111 – DERMATOSES FACIALES
ACNÉE
Physiopathologie
Définition - Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé
- ++ primitive ; commence généralement à la puberté
Séborrhée - Condition nécessaire à la formation de lésions d’acné = hypersécrétion sébacée
- Sécrétion déclenchée et maintenue par la dihidrotestostérone, produite dans les cellules sébacées par la 5α-réductase de type I à partir
de la testostérone libre et qui fixe sur les récepteurs aux androgènes situés sur le sébocyte- Androgènes circulants sont à des taux
normaux → acné : sensibilité particulière des récepteurs androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes →
hyperandrogénie périphérique
Kératinisation Formation du comédon:
- Hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilosébacé (épithélium du canal infundibulaire)
- + anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination normale des cornéocytes de l’épithélium du canal infandibulaire
Microbes - Flore anaérobie des follicules sébacés dominée par une bactérie Cultibacterium acnes
BGP qui sécrète de nombreux facteurs induisant l’inflammation du follicule pilosébacé
- Pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule pilosébacé
- ≠ souches de Propionibacterium acnes ont un pouvoir inflammatoire ≠
- Souches présentes sur la peau d’un sujet sain ≠ peau d’un sujet acnéique
Lésions élémentaires
Séborrhée - Aspect de peau grasse et luisante
- Constante
- Partie centrale du visage (nez, front, menton, joues)
- Région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax)
Lésions Comédons fermés (microkystes) Comédons ouverts
rétentionnelles - Petites papules de 2 – 3 mm, couleur de peau normal, parfois plus - « points noirs » de 1 – 3 mm : accumulation des kératinocytes
palpable que visibles, peuvent s’enflammer oxydés au sein de l’orifice dilaté du canal infundibulaire
- Accumulation de sébum et de kératine mélangés dans le canal - Peuvent s’expulser spontanément ou s’enflammer
folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice
Lésions - Papules : lésions inflammatoires, diamètre < 10 mm,
inflammatoires généralement issues d’une lésion rétentionnelle :
Élevures rouges, fermes, quelquefois douloureuses,
Superficielles pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de
pustules
- Pustules : papules au sommet desquelles apparaît un
contenu purulent jaune par accumulation de polynucléaires Comédons et papules Acné papulo-pustuleuse
Nodules : lésions inflammatoires profondes du derme pouvant évoluer vers l’abcédation et la formation
de cicatrices
Profondes - Diamètre > 10 mm
- Rupture dans la profondeur du derme = sinus (nodules allongés très douloureux)
Cicatrices Très fréquentes, essentiellement induites par les lésions inflammatoires et d’autant plus importantes que l’inflammation dure depuis
longtemps et est sévère
Formes cliniques
Formes Acné mixte juvénile (ou acné vulgaire) Acné rétentionnelle
communes - Forme la plus commune d’acné survenant au moment de la puberté (12 ans - Essentiellement microkystes et comédons ouverts
chez la fille et 14 ans chez le garçon) - Se localise essentiellement sur le visage
- Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles présentes suivant un - Forme la plus fréquente de l’acné débutante
rapport variable = acné minime ou modérée du visage
- Si nodules = acné sévère
- Peut s’étendre au tronc
Formes Acné nodulaire, ou acné conglobata Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse)
graves - Nodules - Exceptionnelle, à début brutal, souvent
inflammatoires chez le garçon
pouvant évoluer vers - AEG avec hyperthermie à 39 – 40 ° ;
des abcès ou se arthralgies et hyperleucocytose
fistuliser en - Nodules inflammatoires très nombreux et
profondeur (sinus) pouvant se compliquer d’ulcérations
- Extension au tronc nécrotiques et hémorragiques
est fréquente surtout chez le garçon
- Évolution chronique avec formation 2aire de cicatrices
souvent importantes
111 – DERMATOSES FACIALES
Formes étiologiques particulières
Acné néonatale - Sur le visage dès les 1ères semaines de vie
- Régresse spontanément en quelques semaines
- Due aux androgènes d’origine maternelle
Acné révélant - A suspecter devant : Explorations hormonales justifiées :
endocrinopathie ➢ Une acné féminine grave et résistant aux traitements - Testostérone libre
➢ Acné + signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles - 17OH – progestérone
- Cause la plus fréquente : maladie des ovaires polykystiques - Sulfate de DHA
