Ministère de l`Enseignement République du Mali

Supérieur Un peupleUnButUnFoi

UNIVERSITÉ DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES

TECHNOLOGIES DE BAMAKO

Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

F.M.O.S.

Année universitaire : 2015-2016 N° /…../

TITRE
ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES
DE LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES AU
CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE IV
DU DISTRICT DE BAMAKO.

Présentée et soutenue publiquement le …../…….2016 devant

La Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie
Par M. Moussa DIAKITE
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (DIPLOME D’ÉTAT)

Président : Professeur Youssouf TRAORE

Membre : Docteur Broulaye TRAORE
Co-directeur: Docteur Camara Daouda
Directeur : Professeur Moustaphe TOURE

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 Aspects épidemio-cliniques et thérapeutiques de la RPM au centre de santé de
référence de la commune IV du District de Bamako

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

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Thèse Médecine Moussa DIAKITE
 Aspects épidemio-cliniques et thérapeutiques de la RPM au centre de santé de
référence de la commune IV du District de Bamako

DEDICACES
Je dédie ce travail :
- ALLAH le Tout Puissant et miséricordieux et son prophète, paix et salut sur
lui pour m'avoir donné le courage et la santé de mener à bien ce travail, et de
m’avoir donné l’énergie nécessaire pour franchir les différentes étapes de mes
études.
- A mon père Dramane Diakité:
Tu me diras certainement que l'éducation et l'affection paternelle que tu m'as
réservées ne relèvent que de ton droit de père, oui je sais, mais tu as bien
compris la nécessité de m'envoyer à l'école et de me soutenir durant tout ce
long cycle. Tu m'as prodigué de sages conseils.
Aujourd'hui ta fierté est sans limite.
Puisse ALLAH le tout miséricordieux te garder encore longtemps parmi nous
afin que tu puisses continuer à guider nos pas.
- A Ma mère Maïmouna Coulibaly : les mots me manquent pour exprimer ma
reconnaissance et mon admiration. Tu as consenti beaucoup d’efforts pour la
réussite de mes études. Tes conseils m’ont toujours servi de guide. Recevez ici
l’expression de ma reconnaissance et de mon affection. Ce travail est le tien.
- A mes tantes et Oncles:
Recevez à travers ce modeste travail la récompense des sacrifices tant
consentis et le témoignage de notre attachement. Que Dieu vous assiste. Amen!
-A mes grands parents feu Moussa Diakité, TakoSoumaré et Oumou
Diallo
Tolérants, sympathiques et généreux; voilà ces quelques mots de souvenirs que
je retiens de vous.
Vous avez guidé mes premiers pas. Vous m'avez aidé à saisir le sens de
l'honneur, du courage, de la persévérance, de la justice et surtout du pardon et

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de la compréhension. Ce que je suis aujourd'hui, n'est que le fruit de vos

efforts. Vos souvenirs restent encore vivaces dans mon esprit.
Puisse ce travail vous faire plaisir jusque dans votre dernière demeure.
Que le tout Puissant vous accueille dans son paradis.

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REMERCIEMENTS

A mes frères, sœurs, cousins et cousines

Vous m'avez soutenu pendant tout ce cycle. Nous avons eu toujours des
moments de fraternité et de bonne entente. Je voudrais que cette entente
demeure entre nous pour la vie.
A mes amis:
Nous avons passé ensemble des moments de parfaite fraternité; vous m'avez
soutenu dans la réalisation de ce travail. Je vous en suis reconnaissant.
A mes encadreurs :
Vous m’avez donné l’amour de la fonction médicale. Je suis très fier de
l’encadrement que j’ai reçu de vous. Merci pour vos conseils et la qualité de
l’encadrement.
A mes Ainés et Cadets du service
Pour vos soutiens et votre bonne collaboration.
A tout le personnel du CSREF CIV
Pour votre bonne collaboration, le service a été pour moi une famille.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU

JURY

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A notre maître et président du JURY

Professeur Youssouf TRAORE
 Maître de conférences de gynécologie obstétrique à la FMOS
 Gynécologue obstétricien au CHU Gabriel Touré
 Secrétaire général de la Société Malienne de Gynécologie
Obstétrique (SOMAGO)
 Titulaire d’un diplôme universitaire de méthodologie en recherche
clinique (Bordeaux II)
 Titulaire d’un diplôme universitaire de ˂˂ méthodes et pratiques en
épidémiologie ˃˃ de Bordeaux II
 Titulaire d’un certificat de ˂˂ cancer and prévention course de la
FIGO
 Membre de la société de chirurgie du Mali ( Sochima)

Cher maître,
Vos qualités académiques et professionnelles font de vous un homme
remarquable et admirable de tous.
Votre simplicité, votre volonté de transmettre votre savoir aux jeunes, votre
désir d’égalité entre les hommes, votre humanisme, votre franchis font de vous
un exemple à suivre.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury malgré vos
multiples occupations.
Trouvez ici cher maître l’expression de notre profonde reconnaissance.

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A notre Maître et membre du jury

Docteur Broulaye TRAORE
 Médecin Pédiatre à la retraite
 Ancien chef de service de la pédiatrie générale du CHU Gabriel
TOURE
 Responsable des cours de pédiatrie à l’Institut National de
Formation en Science de Santé (INFSS) de Bamako
 Président de l’Association Malienne de lutte contre les déficiences
mentales chez l’enfant (AMALDEME)

Cher maitre,
Nous avons été marqués par vos qualités humaines et sociales, votre
disponibilité, votre immense gentillesse, votre expérience, l’étendue de votre
savoir, votre rigueur scientifique, votre dynamisme, et votre contact facile avec
lesquels vous avez accepté d’être membre de ce jury, font de vous un maitre
accompli, admirable, et respecté.
Cher maitre, nous vous prions de croire à la sincérité de nos sentiments
respectueux et toute notre reconnaissance.

