La deuxième étape de l’hémostase primaire (temps plaquettaire,
schéma 5) se produit en moins d’une minute et aboutit à la formation
du clou plaquettaire. Les plaquettes adhèrent au collagène du
vaisseau sanguin et les unes aux autres, formant ainsi un bouchon
temporaire pour arrêter le saignement. Au cours de cette activation,
les plaquettes libèrent plusieurs substances telles que le facteur de
Willebrand, l’ADP (adénosine diphosphate) et le thromboxane A2 (de la famille des prostaglandines
impliquées dans l’inflammation) qui favoriseront encore plus l’agrégation des plaquettes.
A NOTER : le facteur de Willebrand est synthétisé et stocké dans les granules des plaquettes (20 %) et dans les cellules endothéliales
des vaisseaux (80 %). Il a deux rôles essentiels : favoriser l’adhésion des plaquettes au vaisseau lésé (cellules sous endothéliales) et
transporter le facteur VIII. Vous comprenez maintenant l’importance du facteur de Willebrand dans l’hémostase. Un patient porteur
d’une maladie de Willebrand nécessitera donc une prise en charge particulière avant toute intervention chirurgicale.
L’hémostase secondaire
Cette étape est indispensable car elle permet de renforcer le clou plaquettaire grâce à la production de
fibrine pour aboutir à la formation d’un caillot insoluble. La cascade de coagulation est constituée de
deux voies (endogène et exogène) qui mènent à la formation de fibrine.
C’est une étape complexe qui prend de trois à six minutes et implique une cascade d’activation de
facteurs de coagulation et la polymérisation de filaments de fibrine. De plus, des globules blancs et
des globules rouges s’emmêlent aux filaments de fibrine et aident à mieux sceller le dommage
vasculaire.
Le rôle des facteurs de coagulation.
Les facteurs de coagulation, comme leurs noms l’indiquent, sont des molécules impliquées dans la
coagulation du sang. Ils sont normalement identifiés par des chiffres romains, avec un « a » minuscule
pour indiquer la forme « activée ». La plupart de ces facteurs sont des molécules circulant dans le
sang, à l’exception du facteur tissulaire (facteur III) qui sera libéré par les cellules endothéliales lors
d’un dommage d’un vaisseau sanguin. La plupart de ces facteurs sont produits au niveau du foie, et
pour certains, leur production est dépendante de la vitamine K.
Ceci peut expliquer les désordres hémorragiques chez les patients cirrhotiques ou atteints d’une
insuffisance hépatocellulaire. De même, les déficits en vitamine K pourront influencer la synthèse des
facteurs de coagulation – vitamine K dépendants – et donc la coagulation du sang.
Les facteurs de coagulation
A NOTER : le rôle de la vitamine K est important dans la synthèse de certains facteurs de coagulation (II, VII, IX et X). Un traitement par
anti- vitamine K (AVK) inhibe donc la synthèse des facteurs vitamine K dépendant pour éviter le risque de récidive de thrombose.
La cascade d’activation des facteurs de coagulation
Cette étape complexe de formation du caillot sanguin prend trois à
six minutes. De manière schématique, la cascade d’activation des
facteurs de coagulation est illustrée sur le schéma 6. Elle est
classiquement divisée en deux voies : la voie endogène et la voie
exogène qui activent toutes les deux la voie commune finale du
facteur X, de la thrombine et de la fibrine.
• La voie endogène sollicite les facteurs de coagulation qui sont dissous dans le sang. La voie
endogène est la voie la moins importante. En cas de déficit (facteur XII ou PK ou KHPM), il n’y aura
pas de syndrome hémorragique grave.
• La voie exogène est la voie la plus importante dans l’initiation de la coagulation et son rôle principal
est de générer très rapidement une grande quantité de thrombine. Le facteur tissulaire (FT ou facteur
III) provenant du tissu endommagé et le facteur VII activé vont activer le facteur X en facteur Xa.
• La voie commune : la cascade se poursuit. Grâce au facteur X activé, la prothrombine (facteur II)
sera activée en thrombine qui polarisera le fibrinogène (facteur I) en filaments de fibrine insoluble et
activera le facteur XIII qui à son tour stabilisera le caillot sanguin.
