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Asthme de l’enfant et du nourrisson

J. de Blic

L’asthme est la plus fréquente des maladies chroniques chez l’enfant. Le diagnostic est le plus sou-
vent facile sur la survenue d’épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilants réversibles spontanément ou
sous l’effet de bronchodilatateurs. Les radiographies de thorax, l’exploration fonctionnelle respiratoire et
l’enquête allergologique constituent l’essentiel des examens complémentaires nécessaires au moment du
diagnostic. Le traitement des exacerbations repose sur les ␤2-adrénergiques inhalés et si besoin la cortico-
thérapie orale. Le traitement de fond a pour but de limiter les exacerbations, les symptômes intercritiques
et les besoins en bronchodilatateurs de secours, de restaurer ou maintenir des fonctions pulmonaires
normales. Il doit être adapté au niveau de contrôle l’asthme, et fait une place de choix à la corticothéra-
pie inhalée et aux bronchodilatateurs de longue durée d’action. Chez le nourrisson, on parle d’asthme
à partir de trois épisodes de bronchiolite. Des antécédents particuliers, des manifestations atypiques ou
persistantes, des anomalies à la radiographie de thorax sont à rechercher pour éliminer les autres causes
de manifestations sifflantes récidivantes. Le traitement de fond, lorsqu’il est nécessaire, repose sur la cor-
ticothérapie inhalée. Les cohortes prospectives ont permis de montrer que l’atopie, la sévérité clinique et
la persistance d’une obstruction clinique sont les facteurs principaux à la fois de persistance et de sévérité
de l’asthme au cours de la vie.
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Mots-clés : Asthme ; Bronchiolite ; Virus ; Corticoïdes inhalés ; Bronchodilatateurs ; Immunothérapie spécifique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’asthme est la plus fréquente des maladies chroniques
■ Asthme de l’enfant 1 de l’enfant. La prévalence est estimée entre 8 et 10 % [1, 2] .
Définition 1 L’asthme doit être considéré comme la résultante de l’action de
Diagnostic 2 l’environnement sur un terrain prédisposé. Ainsi, le rôle protec-
Prise en charge 4 teur du mode de vie rural dans les toutes premières années de
Mesures hors médicaments 7 vie a pu être démontré [3] . Par ailleurs, les études sur la génétique
Facteurs de persistance de l’asthme de l’enfant à l’adulte 7 de l’asthme ont permis d’identifier des gènes de susceptibilité.
■
Les progrès concernant les mécanismes physiopathologiques ainsi
Asthme du nourrisson 8
que l’amélioration des stratégies thérapeutiques axées sur le trai-
Définition 8
tement de l’inflammation doivent permettre désormais à l’enfant
Manifestations cliniques 8
asthmatique de mener une vie (quasi) normale tout en préservant
Diagnostic positif et diagnostic différentiel 8
ou en restaurant son capital respiratoire. En France, la mortalité
Prise en charge 9
par asthme a diminué au cours de ces dernières années. En 2005,
Devenir de l’asthme du nourrisson 10
le taux de mortalité chez les moins de 15 ans était de 0,1 pour
■ Asthme sévère 10 100 000 habitants chez les garçons et chez les filles, soit huit décès
Définition et phénotypes 10 dont trois chez des enfants de 1 à 4 ans et cinq chez des enfants
Explorations de l’asthme sévère 10 de 10 à 14 ans. L’asthme du grand enfant prend son allure carac-
Prise en charge 11 téristique à partir de 2 ou 3 ans. Avant 3 ans, on parle d’asthme
■ Particularités 11 du nourrisson.
Asthme et infections virales 11
Asthme et rhinite 11
Asthme et sport
Asthme et école. Écoles de l’asthme
11
12
 Asthme de l’enfant
Asthme et qualité de vie 12
Définition
■ Pronostic à long terme de l’asthme 12
■ Conclusion 12 La définition de l’asthme de l’enfant est superposable à celle
de l’adulte. L’asthme est « une maladie inflammatoire chronique

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Volume 8 > n◦ 2 > avril 2013
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8-0630  Asthme de l’enfant et du nourrisson

Tableau 1.
Classification de la sévérité d’une exacerbation [1] .
Légère Modérée Sévère Arrêt
respiratoire
imminent
Dyspnée En marchant En parlant (nourrisson : Au repos (nourrisson : refus
Peut s’allonger pleurs + brefs, difficultés alimentation)
d’alimentation) Assis
Préfère la position assise
Élocution Tient une conversation Phrases Quelques mots
Fréquence respiratoire a Augmentée Augmentée Augmentée
Tirage Non Oui Intense Balancement
thoracoabdominal
Sibilants Modérés, en fin d’expiration Importants Aux deux temps Abolis
Conscience Agitation possible Agitation fréquente Agitation fréquente Somnolent ou
confus
Fréquence cardiaque b Normale 100–120/min > 120/min Bradycardie
c
Tension artérielle Normale Normale Abaissée Abaissée
Pouls paradoxal Absent Parfois présent : Souvent présent : Absence, traduit
< 10 mmHg 10–15 mmHg 20–40 mmHg un épuisement
SpO2 ≥ 95 % 91–94 % < 91 %
DEP post-␤2 ≥ 80 % 50–80 % < 50 % ou réponse aux
(en pourcentage de la bronchodilatateurs
théorique ou de la meilleure se maintient < 2 h
valeur personnelle)
Gazométrie Inutile Généralement inutile
PaO2 Normale > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 42 mmHg < 42 mmHg > 42 mmHg

SpO2 : saturation partielle en oxygène ; DEP : débit expiratoire de pointe ; PaO2 : pression partielle en oxygène ; PCO2 : pression partielle en gaz carbonique.
a
FR normale chez l’enfant éveillé : avant 2 mois, inférieure à 60/min ; de 2 à 12 mois, inférieure à 50/min ; de 1 à 5 ans, inférieure à 40/min ; de 6 à 8 ans, inférieure à
30/min.
b
FC normale chez l’enfant : de 2 à 12 mois, inférieure à 160/min ; de 1 à 2 ans, inférieure à 120/min ; de 2 à 8 ans, inférieure à 110/min.
c
Normes tension artérielle systolique-diastolique en mmHg : de 3 à 5 ans, 68–36 ; de 6 à 8 ans, 78–41 ; de 10 à 11 ans, 82–44.

des voies aériennes... Chez les sujets prédisposés, cette inflam- épidémiologique, l’exacerbation sévère est définie par la nécessité
mation entraîne des symptômes récidivants de sifflements, de prise de corticoïdes oraux ou un recours aux soins (consulta-
d’essoufflement et de toux particulièrement la nuit et au petit tion en urgence, hospitalière ou non, hospitalisation) [5] . L’asthme
matin. Ces symptômes sont généralement associés à une obstruc- aigu grave (anciennement état de mal asthmatique) est une exa-
tion diffuse mais variable des voies aériennes qui est au moins cerbation qui ne répond pas au traitement ou dont l’intensité
partiellement réversible soit spontanément, soit sous traitement. est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie. Les
L’inflammation entraîne également une augmentation de la réac- facteurs de risque sont résumés dans le Tableau 2.
tivité des voies aériennes à une multitude de stimuli. » [4] . Les symptômes de courte durée (toux, sibilants ou tachypnée)
qui nécessitent la prise ponctuelle de bronchodilatateurs de courte
durée d’action (BDCA) reflètent le contrôle au quotidien de
Diagnostic l’asthme.
L’interrogatoire recherche un facteur déclenchant : infections
Diagnostic positif
virales (en particulier les rhinovirus), contacts allergéniques, exer-
Manifestations cliniques cice physique mal contrôlé, émotions, stress, pollution (incluant
Manifestations habituelles. Les manifestations cliniques de la fumée de cigarette), changement de temps, de climat. Certaines
l’asthme étaient habituellement décrites sous le terme de crise circonstances sont également à risque : rentrée scolaire, voyages,
d’asthme, définie comme un accès paroxystique quelle qu’en soit retour au domicile après les vacances, retour de séjour climatique,
la durée. On doit désormais distinguer les exacerbations des symp- etc.
tômes chroniques. Chez un enfant asthmatique connu, des clichés de thorax ne
L’exacerbation est définie comme la présence de symptômes sont pas systématiques lors d’une crise modérée. Ils montreraient
aigus qui durent plus de 24 heures et qui nécessitent un une distension thoracique avec de face une horizontalisation des
changement de traitement. Le plus souvent, ces manifestations côtes, un aplatissement du diaphragme et une augmentation du
s’installent progressivement, souvent précédées de prodromes qui nombre d’arcs antérieurs se projetant sur le champ pulmonaire
varient d’un enfant à l’autre mais sont pratiquement toujours les (au moins sept arcs antérieurs des côtes), de profil une accentua-
mêmes pour un même enfant : rhinorrhée claire aqueuse, toux tion de l’espace clair rétrosternal et rétrocardiaque, ainsi qu’une
sèche et quinteuse. Les principaux symptômes sont une toux mauvaise vidange expiratoire. En revanche, dès qu’une crise est
initialement sèche, des sibilants, une tachypnée, une dyspnée sévère, fébrile ou qu’un symptôme clinique inhabituel survient,
avec un allongement du temps expiratoire, des signes de lutte, des clichés de thorax sont nécessaires pour rechercher une compli-
une distension thoracique, un encombrement bronchique, une cation.
tachycardie ; dans les formes les plus sévères peuvent apparaître Manifestations atypiques.
des troubles de conscience, une cyanose, un pouls paradoxal. La Formes compliquées. Troubles de ventilation. Un bouchon
réponse initiale aux bronchodilatateurs, la nature et l’intensité des muqueux peut obstruer une bronche segmentaire ou lobaire
symptômes permettent de classer l’exacerbation en légère, modé- (en particulier la lobaire moyenne), plus rarement une bronche
rée ou sévère (Tableau 1). D’un point de vue pratique mais aussi souche, et être responsable d’une atélectasie ou d’un emphysème

