e) • Etiologies : selon anamnèse = âge ; contage ; ATCD uro

• Selon étiologie • Selon étiologie • Similaire à la prostatite (CF ITEM 161) -

INFECTIONS GENITALES DE LA FEMME -
Leucorrhées – CF INFRA -
• Signes d’appel : leucohrrées, douleurs pelviennes, Pertes non sanglantes de l’appareil génital féminin
manifestations extra-génitales (péri-hépatite de Fitz-Hugh- • Physiologiques : desquamation vaginale et de la glaire cervicale ; abondance variable selon période du cycle
Curtis, arthrite réactionnelle) • Pathologiques : altération couleur, abondance, aspect, odeur à infections sexuelles non transmissibles (candidose, vaginose) ou transmissibles (IST) ; infection génitale basse
(vulvo-vaginite, cervicite) ou haute (salpingite ++, endométrite) ; causes non infectieuses (néoplasie)
Infections génitales BASSES Vaginites et cervicites - Infections génitales HAUTES -
Facteurs favorisants Agents infectieuses
- Selon localisation : Infections secondaires à l’ascension de germes du vagin à
Multiplicité des partenaires
Clinique

• Cervicite : leucorrhée ; pesanteur pelvienne, travers le col ; asymptomatique ++ à évolution progressive IST : gonocoque, chlamydia
Faible niveau socio-économique
signes d’urétrite associés (brulures, pollakiurie) – vers séquelles tubaire (stérilité, douleurs pelviennes chroniques) Flore vaginale et périnéale : streptocoques,
Manœuvre endo-utérine ; pose de DIU (transitoire à le port de DIU
majoritairement asymptomatique Femme en âge de procréer ++ anaérobies, entérobactéries
n’est PAS associée à une fréquence + élevée)
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
• Vulvo-vaginite : prurit et œdème vulvaire ; Endométrite Salpingite
dyspareunie ; leucorrhées
• Fièvre : élevée le + souvent • Fièvre : inconstante
• Pas de fièvre (sauf complications) • Leucorrhées pathologiques
• Douleur pelvienne spontanée ↗ par la mobilisation • Douleurs pelviennes (notamment hypogastre) +/-
• Inspection au spéculum : inflammation vaginale • Aspect inflammatoire de l’endocol = endocervicite
utérine au TV mal systématisées bilatérales ; dyspareunies
+/- endocol, avec écoulement à l’orifice cervical • Douleur et/ou masse latérale au TV
• Ecoulement +/- louche au niveau du col utérin • Métrorragies peu abondantes
• Inflammation cervicale (cervicite) : IST
• Inflammation uniquement vaginale : vaginose
Etiologies

(PAS UNE IST) bactérienne (pertes frises peu • Germes responsables d’IST
abondantes malodorantes) ; fongique (Candida) ; • Germes pathogènes opportunistes : streptocoques, staphylocoques, entérocoques, entérobactéries (E. Coli, Klebsiella, anaérobies, bactéroïdes fragilis) ; tuberculose, bilharziose
vulvovaginite (S. Pyogenes ; oxyurose) ; hormonale ;
néoplasique (leucorrhées +/- métrorragies)
• NFS, CRP (normaux si non compliquée) ; b-HCG (pour éliminer GEU) ;
BU +/- ECBU (éliminer PNA)
• Sérologies IST (Chlamydia, Gonocoque) par PCR sur prélèvement • Autres :
• Cervicite : prélèvement endocervical sous
Paraclinique

endocervical (+/- vaginal); +/- selon risque, recherche syphilis, VIH o TDM TAP +/- IRM si doute sur autres pathologies douloureuses (abcès, appendicite…)
spéculum = bactério (ED et culture) + recherche
1 et 2, VHB et VHC o Biopsie endométriale : recherche signes histologiques endométrite
Chlamydia (TAAN) et gonocoque (TAAN et culture) +
• Si DIU : retrait et mise en culture uniquement dans les formes o Coelioscopie : référence MAIS seulement si incertitude diagnostic ou absence
recherche levures et T. Vaginalis + recherche clue-
compliquées ou mauvaise évolution amélioration sous traitement – SYSTEMATIQUE a distance pour bilan infertilité ou
cells (Gardnerella vaginalis)
• Echo pelvienne (endovaginale et abdominale) SYSTEMATIQUE : douleurs pelviennes chroniques
signes directs atteinte tubaire = épaississement, aspect roue
dentée
Abcès pelviens Pelvipéritonite Court et moyen terme