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 Aspects épidemio-cliniques et thérapeutiques de la RPM au centre de santé de
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A notre maître et co-Directeur de hèse,

Docteur Daouda Camara

 Gynéco-Obstétricien au CSREF CV

Cher maitre,
Ce travail est le vôtre. Vous l’avez initié et dirigé. Nous sommes comblés de
l’enseignent dont nous avons bénéficié dans votre service.
Vous avez cultivé en nous l’envie de bien faire. Votre simplicité, votre rigueur,
votre volonté de transmettre votre savoir aux jeunes, votre désir d’égalité
entre les Hommes, votre franchise, votre souci du travail bien fait et votre
humanisme, font de vous un exemple à suivre.
Nous sommes fiers d’être comptés parmi vos élèves.
Les mots me manquent pour vous remercier de tout ce que vous avez fait pour
notre formation afin de faire de nous de bons médecins.
Cher maitre, trouvez ici l’expression de notre profonde reconnaissance. Puisse
Allah le tout puissant vous accorder santé et longévité afin que beaucoup
d’autres étudiants sent bénéficier de la qualité de votre formation jugée
remarquable et admirable.

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A notre maitre et directeur de thèse

Professeur Moustaphe TOURE

 Maitre de conférences à la faculté de médecine et

d’odontostomatologie
 Chef du service de Gynécologie Obstétrique de l’hôpital du Mali
 Vice président de l’union professionnelle internationale des
Gynéco-obstétriciens (UPIGO)
 Chevalier de l’ordre national du Mali

Cher Maître,
C’est un grand honneur et réel plaisir pour nous de vous compter parmi nos
maîtres.
C’est avec abnégation que vous avez décidé de diriger ce travail malgré vos
multiples occupations. Nous avons admiré votre sens élevé de la transmission
du savoir et surtout votre détermination pour la formation des étudiants.
Votre dynamisme, votre amour pour le prochain et votre disponibilité ont
forgé en nous l’estime et admiration.
Veuillez accepter cher maître l’expression de notre profond respect.

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ABREVIATIONS

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LISTE DES ABREVIATIONS

BDCF : Bruit du cœur fœtal

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CPN : Consultation prénatale

CRP : Protéine C réactive

CSREF CIV : Centre de Santé de Référence de la commune IV

CU : Contractions utérines

DAO : Diamine oxydase

ECBU : Examen cytologique et bactériologique des urines

GE : Goutte épaisse

LA : Liquide amniotique

PDC : Procidence du cordon

PP : Placenta prævia

PV : Prélèvement vaginal

RPM : Rupture prématurée des membranes

SA : Semaine d’aménorrhée.

SFA : Souffrance fœtale aigue

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SOMMAIRE

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I. Introduction…………………………………………......................................
II. Objectifs……...................................................................................................
III. Généralités …………………………………………………….……………
- Définition……………………………………………………………………..
- Physiologie et Etiologie……………………………………………………….
- Anatomie Pathologique et clinique…………………………………………
- Examens complémentaires et Diagnostic différentiel……………………..
- Pronostic et traitement………………………………………………………
IV. Méthodologie……………………………………………………………...
- Cadre de
l’étude………………………………………………………………..
- Matériel et méthode…………………………………………………………
V. Résultats……………………………………………………………………..
VI. Commentaires et discussion…………………………………………………
Conclusion et
recommandations…………………………………………………
Références bibliographiques………………………………………………
Annexes……………………………………………………………………….....
.

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[Link] :
La rupture prématurée des membranes (RPM) est l’un des accidents qui
peuvent émailler le déroulement de la grossesse. [1]
La rupture de la poche des eaux survient normalement pendant le travail.
Lorsque cette rupture survient avant le début du travail, on parle de RPM.
Certains auteurs parlent de 6 heures et d’autres 12 heures avant le début du
travail. [1, 2]
La mortalité fœtale est conditionnée à l’âge de la grossesse, à la période
écoulée entre le début de la rupture et celui du travail, les conditions
obstétricales et le mode d’accouchement.
La morbidité materno-fœtale liée à la rupture prématurée de la membrane est
estimée de 1 à 15%. [1]
Au Mali la rupture prématurée des membranes restent encore une pathologie
fréquente au cours de la grossesse et les enfants nés trop tôt sont confrontés à
des problèmes de survie (enfants nés non à terme sont souvent confrontés à
des problèmes infectieux). [3]
Les maternités de l’hôpital national du point G, du CHU Gabriel Touré,
d’hamdallaye et celle du CSREF CV Rapportent des taux de 2,70% pour les
trois premières maternités et 0,95% pour celle du CSREF CV. [3]
Cependant aucune étude n’a été réalisée sur le sujet au CSREF CIV du district
de Bamako.
C’est pourquoi il nous a paru utile d’initier ce travail avec les objectifs suivants :

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II. OBJECTIFS
1. OBJECTIF GENERAL :
- Etudier la rupture prématurée des membranes au CSREF CIV du district de
Bamako.

2. Objectifs spécifiques :
- Déterminer la fréquence de la rupture prématurée des membranes au CSREF
CIV du district de Bamako.
- Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patientes.
- Décrire les facteurs de risque de rupture prématurée des membranes.
- Déterminer le pronostic fœtal en cas de rupture prématurée des membranes.

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[Link]
1. Définition: La RPM est la rupture franche de l’amnios et du chorion se
produisant avant le début du travail. C’est un accident fréquent qui s’observe
entre 3 à 10% des grossesses. [1]
2. Physiopathologie :
Le sac amniotique est constitué par 2 membranes : l’amnios et le chorion. Le
chorion est externe, l’amnios est interne.
2.1Condition anatomique et structurale : [4]
L’amnios est une membrane de 0,2 à 0,5 millimètre d’épaisseur qui repose sur
un tissu conjonctif dense très riche en collagène.
Cette membrane chorioamniotique possède des propriétés dynamiques
caractéristiques des membranes viscoélastiques. La zone de rupture se situe
souvent juste au-dessus du col (endroit fragile de nature) mais sa localisation
peut être variable.
2.2. Mécanisme de la rupture : [4]
Plusieurs mécanismes sont décrits, ce qui fait la difficulté du problème. Ce
sont :
- L’augmentation des pressions internes de l’utérus (hydramnios) et externe
(traumatismes).
- Les modifications des constituants des membranes : le collagène qui a un rôle
mal défini.
Cette modification entraine un passage hydro électrolytique accru a travers les
membranes provoquant une altération des propriétés viscoélastiques ; ce qui
favoriserait la rupture.
-L’infection : Au cours de laquelle les bactéries provoquent la libération des
enzymes lysosomiales qui ont un effet toxique sur les membranes (en
particulier l’elastose qui détruit le collagène de l’amnios). Il y’a une

