ITEM 252
INSUFFISANCE RENALE AIGUË – ANURIE
- Diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë et une anurie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Zéros 1. Introduction :
- Oligoanurie = diurèse Définitions - Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire
< 500mL/24h - Oligoanurie = diurèse < 0,5mL/kg/h
éliminer un globe - Pression de filtration = [pression hydrostatique] – [pression oncotique]
- Insuffisance rénale : Diminution du débit sanguin rénal (choc)
- Fonctionnelle : Physiopathologie Vasodilatation de l’artère efférente
o Na/K < 1 Vasoconstriction de l’artère afférente
o Natriurèse < Elévation de la pression urinaire (obstacle)
20mmol/24h
o DEC 2. Diagnostic :
o Hypovolémie
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Obstructive : - Antécédents de lithiase rénale
o Bilatérale ou sur - Antécédents de cancer
rein unique - Prise de traitement
o ECHOGRAPHIE Anamnèse - Créatinémie antérieure
RENALE - Date d’apparition des troubles et modalités évolutives
SYSTEMATIQUE - Persistance ou non de la diurèse
- Signes associés : Signes généraux
- Organique : Douleurs lombaires et hématurie
o Tubulaire : NTA, Signes fonctionnels urinaires
rhabdomyolyse,
- Général : poids, température
myélome
- Signes de déshydratation : Collapsus, pli cutané, soif, confusion
o Glomérulaire :
Examen - Touchers pelviens : douleurs des points urétéraux en cas d’obstacle
GNRP, SNA
physique - Palpation des fosses lombaires
o Vasculaire : MAT,
- Signes extra-rénaux : cutanés, neurologiques…
embols de
- Bandelette urinaire
cholestérol, PAN
- Recueil et quantification de la diurèse
o Interstitielle :
- Recherche d’un globe vésical
infection, immuno-
- NFS-plaquettes, CRP
allergique
- Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie
- Traitement : Biologie - Bilan phosphocalcique + albuminémie et protidémie
o Arrêt de tout - Bilan hépatique et glycémie
médicament - Dosage des CPK
néphrotoxique Gaz du sang - Recherche d’une acidose
o Adapter les Paraclinique - Ionogramme urinaire
posologies Urinaire - Urée et créatinine urinaires
o Risque - Protéinurie des 24h
d’hyperkaliémie - Echographie rénale et des voies urinaires en urgence
o Diurétiques de Imagerie Recherche d’obstacle des voies urinaires
l’anse - ECG : recherche de signes d’hyperkaliémie
o Dialyse : Histologie - Ponction-biopsie rénale selon indications
hyperkaliémie
sévère, OAP 3. Eléments d’orientation étiologique :
résistant, acidose - Fonction rénale normale auparavant
sévère, syndrome Aiguë - Reins de taille normale ou augmentée
urémique IRA aiguë/ - Pas d’anémie ou d’hypocalcémie
Fraction éjectée chronique - Aggravation aiguë chez des patients en IRC
du Na+ : Exceptions - Anémie en cas d’hémolyse aiguë ou de choc hémorragique
- Hypocalcémie : rhabdomyolyse, sd de lyse, pancréatite aiguë
ౌ
- ܧܨൌ ౙ౨ - Rein de taille normale/élevée : diabète, myélome, polykystose
ౌౙ౨ Signes IRA fonctionnelle Organique
Natriurèse < 20mmol/L > 20mmol/L
IRA fonctionnelle Fonctionnelle/ UNa/UK <1 >1
à natriurèse Organique FE Na+ < 1% > 1-2%
élevée Ucréat/Pcréat > 30 < 30
- Diurétiques Uurée/Purée > 10 < 10
- IRA sur IRC Purée/Pcréat > 100 < 50
- Insuffisance Nécrose Néphrite Glomérulo- Néphropathie
surrénale aiguë Insuffisance tubulaire interstitielle néphrite vasculaire
- Diurèse osmotique rénale aiguë 80% aiguë 10% aiguë 5% aiguë 5%
- Alcalose organique HTA Non Non Oui Oui
métabolique par Syndromes OMI Non Non Oui Non
vomissements : urinaires Protéinurie < 2g/j < 2g/j > 2-3g/j Variable
bicarbonaturie Hématurie Non Macro +/- Oui Macro +/-
obligatoire Leucocyturie Non Oui Non Non
4. Etiologies des insuffisances rénales aiguës :
Indications PBR : - Hypoperfusion rénale (compensation jusqu’à 80mmHg de systolique) :
- Insuffisance rénale Etat de choc