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Tableau 2. Arrêt cardiorespiratoire anoxique. Il est devenu exceptionnel et

Facteurs d’asthme aigu grave (AAG) chez l’enfant. s’observait plus volontiers chez des adolescents suivant mal leur
Signes cliniques de gravité Troubles de conscience traitement ou insuffisamment traités, au terme d’une détériora-
extrême Pauses respiratoires tion progressive négligée de l’état respiratoire, d’une durée variant
Collapsus de quelques jours à quelques semaines, plus rarement au cours de
Silence auscultatoire crises dramatiques dont le début a été très brutal.
Équivalents d’asthme. Des manifestations moins bruyantes
Facteurs liés au caractère de la Crises déclenchées par des aliments, peuvent être associées ou résumer la symptomatologie respira-
crise un médicament (aspirine), une
toire.
anesthésie, un stress psychologique,
Toux et trachéite spasmodiques. La toux spasmodique équi-
etc.
valent d’asthme se traduit classiquement par des épisodes de toux
Crise ressentie comme inhabituelle
(évolution rapide ou signes de
sèche, souvent à prédominance nocturne, notamment en dernière
gravité) partie de nuit, mais également aux rires, lors de contrariétés ou
Difficulté d’élocution, orthopnée, d’émotions, à l’arrêt d’un effort ou lors de changement de temps,
agitation, sueurs, cyanose peu ou pas sensibles aux traitements symptomatiques habituels.
Contraction permanente des Foyers récidivants. Chez les enfants présentant des bronchites
sterno-cléido-mastoïdiens récidivantes, il n’est pas rare que les clichés radiographiques
FR > 30/min chez les plus de 5 ans, mettent en évidence des foyers pulmonaires récidivants ou persis-
> 40/min chez les 2 à 5 ans tants. Le territoire le plus fréquemment touché est le lobe moyen,
DEP < 50 % : crise sévère ; avec un effacement du bord droit du cœur. La fibroscopie bron-
DEP < 33 % : crise d’AAG chique, si elle est effectuée, montre un orifice lobaire moyen libre
Normocapnie ou hypercapnie ou simplement siège d’inflammation et de sécrétions.
Hypotension artérielle : TA Manifestations d’effort. La survenue d’une gêne à l’effort est
systolique–TA diastolique inférieures également un motif fréquent de consultation. L’asthme induit
à: par l’exercice (AIE) se caractérise par une dyspnée, une toux, une
68–36 mmHg à 3–5 ans oppression respiratoire et des sibilants qui surviennent habituelle-
78–41 mmHg à 7–8 ans ment 5 à 10 minutes après l’arrêt d’un exercice physique intense.
82–44 mmHg à 8–11 ans
Parfois, seule la toux est présente. Si classiquement l’AIE sur-
Facteurs liés aux faits récents Syndrome de menace (reconnu et vient après la cessation de l’exercice, on peut également l’observer
traité à temps, il permettrait d’éviter en cours d’exercice physique. L’AIE est différent d’une dyspnée
d’arriver au stade d’AAG) : témoignant d’un déconditionnement physique, mais la distinc-
augmentation de la fréquence et de tion n’est pas toujours facile. L’AIE ne doit pas non plus être
la sévérité des crises confondu avec l’anaphylaxie induite par l’exercice quelle soit
moindre réponse aux traitements dépendante ou non d’une sensibilisation alimentaire. En cas de
habituels, périodes intercritiques de doute, le diagnostic repose sur la réalisation d’une épreuve d’effort
moins en moins asymptomatiques qui démontre la chute d’au moins 15 % du volume expiratoire
Facteurs liés au terrain Asthme instable maximum-seconde (VEMS) au décours de l’effort.
Asthme sous-traité
Mauvaise perception de Arguments diagnostiques
l’obstruction Trois examens sont indispensables lors du bilan initial : radio-
Antécédent d’hospitalisation pour graphies de thorax, évaluation du terrain atopique et explorations
crise grave, a fortiori en réanimation fonctionnelles respiratoires (EFR).
Âge inférieur à 4 ans et adolescents Radiographie de thorax. Des clichés en inspiration et expira-
Déni de la maladie, non-observance tion forcée recherchent des signes d’asthme sévère (déformation
Troubles sociopsychologiques de et distension thoracique, mauvaise vidange expiratoire), mais sur-
l’enfant ou de la cellule familiale tout participent au diagnostic différentiel.
FR : fréquence respiratoire ; DEP : débit expiratoire de pointe ; TA : tension arté-
Évaluation du terrain atopique. Les études épidémiolo-
rielle. giques montrent que près de 80 % des enfants asthmatiques sont
sensibilisés à au moins un allergène. L’enquête allergologique est
basée sur la confrontation et la cohérence entre l’anamnèse et
obstructif. Il peut se ramifier en aval, réalisant une impac- les tests cutanés. On retient la notion de terrain atopique fami-
tion mucoïde riche en polynucléaires éosinophiles et cristaux lial (asthme, pollinose, eczéma atopique chez les parents et/ou les
de Charcot-Leyden. L’évolution sous traitement associant bron- frères et sœurs) antécédent ou présence d’une dermatite atopique
chodilatateurs, corticoïdes et kinésithérapie respiratoire est chez l’enfant. Chez le grand enfant, les allergènes le plus souvent
habituellement favorable. L’endoscopie bronchique n’est indi- en cause sont les acariens, suivis par les phanères d’animaux (prin-
quée qu’en cas d’échec. cipalement le chat), les pollens de graminées, puis les blattes et les
Pneumomédiastin, emphysème sous-cutané et pneumothorax. moisissures. Les allergies alimentaires, si elles sont rarement des
Le diagnostic est suspecté sur des douleurs rétrosternales irradiant causes isolées de crises d’asthme, entraînent des crises sévères. Les
aux bras et au cou, aggravés par les mouvements respiratoires et prick-tests constituent la méthode de référence. La technique est
parfois par la déglutition. Il s’associe généralement un emphy- simple, rapide, non douloureuse, mais exige une grande rigueur
sème sous-cutané dont le signe clinique essentiel est la perception dans son exécution. Ils sont effectués chez un enfant en état stable
d’une crépitation neigeuse souvent indolore de la région cervicale après arrêt des antihistaminiques H1 . Un test cutané est considéré
et thoracique supérieure, douloureuse à la palpation. Le pneumo- comme positif si le diamètre de l’induration est supérieur à 3 mm
médiastin se traduit, sur le cliché pulmonaire, par des hyperclartés et supérieur à 50 % du témoin positif.
linéaires verticales, le long du médiastin et des contours car- Les tests multiallergéniques peuvent être utiles pour dépis-
diaques, soulevant les deux feuillets pleuraux, et l’emphysème ter une allergie devant une symptomatologie respiratoire non
sous-cutané par des images claires sous-cutanées cervicales ou typique, ou lorsque les tests cutanés sont irréalisables ou
pariétales. Ce sont des complications habituellement bénignes de ininterprétables (traitement antihistaminique en cours, dermo-
l’asthme, leur traitement se confond avec celui de l’exacerbation, graphisme, dermatose étendue). Les immunoglobulines E sériques
et leur disparition se fait en quelques jours. L’hospitalisation (IgE) spécifiques sont utiles en cas de discordance entre clinique et
de l’enfant est cependant indispensable en raison du risque de tests cutanés. Les résultats sont bien corrélés avec les tests cutanés,
pneumothorax. Le pneumothorax, qu’il soit la conséquence d’un surtout pour les pneumallergènes.
pneumomédiastin ou d’une rupture de bulle pleurale, est une L’hyperéosinophilie sanguine (400/mm3 ou au-dessus) et
éventualité rare. l’élévation des IgE sont également des arguments en faveur du

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Tableau 3. santé), de la courbe de croissance staturopondérale, des exa-

