INFORMATIONS ET CONSEILS PREALABLES A LA CONCLUSION DU CONTRAT D’ASSURANCE

FOURNIS EN APPLICATION DU CODE DES ASSURANCES (Articles L 520-1 et R 520-1)

CONTRAT D’ASSURANCE AUTOMOBILE

PRESENTATION DU GROUPE ZEPHIR SA

Courtier d’assurance grossiste souscripteur (art. L.520-1, II, 1°, b du Code des assurances). Siège social rue du président Wilson - CS10137 - 44144
CHATEAUBRIANT CEDEX. N° RCS B 350 460 754 Nantes. N° d’immatriculation au Registre des intermédiaires en assurance : 07 004 801
(site Internet : [Link] ).
Les éventuels différends peuvent être portés devant l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, l’ACPR (61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX 09)
ou le médiateur du courtage d’assurance ( csca@[Link]).
GROUPE ZEPHIR SA ne propose que les produits d’assurance qu’il conçoit et qu’il place auprès de compagnie ou mutuelle d’assurances. Le nom de
ces compagnies et mutuelles avec lesquelles le GROUPE ZEPHIR SA travaille est disponible sur simple demande.

PRESENTATION DU PARTENAIRE DU GROUPE ZEPHIR SA

Nom : ZENITH COURTAGE ASSURANCES Catégorie : Courtier d'assurance (*)

Mandataire d’intermédiaire d’assurance
Siège social : 24 RUE DU CHATEAU DES RENTIERS N° immatriculation ORIAS ( [Link] ) : 07031090
75013 PARIS
Liens capitalistiques avec une entreprise d’assurance : Non Oui
Nom des entreprises d’assurance :
Les éventuels différends peuvent être portés devant l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, l’ACPR (61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX
09) ou devant le médiateur du courtage d’assurance (csca@[Link]).
(*) Le partenaire du GROUPE ZEPHIR SA vous exposera distinctement du présent document et sous sa propre responsabilité les conditions dans
lesquelles il vous propose le contrat d’assurance ci-après.

LE CONTRAT D’ASSURANCE ET LES FORMULES DE GARANTIES VOUS SONT PROPOSES EN FONCTION DE VOTRE
SITUATION, DE VOS EXIGENCES ET DE VOS BESOINS
Vous avez contacté l’un des partenaires du GROUPE ZEPHIR SA afin de souscrire un contrat d’assurance AUTOMOBILE.
Nous vous remercions de préciser ci-après votre situation, vos exigences et vos besoins. C’est en fonction de ces éléments d’information que nous vous
proposerons d’adhérer à la formule du contrat d’assurance correspondant aux besoins et exigences que vous nous décrivez.

DATE DE RENDEZ-VOUS : ___/___/___ à ___:___

Affaire nouvelle Avenant

VOTRE SITUATION
Remplir et/ou cocher les cases suivantes

SOUSCRIPTEUR & CONDUCTEURS DESIGNES

Nom : YEHOUESSI Nom de jeune fille : .................................................................................
Prénoms : MARIELLE Sexe : F M
Adresse : 39 RUE DE LA PAIX 74160 ST JULIEN EN GENEVOIS Zone : 3
Email : .........................................................................................................
Tél : .........................................................................................................
Lieu de garage habituel du véhicule : 74160 ST JULIEN EN GEN... Profession : Salarié(e)
Si artisan, commerçant, n°de registre ou répertoire des métiers : ...............................................................................................................................
Date de naissance : 16-07-1979 Date de permis : 06-05-2002
Titulaire carte grise : OUI NON Si non, nom du titulaire, adresse, code postal, ville : ................................................................................
Nombre d’accidents durant les 36 derniers mois : 2 Responsables 0 Non responsable
dont corpo : 0 matériel : 2 vol/incendie : 0 bris de glaces : 0
Résilié par la précédente compagnie : OUI NON Si oui, motif : ................................................................ Date résiliation : ___/___/___
Test d’alcoolémie : Positif Négatif Si positif, taux relevé.............................................................
: Délit de fuite : OUI NON
Permis : Suspendu Annulé Autre : ................................... Durée suspension : ..... mois Motifs : .....................................

