Thème : Secteur Privé et développement des pays du Tiers Monde
Lieu :
Période :
Organisation :
Bulletin d’Inscription
I- INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom de Famille : Prénom : Nom de Jeune fille
Date de Naissance : Lieu de Naissance :
Jour : Mois : Année :
Sexe : M F
Adresse Personnelle : Tel :
E-mail :……………………………………………… Cel :
Fax :
Adresse Professionnelle (Pour vous contacter) Tel :
Email :………………………………………………
Cel :
Fax :
Personne à contacter en cas d’urgence Tel :
Nom:………………………………………………………………………
Fax :
II- ETUDES UNIVERSITAIRES : (COMMENCER PAR L’ETABLISSEMENT
FREQUENTER EN DERNIER LIEU)
Nom et Lieu de l’Etablissement Année d’études Diplômes Obtenus
........................................................................... de………à…. ……………………………
………………………………………………… de………à…. ……………………………
………………………………………………… de………à…. ……………………………
III- LANGUES
LANGUE / NIVEAU EXCELLENT BIEN ASSEZ BIEN PASSABLE
FRANCAIS
ANGLAIS
AUTRES
LANGUES
IV- PARTICIPATION RECENTE A DES STAGES
Organisme Date Objet du Stage
V- DEVELOPPEMENT DE CARRIERE
Fonction Actuelle : …………………………………………………… Description
……………………………………………………………………………
Année de Service : de………….à …………………………………..
Poste:………………………………………………………………….
Nom de l’employeur :…………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Emploi Précédent :……………………………………………………… Description
……………………………………………………………………………..
Année de Service : de ……….……….à …………………………….
Poste:…………………………………………………………………..
Nom : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
IV- Engagement :
1. Je certifie que les réponses fournies aux précédentes questions sont complètes et correctes et
que je suis en bonne santé pour voyager et participer au programme pendant toute la période
(Voir note 1 en bas de page)1
2. Si je suis sélectionné(e) pour participer a cette conférence, j’aurai à
Me conduire comme stagiaire en me conformant à toutes les règles et procédure du
comité d’organisation
Me consacrer entièrement au programme de la conférence
Prendre part a toute les taches, activités et événement du programme de la conférence
M’abstenir de toute activité politique, commerciale ou de toute activité incompatible
au programme de la conférence
Retourner dans mon pays a la fin de la conférence
………………………………… …………………………………….
Lieu Date
………………………………
Signature du candidat
IMPORTANT 2
Ce bulletin d’information avec les copies des parties essentielles de votre passeport ainsi que
votre CV doivent parvenir a Action Canada pour la Population et le Développement avant le
1
Le comité d’organisation se réserve le droit de réclamer à l’autorité le remboursement de toutes les dépenses engagées par
le participant si ce dernier abandonne au cours de la période sans aucune autorisation
2
Seuls les candidats jugés compatible avec le programme de la conférence seront contacté. Les informations ci-dessus ne
seront communiqué a personne d’autre qu’au membres du comité et au participant en personne