- 10-35% des IGH : pyosalpinx, abcès ovarien, cul-de-sac

rétro-utérin • SG (AEG, fièvre +/- frissons)
• SG : fièvre, AEG • Troubles du transit sur iléus réflexe : nausées, • Bactériémie
Complications

• Douleurs pelviennes importantes vomissements, diarrhées +/- arrêt transit • A long terme : phénomènes immuno-
• Troubles du transit intestinal • Défense +/- contracture région sous-ombilicale inflammatoires tubaires = lésions tubopelviennes
• TV : douloureux ; masse pelvienne latéro-utérine • TV : douleurs diffuses, + marquées au niveau du cul- définitives (obstructions, destructions pariétales,
fixée uni ou bilatérale (collée à l’utérus le + souvent) de-sac rétro-utérin - +/- masse adhérences) à GEU, stérilité tubaire ; infertilité ;
- Bio : SIB avec CRP souvent > 100 - TDM AP : confirme diagnostic douleurs pelviennes chroniques ; récidive
- ECHO pelvienne : collection liquidienne pelvienne - Chirurgie pour exploration au moindre doute
- Hospitalisation pour traitement

Formes non compliquées Formes compliquées

- Instauration sans attente des résultats microbio en PO à
• CEFTRIAXONE IM DU + DOXYCYCLINE 10 jours + METRONIDAZOLE 10 jours • Hospitalisation
Traitement

• Alternative 1 : OFLOXACINE et METRONIDAZOLE PO 10 jours +/- C3G IM DU • CEFTRIAXONE IM DU + DOXYCYCLINE + METRONIDAZOLE IV +/- GENTAMICINE si
• Selon étiologies • Alternative 2 : LEVOFLOXACINE (pas d’AMM mais efficace) et METRONIDAZOLE PO +/- sévère – 14-21 jours
C3G IM DU • Alternative 1 : DOXYCYCLINE + CEFOXITINE
• Alternative 3 : MOXIFLOXACINE (AMM mais allonge le Qt) PO 10 jours +/- C3G IM DU • Alternative 2 : OFLOXACINE + METRONIDAZOLE
- Mesures associées : retrait éventuel de DIU ; repos ; antalgiques ; protection rapports • +/- drainage collection abcédée si collection > 3-4cms formes IV puis PO
- Contrôle PCR systématique à 2-3 mois du traitement
DEPISTAGE A PROPOSER SYSTEMATIQUEMENT SI CONTEXTE -

• SERO VIH + VHB • Chlamydia et gonocoque : PCR urinaire ou génitale +/- PCR pharyngée selon pratiques sexuelles
• Syphilis : TT • Envisager PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition contre le VIH) si prise de risque régulière
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
CHLAMYDIA - GONOCOQUE (10%) -
- Chlamydia : BGN intracellulaire obligatoire, immobile
• Trachomatis : infections uro-génitales, plusieurs sérotypes • Neisseria gonorrhoeae
o A / C = trachome (infection prolongée de la conjonctive) • Diplocoque encapsulé GN, intra et extra-cellulaire
Germes o D / K : infections uro-génitales • Association chlamydia et gonocoque (15-50%)
o L1 / L2 / L3 = lymphogranulomatose vénérienne (LGV), maladie de Nicolas Favre • Résistances : pénicilline (production de bêta-lactamases : 15%) ; cyclines (20%) ; ciprofloxacine (40%)
• Pneumoniae : PNP non bactériennes • N’EST PLUS A DECLARATION OBLIGATOIRE
• Psittaci : zoonoses, PNP
• 1e cause d’IST bactérienne dans les pays industrialisés ; 50x + fréquent que le gonocoque
• Incidence en ↗ ; + élevée chez les hommes et en Ile de France
Epidémiologie - • Prévalence : 10% ; fort portage asymptomatique +++
• Âge moyen : H 31 ans, F : 22 ans
• Âge médian : 20-39 ans (H) ; 15-34 ans (F)
Incubation Quelques jours / mois 2-7 jours
Typique • Urétrite ; asymptomatique • Urètre ++ - tableau BRUYANT le + souvent mais peut être asymptomatique
Clinique homme