- Δ4 – androstènedione
DD≠ - Folliculite infectieuse (bactérienne, à Demodex ou à Candida) - Rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse)
- Folliculites médicamenteuses - Syphilides acnéiformes
▪ Lésions monomorphes : papulo-pustules, comédons absents - Sarcoïdose
▪ Début brutal et régression à l’arrêt du médicament
▪ Médicaments les plus souvent responsables : androgènes Absence de lésions rétentionnelles élimine le diagnostic
(sportifs, culturistes) ; progestatifs de synthèse ; COP ; CCT ; d’acné
antiépileptiques ; antituberculeux ; vitamine B12 ; halogènes ; lithium ;
azathioprine, ciclosporine ; Ac monoclonaux et anti-kinases comme anti-
EGF
Traitement local
Rétinoïdes - Acide rétinoïque, trétinoïne (rétinoïde topique de 1ère G), isotrétinoïde et - Adapalène : + activité anti-inflammatoire
topiques adapalène (rétinoïde de 2ème G) - Principal facteur limitant : Irritation → adaptation de
- Kératolytiques (comédolytiques) sur les comédons et microkystes posologie et de rythme d’application
Peroxyde - Utilisé aux doses de 2,5 ou 5 % pour le visage ; 10 % au niveau du dos - Pas de résistance bactérienne connue
de - Légèrement comédolytique et puissamment antibactérien (lésions - Effets 2aires : irritation et phototoxicité, décoloration
benzoyle inflammatoires superficielles) vêtement
ATB locaux Érythromycine 4 % et clindamycine - Progression des résistances bactériennes, notamment aux
- Agissent sur la flore bactérienne et comme anti-inflammatoires non macrolides
spécifiques NE JAMAIS les utiliser seuls mais en association avec
- Activité modeste, ++ sur lésions inflammatoires superficielles rétinoïdes topique ou peroxyde de benzoyle
- Durée max d’utilisation : 4 semaines
Traitement - Association rétinoïde + ATB ou rétinoïde + peroxyde de benzoyle
combinés - Permettent d’élargir le spectre d’activité du traitement local
Traitement général
ATB Cyclines (doxycycline, lymécycline) ++ - Minocycline prescrite qu’en cas d’échec des cyclines précédentes
(ne jms les - Activités anti-séborrhéique et anti-inflammatoire présentes à - Effets 2aires rares mais très sévères
associer à ATB des doses inférieures de moitié à celle de l’activité - Prescription devenue hospitalière
local) antibactérienne - Macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) : que sur
- Utilisées en moyenne 3 mois (Au-delà, risque de résistance) une courte période lorsque les cyclines ne peuvent pas être
- Effets 2aires : phototoxicité, candidoses prescrites (femme enceinte, jeune enfant)
Gluconate de Zinc - Activité essentiellement anti-inflammatoire, < à celle des Indication
cyclines - CI aux cyclines
- Grossesse
- Acné prépubertaire
- Durant l’été (pas de risque de photosensibilisation)
Isotrétinoïde - Inhibiteur non hormonal de la sécrétion Effets 2aires
sébacée induisant l’apoptose des sébocytes - Risque tératogènes - Exacerbation de l’acné pendant les 4
- Le plus puissant des médicaments ▪ Contraception 1 mois avant le premières semaines de traitement :
sébostatiques et médicaments antiacnéiques traitement jusqu’à 1 mois après évacuation des lésions rétentionnelles
- Seul capable d’induire des guérisons la fin du traitement avant ttt poussées inflam
- Dose moyenne de 0,5 mg/kg (9-12 mois de ▪ Contrôles mensuels β-HCG (3 - Risque d’HTIC en association avec les
TTT) jours avant Cs) ; le dernier 5 cyclines → CI
- Signature d’un accord de soin et de semaines après - ↗ TA et hyperlipidémie : Dosage
contraception obligatoire (patiente ou représentant - Sécheresse cutanéo-muqueuse dose- initial et surveillance périodique tous
légal si mineure) dépendante : chéilite, xérose cutanée, les 3 mois des TA; cholestérol total et
- Utilisation d’un carnet de prescription conjonctivite (proscrire lentilles), rhinite TG
- Ordonnance pour 1 mois ; médicament doit sèche - Douleurs ligamentaires
être délivré dans les 7 jours maximum
- Tb de l’humeur : risque dépressif,
prévenir le patient
Hormonothérapie - Oestroprogestatif à visée contraceptive chez une - Si acné persiste malgré ttt dermato bien conduit, les autres options
femme présentant de l’acné contraceptives seront envisagées en concertation avec la patiente et un
- Privilégier les progestatif à faible activité gynécologue
androgénique - Association acétate de cyproterone 2 mg/ ethinelestradiol 35ug peut être
- 1e intention : lévonorgestrel (2e génération) proposée en tenant compte des reco de l’ANSM concernant le risque
- 2e intention : norgestimate (assimilé en 2e génération) thromboembolique