Diagnostic différentiel de l’asthme de l’enfant et du nourrisson. mens complémentaires antérieurement effectués, en particulier
Obstruction proximale Corps étranger des radiographies pulmonaires.
Sténose trachéale ou bronchique La mise en évidence d’un piégeage expiratoire localisé fait
Malformation bronchopulmonaire évoquer en premier lieu un obstacle, corps étranger avant tout,
Tumeurs bénignes ou malignes et pratiquer une endoscopie bronchique. En l’absence de corps
Anomalies des arcs aortiques, artère étranger, il faut rechercher des séquelles de pneumopathie virale.
pulmonaire gauche anormale Un hippocratisme digital signe le plus souvent une insuffisance
Trachéo/bronchomalacie respiratoire chronique. Il peut être observé dans l’asthme sévère,
mais doit surtout faire rechercher des bronchectasies sévères
Obstruction distale Mucoviscidose
quelle qu’en soit la cause.
Bronchodysplasie pulmonaire
Dyskinésie ciliaire primitive
Une polypose nasale doit faire évoquer une mucoviscidose,
Séquelles de pneumopathie virale une dyskinésie ciliaire primitive, une intolérance à l’aspirine chez
l’adolescent.
Pathologie d’inhalation Fistule œsotrachéale Une cassure franche de la courbe de croissance doit faire
Fausses routes rechercher une maladie plus sévère respiratoire, digestive, endo-
Reflux gastro-œsophagien crinienne, simulant ou surajoutée à l’asthme. Il faut aussi
Dilatation des bronches rechercher une corticothérapie par voie générale inavouée.
La dyskinésie des cordes vocales peut simuler une crise d’asthme
Déficits immunitaires (humoral essentiellement)
sévère (toux et dyspnée intense, parfois wheezing et tirage inter-
Pathologie interstitielle chronique (nourrisson surtout) costal). Ce syndrome qui frappe particulièrement les adolescentes
traduit l’adduction paradoxale des cordes vocales survenant exclu-
Poumon éosinophile
sivement, ou principalement, pendant l’inspiration. Il n’est pas
Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite facile, en crise, de démontrer par laryngoscopie la fermeture para-
Insuffisance cardiaque
doxale des deux tiers antérieurs de la glotte et/ou sur la courbe
débit/volume une anomalie (aspect crénelé) de la courbe inspira-
Déficit en alpha1-antitrypsine toire. L’attention est attirée par le déclenchement émotionnel des
Dyskinésie des cordes vocales (adolescent essentiellement) « crises d’asthme », leur sévérité apparente contrastant avec une
saturation en oxygène normale et une absence de distension sur
Syndrome d’hyperventilation les clichés pulmonaires, la variabilité inexpliquée des fonctions
respiratoires, et surtout la résistance aux traitements antiasth-
matiques de fond et de crise. La coexistence fréquente, dans
terrain atopique. La limite supérieure des valeurs normales des la population pneumoallergologique pédiatrique, de dysfonction
IgE totales peut être estimée arbitrairement à 20 U/ml par années des cordes vocales et d’asthme, peut amener à une inflation thé-
d’âge, jusqu’à l’âge de 12 ans. rapeutique non justifiée et parfois dangereuse.
Explorations fonctionnelles respiratoires. Les EFR ont peu Le diagnostic de syndrome d’hyperventilation pulmonaire
d’intérêt en crise. Elles confirmeraient le syndrome obstructif et la est parfois difficile car les symptômes peuvent être associés à
distension thoracique. Elles sont en revanche indispensables en un asthme authentique. La fréquence est sous-estimée et sa
période intercritique où elles ont un intérêt à la fois diagnostique, prise en charge difficile. Le diagnostic repose essentiellement
thérapeutique pour la surveillance du contrôle de l’asthme, mais sur l’interrogatoire aidé d’un questionnaire standardisé. Un test
aussi pronostique. Au plan diagnostique, les EFR peuvent mettre d’hyperventilation volontaire est parfois nécessaire pour repro-
en évidence un syndrome obstructif à l’état basal, réversible après duire des signes atypiques.
bronchodilatateurs, ou montrer une hyperréactivité bronchique
non spécifique (test à la métacholine).
L’EFR permet d’apprécier objectivement l’état respiratoire. Chez Prise en charge
un enfant non traité et non symptomatique, des EFR nor-
males permettent de ne proposer qu’un traitement au coup Traitement des symptômes ponctuels
par coup. Inversement, une obstruction intercritique, même en Il repose sur l’inhalation de BDCA. La posologie est d’une à deux
l’absence de perception clinique, invite à la mise en route d’un doses en cas de symptômes. Le choix du système d’inhalation
traitement de fond. Les EFR permettent de mesurer l’efficacité dépend de l’âge et de l’habitude de l’enfant et de sa famille. D’une
réelle des traitements prescrits et d’en adapter la posologie. façon générale, quatre dispositifs sont utilisables : les aérosols
Cette surveillance doit concerner tous les enfants asthma- doseurs pressurisés seuls ou couplés à une chambre d’inhalation,
tiques, annuellement en cas d’asthme bien contrôlé, et de façon les aérosols doseurs pressurisés autodéclenchés et les inhalateurs
tri- ou quadrimestrielle lors de l’adaptation d’un traitement de poudre sèche. Avant 8 ans, le choix se porte plus volontiers
de fond. vers les aérosols doseurs couplés à une chambre d’inhalation. Au-
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est un complé- delà, le choix entre les inhalateurs de poudre sèche, ou les aérosols
ment très utile en consultation ou au domicile pour la mesure de doseurs autodéclenchés ou non, dépend essentiellement des pré-
l’obstruction bronchique. La valeur exprimée en litre par minute férences de l’enfant, mais bien rares sont ceux capables d’utiliser
est corrélée à la taille de l’enfant. L’augmentation du DEP d’au correctement un aérosol doseur seul.
moins 20 % après l’inhalation d’un bronchodilatateur a une excel-
lente valeur diagnostique. Des variations circadiennes supérieures
Traitement des exacerbations
à 20 % du DEP témoignent d’un asthme instable. L’importance de
la chute de DEP lors d’une crise et l’évaluation de la réponse après L’établissement d’un plan d’action écrit et expliqué doit per-
l’administration de ␤2-adrénergique améliorent la prise en charge mettre aux parents de reconnaître et de traiter dès les prodromes
à domicile. en fonction de la sévérité.
Les Figures 1 et 2 résument les algorithmes de la prise en charge
initiale, au domicile et en milieu hospitalier, et après la première
Diagnostic différentiel heure.
On ne peut parler d’asthme sans évoquer les autres causes de Les nébulisations de BDCA sont administrées avec de l’oxygène
toux chronique et de dyspnée obstructive (Tableau 3). Certaines avec un débit de 6 à 8 l/min et en surveillant la saturation pulsée
d’entre elles peuvent coexister avec l’asthme ou s’accompagner en oxygène à la posologie suivante :
d’hyperréactivité bronchique. Cette liste des diagnostics dif- • pour le salbutamol, 2,5 mg si le poids est inférieur à 16 kg et
férentiels montre l’importance de l’examen clinique complet, 5 mg si le poids est supérieur 16 kg (ou 0,15 mg/kg, minimum
de l’étude des antécédents y compris néonataux (carnet de 1,25 mg, maximum 5 mg) ;

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Évaluation de la sévérité de la crise et des facteurs de risque d’AAG

Exacerbation sévère et/ou Exacerbation Exacerbation

facteur d’AAG modérée légère

Débuter le traitement
à domicile

BDCA en nébulisation
BDCA : une bouffée pour 2 kg
Oxygénothérapie ou en aérosol doseur avec
(maximum 10 bouffées) avec
Si faible ampliation BDCA : une chambre d’inhalation
chambre d’inhalation
ou MV aboli : nébulisation toutes les À répéter toutes les 15 à
À répéter toutes les
terbutaline 15 à 20 minutes ou en 20 minutes
15 à 20 minutes
s.c.,10 µg/kg nébulisation continue Minimum 3 fois dans l’heure
jusqu’à normalisation
Corticoïde oral ou i.v. Corticoïde oral si facteur d’AAG

Transport médicalisé
Réévaluer à h1
Hospitalisation

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge initiale (première heure) d’une exacerbation d’asthme à domicile ou à l’hôpital. AAG : asthme aigu grave ;
MV : murmure vésiculaire ; BDCA : bronchodilatateur de courte durée d’action, s.c. : voie sous-cutanée ; i.v. : voie intraveineuse.

Évaluation de la réponse au traitement à h1

Mauvaise
Incomplète DEP < 50 %
Excellente DEP 50–70 % Détresse respiratoire
Examen normal Détresse respiratoire Oxygénodépendance
Oxygénodépendance Patient à risque
Normo- ou hypercapnie

Retour à domicile Crise sévère

Répéter BDCA nébulisés
Poursuite des BDCA 7 à 15 jours Répéter BDCA nébulisés ou
Corticoïdes oraux
Poursuite des corticoïdes oraux BDCA injectables ± ipratropium
si non donnés
si prescrits: 5 jours Corticoïdes oraux
initialement
Discuter traitement de fond si non donnés initialement

Réévaluation à h4 : Hospitalisation ou
retour à domicile ou hospitalisation réanimation

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une exacerbation d’asthme après la première heure. DEP : débit expiratoire de pointe (en pourcentage de
la valeur théorique) ; BDCA : bronchodilatateur de courte durée d’action.

• pour la terbutaline, 0,1 à 0,2 mg/kg (maximum 5 mg soit une La corticothérapie à utiliser est la prednisone ou la predniso-
dosette de 2 ml). lone (1 à 2 mg/kg), ou la bêtamétasone (0,15 à 0,3 mg/kg) en une
Les nébulisations sont répétées toutes les 20 minutes avec au prise par jour pour une durée de 3 à 5 jours.
minimum trois nébulisations dans l’heure. L’administration de Les antibiotiques sont généralement inutiles.
BDCA en aérosols doseurs couplés à une chambre d’inhalation,
à la dose d’une bouffée pour 2 kg de poids sans dépasser dix
bouffées, a la même efficacité dans les exacerbations modérées
à sévères.
Objectifs du traitement de fond
Les nébulisations d’ipratropium (Atrovent® , 0,25 mg jusqu’à La prise en charge d’un enfant asthmatique a pour objec-
6 ans ou 0,5 mg après 6 ans), sont réservées aux exacerbations tifs de limiter les exacerbations, les symptômes intercritiques
sévères, associées aux BCDA. et les besoins en ␤2-adrénergiques de secours, de permettre à
Les BDCA injectables sont représentés par la terbutaline par voie l’enfant de participer aux activités familiales, scolaires, sportives
sous-cutanée (à partir de 2 ans) à la posologie de 10 ␮g/kg ou le et sociales, de normaliser et maintenir des fonctions respi-
salbutamol par voie intraveineuse avec une dose de charge de 1,5 ratoires normales, et d’amenuiser les variations circadiennes
à 5 ␮g/kg sur trois minutes. du DEP [4, 6] .