• Urétrite : écoulement purulent ; brulures mictionnelles ; dysurie ; douleurs éjaculatoires ; prurit

• IGB : urétrite = écoulement séreux +/- purulent (< 50%) modéré, intermittent
• Anorectite (asymptomatique dans 2/3 des cas) : prurit anal ; anite ; écoulement rectal purulent ; diarrhées ;
Atteinte • IGH : orchite, prostatite
saignements anorectaux ; syndrome rectal (ténesme, empreinte, diarrhées glaireuses muco-purulentes)
• Autres (rarement symptomatique) : pharyngite ; anorectite
• Oropharyngite : asymptomatique
Complications - • Prostatite chronique (aigue rare) • Prostatite à TR +++ : prostate augmentée de volume et douloureuse
• Epididymite • Epididymite à palpation scrotale : cordon épididymaire douloureux
Typique • Cervicite ++ : asymptomatique (50-90%) • Col et vagin +++ (peu symptomatique chez la femme, asymptomatique dans 40 à 60% des cas)
• IGB : cervicite +++
• Cervicite +++ : leucorrhées purulentes, pesanteur pelvienne, signes d’urétrite ou de skénite ; col peu
o Leucorrhées claires blanchâtres ; pesanteur pelvienne ; cystalgies ; syndrome urétral ;
inflammatoire – col non/peu inflammatoire, mais écoulement purulent à l’orifice cervical
dyspareunie
• Anorectite : + rare que chez l’homme
Clinique femme