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augmentation de l’activité phospholipidique entrainant une synthèse accrue des

prostaglandines et conduit au démarrage du travail.
Une alcalinisation du PH vaginal qui serait inférieure à 4,5 et la libération par
les cellules infectées de tumornecrosis-factor, d’interféron, ainsi que
L’interleukine1 et 2 qui pourraient servir de marqueur précoce de l’infection
materno- fœtale.
Dans tous les cas théoriquement la pression intra-utérine nécessaire à la
rupture des membranes est de 100 mm de mercure.
2.3 Etiologie :
2.3.1Causes mécaniques : [5]
*Surdistension de l’œuf par hydramnios, par grossesses multiples ;
*Défaut d’accommodation (présentation vicieuse ou simplement présentation
élevée) ;
*Placenta prævia ;
*Béance du col ;
*Malformation utérine par dualité ;
*Fibrome.
2.3.2 Causes infectieuses : [5]
L’altération des membranes est le fait d’une amniotite infectieuse, vulvo-
vaginite (ascendante).
Elle ne représente habituellement qu’un des éléments d’une infection ovulaire
générale qui intéresse également le placenta, le cordon, le liquide amniotique et
surtout le fœtus.
2.3.3 Facteurs physiologiques : [5]
Certains auteurs citent les contractions post coïtales parmi les facteurs
susceptibles de provoquer la RPM.

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2.4 Anatomie pathologique : [1]

La rupture classique franche est celle qui ouvre le pole inférieur de l’œuf à son
point le plus bas. Une fissuration, si elle existait ne saurait être que tout à fait
éphémère. Elle ne tarderait pas à se transformer en une rupture franche à la
moindre contraction. En revanche il faut affirmer l’existence d’une rupture
haute siégeant à distance de l’orifice interne du col.
2.5 Clinique : [1]
L’interrogatoire : Pendant cette phase la parturiente rapporte avoir perdu les
eaux de façon spontanée ou provoquée (favorisée par un geste) associée ou non
à des contractions utérines douloureuses.
Examen physique :(examen obstétrical)
L’inspection : retrouve un écoulement liquidien minime ou abondant à travers
l’orifice vulvaire.
On note souvent des particules de vernix caseosa ou de méconium.
La conséquence de la perte des eaux entraine une diminution de la hauteur
utérine.
La palpation: appréciera la hauteur utérine, les pôles fœtaux si possibles, la
contraction utérine.
Le signe de Bonnaire : la pression du fond utérin provoque un écoulement
liquidien par la vulve.
L’auscultation : cherchera les bruits du cœur fœtal si possible, à la recherche
d’une éventuelle modification de ceux-ci (tachycardie ou bradycardie) qui
oriente vers une souffrance fœtale aigüe nécessitant une prise en charge rapide
et adéquate.
L’examen au spéculum : permet de visualiser l’écoulement liquidien
provenant de l’endocol (liquide amniotique). On verra le liquide amniotique
sortir par l’orifice externe du col lorsqu’on remonte la présentation vers le haut
(Manœuvre de Tarnier).

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Toucher vaginal : qui doit être pratiqué avec des précautions d’asepsie toutes
particulières : une toilette vulvaire, des gants stériles.
Le toucher vaginal appréciera :
*Le col dans sa position, sa longueur, sa dilatation, sa consistance,
*La nature de présentation fœtale,
*Le score de BISHOP,
*Le bassin maternel,
* Au toucher vaginal l’écoulement s’accroit avec certains changements
de position et surtout la mobilisation de la présentation : Manoeuvre de
Farabeuf.
En plus un examen clinique complet sera effectué.
On apprécie l’état général, les conjonctives, la tension artérielle et surtout la
température ceux-ci pouvant nous orienter vers les pathologies associées ou
causales.
L’amnioscopie distingue la rupture basse de la rupture haute.
Dans notre contexte le diagnostic positif est posé essentiellement sur la base
de l’examen clinique complet se résumant à un écoulement liquidien
d’apparition brutale d’abondance variable qui va continuer en permanence et
en fonction des positions adoptées par la patiente. L’examen au spéculum et la
positivité de la manœuvre de Faraboeuf permettent de confirmer le diagnostic.
2.6 Examens complémentaires : [1, 2,6]
Les examens complémentaires décrits sont nombreux.
Test de cristallisation : il est non fiable quand l’écoulement est minime ou
taché de sang.
Méthode colorimétrique : il est basé sur la détermination du PH vaginal,
mais perd sa valeur si la rupture est ancienne ou si un traitement antibiotique
est déjà en cours.

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Cytologie de l’écoulement : coloration de Harrischor (bleue de méthylène).

Cet examen devient inefficace si la rupture a eu lieu vers 32 SA.
Test de fluorescence : donne des résultats, mais il s’agit d’une méthode
invasive obligeant à faire une amniocentèse pour injecter la solution
fluorescente.
Test à la DAO (Diamine oxydase) : décrit en 1974 par ELMFORS est le test
le plus au point actuellement.
Le liquide à tester est recueilli sur une bandelette de papier Whtat Mann
introduite entre deux doigts non lubrifiés dans le vagin en évitant de l’appliquer
au contact direct du col. Le papier est retiré au bout d’une minute et adressé au
laboratoire de biochimie qui extrait le liquide absorbé pour le test.
La diamine oxydase synthétisée par le placenta dès la 20 e SA va être dosée par
une méthode radio isotopique. Le résultat peut être obtenu en 24 heures. Le
taux de positivité est de 40 micros unités par ml et l’efficacité est de 90%.
Test à la nitrazine : c’est l’étude du PH cervical par une méthode
colorimétrique sur bandelette.
Test à la fibronectine : permet d’évaluer aussi le risque d’accouchement
prématuré.
La plupart de ces examens complémentaires étant sophistiqués, ils coutent
chers et ne sont souvent pas disponibles dans nos laboratoires. C’est pourquoi
notre bilan est essentiellement infectieux à la recherche étiologique (examen
cytobactériologique des urines(ECBU), le prélèvement vaginal(PV) et la
goutte épaisse.
L’échographie obstétricale : c’est la plus facile à réaliser et la plus disponible
car pouvant être faite à tout moment par rapport aux autres examens
complémentaires. Elle permet d’apprécier le volume du liquide amniotique, la
vitalité fœtale et d’orienter en cas de malformation fœtale.