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8-0630  Asthme de l’enfant et du nourrisson

Tableau 4. de l’asthme et, plus rarement et ponctuellement, dans la préven-

Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés (␮g/j). tion de l’asthme induit par l’exercice. Trois spécialités combinées
Doses « faibles Doses Doses sont commercialisées en France :
à moyennes » « fortes » « maximales » • Sérétide® : fluticasone (100, 250 ␮g) et salmétérol. Le Sérétide®
a l’intérêt d’exister en inhalateur de poudre (Seretide Diskus®
Béclométasone AD 250–500 > 500 1000 dosé à 100 et 250 ␮g de fluticasone), mais aussi en aérosol doseur
Budésonide AD 200–400 > 400 800 (Seretide® dosé à 50, 125 et 250 ␮g de fluticasone). Il peut donc
être administré avec une chambre d’inhalation. C’est donc la
Fluticasone AD 100–200 > 200 400
seule thérapeutique combinée utilisable chez l’enfant entre 4 et
Budésonide nébulisé 1000–2000 NA 6 à 7 ans ;
• Symbicort® : budésonide et formotérol. Il existe uniquement en
Béclométasone 800–1600 NA
nébulisée
inhalateur de poudre (Symbicort Turbuhaler® dosé à 100, 200,
400 ␮g de budésonide). Son grand intérêt est la rapidité d’action
AD : aérosol doseur ; NA : non applicable. du formotérol, à l’origine d’une nouvelle stratégie thérapeu-
tique utilisant cette association à la fois pour le traitement de
fond et pour celui de la crise. Cette stratégie thérapeutique n’a
pas encore l’autorisation de mise sur le marché (AMM) avant
Médicaments disponibles l’âge de 18 ans ;
Corticoïdes inhalés • Innovair® : beclométhasone (100 ␮g) et formotérol.
Les corticoïdes inhalés (CI) représentent la première ligne de Antileucotriènes
traitement de fond de l’asthme. Leur efficacité sur la mortalité par Seul le montelukast (Singulair® ) qui est un inhibiteur des
asthme, les symptômes d’asthme et la fonction respiratoire a été récepteurs des leucotriènes est disponible en France. Il présente
largement démontrée. l’avantage d’une seule prise quotidienne (le soir) par voie orale.
Les posologies recommandées de CI sont résumées dans le Il est autorisé à partir de l’âge de 6 mois. Entre 6 mois et
Tableau 4. Aux doses habituelles, la tolérance est excellente. 2 ans, il doit être prescrit en association avec les CI ; à partir
L’essentiel des effets bénéfiques des corticoïdes inhalés est obtenu de 2 ans, il est indiqué pour l’asthme induit par l’effort et en
à des doses de 100, 200, voire 400 ␮g par jour d’équivalent cas d’asthme persistant léger à modéré, soit en association avec
budésonide. Au-delà, quelques bénéfices fonctionnels peuvent les CI chez les enfants insuffisamment contrôlés par CI, soit
être obtenus, en particulier sur l’AIE, mais la probabilité en monothérapie en cas d’incapacité à adhérer à un traitement
d’effets secondaires augmente. Les cibles potentielles des CI par CI. La posologie par voie orale est de 4 mg/j pour l’enfant
sont la croissance, la fonction surrénalienne et le métabolisme de 2 à 6 ans, 5 mg/j entre 6 et 14 ans et 10 mg/j à partir de
osseux [7] : 15 ans.
• croissance : les études à long terme montrent que la vitesse de
Théophylline retard
croissance, en période prépubertaire, peut se ralentir durant
la première année de traitement. On considère que la taille Elle est utilisable en association aux CI en cas d’asthme persis-
définitive des adultes asthmatiques est comparable à celle des tant sévère non contrôlé. En pratique, sa prescription est devenue
contrôles [7] . Des données récentes suggèrent cependant que le exceptionnelle du fait de la nécessité de surveillance des taux
déficit initial ne se corrige pas [8] ; sériques pour éviter les surdosages.
• axe corticosurrénalien : les CI peuvent provoquer une frei- Anticorps anti-IgE : omalizumab (Xolair® )
nation de l’axe corticosurrénalien mesurée par l’aire sous la Les anticorps anti-IgE sont une classe thérapeutique récente
courbe du cortisol plasmatique ou le cortisol libre urinaire des de l’allergie respiratoire. L’omalizumab est un anticorps mono-
24 heures. Cette freination est dose-dépendante. Pour des doses clonal humanisé d’origine murine qui se lie aux IgE circulantes,
inférieures ou égales à 400 ␮g/j de budésonide ou équivalent, il empêchant leur fixation sur leurs récepteurs cellulaires. Il
semble inutile de procéder à l’exploration de la fonction corti- s’administre par voie sous-cutanée toutes les 2 à 4 semaines
cosurrénalienne. En revanche, la prudence s’impose pour des à une posologie dépendante du poids et du taux initial d’IgE.
posologies supérieures, surtout si elles sont prolongées. Des Sa tolérance semble bonne, y compris chez l’enfant. L’efficacité
insuffisances surrénaliennes aiguës ont été décrites chez des est optimale quand l’asthme est sévère, avec une réduction
enfants recevant pendant de longues durées des doses élevées du taux d’exacerbation, une réduction du recours aux traite-
de CI ; ments d’urgence et une amélioration de la qualité de vie [9] .
• métabolisme osseux : les résultats sur le turn-over et la minéra- L’omalizumab est autorisé chez l’enfant de plus de 6 ans avec
lisation osseuse pouvant faire craindre une ostéoporose à long comme indication le traitement de deuxième ligne de l’asthme
terme sont discordants. La majorité des mesures de densito- allergique sévère après échec des traitements antiasthmatiques
métrie osseuse par absorptiométrie biphotonique montre des conventionnels.
résultats normaux pour des traitements inférieurs ou égaux à
400 ␮g/j, mais d’autres études plaident en faveur d’un ralentis- Sévérité et contrôle
sement du métabolisme osseux.
Le risque de candidose buccale, de dysphonie ou de rau- Les critères de sévérité de l’asthme initialement proposés par
cité de la voix est évalué à 10 % des cas et celui de les recommandations internationales sont à la fois complexes,
cataracte ou d’amincissement cutané est exceptionnel chez variables dans les items et dans leur fréquence pour un même
l’enfant. stade, et bien souvent transposés de l’adulte à l’enfant [4, 6] . Elles
La prévention de ces effets secondaires, même s’ils sont rares aux ne prennent pas en compte la variabilité temporelle des symp-
doses habituellement utilisées, repose sur l’utilisation de chambre tômes et ont des seuils de fonction respiratoire inadaptés chez
d’inhalation en cas de spray, le rinçage de la bouche après uti- l’enfant.
lisation, mais surtout sur la recherche systématique de la dose Cette notion de sévérité est désormais remplacée par la notion
minimale efficace. de contrôle qui traduit la maîtrise de l’asthme et reflète donc
l’activité, le caractère dynamique de la maladie sur quelques
Bronchodilatateurs de longue durée d’action semaines. Cette notion est valable dès la première prise en charge
Deux molécules sont disponibles, le salmétérol et le formotérol. et tout au long du suivi, quelle que soit la sévérité de l’asthme.
L’intérêt du formotérol est sa rapidité d’action, bronchodilatation Les critères de contrôle font bien la différence entre l’asthme au
en 1 à 3 minutes. Les bronchodilatateurs de longue durée d’action quotidien (fréquence des manifestations diurnes, des réveils noc-
(BDLA) ont une action synergique avec les CI. Les corticoïdes per- turnes, des symptômes à l’effort, consommation en BDCA, EFR
mettent aussi de prévenir une possible désensibilisation à l’action intercritiques) et les exacerbations. L’asthme est alors contrôlé,
des ␤2-mimétiques (tachyphylaxie). Les BDLA sont utilisés au long partiellement contrôlé ou non contrôlé [4] (Tableau 5). La surve-
cours et toujours en association avec les CI en fonction du contrôle nue d’une seule exacerbation dans l’année écoulée est tolérée,

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 Asthme de l’enfant et du nourrisson  8-0630

Tableau 5.
Définition du contrôle de l’asthme chez l’enfant de plus de 3 ans (d’après [1] ). L’évaluation de l’asthme au quotidien porte préférentiellement sur les 4 dernières
semaines, les exacerbations sur la dernière année.
Asthme contrôlé Asthme partiellement contrôlé Asthme non contrôlé
Tous les items sont valides Au moins un item présent ≥ 3 items du contrôle
n’importe quelle semaine partiel présents
pendant la période étudiée n’importe quelle
Symptômes diurnes Aucun (≤ 2/sem) > 2/semaine semaine pendant la
période étudiée
Limitation des activités Aucune Oui
Symptômes/réveil nocturnes Aucun Oui
␤2 de secours Aucun (≤ 2/semaine) > 2/semaine
VEMS ou DEP > 80 % prédit < 80 % prédit
Exacerbations (nécessitant une ≤ 1 / an > 1 dans l’année 1 crise n’importe quelle semaine
corticothérapie orale) pendant la période étudiée