Atteinte o Examen col : fragilité col, sécrétion mucopurulentes, ectropion friable et hémorragique
• Oropharyngite : même caractéristiques que pour l’homme
• IGH :
• Septicémie gonococcique : fièvre, atteinte cutanée (purpura pétéchial, papules ou papulo-pustules acrales ou
o Endométrite = métrorragies minimes et intermittentes
péri-articulaires) ; atteinte articulaires (mono ou oligo-arthrites, ténosynovites)
o Salpingite : douleurs pelviennes + syndrome infectieux (inconstant)
• Salpingite (50%) ++ ; silencieuse = cause importante de stérilité
• Endométrite, salpingite : aigue, avec fièvre, douleurs pelviennes et leucorrhées purulentes à
Complications - • Stérilité tubaire (70%) ++, GEU ; algies pelviennes inflammatoires
pyosalpinx, abcès tubo-ovarien et péri-hépatite (syndrome de FITZ-HUGH-CURTIS, CF à gauche)
• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (CHLAMYDIA et GONOCOQUE) : périhépatite (cholecystite alithiasique) +
• Algies pelviennes inflammatoires
péritonite localisée de l’hypocondre droite faisant suite à une salpingite (diffusion via liquide péritonéal
• Stérilité tubaire ; GEU (moins fréquent que pour les chlamydia)
= uniquement les femmes) à adhérences péri-hépatiques « en corde de violon »
• Syndrome oculo-uréthro-synovial (SYNDROME DE FIESSINGER-LEROY-REITER) : polyarthrite aigüe ou
• ORL : pharyngite (portage asymptomatique fréquent, chez les homosexuels et bisexuels à recherche systématique
subaigüe réactionnelle ASEPTIQUE ; urétrite ; conjonctivite bilatérale ; balanite circinée ;
si partenaires multiples et rapports orogénitaux réceptifs non protégés)
Manifestations extra- kératodermie palmoplantaire psoriasiforme
• Cutanée : purpura pétéchial ; papules ou papulo-pustuleuses acrales et/ou périarticulaires
génitales • Œil : kérato-conjonctivite
• Articulations : arthrite septique ou réactionnelle ; ténosynovites
• Articulations : arthrite réactionnelle
• Rarement : fièvre ; péri-hépatite (aspect en corde de violon) ; EI ; méningite
• Nouveau-né : kérato-conjonctivite, pneumopathie
Dépistage Diagnostic Dépistage Symptomatique
• Ecouvillonnage vaginal par auto- • Auto-écouvillonage vaginal > • Auto-écouvillonage
Femme Femme • Prélèvement écoulement urétral spontané
prélèvement : PCR prélèvement par pro : PCR vaginal pour PCR
• Si Φ d’écoulement :
• 1er jet urinaire à H+2 de
o 1er jet d’urine à H+2 dernière miction
Diagnostic Homme • 1er jet urinaire au moins H+2 de la dernière miction : PCR Homme la dernière miction
o Prélèvement endo-urétral
pour PCR
• Dépistage recommandé : femme 18-25 ans ; hommes sexuellement actifs avec FDR quelque soit
• ED : diplocoques GN « en grains de café » intracellulaire
l’âge ; femmes sexuellement actives avec FDR > 25 ans ; femmes consultant pour IVG sans limite
d’âge • Culture sur gélose sang cuit (« gélose chocolat ») systématique : confirme le diag + antibiogramme
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
• 1èreintention : DOXYCYCLINE PO 7 jours ou
• Traitement « minute » sur le lieu de la
AZITHROMYCINE PO DU (risque résistance, effet • IGB guérissent en 8j dans 80% des cas
consultation : CEFTRIAXONE IM DU
retard de 8j) • Règles générales : pas de relations non • Règles générales : pas de relations non protégées
• Allergie : dose UNIQUE = AZITHROMYCINE PO
• Allergie : ERYTHROMYCINE PO 7 jours ou protégées pendant 7 jours ; traitement des pendant 7 jours ; traitement des partenaires ;
; GENTAMICINE IM ; CIPROFLOXACINE PO
OFLOXACINE PO 7 jours partenaires ; • Toujours associé à un traitement anti-chlamydia
• Femme enceinte : quinolones, cyclines et
Traitement - • Femme enceinte : AZITHROMYCINE 1g DU - • Dépistage des autres IST (mixte dans 15%) = DOXYCYCLINE 7 jours
aminosides contre-indiqués à CEFTRIAXONE
contrôle PCR SYSTEMATIQUE à 1 mois • Contrôle PCR : pas trop précoce (débris • Dépistage des autres IST
ou CEFIXIME PO DU
• Orchi-épididymite : DOXYCYCLINE 10 jours cellulaires dans les 4s du traitement = FP) = à 3-6 • Contrôle CLINIQUE systématique à J7
• Orchiépididymite : CEFTRIAXONE, CEFIXIME
• Nouveau-né : ERYTHROMYCINE 14 jours mois chez les patients à haut risque de • Contrôle bio à proposer à J15 si asymptomatique
• Septicémie, EI, méningite, endométrite,
• Endométrite, salpingite : DOXYCYCLINE IV ou réinfection
salpingite : CEFTRIAXONE +/- hospit
PO 14 jours

TRICHOMONAS VAGINALIS -
Clinique Paraclinique Traitement
• Homme : asymptomatique le + souvent ;
o Urétrite subaigüe ou balanoposthite ; écoulement urétral matinal ; prurit • Diagnostic : ED (parasite mobile) ; PCR
• Protozoaire flagellé, anaérobie
• Femme : asymptomatique le + souvent ; • Prélèvement :
• Réservoir naturel : vagin • METRONIDAZOLE PO DU ou
o Vulvo-vaginite ou cervico-vaginite ; prurit vulvaire INTENSE ; dyspareunie et o Homme : urètre antérieur si
• Transmission : presque uniquement sexuelle, en 2x / jour pendant 7 jours
signes urinaires ; leucorrhées abondantes, spumeuses, malodorantes, écoulement présent ; ou 1er jet
milieu humide • Ou SECNIDAZOLE DU
verdâtres urinaire
• Incidence : faible en France ; similaire F/H • Traitement simultané du
o Vulve œdématiée ; BRULURES o Femme : cul-de-sac vaginal
• Incubation : 4-28 jours (7-10 jours en parasito) partenaire
o Examen du col : colpite punctiforme (« léopard ») : vulve rouge vif avec postérieur et glande de
exsudat, introduction douloureuse du spéculum à muqueuse vaginale rouge Bartholin
écarlate avec piqueté hémorragique

AUTRES IST -
• Hépatites
• VIH
• Infection à herpès
• Phtiriase (inguinalis = morpion) et scabiose
• Bactéries : streptocque, E. Coli, staphylocoque, Mycoplasma ureaplasma