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2.7 Diagnostic différenciel : [1]

L’hydrorrhée :
L’écoulement est moins abondant. Au spéculum on objective un écoulement
d’origine endo cervicale, il existe une languette de la déciduale blanchâtre qui
apparait dans l’orifice.
L’écoulement du liquide d’une poche amniochoriale :
Il s’agit d’une poche de liquide clair entre l’amnios et le chorion, qui s’évacue
d’un seul coup.
Leucorrhées abondantes :
Caractérisée par leur aspect, leur odeur et souvent avec des signes
d’accompagnement tels que le prurit vulvo-vaginal, la dysurie.
L’incontinence urinaire :
Elle apparait à la station débout et à l’effort par effet de la pression de l’utérus
sur la vessie. L’odeur de la garniture fera le diagnostic différentiel.
2.8 Conséquences de la RPM :
Les conséquences fœtales :
La prématurité et la détresse respiratoire d’autant moins sévère que
l’accouchement se produit plus de 72 heures après la rupture.
Cette diminution du taux de pathologie respiratoire s’expliquerait par le fait de
l’élévation de la cortisolemie fœtale provoquée par le stress de la rupture. [2]
L’infection : (7%) des cas, la fréquence des infections est plus élevée si :
- la rupture se produit avant 36 SA,
- la rupture est prolongée plus de 48 heures,
- la rupture fait suite à une infection cervico-vaginale,
- des manœuvres par voie basse sont réalisées. [6]
La procidence du cordon peut survenir après une RPM

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Les conséquences maternelles

La RPM constitue l’indication la plus fréquente du déclenchement artificiel du
travail d’accouchement. Les indications de césarienne dans les cas de
déclenchement du travail sont représentées par : la dystocie dynamique (47%),
la souffrance fœtale (33%).
Les infections puerpérales graves surviennent dans 20% des cas (endométrite).
Les conséquences materno-fœtales sont dues à l’imminence de l’accouchement
généralement quels que soient l’âge de la grossesse et le risque infectieux.
2.9 PRONOSTIC : [5]
Le pronostic maternel
Hormis les cas exceptionnels d’infection amniotique, le pronostic maternel est
bon. La morbidité des suites de couches est élevée à cause des endométrites
fréquentes (25%) [1], la synéchie utérine, la stérilité secondaire tubaire (séquelle
de salpingites)
Le pronostic fœtal
La mortalité périnatale liée essentiellement à la prématurité et à l’infection est
augmentée atteignant 3% selon [27]. La morbidité infectieuse reste une
préoccupation majeure qui influence la conduite à tenir. Nous rappelons que
l’ouverture des membranes accélère au bout d’un certain temps la maturation
pulmonaire du fœtus prématuré.
2.10 Traitement :
Traitement préventif et prophylactique :
La prévention repose sur la suppression du tabac mais surtout sur la recherche
systématique dès la 24-26 SA d’une infection urogénitale à traiter rapidement
[7].

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Conduite à tenir obstétricale [1]

Quelque soit l’âge de la grossesse, le diagnostic de rupture prématurée des
membranes impose l’hospitalisation.
Les éléments de décision sont : l’âge gestationnel, la durée de la RPM, la
présence ou non d’infection, l’état du fœtus, le score de Bishop, les conditions
obstétricales de la mère.
* En absence d’infection amniotique patente :
-Avant 28 SA d’aménorrhée
Si la patiente entre en travail laissé l’expulsion se faire (avortement).
Si non, laisser la grossesse évoluée après avoir donné toutes les informations
nécessaires au couple sur le pronostic fœtal et maternel
La corticothérapie n’est pas nécessaire.
-De 28-34 semaines d’aménorrhée :
Il faut faire une tocolyse s’il existe des contractions utérines et en absence de
SFA.
Il faut aussi faire une corticothérapie pour la maturation pulmonaire fœtale.
En cas de souffrance fœtale aigue il faut faire l’accouchement le plus vite
possible.
-A partir de 34 semaines d’aménorrhée et plus
On laisse la patiente accoucher si elle entre en travail.
Dans le cas contraire, on déclenche le travail dans les 48-72 heures qui suivent
la rupture si les conditions obstétricales le permettent sinon une césarienne
s’impose.
* En cas d’infection :
Quel que soit l’âge de la grossesse, on fera une antibiothérapie avec des
molécules à large spectre.
L’apparition d’une chorioamniotite impose l’accouchement immédiat.
-Avant 28 Semaines d’aménorrhée laisser l’expulsion se faire.

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-De 28-34 semaines d’aménorrhée :

Il faut faire une antibiothérapie, puis une corticothérapie plus tard.
Le nouveau-né sera toujours adressé à un service de néonatologie prise en
charge d’une éventuelle infection et/ou une prématurité

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IV. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée à la maternité du Centre de Santé de Référence de la
Commune IV (CS Réf CIV) du District de Bamako.

Figure 1 : Carte Sanitaire de la commune IV du district de Bamako

Source : (source PUS CIV Mars 2001).

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2. Type et Période d’étude

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive allant du 30 Avril 2014 au 31
MARS 2015.
3. Population d’étude
Les gestantes qui ont consulté dans le CSREF CIV pendant la période
d’étude.
3.1 Echantillonnage
Toutes les gestantes reçues présentant une RPM et qui ont accouché ou avorté
à la maternité du centre de sante de référence de la commune IV du district de
Bamako qu’elles soient venues d’elles-mêmes (autoréférence) ou qu’elles
soient évacuées ou référées durant la période d’étude.
3.2Critères d’inclusion
Toutes les gestantes qui ont présenté une RPM et qui ont accouché ou avorté
au centre de santé de référence de la commune IV pendant la période d’étude.5
3.3Critères de non inclusion
Toutes les gestantes qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion n’ont pas
été retenues dans cette étude.
4. Collecte des données
Une fiche de collecte a été utilisée pour recueillir les informations (voir
annexe).
5. Sources des données
Le recueil des données a été fait à partir du dossier obstétrical complété au
besoin par les carnets et registre de consultation prénatale, le registre
d’accouchement et d’hospitalisation, le registre de compte-rendu opératoire, et
les fiches de référence/évacuation.