DEP : débit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximum-seconde.

de même que la survenue de symptômes jusqu’à deux fois par bronchique. La réduction de la charge allergénique, en acariens
semaine, pour accepter un asthme bien contrôlé. Cependant, le en particulier, permet de réduire la symptomatologie, la consom-
contrôle total défini par l’absence de symptômes et par une fonc- mation médicamenteuse et l’hyperréactivité bronchique.
tion respiratoire normale doit être l’objectif chez l’enfant. De nombreuses techniques sont proposées pour réduire
Le traitement est adapté au contrôle [10] . La Figure 3 montre l’exposition aux pneumallergènes [14] , comme pour les acariens :
les différents niveaux de traitement selon le contrôle et la charge • diminution de l’humidité relative (aération, ouverture des
thérapeutique. Ainsi, chez un enfant non contrôlé malgré un trai- fenêtres en climats tempérés, déshumidification et climatisa-
tement par CI à faible/moyenne dose, le choix préférentiel est tion en régions chaudes et humides) ;
d’y associer un BDLA, les alternatives de doubler la dose de CI • utilisation d’une literie synthétique ;
ou d’y associer un antileucotriène. Si l’asthme est bien contrôlé • utilisation de housses antiacariens ;
cliniquement et fonctionnellement depuis 2 à 3 mois, il est pro- • lavage régulier des draps à une température supérieure à 55 ◦ C,
posé de diminuer la CI par paliers de 25 à 50 % en fonction de l’utilisation d’aspirateurs munis de filtres spéciaux ;
la posologie initiale, avec pour objectif de maintenir le contrôle • suppression des tapis, tentures et moquettes, ou leur nettoyage
total de l’asthme. L’objectif est la dose minimale efficace. Lors de régulier par des acaricides, voire utilisation de produits textiles
la décroissance, le passage à une monoprise peut être envisagé ayant incorporé un acaridide. L’efficacité de ces produits en
pour favoriser l’observance. condition réaliste reste cependant débattue.
Quand l’asthme paraît insuffisamment contrôlé, il est impor- Le contrôle de l’environnement comporte également :
tant avant de renforcer le traitement de rechercher un défaut • la lutte contre les blattes, difficile à mettre en œuvre car le
d’observance, une technique d’inhalation défectueuse, un mau- plus souvent la contamination des logements provient des
vais contrôle de l’environnement (cf. infra). autres logements adjacents nécessitant un traitement de tout
La clinique et les EFR restent la référence de la surveillance de l’immeuble ;
l’enfant asthmatique. Le contrôle doit être évalué à chaque consul- • la limitation des contacts allergéniques extérieurs, en particulier
tation. Il peut être aidé par des questionnaires tels que l’asthma les pollens ;
control test qui a fait l’objet d’une traduction en français et qui est • l’éviction des animaux domestiques auxquels l’enfant est aller-
disponible pour les tranches d’âge 4 à 11 ans et au-delà de 11 ans. gique ;
Il évalue le contrôle sur les quatre dernières semaines. • la lutte contre les moisissures, dont la multiplication est favo-
Les EFR doivent être réalisées régulièrement. En cas d’asthme risée par l’environnement humide (et les humidificateurs) ;
bien contrôlé et chez un enfant recevant des faibles doses de CI, • la lutte contre le tabagisme passif.
ce contrôle peut être annuel. Dans les autres cas, il doit être bi-
ou trisannuel. Seules les EFR permettent de détecter l’apparition
d’une obstruction intercritique non ressentie par l’enfant. Immunothérapie
Des stratégies de surveillance de l’inflammation bronchique L’immunothérapie spécifique (ITS) a pour but de réduire chez
pour aider à adapter le traitement de fond ont été étudiées. un enfant sensibilisé les symptômes provoqués lors d’une nou-
Les deux principaux paramètres proposés sont la surveillance velle exposition à l’allergène. Dans l’asthme, elle est indiquée en
du monoxyde d’azote (NO) exhalé et de l’hyperréactivité cas d’asthme persistant léger à modéré, stabilisé sous traitement.
bronchique. L’hyperréactivité bronchique est un paramètre inté- L’immunothérapie par voie sublinguale tend désormais à rem-
ressant, lié à la sévérité et au risque de persistance de l’asthme. placer l’ITS par voie injectable et peut être débutée dès l’âge de
La mesure du NO exhalé comme paramètre du contrôle ou 3 ans [15] . La durée du traitement s’étale sur une période de 3 à
marqueur prédictif de la survenue d’exacerbations reste encore 5 ans. Les allergènes concernés sont essentiellement les acariens et
discutée [11–13] , permettant une réduction de la posologie de corti- les pollens (graminées, composés, bétulacées, cupressacées, faga-
coïde sans déstabilisation de l’asthme [11] , ou une consommation cées). La prescription doit s’appuyer sur une identification précise
plus importante de CI sans un meilleur contrôle clinique [12] . Des et une mise en cause de l’allergène, qui doivent être en nombre
appareils portables de mesure du NO exhalé sont actuellement limité (si possible pas plus de deux), après échec ou impossibilité
disponibles, mais leur utilisation en pratique courante fait encore de l’éviction, et insuffisance d’efficacité du traitement médica-
débat. menteux classique.
L’ITS est le seul traitement susceptible de pouvoir modi-
fier l’histoire naturelle de la maladie allergique en réduisant
Mesures hors médicaments l’apparition de nouvelles sensibilisations ou le risque d’évolution
de la rhinite allergique vers un asthme.
Contrôle de l’environnement
Le contrôle de l’environnement est un élément capital de la
prise en charge car il participe grandement à la lutte contre Facteurs de persistance de l’asthme
l’inflammation bronchique. Les facteurs allergiques tiennent une de l’enfant à l’adulte
place importante, non seulement dans le déclenchement des
crises, mais aussi dans la pérennisation d’une inflammation Ils incluent :

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Figure 3. Adaptation du trai-

Niveau de contrôle
tement en fonction du contrôle
Réduire Contrôlé (d’après [1] ). BDCA : bronchodila-
Partiellement contrôlé tateur de courte durée d’action ;
Augmenter ALT : antileucotriènes ; CI : corti-
Non contrôlé coïdes inhalés ; BDLA : bronchodi-
latateur de longue durée d’action ;
Ig : immunoglobulines.
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

CI moyenne/forte Corticoïdes per os

1er choix BCDA à la demande CI faible dose CI faible dose + BDLA
dose + BDLA (exceptionnel)