SYPHILIS -
Différents tests diagnostiques Interprétation des tests
• TREPONEMA PALLIDUM (sphirochète de la famille des tréponématoses non cultivable)
• TT « + » et TNT « + » : syphilis non guérie à détermination du stade
• Incidence en ↗ ces dernières années (depuis 2000), avec tendance à la régression • Test tréponémiques (EIA, ELISA = TT, TPHA) : témoin de l’infection,
selon clinique
récemment – 80% HSH (co-infection 40% avec le VIH) mais pas de l’activité – pas d’intérêt pour le suivi (reste positif après
• TT « + » et TNT « - » : syphilis guérie (cicatrice sérologique) ou très
• Durée d’incubation de 3 à 4 semaines guérison) à Cinétique « + » entre 7e et 10e jour
récente
• Précoce si < 1 an, tardive si > 1 an ; si non symptomatique : latente • Test non tréponémique (TNT : VDRL, RPR) : non spécifiques ;
• TT « - » et TNT « + » : FP du TNT (SAPL, certaines MAI)
• Transmission : muqueuse (génitale, anale, buccale) ; transplancentaire (dès 16SA, T2 ++) variations liées à l’activité de l’infection (« + » si syphilis non traitée,
• TT « - » : TNT « - » : pas de syphilis ou sérologie trop précoce à
• Gravité : syphilis congénitale – certaines localisations (SNC dont œil) ↘ puis se négative en cas de guérison)
répéter sérologie à 1-2s si forte suspicion
Clinique Bio DD Traitement
- Chancre d’inoculation • Herpès : ulcérations - PENICILLINE G forme retard 1
- Stratégie de dépistage par sérologie
• Témoin de la réplication du tréponème au niveau de la porte d’entrée douloureuses injection IM (benzathine
Précoce < 1 an

• Dépistage initial par test tréponémique

• Début : ≈ 3 semaines après le contage (10-90 jours) • Chancre mou : fond benzylpénicilline)
automatisé (EIA, ELISA) QUALITATIF
Primaire • INDOLORE ; fond induré et propre, rosé, 5 à 15mm – CONTAGIEUX (plein de tréponèmes) sale, douleurs ++, - Si allergie : DOXYCYCLINE 14 jours
• Confirmé si positif par test non
• Topographie : muqueuses, le + souvent vers point d’entrée (OG, col utérus, anal, buccal) ADP inflammatoires - Si femme enceinte ou VIH :
tréponémique (VDRL, RPR) QUANTITATIF
• Association : ≥ 1 ADP selon siège du chancre ; NON inflammatoire, UNILATERALE • Donovanoses : indication d’induction de tolérance
- Seul examen avec Spécificité 100% = microscope
(bilatérales selon collège de gynéco) Afrique, peu douleur
à fond noir (peu réalisé)
• Disparition spontanée sans séquelles en quelques semaines • Nicolas-Favre - Ꙭ Réaction de Herxheimer :
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
- Dissémination hématogène du tréponème : succession d’éruptions cutanéo-muqueuses Surveillance bio post-traitement • Secondaire à la lyse des
(« floraisons ») entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois tréponèmes
- Délai : 6 semaines après le chancre, possible jusqu’à 1 an Suivi thérapeutique : décroissance VDRL / RPR à • Syphilis primaire : sans gravité
- Épidémio : en recrudescence chez les sujets homosexuels masculins, prévalence de 40% des M3, M6, M12 et M24 • Syphilis secondaire : quelques
patients infectés par VIH, outre-mer ++ • Divisé par 4 à 6 mois heures après injection de PENI
• ROSEOLE SYPHILITIQUE (précoce, dans les 6 semaines après le chancre) : éruption maculeuse • Négativé à 1 an (syphilis primaire) ou à 2 ans G : fièvre, céphalées, myalgies,
• Roséole : virose ;
rose pâle peu intense prédominant au tronc transitoire ; diamètre 5-15mm ; Φ signes (syphilis tardive) accentuation des signes
primo-infection VIH ;
fonctionnels ; disparition en 7-10 jours • Réascencion VDRL : recontamination cutanées à BENIN ; n’est
toxidermie
• SYPHILIDES (tardive) : lésions papuleuses cuivrées NON PRURIGINEUSES ; bordure prévenue par aucun protocole
• Au visage :
Secondaire squameuse (colerette de Biett) ; visage, tronc, membres (tous les téguments possibles) Causes infectieuses de FP du VDRL - thérapeutique
dermatite
o PALMO-PLANTAIRES (30%) : très évocatrices
- séborrhéique ; acné ;
o GENITALES ET PERINEALES : indolores ; non prurigineuses ; multiples ; • Bactériennes : lèpre, tuberculose, psoriasis
molles ; papuleuses ou érosives ; très contagieuses pneumococcie, leptospirose, borréliose, • Lésions papuleuses :
• « Grande simulatrice » = à évoquer devant nombreux symptômes chez personne à risque scarlatine
psoriasis ; lichen
o Fausse perlèche ; lésions séborrhéique des sillons naso-géniens ; papules • Virales : varicelle, oreillons, MNI, hépatite plan ; eczéma
acnéiformes du menton ; dépapillation en aires de la langue (plaques virale, rougeole, VIH
« fauchées ») ; dépilation des sourcils • Parasitaire : paludisme
o Alopécie rare (« en fourrure mitée »)
• Signes généraux (= dissémination de l’infection ; discrets mais évocateurs) : fébricule ;
céphalées ; syndrome méningé : racuité de la voix ; poly-ADP ; HPM-SPM (hépatite bio Causes NON infectieuses de FP du VDRL -
cytolytique ou cholestatique) ; poly-arthralgies ; douleurs lancinantes des os ; AEG
- Possible à tous les stade de la maladie (sauf primaire) :
Neurosyphilis • Méningite ; atteinte des paires crâniennes (hypoacousie, acouphènes, PF) • Grossesse
• Formes ophtalmiques (fréquente +++) : uvéite antérieure ++ ; postérieure ; papillite, • Toxicomanie IV PENI G 14 jours IV
-
névrite optique ; sclérite à toujours recherche BAV ; PL systématique • Hépatopathie chronique
• Gammapathie monoclonale
• Granulomatose avec lésions vasculaires (aortite) 3 injections de PENI G retard IM
• LES ; SAPL
Tardive > 1