111 – DERMATOSES FACIALES
Cette association ne doit pas être prescrite en cas de TTT par
isotretinoide
Global acné évaluation ( GAE) et indications traitement
0 Pas de lésion Pigmentation résiduelle, érythème possible
1 Pratiquement Rares comédons ouverts ou fermés disperses, rares papules
pas de lésion
2 Légère - Facilement identifiable
- < 50% du visage atteint
- Quelques comédons ouverts ou fermés, quelques papules, pustules
3 Moyenne - > 50% du visage atteint
- Nbx papulopustules, nb comédons ouverts ou fermés, un nodule possible
4 Sévère - Tout le visage atteint
- Couvert de nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules
5 Très sévère Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules
- Ne pas presser les comédons
- TTT local le soir sur tout le visage (
détruit par UV, ou photo-sensibilisant)
- Crème hydratante le matin
- Nettoyage de peau
- Antiseptique ou toilette énergétique
inutile
- Soin d’hygiène et maquillage guidés
- Soleil réduit inflammation mais
épaissie la peau (facilite
comédogènese), et suivis d’une poussé
en automne
- Pas de régime alimentaire à suivre
- 2-3 mois en moyenne pour un
résultats appréciable
111 – DERMATOSES
RosacéeFACIALES
Physiopathologie
- Anomalie vasculaire → bouffées vasomotrices et
vaisseaux dilaté (telegianctasies)
- Fréquente, touchant principalement des adultes > 20 ans - Rep immunité innée → Inflammation
- Longtemps confondue avec l’acné, terme ancien « d’acné rosacée » doit être abandonné
- « Malédiction des Celtes » : Peau, yeux, cheveux clairs
- ++ femmes ( F/ H = 2), pic de fréquence = 40-50 ans
- Germes en cause : demodex follicularum ( acarien vermiforme entrainant phénomène
inflammatoires)
I. Diagnostic
A. Diagnostic positif
→ Diverses formes cliniques, mais le passage par des stades successifs n’est pas obligatoire
→ Diagnostic clinique : examen cutané + interrogatoire suffisent
Forme Paroxystiques : - Poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage et du cou
vasculaire Bouffées - Sensation de chaleur, pas de signes systémiques
Vasomotrices - Durée de qqs minutes
(« flushes ») - Déclenchés par changements de température (+/- thermophobie), absorption de boissons et d’aliments
chauds, alcool ou aliments épicés
Permanents : - Lésions localisées sur les joues, le nez, le menton et la
Rosacée partie médiane du front
érythémato- - Érythrose faciale permanente + télangiectasies (couperose)
télangiectasique - +/- des bouffées vasomotrices
Forme - Papules inflammatoires et pustules apparaissent sur un fond d’érythème permanent
papulo- - Lésions peuvent être très étendues mais respectent le pourtour de la bouche et des yeux
pustuleuse, la plus - Pas de comédons ni de cicatrice
caractéristique de
la rosacée
Forme - ++ hommes (95%) en général > 50 ans
hypertrophique : - Nez augmenté de volume, diffusément rouge, orifices folliculaires dilatés
rhinophyma - Peau s’épaissit progressivement, devient fibreuse et le nez prend l’aspect classique de la « trogne », sans que
l’alcool ne soit forcément en cause
B. Diagnostic différentiel
Diagnostic Lupus - Pas de bouffées vasomotrices
différentiels érythémateux - Pas de pustules
courants - Atrophie cutanée et une hyperkératose qu’on ne trouve pas dans la rosacée
→ Si doute, biopsie cutanée
Acné - Age plus jeune
- Composante rétentionnelle de l’acné
- Séborrhée absente de la rosacée
- Pas de bouffées vasomotrices dans l’acné
Dermatite - Fond érythémateux, mais parsemé de squames grasses
séborrhéique - Localisations différentes : ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle et lisière antérieure du cuir chevelu
préférentiellement
- On peut trouver chez un même patient des signes combinés de rosacée et de dermatite séborrhéique → dermatose
mixte du visage
II. Evolution
- Débute après l’âge de l’acné, le + souvent chez des adultes d’âge - Évolution chronique, émaillée de poussées de
moyen papules et de pustules survenant sans facteur
- Climat continental (fortes amplitudes thermiques entre été et hiver), travail à déclenchant particulier
la chaleur, exposition solaire incriminés dans le déclenchement - Complications oculaires fréquentes : sécheresse,
- Exposition solaire le + souvent les signes fonctionnels et la rougeur conjonctivites et blépharites, voire kératites (avis
- Phases inflammatoires ont tendance à disparaître avec l’âge ophtalmo recommandé)
- Une fois installé, le rhinophyma ne régresse plus et n’est sensible à aucun
traitement médical
!!! DERMOCTC SONT CI !!