Options CI moyenne ou forte dose + ALT Anti-IgE

CI faible dose + ALT + Théophylline retard

• l’atopie, qu’elle soit familiale ou personnelle ; Plusieurs phénotypes ont été décrits :
• la sévérité clinique de l’asthme ; • en fonction du temps : siffleurs transitoires dont les manifes-
• la persistance d’une obstruction bronchique intercritique ; tations ne perdurent pas au-delà de l’âge de 3 ans, siffleurs
• la persistance d’une hyperréactivité bronchique ; persistants dont les manifestations persistent à l’âge de 6 ans
• le surpoids, ainsi que la précocité de la puberté ; et siffleurs tardifs dont les manifestations apparaissent entre 3
• le tabagisme passif, mais aussi actif. et 6 ans [16] ;
• en fonction de l’existence ou non d’une atopie, les siffleurs per-
sistants ont été par la suite séparés en « siffleurs atopiques » et
« siffleurs non atopiques » ;
 Asthme du nourrisson • en fonction des facteurs déclenchants, séparant ceux dont les
manifestations sont uniquement viro-induites et ceux qui ont
Définition de multiples facteurs déclenchants [17] .
À l’inverse de l’enfant pour lequel la définition insiste sur
l’aspect physiopathologique, la définition de l’asthme du nour-
risson reste encore une définition clinique. On considère comme Diagnostic positif et diagnostic différentiel
un asthme « tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se repro-
duit au moins trois fois avant l’âge de 2 ans, et ceci quels que Chez le nourrisson, toute affection obstructive gênant
soient l’âge de début, l’existence ou non de stigmates d’atopie l’évacuation des sécrétions entraîne une inflammation bron-
et la cause apparemment déclenchante ». Cette définition peut chique et un wheezing. D’authentiques pathologies organiques
paraître large, dans la mesure où une partie seulement de ces nour- responsables d’une obstruction sont susceptibles de se présen-
rissons continueront à avoir des crises tandis que les autres auront ter comme un asthme du nourrisson, voire de s’y associer
des manifestations transitoires. Cependant, en l’absence de critère (Tableau 3). La confrontation des données des antécédents (anté-
prédictif fiable, la reconnaissance de l’asthme favorise le recours cédents de prématurité, détresse respiratoire néonatale, virose
aux thérapeutiques ciblées. sévère, antécédents atopiques personnels et familiaux, signes
de reflux gastro-œsophagien), de l’histoire de la maladie (fré-
quence et intensité des symptômes d’asthme, état respiratoire
Manifestations cliniques entre les épisodes, facteurs déclenchants, réponse aux traitements
reçus), de l’examen clinique (signes respiratoires : sifflements,
La crise d’asthme prend habituellement le caractère d’une toux, dyspnée, signes de lutte, distension, cyanose, etc. ; crois-
bronchiolite aiguë virale. Elle débute par une rhinite ou rhino- sance ; eczéma ; signes atypiques), et des clichés de thorax est donc
pharyngite banale qui précède de 2 à 3 jours l’apparition d’une indispensable au moment du diagnostic [18] .
toux sèche, quinteuse, avec polypnée, signes de lutte et whee- L’enquête allergologique doit être réservée aux enfants qui ont
zing. L’importance des signes de lutte et de la polypnée, ainsi que des symptômes respiratoires persistants, récidivants, nécessitant
la tolérance des symptômes (sur le plan digestif et respiratoire) un traitement continu ou qui sont associés à des symptômes
et le taux de saturation en oxygène (normal supérieur à 95 %) extrarespiratoires compatibles avec une origine allergique. Les
sont des indices de gravité. L’évolution se fait vers la guérison prick-tests sont recommandés en première intention dans le bilan
en quelques jours. Les agents infectieux principaux en période allergologique. Si leur réalisation n’est pas possible en première
automnohivernale sont le virus respiratoire syncytial, les rhinovi- intention, il est recommandé de s’orienter vers un test multial-
rus, les virus para-influenzae, les métapneumovirus et les virus de lergénique. En cas de positivité, l’enquête allergologique doit
la grippe. être poursuivie. Le dosage en première intention des IgE sériques
D’autres tableaux cliniques sont possibles : totales ou spécifiques d’un pneumallergène n’est pas recommandé
• wheezing continu avec persistance des signes d’obstruction en pratique courante.
bronchiolaire dont l’importance varie en fonction des épisodes Les explorations fonctionnelles respiratoires ne sont pas recom-
infectieux oto-rhino-laryngologique (ORL) et de l’activité de mandées en première intention car elles demandent chez les
l’enfant ; les symptômes augmentent lors de l’agitation, des enfants de moins de 2 ans une sédation et un matériel disponible
repas, à l’effort, mais diminuent au repos et pendant le sommeil. uniquement dans des laboratoires spécialisés.
Ces bébés « siffleurs » gardent un développement staturopondé- En faveur du diagnostic d’asthme, on doit retenir :
ral et une activité normaux (happy wheezers) ; • la présence de signes d’atopie personnels (eczéma) et familiaux
• épisodes de dyspnée modérée avec sibilants, toux spasmodique (asthme, eczéma et rhinite pollinique chez les parents et/ou
avec sibilants en fin de toux, survenant en dehors des viroses, dans la fratrie) ;
plus volontiers la nuit, lors des rires ou d’épisodes d’agitation ; • la répétition d’épisodes de toux et de sifflements, souvent favo-
• crises sévères pouvant conduire à un tableau d’asthme aigu risés par les infections virales, les irritants, l’exercice ou les
grave, avec parfois passage en réanimation. émotions ;

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Figure 4. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique dans

Nourrisson siffleur l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois (d’après [13] ).

Formes sévères, inhabituelles

Symptomatologie
ou atypiques et/ou
clinique habituelle
terrain particulier

Radiographie du thorax de face

inspiration/expiration

Absence de signes
Anomalie radiologique
d'alarme radiologiques

Asthme probable

Mise en place du traitement

antiasthmatique d'épreuve
selon le contrôle

Efficace Échec

Diagnostic Diagnostic remis

compatible en question

Avis du spécialiste

• la normalité de l’examen clinique entre les crises et l’absence • un terrain particulier : prématurité, antécédents de réanimation
de retentissement sur la courbe staturopondérale ; néonatale prolongée, dysplasie bronchopulmonaire, antécé-
• la normalité des clichés de thorax ; dents de cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite.
• des tests cutanés positifs pour les pneumallergènes et/ou les Il est indispensable alors de compléter les explorations (endo-
allergènes alimentaires (lait, œuf), qui possèdent une bonne scopie bronchique, scanner thoracique, étude de la motilité
valeur prédictive positive de récidive des manifestations cli- ciliaire, bilan immunitaire, test de la sueur, etc.) en milieu spé-
niques. cialisé [18] (Fig. 4).
Un index prédictif de persistance des manifestations a été pro-
posé par Rodriguez. Cet index est positif lorsqu’il existe un critère
majeur ou deux critères mineurs [19] : Prise en charge
• critères majeurs : diagnostic d’asthme chez un des parents,
Les buts du traitement sont la normalisation de l’examen cli-
diagnostic confirmé médicalement de dermatite atopique, sen-
nique, l’absence de symptôme quotidien (diurne et nocturne), le
sibilisation à au moins un pneumallergène ;
maintien d’une activité physique normale pour l’âge et la nor-
• critères mineurs : sifflement en dehors d’une infection ORL,
malisation de la croissance pondérale lorsqu’elle était modifiée.
éosinophilie sanguine supérieure à 4 %, sensibilisation à un
Comme pour le grand enfant, la classification basée sur la sévérité
trophallergène (lait, œuf, arachide).
initiale doit laisser place désormais à une prise en charge adaptée
Doivent faire évoquer un autre diagnostic :
au contrôle.
• la présence de signes atypiques :
◦ stagnation ou cassure pondérale,
◦ persistance de signes respiratoires intercritiques ou manifes- Médicaments disponibles
tations depuis la naissance : stridor, cornage, dyspnée aux Les CI utilisés chez le nourrisson sont la fluticasone (forme
deux temps, polypnée, wheezing, tirage, bronchorrhée, toux en aérosol doseur, 50 ␮g), le budésonide (formes nébulisées 0,5
productive matinale, et 1 mg), la béclométhasone en aérosol doseur 50 et 250 ␮g, et
◦ déformation thoracique, cyanose, hippocratisme digital, nébulisée (formes 0,4 et 0,8 mg). Deux modalités d’administration
◦ signes extrarespiratoires associés : troubles de déglutition, sont recommandées : aérosol-doseur avec chambre d’inhalation
diarrhée chronique, souffle cardiaque, dyspnée d’effort, dou- adaptée (et masque facial), et nébulisation avec un générateur
leurs abdominales, vomissements excessifs, troubles de la pneumatique. Chez le nourrisson et aux doses faibles à moyennes,
déglutition ; la tolérance des CI est bonne. Aux doses plus fortes, les résultats
• une anomalie radiologique ; sur la croissance sont contradictoires.
• un mauvais contrôle malgré des doses modérées de CI par Les ␤2 de courte durée d’action sont essentiellement utilisés
aérosol-doseur avec chambre d’inhalation ; pour le traitement des symptômes. Cependant, ils peuvent être

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Figure 5. Arbre décisionnel. Prise en charge thérapeu-

Éducation tique de l’enfant de moins de 36 mois (d’après [15] ).
Contrôle de l'environnement BDCA : bronchodilatateur de courte durée d’action ; CI : cor-
BDCA à la demande ticoïdes inhalés ; ALT : antileucotriènes ; Ch Inh : chambre
d’inhalation ; AD : aérosol doseur.

Asthme partiellement Asthme non contrôlé

Asthme contrôlé avec
contrôlé avec BDCA avec BDCA à la demande
BDCA à la demande
à la demande ou contrôle partiel avec Cl