Tertiaire - • Lésions osseuses (périostite) 1x/ semaine pendant 3 semaines

• Cancers
• Cutanéo-muqueuses (gomme)
an

Si allergie : DOXYCYCLINE 28 jours

• Tabès : sd cordonal postérieur
Neurosyphilis PENI G 14 jours IV
• Gommes ; trouble de la mémoire ; démence

PAPILLOMA VIRUS HUMAIN (HPV) -

• ↗ dans les pays industrialisés ; IST la + fréquente
- Pouvoir pathogène : capacité à modifier le cycle cellulaire des épithéliums, pas de manifestations inflammatoires
• ↗ de la prévalence, 16-25 ans (25% des < 25 ans ; 40% des femmes jeunes européennes)
• HPV à bas risque : HPV6 et HPV11 = 90% des verrues génitales (condylome)
• Transmission : sexuelle ++, le + souvent dans les mois qui suivent les 1er rapports – possible via linges humides ou TMF
• HPV à haut risque ou oncogène : sérotype 16 et 18 = lésion pré-cancéreuse ; carcinome
lors de l’accouchement (risque papillomatose laryngée juvénile)
- Favorisé par milieu alcalin à traitement par savon acide
• Elimination rapide le + souvent ; 10% de porteurs asymptomatiques ; 1% va développer des lésions au niveau génital