Les inhibiteurs de la coagulation
Face aux facteurs de la coagulation, des systèmes inhibiteurs
existent dans le plasma : l’anti-thrombine, la protéine C, la protéine
S, le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor). Ce système
physiologique très complexe de la régulation de la coagulation est
mis en oeuvre afin de limiter l’extension locale du caillot et d’éviter la
diffusion à distance de la fibrinoformation. La coagulation est donc
nécessaire, grâce aux facteurs de la coagulation, mais pas trop,
grâce aux inhibiteurs de la coagulation ! Donc cet équilibre entre facteurs de coagulation et inhibiteurs
de la coagulation contribuent à un équilibre hémostatique physiologique.
A NOTER : lors de déficits d’antithrombine, de protéine C, S, les substances anticoagulantes – une sorte d’héparine naturelle – sont
moindres. Du fait de ce déséquilibre, le mécanisme de coagulation prend le pas et le risque de thrombose devient majeur. Ce qui
expose les patients porteurs de déficit en protéine C, S à la maladie thromboembolique.
A NOTER : le calcium (facteur IV) intervient à plusieurs niveaux dans la coagulation. C’est la raison pour laquelle les tubes de
prélèvements sanguins contiennent un chélateur de calcium pour le neutraliser. Donc sans calcium, il n’y a pas de coagulation ! Le sang
reste fluide et les analyses peuvent s’effectuer.
La fibrinolyse
La fibrinolyse est le processus par lequel la fibrine est dégradée par
la plasmine et est dissoute (schéma 8). La plasmine est activée au
départ du plasminogène par l’urokinase et le « tissue plasminogen
activator ».
Ce processus de fibrinolyse permettra de limiter l’extension du caillot et de le lyser. Le système
fibrinolytique consiste en une cascade de protéines : des activateurs et des inhibiteurs qui régulent la
formation de la plasmine, substance capable de détruire la fibrine. Des troubles à ce niveau
engendrent une hypercoagulabilité, responsable d’un risque de thrombose.
Les activateurs de la fibrinolyse
L’acteur principal est le plasminogène. Grâce à l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et
l’urokinase, le plasminogène va être activé en plasmine et permettre la dissolution du caillot de fibrine.
Les inhibiteurs de la fibrinolyse
Les deux principaux inhibiteurs des activateurs du plasminogène sont le PAI-1 et 2.
Ainsi, après quelques jours, lorsque le dommage vasculaire sera réparé, il y aura fibrinolyse ou
dissolution de la fibrine. C’est la dégradation du caillot.
Lorsque l’endothélium est reconstitué, il sécrète l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) qui
activera le plasminogène déjà présent dans le caillot. Le plasminogène se transformera alors en
plasmine, enzyme qui dégradera la fibrine du caillot sanguin. Le facteur XII pourrait également
stimuler l’activation du plasminogène et participer à la fibrinolyse. Le vaisseau sanguin est maintenant
complètement rétabli et la circulation sanguine est redevenue normale.
A NOTER : la destruction du caillot va générer des produits de dégradation de la fibrine appelés D-Dimères dont la mesure est très utile
pour exclure une maladie thromboembolique veineuse. Son interprétation doit toutefois est prudente. Le taux peut être élevé dans tous
les états d’activation de la coagulation : CIVD, cancer, infections, chirurgie récente…
Conclusion
L’hémostase est souvent comparée à une balance. En effet, la fluidité du sang est maintenue grâce à
un judicieux équilibre entre activateurs (plaquettes, facteurs de la coagulation) et inhibiteurs
physiologiques de l’hémostase (antithrombine, protéine C, protéine S). Toute perturbation de cet
équilibre engendre un processus pathologique qui peut menacer la vie du patient. Dans le prochain
numéro seront abordés les anomalies de l’hémostase, les examens sanguins et les différents
traitements anticoagulants ainsi que leur surveillance.
Laurence Piquard
IADE Infirmière anesthésiste
Cet article est paru dans le numéro 26 d’ActuSoins Magazine (octobre 2017)
Il est à présent en accès libre. ActuSoins vit grâce à ses abonnés et garantit une
information indépendante et objective. Pour contribuer à soutenir ActuSoins, tout en
recevant un magazine complet (plus de 70 pages d’informations professionnelles, de
reportages et d’enquêtes exclusives) tous les trimestres, nous vous invitons donc à vous
abonner.