BDCA à la demande Cl faible dose ALT Cl double dose Cl faible dose

AD + Ch lnh + ALT

Cl en nébulisation

utiles en traitement de fond, en association avec les corticoïdes

inhalés. Les ␤2 longue durée d’action n’ont d’AMM qu’à partir
 Asthme sévère
de l’âge de 4 ans. Le montelukast (granules à 4 mg) est autorisé à Définition et phénotypes
partir de l’âge de 6 mois et en association avec les CI.
Les premières définitions de l’asthme sévère ont été propo-
sées par un groupe de travail de l’American Thoracic Society
Stratégie et adaptation thérapeutique et de l’European Respiratory Society [25] , et concernaient essen-
Chez le nourrisson, l’évaluation est clinique, et repose essen- tiellement l’adulte. Il associe au moins un critère majeur
tiellement sur la fréquence des symptômes intercritiques et des (nécessité de doses élevées de corticoïdes inhalés [supérieures
exacerbations. Les symptômes intercritiques sont habituellement ou égales à 800 ␮g/j d’équivalent béclométhasone], ou corti-
évalués sur le dernier mois et les exacerbations sur les 6 à cothérapie systémique), et au moins deux des critères mineurs
12 derniers mois. suivants : traitement au long cours par BDLA, théophylline
La stratégie thérapeutique initiale repose sur cette évaluation ou antileucotriène ; symptômes d’asthme nécessitant la prise
(Fig. 4). Les nourrissons qui font une exacerbation pendant l’hiver quasi quotidienne de BDCA ; obstruction bronchique persis-
et qui sont bien contrôlés par ailleurs ne nécessitent qu’un trai- tante avec VEMS inférieur à 80 % de la valeur théorique ;
tement au coup par coup. Lorsqu’au moins deux exacerbations variations nycthémérales de DEP supérieur à 20 % ; au moins
sont survenues dans les six derniers mois ou qu’il existe des symp- un recours aux soins en urgence dans l’année précédente ;
tômes intercritiques plus fréquents, l’asthme est insuffisamment au moins trois exacerbations nécessitant une corticothérapie
contrôlé et une CI est recommandée, à doses faibles/moyennes orale dans l’année précédente ; un antécédent d’asthme aigu
dans un premier temps, à doses moyennes/fortes en cas de non- grave.
contrôle persistant. L’échec de fortes doses de CI en aérosol doseur Plus récemment, le Problematic Severe Asthma in Childhood
est l’indication aux nébulisations de CI [20] (Fig. 5). Initiative Group a proposé des critères plus spécifiquement pédia-
Dans tous les cas, l’efficacité ou l’échec du traitement doivent triques. Les critères d’asthme sévère associent la nécessité d’un
être régulièrement évalués. Après stabilisation de l’asthme, on traitement quotidien par une association de CI (au moins 800 ␮g/j
cherche à réduire la posologie progressivement jusqu’à obtention équivalent budésonide) et d’un BDLA ou d’un antileucotriène, et
de la posologie minimale efficace. Chez la plupart des nourrissons, soit la persistance de symptômes (symptômes au moins trois fois
il est possible d’interrompre le traitement corticoïdes pendant la par semaine depuis au moins trois mois ou exacerbations dans
période estivale. l’année précédente avec au moins une admission en unité de
soins intensifs, au moins deux hospitalisations pour asthme aigu
grave, au moins deux cures de corticoïdes per os), soit la persis-
tance d’un syndrome obstructif avec Z score post-bronchodilateur
Devenir de l’asthme du nourrisson inférieur ou égal à 1,96 [26] . L’asthme sévère représente donc un
Les études de cohorte [16, 21–24] qui ont un suivi prolongé groupe hétérogène de situations et plusieurs phénotypes peuvent
montrent que les facteurs pronostiques de persistance et/ou de être retrouvés [27] :
rechute dans l’enfance sont : • persistance de symptômes plurihebdomadaires ou exacerba-
• la sévérité et la fréquence des manifestations initiales ; tions fréquentes chez un enfant dont les fonctions respiratoires
• l’existence d’une atopie : restent normales ;
◦ sensibilisation allergénique précoce (avant 3 ans) et per- • persistance des symptômes associée à un syndrome obstructif
sistante aux pneumallergènes domestiques (acariens, chat, intercritique fixé, non réversible après un test aux corticoïdes ;
chien), • présence d’un syndrome obstructif intercritique fixé chez un
◦ sensibilisation aux trophallergènes, enfant peu ou pas symptomatique.
◦ atopie parentale ; Cette définition implique également trois notions : l’absence
• le petit poids de naissance, le sexe masculin ; d’autre diagnostic ; une prise en charge correcte des facteurs pré-
• le tabagisme maternel pendant la grossesse et/ou le tabagisme cipitants ; une bonne adhérence au traitement.
passif dans la petite enfance ;
• la présence d’une obstruction bronchique aux EFR et une hyper-
réactivité bronchique persistante. Explorations de l’asthme sévère
Plusieurs essais ont été réalisés pour tester l’hypothèse qu’une
corticothérapie inhalée précoce était susceptible de modifier L’exploration de l’asthme difficile comprend trois temps essen-
l’histoire naturelle du nourrisson. Les résultats se sont révélés tiels : éliminer les faux asthmes sévères ; rechercher les facteurs
décevants, démontrant le caractère uniquement suspensif des CI, aggravants ; évaluer les phénomènes inflammatoires et le remo-
avec un retour à l’état antérieur dès leur arrêt. delage des voies aériennes.

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 Asthme de l’enfant et du nourrisson  8-0630

Éliminer les faux asthmes sévères prospectives ont été réalisées jusqu’à présent pour valider cette
distinction et, compte tenu de la diversité et l’intrication des
Les principaux diagnostics différentiels doivent être éliminés phénomènes inflammatoires en jeu, il est plus que probable que
(Tableau 3). Cependant, les défauts de traitement, de compliance derrière cette classification simple il existe des phénotypes bien
et/ou d’éducation à la maladie constituent certainement les pro- différents.
blèmes les plus fréquents. Les indications des traitements alternatifs visant à réduire
ou épargner les stéroïdes oraux, qu’il s’agisse des Ig intravei-
Rechercher un facteur aggravant méconnu neuses ou de la ciclosporine, n’ont jamais fait l’objet d’études en
et/ou non traité double aveugle avec effectif suffisant ou sont restées négatives. La
meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans la phy-
Les principaux facteurs aggravants à rechercher sont représentés
siologie et la pathogénie de l’asthme a permis le développement
par le reflux gastro-œsophagien, les pathologies de la sphère ORL,
de nouvelles molécules. Parmi celles-ci, les anti-IgE ont permis
la persistance d’expositions allergéniques, l’existence d’allergènes
chez l’enfant ayant un asthme allergique persistant sévère une
alimentaires « masqués », le tabagisme passif mais aussi actif chez
épargne en corticoïdes inhalés ainsi qu’une réduction du nombre
les plus grands [28] .
des exacerbations [9] . D’autres molécules telles que les inhibiteurs
de la phosphodiestérase, les anti-interleukine 4 et les antago-
Évaluer les phénomènes inflammatoires nistes des chimiokines ou les inhibiteurs de kinase trouveront
et/ou le remodelage des voies aériennes peut-être leur place dans l’arsenal thérapeutique de ces asthmes
sévères [32] .
Cette évaluation, récente, représente certainement l’aspect le
plus novateur de la prise en charge de l’asthme difficile. Elle fait
appel à des méthodes directes invasives, lavage bronchoalvéolaire
et biopsies bronchiques, ou à des méthodes indirectes, non inva-  Particularités
sives : mesure du NO exhalé ; expectoration induite ; condensat
exhalé ; tomodensitométrie thoracique. Asthme et infections virales
L’évaluation directe repose sur l’analyse du lavage bron-
choalvéolaire et surtout des biopsies endobronchiques qui sont Les relations virus/asthme sont complexes et concernent d’une
réalisées au cours de l’endoscopie. Les principaux résultats des part le rôle des virus dans la genèse de l’asthme, et d’autre part le
biopsies montrent que les phénomènes inflammatoires (augmen- rôle des virus en tant que facteur précipitant d’exacerbation.
tation de nombre de polynucléaires éosinophiles et neutrophiles Sur le plan physiopathologique, les virus interviendraient plus
intraépithéliaux, augmentation du nombre de mastocytes sous- pour faciliter l’expression d’un terrain atopique prédisposé que
muqueux et au sein des muscles lisses) sont corrélés aux pour induire de novo un asthme. Le rhinovirus sont particulière-
symptômes tandis que, hormis l’épaississement de la mem- ment impliqués dans ces phénomènes [33] .
brane basale, les anomalies structurales de remodelage, c’est-à-dire Les infections virales sont désormais reconnues comme le
l’hypertrophie/hyperplasie du muscle lisse, l’hyperplasie myofi- facteur précipitant le plus fréquent des crises d’asthme chez
broblastique, l’hypertrophie des glandes à mucus, l’angiogenèse, l’asthmatique avéré. Les techniques modernes de diagnostic per-
sont plus corrélées au degré d’obstruction bronchique [29, 30] . mettent d’incriminer au moins un agent infectieux dans environ
Différentes techniques sont en cours d’évaluation indirecte : 80 % des crises d’asthme. Les principaux virus retrouvés sont les
corrélation entre le NO expiré et inflammation/remodelage, rhinovirus, le virus respiratoire syncytial, les entérovirus, les virus
mesure de différents marqueurs dans l’expectoration induite ou influenza, les adénovirus, les coronavirus, les virus para-influenza,
le condensât exhalé, évaluation des remaniements structuraux le métapneumovirus, ainsi que Chlamydophila pneumoniae et
associés à l’asthme par tomodensitométrie. Mycoplasma pneumoniae. Les infections virales ont évidemment
une recrudescence automnohivernale et débutent peu après la
rentrée scolaire, c’est-à-dire le retour en collectivité. Elles peuvent
Prise en charge être sévères, avec une relative insensibilité aux ␤2-adrénergiques
et nécessiter l’hospitalisation.
L’asthme sévère nécessite dans un premier temps une prise en
charge éducative spécifique (autosurveillance du DEP au domi-
cile, plan d’action des crises, coordination entre la famille, le Asthme et rhinite
médecin traitant, le pédiatre, etc.), le traitement approprié des
Environ deux tiers des enfants asthmatiques allergiques ont une
facteurs aggravants et l’optimisation des thérapeutiques médica-
rhinite, plus souvent perannuelle que saisonnière.
menteuses. Celles-ci reposent jusqu’à présent sur l’association de
L’interrogatoire doit donc de principe rechercher les symptômes
doses élevées de CI (800 à 1000 ␮g/j d’équivalent budésonide) et
de rhinite allergique : prurit nasal, rhinorrhée, éternuements,
de BDLA [4, 6] . Cette prise en charge optimisée permet le contrôle
obstruction. Il faut par ailleurs évaluer l’intensité de la gêne
de la plupart des asthmes supposés difficiles.
qu’elle entraîne (retentissement sur le sommeil, les activités
Certains enfants restent cependant symptomatiques ou
sociales, sportives, la scolarité). La rhinite peut être d’intensité
conservent une obstruction bronchique intercritique, et repré-
légère/modérée ou sévère, et intermittente ou persistante. On
sentent les vrais asthmes sévères, difficiles ou réfractaires [31] .
recherche également des signes de trachéite allergique, source
S’il est tentant d’augmenter la posologie journalière de CI, le
d’épisodes de toux durant des heures, diurne et nocturne, au
risque potentiel d’effets secondaires peut alors devenir supé-
cours desquels peut apparaître une laryngite œdémateuse sous-
rieur aux bénéfices espérés. C’est dans cette logique qu’il est
glottique.
désormais proposé un test aux corticoïdes (2 mg/kg/j pendant
L’atteinte ORL est une cause classique de difficultés thérapeu-
7 à 10 jours). Un test positif (contrôle des symptômes, amé-
tiques dans l’asthme. Il faut traiter l’un et l’autre en soulignant à
lioration du VEMS supérieur ou égal à 15 %) incite à renforcer,
l’enfant et sa famille l’excellente tolérance des traitements locaux,
au moins temporairement, le traitement anti-inflammatoire et
y compris les corticoïdes par voie nasale, les plus actifs sur les éter-
bronchodilatateur. Un test négatif, persistance des symptômes cli-
nuements, le prurit, la rhinorrhée et surtout l’obstruction nasale.
niques ou non réponse fonctionnelle respiratoire, incite à une
évaluation plus complète en milieu spécialisé. L’identification
de sous-groupes basés sur les données histopathologiques pour- Asthme et sport
rait ainsi avoir des implications thérapeutiques. Par exemple,
l’absence d’infiltration éosinophilique ou neutrophilique associée L’asthme induit par l’exercice est très fréquent, voire quasi obli-
à la présence de signes importants de remodelage inciterait à allé- gatoire chez l’enfant asthmatique, mais son niveau de survenue
ger la pression en CI, tandis qu’une infiltration inflammatoire varie en fonction du sport, des conditions atmosphériques et de
importante en éosinophiles inciterait à renforcer au moins tem- l’état de base de l’enfant. Une grande partie de cette variabilité est
porairement la pression corticoïdes. Cependant, trop peu d’études expliquée par la physiopathologie de l’asthme induit par l’exercice