CONDUCTEUR SECONDAIRE
Nom : ........................................................................................................ Nom de jeune fille : .................................................................................
Prénoms : ................................................................................................. Date de naissance : ___/___/___
Profession : .............................................................................................. Date de permis : ___/___/___

ZEPFC//ZMAL Edité le 09-01-2018 à 18:51 Page 1/2

VEHICULE A ASSURER
Marque : PEUGEOT Modèle : 207 Type mine : WC9HP01 (BE5)
Puissance : 5 Immatriculation : BV-408-PX 1ère mise en circulation : 28-09-2011
Groupe : 30 Classe : I Valeur à neuf : 18250 €
Caravane / Remorque + 750 kg (immatriculation) : ........................................................................ Poids : 500 kg
Usage : tous déplacements affaire ou commerce salariés : déplacements privés et trajets
promenade privé professions agricoles

VOS EXIGENCES & VOS BESOINS

GARANTIES & FORMULES

SECOURS MALUS
Niveaux de garanties
Mini Restreinte Complète
Responsabilité civile
Défense pénale et recours suite à accident
Protection juridique
Assistance (franchise 50 km en cas de panne)
Garantie protection du conducteur (engagement maximum 152 450 €)
Vol et incendie avec franchise
Bris de glaces avec franchise
Catastrophes naturelles avec franchise
Catastrophes technologiques
Dommages tous accidents avec franchise

Options
Rachat franchise Assistance en cas de panne (0 km)
Véhicule de remplacement 3 jours en cas d’accident, vol ou incendie
Véhicule de remplacement 3 jours en cas de panne, accident, vol ou incendie
Véhicule de remplacement 5 jours en cas de panne, 10 jours en cas d’accident, 15 jours en cas de vol ou incendie

Vous avez choisi la formule de garantie : Mini Restreinte Complète

Nous pouvons vous proposer le contrat d’assurance AUTOMOBILE : SECOURS MALUS

Montant des franchises applicables :
* les garanties vol, incendie et dommages tous accidents ....... % avec un minimum de ...... € et un maximum de ...... €
* la garantie bris de glaces 80 €
* la garantie catastrophes naturelles 380 €
Souscrit et placé auprès de : Allianz IARD, 1 cours Michelet, CS 30051 92076 Paris La Défense cedex

TARIFICATION
Coef. bonus / malus retenu : 1.66
Prime annuelle TTC : 1322 € Prime au comptant TTC du 09/01/2018 au 09/03/2018 de 241 € TTC
Fractionnement : Annuel Semestriel Mensuel (prélèvement automatique obligatoire)
Prélèvement automatique : OUI NON Echéance annuelle : 09/01

* TRES IMPORTANT : Les modalités d’application du contrat et des garanties ci-dessus sont détaillées dans les conditions particulières et
générales. Les conditions générales et particulières précisent notamment les conditions, montants et limites de garanties ainsi que les
exclusions applicables.

MME YEHOUESSI MARIELLE reconnaît avoir pris connaissance du présent document avant la conclusion du contrat d’assurance AUTOMOBILE
ci-dessus mentionné et déclare avoir expressément refusé les garanties et contrats non choisis.

Fait en trois exemplaires, à .........................................................., le ___/___/___

Signature de l’intermédiaire : Signature du souscripteur :

Conformément à la loi n°78-17 du 6 juillet 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
pour toutes les informations ainsi collectées, que vous pouvez exercer directement auprès de la société GROUPE ZEPHIR SA

Exemplaire SOUSCRIPTEUR
Exemplaire PARTENAIRE
Exemplaire Groupe ZEPHIR SA

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