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6. Les variables
Nous avons étudié les paramètres suivants :
- L’âge de la gestante,
- Le niveau d’instruction du couple,
- La provenance,
- Le mode d’admission,
- Le motif d’admission
- La gestité,
- La parité,
- Les antécédenrs de RPM
- Les antécédents de béance cervico-isthmique.
- Le nombre de CPN,
- Les causes probables
- Le type de germe retrouvé par l’ECBU,
- L’âge de la grossesse,
- Les circonstances de survenue,
- Les BDCF,
- La température,
- La couleur du liquide amniotique
- Le résultat de l’échographie,
- Le mode d’entrée en travail d’accouchement,
- Le délai de la rupture
- La voie d’accouchement,
- Le score d’Apgar à la naissance,
- L’antibiothérapie à la naissance,
- La positivité de la CRP
- Le poids des nouveau-nés.

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7. Traitement et analyse des données

Le traitement et l’analyse des données ont été réalisés avec Word, le logiciel
SPSS version 12.0. Le test de X2 de Pearson a été utilisé. Les valeurs de p˂0,05
ont été retenues comme statistiquement significatives.

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V. RESULTATS
1. Fréquence
Parmi les 6244 gestantes reçues pendant la période d’étude nous avons
enregistré 45 cas de RPM soit 0,72 %.

2. Caractéristiques sociodémographiques des gestates

Figure 2 : Répartition des gestantes selon les tranches d’âge

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Tableau I: répartition des gestantes selon le niveau d’étude

Niveau d’étude Effectif Pourcentage

Absolu

Non scolarisées 40 88,90

Scolarisées 5 11,10

Total 45 100,00

TableauII : Répartition des gestantes selon la provenance.

Provenance Effectif absolu Pourcentage

Commune IV 23 51,10

Hors commune IV 22 48,90

Total 45 100,00

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Tableau III : Répartition des gestantes selon le mode d’admission :

Mode Effectif Pourcentage

d’admission absolu

Venue d’elle même 27 60,00

Référence/Evacuation 18 40,00

Total 45 100,00

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Tableau IV: Répartition des gestantes selon le motif d’admission :

Motif Effectif Pourcentage

d’admission absolu

Ecoulement 39 86,70
liquidien

Métrorragies 3 6,70

Douleurs 2 4,40
abdominales

Fièvre 1 2,20

Total 45 100,00

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3. Antécédents
Tableau V : Répartition des gestantes selon la gestité

Gestité Effectif Pourcentage

absolu

Primigestes 8 17,80

Paucigestes 14 31,10

Multigestes 16 35,60

Grandes multigestes 7 15,50

Total 45 100,00

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Tableau VI: Répartition des gestantes selon la parité

Parité Effectif Pourcentage

absolu

Nullipares 10 22,20

Primipares 7 15,60

Paucipares 11 24,40

Multipares 12 26,70

Grandes multipares 5 11,10

Total 45 100,00

La parité moyenne est de 3,4.

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Tableau VII : Répartition des gestantes selon la présence ou non des

antécédents de RPM

Antécédents de RPM Effectif absolu Pourcentage

Oui 9 20,00

Non 36 80,00

Total 45 100,00

Tableau VIII: Répartition des gestantes selon la présence ou non de béance

cervico-isthmique (confirmée avant l’admission).

Antécédents de béance Effectif absolu Pourcentage

cervico-isthmique

Oui 5 11,10

Non 40 88,90

Total 45 100,00

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4. Surveillance de la grossesse

Tableau IX : Répartition des gestantes selon le nombre de CPN

Nombre de CPN Effectif Pourcentage

effectuées absolu

0 6 13,30

1-3 27 60,00

≥4 12 26,70

Total 45 100,00

Le nombre moyen de CPN est de 2,2.

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5. Causes probables

Tableau X: Répartition des gestantes selon les causes probables

Causes probables Effectif Pourcentage

absolu

Infections urinaire 26 57,80

PP 10 22,20

Hydramnios 4 11,10

Grossesse gémellaire 3 8,90

Total 45 100,00

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Tableau XI: Répartition des gestantes selon le type de germe retrouvé à

l’ECBU

Germe retrouvé(ECBU) Effectif Pourcentage

absolu

Escherichia coli 19 73,10

Proteus Mirabilis 4 15,40
Klebsiella pneumonis 3 11,50
Total 26 100,00

NB : Les germes ont été traités par ceftriaxone et cefixime.

6. Données cliniques
Tableau XII : Répartition des gestantes selon l’âge de la grossesse

Age de la grossesse Effectif Pourcentage

(SA) Absolu

20-27 1 2,20

28-31 8 17,80

32-35 14 31,10

≥ 36 22 48,90

Total 45 100,00

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Tableau XIII: Répartition des gestantes selon les circonstances de survenue

Circonstances de Effectif Pourcentage

survenue absolu

Spontanée 40 88,90

Traumatique 3 6,70

Iatrogène 2 4,40

Total 45 100,00

NB : Les 3 cas traumatiques en rapport avec les Accidents de la voie publique.

Tableau XIV: Répartition des gestantes selon les BDCF à l’entrée

BDCF Effectif Pourcentage
absolu
0 2 4,50

˂120 ou ˃160 1 2,20

120-160 42 93,30

Total 45 100,00

40
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Tableau XV : Répartition des gestantes selon la température corporelle en ͦ c à

l’admission :

Température Effectif Pourcentage

absolu
≤37 40 88,90

37,8-38,5 5 11,10

Total 45 100,00

Tableau XVI : Répartition des gestantes selon la présence ou non des CU à

l’admission :

Présence des CU Effectif Pourcentage

absolu

Oui 5 11,10
Non 40 88,90
Total 45 100,00

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Tableau XVI I: Répartition des gestantes selon le délai entre RPM et

l’accouchement.