aiguë organique Fonctionnelle Déshydratation extra-cellulaire : cf. item 219
autre que nécrose Hypovolémie efficace
tubulaire aiguë Iatrogène : IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines
typique - Lithiasique : calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique
- Nécrose tubulaire Obstructive - Tumorales : prostate, utérus, vessie, rectum, ovaire, col, métastases
aiguë sans - Inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale
amélioration après 4 - Ischémie par choc
semaines Nécrose tubulaire - Toxicité tubulaire directe : AINS, iode, Aminosides
aiguë Chimiothérapie
Prévention : - Précipitation intra-tubulaire : Hémolyse, rhabdomyolyse
- Prévention de Myélome, sulfamides
l’iatrogénie : AINS, - Infectieuse : Ascensionnelle : pyélonéphrite aiguë
IEC, aminosides… Néphrite Hématogène
- Dépistage des interstitielle aiguë - Immuno-allergique : sulfamides, AINS, -lactamines
sténoses artérielles - Sarcoïdose
- Bonne hydratation Organique GN aiguë - Post-infectieuse : post-streptococcique
chez le sujet à - A complexes immuns : Lupus, Purpura rhumatoïde
risque (âgé, GN rapidement - Syndrome de Goodpasture
diabète) si injection progressive - Vascularites pauci-immunes : Wegener
d’iode Polyangéite microscopique
- Prévention du - Micro-angiopathies thrombotiques :
syndrome de lyse : Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
hydratation + Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
diurétiques en cas Néphropathie - HTA maligne
de rhabdomyolyse vasculaire aiguë - Syndrome des embols de cristaux de cholestérol
- Thrombose et embolie des artères rénales
Epuration extra- - Périartérite noueuse (association au VHB)
rénale en urgence - Sclérodermie : crise rénale sclérodermique
- Insuffisance rénale
aiguë + OAP 5. Complications :
- Hyperkaliémie Mortalité - Liée au terrain et à la maladie causale
avec signes à l’ECG - Liée aux complications secondaires
- Acidose < 7,2 - Acidose métabolique
- Hémorragie Insuffisance - Hyperkaliémie
digestive rénale aiguë - Hypervolémie : OAP
- IMV - Dénutrition par défaut d’anabolisme et hypercatabolisme azoté
- Péricardite et
encéphalopathie 6. Prise en charge thérapeutique
urémiques
Orientation - Hospitalisation en urgences en médecine ou réanimation
Syndrome de lyse - Scope cardio-tensionnel : monitorage ECG selon la kaliémie
tumorale : Conditionnement - Pose de voie veineuse périphérique
- Spontané ou après - Sonde urinaire
radio- ou - Rééquilibration hydroélectrolytique
chimiothérapie Symptomatique - IRA fonctionnelle : réhydratation voire remplissage IV
- Hyperkaliémie - Traitement de l’hyperkaliémie : cf. item 219
- Hypocalcémie Fonctionnelle - Arrêt des diurétiques et des IEC
-Hyperphosphorémie - Traitement étiologique du choc/de la déshydratation
- Hyperuricémie - Dérivation en urgence des urines :
- Insuffisance rénale Cathétérisme sus-pubien
aiguë Obstructive Sonde JJ
- Acidose Néphrostomie percutanée
- Prévention : Spécifique - Prévention : Du syndrome de la levée d’obstacle
hyperhydratation De l’hémorragie a vacuo
alcaline - Epuration extra-rénale
- Curatif : - Diurétiques en cas de surcharge volémique (OAP)
o Epuration extra- Organique - Traitement adapté à l’étiologie
rénale NTA : réhydratation et remplissage
o Rasbirbucase : Néphropathies glomérulaires : cf. item 264
élimine l’acide Néphropathies vasculaires : cf. item 134
urique - Arrêt de tout traitement néphrotoxique
o Hydratation Mesures - Adaptation des médicaments à élimination rénale
o K+ : item 219 associées - Prévention des hémorragies digestives : IPP
o Pas - Prévention des complications de décubitus
d’alcalinisation : - Clinique :Poids, température, TA
risque de Surveillance BU, diurèse
néphrocalcinose - Paraclinique : Créatininémie, ionogrammes sanguin et urinaire
aiguë ECG