Clinique - Localisation Diagnostic

Condylomes acuminés Condylomes plans Néoplasie intra-épithéliale

• « Crêtes-de-coq » : • Maculo-papules • Lésions pré-cancéreuses : • Femme : condylomes possibles partout ; formes multifocales (vagin ; périnée ;
CLINIQUE
masses charnues isolées, en nappe ou évolution possible vers CE région péri-anale à dépistage par FCU ou test HPV)
Si lésions génitales : frottis cervico-vaginal +/-
hérissées de petites en mosaïque ; • Associées à tous les types d’HPV • Homme : pubis ; face interne du prépuce ; sillon et frein balano-préputial ;
colposcopie ou test HPV si > 30 ans
vérucosités couleur rosée oncogènes ou non gland ; fourreau de la verge
Si lésions anales : examen proctologique complet
kératosiques 0.2-1cm • Parfois difficile à • Localisation : cervicales ; • Enfant : contaminations manuportée depuis verrues vulgaires ou linges
Biopsie uniquement si doute ou suspicion néoplasie
• Quelques-unes à visualiser à l’œil nu = valvulaire ; anales ; péniennes domestiques ; contamination mère enfant ; sévices sexuels
plusieurs dizaines acide acétique • Grade : HSIL ou LSIL
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Traitement Prévention -
• Pas de traitement curatif
- Destruction CHIMIQUE : • Objectif : disparition des
- Destruction PHYSIQUE : risque cicatriciel • Dépistage des autres IST :
• Podophyllotoxine = résine naturelle appliquée - Destruction IMMUNOLOGIQUE lésions macroscopiques
• Cryothérapie : application d’azote liquide avec dans 25% des cas
par le patient, matin et soir pendant 3 jours • IMIQUINOD : molécule immunomodulatrice • Risque de récidive : 30%
un coton-tige (douloureux = petites lésions) • Dépistage généralisé selon
consécutifs jusqu’à guérison entraînant la synthèse de cytokines pro- (persistance du virus dans
• Laser CO2 : sous anesthésie modalités HAS
• Peu adapté aux lésions valvulaires et inflammatoires antivirales (IFNγ, TNFα, IL-1, IL-6) l’épiderme sain)
• Electrocoagulation (AL) : destruction des lésions • Vaccination: CF item 301
intravaginales (caustique) • Irritation possible • Suivi évolutif : M1, M3 et
ou prélèvement histologique
• Contre-indication : femme enceinte et enfants jusqu’à guérison
• Examen du partenaire +++

LEUCORRHEES -
Ecoulements vaginaux anormaux sur IG haute ou basse ; à distinguer des leucorrhées physiologiques
PHYSIOLOGIE
Leucorrhées physiologiques Ecosystème vaginal
Absence irritation, inodore – Φ polynucléaires – gêne possible si ectropion cervical • Flore dominante : bacille de Döderlein (lactobacille tapissant • Evolution de la flore selon :
muqueuse cervicale) à transformation du glycogène contenus o Âge : ↘ bacilles avant puberté et après
• Desquamation vaginale : laiteuse, peu abondante, opalescente ; ↗ en période prémenstruelle dans cellules vaginales et cervicales en acide lactique via ménopause
• Secrétions de glaire cervicale par cellules cylindriques de l’endocol : ↗ de J8 à J15 – aspect translucide, imprégnation oestrogénique à pH acide à protection contre o Cycle : ↘ des aérobies avant et après les règles
cristallisation en feuille de fougères pullulation microbienne o Contraception : ↗ anaérobies si DIU
EXAMEN
Interrogatoire Clinique Indication prélèvement vaginal
• Examen région vulvaire, vestibulaire, périnéale : recherche inflammation vulvaire, lésions de grattage, vésicule,
• Signes cliniques atypiques
• Caractéristiques : couleur, abondance, odeur ; récent ou ancien ulcérations
• Nombreux leucocytes à l’ED sans
• Signes fonctionnels : prurit (mycose) ; brulures (trichomonas ou germe • Examen au spéculum : analyse écoulement, aspect glaire cervical, état épithélium vaginal et cervical – frottis
agent identifié
banal) ; métrorragies, douleurs pelviennes (IGH, pathologie cervicale) ; seulement si patient non / mal suivie
• Signes d’IGH
circonstances de survenue (après ATB = mycose ; pendant grossesse = • ED au microscope : visualisation trichomonas, fragments mycéliens, leucocytes • Urétrite chez le partenaire
physiologique, mycose ; DIU = vaginose bactérienne, mycose) ; terrain • Test à la potasse (sniff test) : ajout d’une goutte de potasse à 10% sur le prélèvement à lyse des corps cellulaires à
• Echec 1er traitement ou récidive
favorisant (diabète, CTC, ID) ; ATCD IST, changement de partenaires meilleure visualisation des éléments mycosique + dégagement odeur poisson pourri (évocateur présence conjuguée
• Leucorrhées ayant motivées des
• Signes chez le partenaire : rougeur, brûlures, écoulement, irritation anaérobies + Gardnerella vaginalis = vaginose bactérienne)
consultations ultérieures
• TV : recherche douleur à la palpation / mobilisation utérus et annexes
ETIOLOGIES
Tout ce qui peut perturber l’équilibre vaginal, modifier l’activité sécrétoire des cellules cervicales
Leucorrhées Signes locaux Signes associés
Candida - Blanches, caséeuses - Prurit +++ - Vulvite ++ ; anite ++
Pyogènes - Purulentes - Brûlures
Trichomonas - Vertes, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais) - Prurit, brûlures - Urétrite – odeur de moisi
Vaginose bactérienne - Grisatres, peu abondantes - Rare prurit ou irritation - Odeur de poisson pourri (sniff test)
Leucorrhées Autres symptômes Spéculum et ED Traitement
• Leucorrhées verdâtres, mousseuses, • Vagin rouge, col framboise - 2 partenaires :
• Prurit variable
Trichomonas spumeuses ; abondantes ; nauséabondes • ED au microscope (pas d’intérêt à faire une • METRONIDAZOLE DU ou
Infectieuse

