RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA)
I- Définition
Il s’agit d’une polyarthrite aigue fébrile succédant à l’infection des voies
respiratoires supérieures par le streptocoque β hémolytique du groupe A
(SβHGA) et dont l’évolution est souvent récidivante avec localisation cardiaque
possible.
L’angine à SβHGA est le point de départ, mais il y a des facteurs prédisposant :
* Age : Surtout enfant de 5 à 15 ans.
Exceptionnellement avant l’âge de 3 ans et après 30 ans.
* Climat : Froid et humide.
* Conditions d’hygiène précaires.
* Prédisposition familiale : maladie auto-immune.
L’inflammation affecte spécialement les tissus conjonctifs délimités par un
endothélium : synoviales, endocarde, péricarde, myocarde et vaisseaux sanguins.
Elle passe par 3 phases : - Atteinte des articulations.
- Atteinte du cœur.
- Fibrose qui explique les valvulopathies.
II- Tableau clinique
A- Début
Il est habituellement insidieux avec fièvre à 38°, douleurs musculaires, épistaxis,
pâleur, précédé 2 à 3 semaines auparavant par une angine ou même une
scarlatine.
B- Polyarthrite aigue
Elle se voit dans 75% des cas.
L’atteinte articulaire est fugace (dure 2 à 3 jours au niveau d’une articulation),
erratique (libère une articulation pour aller atteindre une autre), ne suppurant
jamais et se localisant principalement aux grosses articulations (épaule, coude,
poignet, hanche, genou et cheville).
Au bout de quelques jours, avec ou sans TRT, l’évolution se fait vers la guérison
sans séquelles.
C- Cardite
La cardite, manifestation la plus grave, survient généralement chez 40 à 50% des
malades.
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Elle constitue le rhumatisme cardiaque et intéresse les 3 tuniques du cœur
ensemble ou séparément (surtout IA et IM).
On dit que le RAA léche les articulations et mord le cœur.
D- Autres localisations cliniques
1- Cutanées
a- Erythéme marginé de BESNIER : érythème discoïde de couleur rose ou
cuivrée, siége sur le tronc. Il se voit chez moins de 10% des malades.
b- Nodosités sous cutanées de MEYNET : Elles se voient dans 3% des cas. Elles
sont petites, de la taille d’un grain de mil et non sensibles. Elles apparaissent sur
les faces d’extension des membres : coude et genou. Quand elles apparaissent,
c’est souvent en rapport avec une cardiopathie rhumatismale chronique.
2- Nerveuses
* Chorée de SYDENHAM : se voit dans 15% des cas, caractérisée par des
mouvements involontaires qui touchent essentiellement les mains et les muscles
faciaux et disparaissent pendant le sommeil, avec une nette instabilité
émotionnelle.
* Encéphalite.
* Atteintes nevrétiques.
3- Rénales : Glomérulonéphrite aigue
4- Digestives
* Douleurs abdominales.
* Diarrhée.
5- Respiratoires
* Pleurésies.
* Pneumonie.
III- Bilan biologique
* VS : toujours accélérée, dépasse 80 à 100 mm à la 1ere heure.
* ASLO : >200U/ml, peuvent atteindre 1200U/ml, ne s’élèvent que dans 75 à
80% des cas, sinon, rechercher les autres anticorps.
* NFS : Hyperleucocytose à PNN ; Anémie modérée.
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* Fibrinémie élevée, > 8 gr/l.
* Augmentation de l’espace PR à l’ECG. (Nl : 0,12 à 0,20 mm).
IV- Diagnostic
A- Diagnostic positif
1- Critères de JONES (1944)
C. majeurs C. mineurs
Polyarthrite Fièvre
Cardite Arthralgies
Chorée Allongement de l’espace PR
Erythéme marginé de BESNIER VS accélérée ; Hyper GB ; CRP ;
Fibrinogène
Nodosités sous cutanées de MEYNET ATCD personnels ou familiaux
de RAA
2- Critères de JONES modifiés et révisés (1988)
3 critères :
* ATCD d’infection streptococcique certaine et récente.
* Signes d’évolutivité biologique, surtout VS accélérée.