Délai entre RPM et Effectif absolu Pourcentage

expulsion/extraction

˂6 heures 16 35,50

6-12 heures 21 46,70

≥ 12 heures 8 17,80

Total 45 100,00

Tableau XVIII : Répartition des gestantes selon la couleur du LA.

Couleur du LA Effectif absolu Pourcentage

Claire 44 95,50

Verdâtre 1 4,50

Total 45 100,00

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Tableau : XIX : Répartition des gestantes selon le résultat de l’échographie.

Résultat de Effectif absolu Pourcentage

l’échographie

Anamnios 2 4,40

Oligoamnios 6 13,30

Normal 37 82,30

Total 45 100,00

7. Travail et Accouchement :

Tableau XX: Répartition des gestante selon le mode d’entrée en travail.

Mode d’induction du Effectif absolu Pourcentage

travail

Spontané 31 68,90

Déclenchement 14 31,10

Total 45 100,00

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Tableau XXI: Répartition des gestantes selon le mode d’accouchement.

Mode Effectif absolu Pourcentage

d’accouchement

Voie basse 42 93,30

Césarienne 3 6,70

Total 45 100,00

Parmi les accouchements par voie basse 1 cas de ventouse a été réalisé

8. Nouveau-né

Tableau XXII : Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar à la

naissance.

Score d’Apgar Effectif absolu Pourcentage

0 2 4,50

1-7 1 2,20

˃7 42 93,30

Total 45 100,00

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Tableau XXIII: Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie

Antibiotique Effectif absolu Pourcentage

Oui 2 4,60

Non 41 95,40

Total 43 100,00

NB : l’antibiotique a été administré chez 2 nouveau-nés dont la CRP était

positive.

Tableau XXIV : Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP

CRP Effectif absolu Pourcentage

Négative 41 95,30
Positive 2 4,70
Total 43 100,00

Deux (2) nouveau-nés ont fait une infection néonatale.

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Tableau XXV : Répartition des nouveau-nés selon le poids à la naissance

.
Poids à la naissance Effectif absolu Pourcentage
(mg)
˂2500 34 51,10

2500-3500 11 48,90

Total 45 100,00

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[Link] ET DISCUSSION :
1. Fréquence :
Au cours de notre étude nous avons enregistré 6244 gestantes dont 45 cas de
RPM soit une fréquence de 0,72 % dans notre service.
Les résultats de Cissé K [8] et Traoré AL [9] étaient respectivement de 1,6 et
de 2,7%.
2. Caractéristiques sociodémographique :
Nos patientes sont en majorité âgées de moins de 30 ans (53,30%), ménagères
(86,7%), non scolarisées (89,9%), multipares (37,30%) et n’ayant pas atteint le
nombre de 4 consultations prénatales (73,30%).
Plusieurs auteurs évoquent la multiparité, le manque de suivi prénatal,
l’analphabétisme et l’âge [2, 8, 9,10] comme facteurs de risque de la RPM.
3. Les facteurs étiologiques:
Les facteurs étiologiques les plus fréquemment retrouvés dans notre étude ont
été : les infections urinaires (57,80%), le placenta prævia (22,20%), béance
cervicale (11,10).
Le même constat a été fait par Cissé K [2] avec 66,50%, 22,30% et 11,10%
respectivement.
4. Les données cliniques :
Dans notre étude nous avons enregistré 48,90% de grossesse d’âge supérieur
ou égale à 36 SA, 88,90% de rupture spontanée.
Boog G et Mirlesse V [5,11] ont trouvé respectivement 60 à 80% et 80% des cas
de RPM à 36 SA.
Les bruits du cœur fœtal étaient réguliers chez 80% des cas.
Nous avons recensé 11,10% de cas d’hyperthermie.
Le taux de chorioamniotite a été 6,70% de cas. Cela s’explique par le fait que
les femmes viennent en consultations tardivement au stade de complication.

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Nos résultats sont inférieurs à ceux retrouvés par Keita MA [2] avec 11,30% de
choriamniotite.
5. Aspects thérapeutiques
Dans notre étude l’antibiothérapie préventive à base de ceftriaxone à la dose de
1g toutes les 12 heures a été pratiquée dans tous les cas. Tous les cas ont
bénéficié du repos. Chez 24,40% la corticothérapie a été pratiquée (12 mg de
Dexaméthasone en Intra musculaire à renouveler 24 h) pour maturation
pulmonaire.
Le travail était spontané chez 68,90 % de cas dans les premières 24 heures.
Nous avons eu recours à l’induction du travail par le misoprostol dans 31,10 %
cas.
Nous avons enregistré 91,10% d’accouchement par voie basse, 6,70% de
césarienne. Cissé K [8] a trouvé 76,70% d’accouchement par voie basse.
Andriamady al [2] ont obtenu 20% de césarienne dans leur étude.
Les indications de la césarienne étaient : la souffrance fœtale aigue, procidence
du cordon battant et RPM/ utérus cicatriciel.
A noter qu’aucune complication maternelle n’a été rapportée au cours de notre
étude.
6. A la naissance :
Les nouveau-nés dans 43 cas soit 91,20% avaient un apgar supérieur à 7 a la
première mn, 1 cas de souffrance néonatale et 1 cas de mort-né. Dans 51,10%
des cas les nouveau-nés avaient un poids inférieur à 2500 g. Traoré AL [9] a
trouvé 24,4% de poids inférieurs à 2500.
Nous avons enregistré 26 nouveau-nés prématurés au cours de notre étude soit
57,80% de cas.
2 nouveau- nés dont la CRP était positive ont reçu une antibiothérapie.
Au cours de notre étude on a enregistré 1 cas d’avortement, 1 cas de souffrance
néonatale soit 2,20% et 1 cas de mort-né frais soit 2,20%.

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[Link]
La RPM est une pathologie relativement fréquente dans notre service et met en
jeu le pronostic fœtal.
Sa prévention passe par les dépistages et le traitement de l’infection urinaire
qui constitue la première cause.