• Brulures rapport ou mictions

(« plâtre frais ») culture) : visualisation parasite • METRONIDAZOLE 500mg x2 / jour pendant 10 j
• Vulve inflammatoire, oedémateuse avec
• Leucorrhées blanches, caillebottées (« lait • Vulvovaginite prurigineuse, intense voir - Imidazolés : SERTACONAZOLE (monazol) ou
lésions de grattage ; extension périnée
Mycoses caillé »), grumeleuses tapissant paroi du intolérable FENTICONAZOLE (lomexin) ovule DU et crème (7
postérieur possible – vagin rouge (fait
vagin • Dysurie +/- pollakiurie sur prurit jours)
ressortir le blanc des leucorrhées)
 162 – INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
• ED microscope : filaments mycéliens (C. - Traitement partenaire non nécessaire si absence
Albicans le + souvent) signes cliniques
• Déséquilibre flore vaginale : remplacement
flore lactobacillaire par prolifération • Peu d’irritation locale
anormale autres espèces microbiennes - METRONIDAZOLE
• Favorise complications : IGH, infections • Score NUGENT (système de notation de
Vaginose bactérienne 2g PO DU ou 2x 500mg/j pendant 7 jours
(anaérobies, G. Vaginalis, M. Hominis) à post-op et complications obstétricales (MAP) coloration de Gram pour écouvillons vaginaux pour
- Traitement partenaire inutile
pertes grises, peu abondantes, diagnostic vaginose bactérienne) élevé
malodorantes
• Cervicite : glaire purulente – parois vaginales
• Leucorrhées jaunes verdâtres, purulentes +/- rouges, saignant au contact
Gonocoque - C3G (rocéphine) 1g IM DU
signes urétrites ou skénite • ED : diplocoque GN
• Puis recherche par PCR
- Leucorrhées inconstantes
• Germes pathologiques : C. Trachomatis, M.
Mycoplasma, génitalium • Cyclines 7 jours
• Endocervicite +/- discrète • Diagnostic : PCR
chlamydia • Germes physiologiques : M. Hominis, • Azithromycine DU
Ureasplasma (flore commensale à pas d’IST
mais MAP possible)
• Leucorrhées +/- associées à des métrorragies • RECHERCHE CANCER CERVICAL SOUS- - Traitement probabiliste : CEFTRIAXONE 1g IM +
Cervicite • Endocervicite le + souvent asymptomatique
provoquées JACENT AZITHROMYCINE
- Cancer cervical A EVOQUER SYSTEMATIQUEMENT si leucorrhées (vérifier état du col si Φ frottis récent) – HYDRORRHE à évoquer si pathologie utérine ou tubaire

HERPES GENITAL CHANCRE SYPHILITIQUE SYPHILIDES CONDYLOMES CONDYLOMES (crête de cou, PILLY 2023 p. 171) SYPHILIDES PAPULEUSES (dermato, p. 161)

Les infos surlignées sont les ajouts du LiSA