* 2 signes mineurs de ces 3 : Arthralgies.
Fièvre.
Allongement de l’espace PR.
B- Diagnostic différentiel
1- Devant la polyarthrite
Arthrite chronique juvénile ou maladie de STILL.
Ostéomyélite aigue.
Leucémie aigue.
LEAD.
2- Devant la cardite
Souffle cardiaque fonctionnel.
Myocardite virale.
Péricardite virale, tuberculeuse.
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V- TRT
A- TRT curatif de la crise
* Repos absolu au lit, en moyenne 10 jours sous surveillance médicale.
* Antibiothérapie : Extencilline : Une première injection à j1.
Une deuxième injection à j14.
Puis toutes les 3 semaines.
600000 U pour les enfants de moins de 30 Kg.
1200000 U pour les enfants de plus de 30 Kg
et les adultes.
Erythromycine, à raison de 50 mg/Kg/j pendant 10 jours en
cas d’allergie à la pénicilline.
* TRT anti-inflammatoire : corticothérapie : Prédnisone (Cortancyl) à raison de
2 mg/Kg /j sans dépasser 80 mg / j, en une seule prise, de préférence le matin,
pendant 3 semaines ou jusqu’à ce que la VS se normalise. L’arrêt doit être
progressif : on diminue par pallier de 5 mg tous les 4 à 5 jours pour totaliser une
cure de 7 semaines.
En cas d’atteinte cardiaque, la durée du TRT d’attaque doit être de 6 à 10
semaines et la durée de la cure de 10à 14 semaines.
* RSS, pauvre en glucides.
* Potassium : 2 mg par comprimé de prédnisone.
* En cas d’insuffisance cardiaque : + TRT digitalodiurétique.
* En cas de chorée : + TRT sédatif à base de Gardénal.
* Surveillance clinique et biologique, essentiellement de la VS une fois par
semaine.
B- TRT prophylactique
1-Prophylaxie chez le sujet sain
C’est le TRT systématique de toute infection streptococcique par de la
pénicilline.
2- Prophylaxie des rechutes
Le risque de rechute rhumatismale est de 50 à 60% pour les malades atteints de
rhumatisme cardiaque ou ayant des ATCD de RAA, à la suite d’une pharyngite
ou angine streptococcique non soignée.
Le risque des séquelles cardiaques chroniques est > 50% en cas de rechutes.
Ce TRT fait appel à l’Extencilline, toutes les 3 semaines, pendant 5 ans ou de
préférence jusqu’à l’âge de 18 ans, en l’absence d’atteinte cardiaque.
En cas d’atteinte cardiaque, il sera maintenu à vie ou jusqu’à l’âge de 45 ans.
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Voie orale : Pénicilline V en 2 fois : 500000 U/j si cardite, sinon, 200000 u/j.
En cas d’allergie à la péni, Erythromycine à raison de 50 mg/kg/j.
En cas d’infection intercurrente, une antibiothérapie adaptée doit être prescrite.
NB
Amygdalectomie : Les amygdales jouent un rôle immunitaire et
phagocytaire à incidence positive sur la défense anti-infectieuse
locorégionale et générale de l’organisme. L’amygdalectomie ne s’impose
pas en présence d’angines à répétition résorbées complètement par
l’antibiothérapie ni face à une hypertrophie amygdalienne isolée.
L’ablation des amygdales est ordonnée dans les cas de répercussion sur le
rendement scolaire, de difficultés respiratoires nocturnes, de complications
locales et de complications générales comme les troubles cardio-
respiratoires ou hématuriques.
Les C.I. sont : toute maladie évolutive comme la tuberculose, le diabète
instable, les encéphalopathies et le mongolisme, les néphropathies et les
troubles de la crase sanguine. Elle ne sera pratiquée que 6 mois après toute
vaccination.
Inconvénients : - Efficacité inconstante.
- Incapacité d’assurer la prévention du RAA ni même des
rechutes.
- N’empêche pas la survenue d’infection au niveau du
pharynx ou des fosses nasales.
Précautions : Ne jamais intervenir avant l’âge de 4 ans.
Régime liquide et froid la semaine suivant l’opération.