QUESTIONNAIRE RELATIF A UNE DEMANDE D’ASILE TERRITORIAL
PAYS : N° AGDREF :
1 célibataire marié veuf divorcé
NOM de naissance
concubinage
NOM d’épouse 2 CONJOINT
Prénoms NOM de naissance
né (e) le Prénom
à né (e) le
Nationalité à
de (nom du père) Nationalité
et de (nom de la mère) Résidant à l’étranger
en France
Domicile en France
Chez Nature du titre de séjour si résidence en France
Téléphone
(facultatif)
3 ENFANTS
Nom Prénoms date et lieu de naissance nationalité lieu de résidence
4 ASCENDANTS, PROCHES PARENTS (précision du lieu de parenté)
En France - dans le pays d’origine
- hors du pays d’origine
Précédents séjours en France :
(préciser les années et la durée)
Avez-vous déjà eu un titre de séjour en France ?
Si OUI, où et quand ?
Date de la dernière entrée en France :
.../...
2-
5 Passeport : date et lieu de délivrance
du au
Validité
Visa(s) obtenu(s)
(date, autorité de délivrance et durée)
Profession mentionnée sur le passeport
6 SCOLARITE Primaire Secondaire Universitaire
Etablissement (s) et langues dans lesquelles ces études Diplômes obtenus :
ont été faites
7 Dernier domicile à l’étranger
9 Dernière activité professionnelle à l’étranger et Dernier employeur à l’étranger
10 Service militaire - grades obtenus
11 Conditions de voyage
- date de départ du pays d’origine :
- Dans quelles circonstances s’est déroulé votre voyage jusqu’à votre arrivée en France ?
12 Liste des documents versés
- Indiquer si ce sont des originaux ou des copies ( pièces d’identité, d’état civil, carte de parti-
syndicat-association...)
13 Région/Province d’origine
.../...
-3-
14 Religion (facultatif) - Laquelle :
sans
15 Appartenance à un groupe social ou ethnique (facultatif) - Lequel :
16 Appartenance à un mouvement politique ou/et un syndicat (facultatif) - Lequel :
17 De qui craignez vous des menaces pour votre vie ou votre liberté (autorités, particuliers ou autre)
en cas de retour dans votre pays d’origine ?
18 Avez vous été amené à changer de résidence pour ces raisons ?
19 Quel fait déterminant vous à motivé à partir ?
20 Pourquoi vous êtes vous adressé à la France :
21 Avez-vous fait une demande de statut de réfugié auprès de l’O.F.P.R.A. ?
- si oui, date de dépôt de la demande :
- décision de rejet de l’O.F.P.R.A. (date) :
- recours auprès de la commission des recours des réfugiés (date du rejet) :
- si non, pourquoi ?
Joindre sur papier libre à ce questionnaire, un récit chronologique et détaillé
décrivant les menaces encourues personnellement et précisant les raisons pour
lesquelles vous vous estimez menacé.
Je déclare que les mentions portées dans le questionnaires sont sincères
Fait le
Signature du demandeur
.../...
-4-
Cadre réservé à l’administration
- date de l’entretien
- compte rendu d’entretien et avis préfecture
- avis du Ministre des Affaires Etrangères
- décision du Ministre de l'Intérieur
LISTE DES PIECES A FOURNIR
A L’APPUI DE LA DEMANDE D’ASILE TERRITORIAL
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- Copie intégrale du passeport
- Carte d’identité
- Pièces d’état-civil (le cas échéant)
- fiche individuelle et/ou familiale d’état-civil
- justificatif de domicile en France
(à l’étranger)
- fiche de paye (en France, à l’étranger)
- attestation de(s) l’employeur(s)
(en France, à l’étranger)
- procès-verbaux établis par les autorités de police ou de gendarmerie
locales (accompagnés de la traduction établie par un traducteur assermenté)
- tout justificatif étayant la demande d’asile territorial, (accompagné le cas
échéant de la traduction établie par un traducteur assermenté) :
- lettres de menaces
- carte de parti politique
- carte de membre d’association
- .......
- récit détaillé sur papier libre
Réservé à la Préfecture
- vérification AGDREF
F.P.R.