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qui fait intervenir essentiellement le niveau de ventilation, de

perte de chaleur et d’eau par l’arbre respiratoire. L’intervention des
 Pronostic à long terme
phénomènes inflammatoires et des médiateurs issus des cellules de l’asthme
épithéliales, des mastocytes, des éosinophiles, des macrophages
et des cellules neurosensorielles, explique probablement l’action Le devenir à long terme de l’asthme de l’enfant est une préoc-
bénéfique à long terme des CI. L’efficacité des ␤2-adrénergiques cupation majeure. Si l’introduction des CI a transformé la prise en
inhalés, à titre préventif ou à titre thérapeutique, a une grande charge de l’asthme chez l’enfant, la question de savoir si l’asthme
valeur diagnostique. persistera toute la vie ou tout au moins jusqu’à l’adolescence est
L’asthme induit par l’exercice doit être inclus dans l’évaluation une des questions les plus fréquentes posées par les parents.
du contrôle de l’asthme. La survenue facile et fréquente de Les rares études épidémiologiques qui ont été menées sur des
manifestations à l’effort est un bon signe de non-contrôle périodes de 20 à 30 ans montrent que le nombre de « fausses gué-
et la réduction de l’inflammation est alors prioritaire, essen- risons » est important et que la notion d’asthme qui guérit à la
tiellement par la corticothérapie inhalée. Plus rarement, les puberté est un mythe. Les récidives d’asthme surviennent non
manifestations d’effort représentent les seules manifestations seulement chez les asthmatiques sévères, mais aussi chez les asth-
d’asthme. Chez certains enfants enfin, alors que l’asthme paraît matiques bénins, aussi bien avant 20 ans qu’entre 20 et 30 ans. Les
bien contrôlé cliniquement et fonctionnellement, l’AIE, par- études historiques de cohortes [34, 35] mais surtout les analyses pros-
fois sévère, reste la manifestation la plus préoccupante de pectives de cohortes pédiatriques permettent de mieux connaître
l’enfant. L’adjonction d’un traitement antileucotriène paraît alors l’histoire naturelle de l’asthme et de l’allergie.
efficace. Les deux points importants sont d’une part la notion de
L’exercice physique correspond à un besoin somatique, psycho- tracking ou de couloir clinique et fonctionnel, et d’autre part le
logique et socio-culturel chez l’enfant asthmatique. En dehors de rôle important voire prépondérant du terrain atopique. La notion
la plongée sous-marine avec bouteille, tous les sports sont autori- de couloir fait référence au fait que les symptômes comme le degré
sés aux asthmatiques, une fois assuré du bon contrôle de l’asthme d’obstruction bronchique restent globalement stables tout au long
et de l’absence de crise récente. L’enfant asthmatique ne doit donc de l’enfance. En d’autres termes, les asthmatiques sévères reste-
pas être exclu des activités sportives, particulièrement en milieu ront sévères, et l’obstruction bronchique apparaît précocement et
scolaire. Tout doit être fait pour sortir l’enfant asthmatique du persiste. De même, les anomalies de remodelage bronchique qui
cercle vicieux du déconditionnement physique. Le réentraîne- traduisent la réponse aux phénomènes inflammatoires associés à
ment à l’effort doit faire partie de la stratégie thérapeutique chez l’asthme peuvent apparaître très tôt dans la vie. Le deuxième point
l’enfant asthmatique. important des analyses de cohorte est le poids très important de
l’atopie, aussi bien dans la persistance des symptômes du nour-
risson à l’enfant puis à l’adulte que dans la sévérité clinique ou
fonctionnelle.
Asthme et école. Écoles de l’asthme
La scolarité, et donc l’avenir socioprofessionnel des enfants
asthmatiques, peut être perturbée à plusieurs niveaux. Tout symp-  Conclusion
tôme d’asthme, même modeste et débutant, doit être traité La prise en charge de l’asthme de l’enfant est à la fois simple
immédiatement, ce qui justifie que l’enfant asthmatique ait tou- et complexe. Simple parce que les classes thérapeutiques sont peu
jours, à proximité immédiate, son bronchodilatateur inhalé. Le nombreuses mais efficaces pour l’immense majorité des enfants.
projet d’accueil individualisé conçu pour favoriser l’intégration Complexe parce que l’asthme est multifactoriel dans ses facteurs
des enfants asthmatiques doit permettre une bonne intégration de déclenchants en particulier. Paradoxalement, c’est encore une
l’enfant asthmatique en milieu scolaire. Certaines circonstances maladie qui souffre d’un retard diagnostique, et donc d’un retard
et périodes sont plus propices à la survenue d’exacerbations, et d’une insuffisance de traitement.
rentrée scolaire, éducation physique par exemple. Il est néces-
saire que l’enfant asthmatique ait le droit d’inhaler son
␤2-adrénergique avant la séance d’éducation physique et
sportive.
L’essentiel dans le traitement de l’asthme est la régularité
“ Points essentiels
thérapeutique. Ce sont bien souvent les parents qui doivent assu-
• L’asthme est la plus fréquente des maladies chroniques
rer l’observance thérapeutique de leur enfant. Les programmes
d’éducation thérapeutique pour les enfants asthmatiques et leurs de l’enfant.
parents ont pour objectif de développer chez l’enfant asthma- • Les examens clés au moment du diagnostic sont les
tique, surtout en cas d’asthme modéré à sévère, des compétences radiographies de thorax et à partir de 3 ans les EFR et
permettant une autogestion raisonnée de leurs symptômes et l’enquête allergologique.
d’améliorer l’adhésion aux traitements. L’éducation thérapeu- • L’objectif du traitement est de limiter les exacerba-
tique doit être structurée, organisée, réalisée par des professionnels tions, les symptômes intercritiques et les besoins en
formés à cet effet et rendue accessible aux patients, tant à l’hôpital ␤2-adrénergiques, de normaliser et maintenir les fonctions
qu’auprès des médecins de ville. respiratoires.
• Près de 80 % des enfants asthmatiques sont sensibilisés
à au moins un allergène.
Asthme et qualité de vie • La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du trai-
tement de fond.
L’asthme a longtemps été considéré comme la plus • Les études de cohorte montrent que la sévérité initiale,
« psychosomatique » des maladies. De nombreuses études
l’importance de la sensibilisation et la persistance d’une
ont montré le retentissement de l’asthme sur la qualité de vie des
obstruction bronchique intercritique sont les facteurs prin-
enfants et des familles, l’observance thérapeutique et l’incidence
des complications. Les difficultés psychopathologiques observés cipaux de persistance de l’asthme au cours de la vie.
chez l’enfant et son entourage sont essentiellement liées à la
sévérité de l’asthme. L’examen de ces données fait apparaître
une évolution dans la présentation de l’asthme par rapport à la
littérature existante. En effet, l’asthme est de mieux en mieux  Références
contrôlé sur le plan thérapeutique, et désormais altère peu la
scolarité et la qualité de vie des enfants sauf en cas de mauvaise [1] Delmas MC, Fuhrman C. L’asthme en France : synthèse des données
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J. de Blic, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([Link]@[Link]).

Université Paris Descartes, AP–HP, service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques, Centre de référence des maladies respiratoires rares, Hôpital Necker-
enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Blic J. Asthme de l’enfant et du nourrisson. EMC - Traité de Médecine Akos 2013;8(2):1-13 [Article
8-0630].

Disponibles sur [Link]

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