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[Link]
Aux autorités :
- Equiper les laboratoires hospitaliers en matériel performant et adéquat.
- Renforcer les capacités des unités de néonatologies en personnel qualifié et en
matériel.
Au personnel de Santé :
- Référer tous les cas de RPM sur une structure de référence pour la prise en
charge obstétricale et pédiatrique.
Aux femmes :
- Suivre correctement les CPN.
-Se rendre le plus tôt possible dans une structure de santé dès la survenue d’un
écoulement vulvaire sur la grossesse.

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56
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FICHE SIGNALITIQUE

Nom : DIAKITE

Prénom : Moussa

Titre de la thèse: Aspects épidémio-cliniques de la rupture prématurée des

membranes au centre de santé de Référence de la commune IV du District de
Bamako.

Année de soutenance : 2015-2016

Pays d’Origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine et

d’Odontostomatologie

Secteur d’intérêt : Gynécologie- Obstétrique

RESUME
IL s’agit d’une étude prospective et descriptive réalisée du 30 Avril 2014 au 31
Mars 2015 soit une période d’un an dans le service de gynécologie obstétrique
du CSREF CIV. Nos objectifs étaient de déterminer la fréquence de la RPM,
décrire les caractéristiques sociodémographiques des patientes, décrire les
facteurs de risque de RPM et déterminer le pronostic fœtal en cas de rupture
prématurée des membranes.
L’étude épidémiologique a montré une fréquence de 0,72% (45/ 6244). L’âge
moyen des patientes était de 30 ans. L’infection urinaire a été la première
cause.
Le retard de consultation favorise la survenue de complications dont les
principales sont : la chorioamniotite, la procidence du cordon, la souffrance
fœtale aigue, la Mort in utero.
La prématurité était associée à la RPM avec 57,80% des cas.
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La choriomniotite était associée à la RPM avec 6,70 des cas.

L’accouchement par la voie basse a été obtenu dans 91,10% des cas.
Seulement 6,70% des gestantes ont subi une césarienne pour les indications
suivantes : RPM/ utérus cicatriciel, Souffrance fœtale aigue, procidence du
cordon battant.
Le pronostic maternel était bon, il n’ya pas eu de décès maternel.
Le pronostic fœtal était engagé avec 1 cas d’avortement, 1cas de souffrance
fœtale et 1 cas de mort in-utéro.
L’expectative avec repos, antibiotique et maturation pulmonaire semblent être
raisonnables.
Les mots clés : RPM, prématurité, infection, antibiotique.

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ANNEXES

Fiche D’ENQUETE N°

[Link] DE LA FEMME :
Q 1. NOM…………………………….
Q2. PRENOM……………………………….
Q 3. AGE……………
1) Inf. à 18 ans, 2) 19-24 ans, 3) 25-29 ans, 4) 30-34 ans, 5) 30- 39 ans,
6) Sup. ou égal à 40 ans.
Q 4. PROFESSION / ________________ /
1) Ménagère, 2) Fonctionnaire, 3) Vendeuse, 4) Commerçante.
Q5. Adresse /______________ /
1) Commune IV, 2) Hors Commune IV
Q6. Statut matrimonial /___________ /
1) Mariée, 2) Célibataire, 3) Veuve, Divorcé.
Q7. Ethnie /__________ /
1) Bambara, 2) Peulh, 3) Malinké, 4) Sonrhaï, 5) Dogon, 6) Sarakolé,
7) Sénoufo, 8) Bozo, 9) Minianka, 10) Autres.
Q8. Niveau d’étude/_______________ /
1) Non Scolarisée, 2) primaire, 3) Secondaire, 4) Supérieur

II. ANTECEDENTS :
Q.1 ACDT médicaux /_________________ /
1) HTA, 2) Diabète, 3) Drepanocytose, autres à préciser.
[Link] Chirurgicaux /_________________ /
1. Césarienne
2. GEU
3. Myomectomie
[Link] Gynécologiques/______________________ /
1. Cervicite
2. Malformation
3. Condylomes
4. Chancre mou
5. Syphilis
6. Autre à préciser

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Q4. ACDT Obstétricaux

1. DDR/_____________ /
2. Gestité/_____________ /
1) Primigeste, 2) Ppaucipare 3) Multigeste, 4) Grande multigeste.
3. Parité/______________ /
1) Primipare, 2) Paucipare, 3) Multipare, 4) Grande multipare
4 ATCD de RPM /______ /
1) Oui, 2) Non.
III. Facteurs de risque
Q1. Placenta praevia : /_______ /
1) Oui, 2) Non.
Q2. Hydramnios /_______ /
1) Oui, 2) Non
Q3. Infection urinaire /______ /
1) Oui, 2) Non
Q4. Grossesse multiple /______ /
1) Oui, 2) Non
Q5. Autres à préciser /_____________________ /

IV. ADMISSION
Q1. MODE D’ADMISSION/________________ /
1) Venue d’elle-même, 2) Référée, 3) Evacuée
Q2. DIAGNOSTIC D’ADMISSION/_____________________ /
1) Ecoulement liquidien, 2) Algies pelviennes, 3) Fièvre, 4)
Autres.
V. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :
Q1. Nombre de CPN /______________ /
1) O CPN, 2) 1-4 CPN, Sup. à 4 CPN
Q2. Auteur des CPN /_____________ /
1) Gynéco-obstétricien, 2) Médecin généraliste, 3) Sage-femme, 4)
Infirmière obstétricienne, 5) Matrone, 6) Autres.
Q3. Type de grossesse /_________ /
1) Monofoetale, 2) Gemellaire, 3) Triple, 4) Autre.
Q4. Présentation du fœtus au moment de la rupture
/______________ /
1) Céphalique, 2) Siège, 3) Transverale/ Epaule.