Dermatite séborrhéique
- Dermatose chronique assez fréquente (1 à 3% en France) - Pas de relation quantitative entre la gravité de la maladie
- Prédilection dans les zones séborrhéique, mais rôle du sébum non démontré et la densité de la flore levurique
- Rôle de Malassezia ( furfur, globosa) suspecté (localisation de la dermatite dans les régions - Pas une maladie inf, pas contagieux
cutanées ou la levure y est dense + efficacité ttt antifongique) : commensale de la peau
111 – DERMATOSES FACIALES
I. Diagnostic positif
Diagnostic clinique, sans prélèvement biopsique ou autre examen biologique
A. Dermatite séborrhéique de l’adulte
- + + hommes adultes (18 à 40 ans)
- Aggravée par les stress émotionnels et s’améliore spontanément en été
Atteinte du visage - Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses , prurigineux
+++++ - Zones où prédominent la séborrhée : sillons nasolabiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu, zone de la
barbe et moustache
- Dans les formes étendues, peut y avoir une atteinte du
menton et des bords ciliaires des paupières (blépharite
séborrhéique)
Atteinte du cuir - Peut être isolée, sans atteinte faciale
chevelu - Formes peu sévères : les + fréquentes, le cuir chevelu est recouvert de petites squames non adhérentes,
réalisant au minimum un état pelliculaire, ou pityriasis capitis
- Lésions asymptomatiques, mais prurit voire des sensations de brûlure sont possibles
- Formes sévères : aspect de casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)
Atteinte du tronc Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse, se localisant typiquement sur la région présternale
Autres atteintes Atteintes possibles des zones pileuses et régions génitales
possibles
B. Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson C. Dermatite séborrhéique sévère et étendue
- Débute après la 2ème s de vie de nouveau-nés en + fréquente chez :
bonne santé - Parkinson et syndromes extrapyramidaux iatrogènes
- Formes typiques : croûtes jaunes du cuir chevelu - Alcooliques chroniques
(croûtes de lait) et du visage - Malades traités pour des carcinomes des VADS
- Dermatite du siège et des squames grasses des - Patients atteints d’infection par le VIH : 40% des cas chez les séropositifs et
plis axillaires possibles jusqu’à 80% des cas chez les malades au stade SIDA. Suspicion ++ de Malassezia
- Formes étendues et extensives : érythrodermie spp
(dite de Leiner-Moussous) → Une dermatite séborrhéique grave et/ou chronique doit conduire à
→ Évolution le + souvent spontanément favorable réaliser un test de dépistage du VIH
II. Diagnostic différentiel
A. Psoriasis des régions séborrhéiques (sébopsoriasis) B. Dermatite atopique
- Dermatite séborrhéique et le psoriasis du cuir chevelu et du - Chez le nourrisson : érythrodermie de Leiner-Moussous pourrait constituer un mode
visage souvent impossibles à différencier cliniquement de début d’une dermatite atopique ou d’un psoriasis
- Localisations extrafaciales et ATCD permettent de séparer les - Chez l’adulte : diagnostic parfois difficile lorsque la dermatite atopique ne persiste
2 entités qu’à la tête et au cou
→ Déborde largement les localisations typiques des régions séborrhéiques