République Algérienne Démocratique et Populaire

Direction .........................................................................

ANNEXE I

DECLARATION DE PROBITE
1/Identification du Service contractant :
Désignation du Service contractant : ..............................................................................................................................
2/ Objet du marché public :..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3/Présentation du candidat ou soumissionnaire :
Nom, Prénom, nationalité, date et lieu de naissance du signataire, ayant qualité pour engager la société à l’occasion
du marché public : ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................Agissant ;
En son nom et pour son compte.
Au nom et pour le compte de la société qu’il représente.
Dénomination de la société :...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Adresse, n° de téléphone, n° de fax, adresse électronique, numéro d’identification statistique (NIS) pour les
entreprises de droit algérien, et le numéro D-U-N-S pour les entreprises étrangères :...................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Forme juridique de la société :........................................................................................................................................
4/ Déclaration du candidat ou soumissionnaire:
Je déclare que ni moi, ni l’un de mes employés ou représentants, n’avons fait l’objet de poursuites judiciaires pour
corruption ou tentative de corruption d’agents publics:
Non Oui

Dans l’affirmative :(préciser la nature de ces poursuites, la décision rendue et joindre une copie du jugement)..........
.........................................................................................................................................................................................
M’engage à ne recourir à aucun acte ou manœuvre dans le but de faciliter ou de privilégier le traitement de mon
offre au détriment de la concurrence loyale.
M’engage à ne pas m’adonner à des actes ou à des manœuvres tendant à promettre d’offrir ou d’accorder à un agent
public, directement ou indirectement, soit pour lui-même ou pour une autre entité, une rémunération ou un
avantage de quelque nature que ce soit, à l’occasion de la préparation, de la négociation, de la passation, de
l’exécution ou de contrôle d’un marché public ou d’un avenant.
Déclare avoir pris connaissance que la découverte d’indices concordants de partialité ou de corruption avant,
pendant ou après la procédure de passation d’un marché public ou d’un avenant, sans préjudice des poursuites
judiciaires, constituerait un motif suffisant pour prendre toute mesure coercitive, notamment de résilier ou
d’annuler le marché public ou l’avenant concerné et d’inscrire l’entreprise sur la liste des opérateurs économiques
interdits de participer aux marchés publics.

Annexe I : Déclaration de Probité 1

Certifie, sous peine de l’application des sanctions prévues par l’article 216 de l’ordonnance n° 66-156 du 18 Safar
1386 correspondant au 8 juin 1966 portant code pénal que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
Fait à ………………………………….le………………………
Signature du candidat ou soumissionnaire
(Nom, qualité du signataire et cachet du candidat ou soumissionnaire)

N.B :
- Cocher les cases correspondant à votre choix.
- Toutes les rubriques doivent obligatoirement être remplies.
- En cas de groupement, chaque membre doit présenter sa propre déclaration.
- En cas de sous-traitance, chaque sous-traitant doit présenter sa propre déclaration.
- En cas d’allotissement, une déclaration suffit pour tous les lots. Le(s) numéro(s) de lot(s) doit (vent) être mentionné(s) dans la rubrique n° 2 de la présente
déclaration.
- Lorsque le candidat ou soumissionnaire est une personne physique, il doit adapter les rubriques spécifiques aux sociétés, à l’entreprises individuelle.

Annexe I : Déclaration de Probité 2