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Q5. Pathologie de la grossesse /____________ /

1) Hydramnios, 2) Infection urinaire, 3) Cervicites, 4) Fibrome
utérin, 5) Malformation utérine, 6) Béance cervico isthmique,
7) Diabète, 8) Incompatibilité foeto maternelle.
VI. EXAMEN :
Q1. Age de la grossesse au moment de la rupture /__________ /
1) Inf. à 28 ans, 28 à 32 SA, 2) 33 à 36 SA, 3) [Link] égal à 37 SA.
Q2. Survenue de la RPM :
1) Date /_________________ /
2) Heure /_______ /
1) Inf. à 6 heures, 2) 6-12heures, Sup. ou égal à 12 heures
Q3. Circonstance de survenue /_____________ /
1) Traumatique, 2) Spontanée, 3) Iatrogene, 4) Autre.
Q4. Hauteur utérine au moment de la RPM /________ /
1) Inf. à 36 cm, 2) Sup. ou égal à 36 cm.
Q5. BDC /_____ /
1) 0 bts/mn, 2) Inf. à 120 bts/mn, 3) 120 à 160 bts/mn, 4) sup. à
160 bts/ mn.
Q6. Température maternelle : /__________ /
1) Inf. à 37°C, 2) 37,8-38,5°C, 3) Sup. 38,5°C.
Q7. Contractions utérines /________ /
1) Absence de CU, 2) inf. à 1 CU/ 5mn, 3) sup. ou égal à 1 CU /
5mn.
Q8. Cerclage : /_______ /
1) Oui, 2) Non.
Q9. Dilatation du col
1) 0 cm, 2) inf. 3 cm, 3) sup. ou égal à 3 cm.
Q10. Métrorragies /______ /
1) Oui, 2) Non.
Q11. Procidence du cordon : /_______ /
1) Oui, 2) Non.
Q12. Volume de l’écoulement : /_______________ /
1) Ecoulement franc, 2) Ecoulement minime.
Q13. Couleur du liquide amniotique : /__________ /
1)Clair, 2) Jaune, 3) Vert, 4) Sanglant.
Q14. Odeur du LA : /___________ /
1)Non fétide, b) fétide.
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Q15. Chorio-amniotite : /_______ /

1) Oui, 2) Non
Q16. Travail /__________ /
1) Spontanée, 2) Déclenchement.

VII. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Q1. Groupage rhésus :
1) Oui /_____ /, 2) Non /______/ Si oui:/________________ /
a) A, b) B, c, AB, d) O
Q2. Bandelette urinaire :
1) Présence de Nitrite :
a) Oui /____ &/, b) Non /____ /
2) Présence de leucocyte :
a) Oui /____ /, b) Non /____ /
3) Présence de glucose :
a) Oui /____ /, b) Non /____ /
Q3. ECBU : /____ /
1) Oui /____ /, 2) Non /____ /
3. Germe retrouvé /_________________ /

Q4. Antibiogramme : /_____ /

1) Oui /____ /, 2) Non /____ /

Q5. Echographie obstétricale : /________________ /

1) Anamnios, 2) Oligoamnios, 3) Hydramnios, 4) Normal.

VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

Q1. Hospitalisation : /______ /
1) Oui, 2) Non.
Q2. Repos au lit (Position de Trendelenburg) : /____ /
1) Oui, 2) Non.
Q3. Antibiothérapie : /_______________ /
1) Oui, 2) Non.
Si Oui : /__________________________ /
a) Amoxiclav. b) Ceftriaxone 1g, c) Ceftriaxone +
Amoxiclav, d) Autres

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Q4. Tocolyse : /____ /

1) Oui, 2) Non.
Si oui/_______________________ /
a) Beta mimétique, b) Spasfon, c) Butyl, d) Autres.
Q5. Autres médicaments/ Moyens : /_____________ /
IX. PRONOSTIC :
Q1. Pronostic maternel :
1) Délai entre RPM et expulsion/extraction : /_________ /
a) Inf. à 6 heures, b) 6-12 heures, c) Sup. ou égal 12
heures.
2) Délai entre RPM et début du travail : /___________ /
Q2. Pronostic fœtal : /________ /
1) Bon, 2) Mauvais.

X. ACCOUCHEMENT :
Q1. Voie d’accouchement : /_________ /
1) Voie basse normale : /________ /
a) Oui, b) Non.
2) Manœuvre obstétricale : /_________ /
a) Oui, Si oui le type de manoeure : /____________ /,
b) Non.
3) Césarienne: /_______ /
a) Oui, b) Non.
Si oui le motif /_______________________________ /

XI. NOUVEAU- NE(S) :

Q1. Nné : /_______ /
1) Vivant, 2) Mort-né
Q2. Poids : /_______ /
1) Inf. ou égal à 2000g, 2) 2000-2500g, 3) Sup. ou égal à
2500g.
Q3. Taille : /_______ /
1) Inf. à 47 cm, Sup. ou égal à 47 cm.
Q4. Apgar 1’ /______ /
1) Inf. ou égal à 7, 2) Sup. ou égal 7.
Q5. Apgar 5’ : /________ /
1) 0, 2) Inf. ou égal à 3, 3) 4-7, 4) Sup à 7.
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Q6. Réchauffement : /_______ /

1) Oui, 2) Non.
Q7. Réanimation /________ /
1) Oui, si oui durée de réanimation /_____________ /,
2) Non.
Q8. Evacuation Nnés /_______ /
1) Oui, Si oui le motif /__________________ /, 2)
Non.
XI. COMPLICATIONS Post-partum:
Q1. Complications maternelles : /_________________ /
1) Endométrite, 2) Suppuration pariétale, 3)
Suppuration d’épisiotomie, 4) Aures.
Q2. Complications néonatales : /_______________ /
1) Prématurité, 2) Souffrance néonatale, 3)
Hypothermie 4) Malformation, 5) Autres.
Q3. Mortalité néonatale : /________ /
1) Oui, Si oui le motif /_____________ /, 2) Non.
XII. HOSPITALISATION :
 Date d’hospitalisation :
 Date de sortie :
 Durée d’hospitalisation :
1) Inf. à 3 jours, 2) 4-7 Jours, 3) Sup. à 7 Jours.
Traitement administré
Q1. Antibiotique /______ /
1) Oui, 2) Non.
Q2. Maturation pulmonaire /______ /
1) Oui, 2) Non.
[Link]/________ /
1) Oui, 2) Non.
Q4. Antalgique /________ /
1) Oui, 2) Non.

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail; je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure

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